rezumattodosi ana maria

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T. POPA IAI

FACULTATEA DE MEDICIN

TEZ DE DOCTORAT REZUMAT

EVALUAREA PARAMETRILOR HISTOPATOLOGICI I CORELAIILE CU CELULELE SISTEMULUI IMUN LA

NIVELUL FRONTULUI DE INVAZIE TUMORAL N CANCERUL DE COLON

CONDUCTOR TIINIFIC, PROFESOR UNIVERSITAR DOCTOR

VIOREL SCRIPCARIU

DOCTORAND,

ANA-MARIA TODOSI

IAI 2014

Scopul final al medicinei nu este numai s vindece sau s

previn boalele, ci chiar s perfecioneze pe oameni i s -i fac mai

fericii, facndu - i mai buni.

Hippocrate

Teza de doctorat cuprinde:

O parte general organizat n 5 capitole nsumnd 43 pagini O parte personal organizat n 6 capitole nsumnd 128 pagini Partea de referine cuprinde 308 referine bibliografice O seciune de 4 anexe Au fost inserate 72 tabele i 135 figuri 4 articole B+ ca i prim autor publicate sau n curs de publicare 3 articole ISI coautor

Not: prezentul rezumat red selectiv bibliografia i iconografia n text, respectnd numerotarea i cuprinsul din tez.

Cuvinte cheie: cancerul de colon, infiltrat inflamator, scor imun, status ganglionar,

markeri hematologici, index nutriional

Investete n oameni!

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor Umane 2007- 2013

AXA PRIORITAR 1 Educaia i formarea profesional n sprijinul creterii economice i dezvoltrii societii bazate pe cunoatere

DOMENIUL MAJOR DE INTERVENIE 1.5 Programe doctorale i postdoctorale n sprijinul cercetrii Titlu Proiect: PARTENERIAT INTERUNIVERSITAR PENTRU CRETEREA CALITII I INTERDISCIPLINARITII CERCETRII DOCTORALE MEDICALE PRIN ACORDAREA DE BURSE DOCTORALE DocMed.net Cod Contract: POSDRU/107/1.5/S/78702 Beneficiar: UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE IULIU HAIEGANU CLUJ-NAPOCA Partener 1: UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE "GR. T. POPA" IAI

1

Cuprinsul tezei de doctorat

A. STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII N CANCERUL DE COLON...................................................................................................6

CAPITOLUL 1. DATE DEMOGRAFICE PENTRU CANCERUL DE

COLON...................6 1.1 Epidemiologia cancerului colorectal.................................................6

1.2 Factorii de risc n cancerul de colon..................................................7 CAPITOLUL 2. DIAGNOSTICUL I STADIALIZAREA CANCERULUI DE COLON..................................................................9

2.1 Clasificarea histopatologic i stadializarea cancerului de colon....9 2.2 Manifestri clinice n cancerul de colon..........................................15 2.3 Explorri imagistice de stadializare n cancerul de colon...............16 CAPITOLUL 3. PRINCIPII ALE TRATAMENTULUI

MULTIMODAL N CANCERUL DE COLON...................................18 3.1 Anatomia chirurgical a colonului..................................................18 3.2 Rolul tratamentului chirurgical n cancerul de colon......................20 3.2.1 Rolul chirurgiei deschise n tratamentul cancerului de colon......20 3.2.2 Rolul chirurgiei minim-invazive n tratamentul cancerului de colon......................................................................................................22

3.2.2.1.Avantajele chirurgiei laparoscopice n cancerul de colon..........................22 3.2.2.2 Principiile chirurgiei laparoscopice.......................24 3.2.2.3 Clasificarea tehnicilor laparoscopice.........................25 3.2.2.4 Laparoscopia prin orificii anatomice.........................26 3.2.2.5 Chirurgia robotic..........................26 3.2.2.6 Posibile complicaii n chirurgia laparoscopic.........................27 3.2.3 Laparoscopia versus chirurgia clasic..................28 3.3 Rolul tratamentului adjuvant n cancerul de colon..........................30 3.4 Recomandrile ghidurilor internaionale NCCN i ESMO n tratamentul cancerului de colon................................................30 3.4.1 Managementul cancerului de colon nonmetastatic......................30

CAPITOLUL 4. FACTORII DE PROGNOSTIC N CANCERUL DE COLON.................35 4.1 Evaluarea markerilor tumorali n cancerul de colon...............35 4.2 Evaluarea markerilor hematologici ca i factori de prognostic n cancerul de colon.......................................35 4.3 Evaluarea statusului ganglionar ca i factor de prognostic n cancerul de colon..................................................................................37

2

4.4 Evaluarea statusului nutriional ca i factor de prognostic n cancerul de colon...................................................................................40

4.5 Evaluarea tranziiei epitelial-mezenchimale (EMT) ca i factor de prognostic n cancerul de colon...................................................... .....43 CAPITOLUL 5. ROLUL SISTEMULUI IMUN N NEOPLAZIA COLONIC.................................................................................... ......45 5.1 Relaia dintre sistemul imun i cancerul de colon.................... ......45 5.2 Rolul micromediului i a infiltratului imunitar la nivel tumoral.....46 5.3. Importana scorului imun n cancerul de colon....................... ......47 B. CONTRIBUII PERSONALE N STUDIUL CANCERULUI DE COLON.................................................................................................49

CAPITOLUL 6. MOTIVAIA STUDIULUI DOCTORAL................49 CAPITOLUL 7. EVALUAREA INFILTRATULUI IMUNITAR LA

NIVEL TUMORAL CA I POSIBIL FACTOR DE PROGNOSTIC LA PACIENII CU NEOPLASM DE COLON...................................52 7.1 INTRODUCERE.............................................................................52

7.2 MATERIAL I METODE..............................................................52 7.2.1 Centre participante.......................................................................52

7.2.2 Studiul de cohort:........................................................................52 7.2.3 Criterii de includere i excludere:................................................53 7.2.4 Selecia blocurilor tumorale.........................................................53 7.2.5 Pregtirea probelor.......................................................................53 7.2.6 Prelucrarea imunohistochimic (IHC)..........................................53 7.2.7 Scanarea imunomarcajelor i stocajul..........................................54 7.2.8 Analiza imaginilor digitale a lamelor IHC a pacienilor din cohort...................................................................................................54 7.2.9 Determinarea Imunoscorului........................................................54

7.2.10 Metode statistice ce vor fi aplicate.............................................54

7.2.11 Figuri asociate cu sectiunea Material i Metode........................55 7.3 REZULTATE..................................................................................60

7.3.1 TESTAREA PERORMANEI METODEI IMUNOSCORULUI.............................................................................60

7.3.1.1 Performana marcajului de a detecta celule CD3 i CD8 pozitive..................................................................................................60

7.3.1.2 Controlul extern al calitii pentru marcaj ................................61 7.3.1.3 Standardizarea centrelor pentru studiul multicentric.................62

7.3.1.4 Stabilitatea marcajului n relaie cu vrsta blocului tumoral.....63

3

7.3.1.5 Capacitatea Modulului Imunoscor de a numra celulele marcate..................................................................................................64

7.3.1.5 Repeatabilitatea numrrii de ctre modulul Imunoscor..........65 7.3.1.5 Variabilitatea numrrii modulului Imunoscor indus de ctre operator..................................................................................................66

7.3.1.6 Proba de esut tumoral: rezultatele sunt influenate de selecia blocului tumoral....................................................................................67

7.3.1.7 Proba de esut tumoral: rezultatele sunt influenate de nivelul de tiere n blocul tumoral..........................................................................68 7.3.2 EVALUAREA SCORULUI IMUN LA PACIENII UICC I-III, COHORTA HEGP................................................................................68

7.3.2.1 Caracteristici generale pentru cohorta SITC.............................68

7.3.2.2 Evaluarea Scorului Imun...........................................................72

7.3 DISCUII........................................................................................77 CAPITOLUL 8. EVALUAREA DIMENSIUNILOR TUMORALE CA

I POTENIAL FACTOR DE AGRESIVITATE TUMORAL........81 8.1. INTRODUCERE............................................................................81

8.2. MATERIAL I METODE.............................................................81 8.2.1. Criterii de selecie a pacienilor...................................................81 8.2.2 Crearea bazei de date cu evaluarea parametrilor histopatologici.82

8.2.3 Prelucrarea statistic a datelor......................................................82 8.3. REZULTATE.................................................................................83

8.3.1 Caracteristici generale i evaluarea categoriilor T, N, M, VELIPI n lotul de studiu....................................................................................83 8.3.4 Evaluarea gradului de predicie a parametrilor tumorali n supravieuirea global a pacienilor.....................................................101 CAPITOLUL 9. EVALUAREA STATUSULUI GANGLIONAR LA

PACIENII CU NEOPLASM DE COLON.......................................107 9.1. INTRODUCERE..........................................................................107

9.2. MATERIAL I METODE...........................................................107 9.2.1 Criterii de selecie a pacienilor..................................................107 9.2.2 Crearea bazei de date cu evaluarea parametrilor

histopatologici.....................................................................................107

9.2.3 Prelucrarea statistic a datelor....................................................108 9.3 REZULTATE................................................................................108

9.3.1 Caracteristici generale ale lotului de studiu ..............................108

9.3.2 Evaluarea numrului de ganglioni totali n funcie de parametrii clinic-histopatologici n lotul de studiu...............................................111

4

9.3.5 Evaluarea rapoartelor ganglionare n lotul de studiu............. ....115 9.3.6 Evaluarea gradului de predicie a parametrilor histopatologici n supravieuirea pacienilor....................................................................119 9.3.7 Evaluarea gradului de predicie a parametrilor histopatologici n supravieuirea pacienilor stadiul UICC1-3.........................................124 9.4 DISCUII......................................................................................125 CAPITOLUL 10. ANALIZA DIFERENELOR CLINICO-HISTOPATOLOGICE N FUNCIE DE TOPOGRAFIA TUMORAL N CANCERUL DE COLON.....................................131 10.1 INTRODUCERE.........................................................................131

10.2 MATERIAL I METODE..........................................................131 10.2.1 Criterii de selecie a pacienilor................................................131 10.2.2 Crearea bazei de date cu evaluarea parametrilor


10.2.3 Prelucrarea statistic a datelor..................................................131 10.3 REZULTATE..............................................................................132

10.4.2 Aspecte corelaionale privind caracteristicile macroscopice tumorale i clinice...............................................................................134 10.3.3 Aspecte corelaionale privind mortalitatea intraspitaliceasc i postoperatorie......................................................................................135

10.3.4 Evaluarea gradului de predicie a parametrilor clinico-histpatologici n supravieuirea global a pacienilor..........................137 10.4 DISCUII....................................................................................139 CAPITOLUL 11. CORELAII CLINICO-PATOLOGICE N FUNCIE DE CARACTERUL ELECTIV SAU URGEN N CANCERUL DE COLON..................................................................142

11.1 INTRODUCERE.........................................................................142

11.2 MATERIAL I METODE..........................................................142 11.2.1 Criterii de selecie a pacienilor................................................142 11.2.2 Crearea bazei de date cu evaluarea parametrilor clinico-



11.3.1 Aspecte corelaionale pentru ntregul lot de pacieni...............142 11.3.2 Aspecte corelaionale pentru Cohorta 2007-2009....................148 11.3.3 Aspecte corelaionale pentru Cohorta 2010-2011....................149 11.3.4 Aspecte corelaionale pentru Cohorta 2012-2013....................149

5

11.3.5 Analiza curbelor de supravieuire Kaplan-Meier n funcie de momentul operator..............................................................................150

11.4 DISCUII....................................................................................151 CAPITOLUL 12. EVALUAREA ROLULUI PROGNOSTIC AL

MARKERILOR HEMATOLOGICI I TUMORALI N CANCERUL DE COLON.........................................................................................154

12.1 INTRODUCERE.........................................................................154

12.2 MATERIAL I METODE..........................................................154 12.2.1 Criterii de selecie a pacienilor................................................154 12.2.2 Crearea bazei de date cu evaluarea parametrilor hematologici154


12.3.1 Evaluarea raportului NLR (raportul neutrofile/limfocite) la

pacienii cu neoplasm de colon...........................................................154 12.3.2 Evaluarea raportului MNM (multiplicarea monocitar) la pacienii cu..........................................................................................155 12.3.3 Evaluarea raportului PLR (raportul trombocite/limfocite) la

pacienii cu..........................................................................................155 12.3.4 Evaluarea dNLR (raport neutrofile/limfocite derivat) la pacienii cu.........................................................................................................155

12.3.5 Evaluarea markerilor tumorali (CEA i CA19.9) n cancerul de colon....................................................................................................155

12.3.6 Evaluarea gradului de predicie a markerilor hematologici i tumorali n supravieuirea pacienilor cu neoplasm de colon..............156 12.3.7 Evaluarea markerilor hematologici i tumorali pentru pacienii cu neoplasm de colon stadiile UICC 1-3.............................................159

12.3.7.1 Rolul prognostic al markerilor tumorali i hematologici n supravieuirea pacienilor cu neoplasm de colon stadiile UICC1-3....160 12.3.7.2 Evaluarea gradului de predicie a valorilor NLR pentru prezena ganglionilor pozitivi n stadiul UICC 1-3 cancer de colon...161 12.3.7.3 Evaluarea gradului de predicie a valorilor MNM pentru prezena ganglionilor pozitivi n stadiul UICC 1-3 cancer de colon...162 12.3.7.4 Evaluarea gradului de predicie a valorilor PLR pentru prezena ganglionilor pozitivi n stadiul UICC 1-3 cancer de colon...162 12.4 DISCUII....................................................................................162 CAPITOLUL 13. ROLUL INDEXURILOR NUTRIIONALI N EVALUAREA PACIENILOR CU NEOPLASM DE COLON.......166 13.1 INTRODUCERE.........................................................................166

6

13.2 MATERIAL I METODE..........................................................166 13.2.1 Criterii de selecie a pacienilor................................................166 13.2.2 Crearea bazei de date cu evaluarea indexurilor nutriionali ....166 13.2.3 Prelucrarea statistic a datelor..................................................167 13.3. REZULTATE.............................................................................167

13.4 DISCUII....................................................................................171 CAPITOLUL14. DISCUII I CONCLUZII FINALE.....................173 REFERINE BIBLIOGRAFICE........................................................178 ANEXE...............................................................................................194

ANEXA I- LISTA ABREVIERILOR FOLOSITE N TEXT............194 ANEXA II- Avizul Comisiei de Etic a Univesitii de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai................................................................195 ANEXA III- ACTIVITATEA TIINIFIC N PERIOADA STUDIILOR DOCTORALE...............................................................196

PARTEA GENERAL Aceast tez de doctorat include o parte general n care am

prezentat epidemiologia cancerului de colon i factorii determinani n aceast neoplazie, metodele de diagnostic, stadializare i tratament chirurgical cu prezentarea tehnicilor chirurgicale minim-invazive de

actualitate, precum i protocoalele de tratament i urmrire postoperatorie recomandate de ghidurile internaionale.

n Capitolul 1- Date demografice pentru cancerul de colon am prezentat epidemiologia neoplaziei colonice, precum i factorii determinani n apariia celor dou tipuri histopatologice predominante: adenocarcinomul i adenocarcinomul mucinos.

Cancerul colorectal este o important problem de sntate public la nivel mondial, reprezentnd o cauz major de mortalitate i morbiditate. Este al treilea cel mai rspandit tip de cancer i a patra cauz de deces la nivel mondial (2). La nivel mondial, cancerul colorectal este al treilea cel mai frecvent tip de cancer la brbai i al doilea cel mai frecvent la femei (5).

n Capitolul 2- Diagnosticul i stadializarea cancerului de colon am redat clasificarea histopatologic i stadializrile ultilizate pentru ncadrarea pacienilor cu neoplasm de colon (Clasificarea Dukes, Asler Coller modificat) i prezentarea detaliat a ultimei stadializri TNM-UICC (ediia a 7a) recomandat de AJCC (The American Joint

7

Committee on Cancer) fiind identic cu cea dat de UICC Union for International Cancer Control, care se bazeaz pe premisa c neoplasmele cu aceeai localizare anatomic i aceeai histologie au acelai model de cretere i acelai prognostic i este utilizat n prezent n practica clinic.

n Capitolul 3-Principii ale tratamentului multimodal n cancerul de colon sunt redate elementele de anatomie chirurgical, att de necesar chirurgului atunci cnd abordeaz neoplazia colonic, cu enunarea principiilor oncologice i a grupelor ganglionare colice, numrul ganglionilor identificai e piesa operatorie, reprezentnd un element de evaluare a acurateei actului chirurgical, cu rol n stadializare. Sunt redate tehnicile de chirurgie deschis i rolul chirurgiei minim-invazive n tratamentul cancerului de colon prin prezentarea principiilor i a tehnicilor laparoscopice utilizate, precum i avantajele chirurgiei laparoscpice versus chirurgia clasic. Chirurgia laparoscopic are o serie de beneficii, cum ar fi durere postoperatorie mai redus, complicaii pulmonare i la nivelul plgii postoperatorii mai puine, scderea necesarului de transfuzii de snge, reluarea rapid a tranzitului intestinal (72, 73) i scderea perioadei de spitalizare, cu rezultate oncologice similare pentru cele dou tehnici (63).

Rolul tratamentului adjuvant este prezentat prin descrierea

regimurilor chimioterapie folosite n funcie de stadializarea pacienilor. Recomandrile ghidurilor internaionale NCCN i ESMO sunt

prezentate n cadrul managementului cancerului de colon non-metastatic i metastatic, ce descriu regimurile chimioterapice folosite, indicaiile terapeutice i urmrirea pacienilor n funcie de stadializarea acestora.

n Capitolul 4- Factorii de prognostic n cancerul de colon sunt evaluai markerii tumorali i hematologici cu valoare prognostic.

Dintre markerii hematologici sunt descrii raportul neutrofile/limfocite (NLR), trombocite/limfocite (PLR), raportul derivat

neutrofile/limfocite (dNLR) i multiplicarea monocitar (MNM) (134, 143, 145). NLR i PRL s-au dovedit a fi biomarkeri de prognostic bun a supravieuirii globale (143). Pacienii cu o valoare crescut a PLR au avut o supravieuire la 5 ani, semnificativ mai sczut dect pacienii cu o valoare sczut a PLR (71.4% vs 51.5%, p=0.045). Valoarea preoperativ a PLR poate fi un factor clinic semnificativ pentru evaluarea prognosticului n cancerul colorectal rezecabil (145).

8

Multiplicarea neutrofilelor i a monocitelor (MNM) este un alt marker utilizat n neoplazie. Acest marker este determinat prin multiplicarea valorilor monocitelor i neutofilelor evaluate preoperator, mprite la 10.000 (147, 148) .

Statusul ganglionar este extrem de important n corecta stadializare a pacienilor cu rol n prezicerea evluiei clinice. Sistemul TNM este cel mai bun factor de prognostic care exist n momentul de fa pentru CRC cu o supravieuire medie de 93%, 78%, 60% i 8% pentru stadiul I, II, III i respectiv IV. Comitetul AJCC recomand s se recolteze cel puin 12 ganglioni limfatici (150). Datorit incertitudinii n ceea ce privete numrul absolut de ganglioni limfatici necesari pentru o stadializare corect a cancerului de colon au fost imaginate diverse modele matematice de evaluare a ganglionilor limfatici,

gsindu-se astfel alte alternative de a corela prognosticul pacienilor cu numrul de ganglioni limfatici gsii i statusul lor pozitiv sau negativ. (154).

Evaluarea statusului nutriional poate avea valoare prognostic la pacienii neoplazici, malnutriia fiind un factor de prognostic negativ (166). Prin definirea aspectelor morfo-funcionale ale tranziiei epitelial-mezenchimale n neoplasmul de colon apare posibilitatea de identificarea unor relaii ale acestora cu o serie de markeri prognostici (182).

Capitolul 5- Rolul sistemului imun n neoplazia colonic descrie relaia dintre sistemul imun i cancerul de colon, fiind redate publicaiile ce au la baz ideea c un prognostic favorabil n neoplazia colorectal este asociat cu un infiltrat imun bogat la nivelul frontului de invazie tumoral (193). Astfel, progresia tumoral trebuie considerat a fi rezultatul echilibrului ntre procesul tumoral invaziv i sistemul imun de aprare a crui component major este reprezentat de rspunsul imun al gazdei (197).

Prognosticul acestui tip de cancer nu a fost semnificativ

mbuntit de-a lungul timpului. Stadiul TNM este cel mai important marker prognostic i markerii imunohistochimici sunt rar utilizai n practica clinic (60, 61). Secundar rezeciei chirurgicale, evoluia clinic a pacienilor pare s fie puternic dependent de reacia imun la nivelul situsului tumoral (212). Comportamentul la nivelul tumorilor

umane este influenat de rspunsul imun adaptativ. n tratamentul cancerului colorectal, analiza in situ a celulelor imune infiltrante la

9

nivel tumoral poate fi considerat un instrument de prognostic util (214). S-a demonstrat c tipul, densitatea i localizarea celulelor imune au avut o valoare prognostic ce a fost superioar i independent stadializrii TNM. Pentru a identifica pacienii cu risc ridicat care ar beneficia cel mai mult de terapie adjuvant, criteriul immunologic ar putea fi util (214).

PARTEA PERSONAL Motivaia studiului doctoral

Cancerul de colon este o important problem de sntate public i mpreun cu neoplasmul rectal reprezint principala cauz de deces prin cancer la ambele sexe. Aceast patologie reprezint o continu i prezent problem pentru medicii chirurgi, oncologi, radiologi, anatomopatologi i n ultima perioad pentru imunologi. Neoplasmul de colon este o patologie frecvent ntlnit la noi n ar, iar datorit simptomatologiei tardive, care de multe ori este ignorat de ctre pacient, prezentarea la medic se face n stadii destul de avansate. Prognosticul pacienilor cu neoplasm colorectal nu a artat nici o mbuntire semnificativ. n prezent, tratamentul acestui tip de neoplazie este bazat n primul rnd pe rezecia chirurgical a tumorii iar managementul terapeutic postrezecional este ghidat n principal de rezultatele examenului histopatologic de la nivelul piesei de exerez. Riscul de recidiv tumoral este mereu prezent pentru un pacient cu astfel de patologie, i de aceea se fac eforturi intense pentru identificarea de noi markeri care s prezic recidiva bolii. Identificarea unor markeri de prognostic care s schimbe percepia asupra severitii acestei boli reprezint o problem major n zilele noastre.

Pentru ca un marker de predicie s fi ncorporat n stadializare necesit s aib un impact puternic i reproductibil asupra evoluiei pacientului, independent de invazia tumoral. Markerii pot fi obinui prin analiza probelor tumorale obinute prin chirurgie sau prin biopsiile practicate cu scop diagnostic. Cu toate acestea nu exist nici un marker de prognostic, independent de stadializarea TNM, care s prezic evoluia pacienilor i care s identifice grupul acestora cu risc crescut de recidiv, astfel nct s beneficieze de o terapie intens. Bazndu-m pe aceste tendine i interesat fiind de noile nouti n ceea ce privete markerii de prognostic n cancerul de colon, care ar trebui s reprezinte

10

o preocupare pentru orice medic, mi-am propus ca i obiective pentru teza mea de doctorat urmtoarele:

- Evaluarea infiltratului imunitar tumoral prin aplicarea tehnicii imunoscorului i rolul prognostic al acestuia, la pacienii cu neoplasm de colon

- Evaluarea dimensiunilor tumorale histopatologice ca i potenial factor de agresivitate tumoral n neoplazia colonic

- Evaluarea statusului ganglionar i a factorilor ce influeneaz numrul de ganglioni totali i pozitivi, precum i rolul lor prognostic

- Identificarea diferenelor histopatologice, chirurgicale i clinice ce pot aprea la pacienii cu acelai diagnostic, neoplasmul de colon dar cu localizarea tumorii diferit: colon drept versus colon stng.

- Evaluarea diferenelor clinico-histopatologice n funcie de momentul actului operator (electiv versus urgen) i acurateea actului chirurgical evaluat n funcie de numrul de ganglioni totali recoltai la nivelul piesei de exerez chirurgical la pacienii cu neoplasm de colon

- Analiza markerilor hematologici ca i poteniali factori de agresivitate tumoral i rolul lor prognostic

- Evaluarea statusului nutriional la pacienii cu cancer colorectal i influena n evoluia clinic a pacienilor

Pentru ndeplinirea obiectivelor tezei de doctorat, am utilizat loturi diferite de pacieni care au fost selectai n funcie de parametrii urmrii n fiecare studiu n parte i care au fost supui analizei statistice. Baza de date a cuprins pacieni operai n trei clinici: Clinica de Chirurgie Digestiv a Spitalului European Georges Pompidou, Paris, Frana n perioada 1991-2004, Clinica aIIIa Chirurgie General din cadrul Spitalului Clinic Judeean de Urgen Sf. Spiridon Iai perioada 2004-2007 i pacieni cu neoplasm de colon operai n cadrul Clincii I Chirurgie Oncologic, a Institutului Regional de Oncologie Iai n perioada mai 2012- septembrie 2013. Am ales dou clinici ntruct activitatea mea ca i medic rezident s-a desfurat n cele dou clinici de la nceputul rezideniatului i pn n prezent.

11

CAPITOLUL 7. EVALUAREA INFILTRATULUI IMUNITAR

LA NIVEL TUMORAL CA I POSIBIL FACTOR DE PROGNOSTIC LA PACIENII CU NEOPLASM DE COLON

n colaborare cu Profesorul Franck Pags i echipa din cadrul Platformei Imunomonitoring de la Spitalul European Georges

Pompidou (HEGP), Paris Frana, am participat la studiul internaional multicentric care se desfoar sub egida Societii pentru Imunoterapie n Cancer (SITC) i care are ca scop principal validarea tehnicii imunoscorului n practica clinic pentru pacienii cu neoplasm de colon. Pe durata mobilitii internaionale, am participat integral la desfurarea acestui studiu, pe o perioad de 7 luni de zile. Munca mea a constat n selecia lamelor colorate cu hematoxilin-eozin cu tumori colonice ce conin un infiltrat imunitar bogat, selecia si dezarhivarea blocurilor tumorale, imunomarcajul lamelor tumorale prin tehnici de

imunohistochimie automat, scanarea imaginilor cu prelucrarea lor i analiza digital computerizat a imaginilor.

Obiectivele studiului:

1) Validarea imunoscorului ca i marker de prognostic pentru pacienii cu stadiile I/II/III cancer de colon

2) Testarea puterii de predicie a tehnicii imunoscorului i identificarea pacienilor cu risc crescut de recidiv aflai n stadiul II cancer de colon.

MATERIAL I METODE Am efectuat un studiu retrospctiv dintr-o baz de date colectat

prospectiv ce a inclus pacieni diagnosticai i tratatai pentru neoplasm de colon n Clinica de Chirurgie Digestiv a Spitalului European Georges Pompidou, Paris, Frana n perioada 1991-2004. Cohorta retrospectiv de pacieni consecutiv neselectai (460 pacieni n total), format din:

- 300 pacieni cu stadiul UICC-TNM I/II/III Analiza imaginilor digitale a lamelor IHC a pacienilor din cohort

Software-ul Definiens Developer XD cu modulul Imunoscore

este utilizat pentru cuantificarea densitii celulelor CD3+ i CD8+ la nivelul centrului tumoral (CT) i a frontului de invazie (IM).

Determinarea Imunoscorului

Fiecare tumor a pacientului este analizat cu scopul de a evalua infiltrarea cu celule imune CD3 n ambele regiuni tumorale (CT

12

i IM). Densiti crescute (Hi) sau sczute (Lo) pentru fiecare marker sunt determinate n fiecare regiune tumoral n funcie de valorile cut-off. Valoarea cut-off pentru fiecare maker n fiecare regiune este calculat cu scopul de a avea o discriminare optim ntre grupele de pacieni (Hi versus Lo) n ceea ce privete intervalul liber de boal. Pacienii sunt clasificai folosind Imunoscorul de la I0 la I4.

Evaluarea supravieuirii pacienilor se face cu ajutorul curbelor Kaplan Meier. Curbele sunt calculate n funcie de distribuia markerilor imuni (CD3 sau CD8) la nivelul CT sau IM, cu scopul de a

identifica diferenele n ceea ce privete intervalul liber de boal i supravieuirea global a pacienilor n funcie de aceti parametrii.

REZULTATE

Protocoalele pentru marcajul CD3 i CD8 au fost optimizate de ctre Platforma Imunomonitoring HEGP, Paris, n vederea obinerii marcajului optim specific nsoit de minime interferene.

Stabilitatea marcajului n relaie cu vrsta blocului tumoral S-a testat dac intensitatea marcajului, a fost influenat de vechimea

blocului tumoral, deoarece cohorta retrospectiv de cancere colonice a fost compus din cazuri vechi din 1991 pn n 2004. Apoi s-a analizat media i mediana intensitilor pentru CD3 i CD8 pentru grupurile de blocuri tumorale clasificate n funcie de data recoltrii. Rezultate indic faptul c marcajul este stabil, indiferent de vechimea blocului tumoral.

Capacitatea Modulului Imunoscor de a numra celulele marcate Modulul Imunoscor, folosete un algoritm specific de identificare i

numrare a celulelor imunomarcate. Pentru a testa capacitatea i acurateea modulului de a numra celule marcate, am comparat rezultatele obinute cu ajutorul progamului cu rezultatul obinut cu ajutorul numrrii optice pe 50 de cmpuri i corelaia a fost bun (r=0.82 i r=0.80)

Repeatabilitatea numrrii de ctre modulul Imunoscor O seciune de esut dintr-un bloc TMA (Tissue-Micro-Array)

pentru cancer colorectal a fost imunomarcat cu anticorpi anti CD3 i CD8. Imunomarcajul a fost cuantificat de 24 ori de acelai operator n runde diferite. CV ntre parametrii pentru cuantificrile pentru CD3 i CD8 a fost foarte sczut (

13

Variabilitatea numrrii modulului Imunoscor indus de ctre operator

O prob de esut imunomarcat pentru CD3 a fost cuantificat de 10 ori de ctre acelai operator folosind modulul Imunoscor oferit de Definiens. Coeficientul de variaie (CV) (variaie/ medie x 100) pentru cuantificarea densitilor CD3 n regiunile tumorale a fost sczut.

Proba de esut tumoral: rezultatele sunt influenate de selecia blocului tumoral

Am testat dac rezultatul pentru densitile celulelor imune pentru CD3 i CD8 au fost influenate de blocul tumoral selectat ntr-o cohort de 289 pacieni cu cancer colonic. Nu au fost nregistrate diferene pentru densitile imune ntre blocurile selectate i cele alese la ntmplare.

Proba de esut tumoral: rezultatele sunt influenate de nivelul de tiere n blocul tumoral

Am testat dac rezultatul pentru densitile celulelor imune pentru CD3 i CD8 au fost influenate de nivelul de tiere n blocul tumoral. Rezultatele cuantificrii pentru CD3 i CD8 n fiecare regiune tumoral (CT i IM) au fost comparate cu seciunile tumorale adiacente. Diferenele au fost date de (i) variaia infiltraiei imune ntre seciunile tumorale i (ii) variabilitatea tehnicii.

Evaluarea scorului scorului imun la pacienii UICC I-III, cohorta HEGP

Au fost inclui un numr de 300 pacieni cu cancer de colon operai n perioada 1991-2004. A existat o predominan a pacienilor de sex feminin (n=165, 55%) comparativ cu sexul masculin (n=135,

45%), ns cele dou grupuri au fost similare ca timp de supravieuire i risc de deces.

Repartiia pe stadii UICC a artat diferene ntre cele trei stadii, cu o predominan a pacienilor n stadiul II. Analiza supravieuirii globale (OS) a artat diferene semnificative ntre stadii, att stadiul I ct i stadiul II avnd o supravieuire semnificativ mai bun dect stadiul III. Analiza intervalului liber de boal (DFS) a artat c pacienii din stadiul III au avut un risc de recidiv semnificativ mai mare dect pacienii din celelalte stadii.

Evaluarea stadiului Dukes, a artat o predominan a stadiului B2. Repartiia n funcie de stadiul T a artat o predominan a pacienilor cu tumori n stadiul T3. Pacienii cu tumori T4 au avut cea

14

mai scurt perioad pn la apariia recidivei comparativ cu celelalte stadia. Au predominat stadiile N+ comparativ cu N0, care asociat cu

stadiul M, a artat c att intervalul liber de boal ct i supravieuirea global a fost semnificativ mai redus.

Evaluarea Scorului Imun

Rezultatele au artat c pacienii cu infiltrat imunitar crescut au avut un risc de recidiv semnificativ mai redus dect pacienii cu infiltrate imunitar sczut.

DISCUII Stadializarea TNM este de mare importan dar ofer informaii

prognostice limitate i nu ofer nici o informaie legat de predicia terapiei alese (220, 221). Markerii de prognostic i predicie suplimentari sunt necesari (222). Un marker prognostic este un

parametru clinic sau biologic care permite prezicerea evoluiei clinice a unui pacient, i care ghideaz deasemenea clinicianul n alegerea unei strategii terapeutice. Markerii prognostici n cencerologie sunt constituii, pe de o parte de clasificarea TNM, ce rezum extensia tumoral n organele primare (stadiul T), ganglionii limfatici de drenaj tumoral (stadiul N) i n organele la distan (stadiul M), i pe de alt parte de parametrii biologici serici (markeri tumorali) i moleculari care iau n calcul modificrile moleculare n celula tumoral i modificrile micromediului tumoral (205, 218, 223).

Aadar, informaia prognostic a clasificrii TNM este limitat, i nu prezice de altfel rspunsul la tratamentul ce va fi instituit. O posibil explicaie pentru valoarea prognostic limitat, o reprezint presupunerea pn nu de mult, c progresia tumoral este un proces celular autonom ce nu este influenat de micromediul tumoral (224). Datele n ceea ce privete evoluia pacienilor cu tumori solide, demonsteaz c infiltratul imun in situ, influeneaz puternic evoluia pacienilor (225). Imunoscorul combin informaia legat de densitatea CD3 i CD8 n ambele regiuni tumorale, CT i IM.

CAPITOLUL 8. EVALUAREA DIMENSIUNILOR TUMORALE

CA I POTENIAL FACTOR DE AGRESIVITATE TUMORAL

Obiectivele studiului au fost:

15

- Identificarea diferenelor clinico-histopatologice la pacienii cu metastaze la distan comparativ cu pacienii fr metastaze prezente la momentul diagnosticului.

- Evaluarea diametrului tumoral maxim i corelaiile cu parametrii histopatologici cu rol n agresivitatea tumoral.

- Evaluarea volumului i a ratei volum tumoral/ganglioni limfatici ca i posibili factori de agresivitate tumoral.

- Evaluarea parametrilor tumorali i rolul lor n supravieuirea pacienilor din lotul de studiu evaluat cu ajutorul curbelor de supravieuire general Kaplan-Meier. MATERIAL I METODE Am efectuat un studiu retrospectiv dintr-o baz de date

realizat prospectiv ce a inclus toi pacienii diagnosticai cu neoplasm de colon (CC) n perioada mai 2012-septembrie 2013 n cadrul Clinicii I Chirurgie Oncologic a Institutului Regional de Oncologie Iai. Diametrul tumoral maxim a fost considerat ca fiind cea mai mare

dimensiune tumoral raportat de anatomopatolog. Volumul tumoral a fost calculat nmulind dou dimensiuni cele mai mari raportate pentru fiecare tumor. Volumul tumoral a fost raportat la procentul de ganglioni pozitivi (tumour node ratio). Procentul de ganglioni pozitivi a

fost calculat mprind numrul de ganglioni pozitivi la numrul total de ganglioni identificai pe piesa operatorie, nmulit cu 100. n funcie de prezena sau absena metastazelor la distan am identificat dou grupuri de pacieni care au fost supui analizei statistice comparativ.

REZULTATE

Lotul de studiu a fost format din 138 de pacieni, din care 38 pacieni (27.54%) au avut una sau mai multe metastaze n momentul diagnosticului cu tumor manifest clinic. La cei 100 (72.46%) de pacieni investigaiile efectuate preoperator i explorarea intraoperatorie nu au obiectivat prezena de metastaze. Numrul de pacieni de sex masculin a fost sensibil egal cu cel de sex feminin (47.1% sex

masculin, 52.9% sex feminin). Analiza lotului a evideniat o frecven crescut a cazurilor din mediul rural 74.64%. Pentru ntreaga cohort, ganglionii limfatici regionali nu au fost sub 12 ganglioni totali n dou cazuri, iar n 44.93% din cazuri nu au fost identificate metastaze ganglionare. Afectarea progresiv a ganglionilor limfatici a fost identificat n 53.62% din cazuri din care N1 la 32.61% (n=45) cazuri i N2 la 21.01% din cazuri (n=29) (Tabel 8.7).

16

Tabel 8.7. Stadiul tumoral - categoria N n cele dou loturi Prezena metastazelor

STADIUL TUMORAL Categoria N Total

0 1 2 X

M0 55 32 12 1

100 55.00% 32.00% 12.00% 1.00%

M1 7 13 17 1

38 18.42% 34.21% 44.74% 2.63%

Total 62 45 29 2

138 44.93% 32.61% 21.01% 1.45%

Absena metastazelor s-a asociat semnificativ cu absena invaziei n ganglionii regionali (55%), iar prezena metastazelor cu afectarea progresiv a ganglionilor limfatici 78.95% N1: 34.21% (n=13), N2: 44.74% (n=12)) (2=22.79, p=0.00004, 95%CI) (Fig. 8.3). Rezultatele analizei au demonstrat corelaia semnificativ dintre prezena metastazelor la distan i invazia ganglionilor limfatici (r=0.641, p

17

n ceea ce privete localizarea tumorii, au predominat localizrile la nivelul colonului stng (n=80, 57.97%) comparativ cu localizrile la nivelul colonului drept (n=59, 42.75%), frecven ntlnit i la fiecare lot n parte, fr diferene semnificative ntre cele dou loturi (Tabel 8.20). Studiul a demonstrat faptul c pentru o localizare a tumorii la nivelul colonului stng frecvena cazurilor ce prezint metastaze este uor mai ridicat ns nesemnificativ statistic (63.16% - lotul M1 vs. 56% - lotul M0). Localizarea pe segmente anatomice, a artat o frecven crescut, semnificativ statistic a tumorilor localizate la nivelul jonciunii recto-sigmoidiene (n=11, 28.95%) n lotul cu metastaze, comparativ cu celelalte localizri (2=10.17, p=0.00142, r=0.64, 95%CI) (Tabel 8.21).

Tabel 8.20. Localizarea tumorii pe topografia colonului

Prezena metastazelor

Localizare tumor

Total Colon

stg.

Colon

dr. Ascendent Transvers Descendent Sigmoid Jonciune

M0 56 45 40 7 18 31 8

100 56.00% 45.00% 40.00% 7.00% 18.00% 31.00% 8.00%

M1 24 14 12 2 3 10 11

38 63.16% 36.84% 31.58% 5.26% 7.89% 26.32% 28.95%

Total 80 59 52 9 21 41 19

138 57.97% 42.75% 37.68% 6.52% 15.22% 29.71% 13.77%

Tabel 8.21. Parametrii estimai n testarea asocierii localizrii tumorale vs. prezena metastazelor

Localizare

tumor Pearson Chi-ptrat -

p

95%CI Coeficient de

corelaie (Spearman

Rank R)

p

95% interval de ncredere

ascendent 0.8315601 0.36182 -0.077626 0.36182

transvers 0.1362546 071203 -0.031422 0.71447

descendent 2.179479 0.13986 -0.438356 0.14191

sigmoid 0.2893210 0.59066 -0.045788 0.59384

jonciune 10.17703 0.00142 0.6482084 0.00127

Colon dr. 0.7487550 0.38687 0-.073660 0.39056

Colon stg. 0.5790490 0.44669 0.0647766 0.45035

n cohorta analizat cel mai frecvent tip de intervenie chirurgical a fost hemicolectomia dreapt (n=52, 37.68%) i colectomia stng joas (n=38, 27.54%). Analiza comparativ a interveniei chirurgicale la cele dou loturi a evideniat uoare diferene n cazul hemicolectomiei drepte aceasta fiind mai frecvent n lotul fr metastaze M0 (n=41, 41% vs. n=11, 28.95%) i n cazul colectomiei segmentare stngi nalte de asemeni cu o freven crescut n lotul fr metastaze (metastaze absente n=12, 12% vs. metastaze prezente n=2,

5.26%). Diferene semnificative au fost nregistrate n cazul operaiei Hartmann, care a fost frecvent efectuat n cazul pacienilor din lotul M1 (n=11, 29.95%) comparativ cu pacienii din lotul M0 (n=6, 6%) (2=13.42, p=0.00025, r=0.72, 95%CI) (Tabel 8.22, Fig8.9, Tabel 8.23).

18

Tabel 8.22. Tipul interveniei chirurgicale n lotul de studiu Prezena

Metast

a-

zelor

Tipul de intervenie chirurgical

Colectomi

e

totala

Colectomi

e

subtotala

Hemicolectom

ie

dreapta

Hemicolectom

ie

stanga

Colectomi

e

segmentar

a

Colectomi

e stanga

inalta

Colectomi

e stanga

joasa

Op.

Hartman

n

Tota

l

M0 4 3 41 3 4 12 28 6

100 4.00% 3.00% 41.00% 3.03% 4.04% 12.00% 28.00% 6.00%

M1 0 1 11 0 2 2 10 11

38 0.00% 2.63% 28.95% 0.00% 5.26% 5.26% 26.32% 28.95%

Total 4 4 52 3 6 14 38 17

138 2.90% 2.90% 37.68% 2.17% 4.35% 10.14% 27.54% 12.32%

Evaluarea diametrului tumoral maxim n cancerul de colon Diametrul tumoral maxim a variat ntre 0.7 cm i 17 cm cu o

medie de 5.24 cm. Diametrul tumoral maxim nu a prezentat diferene semnificative la pacienii cu metastaze comparativ cu pacienii fr metastaze (F=2.57, p=0.11068, 95%CI) (Fig 8.10).

Tabel 8.24. Indicatorii statistici ai diametrului tumoral maxim vs. metastaze Metastaze Media

diam.max

Media Dev.std Er.std Min Max Q25 Mediana Q75

-95% -95%

M0 5.43 4.95 5.91 2.41 0.24 1.20 17.00 4.00 5.00 7.00

M1 4.72 4.06 5.38 1.98 0.32 0.70 12.00 4.00 4.50 6.00

Total 5.24 4.84 5.63 2.32 0.20 0.70 17.00 4.00 5.00 6.00

Pe baza rezultatelor se poate aprecia faptul c tipul histologic (r=0.26, p=0.043), prezena VELIPI (r=-0.249, p=0.0253, 95%CI) i numrul ganglionilor pozitivi analizai (r=0.26, p=0.0339) sunt factori predictivi importani ce influeneaz valorile diametrului tumoral maxim (Tabel 8.37, Fig 8.19).

Tabel 8.37. Analiza multivariat cu factorii ce influeneaz valorile diametrului tumoral maxim Corelaie parial Diametrul tumoral

maxim vs.

Coeficient de

corelaie

(Beta)

Std.Err.

(Beta) B

Std.Err.

B t

p

95% interval

de confiden

Intercept 89.08250 51.43991 1.73178 0.087216

Sex -0.176004 0.104997 -0.85114 0.50776 -1.67628 0.097637

Varsta 0.134893 0.106154 0.03010 0.02369 1.27073 0.207553

Localizare tumor -0.056894 0.112793 -0.08928 0.17701 -0.50441 0.615374

Tip metastaze -0.152753 0.134320 -0.39881 0.35069 -1.13724 0.258878

Invazie seroas 0.060732 0.112899 0.30465 0.56634 0.53793 0.592135

Tip histopatologic 0.260249 0.126908 1.78960 0.87268 2.05069 0.043613

Grad diferentiere 0.051800 0.131532 0.14340 0.36413 0.39382 0.694775

Invazie -0.249692 0.109532 -0.90779 0.39822 -2.27961 0.025329

Nr. GGL totali analizati -0.080577 0.116721 -0.01679 0.02432 -0.69034 0.492002

Nr. GGL pozitivi 0.267161 0.123800 0.15277 0.07079 2.15799 0.033966

Rezultatele analizei multivariate sunt prezentate sugestiv n graficul urmtor: Evaluarea volumului tumoral i rata tumor/ganglioni n cancerul de colon

Volumul tumoral analizat a variat ntre 2.1 cm3 i 221 cm3 cu o medie de 21.22 cm

3.

Raportul tumor/ganglioni limfatici a variat ntre 0 i 11.16 cu o medie de 0.88.

19

n urma analizei multivariate a factorilor de predicie se poate aprecia faptul c sexul masculin (r=-0.25, p=0.0404), tipul invaziei (r=-0.309, p=0.0159, 95%CI) i stadiul tumoral (r=-0.445, p=0.0192) sunt factori importani ce influeneaz valorile volumului tumoral (Tabel 8.39). Prezena metastazelor tumorale la distan nu a influenat valorile volumului tumoral n studiul meu.

Tabel 8.39. Analiza multivariat cu factorii predictivi ce influeneaz volumul T

Corelaie parial volumul tumoral vs.

Coeficient de

corelaie (Beta)

Std.Err.

(Beta) B Std.Err. B t

p

95% interval

de confiden

Intercept 1847.305 839.5475 2.20036 0.030779

Sex (masculin) -0.253602 0.121655 -17.073 8.1902 -2.08459 0.040422

Varsta 0.023868 0.112017 0.075 0.3507 0.21307 0.831834

Localizare tumor 0.108551 0.135290 2.322 2.8937 0.80235 0.424817

Tip metastaze 0.217274 0.299630 7.809 10.7695 0.72514 0.470563

Invazie seroas 0.116858 0.124782 7.968 8.5087 0.93649 0.351947


Grad diferentiere -0.134776 0.158139 -5.682 6.6665 -0.85226 0.396712

Invazie -0.309076 0.125412 -15.608 6.3332 -2.46449 0.015949

Metastaze -0.015926 0.324795 -1.123 22.8998 -0.04904 0.961018

Stadiul tumoral -0.445870 0.186545 -22.280 9.3217 -2.39014 0.019287

Nr. GGL totali analizati -0.122549 0.133194 -0.356 0.3867 -0.92008 0.360405

Nr. GGL pozitivi 0.035428 0.134180 0.391 1.4816 0.26403 0.792460

Rezultatele analizei multivariate sunt prezentate sugestiv n graficul urmtor:

Fig.8.21. Valoare absolut a statisticii t n evaluarea analizei multivariate

Analiza parametrilor predictivi asupra raportului

tumor/ganglioni limfatici pe baza corelaiei multiple demonstreaz prezena unei asocieri semnificative ntre parametrii i rata volumul tumoral/ganglioni.

n urma analiza multivariate a factorilor de predicie se poate aprecia faptul c stadiul tumoral (r=0.621, p=0.0005, 95%CI), prezena metastazelor (r=-0588, p=0.0404), numrul ganglionilor totali analizai (r=0.37, p=0.0017) i sexul masculin (r=-0.334, p=0.0026) sunt factori importani ce influeneaz valorile raportului tumor/ganglioni limfatici (Tabel 8.41).

Tabel 8.41. Analiza multivariat cu factorii predictivi ce influeneaz rata tumor/ganglioni

Pareto Chart of t-Values for Coefficients; df=77

Variable: VOLUMUL TUMORAL [CM3]

Sigma-restricted parameterization

.0490354

.067678

.2130716

.2640323

.7251414

.8023545

.8522623

.9200786

.9364947

2.084592

2.390142

2.464485

p=.05

t-Value (for Coefficient;Absolute Value)

Metastaze

Tip histopatologic

Varsta

Nr. GGL pozitivi

Tip metastaze

Localizare tumora

Gr.diferentiere

Nr.GL totali analizati

Invazie seroasa

Sex masculin

Stadiul tumoral

Invazie

20

Corelaie parial TUMOUR NODE

RATIO vs.

Coeficient de

corelaie

(Beta)

Std.Err.

(Beta) B Std.Err. B t

p

95% interval

de confiden

Intercept 165.2587 56.31138 2.93473 0.004428

Sex (masculin) -0.334327 0.107629 -1.7067 0.54945 -3.10629 0.002674

Varsta 0.127048 0.099303 0.0300 0.02349 1.27940 0.204700

Localizare tumor -0.138471 0.118694 -0.2264 0.19404 -1.16662 0.247058

Tip metastaze 0.210288 0.262369 0.5716 0.71317 0.80150 0.425377

Invazie seroas -0.208406 0.114110 -1.0929 0.59839 -1.82636 0.071775


Grad diferentiere 0.173672 0.155220 0.5738 0.51280 1.11887 0.266766

Invazie -0.057983 0.121984 -0.2209 0.46477 -0.47534 0.635929

Metastaze -0.588524 0.296060 -3.1408 1.58001 -1.98785 0.040478

Stadiul tumoral 0.621194 0.172402 2.4218 0.67214 3.60316 0.000563

Nr. GGL totali analizati 0.379671 0.117210 0.0835 0.02577 3.23924 0.001787

Nr. GGL pozitivi -0.231502 0.117758 -0.1944 0.09886 -1.96591 0.053011

Rezultatele analizei multivariate sunt prezentate sugestiv n graficul urmtor:

Fig.8.22. Valoare absolut a statisticii t n evaluarea analizei multivariate

Evaluarea gradului de predicie a parametrilor tumorali n supravieuirea global a pacienilor

Diametrul tumoral nu a influenat supravieuirea pacienilor inclui n studiu, avnd o slab putere discriminatorie asupra grupurilor de pacieni (HR=1.009(0.6141.66); p=0.372), astfel nct valoarea diametrului tumoral nu a fost factor determinant n supravieuire (Fig. 8.26).

Fig.8.26. Curbele de supravieuire n funcie de valorile diametrului tumoral maxim

Att valorile volumului tumoral ct i rata volum tumoral/ganglioni limfatici au determinat o evoluie similar a grupurilor de pacieni supuse analizei, fr a se nregistra diferene

Pareto Chart of t-Values for Coefficients; df=75

Variable: (Volumul TUMOUR/PROCENT NODE) RATIO

Sigma-restricted parameterization

0.1970464

1.166624

1.279401

1.826364

1.965907

2.1987852

3.106295

3.239235

3.603163

p=.05

t-Value (for Coefficient;Absolute Value)

Tip histopatologic

Invazie

Tip metastaze

Gr. diferentiere

Localizare tumora

Varsta

Invazie seroasa

Nr. GGL pozitivi

Metastaze

Sex masculin

Nr. GGL total analizati

Stadiul tumoral

0.4753361

0.8014954

1.118871

21

semnificative statistic (p=0.914 i respectiv p=0.687) n ceea ce privete supravieuirea general (Fig. 8.27).

Fig.8.27. Curbele de supravieuire n funcie de volumul tumoral i rata tumor/ganglioni limfatici

DISCUII Stadializarea TNM ia n considerare penetrarea tumoral la

nivelul peretelui colonic, statusul ganglionar, prezena invaziei limfatice, vasculare, perineurale i a metastazelor la distan. Dimensiunile tumorale i volumul tumoral nu i-au gsit utilitatea n aceast stadializare i n prezicerea evoluiei clinice a pacienilor. Dei stadializarea TNM este singurul marker cu suficient putere prognostic, ce poate identifica pacienii cu risc crescut de recidiv, cu toate acestea nu se poate face discriminarea pacienilor aflai n acelai stadiu de boal (60, 61). Categoria N, din clasificarea TNM, pare s aib cea mai mare putere prognostic, fiind bine tiut faptul c prezena invaziei vasculo-limfo-ganglionare, este factor de prognostic negativ

(150).

Dimensiunea tumoral i penetrarea n profunzime sunt corelate cu metastazele ganglionare n cancerele colorectale mici. Cu toate acestea o tumor de mici dimensiuni este posibil s nu reprezinte tot timpul un parametru eligibil pentru estimarea riscului de metastaze

ganglionare. O dimensiune a tumorii redus nu este echivalentul unui stadiu timpuriu de boal (237).

Dei exist studii care susin c dimensiunea tumoral s-a asociat semnificativ statistic cu intervalul liber de boal i supravieuirea specific n cancer la pacienii cu neoplasm de colon, dar nu i la cei cu neoplasm de rect (238) n lotul nostru diametrul tumoral, volumul tumoral i rata volum tumoral/gangloni limfatici au determinat o evoluie similar a grupurilor de pacieni supuse analizei, fr a se nregistra diferene n ceea ce privete supravieuirea.

22

CAPITOLUL 9. EVALUAREA STATUSULUI

GANGLIONAR LA PACIENII CU NEOPLASM DE COLON Obiective

Scopul principal al acestui studiu este reprezentat de evaluarea

limfo-ganglionar la pacienii cu neoplasm de colon i rolul acestora n corecta stadializare a pacienilor. Obiectivele acestui studiu au fost:

- evaluarea statusului ganglionar la pacienii cu neoplasm de colon - evaluarea potenialilor factori cu rol n determinarea numrului de

ganglioni totali, negativi i pozitivi identificai pe piesa se exerez chirurgical

- evaluarea parametrilor clinici i histopatologici n funcie de numrul de ganglioni totali analizai

- evaluarea prognosticului pacienilor n funcie de stadializarea TNM i rolul statusului ganglionar n supravieuirea pacienilor

MATERIAL I METODE Am efectuat un studiu retrospectiv efectuat n perioada 2007-

2013 desfurat n Clinica a III-a Chirurgie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Sfntul Spiridon Iai i n Clinica I Chirurgie Oncologic a Institutului Regional de Oncologie Iai. n funcie de numrul de ganglioni totali identificai pe piesa operatorie pacienii au fost mprii n dou grupuri: un grup ce a inclus pacienii la care s-au identificat 12 sau mai muli ganglioni i un grup la care s-au identificat mai puin de 12 ganglioni totali pe piesa de exerez chirurgical. Nivelul de semnificaie a fost considerat 0,05 (5%) cu probabilitatea de 95%. Analiza supravieuirii a fost efectuat cu ajutorul curbei Kaplan Meier.

REZULTATE

Am identificat un numr total de 415 pacieni care au fost supui analizei statistice. Pacienii au fost mprii n dou loturi de pacieni, n funcie de numrul de ganglioni totali analizai: un lot cu peste 12 ganglioni analizai (Lotul 1- 329 pacieni) i un lot cu mai puin sau egal de 12 ganglioni totali analizai (Lotul 2- 86 pacieni), ce au fost analizai comparativ.

Pentru a investiga impactul numrului de ganglioni s-a realizat o a doua clasificare ce mparte lotul 1 n categorii avnd ntre 12-20 ganglioni totali (n=119, 36.17%), 20-30 ganglioni (n=114, 34.65%) i peste 30 de ganglioni (n=96, 29.17%). n paralel, pacienii au fost clasificai pe baza absenei sau prezenei ganglionilor pozitivi, cu

23

categorii de pacieni avnd 1 sau 2 ganglioni (n=87) i peste 2 ganglioni pozitivi (n=125, 37.99%).

Evaluarea numrului de ganglioni totali n funcie de parametrii clinic-histopatologici n lotul de studiu Numrul de ganglioni totali recoltai a variat n funcie de localizarea tumorii la nivelul colonului drept sau stng (p

24

tumorile fr invazie n seroas, rezultate similare n ambele loturi (ambele p

25

Numrul de ganglioni pozitivi este un factor determinant n supravieuirea pacienilor. Astfel pacienii cu peste 3 ganglioni pozitivi au o supravieuire global mai scurt comparativ cu pacienii cu 1-2 ganglioni pozitivi sau fr metastaze ganglionare (HR=1.917(1.552.38), p

26

ganglioni totali astfel nct migrarea ntre stadii se poate produce datorit acestor factori (251). Numrul de ganglioni totali este influenat i de factori operatori independeni, care includ: localizarea tumorii, stadiul bolii, mrimea tumorii, rspunsul imun al gazdei, i aspecte moleculare precum instabilitatea microsatelitar (252, 253).

CAPITOLUL 10. ANALIZA DIFERENELOR CLINICO-HISTOPATOLOGICE N FUNCIE DE TOPOGRAFIA TUMORAL N CANCERUL DE COLON

Scopul studiului a fost reprezentat de identificarea diferenelor histopatologice, chirurgicale i clinice ce pot aprea la pacienii cu acelai diagnostic, neoplasmul de colon dar cu localizarea tumorii diferit: colon drept versus colon stng.

MATERIAL I METODE Am efectuat un studiu retrospectiv desfurat n perioada 2007-

2013 n Clinica a III-a Chirurgie a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Sfntul Spiridon Iai i n Clinica I Chirurgie Oncologic a Institutului Regional de Oncologie Iai, ce a inclus pacienii ce au fost diagnosticai cu neoplasm de colon. Localizarea la nivelul colonului drept a fost definit drept localizarea tumorii de la nivelul cecului pn la nivelul colonului transvers inclusiv. Localizarea la nivelul colonului

stng a fost definit drept localizarea tumorii de la nivelul colonului descendent pn la nivelul jonciunii rectosigmoidiene. Nivelul de semnificaie a fost considerat 0,05 (5%) cu probabilitatea de 95%. Analiza supravieuirii a fost efectuat cu ajutorul curbelor Kaplan Meier.

REZULTATE

n funcie de localizarea tumorii pe topografia tumorii, pacienii au fost grupai n dou loturi:

1. Lotul 1- pacienii ce au prezentat localizarea tumorii la nivelul colonului drept (200 pacieni)

2. Lotul 2- pacienii ce au prezentat localizarea tumorii la nivelul colonului stng (215 pacieni)

Aspecte corelaionale privind parametrii demografici i histopatologici

Repartiia pe grupe de vrst nu a artat diferene semnificative ntre cele dou loturi (p=0.0852, 2=0.086), media de vrst fiind similar (65.48 colon drept versus 64.15 colon stng) (Tabel 10.1). n

27

lotul cu tumori localizate la nivelul colonului drept, exist o predominan a pacienilor cu vrsta de peste 70 ani (n=82), comparativ cu lotul cu tumori localizate la nivelul colonului stng (n=63), semnificativ statistic (p=0.0371).

Tabel 10.1. Indicatorii statistici ai vrstei vs. localizarea tumorii (colon drept/stng) Localizare

colon

Media

vrst

Media Dev.std Er.std Min Max Q25 Mediana Q75

-95% -95%

Drept 65.48 63.91 67.06 11.22 0.80 32.00 88.00 59.00 67.00 75.00

Stng 64.15 62.74 65.55 10.41 0.71 29.00 87.00 57.00 64.00 72.00

Total 64.79 63.74 65.84 10.82 0.53 29.00 88.00 58.00 65.00 73.00

La nivelul colonului drept au predominat tumorile n stadiul UICC-3 (n=87, 43.50%), n timp ce pe colonul stng au predominat tumorile UICC-2 (n=78, 36.28%) (Tabel 10.3).

Pacienii cu tumori pe colonul stng, au avut o fecven mai mare a cazurilor cu tumori n stadiul UICC-4 (n=47, 21.86%) comparativ cu tumorile pe colonul drept (n=31, 15.50%).

Tabel 10.3. Parametrii estimai n testarea asocierii localizrii tumorii vs. stadiul tumoral Localiz.

colon

Carcimon

in situ

STADIUL

TNM - 1

STADIUL

TNM - 2

STADIUL

TNM - 3

STADIUL

TNM - 4

Total

drept 1 6 75 87 31 200

0.50% 3.00% 37.50% 43.50% 15.50%

stng 4 10 78 76 47 215

1.86% 4.65% 36.28% 35.35% 21.86%

Total 5 16 153 163 78 415

Evaluarea numrului de ganglioni totali analizai a artat diferene semnificative ntre cele dou loturi cu un numr de ganglioni totali semnificativ mai mare pentru colonul drept (p

28

Aspecte corelaionale privind caracteristicile macroscopice tumorale i clinice

Evaluarea aspectelor macroscopice ale tumorii a artat diferene ntre cele dou loturi de pacieni n funcie de diveri parametrii. Analiza dimensiunii tumorale a artat o predominan a diametrului tumoral maxim de peste 5 cm pe colonul drept (n=99, p=0.1621,

2=0.1672) comparativ cu localizrile pe colonul stng unde am ntlnit o frecven mai mare a tumorilor sub 5 cm (n=116), dar nesemnificativ statistic (p=0.1627, 2=0.1672).

Tumorile pe colonul drept au fost ulcerate (n=180, p=0.0306,

2=0.0375) i vegetante (n=167, p=0.006, 2=0.0082), comparativ cu localizrile pe colonul stng. n schimb tumorile de pe colonul stng au fost stenozante (n=127, p=0.0699, 2=0.0748).

Tumorile pe colonul stng au prezentat fenomene de stenoz (n=125, p=0.0275, 2=0.0292) manifestndu-se prin ocluzie intestinal la momentul internrii (n=47, p=0.0146, 2=0.0188), n schimb tumorile pe colonul drept au avut mai frecvent ca prim manifestare hemoragia digestiv (n=50, 25%). Aspecte corelaionale privind mortalitatea intraspitaliceasc i postoperatorie

Din lotul analizat, 8 pacieni au decedat pe durata spitalizrii. Evaluarea parametrilor histopatologici ce ar putea influena decesul intraspitalicesc a artat c stadiul tumoral UICC nu influeneaza semnificativ statistic mortalitatea pe durata spitalizrii (p=0.5904). Stadiul T4 a predominant la pacienii la care s-a nregistrat decesul intraspitalicesc (n=5, p=0.0385).

Numrul zilelor de spitalizare n funcie de localizarea tumoral a variat pentru pacienii decedai pe durata internrii. Astfel pentru localizrile pe colonul drept a existat o medie a zilelor de spitalizare de 8 zile, comparativ cu localizrile pe colonul stng unde media a fost de 5.17 zile. Corelaia statistic a fost semnificativ ntre numrul de zile de spitalizare i decesul intraspitalicesc al pacienilor (p=0.035).

Mortalitatea intraspitaliceasc nu a fost influenat de stadiul N (p=0.576), prezena sau absena metastazelor ganglionare (p=0.7244) sau la distan (p=0.1962).

29

Evaluarea gradului de predicie a parametrilor clinico-histpatologici n supravieuirea global a pacienilor

Supravieuirea global a pacienilor a fost similar, independent de localizarea tumorii la nivelul colonului drept sau stng (HR=1.195(0.8221.74), p=0.35). n funcie de stadiul tumoral UICC, analiza curbei de supravieuire a artat faptul c pacienii cu tumori n stadiul 4 au avut cea mai scurt supravieuire (p

30

10.4 DISCUII Exist studii care susin c neoplasmul de colon drept este diferit de

neoplasmul de colon stng sau cancerul rectal. Cancerul de colon drept este frecvent asociat cu anemia, vrst naintat i un stadiu mult avansat (275, 276). Cancerul de colon drept se asociaz cu vrsta naintat a pacienilor, prezentarea n urgen, anemie, stadiu tumoral T avansat, tumori slab difereniate comparativ cu tumorile localizate la nivelul colonului stng sau rect (277). Numrul de ganglioni totali variaz n funcie de topografia tumorii. Astfel numrul de ganglioni recoltai este semnificativ mai mare pentru tumorile de pe colonul drept comparativ cu localizrile la nivelul colonului stng (278), cu o cretere progresiv a numrului de ganglioni totali identificai de la o perioad la alta pentru aceast localizare (153). LNR n cancerul de colon drept se asociaz cu un numr de ganglioni pozitivi crescui simultan cu un numr de ganglioni totali sczui (163). Adenocarcinomul mucinos este considerat a fi mai frecvent n localizrile la nivelul colonului drept (279, 280). Totodat tumorile de pe colonul drept au dimensiuni mai mari dect tumorile de pe colonul stng, cu o predominan a tumorilor polipoide i circumfereniale pe aceast parte (279).

Tabel 10.8. Analiza multivariat dup modelul COX n supravieuirea pacienilor inclui n studiu

Model cu toti parametri inainte de analiza stepwise (stepAIC) sectiunea 1a

Categoria HR (95% CI) p-value

Varsta (ani) 1.27 (1.03-1.57) 0.02636

Localizare (Colon Stang/Colon Drept) 1.41 (0.92-2.16) 0.11210

Stadiul tumor (T) 1.57 (0.95-2.6) 0.07989

Stadiul N 1.7 (1.27-2.28) 0.00042

Stadiul M 2.93 (1.83-4.69) 0.00001

Ocluzie 0.45 (0.3-0.69) 0.00024

Perforatie 0.71 (0.24-2.09) 0.53550

Hemoragie 1.91 (1.18-3.1) 0.00846

Histologie 0.62 (0.28-1.36) 0.22960

VELIPI+ 0.71 (0.38-1.31) 0.27470

Invazie seroasa 0.86 (0.5-1.48) 0.59000

Gradul de diferentiere 0.81 (0.59-1.1) 0.17120

Model cu toti parametri dupa analiza de reducere a parametrilor sectiunea 1b


Varsta (ani) 1.33 (1.09-1.63) 0.00525

Stadiul N 1.6 (1.25-2.05) 0.00021

31

Stadiul M 2.65 (1.73-4.07) 0.00001

Ocluzie 0.45 (0.31-0.67) 0.00006

Hemoragie 1.67 (1.06-2.64) 0.02655

Model cu toti parametri dupa analiza de reducere a param (stepAIC) sectiunea 1c stratificat dupa varsta si ocluzie


Stadiul N 1.64 (1.29-2.09) 0.00007

Stadiul M 2.87 (1.88-4.38) 0.00000

Hemoragie 1.62 (1.03-2.55) 0.03697

CAPITOLUL 11. CORELAII CLINICO-PATOLOGICE N FUNCIE DE CARACTERUL ELECTIV SAU URGEN N CANCERUL DE COLON

INTRODUCERE

Am dorit evaluarea parametrilor ce ar putea influena tehnica chirurgical rezecional aplicat pacienilor cu aceast patologie. Evaluarea caracterului de urgen sau electiv al bolii a fost raportat la parametrii clinico-histopatologici pentru pacienii inclui n studiu. Am evaluat acurateea actului chirurgical n funcie de numrul de ganglioni totali recoltai identificai pe piesa operatorie.

MATERIAL I METODE Am efectuat un studiu retrospectiv ce s-a desfurat n clinica

aIIIa Chirugie General a Spitalului Sf. Spiridon, Iai i Institutul Regional de Oncologie Iai, Clinica I Chirurgie Oncologic, ce a inclus toi pacienii ce au beneficiat de chirurgie rezecional. Pacienii inclui n studiu au fost mprii n funcie de caracterul electiv sau n urgen a momentului operator.

REZULTATE

Au fost inclui n studiu 415 pacieni. n funcie de caracterul de urgen sau electiv al interveniei chirurgicale, pacienii au fost mprii n dou loturi: electiv (n=303, 73.01%) versus urgen (n=112, 26.99%). Analiza repartiiei pe grupe de vrst a lotului de studiu a artat diferene semnificative ntre cele dou categorii de pacieni (p

32

Vrsta pacienilor

Total sub 40 ani 40-59ani 60-79ani Peste 80ani

Urgen 3 31 75 3

112 2.68% 27.68% 66.96% 2.68%

Electiv 6 83 193 21

303 1.98% 27.39% 63.70% 6.93%

Total 9 114 268 24 415

Fig. 11.1. Repartiia cazurilor pe grupe de vrst vs. electiv/urgen

Se remarc faptul c n perioada 2007-2009 frecvena maxim a fost ntlnit pentru vrste mai mici de 59 ani (n=58, 35.80%), ns dup 2010 a crescut semnificativ frecvena cazurilor cu vrste peste 60 ani (2010-2011: n=85, 73.91%; 2012-2013: n=92, 66.67%) (Tabel

12.1). Am identificat o cretere semnificativ a numrului de ganglioni totali analizai pentru cazurile operate n regim de urgen (p

33

Fig. 11.2. Repartiia anual a cazurilor pe grupe de vrst

Fig. 11.3. Diametrul tumoral maxim, nr ganglioni totali i pozitivi analizai electiv/urgen

n mod similar, numrul de ganglioni pozitivi a fost mai mare la pacienii operai n urgen comparativ cu lotul operat electiv, dar fr diferene semnificative. Diametrul tumoral maxim a fost similar ntre cele dou loturi. Cazurile cu sub 12 ganglioni totali recoltai au fost mai numeroase la lotul operat electiv (n=69, 82.14%) comparativ

cu lotul operat n urgen (n=15, 17.86%) (Tabel 11.4) Tabel 11.3. Momentul interveniei chirurgicale vs. nr. ganglionilor analizai

12 GGL Total

2007-2009 urgen 10 61 71

14.08% 85.92% 63.39%

electiv 26 65 91

28.57% 71.43% 30.03%

Total 36 126 162

22.22% 77.78%

2010-2011 urgen 5 36 41

12.20% 87.80% 36.61%

electiv 15 59 74

20.27% 79.73% 24.42%

Total 20 95 115

17.39% 82.61%

2012-2013 urgen 0 10 10

0 10% 10.00%

electiv 18 110 128

13.04% 79.71% 42.24%

Total 28 110 138

20.29% 79.71%

Analiza stadiului tumoral nu a artat diferene ntre cele dou loturi (p=0.50). Pacienii aflai n stadiul tumoral UICC-2 i UICC-3, au

34

fost cei mai frecveni n ambele loturi, dar fr diferene semnificative (Electiv: UICC-2 n=112, 36.96%; UICC-3 n=109, 35.71%; Urgen: UICC-2 n=40, 35.71%; UICC-3 n=53, 47.32%). Pacienii n stadiul 4 au fost mai numeroi n lotul operat electiv (n=51, 16.83%), comparativ cu lotul operat n urgen (n=27, 24.10%), dar fr diferene semnificative. Au predominat tumorile T3 n cele dou loturi (Electiv: n=192, 63.36% i Urgen: n=84, 75%), urmate de tumorile T4 (Electiv: n=72, 23.76% i Urgen: n=33, 29.46%), fr diferene semnificative ntre loturi.

Aproximativ 45.2% (n=157) au prezentat metastaze

ganglionare la momentul diagnosticului din lotul operat electiv n timp ce n lotul operat n urgen proporia a fost mai mare 66.07% (n=74), diferen semnificativ (p=0.0243). (Tabel 11.5).

Peste 50 % (n=67) din pacienii operai n urgen au avut ca manifestare clinic principal ocluzia intestinal comparativ cu lotul electiv (n=8, 2.64%) (p

35

Fig. 11.10. Curbele Kaplan-Meier pentru supravieuirea global electiv vs urgen

DISCUII Aproximativ 15-30% dintre cancerele colorectale se prezint n urgen, cu manifestri de obstrucie (78%), perforaie (10%) sau hemoragie (4%). Colonul stng i sigmoidul sunt zonele cele mai predispuse pentru obstrucie, cu un risc maxim la nivelul flexurii splenice. Sigmoidul i cecumul sunt cele mai predispuse pentru perforaie, care se poate produce fie la nivelul zonei tumorale sau proximal de aceasta, cu apariia peritonitei sau abcesului (282, 283). Cazurile care se prezint n urgen sunt asociate cu o mortalitate postoperatorie cuprins ntre 8.2-22%, cu o rat de supravieuire la 5 ani de 40% (284).

Pacienii care beneficiaz de chirurgie de urgen sunt n general mai n vrst dect cazurile elective. Att pacienii cu vrsta sub 40 ani, ct i cei peste 80 ani, se prezint adeseori n urgen i sunt considerate grupuri cu risc (283). Evoluia la pacienii vrstnici, care au beneficiat de chirurgie de urgen pentru cancerul colorectal complicat, a fost nefavorabil comparativ cu pacieni tinerii (285).

n studiul meu, au fost operai n urgen 26.98% din cazurile analizate, rezultate ce sunt n concordan cu datele din literatur. n grupul operat n urgen, a existat o frecven semnificativ mai mare a pacienilor cu grupa de vrst peste 80 ani, semnificativ mai mare comparativ cu grupul operat electiv. O excepie n lotul meu o reprezint o supravieuire mai bun i un risc de deces mai mic al pacienilor peste 80 ani operai n urgen comparativ cu acceai categorie de pacieni operai electiv. Aceasta este explicat printr-un numr redus de pacieni cu vrsta peste 80 ani n lotul operat n urgen (3 pacieni). Pacienii n urgen au un stadiu tumoral, stadiu T i N mai avansat dect cazurile operate electiv (286).

36

CAPITOLUL 12. EVALUAREA ROLULUI PROGNOSTIC AL

MARKERILOR HEMATOLOGICI I TUMORALI N CANCERUL DE COLON

Scopul acestui studiu a fost acela de a evalua rolul prognostic al

markerilor tumorali i hematologici n cancerul de colon. MATERIAL I METODE Am efectuat un studiu retrospectiv ce a inclus pacienii

diagnosticai cu neoplasm de colon, operai n Clinica a III-a a Spitalului Sf. Spiridon, Iai i Clinica I Chirurgie Oncologic a Institutului Regional de Oncologie, Iai. Am urmrit formula leucocitar i valorile markerilor tumorali. Pe baza acestora am creat diverse rapoarte hematologice. Astfel raportul neutrofile/limfocite

(NLR) a fost obinut din valoarea absolut a neutrofilelor mprit la valoarea absolut a limfocitelor. Raportul trombocite/limfocite (PLR) a fost calculat prin mprirea valorii absolute a trombocitelor la valoarea absolut a limfocitelor. Raportul neutrofile/limfocite derivat a fost obinut prin aplicarea urmtoarei formule matematice: neutrofile (valoare absolut) raportat la numrul total de globule albe (leucocite) minus neutrofile (valoare absolut) (dNLR). Multiplicarea monocitar a fost obinut prin nmulirea valorii absolute a neutrofilelor i a monocitelor (MNM). Studiul a inclus 415 pacieni cu neoplasm de colon stadiile UICC 1-4.

REZULTATE

Evaluarea raportului NLR (raportul neutrofile/limfocite) la

pacienii cu neoplasm de colon Numrul de neutrofile s-a asociat semnificativ cu tumorile T3-T4 n lotul supus analizei (p

37

Numrul de trombocite s-a asociat semnificativ statistic cu tumorile de peste 5 cm diametru, slab difereniate (p

38

(n=154) cu valori mai mari dect media i grupul Low (Lo) (n=151), cu valori mai mici dect media. La o valoare optim a NLR de 2.35, pacienii Hi (n=241) au avut o frecven crescut a metastazelor ganglionare, stadiul T3-T4 i VELIPI prezent, comparativ cu pacienii Lo (n=64).

Pacienii cu valori crescute ale NLR au avut un risc de deces de aprox 2 ori mai mare dect pacienii Lo, cu o supravieuire semnificativ mai scurt dect acetia (HR=1.778 (1.12.87), p

39

Similar, mprirea s-a fcut i n funcie de valoarea media a PLR de 212.698, n Hi (n=155) i Lo (n=154). Supravieuirea global a lotului de studiu a artat c pacienii cu Lo supravieuiesc mai mult dect pacienii cu Hi.

Analiza combinnd valoarea PLR i categoria N a artat o supravieuie semnificativ mai mare pentru pacienii NplusLo comparativ cu pacienii NplusHi (HR=1.294(1.061.58), p

40

un prognostic bun (296). Combinaia ntre plachete i raportul limfocite neutrofile are rol n prezicerea supravieuirii la pacienii cu cancer colorectal (144). Multiplicarea monocitar (MNM) a fost utilizat ca i marker hematologic de prognostic n multe neoplazii precum neoplasmul ovarian, endometrial i chiar colorectal (148, 147).

Pentru c o evaluare a celulelor hematologice n sngele periferic este o metod rapid i uoar, msurarea markerilor hematologici precum NLR, PLR, dNLR este facil.

CAPITOLUL 13. ROLUL INDEXURILOR NUTRIIONALI N

EVALUAREA PACIENILOR CU NEOPLASM DE COLON

Scopul studiul a fost acela de a evalua valoarea prognostic a indexurilor nutriionale i comorbiditilor pacienilor cu neoplasm de colon.

MATERIAL I METODE Am efectuat un studiu retrospectiv efectuat n Clinica I

Chirurgie a Institutului Regional de Oncologie Iai. Au fost inclui pacienii diagnosticai cu neoplasm de colon. Din analiza dosarului medical al pacienilor au fost obinute date antropometrice (talia i greutatea), date biochimice i hematologice, parametrii clinici i tipul de intervenie chirurgical aplicat. Fiecare pacient a avut evaluat preoperator albumina seric. Valoarea seric a albuminei mai mic de 3.5 g/dL a fost considerat hipoalbuminemie.

Pentru fiecare pacient a fost calculat indexul de mas corporal, dup formula: greutatea/talia (m)2. Indexul Onodera de prognostic a fost calculat dup urmtoarea formul: OPNI=10x albumina (g/dl) + 0.005x numrul total de limfocite. Estimrile au fost fcute pentru un interval de confiden de 95%, acceptndu-se o eroare de estimare de 5%. O valoare a p 45 (n=15, 10.86%).

41

Dintre acetia 63 de pacieni au fost localizai n stadiul UICC 1-3 i au fost supui analizei statistice. Pacienii aflai n stadiul UICC-3 au avut un index OPNI semnificativ mai ridicat dect pacienii din stadiul UICC-1 (p

42

Dintre complicaiile postoperatorii frecvente doar cele septice s-au corelat statistic cu un index nutriional sczut sub 40 (p

43

biomarkeri care s prezic evoluia clinic a pacienilor cu aceast patologie, este un subiect extrem de abordat n momentul de fa i ateptat de ntreaga comunitate academic: medici, cercettori, bioingineri, farmaciti i marile companii de produse farmaceutice.

n prezent, singurul marker cu suficient putere prognostic, ce poate identifica pacienii cu risc crescut de recidiv este reprezentat de stadializarea TNM, dar cu toate acestea, nu se poate face discriminarea

pacienilor aflai n acelai stadiu de boal. Pentru ndeplinirea obiectivelor tezei de doctorat, am utilizat

loturi diferite de pacieni care au fost selectai n funcie de parametrii urmrii n fiecare studiu n parte i care au fost supui analizei statistice. Baza de date a cuprins pacieni operai n trei clinici: Clinica de Chirurgie Digestiv a Spitalului European Georges Pompidou, Paris, Frana n perioada 1991-2004, Clinica aIIIa Chirurgie General din cadrul Spitalului Clinic Judeean de Urgen Sf. Spiridon Iai perioada 200-2011 i pacieni cu neoplasm de colon operai n cadrul Clincii I Chirurgie Oncologic, a Institutului Regional de Oncologie Iai n perioada mai 2012- septembrie 2013. Am ales dou clinici din ar ntruct activitatea mea ca i medic rezident s-a desfurat n cele dou clinici, de la nceputul rezideniatului i pn n prezent.

Datele demografice prezentate n capitolul unu, redau epidemiologia cancerului colorectal, incidena i prevalena la nivel mondial i n Romnia i totodat factorii de risc ce contribuie la apariia neoplaziei colorectale.

Capitolul doi prezint ultima clasificare TNM pe baza creia se face stadializarea pacienilor cu neoplasm de colon. Sunt prezentate semnele de alarm n neoplazia colonic n ceea ce privete manifestrile clinice, urmate de evaluarea metodelor paraclinice de diagnostic.

Principiile tratamentului multimodal sunt redate n cel de al treilea capitol, cu prezentarea elementelor de anatomie chirurgical, pe care se bazeaz tratamentul chirurgical aplicat. Rolul chirurgiei laparoscopice ca i alternative la chirurgia clasic, este redat n acelai capitol, fiind prezentate principiile i avantajele laparoscopiei precum i variantele tehnice. O analiza comparativ ntre chirurgia clasic i cea laparoscopic a fost efectuat cu scopul de a analiza avantajele uneia dintre ele n favoarea celeilalte, dar rezultatele au artat c nu exist diferene ntre cele dou tehnici n ceea ce privete acurateea actului

44

chirurgical, supravieuirea global sau timpul scurs pn la apariia recidivei.

Rolul tratamentului adjuvant n chirurgia colonic este prezentat prin redarea tipurilor de regimuri de chimioterapice aplicate la

pacienii cu aceast patologie, ghidate n funcie de elementele stadializrii TNM. Recomandrile ghidurilor internaionale, descriu managementul cancerului de colon nemetastatic ct i cel metastatic, cu indicarea terapiei de urmat n funcie de stadiul tumoral al pacientului. Tot aici sunt prezentate i recomandrile pentru urmrirea postoperatorie a pacienilor.

Factorii de prognostic n cancerul de colon sunt reprezentai n primul rnd de statusul ganglionar, evaluat pe piesa de exerez chirurgical n funcie de care se face ncadrarea pacienilor n unul dintre stadii. Pe lng ganglioni, sunt prezentai i ali markeri cu posibil valoare prognostic precum: markerii hematologici, markerii tumorali, statusul nutriional, dimensiunea tumoral i tranziia epithelial-mezenchimal. Dintre markerii hematologici (raportul neutrofile limfocite, raportul plachete limfocite, raportul derivat al

neutrofilelor i limfocitelor, multiplicarea monocitar), i-au dovedit utlitatea n prezicerea intervalului liber de boal i a supravieuirii globale la pacienii cu neoplasm de colon.

Infiltratul imun de la nivel tumoral poate fi evaluat i cuantificat. Un marker cu importan prognostic dovedit, n curs de validare este reprezentat de scorul imun pe baza cruia se poate stabili prognosticul pacienilor din cadrul aceluiai stadiu, cu identificarea pacienilor cu risc crescut de recidiv, care ar putea beneficia de terapie adjuvant.

Capitolul- Evaluarea infiltratului imunitar la nivelul frontului de

invazie tumoral ca i posibil factor de prognostic n cancerul de colon, prezint rezultatele obinute n cadrul mobilitii internaionale. Datorit bursei din cadrul colii Doctorale oferit de Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai, desfurat pe o perioad de 7 luni, am avut ocazia s particip alturi de echipa Profesorului Franck Pags, din cadrul Echipei INSERM 15, la studiul internaional multicentric de validare a scorului imun desfurat n cadrul Platformei Imunomonitoring de la Spitalul European Georges Pompidou. Perioada

stagiului a nsemnat, nsuirea din partea mea a tehnicilor de imunohistochimie automat, efectuat cu ajutorul unui automat de

45

imunhistochimie (Benchmark XT, Ventana; Tucson, Arizona), a

tehnicilor de scanare automata NanoZoomer (Hamamatsu, Massy,

Frana) cu obinerea de imagini digitale de nalt rezoluie, i de analiz a imaginilor digitale cu Software-ul Definiens Developer XD cu

modulul Imunoscor. Acest capitol prezint elementele de tehnic a Scorului Imun i totodat rezultatele pentru cohorta din cadrul Spitalului Georges Pompidou, care arat c pacienii cu un infiltrat crescut al limfocitelor CD3 i CD8 la nivelul frontului de invazie i la nivelul centrului tumoral au o supravieuire mai bun i un risc de recidiv semnificativ mai mic dect pacienii cu infiltrat limfocitar sczut sau intermediar.

Tot n cadrul stagiului internaional, am reuit sub ndrumarea Profesorului Universitar Doctor Viorel Scripcariu i a Profesorului Franck Pags, s punem bazele unei colaborri mpreun cu echipa de cercettori francezi, ce const n includerea Institutului Regional de Oncologie Iai, n cadrul studiului internaional multicentric intitulat IMMUCOL_2011 (Frana -6 centre universitare i Clinica I Chirurgie Oncologic a Institutului Regional de Oncologie Iai). Acest studiu are ca scop analiza prospectiv multicentric a infiltratului imunitar la nivel intratumoral cu scopul de identificare a pacienilor cu neoplasm de colon cu risc mare de recidiv.

n studiul care analizeaz parametrii tumorali, scopul principal a fost a fost acela de identificare a factorilor de agresivitate tumoral la pacienii cu neoplasm de colon. Evaluarea diametrului tumoral maxim i a volumului tumoral drept poteniali factori de agresivitate au constituit subiectul acestui studiu. Diametrul tumoral maxim crescut s-a

asociat semnificativ statistic cu subtipul mucinos i numrul de ganglioni totali analizai. Analiza parametrilor predictivi asupra diametrului tumoral maxim a artat c tipul histologic, tipul invaziei i numrul ganglionilor pozitivi analizai sunt factori importani ce influeneaz valorile diametrului tumoral maxim iar tipul histopatologic mucinos s-a asociat semnificativ cu un volum tumoral crescut. Sexul masculin, tipul invaziei i stadiul tumoral s-au dovedit a fi factori importani ce influeneaz valorile volumului tumoral. Pacienii cu tumori localizate la nivelul jonciunii recto-sigmoidiene, ce au beneficiat de operaie Hartmann au avut o frecven mai mare a metastazelor la distan. Cu toate acestea, nici volumul tumoral i nici

46

diametru tumoral maxim nu au avut valoare prognostic n supravieuirea pacienilor.

Analiza statusului ganglionar la pacienii cu neoplasm de colon a avut ca i scop evaluarea calitativ i cantitativ a ganglionilor limfatici cu scopul unei corecte stadializri a pacienilor. Numrul de ganglioni totali recoltai este influenat de numeroi factori, cum ar fi localizarea tumorii la nivelul colonului, pacienii cu tumori ale colonului drept avnd un numr semnificativ crescut de ganglioni totali analizai. Pe lng aceasta, tipul interveniei chirurgicale aplicat, tipul histopatologic sau stadiul tumoral sunt factori ce influeneaz recolta de ganglioni totali. Numrul de ganglioni pozitivi, considerat factor de agresivitate tumoral n stadializarea TNM poate de asemenea s varieze n funcie de anumii factori cum ar fi prezena metastazelor la distan sau prezena invaziei vasculo-limfatice i perineurale.

O comparaie ntre colonul drept i colonul stng pune n eviden o serie de diferene clinico-histopatologice, legate de vrsta pacienilor, stadiul tumoral, dimensiunea tumoral, tipul histopatologic i gradul de difereniere tumoral, numrul de ganglioni totali identificai. Analiza supraveuirii globale nu a artat diferene n funcie de topografia tumorii, ci doar atunci cnd n analiz au fost inclui i ali parametrii.

Evaluarea parametrilor clinico-histopatologici i chirurgicali n funcie de momentul interveniei chirurgicale, electiv versus urgen, la pacienii cu neoplasm de colon a artat diferene n ceea ce privete numrul de ganglioni i supravieuirea global a acestora.

Pentru c o evaluare a celulelor hematologice n sngele periferic este o metod rapid i uoar, msurarea markerilor hematologici precum NLR, PLR, dNLR, MNM este facil. Aceste rapoarte hematologice pot oferi informaii legate de supravieuire att atunci cnd este analizat supravieuirea global ct i intervalul de timp scurs pn la apariia recidivei. Markerii hematologici alturi ce de cei tumorali, pot reprezenta un marker clinic i biologic util pentru identificarea pacienilor cu risc crescut i prognostic prost i permite o urmrire mai atent i o terapie intensiv.

Statusul nutriional n chirurgie s-a dovedit un parametru extrem de important, cu att mai mult n chirurgia oncologic. Pacienii cu un status nutriional precar sunt mai predispui la apariia

47

complicaiilor dect pacienii bine nutrii, cu impact asupra evoluiei clinice postoperatorii.

Perspectivele studiului nostru, sunt reprezentate de evaluarea

pentru cohorta de pacieni cu cancer de colo-rectal din cadrul Institutului Regional de Oncologie Iai, a infiltratului imunitar att pe piesa de exerez chirurgical cu scop prognostic n supravieuire i apariia recidivei, ct i pe biopsiile efecuate preoperator cu viz diagnostic. Totodat evaluam gradul de predicie al rspunsului la tratamentul neoadjuvant la pacieii cu neoplasm rectal i neoplasm de colon. Aplicarea protocoalelor standardizate conform ghidurilor

internaionale, de tratament i urmrire postoperatorie a pacienilor cu neoplasm de colon, lucru deja aplicabil n cadrul Institutului de Oncologie, va asigura actualizarea permanent a datelor legate de evoluia i supravieuirea pacienilor, ceea ce va permite o analiz statistic att din punct de vedere a supravieuirii gobale ct i a intervalului liber de boal.

CONCLUZII FINALE

1. Cancerul colorectal este o important problem de sntate la nivel mondial cu o inciden n continu cretere, reprezentnd o cauz major de mortalitate i morbiditate.

2. Stadializarea TNM este considerat a fi cel mai bun marker prognostic n prezicerea evoluiei pacienilor cu aceast neoplazie.

3. Stadiul N din cadrul TNM-ului, are cea mai mare valoare prognostic, iar pentru o corect stadializare a pacienilor este necesar analiza a minim 12 ganglioni totali, managementul terapeutic al pacientului fiind orientat n funcie de acest parametru.

4. Identificarea de noi markeri cu valoare prognostic reprezint o mare necesitate pentru tratamentul cancerului de colon.

5. Infiltratul imunitar evaluat la nivel tumoral sub foma scorului imun este considerat un important factor de prognostic fiind

capabil s identifice pacienii cu risc crescut de recidiv aflai n acelai stadiu i care ar putea s beneficieze cel mai bine de chimioterapia neoadjuvant.

6. Diametrul tumoral maxim i volumul tumoral pot fi considerai factori de agresivitate tumoral la pacienii cu neoplasm de colon, dar fr valoare prognostic.

48

7. Numrul de ganglioni totali, pozitivi sau negativi, poate fi influenat de o serie de factori modificabili sau nemodificabili cum ar fi localizarea tumorii pe topografia colonului, tipul

interveniei chirurgicale, tipul histopatologic, stadiul T, N sau UICC, prezena metastazelor la distan sau a invaziei vasculo-limfatice.

8. Localizarea neoplaziei la nivelul colonului drept comparativ cu localizrile la nivelul colonului stng, determin o serie de diferene clinico-histopatologice, fr influene i n ceea ce privete supravieuirea global a pacienilor, evaluat n funcie de acest parametru, dar cu prognostic negativ pentru tumorile

localizate pe colonul drept.

9. Evaluarea acurateei actului chirurgical prin analiza numrului de ganglioni totali identificai pe piesa operatorie, a evideniat o variaie a recoltei de ganglioni n funcie de momentul interveniei chirurgicale (electiv versus urgen).

10. Markerii tumorali i hematologici precum NLR, PLR, dNLR, MNM reprezint un indicator clinic i biologic util pentru identificarea pacienilor cu prognostic negativ, o valoare crescut a acestora asociindu-se cu un risc de deces ridicat i o supravieuire redus printre diversele categorii de pacieni.

11. Parametrii de evaluare a status

rezumattodosi ana maria

Documents