rezumat mazilu laura

UNIVERSITATEA OVIDIUS CONSTAN A FACULTATEA DE MEDICIN

TEZ DE DOCTORAT

REZUMAT

ROLUL RMN N EVALUAREA R SPUNSULUI LA CHIMIOTERAPIA NEOADJUVANT N CANCERUL MAMAR LOCAL-AVANSAT

Conductor tiin ific Prof. Dr. Florea VOINEA

Doctorand Laura MAZILU

2008, Constan a

Rolul RMN n evaluarea rspunsului la chimioterapia neoadjuvant n cancerul mamar local-avansat

CUPRINS Pg. PARTE GENERAL I. Introducere II. Diagnosticul imagistic al cancerului mamar 1. Mamografia 2. Ecografia mamar 3. Rezonan a magnetic nuclear (RMN) III. Principii de tratament n cancerul mamar local-avansat IV. Rolul RMN n evaluarea rspunsului la chimioterapia neoadjuvant STUDIUL PERSONAL I. Ipoteza de lucru. Obiective II. Material i metod III. Analiza statistic a datelor IV. Rezultate 1. Caracteristici epidemiologice ale lotului studiat 2. Caracteristici etiologice i ale factorilor de risc la lotul studiat 3. Evaluarea comparativ (examen clinic, mamografie, ecografie, RMN) a dimensiunilor tumorale ini iale 4. Rezultatele examenului histopatologic 5. Evaluarea comparativ (examen clinic, mamografie, ecografie, RMN) a dimensiunilor tumorale postchimioterapie neoadjuvant V. Discu ii VI. Concluzii BIBLIOGRAFIE SELECTIV ...17 ...21 ...22 .....9 ...10 .....3 .....3 .....3 .....3 .....3 .....3 .....3 .....4 .....4 .....4 .....4 .....5 .....5 .....5 .....6 .....6

2


PARTE GENERAL I. INTRODUCERE Cancerul mamar (CM) este cea mai frecvent neoplazie a sexului feminin, reprezentnd 32% din toate cancerele feminine. CM este responsabil de 15% din decesele prin cancer (locul II ntre cauzele de deces prin cancer la femei, dup cancerul bronho-pulmonar) [1]. II. DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL CM 1. Mamografia. Este metoda preferat pentru screening-ul i diagnosticul CM, n special la femeile peste 40 de ani. Rezultatul mamografic standardizat trebuie s descrie compozi ia esutului glandular, referitor la cantitatea de grsime i esut dens. Glandele mamare dense sunt ncadrate n categoriile BI-RADS 3 i 4 [2]. Toate leziunile mamografice trebuie incluse ntr-una din cele 6 grupe ale clasificrii BI-RADS [2]. 2. Ecografia mamar. Principalele indica ii ale ecografiei mamare sunt: diagnosticul diferen ial al forma iunilor chistice i solide, efectuarea ca examinare complementar mamografiei n cazul glandelor mamare dense, evaluarea vasculariza iei tumorale i ghidarea ecografic a punc iilor mamare [3]. 3. Rezonan a magnetic nuclear (RMN). n 1991, Food and Drug Administration (FDA) a aprobat utilizarea RMN ca metod suplimentar de diagnostic a CM [4]. RMN are valoare n special la pacientele cu esut glandular dens i n evaluarea preoperatorie a extensiei locale a CM [5-9], inclusiv identificarea leziunilor multicentrice/multifocale [10]. O serie de studii au raportat modificarea n ~ 15% din cazuri a managementului pacientelor cu CM, n cazul efecturii de investiga ii imagistice suplimentare (RMN) dup mamografia standard [11, 12]. Cuantificarea contrastului RMN este dat de curbele Kuhl [13]. Pentru evaluarea RMN a leziunilor mamare se utilizeaz protocoalelor multifactoriale (scorul MRM-BI-RADS) [14]. III. PRINCIPII DE TRATAMENT N CM LOCAL-AVANSAT Aproximativ 20-25% din paciente sunt diagnosticate cu forme local-avansate de CM (stadiile IIB i III), iar prin creterea utilizrii terapiilor multimodale, incluznd chimioterapia, radioterapia i chirurgia, supravie uirea general s-a ameliorat semnificativ. Chimioterapia (CHT) standard ini ial const n combina ii pe baz de antracicline [1, 15] i se asociaz cu o rat total a rspunsurilor de 80-90%. Pentru pacientele care rspund la CHT neoadjuvant, terapia local const n mastectomie total cu disec ie ganglionar axilar, urmat de radioterapie (RT) adjuvant la nivelul peretelui toracic i limfaticelor regionale. Pentru pacientele cu CM considerate ini ial inoperabile, RT este integrat n planul de tratament 3


neoadjuvant. Interven iile chirurgicale conservatorii (BCS) intr n discu ie la pacientele cu rspunsuri par iale sau complete la CHT neoadjuvant. IV. ROLUL RMN N EVALUAREA R SPUNSULUI LA CHT NEOADJUVANT Modul de apreciere al rezultatelor dup CHT neoadjuvant const n evaluarea rspunsului tumoral la tratament (n general dup minimum 2 cicluri de chimioterapie), utiliznd criteriile WHO i RECIST [16]. CHT neoadjuvant permite, prin reducerea dimensiunilor tumorale, BCS. n stabilirea rspunsului tumoral la tratament sunt utilizate examinarea clinic, mamografia i ultrasonografia. Rolul RMN n evaluarea rspunsului la CHT neoadjuvant, este nc n curs de investigare. Studiile au artat c RMN este superioar mamografiei, ecografiei i examinrii clinice, n stabilirea extensiei tumorale la nivelul glandei mamare [17, 18], iar RMN cu contrast reflect cu acurate e prezen a bolii reziduale i dimensiunile acesteia dup chimioterapie [19-30]. Utilizarea RMN n stadializarea clinic, pentru stabilirea planului chirurgical, poate duce la ameliorarea strii de sntate prin creterea numrului de cazuri care beneficiaz de BCS i prin evitarea reinterven iilor chirurgicale n cazurile n care atitudiunea conservatoare nu este indicat. STUDIUL PERSONAL I. IPOTEZA DE LUCRU. OBIECTIVE Pornind de la datele din literatur care arat c RMN este superioar mamografiei, ecografiei i examinrii clinice, n stabilirea extensiei tumorale la nivelul glandei mamare i de la faptul c n practica oncologic curent, cel pu in n jude ul Constan a, utilizarea RMN n managementul CM i procentul de BCS sunt foarte mici, studiul meu i-a propus urmtoarele obiective majore: 1. Stabilirea rolului RMN n evaluarea rspunsului la CHT neoadjuvant n CM local-avansat, prin stabilirea extensiei bolii reziduale, utiliznd ca standard examenul HP; 2. Stabilirea impactului utilizrii RMN asupra planului terapeutic chirurgical n CM localavansat. II. MATERIAL I METOD Studiul prospectiv, longitudinal, comparativ, pe un num r de 51 de paciente diagnosticate cu CM local-avansat a fost condus n Clinica de Oncologie a Spitalului Clinic Jude ean de Urgen (SCJU), Constan a, n perioada 2003 2007. Toate pacientele au efectuat examinare clinic, mamografie, ecografie i RMN mamar bilateral, nainte i dup 4 cicluri de CHT neoadjuvant. Dimensiunile tumorale au fost msurate 4


la examenul clinic i imagistic naintea efecturii CHT neoadjuvante i dup ncheierea celor 4 cicluri i au fost evaluate prin msurarea celui mai mare diametru. Rspunsul clinic la CHT a fost stabilit n func ie de criteriile WHO, iar cel imagistic i HP, n func ie de criteriile RECIST. Dimensiunile tumorale de pe specimenele patologice au fost evaluate prin msurarea diametrului maxim al componentei infiltrative din specimenele macroscopice. III. ANALIZA STATISTIC A DATELOR Analiza statistic a datelor a fost realizat cu ajutorul soft-urilor GraphPad StatMate (1.01), GraphPad Prism 4 (4.03) i GraphPad InStat (3.05). Testele utilizate au inclus: testul t, ANOVA, indicele Pearson de corelare (r) i testul 2. Semnifica ia statistic a testelor efectuate a fost interpretat n func ie de valoarea lui P. IV. REZULTATE 1. Caracteristicile epidemiologice ale lotului studiat. Principalele caracteristici epidemiologice ale lotul studiat sunt ilustrate n tabelul 1. Tabelul 1. Principalele caracteristici epidemiologice la lotul studiat: Caracteristic Vrsta medie la diagnostic (ani) Grupa de vrst Mediul de provenien urban Media intervalului de laten (Mp) (luni) i devia ia standard () Media intervalului de laten n mediul urban i Media intervalului de laten la grupa de vrst < 60 de ani i Statusul socio-economic crescut Media intervalului de laten la statusul socio-economic crescut i Statusul premenopauzal Stadiul TNM (IIB i IIIA) Localizarea tumorii (sn stng) Localizarea tumorii (cadran supero-extern i central) Rezultate 52,35 9,54 (37 61) > 50 (52,95) 74,50% 5,44 5,08 (0,4 24) 5,41 5,65 4,61 3,27 60,78% 5,01 5,71 60,78% 84,31% 64,70% 70,58% P 0,2762 < 0,0001 0,9411 0,0413 0,0147 0,0869 0,0147 < 0,0001 0,0015 < 0,0001

n lotul studiat, un interval mai mic de laten , ntre momentul descoperirii prin autopalpare a tumorii mamare i prezentarea la medic, s-a asociat cu vrsta < 60 de ani i cu un status socioeconomic crescut i mai pu in cu mediul de provenien (urban/rural).

5


2. Caracteristici etiologice i ale factorilor de risc la lotul studiat. Principalele caracteristici etiologice i ale factorilor de risc la lotul studiat sunt ilustrate n tabelul 2. Tabelul 2. Principalele caracteristici etiologice i ale factorilor de risc la lotul studiat: Caracteristic Fr factori de risc Risc relativ 1,1-1,9 Indexul de mas corporal crescut i statusul postmenopauzal Fr patologie mamar asociat Fr micro/macrocalcificri asociate Scorul glandular mediu Scor glandular BI-RADS 1+2 Rezultate 62,74% 68,42% 55% 70,58% 82,35% 2,19 1,11 54,90% P 0,0050 0,0116 0,0194 < 0,0001 < 0,0001 0,0001 0,1611

Principalul inconvenient al ecografiei mamare l-a constituit incapacitatea de a detecta microcalcificarile n 85,71% din cazuri. Sensibilitatea (Sn) mamografiei n diagnosticul microcalcificrilor a fost de 100% (CI 95%, 59,04-100), cu o valoare predictiv negativ (VPN) de 100% (CI 95%, 91,96-100), comparativ cu cea a ecografiei care a fost de 28,57% (CI 95%, 3,66-70,96), cu o VPN de 89,90% (CI 95%, 77,77-96,60). Diferen a de Sn dintre mamografie i ecografie n diagnosticul microcalcificrilor a fost semnificativ statistic (P=0,0013). 3. Evaluarea comparativ (examen clinic, mamografie, ecografie, RMN) a dimensiunilor tumorale ini iale. Dimensiunea medie tumoral ini ial (mm) a fost de 53,67 18,12 (28-90) la examenul clinic, 35,06 21,09 (0-82) pe examinarea mamografic, 35,24 20,85 (0-85) pe examinarea ecografic i de 36,49 17,37 (19-72) pe examinarea RMN (figura 1).

100 80 60

53,6740

36,49 35,06 35,24

20 0 Clinic Mamo Eco RMN

Figura 1. Distribu ia pacientelor n func ie de dimensiunile tumorale medii ini iale. Cea mai mare valoare s-a asociat examenului clinic, iar cea mai mic valoare mamografiei. Prin aplicarea testrii Anova multifactorial cu corec ia Bonferroni, diferen a medie ntre examenul clinic i RMN a fost de 17,27 mm (P < 0,0001), ceea ce semnaleaz faptul c 6


dimensiunile tumorale msurate la examenul clinic au fost mai mari, comparativ cu cele msurate pe RMN. Diferen a medie ntre mamografie i RMN, respectiv ecografie i RMN a fost de 1,43 mm (P > 0,05), respectiv 1,25 mm (P < 0,01), ceea ce indic faptul c dimensiunile tumorale msurate pe mamografie, respectiv ecografie, au fost mai mici, comparativ cu cele msurate pe RMN. n ceea ce privete corela ia dintre RMN (indicele Pearson) i celelalte metode de evaluare a dimensiunilor tumorale ini iale s-a observat o corela ie semnificativ ntre mamografie i RMN (r=0,70; CI 95%, 0,53-0,82; P < 0,0001; R2=0,5013) i ntre ecografie i RMN (r=0,76; CI 95%, 0,62-0,86; P < 0,0001; R2=0,5913), dar nu i ntre examenul clinic i RMN (r=0,27; CI 95%, 00,50; P=0,0552; R2=0,0729). Ratele de acord ntre principalele metode utilizate n evaluarea dimensiunilor tumorale ini iale au fost urmtoarele: 31,37% pentru examenul clinic RMN, 56,86% pentru mamografie RMN i 78,43% pentru ecografie RMN. Cea mai mare rat de acord a fost ob inut ntre ecografie i RMN, iar cea mai mic rat de acord ntre examenul clinic i RMN. Mamografia i ecografia au prezentat rezultate fals-negative n diagnosticul imagistic al CM la 7 paciente, respectiv 2 paciente cu esut glandular dens. n toate cazurile de rezultate falsnegative mamografice sau ecografice, diagnosticul imagistic de CM a fost pus de RMN, acesta demonstrndu-i Sn n evaluarea esutului glandular dens [31]. RMN a adus date n plus pentru diagnosticul imagistic al CM i evaluarea extensiei bolii, pre- i post-terapeutic, ntr-un caz, n care att mamografia, ct i ecografia au prezentat rezultate fals-negative, reprezentnd 1,96% din pacientele din lotul studiat i 4,34% din pacientele cu esut glandular dens. n diagnosticul CM, mamografia a nregistrat un trend descendent n Sn, aceasta scznd abrupt de la 100% la pacientele cu scor BI-RADS i 2, la 69,56% la pacientele cu scor BI-RADS 3 i 4. n acelai timp, se observ men inerea unei Sn crescute (91,30%) a ecografiei n diagnosticul CM la pacientele cu esut glandular dens. VPN a mamografiei pentru pacientele cu scor BI-RADS 3 i 4 a fost de 80% (CI 95%, 63,06-91,56), iar cea a ecografiei de 93,33% (CI 95%, 77,93-99,18). Diferen ele statistice de Sn n diagnosticul imagistic al CM la pacientele cu esut glandular dens au fost urmtoarele: P=0,0020 pentru mamografie versus RMN, P=0,0316 pentru mamografie versus ecografie i P=0,0741 pentru ecografie versus RMN. Din analiza acestor date reiese c diferen ele de Sn n diagnosticul CM la pacientele cu esut glandular dens au fost semnificative statistic ntre mamografie i RMN i ntre mamografie i ecografie, dar nu i ntre ecografie i RMN. Utilizarea combinat a ecografiei i mamografiei a crescut Sn diagnostic a CM la pacientele cu esut glandular dens la 95,65% (CI 95%, 0,78-0,99).

7


Diferen ele statistice de Sn n diagnosticul CM la pacientele cu esut glandular dens, comparativ cu utilizarea combinat, mamografie plus ecografie au fost urmtoarele: P=0,0098 pentru mamografie versus utilizare combinat, P=0,2752 pentru ecografie versus utilizare combinat i P=0,1560 pentru RMN versus utilizare combinat. Se poate observa c diferen a de Sn a fost semnificativ statistic doar ntre mamografie i utilizarea combinat. Tratamentul CM se bazeaz pe acurate ea stadializrii bolii i extensiei tumorale. Studiile de specialitate au artat c RMN mamar prezint cea mai mare specificitate i sensibilitate n diagnosticul invaziei musculare [32, 33]. Stabilirea categoriilor T3 i T4a n cadrul stadializrii TNM pentru pacientele din lotul studiat, a implicat evaluarea extensiei la marele pectoral i la peretele toracic, care a fost efectuat cu ajutorul RMN. Nici o pacient din lotul studiat nu a prezentat invazia peretelui toracic, n schimb pentru un numr de 7 paciente din lotul studiat (toate n stadiul IIIB), evaluarea RMN mamar a indicat invazia marelui pectoral. RMN a eviden iat extensia la marele pectoral n 3 cazuri n care examenul clinic, mamografia i ecografia au fost negative, aducnd ca urmare informa ii suplimentare pentru stadializarea TNM n 5,88% din totalul pacientelor din lotul examinat i n 37,50% din cazurile incluse n stadiul IIIB. Diferen ele statistice ntre principalele metode de evaluare a invaziei marelui pectoral au fost urmtoarele: P=0,0253 pentru examen clinic versus RMN, P=0,0090 pentru mamografie versus RMN i P=0,0026 pentru ecografie versus RMN. Se poate observa c diferen ele de Sn n diagnosticul extensiei la marele pectoral au fost semnificative statistic ntre examenul clinic i RMN, mamografie i RMN i ntre ecografie i RMN. Cele mai mari valori ale Sn i VPN n evaluarea extensiei la marele pectoral au fost nregistrate de RMN (100%), iar cele mai mici valori au fost asociate ecografiei (28,57%, CI 95%, 36,69-70,96, respectiv 89,80%, CI 95%, 77,77-96,60). Utilizarea combinat a examenului clinic, mamografiei i ecografiei nu a crescut Sn diagnostic n evaluarea extensiei la marele pectoral, valoarea acesteia rmnnd egal cu 57,14% (CI 95%, 18,41-90,10). Stabilirea categoriei T4 din stadializarea TNM implic evaluarea invaziei directe la piele. RMN a eviden iat invazia tegumentelor i mamelonului ntr-un caz n care examenul clinic, mamografia i ecografia au fost negative. Ca urmare a furnizat informa ii suplimentare pentru stadializarea TNM n 1,96% din totalul pacientelor din lotul examinat i n 12,50% din cazurile incluse n stadiul IIIB. Diferen ele de Sn n diagnosticul invaziei tegumentelor i mamelonului au fost semnificative statistic ntre examenul clinic i RMN (P=0,0105), mamografie i RMN (P=0,0273), respectiv ecografie i RMN (P=0,0035). Utilizarea combinat a examenului clinic, ecografiei i mamografiei a crescut Sn diagnostic a invaziei tegumentelor i mamelonului la 87,50% (CI 95%, 47,35-99,68). Diferen ele statistice de Sn n diagnosticul invaziei tegumentelor i mamelonului, dintre principalele metode utilizate, comparativ cu utilizarea combinat, au fost 8


urmtoarele: P=0,0528 pentru utilizarea combinat versus examen clinic, P=0,1241 pentru utilizarea combinat versus mamografie, P=0,0194 pentru utilizarea combinat versus ecografie i P=0,1508 pentru utilizarea combinat versus RMN. Diferen a de Sn a fost semnificativ statistic ntre utilizarea combinat i ecografie. Cele mai mari valori ale Sn i VPN n evaluarea invaziei tegumentelor i mamelonului s-au asociat cu RMN (100%), iar cele mai mici valori cu ecografia (37,50%, CI 95%, 85,23-75,51, respectiv 89,58%, CI 95%, 77,34-96,53). n concluzie, cele mai mari valori ale Sn n evaluarea extensiei la marele pectoral i a invaziei tegumentelor i mamelonului (figura 2) s-au asociat cu examinarea RMN, aceasta furniznd date suplimentare n ceea ce privete stadializarea TNM n 5,88%, respectiv 1,96% din cazurile studiate. Diferen a de Sn ntre utilizarea combinat a examenului clinic, mamografiei i ecografiei n diagnosticul invaziei marelui pectoral, respectiv tegumentelor i mamelonului, a fost semnificativ statistic (57,14% vs 87,50%, P=0,0924).

Figura 2. Pacient n vrst de 56 de ani, diagnosticat cu cancer mamar stng. RMN eviden iaz la nivelul snului stng 4 mase nodulare, rotund-ovalare, cu diametrul ntre 8 i 19 mm, izointense T1/hiperintense T2, dintre care cea localizat la nivelul cadranelor inferioare fiind n raport cu peretele toracic; se observ creterea contrastului la nivel tegumentar. 4. Rezultatele examenului HP. Dou paciente, diagnosticate cu CM stadiul IIIB nu au fost reconvertite la operabilitate. Ca urmare rezultatele HP au fost analizate pentru un numr de 49 de paciente. Cele mai frecvente aspecte HP la lotul studiat au fost urmtoarele: carcinom ductal invaziv NOS (77,55%, P < 0,0001), G3 (46,93%, P < 0,0001), 1-3 ganglioni invada i (44,89%, P < 0,0001), absen a invaziei vasculare (85,71%, P < 0,0001). Majoritatea carcinoamelor mamare au fost hipo-izointense pe T1 (87,75%) i izohiperintense pe T2 (57,14%), comparativ cu parenchimul glandular normal. Majoritatea

9


carcinoamelor ductale invazive NOS au fost hipo-izointense pe T1 (100%) i izo-hiperintense pe T2 (68,42). Principalele caracteristici RMN ale CM la lotul studiat au fost: aspectul de mas tumoral cu form neregulat, margini neregulate, cretere neomogen a contrastului, cretere ini ial a semnalului > 100% i splare. Carcinomul ductal invaziv NOS s-a asociat cel mai frecvent cu aspectul de mas tumoral cu form rotund-ovalar (18/18) sau non-mas segmentar (2/3), margini spiculate (22/23), cretere inelar (9/9) sau omogen (7/8) a contrastului, cretere ini ial a semnalului de 50-100% (11/11) i splare (33/40), indicele Pearson de corelare (r) fiind egal cu 0,97 (CI 95%, 0,85-0,99, P=0,0001, R2=0,9568). n 13 cazuri (26,53%) s-a asociat o component intraductal. Nici unul din cazurile de DCIS din lotul studiat nu a fost diagnosticat de RMN. Sensibilitatea RMN n diagnosticul DCIS a fost de 0% (CI 95%, 0-33,61). n lotul studiat, comparativ cu pacientele cu scor BI-RADS 1 i 2, scorul glandular BI-RADS 3 i 4 s-a asociat mai frecvent cu nuliparitatea, statusul premenopauzal, un numr mai mare de ganglioni axilari invada i i cu un grad de diferen iere sczut, indicele Pearson de corelare (r) fiind egal cu 0,98 (CI 95%, 0,42-0,99, P=0,0157, R2=0,9688). 5. Evaluarea comparativ (examen clinic, mamografie, ecografie, RMN) a dimensiunilor tumorale postCHT neoadjuvant. Toate pacientele din lotul studiat au efectuat un numr de 4 cicluri de CHT neoadjuvant. Dintre acestea, cele 8 paciente n stadiul IIIB au efectuat 4 cicluri pe baz de antracicline i taxani, tip doxorubicin (50-60 mg/m2) + paclitaxel (150-175 mg/m2) sau doxorubicin (50 mg/m2) + docetaxel (75 mg/m2), repetat la 3 sptmni. Restul de 43 de paciente au efectuat 4 cicluri neoadjuvante tip FEC100 i anume, 5-fluorouracil (500-600 mg/m2) + epirubicin (100 mg/m2) + ciclofosfamid (500-600 mg/m2), repetat la 3 sptmni. Dimensiunea medie tumoral postchimioterapie neoadjuvant (mm) a fost de 38,31 15,44 (20-80) la examenul clinic, 26,10 16,44 (0-60) pe examinarea mamografic, 27,41 12,50 (047) pe examinarea ecografic i de 22,24 7,12 (11-42) pe examinarea RMN (figura 3). Cea mai mare valoare s-a asociat examenului clinic, iar cea mai mic valoare mamografiei. Prin aplicarea testrii Anova multifactorial cu corec ia Bonferroni, diferen a medie ntre examenul clinic i RMN, mamografie i RMN, respectiv ecografie i RMN a fost de 16,08 mm (P < 0,0001), 3,86 mm (P > 0,05), respectiv 5,17 mm (P > 0,05), ceea ce semnaleaz faptul c dimensiunile tumorale msurate la examenul clinic au fost mai mari, comparativ cu cele msurate pe RMN.

10

Rolul RMN n evaluarea rspunsului la chimioterapia neoadjuvant n cancerul mamar local-avansat100 80 60 40

38,3120 0 Clinic

26,10

27,41

22,24

Mamografie

Ecografie

RMN

Figura 3. Distribu ia pacientelor n func ie de dimensiunile medii tumorale postCHT neoadjuvant. n ceea ce privete corela ia dintre RMN (indicele Pearson) i celelalte metode de evaluare a dimensiunilor tumorale ini iale s-a observat o corela ie semnificativ ntre mamografie i RMN (r=0,42; CI 95%, 0,17-0,63; P=0,0017; R2=0,1843) i ntre ecografie i RMN (r=0,38; CI 95%, 0,12-0,59; P=0,0053; R2=0,1482), dar nu i ntre examenul clinic i RMN (r=0,22; CI 95%, 0,05-0,47; P=0,1066; R2=0,05227). Ratele de acord ntre principalele metode utilizate n evaluarea dimensiunilor tumorale ini iale au fost urmtoarele: 21,56% pentru examenul clinic RMN, 35,29% pentru mamografie RMN i 29,41% pentru ecografie RMN. Cea mai mare rat de acord a fost ob inut ntre mamografie i RMN, iar cea mai mic rat de acord ntre examenul clinic i RMN. Se poate observa c, att la evaluarea ini ial, ct i postCHT neoadjuvant, cele mai mici rate de acord au fost nregistrate ntre examenul clinic i RMN (31,37%, respectiv 21,56%). Cel mai rapid mod de apreciere a rezultatelor dup CHT neoadjuvant const n evaluarea rspunsului tumoral la tratament. n lotul studiat nu s-au nregistrat rspunsuri complete (RC) sau boal n progresie (BP). Distribu ia pacientelor n func ie de rspunsul par ial (RP) sau boala sta ionar (BS), conform criteriilor WHO pentru examenul clinic i RECIST [16] pentru examenele imagistice, a fost urmtoarea: 20 de paciente cu RP i 31 de paciente cu BS la examenul clinic, 20 de paciente cu RP i 24 de paciente cu BS la examinarea mamografic (7 rezultate fals-negative), 17 de paciente cu RP i 32 de paciente cu BS la examinarea ecografic (2 rezultate fals-negative) i 31 de paciente cu RP i 20 de paciente cu BS la examinarea RMN. Se poate observa c cel mai mare procent de rspunsuri par iale a fost asociat cu RMN (60,78%), iar cel mai mic cu ecografia (33,33%). Diferen ele ntre principalele metode de evaluare a rspunsului la CHT neoadjuvant au fost semnificative statistic ntre examenul clinic i RMN (P=0,0147), mamografie i RMN (P=0,0676) i ecografie i RMN (P=0,0045). Pacientele cu invazie a tegumentelor i mamelonului au indica ie de mastectomie radical, fr a exista posibilitatea modificrii planului terapeutic chirurgical, postCHT neoadjuvant. n 11


schimb pentru pacientele cu invazie de mare pectoral eviden iat la bilan ul preterapeutic de extensie, men inerea invaziei impune includerea n planul de tratament a radioterapiei preoperatorii i ulterior a mastectomiei radicale. Men inerea invaziei marelui pectoral, postCHT neoadjuvant a fost eviden iat n 4 cazuri de RMN, n 2 cazuri de mamografie i ecografie i ntr-un caz de examenul clinic. RMN a adus informa ii suplimentare [38] n stabilirea extensiei bolii postCHT neoadjuvant i implicit a conduitei terapeutice n 2 cazuri n care examenul clinic, mamografia i ecografia au fost negative, reprezentnd 3,92% din totalul pacientelor din lotul examinat i 25% din pacientele incluse n stadiul IIIB. Diferen ele de sensibilitate n diagnosticul men inerii extensiei la marele pectoral au fost semnificative statistic ntre examenul clinic i RMN (P=0,0471), dar nu au fost semnificative statistic ntre mamografie i RMN (P=0,1400) i ntre ecografie i RMN (P=0,1400). n prezent un numr mare de paciente cu CM, opteaz pentru BCS, ceea ce impune o evaluare preoperatorie corect a localizrii i extensiei tumorale i identificarea bolii multifocale. Studiile de specialitate au eviden iat capacitatea RMN de a diagnostica leziuni maligne adi ionale, ipsilaterale, neidentificate de examinarea clinic, mamografic sau ecografic ntr-un procent de 6-34% din cazurile de paciente diagnosticate cu CM [6, 11, 34]. Studiile controlate de patologie au semnalat o frecven de 14-47% a leziunilor adi ionale multicentrice/multifocale [34, 35]. Diagnosticul de multifocalitate/multicentricitate influen eaz semnificativ conduita terapeutic chirurgical n CM [36]. n mod tradi ional tratamentul chirurgical al CM const n mastectomie radical, dei supravie uirea este echivalent ntre mastectomia radical i BCS urmate de RT [37]. Indica ia de BCS depinde de dimensiunile masei tumorale, raportate n special la dimensiunile glandei mamare, de prezen a bolii multifocale sau multicentrice i de invazia mamelonului. Tratamentul chirurgical al CM multifocale const n excizii largi sau mastectomie, iar cel al CM multicentrice n mastectomie. Din acest motiv identificarea leziunilor adi ionale poate modifica planul chirurgical ini ial. Pentru un numr de 6 paciente, principalele metode imagistice utilizate n studiu au sugerat prezen a de boal multifocal/multicentric. Pacientele cu suspiciune de boal multicentric/multifocal au prezentat urmtoarele stadii: stadiul IIB (3 cazuri), stadiul IIIA (2 cazuri) i stadiul IIIB (1 caz). Pentru nici o pacient din studiul prezent, examenul clinic nu a diagnosticat prezen a bolii multicentrice/multifocale. Distribu ia pacientelor n func ie de suspiciunea de multifocalitate/multicentricitate a fost urmtoarea: pozitiv n 0 cazuri i negativ n 6 cazuri pentru examenul clinic, pozitiv ntr-un caz i negativ n 5 cazuri pentru mamografie, respectiv ecografie i pozitiv n 6 cazuri i negativ n 0 cazuri pentru RMN. Diferen ele n diagnosticul multicentricit ii/multifocalit ii au fost semnificative statistic ntre examenul clinic 12


i RMN (P=0,0003), mamografie i RMN (P=0,0017), respectiv ecografie i RMN (P=0,0017). Rezultatele HP au confirmat multifocalitatea i multicentricitatea n 5 (83,33%) din cele 6 cazuri diagnosticate de RMN. Rezultatul RMN fals-pozitiv s-a asociat cu diagnosticul HP de hiperplazie atipic ductal. RMN a adus date n plus n diagnosticul de boal multicentric/ multifocal pentru 5 (11,62%) paciente din cele 43 la care rezultatele au fost comparate cu examenul HP i la care att mamografia, ct i ecografia au prezentat rezultate fals-negative (figura 4).

Figura 4. Pacient n vrst de 56 de ani, diagnosticat cu cancer mamar stng. RMN eviden iaz la nivelul snului stng 4 mase nodulare, rotund-ovalare, cu diametre ntre 8 i 19 mm, izointense T1/hiperintense T2. n diagnosticul multicentricit ii/multifocalit ii, RMN s-a asociat cu o Sn de 100% (CI 95%, 47,83-100), o specificitate (Sp) de 97,73% (CI 95%, 87,97-99,94), o valoare predictiv pozitiv (VPP) de 83,33% (CI 95%, 35,88-99,58) i o VPN de 100% (CI 95%, 91,77-100). Utilizarea combinat a mamografiei i ecografiei nu a crescut SN n diagnosticul de boal multifocal/multicentric, aceasta men inndu-i valoarea la 20% (CI 95%, 80,77-97,78). RMN s-a asociat cu cele mai mari valori ale Sn i VPN (100%) n diagnosticul multifocalit ii/multicentricit ii. Sn, respectiv VPN a mamografiei i ecografiei n diagnosticul bolii multicentrice/multifocale, au fost similare (20%, CI 95%, 0-71,64, respectiv 91,49%, CI 95%, 79,62-97,63). n ceea ce privete stabilirea extensiei bolii, nsumnd procentele de date furnizate de examinarea RMN n stabilirea extensiei la marele pectoral (3 cazuri IIIB), invaziei tegumentelor i mamelonului (1 caz IIIB) i diagnosticul de multifocalitate/multicentricitate (5 cazuri la care mamografia i ecografia au fost negative), rezult un procent total de 15,68% de paciente la care 13


examinarea RMN a adus date n plus. RT neoadjuvant a fost efectuat la un numr de 8 paciente, toate n stadiul IIIB, din care 2 paciente nu s-au reconvertit la operabilitate. Ca urmare, corelarea dimensiunilor tumorale postCHT neoadjuvant cu HP s-a efectuat pentru un numr de 43 de paciente. Dimensiunea medie tumoral postchimioterapie neoadjuvant (mm), la cele 43 de paciente la care rezultatele au fost corelate cu examenul histopatologic, a fost de 38,70 16,40 (20-80) la examenul clinic, 23,28 15,61 (0-60) pe examinarea mamografic, 27,07 12,27 (0-47) pe examinarea ecografic, 20,93 5,94 (11-42) pe examinarea RMN i de 21,12 6,56 (10-35) pe examenul histopatologic (figura 5).

100 80 60

38,7040

21,12 27,07 20,93

20

23,280Clinic Mamografie Ecografie RMN Histopatologic

Figura 5. Distribu ia pacientelor n func ie de dimensiunile medii tumorale postCHT neoadjuvant, comparativ cu HP. Prin aplicarea testrii ANOVA multifactorial, cu corec ia Bonferroni, s-a observat c dimensiunile tumorale msurate la examenul clinic, mamografie i ecografie au fost mai mari, comparativ cu cele msurate HP (17,58 mm, 2,16 mm, respectiv 5,95 mm), spre deosebire de RMN pentru care dimensiunilor tumorale msurate au fost mai mici (0,18 mm). Diferen ele statistice ntre principalele metode de evaluare a dimensiunilor medii tumorale posCHT neoadjuvant, comparativ cu HP au fost urmtoarele: P < 0,0001 pentru examen clinic versus HP i P > 0,05 pentru mamografie versus HP, ecografie versus HP, respectiv RMN versus HP. n ceea ce privete corela ia cu HP (indicele Pearson) singura metod de evaluare a dimensiunilor tumorale postCHT neoadjuvant care s-a corelat semnificativ cu HP a fost RMN: r=0,76, CI 95%, 0,48-0,81, P < 0,0001, R2=0,4698. Cea mai mare rat de acord cu HP n ceea ce privete dimensiunile tumorale postCHT neoadjuvant s-a asociat cu RMN (86,04%), iar cea mai mic rat de acord s-a asociat cu examenul clinic (20,93%).

14


Performan a principalelor tehnici utilizate n evaluarea rspunsului la CHT neoadjuvant, comparativ cu HP, este ilustrat n tabelul 3 i 4. Tabelul 3. Performan a principalelor tehnici utilizate n evaluarea rspunsului la CHT neoadjuvant, comparativ cu HP: Performan a tehnicii utilizate Clinic Mamo Eco RMN Subestimare 1 12 6 4 Egal 9 13 15 37 Supraestimare 33 18 22 2 Tabelul 4. Performan a principalelor tehnici utilizate n evaluarea rspunsului la CHT neoadjuvant, comparativ cu HP: Performan a Substimare Egal Supraestimare tehnicii utilizate % P % P % P 2,32 vs 20,93 vs 76,74 vs Clinic vs RMN 0,0834 0,0001 0,0001 9,30 86,04 4,65 27,90 vs 30,23 vs 41,86 vs Mamo vs RMN 0,0133 0,0001 0,0001 9,30 86,04 4,65 13,95 vs 34,88 vs 51,16 vs Eco vs RMN 0,2505 0,0001 0,0001 9,30 86,04 4,65 Analiznd datele de mai sus se poate concluziona c tendin a examenului clinic, comparativ cu RMN, a fost de supraestimare a dimensiunilor tumorale. Aceeai tendin a fost nregistrat i pentru mamografie, respectiv ecografie. Diferen ele n procentul cazurilor de egalitate cu HP au fost semnificative statistic ntre examenul clinic, mamografie, respectiv ecografie i RMN (P < 0,0001). Din cele 51 de paciente studiate, 43 au fost reconvertite la operabilitate dup CHT neoadjuvant. O evaluarea prechirurgical cu acurate e nalt a bolii reziduale are impact major asupra prognosticului clinic al pacientelor care efectueaz CHT neoadjuvant, iar beneficiul major al terapiei l constituie reducerea dimensiunilor tumorale, ceea ce permite efectuarea BCT. Studiile au artat c utilizarea RMN n evaluarea prechirurgical a rspunsului la CHT neoadjuvant modific decizia chirurgical n CM [38, 39]. Indica ia de BCT a impus excluderea din cele 43 de cazuri reconvertite la operabilitate postCHT neoadjuvant a celor 5 cazuri de multifocalitate/multicentricitate (3 paciente n stadiul IIB i 2 paciente n stadiul IIIA), a localizrilor la nivelul cadranului central (14 paciente, din care 2 paciente au prezentat concomitent boal multifocal/multicentric, iar alte 4 microcalcificri) i a restului de paciente cu microcalcificri. Ca urmare a rezultatelor RMN ob inute n managementul CM la lotul studiat i anume stabilirea extensiei bolii (stadializarea TNM), rspunsul tumoral la tratament (procent crescut de rspunsuri par iale), diagnosticul de multifocalitate/multicentricitate, un numr de 26 (60,46%) 15


de paciente reconvertite la operabilitate au fost considerate eligibile pentru BCT. RMN mamar a adus date n plus n stabilirea conduitei terapeutice chirurgicale, modificnd indica ia de BCS n mastectomie radical pentru un numr de 5 paciente diagnosticate cu boal multifocal/multicentric, reprezentnd 11,62%. Rezultatele HP au confirmat multifocalitatea i multicentricitatea n 5 (83,33%) din cele 6 cazuri diagnosticate de RMN. Pentru o pacient (2,32%) cu cancer mamar stadiul IIB, RMN a prezentat un rezultat fals-pozitiv n diagnosticul multicentricit ii/multifocalit ii ceea ce impus teoretic mastectomia radical. Rezultatele HP au confirmat c indica ia de BCS stabilit ca rezultat al efecturii RMN mamar a fost corect n 26 (96,29%) din 27 de cazuri (1 caz cu rezultat fals-pozitiv de boal multifocal/multicentric). Rezultatele HP au confirmat c indica ia de mastectomie radical stabilit ca rezultat al efecturii RMN mamar a fost corect n 16 (94,11%) din 17 cazuri (1 caz cu rezultat fals-pozitiv de boal multifocal/multicentric). Doar 3 (11,53%) din cele 26 de paciente eligibile pentru BCS au beneficiat de tratament chirurgical conservator, la restul efectundu-se mastectomii radicale. Procentul BCS aplicate pacientelor din lotul studiat este inferior datelor din literatur. Performan ele utilizrii RMN n CM la lotul studiat sunt ilustrate n tabelul 5. Tabelul 5. Date suplimentare aduse de RMN n managementul CM local-avansat: Parametru Nr. cazuri/% Diagnosticul imagistic al CM la pacientele cu esut glandular dens 1 (4,34%) Evaluarea pre- i post-terapeutic a extensiei bolii la pacientele cu 1 (4,34%) esut glandular dens Evaluarea rspunsului tumoral la tratament la pacientele cu esut 1 (4,34%) glandular dens Invazia marelui pectoral 3 (5,88%) Men inerea invaziei marelui pectoral post-chimioterapie neoadjuvant 2 (3,92%) Invazia tegumentelor i mamelonului 1 (1,96%) Date suplimentare n stabilirea extensiei bolii 8 (15,68%) Diagnosticul de boal multifocal/multicentric, modificarea indica iei *5 (11,62%) chirurgicale n mastectomie radical Date suplimentare necesare pentru indica ia de BCS **26 (60,46%) *Un caz de multifocalitate/multicentricitate neconfirmat de HP (rezultat fals-pozitiv). ** Rezultatele HP au confirmat c indica ia de BCS stabilit ca rezultat al efecturii RMN mamar a fost corect n 26 (96,29%) din 27 de cazuri (1 caz cu rezultat fals-pozitiv de boal multifocal/multicentric).

16


n concluzie, RMN nu este o metod perfect, supraestimnd sau subestimnd n unele cazuri boala rezidual i fiind asociat cu rezultate fals-pozitive n diagnosticul de boal multifocal/multicentric. Cu toate c rolul RMN n evaluarea rspunsului la CHT neoadjuvant nu este n prezent standardizat, n lotul studiat, RMN s-a corelat semnificativ cu HP (r=0,76, P=0,0001, R2=0,4698), stabilind cu cea mai mare acurate e extensia bolii reziduale. Acest fapt s-a tradus n indica ia de BCS ntr-un procent de 60,46% din pacientele reconvertite la operabilitate i n modificarea planului terapeutic chirurgical, din BCT n mastectomie radical, ntr-un procent de 11,62% din pacientele analizate. Cu toate acestea, rezultatele furnizate de examinarea RMN nu au adus beneficii pacientelor din lotul studiat, deoarece medicii chirurgi nu au utilizat aceste rezultate pentru a decide ntre BCT i mastectomia radical. V. DISCU II Dei costisitoare, RMN mamar este o metod care se impune n prezent n diagnosticul i managementul CM. Pornind de la utilizarea restrns a RMN mamar n practica oncologic curent din jude ul Constan a i a procentului sczut de BCS, studiul de fa i-a atins scopul prin eviden ierea rolului important al RMN mamar n diagnosticul i stadializarea CM i mai ales n stabilirea rspunsului la CHT, indicnd n consecin categoria de paciente eligibile pentru BCS i modificnd n unele cazuri planul de tratament chirurgical. Studiul a avut un design prospectiv, longitudinal, comparativ, i a fost efectuat pe un num r de 51 de paciente diagnosticate cu CM local-avansat. Studiile din literatur, cu un design similar au nrolat ntre 13 i 90 de paciente [26-29, 40-53]. n 6 dintre aceste studii (n=206), RMN a fost efectuat nainte, n timpul i dup incheierea CHT neoadjuvante [26, 29, 42-45], n timp ce n alte 12 studii (n=352), RMN a fost efectuat nainte i dup ncheierea tratamentului citostatic [27, 28, 40, 41, 46-53]. ase dintre aceste studii (n=179) au comparat RMN cu metodele conven ionale [26, 27, 40, 41, 46, 48]. Alte 4 studii adi ionale [33, 54-56] au analizat rolul RMN n evaluarea preoperatorie cu scopul de a identifica invazia muchiului pectoral i peretelui toracic, tegumentelor i mamelonului, dei nu au utilizat CHT neoadjuvant; 3 din aceste 4 studii au comparat RMN cu metodele conven ionale [33, 54, 56]. Toate studiile, mai pu in unul, au utilizat examenul HP ca standard de referin . Nou studii au prezentat un design prospectiv [27, 29, 40, 42-48]. Un procent de 17,64% din pacientele studiate a prezentat mamografic i ecografic micro/macrocalcificri asociate. Principalul inconvenient al ecografiei mamare l-a constituit 17


incapacitatea de a diagnostica microcalcificrile n 85,71% din cazuri. Sn sczut a ecografiei n diagnosticul microcalcificrilor a fost similar cu cea citat de datele din literatura de specialitate (23%) [57, 58]. Sn mamografiei a variat invers propor ional cu densitatea mamar, scznd de la 100% pentru pacientele cu scor BI-RADS 1 i 2, la 69,56% (CI 95%, 47,08-86,79) pentru pacientele cu scor BI-RADS 3 i 4. Scderea Sn mamografiei n diagnosticul CM n prezen a unui esut glandular dens este eviden iat i de studiile de specialitate [59]. Sn ecografiei a sczut de la 100% pentru pacientele cu scor BI-RADS 1 i 2, la 91,30% (CI 95%, 71,96-98,93) pentru pacientele cu scor BI-RADS 3 i 4. Deasemenea, n lotul studiat, se observ men inerea unei Sn crescute (91,30%) a ecografiei n diagnosticul CM la pacientele cu esut glandular dens. Tendin a de scdere a Sn mamografiei i de men inere a unei Sn crescute a ecografiei n diagnosticul CM la pacientele cu esut glandular dens este similar cu cea semnalat de studiile din literatura de specialitate. n lotul studiat, utilizarea combinat a ecografiei i mamografiei a crescut Sn diagnostic a CM la pacientele cu esut glandular dens la 95,65% (CI 95%, 0,78-0,99; P=0,0098), tendin i valori similare cu cele semnalate n literatura de specialitate (97%) [59, 60]. Cele mai mari valori ale Sn n evaluarea extensiei la marele pectoral i a invaziei tegumentelor i mamelonului s-au asociat cu examinarea RMN (100%), aceasta furniznd date suplimentare n ceea ce privete extensia bolii i implicit stadializarea TNM n 5,88%, respectiv 1,96% din cazurile studiate. Rezultatele ob inute coincid cu cele ale studiilor din literatura de specialitate [33, 54-56, 61]. Att la evaluarea ini ial, ct i la evaluarea postCHT neoadjuvant, cele mai mici rate de acord au fost nregistrate ntre examenul clinic i RMN (31,37%, respectiv 21,56%), ceea ce subliniaz subiectivitatea i precizia sczut a examenului clinic. Pentru un numr de 6 paciente (11,76%) din lotul studiat, principalele metode imagistice utilizate n studiu au sugerat prezen a de boal multifocal/multicentric. Rezultatele HP au confirmat multifocalitatea i multicentricitatea n 5 (11,62%) din cele 6 cazuri diagnosticate de RMN. Rezultatul RMN fals-pozitiv s-a asociat cu diagnosticul HP de hiperplazie atipic ductal. Rezultatul coincide cu cel al studiilor de specialitate care semnaleaz o cretere a contrastului similar cu cea a neoplaziilor i n afec iuni benigne, incluznd hiperplazia atipic ductal [37]. n ceea ce privete stabilirea extensiei bolii, nsumnd procentele de date furnizate de examinarea RMN n stabilirea extensiei la marele pectoral, invaziei tegumentelor i mamelonului i diagnosticul de multifocalitate/multicentricitate, rezult un procent total de 15,68% de paciente la care examinarea RMN a adus date n plus. Procentul este similar cu datele din literatur, care

18


semnaleaz o mbunt ire a stadializrii loco-regionale prin utilizarea RMN ntr-un procent de pn la 20% din pacientele cu CM [6]. n diagnosticul multicentricit ii/multifocalit ii, RMN s-a asociat cu o Sn de 100% (CI 95%, 47,83-100) i o Sp de 97,73% (CI 95%, 87,97-99,94). Rezultatele corespund cu cele ale studiilor de specialitate care au raportat o Sn mai mare a RMN n diagnosticul multifocalit ii/multicentricit ii, comparativ cu mamografia (82-100% vs 33%) [62], respectiv ecografia i chiar cu utilizarea combinat a celor dou metode [12]. Utilizarea combinat a mamografiei i ecografiei nu a crescut Sn n diagnosticul de boal multifocal/multicentric, aceasta men inndu-i valoarea la 20% (CI 95%, 80,77-97,78). Sp RMN de 97,73% n diagnosticul multicentricit ii/multifocalit ii a fost mai mare dect cea raportat de studii (27%90%) [12]. Ratele de acord ntre examenul clinic, mamografie, ecografie, RMN i examenul HP au fost de 20,93%, 30,23%, 34,88%, respectiv 86,04%. Rezultatele sunt similare cu cele ale studiilor de specialitate [19, 22, 27, 29, 41, 45, 47]. Se remarc faptul c singura metod de evaluare a dimensiunilor tumorale postCHT neoadjuvant care s-a corelat semnificativ cu HP a fost RMN (r=0,76, P=0,0001, R2=0,4698). Rezultatele sunt similare cu cele ale studiilor de specialitate, care au semnalat c RMN estimeaz corect dimensiunile i extensia tumoral [26, 28, 42, 46, 48], coeficien ii de corelare pentru dimensiunile tumorii reziduale pe RMN, avnd un scor de la bun la excelent. n tabelul 6 este ilustrat compara ia rezultatelor studiului prezent cu rezultatele altor studii. Tabelul 6. Compara ia rezultatelor studiului prezent cu studiile din literatur: Chen et al. [20] Bodini et al. [22] Partridge et al. [27] Cheung et al. [29] Weatherall et al. [41] Wasser et al. [45] Esserman et al. [47] Denis et al. [63] Studiul prezent r=0,70 r=0,72 r=0,89 r=0,98 r=0,93 r=0,70 r=0,84 r=0,89 r=0,76

Tendin a examenului clinic, mamografiei i ecografiei, comparativ cu RMN a fost de supraestimare a dimensiunilor tumorale (P < 0,0001). Tendin a examenului clinic i mamografiei de supraestimare a dimensiunilor tumorale este semnalat i de alte studii de specialitate [19, 64], n schimb pentru ecografie, rezultele studiilor arat n general o tendin de subestimare a dimensiunilor tumorale [64]. 19


Din cele 51 de paciente studiate, 43 au fost reconvertite la operabilitate dup CHT neoadjuvant, iar indica ia de BCS a fost stabilit ca urmare a datelor aduse de examinarea RMN pentru 26 (60,46%) de paciente. Procentul de 60,46% ob inut la pacientele din lotul studiat este similar cu al unui studiu efectuat de Gentilini et al [65], care a raportat un procent de 63,10% cazuri cu indica ie de BCS postCHT neoadjuvant. RMN mamar a adus date n plus n stabilirea conduitei terapeutice chirurgicale, modificnd indica ia teoretic de BCT n mastectomie radical la un numr de 5 paciente diagnosticate cu boal multifocal/multicentric, reprezentnd 11,62%. Rezultatele ob inute concord cu cele ale studiilor de specialitate, care indic un procent mediu de 20% din paciente la care conduita chirurgical este modificat datorit utilizrii RMN [38, 39]. Rezultatele HP au confirmat c indica ia de BCS stabilit ca rezultat al efecturii RMN mamar a fost corect n 26 (96,29%) din 27 de cazuri (1 caz cu rezultat fals-pozitiv de boal multifocal/multicentric). Cu toate acestea, rezultatele furnizate de examinarea RMN nu au adus beneficii pacientelor din lotul studiat, deoarece medicii chirurgi nu au utilizat aceste rezultate pentru a decide ntre BCS i mastectomia radical. Doar 3 (11,53%) din cele 26 paciente eligibile pentru BCS au beneficiat de acestea, la restul efectundu-se mastectomii radicale. Procentul BCS aplicate pacientelor din lotul studiat este inferior datelor din literatur. Un studiu italian publicat n 2003 [66] a semnalat variabilitatea ratelor BCS, de la 33% la 41,1%, n func ie de vrsta la diagnostic, aria geografic de reziden i nivelul de educa ie, procentele fiind mai mari la pacientele din mediul urban, tinere (< 40 de ani) i cu un nivel educa ional crescut. Similar datelor publicate n literatur, procentul sczut al BCS n lotul studiat a fost explicat prin considerente legate de vrst (> 50% din paciente au avut vrste > 50 de ani) i de educa ia sanitar deficitar, dar nu i prin considerente de ordin geografic sau legate de statusul socio-economic, majoritatea pacientelor provenind din mediul urban i prezentnd un status socio-economic crescut. n plus ns, un motiv serios al utilizrii restrnse al BCS l constituie cunoaterea nc limitat a indica iilor RMN n managementul CM, ceea ce face ca unii dintre medicii chirurgi s considere c investiga iile preoperatorii pot omite diagnosticarea unor leziuni neoplazice coexistente n esutul glandular mamar, motiv pentru care opteaz pentru mastectomia radical. BCS reprezint o op iune terapeutic sigur n CM i au fost declarate n 1999 ca i op iune preferat de tratament, ntr-un consens al NCI [67]. Consensul a fost adoptat dup ncheierea unui mare numr de trialuri clinice, care au indicat o supravie uire similar pentru mastectomie i BCS. Prin creterea performan elor, datorit utilizrii substan elor de contrast i progreselor tehnice nregistrate de RMN mamar, tendin a actual n imagistica patologiei maligne a glandei mamare 20


este de a integra RMN n managementul clinic i terapeutic al CM. Rezultatele trialurilor clinice care au investigat rolul RMN n evaluarea bolii reziduale postCHT neoadjuvant sunt variate, semnalnd capacitatea RMN de a supraestima, subestima sau a predic iona cu acurate e extensia bolii reziduale, dar global au semnalat o mbunt ire a evalurii preoperatorii a pacientelor cu cancere mamare local-avansate [68]. RMN a prezentat cea mai mare acurate e n evaluarea bolii reziduale, comparativ cu mamografia, ecografia i examenul clinic [68, 69]. Dei leziunile microscopice pot trece nediagnosticate de RMN, aceasta pare s fie modalitatea imagistic cu acurate e maxim n evaluarea bolii reziduale postCHT neoadjuvant i care poate fi utilizat pentru stabilirea categoriilor de paciente eligibile pentru BCS. Utilizarea rezultatelor RMN n stabilirea planului chirurgical poate duce la ameliorarea semnificativ a prognosticului strii de sntate n general, prin creterea utilizrii BCS i evitarea reinterven iilor n cazul n care interven iile chirurgicale conservatorii nu sunt indicate. VI. CONCLUZII 1. Este primul studiu de acest gen efectuat n Dobrogea, pe un numr de 51 de paciente cu CM local-avansat, n perioada 2003 2007. 2. RMN i-a demonstrat sensibilitatea n evaluarea esutului glandular dens prin diagnosticul imagistic al CM i evaluarea extensiei bolii, pre- i post-terapeutic la pacientele cu esut glandular dens i rezultate mamografice i/sau ecografice fals-negative. 3. Cele mai mari valori ale sensibilit ii n stabilirea extensiei bolii (invazia marelui pectoral, a tegumentelor i mamelonului i diagnosticul de boal multicentric i multifocal) s-au asociat cu examinarea RMN, aceasta furniznd date suplimentare n ceea ce privete extensia bolii i implicit stadializarea TNM. 4. n evaluarea bolii reziduale postCHT neoadjuvant, comparativ cu metodele conven ionale, RMN a fost singura metod care s-a corelat semnificativ cu HP, coeficientul de corelare avnd un scor bun (r=0,76), comparabil cu cel comunicat de alte studii din literatura de specialitate. 5. RMN mamar a adus date n plus n stabilirea conduitei terapeutice chirurgicale, modificnd indica ia teoretic de BCS n mastectomie radical ntr-un procent de 11,62% din paciente. 6. Procentul de 60,46% din cazuri la care examinarea RMN a stabilit ca indica ie BCS este similar cu cel publicat n literatur. 7. Prin rezultatele ob inute n acest studiu se demonstreaz necesitatea includerii RMN n managementul CM.

21


BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. NCCN: Practice Guidelines in Oncology, Breast Cancer. www.nccn.org, v.2.2007. 2. American College of Radiology: ACR Breast Imaging Reporting and Data System, BIRADS Mammography. Breast Imaging Atlas, Reston, VA: American College of Radiology, 2003. 3. Perlmutter S, Young B: Breast Cancer, Ultrasonography. www.emedicine.com, 2005. 4. Breast cancer diagnosis: Magnetic Resonance Breast Imaging. http://www.imaginis.com/breasthealth. 5. Schelfout K, Van Goethem M, Kersschot E, et al.: Contrast-enhanced MR imaging of breast lesions and effect on treatment. Eur J Surg Oncol; 30: 501-7, 2004. 6. Bedrosian I, Mick R, Orel S, et al.: Changes in the surgical management of patients with breast carcinoma based on preoperative magnetic resonance imaging. Cancer; 98: 468-73, 2003. 7. Riber A, Schirrmeister H, Gabelmann A, et al.: Preoperative staging of invasive breast cancer with MR mammography and/or PET: boon or bunk? Br J Radiol; 75: 789-98, 2002. 8. Boetes C, Veltman J, van Die L, et al.: The role of MRI in invasive lobular carcinoma. Breast Cancer Res Treat; 86: 31-7, 2004. 9. Van Goethem M, Schelfout K, Dijckmans L, et al.: MR mammography in the preoperative staging of breast cancer in patients with dense breast tissue: comparison with mammography and ultrasound. Eur Radiol; 14: 809-16, 2004. 10. Kinkel K, Vlastos G: MR imaging: breast cancer staging and screening. Semin Surg Oncol; 20: 187-96, 2001. 11. Liberman L, Morris E, Dershaw D, et al.: MR imaging of the ipsilateral breast in women with percutaneously proven breast cancer. AJR Am J Roentgenol; 180: 901-910, 2003. 12. Hlawatsch A, Teifke A, Schmidt M, et al.: Preoperative assessment of breast cancer: Sonography vs. MR Imaging. AJR Am J Roentgenology; 179: 1493-1501, 2002. 13. Kuhl K, Mielcareck P, Klaschik S, et al.: Dynamic Breast MR Imaging: Are Signal Intensity Time Course Data Useful for Differential Diagnosis of Enhancing Lesions? Radiology; 211: 101-110, 1999. 14. Fischer U: Practical MR Mammography. Diagnostic Criteria, Georg Thieme Verlag, Sttutgart, Germany; 24-31, 2004. 15. Hortobagyi G, Singletary S, Strom E: Locally advanced breast cancer. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, eds. Diseases of the Breast. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2004. 22


16. Gehan E, Tefft M: Will There Be Resistance to the RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors)?. Journal of the National Cancer Institute; Vol. 92, No. 3, 2000. 17. Morris E: Review of breast MRI: Indications and limitations. Semin Roentgenol; 36: 226237, 2001. 18. Malur S, Wurdinger S, Moritz A, Michels W, Schneider A: Comparison of written reports of mammography, sonography and magnetic resonance mammography for preoperative evaluation of breast lesions, with special emphasis on magnetic resonance mammography. Breast Cancer Res; 3: 55-60, 2001. 19. Yeh E, Slanetz P, Kopans D, et al.: Prospective comparison of mammography, sonography, and MRI in patients undergoing neoadjuvant chemotherapy for palpable breast cancer. AJR; 184: 868-77, 2005. 20. Chen X, Moore M, Lehman C, et al.: Combined use of MRI and PET to monitor response and assess residual disease for locally advanced breast cancer treated with neoadjuvant chemotherapy. Acad Radiol; 11: 1115-24, 2004. 21. Tozaki M, Uno S, Kobayashi T: Histologic breast cancer extent after neoadjuvant chemotherapy: comparison with multidetector-row CT and dynamic MRI. Radiat Med; 22: 246-53, 2004. 22. Bodini M, Berruti A, Bottini A, et al.: Magnetic resonance imaging in comparison to clinical palpation in assessing the response of breast cancer to epirubicin primary chemotherapy. Breast Cancer Res Treat; 85: 211-8, 2004. 23. Warren R, Bobrow L, Earl H, et al.: Can breast MRI help in the management of women with breast cancer treated by neoadjuvant chemotherapy? Br J Cancer; 90: 1349-60, 2004. 24. Lee J, Orel S, Czerniecki B, et al.: MRI before reexcision surgery in patients with breast cancer. AJR; 182: 473-80, 2004. 25. Hwang E, Kinkel K, Esserman L, et al.: Magnetic resonance imaging in patients diagnosed with ductal carcinoma in situ: value in the diagnosis of residual disease, occult invasion, and multicentricity. Ann Surg Oncol; 10: 381-8, 2003. 26. Balu-Maestro C, Chapellier C, Bleuse A, Chanalet I, Chauvel C, Largillier R: Imaging in evaluation of response to neoadjuvant breast cancer treatment benefits of MRI. Breast Cancer Res Treat; 72: 145-152, 2002. 27. Partridge S, Gibbs J, Lu Y, Esserman L, Sudilovsky D, Hylton N: Accuracy of MR imaging for revealing residual breast cancer in patients who have undergone neoadjuvant chemotherapy. AJR; 179: 1193-1199, 2002. 28. Rosen E, Blackwell K, Baker J, et al.: Accuracy of MRI in the detection of residual breast cancer after neoadjuvant chemotherapy. AJR; 181: 1275-1282, 2003. 23


29. Cheung Y, Chen S, Su M, et al.: Monitoring the size and response of locally advanced breast cancers to neoadjuvant chemotherapy (weekly paclitaxel and epirubicin) with serial enhanced MRI. Breast Cancer Res Treat; 78: 51-58, 2003. 30. Blue Cross and Blue Shield Association: Breast MRI for Management of Patients with Locally Advanced Breast Cancer Who Are Being Reffered for Neoadjuvant Chemotherapy. Tehnology Evaluation Center (TEC) Assessment Program; Volume 19, No. 7, 2004. 31. Destounis S: The Role of MRI and "Second-Look" Ultrasound for Evaluation of Breast Cancer. Appl Radiol; 35 (10): 10-20, 2006. 32. Trop I, David J, Lalonde L: Breast Cancer Staging: The Role of the Radiologist. Can Assoc Radiol J; 56 (5): 324-331, 2005. 33. Morris E, Schwartz L, Drotman M, et al.: Evaluation of pectoralis major muscle in patients with posterior breast tumors on breast MR images: early experience. Radiology; 214 (1): 6772, 2000. 34. Bedrosian I, Schlenker J, Spitz F, et al.: Magnetic resonance imaging-guided biopsy of mammographically and clinically occult breast lesions. Ann Surg Oncol; 9: 457-461, 2002. 35. Sardanelli F, et al.: Sensitivity of MRI Versus Mammography for Detecting Foci of Multifocal, Multicentric Breast Cancer in Fatty and Dense Breasts Using the Whole-Breast Pathologic Examination as a Gold Standard, for the Italian Trial for Breast MR in Multifocal/Multicentric Cancer. AJR; 183: 1149-1157, 2004. 36. Lee J, Orel S, Czerniecki B, et al.: MRI before reexcision surgery in patients with breast cancer. AJR; 182: 473-80, 2004. 37. Rankin S: MRI of the breast. Br J Radiol; 73: 806-818, 2000. 38. Thibault F, et al: MRI for Surgical Planning in Patients with Breast Cancer Who Undergo Preoperative Chemotherapy. AJR, 2004. 39. Hylton N: Magnetic Resonance Imaging of the Breast: Opportunities to Improve Breast Cancer Management. J Clin Oncol; 23: 1678-1684, 2005. 40. Drew P, Kerin M, Mahapatra T, et al.: Evaluation of response to neoadjuvant chemoradiotherapy for locally advanced breast cancer with dynamic contrast-enhanced MRI of the breast. Eur J Surg Oncol; 27: 617-620, 2001. 41. Weatherall P, Evans G, Metzger G, Saborrian M, Leitch A: MRI vs. histologic measurement of breast cancer following chemotherapy: comparison with x-ray mammography and palpation. J Magn Reson Imaging; 13: 868-875, 2001. 42. Rieber A, Brambs H, Gabelmann A, et al.: Breast MRI for monitoring response of primary breast cancer to neoadjuvant chemotherapy. Eur Radiol; 12 (7): 1711-9, 2002.

24


43. Martincich L, Montemurro F, De Rosa G,

et al.: Monitoring response to primary

chemotherapy in breast cancer using dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Breast Cancer Res Treat; 83 (1): 67-76, 2004. 44. Rieber A, Zeitler H, Rosenthal H, et al.: MRI of breast cancer: influence of chemotherapy on sensitivity. Br J Radiol; 70: 452-8, 1997. 45. Wasser K, Klein S, Fink C, et al.: Evaluation of neoadjuvant chemotherapeutic response of breast cancer using dynamic MRI with high temporal resolution. Eur Radiol; 13 (1): 80-7, 2003b. 46. Abraham D, Jones R, Jones S, et al.: Evaluation of neoadjuvant chemotherapeutic response of locally advanced breast cancer by magnetic resonance imaging. Cancer; 78 (1): 91-100, 1996. 47. Esserman L, Kaplan E, Partridge S, et al.: MRI phenotype is associated with response to doxorubicin and cyclophosphamide neoadjuvant chemotherapy in stage III breast cancer. Ann Surg Oncol; 8 (6): 549-59, 2001. 48. Gilles R, Guinebretiere J, Toussaint C, et al.: Locally advanced breast cancer: contrastenhanced subtraction MR imaging of response to preoperative chemotherapy. Radiology; 191 (3): 633-8, 1994. 49. Belli P, Romani M, Costantini M, et al.: Role of magnetic resonance imaging in the pre and postchemotherapy evaluation in locally advanced breast carcinoma. Rays; 27 (4): 279-90, 2002. 50. Tsuboi N, Ogawa Y, Inomata T, et al.: Changes in the findings of dynamic MRI by preoperative CAF chemotherapy for patients with breast cancer of stage II and III: pathologic correlation. Oncol Rep; 6 (4): 727-32, 1999. 51. Trecate G, Ceglia E, Stabile F, et al.: Locally advanced breast cancer treated with primary chemotherapy: comparison between magnetic resonance imaging and pathologic evaluation of residual disease. Tumori; 85: 220-8, 1999. 52. Wasser K, Sinn H, Fink C, et al.: Accuracy of tumor size measurement in breast cancer using MRI is influenced by histological regression induced by neoadjuvant chemotherapy. Eur Radiol; 13 (6): 1213-23, 2003a. 53. Nakamura S, Kenjo H, Nishio T, et al.: 3D-MR mammography-guided breast conserving surgery after neoadjuvant chemotherapy: clinical results and future perspectives with reference to FDG-PET. Breast Cancer; 8 (4): 351-4, 2001. 54. Mumtaz H, Hall-Craggs M, Davidson T, et al.: Staging of symptomatic primary breast cancer with MR imaging. AJR Am J Roentgenol; 169: 417-24, 1997.

25


55. Kerslake R, Carleton P, Fox J, et al.: Dynamic gradient-echo and fat-suppressed spin-echo contrast-enhanced MRI of the breast. Clin Radiol; 50 (7): 440-54, 1995. 56. Rodenko G, Harms S, Pruneda J, et al.: MR imaging in the management before surgery of lobular carcinoma of the breast: correlation with pathology. AJR Am J Roentgenol; 167: 1415-9, 1996. 57. Soo M, Baker J, Rosen E: Sonographic Detection and Sonographically Guided Biopsy of Breast Microcalcifications, AJR; 180: 941-948, 2003. 58. Yang W, Tse G: Sonographic, mammographic, and histopathologic correlation of symptomatic ductal carcinoma in situ. AJR Am J Roentgenol; 182: 101-110, 2004. 59. Kolb T, Lichy J, Newhouse J: Comparison of the performance of screening, mammography, physical examination and breast US and evaluation of factors that influence them: An analysis of 27,825 patient evaluations. Radiology; 225: 165-175, 2002. 60. Hersh M: Imaging the Dense Breast. Appl Radiol; 33 (1): 22-26, 2004. 61. Trop I, David J, Lalonde L: Breast Cancer Staging: The Role of the Radiologist. Can Assoc Radiol J; 56 (5): 324-331, 2005. 62. Londero V, at al.: Locally advanced breast cancer: comparison of mammography, sonography and MR imaging in evaluation of residual disease in women receiving neoadjuvant chemotherapy. Eur Radil; 14 (8): 1371-9, 2004. 63. Denis F, Desbiez-Bourcier A, Chapiron C, et al.: Contrast enhanced magnetic resonance imaging underestimates residual disease following neoadjuvant docetaxel based chemotherapy for breast cancer. Eur J Surg Oncol; 30: 1069-1076, 2004. 64. Dummin L, Cox M, Plant L: Prediction of breast tumor size by mammography and sonography A breast screen experience. The Breast; vol. 16: 38-46, 2007. 65. Gentilini et al.: Chemotherapy and breast conservative surgery as a safe alternative to mastectomy. Nature Clinical Practice Oncology, 2007. 66. The Italian Group for the Evaluation of Outcomes in Oncology (IGEO): Non Clinical Factors as Determinants of the Use of Breast Conservative Surgery in Italy. Tumori, 89: 168-172, 2003. 67. Newman L, Kuerer H: Advances in Breast Conservation Therapy. Journal of Clinical Oncology, vol. 23; 1685-1697, 2005. 68. Segara D, Krop I, Garber J, et al.: Does MRI predict pathologic tumor response in women with breast cancer undergoing preoperative chemotherapy? J Surg Oncol, 2007. 69. Julius T, Kemp S, Kneeshaw P, et al.: MRI and conservative treatment of locally advanced breast cancer. Eur J Surg Oncol; 31: 1129-1134, 2005.

26

rezumat mazilu laura

Documents