rezumatul tezei de doctorat contribuŢii privind

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE DIN CRAIOVAFACULTATEA DE MEDICINĂ

REZUMATULTEZEI DE DOCTORAT

CONTRIBUŢII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERIIMEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUS

FLUTICAZONA ÎN TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIEIOBSTRUCTIVE CRONICE

Conducător ştiinţific:Prof. Univ. Dr. VALENTIN CIRLIG

Doctorand:LUNCEANU IULIA

CRAIOVA2011

CONTRIBUŢII PRIVIND UTILIZAREA ASOCIERII MEDICAMENTOASE SINERGICE-SALMETEROL PLUSFLUTICAZONA ÎN TRATAMENTUL BRONHOPNEUMATIE OBSTRUCTIVE CRONICE

Introducere

STUDIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII

INTRODUCERE

După OMS (Organizaţia Mondială a Sănătăţii), BPOC (Bronhopneumopatia

Obstructivă Cronică), este o afecţiune pulmonară caracterizată de o obstrucţie pulmonară a

fluxului de aer care perturbă respiraţia normală şi nu este în întregime reversibilă. Termenii

cunoscuţi sunt bronşita cronică şi emfizemul, incluşi în diagnosticul de BPOC. Se

caracterizează printr-un răspuns inflamator al plămânilor la particule de noxe sau gaze [1].

BPOC constituie o problemă majoră de sănătate la nivel mondial [1]. Limitarea fluxului de aer

este de obicei progresivă. BPOC restrânge independenţa pacienţilor şi îi împiedică să ducă o

viaţă activă. [2]. Aceasta afecţiune creşte o dată cu vârsta, rata cea mai crescută de prevalenţă

este observată la pacienţii peste 75 ani (16% bărbaţi şi 4.4% femei). [3]. Numărul pacienţilor

este în creştere în decadele următoare, conform statisticilor [2],[4].

BPOC-ul este principala consecinţă a tabagismului. Statisticile din întreaga lume

semnalează de mult schimbările survenite în structura morbidităţii şi mortalităţii ocupate de

bolile cronice respiratorii. Astfel că, dacă acum se situează pe locul 4, în următorii 10 ani va

ajunge a treia cauză de mortalitate mondială.

Un fumător din şapte poate face BPOC în timpul vieţii [3]. În lume, incidenţa

pacienţilor cu disfuncţie respiratorie obstructivă este în creştere, existând peste un miliard de

fumători şi peste 200 de milioane de bolnavi de BPOC [2].[8],[9];[10]

Din aceste motive, este justificat pe deplin interesul crescut pentru studiul eficienţei

asocierii medicamnetoase sinergice salmeterol plus fluticazona în tratamentul

bronhopneumopatiei obstructive cronice.

Astăzi, tratamentul medicamentos care vizează oprirea procesului de degradare a

funcţiei respiratorii se cuplează cu programul complet de reabilitare respiratorie al bolnavilor

cu BPOC cu măsuri complementare şi progresive, care vizează ameliorarea condiţiei clinice şi

fizice globale. [11];[12];[13];[14].

Ne-am propus să conducem activitatea de cercetare în trei direcţii principale:

-evaluarea eficienţei asupra funcţiei pulmonare a tratamentului asociat (salmeterol plus

fluticazona) pe termen lung;


Introducere

- încercarea inovatoare de a asocia eficienţa metodelor simple de reabilitare respiratorie

pentru menţinerea unei capacităţi de efort cât mai bună a pacientului şi creşterea aderenţei le

tratament a acestora;

- împiedicarea apariţiei exacerbărilor sau ameliorarea simptomatologiei, pentru

îmbunătăţirea calităţii vieţii şi menţinerea pacientului în activităţile zilnice pe o perioadă cât

mai îndelungată.


CAPITOLUL II - Tratamentul Pacientului cu BPOC

CAPITOLUL 1EPIDEMIOLOGIE ŞI ETIOLOGIE

Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este o boală caracterizată prin

limitarea fluxului aerian, fiind incomplet reversibilă, ce restrânge independenţa pacienţilor şi îi

împiedică să ducă o viaţă activă [7].

Bronşita cronică este o boală a bronhiilor mari şi mici caracterizată clinic printr-un

sindrom bronşitic obstructiv, cu o vechime de cel puţin 2-3 ani, iar semnele clinice (tusea şi

sputa) sunt prezente cel puţin 3 luni pe an, 2 ani consecutiv.

Emfizemul pulmonar este caracterizat prin lărgirea anormală, permanentă a spaţiilor

aeriene distal de bronşiolele terminale, cu distrucţia pereţilor, fără fibroză evidentă.

.BPOC-ul este principala consecinţă a tabagismului. Statisticile din întreaga lume semnalează

de mult schimbările survenite în structura morbidităţii şi mortalităţii ocupate de bolile cronice

respiratorii. Astfel că, dacă acum se situează pe locul 4, în următorii 10 ani va ajunge a 3 cauză

de mortalitate mondială. Riscul creşte proporţional cu numărul de ţigări şi cu numărul de ani de

fumat.[15],[16],[17]. Riscul unui pacient mare fumător ( de peste 30 de ţigări pe zi) de a face

BPOC este de peste de 20 de ori mai mare decât la nefumători.[18];[19];[20];

Rata mortalităţii în BPOC reprezintă o problemă îngrijorătoare, în condiţiile în care, în

cazul altor patologii cronice majore (ex. afecţiuni cardiovasculare), rata mortalităţii a înregistrat

un declin semnificativ în ultimii ani. Aproximativ 200.000 – 300.000 de persoane mor anual din

cauza BPOC în Europa [38].

România se află pe locul 3 în Europa ca rată a mortalităţii prin BPOC la bărbaţi, după

Ungaria şi Irlanda, cu 60 de decese la 100.000 de locuitori [38].

În ţara noastră, o serie de studii efectuate în jurul anilor ‘70 arată că frecvenţa BPOC a

fost în continuă creştere. Un studiu mai recent [38] arată o prevalenţă a tulburărilor

obstructive ale ventilaţiei de 9.99%. În 1998, prevalenţa BPOC a fost estimată la 4.6% pentru

bărbaţi şi 2.3% pentru femei în mediul rural. Mortalitatea generală prin BPOC în România a

fost estimată în 1998 la 20 de cazuri din 100.000 pentru bărbaţi şi la 5 cazuri din 100.000

pentru femei [38],[39].

Efectele tutunului asupra sănătăţii

Consumul de tutun la adulţi creşte riscul de:

l Cancer pulmonar;

l Afecţiune cardiacă;

l Degenerescenţă maculară;



l Pierderea părului;

l Imbătrânirea tegumentului, riduri şi risc de infecţii;

l Atac cerebral;

l Cancer al cavitaţii bucale şi laringe;

l Cancer pulmonar,emfizem, pneumonie;

l Afecţiuni coronariene, arteriopatie obliterantă;

l Cancer gastric, ulcer gastro-duodenal;

l Cancer de pancreas;

l Cancer de vezică urinară;

l La femei: menopauza precoce, menstre neregulate şi dureroase, osteoporoza;

l La bărbaţi: impotenţa [148].

Clasificarea GOLD a BPOC-ului

[325]

Dispneea în BPOC

Dispneea este cel mai frecvent simptom ce limitează capacitatea de efort a pacienţilor

cu BPOC. Prima cauză de adresare la medic şi motivul principal de îndrumare a pacienţilor

către serviciile de reabilitare respiratorie [77].

Dispneea are o contribuţie importantă în scăderea calităţii vieţii. Ameliorarea dispneei

reprezintă principala ţintă a terapiei medicamentoase şi/sau nemedicamentoase.

Definiţia dată dispneei de American Thoracic Society este : „termen folosit pentru a

descrie o experienţă subiectivă de disconfort respirator ce constă în senzaţii distincte calitative

ce pot varia în intensitate; această experienţă subiectivă provine din interacţiunea multiplilor

factori fiziologici, psihologici, sociali sau de mediu“ [78].



Exacerbările în BPOC

Exacerbările în BPOC sunt cauzate de un episod infecţios (adesea viral) al căilor

respiratorii şi sunt asociate cu o morbiditate şi mortalitate importantă. Pe lângă triggerul viral

sau bacterian, acutizarea din BPOC poate apărea şi ca reacţie la un agent iritant (ex. poluant

atmosferic): statistic 25% sunt cauzate de infecţii bacteriene (Streptoccocus pneumoniae,

Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis), 25% de infecţii virale (virusuri gripale), 25%

de coninfecţii virale şi bacteriene şi restul de 25% de expunerea la iritanţi; embolia pulmonară

poate decompensa BPOC-ul. [325].

Cum se poate modifica cursul acestei afecţiuni?

Renunţarea la fumat – cel mai important element. Cu cât renunţarea la fumat este mai

timpurie cu atât agravarea afecţiunii scade. Niciodată nu este prea târziu să se renunţe la fumat.

Prognosticul se înrăutăţeşte dacă boala se asociază cu afecţiuni secundare (cum ar fi cord

pulmonar). În Marea Britanie supravieţuirea la cinci ani de la diagnosticare este de 78% la

bărbaţi şi 72% la femei forma uşoară, dar scade la 30% la bărbaţi şi 24% la femei la forma

severă. Vârsta medie de deces a pacienţilor cu BPOC sever fiind de 74.2 ani, comparativ cu

77.2 ani la pacienţii BPOC stadiul I şi II şi 78.3 ani la persoanele care nu au BPOC [138].

CAPITOLUL 2TRATAMENTUL IN BPOC

2.1. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS ÎN BPOC (GOLD I-IV şi exacerbări)

Schimbările majore în ceea ce priveşte terapia din BPOC au avut loc în ultimii ani în

cadrul Societăţii Americane Toracice, Societăţii Britanice Toracice şi Societăţii Europene

Respiratorii.

Obiectivele tratamentului în BPOC – încetinirea declinului accelerat a funcţiei

pulmonare; ameliorarea simptomelor, cum ar fi diminuarea dispneei şi tusei; îmbunătăţirea

funcţiei pulmonare zilnice; scăderea exacerbărilor şi îmbunătăţirea calităţii vieţii [141].

Tratamentul corect al pacientului trebuie să ţină cont de cunoaşterea, cât se poate de

exactă, a gradului obstrucţiei, severitatea invalidităţii şi de reversibilitatea ei. Anamneza,

examenul fizic şi radiografiile toracice trebuie completate cu testele funcţionale pulmonare



(spirometria completă, volumele pulmonare, pletismografia, transferul monoxidului de carbon,

gazele din sângele arterial şi proprietăţile elastice ale plămânului) [142].

Oprirea fumatului este singurul mod sigur de a opri evoluţia sindroamelor obstructive

cronice ale căilor respiratorii. Această modificare este cea mai eficientă în fazele iniţiale ale

bolii, poate încetinii alterarea funcţiei pulmonare chiar şi atunci când aceasta este sever

compromisă.

Principalele aspecte urmarite in initierea terapiei sunt:

1. Evaluarea iniţială.

2. Investigaţiile în perioada stabilă şi explorările suplimentare.

3. Supravegherea pe termen lung.

4. Profilaxia primară şi secundară.

5. Tratamentul farmacologic.

6. Tratamentul nonfarmacologic (oxigenoterapia cronică, ventilaţia noninvazivă şi

reabilitarea funcţională).

7. Exacerbarea BPOC.

Obiectivele generale ale unui program de reabilitare pulmonară (PRP) sunt

următoarele:

a) să amelioreze supravieţuirea;

b) să amelioreze simptomatologia;

c) să amelioreze calitatea vieţii;

d) să reducă nivelul consumului de medicamente şi de servicii medicale;

e) să reducă numărul de exacerbări.

Tratamentul actual conform ghidului GOLD................................................................................

2011:



[146].

TRATAMENT NEMEDICAMENTOS

Oxigenoterapia pe termen lung

Profilaxia acutizărilor BPOC

S-a constatat că pacienţii trataţi cu mucolitice au prezentat o scădere semnificativă a

numărului de exacerbări (aproximativ 0,5 episoade la sase luni), comparativ cu grupul de

control, precum şi o reducere a duratei fiecărui episod. Nu s-a constatat nici o diferenţă în

ceea ce priveşte variaţia funcţiei ventilatorii ori frecvenţa de producere a reacţiilor

adverse.[146]

Tutunul conţine peste 4.000 componente chimice dintre care cel puţin 43 pot să

determine cancer, printre care nitrozaminele şi benzopirinele [147]. Consumul de tutun duce la

producerea a cel puţin 25 de afecţiuni, iar orice intervenţie chirurgicală se vindecă mai greu.

Beneficiile sistării tutunului [148]:

— 12 ore - aproape toată nicotina s-a metabolizat;

— 24 ore - nivelul sanguin de monoxid de carbon a scăzut dramatic;

— 5 zile - majoritatea efectelor nicotinei dispar; se imbunatăţeşte gustul şi mirosul;

— 6 săptămâni - riscul de infecţii după intervenţiile chirurgicale scade simţitor;

— 3 luni - cilii pulmonari se refac şi funcţia pulmonară se îmbunătăţeşte;

— 1 an - riscul de atac cardiac este redus la jumătate faţă de fumători;

— 10 ani - riscul de cancer pulmonar este redus la jumătate faţă de un fumător şi va

continua să scadă; riscul de atac cardiac este la fel ca la un nefumător;



— 10 - 15 ani - riscurile de deces la un fost fumător se apropie de riscurile unui nefumăt

CAPITOLUL 3ADERENŢA LA TRATAMENT

Complianţa este un comportament al pacientului care joacă un rol fundamental în

succesul sau eşecul final al oricărui tratament; reprezintă masura în care comportamentul unui

pacient corespunde cu sfatul medical. Aderenţa este un termen care tinde să înlocuiască pe cel

de complianţă. Aspecte ale complianţei ce includ refuzul de a lua medicamentul, subdozarea,

dozarea intermitentă, întreruperea prematură, supradozarea duc la ineficienţa terapeutică sau

riscuri importante. Factorii care influenţează noncomplianţa includ pe cei care ţin de pacient, de

medic, de trăsăturile bolii, de caracteristicile regimului de tratament şi diverşi factori

contextuali. Creşterea complianţei are un mare potenţial de reducere a costurilor medicale. [99].

Complianţa nu depinde doar de medicamentele care sunt administrate, ci şi,

fundamental, de persoana care ia aceste medicamente, adică de atitudinile conştiente şi

fanteziile inconştiente ale pacientului cu privire la medicamente şi boală, de atitudinea familiei

şi grupului social de care aparţine pacientul faţă de boală şi medicamente. Conştientizarea din

partea medicului a acestor variabile ar putea contribui la o legatură mai eficientă doctor-pacient,

ceea ce ar conduce la o ameliorare a complianţei la tratament şi astfel la un tratament de lungă

durată mai eficient. Strategiile de creştere a complianţei au un mare potenţial de reducere a

costurilor îngrijirilor de sănătate, a suferinţei personale şi a greutăţii suportate de familie.[121]

CONTRIBUŢII PERSONALE

CAPITOLUL 4MATERIALE ŞI METODĂ

Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este o boală caracterizată prin

limitarea progresivă a fluxului aerian, fiind incomplet reversibilă. Se caracterizează printr-un

răspuns inflamator anormal al plămânilor la particule de noxe sau gaz, în special tutunul.[1].


CAPITOLUL V - Rezultate şi discuţii

10

BPOC constituie o problemă majoră de sănătate la nivel mondial [1], restrânge independenţa

pacienţilor şi îi impiedică să ducă o viaţă activă.

Aceste considerente privind BPOC-ul au stat la baza studiului nostru pentru a contribui

la alegerea manierei optime de initiere si conducere a terapiei acestei boli.

4.2. OBIECTIVELE STUDIULUI :

► caracterizarea parametrilor demografici şi socio-economici la pacienţii din lotul studiat;

► evaluarea clinică şi funcţională in dinamica a pacienţilor cu BPOC din lotul cercetat;

► evaluarea chestionarelor şi testului de sase minute (6MWT);

► evaluarea beneficiului tratamentului cu Seretide la pacienţii cu BPOC.

► evaluarea aderentei la tratament si impactul asupra beneficiului terapeutic.

4.3. MATERIAL ŞI METODĂ

Tipul studiului: studiu observaţional, prospectiv de tip lot martor, desfăşurat în perioada

3.01.2006-31.12.2007 pe un lot de 200 bolnavi cu BPOC. Evaluarea parametrilor clinici şi

paraclinici s-a realizat pentru fiecare pacient înainte de tratament cât şi la 6 luni si un an de la

initierea tratamentului cu Salmeterol-Fluticazona 50/500 µg .

4.3.1. Constituirea lotului de studiu

S-au luat în studiu 200 de pacienţi cu BPOC diagnosticati in sectia Medicală I din

cadrul Spitalului Judeţean de Urgenţă Târgu Jiu, confirmaţi spirometric.

Evaluarea iniţială s-a efectuat in momentul recrutării si constituirii lotului de bolnavi

studiaţi şi a constat în:

-repartitia dupa: sex, varsta, mediu de provenienta

-anamneza pacienţilor: stabilind statusul de fumator/exfumator, identificarea

comorbiditatilor;

- examenul clinic complet;

-evaluarea paraclinică:

· Spirometria

· Saturaţia în oxigen cu ajutorul pulsoximetrului;

· Măsuratori : greutatea corporala (kg), TA, frecventa cardiaca

· Calcularea IMC, indicele BODE;

· Evaluarea dispneei prin scala de dispnee MRC;

· Testul de şase minute;

· Completare chestionare : CAT si LINQ;



11

In urma evaluarii initiale s-a constituit lotul de studiu din 200 pacienţi diagnosticati cu

BPOC in grade diferite de severitate care au fost supuşi tratamentului cu

Salmeterol-Fluticazona 50/500 µg. (SERETIDE 50/500 µg ).

Aproximativ 50% (48.4%) din bolnavii lotului de studiu au refuzat tratamentul

inhalator dar au acceptat tratament oral cu teofiline şi mucolitice. Acestia au fost constituiti in

grupul MARTOR. Restul de 50% din bolnavii lotului initial care a beneficiat de tratament cu

Seretide au alcatuit grupul SERETIDE.

CAPITOLUL 5REZULTATE ŞI DISCUŢII

REZULTATELE

I . EVALUAREA INITIALA A LOTULUI DE STUDIU.Evaluarea iniţială a lotului luat în studiu a constat în: anamneza amanunţită cu

identificarea factorilor de risc precum expunerea la fumul de ţigară, noxe profesionale,

evaluarea clinică şi funcţională respiratorie, chestionare pentru evaluarea impactului bolii

asupra stării clinice .

Rezultatele evaluării iniţiale au folosit şi la includerea ulterioară a pacienţilor într-un

program de recuperare respiratorie, element de bază în tratamentul BPOC-ului.

5.1. CARACTERISTICILE DEMOGRAFICE ALE LOTULUI STUDIAT(Sex , Mediul de provenienţă, Mediul de activitate, Vârstă, Fumător, IMC).

Din prelucrarea datelor demografice ale lotului initial de 200 bolnavi cu BPOC am

evidentiat următoarele aspecte:

Analiza lotului dupa mediul de provenienta si sex evidentiaza ca 125 din bolnavii

studiaţi proveneau din mediul rural si 2/3 dintre ei erau de sex masculin .

Repartitia dupa varsta



12

Figura 1 – Distribuţia cazurilor în functie de vârstă.

Cele mai multe cazuri din lotul studiat au avut vârsta cuprinsă între 60 si 69 de ani,

acestea reprezentând aproape o treime din numărul total de cazuri (35%). Decadele a 5-a şi a 7

de viaţă au fost repartizate în procente apropiate, 25,5% din cazuri (51 ) respetiv 27,5% din

cazuri (55 ). Cazurile sub 40 de ani au reperezentat 11% din intregul lot (22 ), iar cu vârsta de

peste 79 de ani s-au identificat doar 2 cazuri, reprezentând 1% din intregul lot.

Analiza IMC

Am evaluat IMC-ul la intregul lot de bolnavi incluşi în studiu. Valuarea medie a IMC a

fost de 28,97 (DS=7,14; IC95% 27,97–29,99, Limite 16,67–56,76): IMC a fost semnificativ

mai mare (p=0,018) la femei (30.82±7.20) comparativ cu bărbaţii (28.17±6.99).

Figura 2 – Distribuţia cazurilor în funcţie de IMC



13

Figura 3 – Distributia în functie de gradele obezitătii.

Cei mai multe dintre cazurile cu obezitate s-au încadrat în gradul I de obezitate (42 de

cazuri), reprezenând peste jumătate dintre aceştia (54%) şi 22,1% din totalul cazurilor evaluate

în lotul de studiu.

Bolnavii care renunţaseră la fumat (ex-fumatorii) erau în număr de 12, reprezentând 6%

din totalul cazurilor incluse în lot .

FEMEI BĂRBAŢI

NEFUMĂTORI 22 37.9% 23 16.2%

FOŞTI FUMĂTORI 6 10.3% 6 4.2%

FUMĂTORI 30 51.7% 113 79.6%

TOTAL 58 142

Chi-square 15.684DF 2

Significance level P = 0.0004Contingency coefficient 0.27

Tabel 5 – Distribuţia fumatorilor în funcţie de sex

In concluzie fumatul a fost de 1,5 ori mai frecvent la cazurile de sex masculin incluse în

lot comparativ cu cele de sex femnin (RR=1,51; IC 95% 1.1144 - 2.0248; p =0,007).

Relative risk 1.5021

95% CI 1.1144 to 2.0248



14

z statistic 2.671

Significance level P = 0.0076

Renunţarea la fumat a fost de aproape 2,5 ori mai frecvent întâlnită în rândul

bolnavilor de sex feminin, unde 6 cazuri ce reprezentau 10,3% din totalul femeilor erau foste

fumătoare, spre desoebire de bolnavii cu sex masculin unde doar 4,2 % (6 cazuri) renuntaseră

la fumat.

Indicele BODE : indice compozit utilizat pentru evaluarea severităţii bolii, a calităţii vieţii

şi supravieţuirii. Un BODE index scăzut presupune o calitate a vieţii şi o supravieţuirie buna.

În lotul studiat un procent covarsitor de pacienţi aveau un indice BODE 2, de 64%.

INDEX BODE NR. %

0 2 1.00%

1 43 22.2%

2 124 63.9%

3 25 12.9%

Total 194 100.%

Chi-square 174.124

DF 3

Significance level P < 0.0001

Tabel 11 – Index BODE

Evaluarea BODE index separat, la cele două sexe, a arătat aceeaşi predominentă a

indexului 2, cu un procent mai mare la sexul feminin.

EVALUAREA CHESTIONARULUI CAT .

Din cei 200 bolnavi inclusi in lotul de studiu 196 au putut completa chestionarul CAT.Am

calculat valoarea medie , scorul maxim si minim al chestionarului.

N Mean 95% CI SD Median Minimum Maximum

CAT 1 196 28.8 28.199 -

29.464

4.489 29 15 38

Valoarea medie a scorului CAT a fost de 29 cu minim de 15 şi maxim de 38.



15

Figura 6. Valoarea medie a scorului CAT in functie de sex.

N Media IC95% DS Mediana Minim Maxim P

Femei 58 27.017 25.682 – 28.

3525.0766 27 15 36

Barbati 138 29.594 28.921 – 30.

2673.9975 29 18 38

<0,001

Tabel 13 – Scorul CAT mediu in functie de sex.

In categoria bolnavilor de sex masculin scorul mediu CAT a fost uşor mai mare, 29 faţă

de 27.

Figura 7-Valorile medii ale scorului CAT in functie de obiceiul fumatului

TESTUL DE SASE MINUTE (6MWT) a fost utilizat pentru evaluarea nivelului submaximal

al capacităţii de exerciţiu al bolnavilor din lotul de studiu. Acest test măsoară distanţa pe care

o poate parcurge un bolnav, pe o suprafaţă plană, în 6 minute.

N Mean 95% CI SD Median Minimum Maximum

35

30

25

20

15

10

5

0

SEX

CA

TF M



16

6MWT 200 257 244.272 -

269.118

89.0928 255 50 580

Valoarea medie a testului de 6 minute(6MWT) a fost de 257 m, subiecţii sanătoşi

parcurgând în cele 6 minute 400-700m.400

350

300

250

200

150

100

50

0

SEX

Test

ul d

e 6

min

ute

(m.)

F M

Figura 8 – Valorile medii ale 6MWT in functie de sex.

Valoarea medie a 6MWT la nefumători a fost mai mică faţă de cea din grupul

fumătorilor sau exfumătorilor.

Datele obţinute din studiul bolnavilor cu BPOC inclusi in lot stabilesc următoarele

corelaţii statistic semnificative : BMI cu H şi Sex, CV cu G şi H, SaO2 cu BMI, iarVEMS cu

BMI, CV şi Indice Tiffneau.

Toţi cei 200 bolnavi diagnosticaţi cu BPOC şi incluşi în lotul de studiu au avut indicaţie

de tratament diferită: bronhodilatatoare, teofiline, terapii combinate (β2-AGONIST CU

DURATĂ LUNGĂ DE ACŢIUNE ŞI CSI).

În funcţie de tipul tratamentului indicat lotul de bolnavi a fost împărţit în două grupuri

de cate 100 bolnavi:

- Grupul bolnavilor cu tratament inhalator combinat (Salmeterol + Fluticazona 50/500)

notat Grupul SERETIDE.

- Grupul bolnavilor cu alt tip de tratament (teofiline) notat Grupul MARTOR.

Ultimul aspect analizat la lotul studiat a fost aderenţa la tratament evaluată cu ajutorul

datelor anamnestice şi a celor culese din foile de observaţie ale bolnavilor internaţi în secţia

Medicală a Spitalului Judeţean Tg. Jiu.

Date referitoare la aderenta la tratament a bolnavilor inclusi in cele doua grupuri au fost

obtinute si cu ajutorul chestionarul LINQ completat de toti bolnavii initial si dupa 12 luni.

In grupul MARTOR scorul LINQ a prezentat aceeasi amelioarare ca si in grupul

SERETIDE insa numarul abandonurilor medicamentoase a fost mai mic (12%). Explicatia : 8%

dintre pacienti aduceau motivul pecuniar ca motivare a abandonului iar la 4% dintre ei am



17

identificat indolenta. In grupul SERETIDE analizandu-se cauzele abandonului am constatat ca

25% acuzau motivul pecuniar si restul invocau dificultati in utilizarea dispozitivului inhalator.

Concluzia acestei evaluari a aderentei la tratament in cele doua grupuri de bolnavi cu BPOC

analizate a fost ca principalul motiv este costul medicatiei (fonduri insuficiente) urmat de

dificultatea utilizarii dispozitivului inhalator (diskus) si numai un procent de 4% din grupul

martor, respectiv 2% din totalul bolnavilor nu pot sa motiveze lipsa aderentei la tratament.

II EVALUAREA COMPARATIVA A GRUPURILOR SERETIDE SI MARTOR

CARACTERISTICILE GENERALE, COMPARATIVE, ALE CELOR DOUĂ

GRUPURI

Figura 11 – Distribuţia în funcţie de sex a celor două grupuri .



18

În cele două grupuri de bolnavi predomină bărbaţii.

Aproximativ 60% dintre componenţii fiecărui grup proveneau din mediul rural.

Figura 13 – Clasificarea cazurilor în funcţie de IMC.

Dacă în grupul MARTOR predomină normoponderalii (41%) în grupul SERETIDE

predomină obezii şi supraponderalii (61%).

Figura 15 – Frecvenţa fumătorilor în cele 2 grupuri.



19

Fumătorii au fost în procent mai mare în grupul SERETIDE (78%)

EVALAUREA ÎN DINAMICĂ A UNOR PARAMETRII ANTROPOMETRICI

Figura 16 Valorile medii ale greutăţii în dinamică, in cele doua grupuri .

Valoarea medie a greutatii corporale a fost usor mai mare la lotul SERETIDE la cele trei

determinari(evaluarea initiala ,dupa 6 si 12 luni de tratament).

Greutatea corporala a fost mai mare la femeile din grupul SERETIDE la cele trei evaluari.

Figura 19 – Diferenţa procentuală a greutăţii in cele două grupuri la sexul feminin.



20

La sexul feminin s-a avidenţiat o diferenţă procentuală de -2,45 la 6 luni şi de -1,18 la 12

luni în grupul MARTOR, în grupul SERETIDE înregistrând diferenţa procentuală numai la

evaluarea de la 6 luni.

Figura 30 – IMC la cele două grupuri la bolnavii fumători.

La bolnavii fumători s-a observat o diferenţă procentuală a mediilor IMC mai mare la

grupul SERETIDE versus MARTOR, la evaluările de la 6 şi 12 luni de tratament.

EVALUAREA SPIROMETRICĂ ÎN DINAMICĂ



21

Figura 34– Valorile medii ale VEMS % în dinamică la cele două loturi.

Parametrii spirometrici evaluaţi în dinamica, la cele două grupuri de bolnavi analizati,

au fost : VEMS-ul, CV fortată şi Indicele Tiffneau. (VEMS/CVX100).

Evaluarea VEMS

Figura 35 – Diferenţa exprimată procentual a mediilor VEMS evaluate în dinamică la grupul

SERETIDE faţă de grupul MARTOR.

Capacitatea vitală forţată

Figura 42 – Valorile medii ale CVF în dinamică la cele grupuri

Un alt parametru funcţional respirator evaluat spirometric a fost CVF calculată pe curba

expirogramei forţate. CVF a fost evauată fiecărui bolnav la includerea în lotul de studiu, după 6

luni respectiv 12 luni de la iniţierea tratamentului.



22

Valorile absolute ale CVF au fost asemănătoare în cele două grupuri la toate evaluările.

Figura 43 – Scăderea procentuală a CVF evaluată în dinamică la grupul SERATIDE comparativ cu

grupul MARTOR

Figura 53 Diferenţa exprimată procentual a mediilor CVF evaluate în dinamica la grupul SERETIDE

faţă de grupul MARTOR, la fumătoare.

DISCUTII



23

În prezent BPOC-ul este considerat boala cu prevalenţă în creştere la nivel global , mult

subdiagnosticată şi raportată, cauză majoră de mortalitate şi invaliditate. [325]

Conform OMS: BPOC afectează în prezent 210 mil. oameni în lume, reprezentand

4-6% din populaţia adultă la nivel mondial.

Anual se inregistrează 3 mil. decese prin BPOC în lume, (5% din totalul deceselor). Se

estimează că până în 2020 va deveni a treia cauză de mortalitate în lume şi a cincea cauză de

invaliditate până în 2020.[20]

Bolnavii inclusi in studiul nostru au beneficiat de explorare functionala spirometrica.

Evaluarile spirometrice ( atat cea initiala cat si cele de la sase respectiv 12 luni de tratament)

au debutat cu dialogul cu pacientul. Dialogul are drept scop intelegerea poverii bolii si a

impactului ei asupra calitatii vietii, in concluzie ajuta la intelegerea impactului „real” pe care

il are boala.

Astfel am putut identifica un grup de 200 bolnavi cu simptomatologie sugestiva pentru

BPOC, 125 dintre ei provenind din mediul rural iar doua treimi de sex masculin. Acest lucru e

conform cu datele din literatura care subliniaza ca BPOC-ul este mai frecvent la sexul

masculin, la fumatori si cei expusi la poluantii atmosferici.

Figura 56 – Distribuţia în funcţie de sex a cazurilor.

Figura 57 – Distribuţia în funcţie de mediul de provenientă al cazurilor.



24

In cazul nostru trei sferturi din cazuri au recunoscut ca erau fumatori iar 6% exfumatori,

fumatul fiind de 1,5 ori mai frecvent la cazurile de sex masculin.

Figura 58 – Situaţia fumatului în lotul studiat.

In lotul bolnavilor studiat de noi fumatul este considerat principalul factor etiopatogenic al

BPOC-ului, efect potentat de poluarea atmosferica.

Figura 59 – Distribuţia numerică (frecventa absolută) a cazurilor în funcţie de indicele BODE

Pentru aprecierea eficientei comunicarii medic-pacient am utilizat chestionarul CAT,

instrument simplu, scurt si tintit aplicabil bolnavilor cu BPOC.

Din cei 200 de bolnavi inclusi in lot, 196 au completat chestionarul CAT cu calcularea

valorii medii a scorului chestionarului. Valoarea medie a scorului CAT a fost de 29 cu minim

de 15 si maxim de 38.



25

Figura 61– Diferenţa exprimată procentual a mediilor IMC evaluate în dinamică, în grupul SERETIDE

faţă de grupul MARTOR, la bolnavii fumători.

Figura 62– Valorile medii ale IMC evaluate în dinamică la grupul SERETIDE

Comparativ cu grupul Martor, la nefumători.

Diferenta procentuala a mediilor VEMS evaluate in dinamica la grupul SERETIDE fata de

grupul MARTOR a crescut de la 10.8% la 14.8% dupa sase luni de tratament si la 16.8% dupa

12 luni.



26

Figura 63– Diferenţa exprimată procentual a mediilor VEMS % evaluate în dinamică la grupul

SERETIDE faţă de grupul MARTOR la cazurile de sex feminin.

De remarcat ca nefumatorii din grupul SERETIDE la includerea in studiu aveau o valoare

medie a VEMS mai mica decat a celor din grupul MARTOR. Pe parcursul perioadei de

supraveghere valoarea medie a VEMS-ului la nefumatori a crescut la grupul SERETIDE (de

la 45% la 47 %) iar la grupul MARTOR a scazut (de la 46% la 43,7

In concluzie, la fumatorii din cele doua grupuri, indiferent de sex CVF nu a suferit

modificari.

Analiza noastra subliniaza ca degradarea functiei pulmonare este accentuata de fumul

de tigara, acest lucru fiind asociat cu fiecare din tipurile de tratament folosit.

Complianta nu depinde doar de medicamentele care sunt administrate ci si fundamental

de persoana care ia aceste medicamente, adica de atitudinile constiente ale pacientului cu

privire la medicamente si boala , de atitudinea familiei si a grupului social de care apartine

pacientul fata de boala si medicamente. Un program complet de reabilitare respiratorie cu

educatie medicala sustinuta a bolnavilor cu BPOC si a familiilor acestora va rezolva o parte

din conditiile ce duc la o complianta terapeutica redusa.

Comorbidităţile sunt factori de risc pentru exacerbările frecvente putând influenţa mortalitatea

şi frecvenţa spitalizărilor . Comorbiditătile frecvente în BPOC sunt : bolile cardiovasculare,

cancerul pulmonar, osteoporoza, depresie şi anxietate, disfuncţii ale musculaturii scheletului,

sindrom metabolic. [325]


Anexe

27

CONCLUZII

1. Tratamentul nu a influentat statusul nutritional al lotului de bolnavi

cu BPOC studiat dar evaluand acest lucru in functie de statusul de fumator se constata o

diferenta procentuala a mediilor IMC mai mare la grupul SERETIDE versus MARTOR la 6 si

12 luni.

2. Valorile medii ale VEMS-ului au fost mai mari la grupul SERETIDE

la cele trei evaluari. Diferenta procentuala a mediilor VEMS evaluate in dinamica la grupul

SERETIDE fata de grupul MARTOR a crescut de la 10.8% la 12,8% dupa 6 luni si la 16,8%

dupa 12 luni de tratament.

3. La nefumatori valoarea medie a VEMS creste usor in grupul

SERETIDE si se mentine constanta in grupul MARTOR.

4. La fumatori valoarea medie a VEMS-ului creste in grupul

SERETIDE (de la 44,9% la 47%) si scade la grupul MARTOR (de la 46,2% la 43,7%).

5. Valorile medii ale CVF au fost asemanatoare la evaluarile celor doua

grupuri de bolnavi. Evaluarea in dinamica pe sexe a valorii medii a CVF a evidentiat o

stationare la ambele grupuri de bolnavi cu BPOC.

La fumatorii din cele grupuri, indiferent de sex CVF nu a suferit modificari.

6. Degradarea functiei pulmonare este accentuata de fumul de tigara,

lucru asociat cu fiecare din tipurile de tratament folosit.

7. Regimurile terapeutice din BPOC sunt deosebit de vulnerabile la non

aderenta din cauza : caracterului cronic al afectiunii

polimedicatiei

perioadelor de remisiune/asimptomatice .

8. Beneficiile tratamentului nu depasesc eventualele neplaceri cum ar fi

costurile sau forma inhalatorie de administrare-semnificativ mai greu de inteles de bolnavii cu

cunostiinte limitate.

9. Beneficiile tratamentului trebuie sa contrabalanseze disconfortul (cu

cat mai mare beneficiul perceput cu atat mai mare dorinta de a tolera un oarecare disconfort).

10. Disconfortul legat de costuri nu a putut contrabalansa benficiul

tratamentului asociat in reducerea ratei de declin a functiei pulmonare.

11. Strategiile de crestere a compliantei trebuie sa aiba un mare potential

de reducere a costurilor ingrijirilor de sanatate, a suferintei personale si a greutatii suportate de


Anexe

28

familie.

12. Complianta nu depinde doar de medicamentele administrate ci si de

persoana care ia aceste medicamente, de atitudinea familiei si grupului social de care apartine

pacientul, fata de boala si medicamente.

13. Un program complet de reabiltare respiratorie in BPOC, cu educatie

medicala sustinuta a bolnavilor si a familiilor acestora va rezolva o parte din conditiile ce duc

la o complianta terapeutica redusa.

14. Pacientii cu BPOC fara terapie anterioara au aderenta la tratament

semnificativ mai redusa decat pacientii „cu experienta” (tratament curent sau anterior).

Concluzia finala : Sustinerea materiala a tratamentului in BPOC-boala invalidanta si cu risc

crescut de mortalitate este conditia fundamentala a cresterii compliantei si implicit a aderentei

la tratament.

BIBLIOGRAFIE

1. Pauwels Ra, Buist As, Calverley Pm, Jenkins Cr, Hurd Ss. – Global strategy for the

diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.

NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), Workshop

summary. Am J Respir Crit Care Med 2001;163 (5): 1256-1276;

2. Murray Cj, Lopez AD – Alternative projections of mortality and disability by cause

1990-2020 : Global Burden of Disease Study, Lancet 1997;349 (9064):1498-1504;

3. Feenstra Tl, Van Genugten Ml, Hoogenveen Rt, Wouters Ef, Rutten-Van Molken MP.

– The impact of aging and smoking on the future burden of chronic obstructive pulmonary

disease : a model analysis in the Ntherlands – Am J Respir crit Care Med 2001; 164

(4):590-596;


Anexe

29

4. The World Health Organisation. World Health Report. Geneva : World Health

Organisation; 2000;

5. Zbenge Tudor – Kinetoterapie şi recuperare medicală, Editura Oltenia 1987, pg. 7;

6. Sturza M, Baltaceanu Gh, Moraru E, Opreanu I, Dinculescu T, Chioreanu T,

Dumitrescu St, – Fizioterapie vol. I Partea generală, Editura Medicală Bucureşti 1957, pg.

7-16;

7. Hodkin E. John, Bartolome R. Celli, Gerilynn L. Connors – Pulmonary Rehabilitation,

Editura Mosby Elsevier fourth edition 2009 pg. 1;

8. Berra k. – Cardiac and Pulmonary rehabilitation: historical perspectives and future needs,

J Cardiopulm Rehabil 11:8-15, 1991;

9. Wilson Pk, William Ma, Humphrey R, Hodkin Je, Lui K et al – Contemporary

cardiovascular and pulmonary rehabilitation AACVPR-the first 20 years , American

Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, 2005, Tampa, Faircount;

10. *** http://ro.scribd.com/doc, Isabela Lozincă – Elemente de patologie a aparatului

respirator şi recuperarea prinkinetoterapie, 2002;

11. Barach Al – The therapeutic use of oxygen, JAMA 79 : 693-698, 1922;

12. Barach Al – Physiological methods in diagnosis and treatment of asthma and emphysema,

Ann Intern Med 12: 454–481, 1938;

13. Barach Al – Principles and practice of inhalation therapy, Philadelphia, 1944, JB

Lippincott;

14. Barach Al – Principles and practice of inhalation therapy, Philadelphia, 1948, JB

Lippincott;

http://ro.scribd.com/doc


Anexe

30

15. Barach Al – Breathing exercises in pulmonary emphysema and aalied chronic respiratory

diseases, Arch Phys Med Rehabil 36 : 379-390, 1955;

16. Levine BE, Bigelow PB Hamstra RP et al. – The role of long term continous oxygen

administration in patients with chronic airway obstruction with hypoxemia, Ann Intern Med

1967.66:639-650;

17. Petty TL. (ed). – Principles of manangment of chronic obstructive lung disease.

Proccedings of the Eight Aspen Emphysema Conference. Washington DC 1966 US

Department of Health, Education and Welfare publication (PHS), 1457;

18. Tudorache Voicu M., Lovin Sînziana, Friesen Marlyce – Tratat de reabilitare

pulmonară, Editura Mirton Timişoara 2009, prefaţă;

19. Global initiative for chronic obstructiv lung disease – www.goldcopd.com;

20. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO);

21. Petty TL Nett LM Finigam MM et al – A comprehensive care program for chronic

airway obstruction – Methods and preliminary evaluation of symptomatic and fuctional

improvement, Ann Intern Med 1969 70 :1109-1120;

22. Make BJ Pulmonary Rehabilitation – Myth or reality? – ClinChest Med 1986 7:519-540;

23. AACVPR Clinical competency guidelines for pulmonary rehabilitation professionals

– American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation Position Statement.

J Cardiopulm Rehab 1995 15 – 173-178;

24. ACCP/ACVPR Pulmonary Rehabilitation Guideline Panel “Pulmonary rehabilitation

joint ACCP/ AACVPR evidence-based guidelines“ Chest 1997. 112 :1363-1396;

25. Morgan MDL Calverley PMA Clark CJ et al BTS – Statement Pulmonary

Rehabilitation Thorax 2001 – 56 :827-834;

http://www.goldcopd.com/


Anexe

31

26. Kass I, Dyksterhuis Je – A program to identify the factors involved in the rehabilitation

of patients with chronic obstructive pulmonary diseases : a multidisciplinary study of 140

patients ş Nebraska COPD Rehabilitation Projectţ. Final report, Social and Rehabilitation

Service, US . Department of Health, Education and Welfare, Project RD-2517-M, Washington,

DC, December 1971;

27. American Thoracic Society – Position Statement on pulmonary rehabilitation, Am Rev

Respir Dis 124, 663-666, 1981;

28. Cartea Albă a Specialităţii de Medicină Fizică şi de Reabilitare în Europa –

Uniunea Europeană a Medicilor Specialişti (UEMS) - Secţiunea de Medicină Fizică şi de

Reabilitare, Ed. Universitară „Carol Davila“, Bucureşti, 2006;

29. Grone O et al. – Integrated care: a position paper of the WHO European Office for

integrated health care service. J Integr Care 2001, 1: 1-15;

30. Barnett Margaret. Wells Judith – Protocol pentru programul de reabilitare pulmonară

pentru pacienţii cu boală pulmonară obstructivă cronică, Trustul de predare a îngrijirii

primare Plymouth, 2007;

31. Goldstein Rs, Gort Eh, Stubbing Dg, Avendano Ma, Guyatt Gh. – Randomised

controlled trial of respiratory rehabilitation, Lancet 1994; 344 (8934):1394-1397;

32. Rupert Jones – Optimal respiratory health, General Practice airways group, august 2008;

33. AMERICAN THORACIC SOCIETY, EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY ATS

/ ERS STAMENT ON PULMONARY REHABILITATION.AM J RESPIR CRIT CARE

MEd. 2006, 1390- 1413;

34. AMERICAN THORACIC SOCIETY – PULMONARY REHABILITATION 1999 – AM

J RESPIR CRIT CARE MED 1999 , 159: 1066-1682;

35. *** http://www.ms.gov.md/public/policies/bpoc/ - Ministerul Sănătăţii al Republicii

http://www.ms.gov.md/public/policies/bpoc/


Anexe

32

Moldova - Bronhopneumopatia obstructivă cronică – CNSPMP;

36.***http://www.focuslab.ro/Informatii/alfa_1_Antitrispina.aspx - Alfa 1-antitripsina;

37. Murray C.J. L. Lopez A.D. Global Health Statistics – A compendium of incidence,

Prevalence and Mortality Estimates for over 200 Conditions. Geneva, Switzerland, World

Health Organization, 1996;

38. RESPONSABIL: Prof. Dr. Miron Bogdan, Preşedinte al Comisiei de Pneumologie,

Alergologie şi Imunologie Clinică a Ministerului Sănătăţii; Coordonator al grupului de

redactare: Prof. Florin Mihaltan-medic primar pneumologie Comitet ştiinţific: Dr.

Andra Bulucea-medic primar medicină de familie, Prof. Traian Mihăescu-medic primar

pneumologie, Dr. Roxana Nerneş-medic primar pneumologie Prof. Monica Pop-medic

primar pneumologie, Dr. Irina Strâmbu-medic primar pneumologie Prof. Voicu

Tudorache-medic primar pneumologie, Dr. Ruxandra Ulmeanu-medic primar

pneumologie Revizori externi: Conf. Doina Todea - Cluj, Conf Mimi Niţu - Craiova –

GHID din 2 septembrie 2009 LOCAL DE MANAGEMENT AL BPOC

(BRONHOPNEUMOPATIA CRONICĂ OBSTRUCTIVĂ);

39. Conducator ştiinţific: Prof. Asoc. Dr. Cristian Didilescu-Cercetător Ştiinţific

Principal gr. I Doctorand Dr. Genoveva Cadar Medic primar anestezie–terapie intensivă

– MANAGEMENTUL PERIOPERATOR AL PACIENŢILOR CU BOLI OBSTRUCTIVE

CRONICE PULMONARE SUPUŞI REZECŢIILOR PULMONARE PENTRU CANCER

BRONHOPULMONAR: FACTORI DE RISC, SOLUŢII TERAPEUTICE ŞI REZULTATE

POSTOPERATORII (teza de doctorat);

40. ***www.scrieliber.ro , Istoria fumatului, Alexandra G. Ianuarie 2012, accesat 2012;

41. Cristian Vlădescu, Florin Mihălţan, Luminiţa Sanda, Cătălin Andrei, Bogdan

Păunescu, Camelia Păun, Dan Pârgioagă, Cornel Radu Loghin, Ioana Dărămuş şi

Irina Duţă – FUMATUL ŞI SĂNĂTATEA PUBLICĂ ÎN ROMÂNIA CUNOŞTINŢE,

ATITUDINI ŞI PRACTICI LEGATE DE CONSUMUL DE PRODUSE DIN TUTUN ÎN

RÂNDUL POPULAŢIEI GENERALE DIN ROMÂNIA – Centrul pentru Politici şi servicii de

Sănătate, 2004, introducere;

http://www.focuslab.ro/Informatii/alfa_1_Antitrispina.aspx


Anexe

33

42. J. Samet, S-Y Yoon – „Women and the tobacco epidemic – Challenges for the 21st

Century”, raport publicat de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii, Institute for Global

Tobacco Control, Johns Hopkins School of Public Health, 2001;

43. Ştefani Constantin – Estimarea prevalenţei consumului de tutun în unităţile sanitare din

Ministerul Apărării Naţionale - Elaborarea unui program de prevenire şi abandon a fumatului

în mediul militar – teza doctorat 2011;

44. Text editor & Web design: RALUCA OVAC, Last update: May 2003

***http://ebooks.unibuc.ro/biologie/geomed/2-8.htm accesat 2012;

45. Buist AS Rodriguez Roisin R Anzneta A et al – Gold Scientific Committe Global

strategy for diagnosis,management and prevention of Chronic obstructive pulmonary disease.

Update 2007 NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)

workshop report – Available at www.goldcopd.com, Retrieved July, 21, 2008;

46. CUNOŞTINŢELE, ATITUDINILE ŞI PRACTICILE POPULAŢIEI GENERALE

REFERITOARE LA CONSUMUL DE TUTUN ŞI LA PREVEDERILE LEGISLATIVE DIN

DOMENIU” - studiu cantitativ - Studiul face parte din proiectul „Combaterea fumatului activ

şi pasiv prin creşterea gradului de informare al populaţiei cu privire la legislaţia din domeniu”

CENTRUL PENTRU POLITICI ŞI SERVICII DE SĂNĂTATE BUCUREŞTI, 2007;

47. ***http://www.romedic.ro/emfizemul-interstitial-pulmonar, Emfizemul interstiţial

pulmonar, Dr. Simona Stiuruc, 2011, accesat 2011;

Mitchell RS, Stanford RE, Johnson JM et al – The Morphologic features of the bronchi,

bronchioles and alveoli in chronic airway obstruction – Am Rev Respir Dis 114 :

137-145, 1976;

49. Thurlbek WM – Pathophysiology of Chronic obstructive pulmonary diseas – Clin Chest

Med 11:389-403,1990;

50. www.netmedic.ro, Semne si simptome respiratorii, accesat 2011


Anexe

34

Saetta M , Di Stefano A, Turato G CD8 + T – Lymphocytes in peripheral airways of

smokers with chronic obstructive pulmonary disease, Am J respire Crit Care Med 157:

822-826, 1998;

Barnes PJ – Chronic Obstructive Pulmonary Disease N. Engl J Med 343: 269-280.2000;

53. Practico D Basili S , Vieri M et al – Chronic Obstructive Pulmonary Disease is

associated with an increase in urinary levels of isoprostane F2a-111, an index of oxidant

stress, Am J Respir Crit Care Med 158 :1709-1714,1998;

54. Berend N Woolcock AJ , Marlin GE – Correlation between the function and the

structure of the lung in smokers, Am Rev Respir Dis 119:695-702,1979;

55. Buist AS, Van Fleet DL, Ross BB – A comparison of conventional spirometric tests and

the tests of closing volume in one emphysema screening center, Am Rev Respir Dis 107:

735-740, 1973;

56. Pastoris O, Dosena M. – Modification by chronic intermittent hypoxia and drug

treatment on skeletal muscle metabolism, Neurochem Res 1995, 20 :143- 150;

57. Fletcher C, Peto R – The natural history of chronic airflow obstruction – BMJ 1:

1645-1648, 1977;

58. Anthonisen Nr – Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease:results from

multicenter clinical trials – Am Rev Respir Dis 133:95-99,1989;

59. Pauwels Ra Buist As, Calverly Pm et al – GOLD Scientific Committee: Global Strategy

for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease

NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), workshop

summary, Am J Respir Crit Care Med 163: 1256-1276,2001. Available at

http://www.gold.copd.com (last major revision, November 2006) . Retrieved March 18, 2008;

60. Hodgkin Je – Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease, Clin Chest Med 11:

555-569, 1990;


Anexe

35

61. Celli Br, Cote Cg, Marin Jm et al – The body mass index, airflow obstruction, dyspnea

and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease“, N Engl J Med 350

1005-1012, 2004;

62. Cote Cg, Celli Br – Pulmonary rehabilitation and the BODE Index in COPD, Eur Respir J

26: 630-636, 2005;

63. Sweer L, Zwillich Cw – Dyspnea in the patient with chronic obstructive pulmonary

disease – Clin Chest Med 11:417-455, 1990;

64. Mahler Da Weinburg Dh Wells Ck et al – The measurement of dyspnea: contents,

interobserver agreement and physiologic correlates of two new clinical indexex, Chest

85:751-758, 1984;

65. Ries A, Kaplan R, Limberg T et al – Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic

and psychosocial outcomes inpatients with COPD, Ann Intern Med 122: 823-832, 1995;

66. Nishimura K, Izumi T, Tsukino M et al – Dyspnea is a better predictor of 5 year

survival than airway obstruction in patients with COPD, Chest 121 : 1434-1440, 2002;

67. Gerardi D Lovett L Benoit-Connors J et al – Variables related to increased mortality

following outpatient pulmonary rehabilitation,– Eur Respir J 9:431-435, 1996;

68. Pinto-Plata Vm, Cote C, Cabral H et al – The six minute walk distance: change over time

and value as a predictor of survival in severe COPD, Eur Respir J 23 :28-33, 2004;

69. Szekely L, Oelberg D, Wright C et al – Preoperative predictors of operative mortality in

COPD patients undergoing bilateral lung volume reduction surgery, Chest 11:550-558, 1997;

70. Imfeld S, Bloch Ke, Weder W et al – The BODE index after lung volume reduction

surgery correlates with survival, Chest 129 : 873-878, 2006;


Anexe

36

71. Nagai A, Yamawaki I , Takizawa T et al – Alveolar attachments in emphysema of human

lungs, Am Rev Respir Dis 144 : 888-891, 1991;

72. Harrison – Tratat de medicină internă,– Editura „Fundaţia Română a Rinichiului“, 2009;

73. Kevin K Brown,Lee Chiong, Stephen Chapman, Grace Robinson, John Stardling,

Sophie West – Oxford American Handbook of Pulmonary Medicine, 2009. pg 143-160;

British Lung Foundation. *** www.lunguk.org;

75. NHS Home Oxygen Service . *** www.homeoxygen.nhs.uk;

76. Iniţiativa Globală pentru obstructivă cronică bolii pulmonare (GOLD); Orientările &

pagina Resurse;

77. O’Sdonnell De, Banzett Rb, Carrieri – KOHLMAN V, ETAL PATHOPHYSIOLOGY

OF DYSPNEA IN CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE – A ROUNTABLE,

PROC AM THORAC SOC 2007; 4( 2 ) : 145 -68;

78. AMERICAN THORACIC SOCIETY DYSPNEA – MECHANISM, ASSESMENT,AND

MANAGEMENT . A CONSENSUS STATEMENT, AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999:

159: 321-40;

79. Calverley Pma – CONTROL OF BREATHING IN, LUNG FUNCTION TESTS, Ed. JMB

HUGHES AND NB PRIDE , 2000, WB SAUNDERS;

80. Mahler Da – Mechanism and measurement of dyspnea in chronic obstructive pulmonary

disease, Proc Am Thorac Soc 3: 234-238, 2006;

81. Demediuk Bh, Manning H, Lilly J et al – Dissociation between dyspnea and

respiratory effort, Am Rev Respir Dis 146 : 1222-1225, 1992;

82. Wilcock A, Crosby V, Hughes A et al – Descriptors of breathlessness in patients with

cancer and other cardiorespiratory diseases, J Pain Symptom Manage 23 : 182-189,2002;

http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=ro&sl=en&u=http://www.goldcopd.com/GuidelinesResources.asp%3Fl1%3D2%26l2%3D0&prev=/search%3Fq%3Dfev%2Band%2Bcopd%26hl%3Dro%26biw%3D1010%26bih%3D529&rurl=translate.google.ro&usg=ALkJrhi_pFUcJoa4GCbwROt9EimYjoFVdg


Anexe

37

83. Simon Pm, Schwartzstein Rm, Weiss Jw et al – Distinguishable types of dyspnea in

patients with shortness of breath, Am Rev Respir Dis 142: 1009-1014,1990;

84. Simon Pm, Schwartzstein Rm, Weiss Jw et al – Distinguishable types of dyspnea in

patients with shortness of breath, Am Rev Respir Dis: 140:1021-1027,1989;

85. Horowitz Mb Littenberg B, Mahler Da – DYSPNEEA RATING FOR PRESCRIBING

EXERCISE INTENSITY IN PATIENTS WITH COPD, CHEST, 1996; 109: 1169;

86. Jones P.W. – Measurements Of Breathlessness – In lung function tests, Ed. JMB

HUGHES edn NB pride, 2000, WB SAUNDERS;

87. Ries Al . Minimally – Clinically important difference for the UCSD SHORTNESS of

BREATH QUESTIONNAIRE – BORG scale and visual analog scale COPD 2005; 2(1);

88. O’donnel De, Lam M. – WEBB KA MEASURMENT of symptoms, lung hy per inflation ,

and endurance during exercise in chronic obstructive pulmonary disease, Am J RESPIR

CRIT CARE MED 1998, 158(5pt 1) 1557 -65;

89.***http://www.medicinasportiva.ro/medicina%20sportiva/articole/Batranetea_si_activitate

a_fizica_scala_Borg_8.html;

90. Celli Br, Cote Cg, Marin Jm ,Casanova C, Montes De Oca M, Mendez Ra, Pinto

Plata V, Cabral Hj – The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, andexercice

capacity index in cronic obstructive pulmonary disease, N engl j med., 2004;

350(10):1005-12;

91. Mejia R., Ward J., Lentine T., et al – Target dyspnea rating predict expected oxigen

consumption as well as target heart rate values – Am J RESPIR CRIT CARE MED 1999;

159 ( 5PT 1 ) : 1485- 9;

92. Ries Al , Kaplan Rm , Limberg Tm et al – Effects of pulmonary rehabilitation on

physiologic and psychosocial outcomes in patients with cronic obstructive pulmonary disease,

Ann intern med 1995 ; 122 ( 11 ) : 823 -32;


Anexe

38

93. Fletcher Cm, Elmes Pc, Fairbairn As et al – The sicnificance of respiratory

symptoms end the diagnosis of chronic bronchitis in a working population BR MED J,

1959; 2; (5147 ) : 257-66;

94. Brooks Sm – SURVEILLANCE for respiratory hazards, ATS NEWS 1982; 8 : 12-16;

95. Bestall Jc, Paul Ea, Garrod R, et al – USE FULNESS OF THE MEDICAL COUNCIL

( MRC ) dispneea scale as a measure of disability in patients whit crhonic obstructive

pulmonary disease, Thorax 1999; 54 ( 7 ) : 581- 6;

96.Hajiro T, Nishimura K Tsukino M et al – A comparison of the level of dyspnea vs

disease severity in indicatining the health-related quality of life of patient with COPD,

CHEST 1999; 116(6 ):1632-7;

97. Jones Pw – Measurements of Breathlessness.in :lung fuction tests, Ed. JMB HUGHES

and NB PRIDE 2000, WB SAUNDERS;

98. Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, et al – Dyspneea is a beter predictor of 5 year

survival than airway obstruction in patients with COPD , Chest 2002; 121 ( 5 ): 1434-40;

99. Ayd, FJ. (1972) Comparative trial of low dose haloperidol and fluphenazine in office

patients. Diseases of the Nervous System, 32, 192-195. Bloom BS.( 2001) Daily regimen and

compliance with treatment. BMJ; 323: 647 Chesney, MA (1997).

100. Cramer J & Rosenheck R. (1998). Compliance with medication regimens for mental

and physical disorders. Psychiatric Services, 49, pp 196-210.

101. Cramer JA, Mattson RH, Prevey ML, et al. (1989) How often is medication taken as

prescribed? A novel assessment technique. JAMA; 261 (22) 3273-7.

102 Delgado PL. (2000) Approaches to the enhancement of patient adherence to

antidepressant medication treatment. J Clin Psychiatry; 61 (suppl.2): 6-9).

103 Di Matteo MR, Di Nicola DD. (1982) Achieving patient compliance: the psychology of

the medical practitioner's role. New York: Pergamon Press.

104 Eisen SA, Miller DK, Woodward RS et al. (1990) The effect of prescribed daily dose

frequency on patient medication compliance. Arch Intern Med, 150, 1881 - 1884


Anexe

39

105.***http://www.hivguidelines.org/public_html/center/clinical-education/education-slide-p

resentations/client_adherence_assessment/adherence_asessment.ppt Fawcett J. Compliance:

definitions and key issues. J Clin Psychiatry 1995; 56 [suppl 1]: 4-10.

106 J Clin Psychiatry;58 [suppl11:11-14. Goodwin GM. (1994) Recurrence of mania after

lithium withdrawal. Implications for the use of lithium in the treatment of bipolar affective

disorder. Br J Psychiatry;164:149-152.

107. Goodwin GM. (2002) Compliance and optimizing function. Program and abstracts of the

American Psychiatric Association 155th Annual Meeting; May 18-23; Philadelphia,

Pennsylvania. ISS 23. Hays at …………………………………………………………………

http://www.rand.org/health/surveys/MOS.adherence.measures.pdf Homedes N (1991) Do we

know how to influence patients' behaviour? Tips to improve patients' adherence. Family

Practice, Vol 8, 412-423

108. Ickovics JR, Meisler A. (1997) Adherence and retention in AIDS clinical trials: a

framework for research and application. J Clin Epidemiol.;50:385-391.

109. Johnson JA, Bootman JL (1995) Drug-Related Morbidity and Mortality: A

Cost-of-Illness Model. Archives of Internal Medicine, 155:1949-56.

110. Johnson, R. E. & McFarland, B. H. (1996) Lithium use and discontinuation in a health

maintenance organization. American Journal of Psychiatry, 153, 993-1000.[Abstract]

111. Ley, P. (1989). Improving patients' understanding, recall, satisfaction, and compliance.

In A. Broome (Ed.), Health Psychology. London: Chapman and Hall. Lin EH, Von Korff M,

112. Katon W, et al. (1995) The role of the primary care physician in patients' adherence to

antidepressant therapy. Med Care. Jan; 33(1):67-74.

113. Maddox J, Thompson C. (1994) The compliance with antidepressants in general

practice. J psychopharmacol; 8(1): 48-53.

114. Meijer WEE, Bouvy M, Heerdink ER, et al. (2000) The incidence and duration of

missed doses during SSRI treatment. Pharmacoepidemiol Drug Safety; 9: S96. 24:67-74,.

115. Peveler R, George C, Kinmonth AL, Campbell M, Thompson C. (1999) Effect of

antidepressant drug counselling and information leaflets on adherence to drug treatment in

primary care: randomised controlled trial. BMJ; 319(7210):612-5.


Anexe

40

116. Rosenbaum JF, Fava M,Hoog SL, et al. Selective serotonin reuptake inhibitor

discontinuation syndrome: a randomized clinical trial. Biol Psychiatry 1998; 44 (2): 77-87.

117. Schumann, C., Lenz, G., Berghöfer, A., et al (1999) Non-adherence with long-term

prophylaxis: a 6-year naturalistic follow-up study of affectively ill patients. Psychiatry

Research, 89, 247-257

118. Smith J, Hughes I & Budd R. (1999). Non-compliance with anti-psychotic depot

medication: User's views on advantages and disadvantages. Journal of Mental Health, 8:3, pp

287-296.

119. Treisman. J G, A. F. Angelino, and H. E. Hutton. (2001) Psychiatric Issues in the

Management of Patients With HIV Infection. JAMA, December 12, 286(22): 2857 - 2864

120. Urquhart J. (1996) Patient non-compliance with drug regimens: measurement, clinical

correlates, economic impact. Eur Heart J; 17 (suppl A): 8-15).

121. Van Putten R, May PRA, Marder SR. (1984) Akathisia with haloperidol and

thiothixene. Arch Gen Pychiatry, 41, 1036 - 1039

122. Williams, A, Friedland G. (1997): Adherence, compliance and HAART. AIDS Clinical

Care, 9 (7), 51 -55

123. Miron Bogdan. Pneumologie 2003 ; 200-300

124. Roy A. et al, Prim Care Respir J 2011; 20(2): 148 - 154

125. Rootmensen GN et al., J Aer Med Pulm Drug Deliv 2010 ; 23(5):323-28;

126. Adaptat dupa Cazzola M, Matera MG, Eur Respir J 2009;34:757-69

127. Bourbeau J Bartlett SJ. Thorax 2008;63:831-838;

128. Cramer J et al. Can Resp J 2007;14(1):25-29. Adaptat dupa Restrepo RD et al. Intl J of

COPD 2008:3(3): 371 – 384 ;

129. Lavorini F et al., Resp Med 2008; 102:593-604.

130. Franssen F et al, Intl J of COPD 2011:6 493-501;


Anexe

41

131. Cramer J et al. Can Resp J 2007;14(1):25-29;

132. Claxton AJ et al., Clin Therap 2001; 23(8): 1296 – 1310;

133. Carter R et al., Medicines Partnership, ed. 3, 2005

134. Rootmensen GN et al., J Aer Med Pulm Drug Deliv 2010 23(5):323-28.

135. ***http://mymEd.ro/exacerbare-bpoc.html, Exacerbarile in BPOC, accesat 2011

136. Prochaska Jo, Diclemente Cc, Norcross Jc – În căutare de modul în care oamenii se

schimbă. Cererile de comportamente de dependenţă. Am. psihologia – Septembrie 1992;

47 (9) :1102-14;

137.***http://smokefree.nhs.uk, Ways to quit smoking, accesat 2012;

138.*** http://www.patient.co.uk/doctor , Chronic Obstructive Pulmonary Desease, accesat

2012;

139. Boli pulmonare cronice obstructive – NICE clinică orientare (iunie 2010);

Management de boli pulmonare obstructive cronice la adulţi în îngrijire primară şi secundară

(actualizare parţială). Această linie directoare parţial actualizează şi înlocuieşte NICE

Orientarea clinice 12;

140. Britton M – Sarcina de BPOC în Marea Britanie: rezultatele din BPOC sondaj

Confruntarea 9, Respir C MEd. 2003 Mar; 97 suppl: S71;

Ernst P, Gonzalez AV et all – Inhaled corticosteroid use in COPD and the risc of

hospitalization for pneumonia – Am J Crit Care Med 2007; 176:162-66;

142. Prochaska JO, DiClemente CC, Norcross JC – În căutare de modul în care oamenii se

schimbă. Cererile de comportamente de dependenţă. Am psihologia, Septembrie 1992; 47

(9):1102-14;

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Abstract&list_uids=1329589

http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=ro&sl=en&u=http://guidance.nice.org.uk/CG101&prev=/search%3Fq%3Dfev%2Band%2Bcopd%26hl%3Dro%26biw%3D1010%26bih%3D529&rurl=translate.google.ro&usg=ALkJrhhWoh5aRGlVP5uJRWosaxP0x0XAkQ




Anexe

42

143***http://smokefree.nhs.uk, Ways to quit smoking, accesat 2012;

144. CORD RESOURCES - Diagnosing COPD

***http://www.aarc.org/klein/diagnosing.asp;

145. Mimi Niţu 1, Diana Medregoniu 2, Mihai Olteanu 1, A. Golli 1, Mădălina Olteanu

1, Alin Măceşeanu 2, Robert Medregoniu 3 – Corticoterapia inhalatorie în BPOC şi riscul

pneumoniei- 1 Universitatea de Medicină şi Farmacie, Craiova, Spitalul Clinic „V. Babeş“,

Clinica de Pneumoftiziologie, Craiova, 3 Spitalul Clinic Judetean de Urgenta, Craiova;

146. http://www.patient.co.uk/doctor, Chronic Obstructive Pulmonary Desease, accesat 2012;

147. *** www.treatobacco.net, Stop smoking medications effective in populations according

to ITC study, Society for the study of addiction;

148. Professor Nicholas Zwar, Professor Robyn Richmond – School of Public Health and

Community Medicine,University of New South Wales; Dr Ron Borland, Ms Suzanne

Stillman – The Cancer Council Victoria; General Practice Education Australia, Ms Margaret

Cunningham

Department of General Practice,, Flinders University, Dr John Litt Smoking Cessation

Guidelines, FOR AUSTRALIAN GENERAL PRACTICE, Ediţia 2004;

149. Anthonisen Nr, Connett Je, Murray Rp – Smoking and lung function of Lung Health

Study participants after 11 years – Am J Respir Crit Care Med 2002; 166 (5): 675-679;

150. Pauwels R, Lofdahl Cg, Latinen L, Scouten J Postma Ds, Pride Nb et al – Long term

treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who

continue smoking, The New England Journal of Medicine 1999; 340 (25): 1948-1953;

rezumatul tezei de doctorat contribuŢii privind

Documents