Reumatismul articular acut

Reumatismul articular acut (RAA) numit i reumatism Bouillaud este o boal inflamatorie acut care apare dup o infecie amigdalian cu streptococ hemolitic grup A ce poate afecta cordul, articulaiile, rinichiul, sistemul nervos central, pielea, esutul celular subcutanat.

Etiologie, inciden, epidemiologie

Anticorpii mpotriva antigenelor streptococice reacioneaz ncruciat cu antigenele miocardice.

Boala survine frecvent la copii ntre 5-15 ani, rar la tineri i aduli. Apariia bolii depinde de persistena streptococului n faringe i de amplitudinea rspunsului imun pe care l induce. Tratamentul cu penicilina previne apariia bolii. Exist risc crescut de recidive ale reumatismului toat viaa, mai ales la pacienii cu afectare cardiac.

Dezvoltarea RAA presupune i existena unei predispoziii genetice.

Modificri anatomopatologice

La nivelul cordului RAA poate afecta toate cele 3 straturi ale cordului : endocard, miocard, pericard determinnd o pancardit: endocardit, miocardit sau pericardit.

n miocardit leziunea caracteristic din punct de vedere microscopic este nodulul Aschoff constituit din celule gigante Aschoff i Anitchikow, limfocite, plasmocite i necroz fibrinoid. Aceti noduli vor fi nlocuii treptat de fibroz.

Endocardita se manifest prin prezena de vegetaii la nivelul liniei de deschidere a valvelor. Prin fibroza acestor vegetaii apar sechele valvulare sub form de stenoz sau insuficien a valvelor mitral, aortic, tricuspid.

Pericardita se caracterizeaz prin exudate serofibrinoase n cavitatea pericardic a cror vindecare duce la apariia de aderene fibroase.

Leziunile renale sunt reprezentate de glomerulonefrit difuz acut.

La nivelul articulaiei determin exsudate prin afectarea sinovialei.

La nivelul pielii se constat noduli subcutanai i eritem marginat. Leziunile SNC se manifest prin coree Sydenham care se vindec fr sechele.

Tablou clinic

Manifestrile clinice apar dup o perioad de laten de 2-4 sptmni de la infecia streptococic faringian. Debutul poate fi brusc cu artrit acut sau insidios dac prima manifestare este cardita.

Artrita se ntlnete la 75% din pacieni, poate fi mono- sau poliarticular i este migratorie, fugace i afecteaz articulaiile mari: glezne, genunchi, coate, pumni ntr-o succesiune rapid. Fiecare articulaie este afectat timp de 3-5 zile. Cnd tratamentul antiinflamator este instituit precoce artrita poate afecta o singur articulaie. Durata poliartritei este de 2-3 sptmni i se vindec fr sechele. Rar afecteaz alte articulaii: old, mn, picior, umr, coloan vertebral. esuturile periarticulare sunt tumefiate, calde, roii i extrem de dureroase la mobilizare.Cardita apare la 40-50% din pacieni i este mai frecvent la copii, mai ales la fete. Poate afecta endocardul, miocardul i pericardul.

Endocardita se manifest clinic prin modificarea zgomotelor cardiace, apariia de sufluri noi i modificarea celor preexistente. Stenozele orificiale apar mai tardiv ca urmare a cronicizrii procesului inflamator.

Miocardita se manifest prin diverse tulburri de ritm, tulburri de conducere atrioventricular, cardiomegalie, fenomene de insuficien cardiac.

Pericardita se manifest prin durere pericardic specific, frectur pericardic i mai rar revrsat pericardic.

Coreea Sydenham apare n 15% din cazuri la pacieni cu vrsta ntre 9 i 12 ani. Este precedat de labilitate emoional, manifestrile constau n micri involuntare ale membrelor, muchilor feei, tulburri de scris.

Nodulii subcutanai apar pe suprafeele de extensie ale antebraelor, genunchi, coate, umeri, occiput i coexist cu semnele clinice ale carditei. Sunt duri, nedureroi, neadereni la planurile profunde. Variaz de la civa mm la civa cm.

Eritemul marginat se manifest ca o erupie cutanat pe trunchi, fa, copase, nedureroas, nepruriginoas, fugace sub form de macule cu centru palid i periferia roie. Apar asociate cu cardita, artrita, coreea.

Semne clinice minore includ: artralgii, febr, antecedente de RAA

Explorri paraclinice

Infecia streptococic se pune n eviden prin:

ASLO 80% din bolnavi au titrul ASLO crescut din sptmna 2 de boal cu valori mari 3 luni, se normalizeaz dup 6 luni.

Anticorpii antidezoxiribonucleaz B

Anticorpii antihialuronidaz

Anticorpii antistreptochinaz

Inflamaia acut VSH crescut, leucocitoz, creterea proteinei C reactive, 2-globulin, fibrinogen.

Lichidul articular conine un numr crescut de polimorfonucleare. Lichidul este steril.

Alte anomalii paraclinice: modificri ale EKG, proteinurie i/sau hematurie, creteri ale TGP, TGO, fosfataz alcalin.

Diagnostic

Criterii majore: cardita, poliartrita, coreea, eritem marginat, noduli subcutanai.

Criterii minore: febra, artralgii, creterea VSH, protein C reactiv

Diagnosticul se stabilete pe baza a dou criterii majore sau un criteriu major i 2 criterii minore.

Diagnostic diferenial

Artrita gonococic

Artrita reactiv

Reacie la administrarea unor medicamente

Lupus eritematos

Poliartrit reumatoid

Boala Lyme

Endocardita infecioas

Boli congenitale cardiace

Miocardite, pericardite

Cardiomiopatii

Tratament

Pentru eradicarea infeciei streptococice se administreaz penicilin G 1200000 U.I./zi la 6-8 ore timp de 10 zile sau benzatin penicilin (moldamin) 1200000 U.I./zi n doz unic pentru aduli i 600000 U.I pentru copii. In caz de alergie la penicilin se administreaz eritromicin 20 mg/kg/zi fr a depi 1 g/zi timp de 10 zile. Dup 10 zile pacientul va fi inclus n programul de prevenire a recidivelor.

Tratamentul antiinflamator

Aspirin 100 mg/kg/zi la copil sau 6-8 g/zi la adult n 4-5 prize, 14 zile dup care se reduce la 60-70 mg/kg/zi pentru 6 sptmni

n caz de cardit corticoterapie prednison 1-1,5 mg/kg/zi

Eficiena tratamentului va fi urmrit prin determinri sptmnale ale VSH i proteinei C reactive.

Insuficiena cardiac se trateaz cu prednison n doze crescute la care se asociaz diuretice.

Alte msuri terapeutice

Limitarea activitii fizice

Tratament normocaloric i desodat la pacienii cu tratament cortizonic i cei cu insuficien cardiac

Pentru tratamentul coreei : repaus fizic i psihic, tratament cu sedative i tranchilizante.

Profilaxia antistreptococic

Profilaxia primar 1 singur doz de moldamin i.m. 600000 U.I la copii i 1200000 U.i la adult. In cazul alergiei la penicilin se administreaz eritromicin 1g/zi 10 zile.

Profilaxia secundar pentru prevenirea recidivelor moldamin 1200000 UI la 4 sptmni sau n caz de alergie la penicilin eritromicin 1g/zi. La bolnavii fr cardit sau cu forme uoare de cardit profilaxia se face cel putin 5 ani de la ultimul puseu de boal sau pn la vrsta de 25 de ani.

La pacienii cu valvulopatii severe profilaxia secundar se face toat viaa. Se face i profilaxia endocarditelor bacteriene n caz de intervenii chirurgicale sau stomatologice.

3