reumatism acut

7/27/2019 Reumatism Acut

1/118

CAPITOLUL II

PLANURI DE INGRIJIRE ALE

PACIENTILOR CU

REUMATISM ARTICULAR ACUT


2/118

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI S.C

CU DIAGNOSTICUL MEDICAL :



3/118

1. Culegerea datelor

Surse de culegere a datelor:

directe : - pacienta

indirecte : - familia

- echipa de ingrijire

- documentele medicale

1.1. Date privind identitatea pacientei

Nume : S

Prenume : C

Sex : feminin

Varsta : 40 ani

Conditii socio-culturale :

Domiciliul : SINAIA

Ocupatia : secretar dactilograf

Locul de munca : S.C Mefiu S.A Sinaia Starea civila : necasatorita

Religia : ortodoxa

Relatia cu familia si anturajul : pacienta locuieste impreuna cu sora si

mama sa ,in familie existand relatii armonioase.Pe parcursul

spitalizarii a fost vizitata de prieteni,fiind o persoana foarte sociabila.

Obiceiuri si preferinte:

Alimentatia obiceiuri alimentare

- pacienta consuma alimente sarace in grasimi si slab

condimentate ;

- are un orar de masa echilibrat;

- prefera dulciurile,in special ciocolata;

- consuma alcool ocazional (prefera berea);

- nu fumeaza;

- bea cafea de 2-3 ori / zi;

-consuma sucuri acidulate;


4/118

- pacienta evita sa consume alimentele care ii determina

tulburari de tranzit : varza,mazare,fasole,mamaliga

Odihna : - in ultima vreme,pacienta se trezeste in timpul noptii din

cauza durerilor articulare.In timpul zilei nu se poate odihni,

nerespectand ritmul somn / veghe

Obiceiuri de igiena :

- parul este ingrijit;

- pacienta isi face dusuri zilnice

- pielea are aspect placut ; tegumente integre

- unghiile au aspect placut,sunt ingrijite

Preferinte privind activitatile recreative : - in timpul liber pacienta

citeste ,face plimbari in aer liber.,tricoteaza sau vizioneaza programe

la televizor

1.2 Date privind starea de sanatate anterioara :

Date antropometrice :

- greutatea : 50 Kg

- inaltime : 1,6 m

Grup sanguin : B III ; R h : pozitiv

Alergii : - nu prezinta alergii alimentare sau medicamentoase

Proteze : nu prezinta.

Antecedente heredocolaterale ( AHC)- Bunicul R.A.A

- Tata : hipertensiv

Antecedente personale fiziologice ( APF)

- menarha la 14 ani,la inceput ciclu neregulat,flux moderat

- avorturi : 0

- nasteri : 0

Antecedente personale patologice : (APP)


5/118

- La 10 ani rujeola

- 1996 inflamatie membru inferior drept tratata la domiciliu

cu Moldamin 1 fl / saptamana

- 2000 pacienta a fost internata la Spitalul Judetean Ploiesti

sectia interne II cu diagnosticul R.A.A- 2006 (februarie) pacienta a fost internata in sectia

cardiologie a Spitalului Judetean Ploiesti cu diagnosticul :

sindrom reumatismal ,dupa care este transferata la sectia

interne II,unde a urmat tratament cu : Penicilina,Aspirina,

Prednison

1.3. Informatii legate de boala

Data internarii : 26.03.2008; ora 13 30

Motivele internarii :

- dureri la nivelul genunchiului stang si impotenta functionala

- tumefierea genunchiului stang

- redoare articulara

- febra 38,8 0 C

Istoricul bolii :

Pacientei in varsta de 40 ani,in urma analizelor si investigatiilor

efectuate in Spitalul Judetean Ploiesti,sectia interne (anul 2000) i se

stabileste diagnosticul de R.A.A.

In urma ultimului control medical (1.03.2008) pacientei i s-a indicat

tratament cu Prednison incepand cu 4 cp /zi (2 cp.dimineata si 2 cp. lapranz) pana la 10.03.2008,apoi cate 3 cp. / zi inca 5 zile si cate 2 cp. la 2

zile ( o zi da ,una nu).Dupa ce s-a ajuns la 2 cp. la 2 zile de Prednison,

pacienta prezinta dureri la nivelul genunchiului stang si tumefierea

acestuia . Se recomanda internarea pacientei in sectia ,,Reumatologie

a Spitalului Judetean,pentru investigatii si tratament de specialitate .

Diagnosticul medical la internare :

*Reumatism articular acut


6/118

Analiza pe segmente :

Tegumente rosii,calde,usor umede ; mucoase normal colorate

Sistem ganglionar: superficial nepalpabil

Sistem osteoarticular: dureri si impotenta functionala la nivelul

articulatiei genunchiului stang

Tesut celular subcutanat: normal

Tesut adipos : normal

Aparat respirator: torace normal conformat,murmur vezicular

prezent,sonoritate pulmonara normala, ambele hemitorace participa in

mod activ la respiratie; R = 18 r /min

Aparat cardio-vascular: cord in limite normale,zgomote cardiace

normale,usoara tahicardie; P = 89 pulsatii / min.;T.A= 120/80 mmHg.

Aparat digestiv : abdomen moale ; apetit pastrat ; tranzit normal.

Aparat urogenital: normal,loje renale libere, mictiuni fiziologice .

Sistem nervos : * R.O.T si pupile normale


7/118

2. Analiza si interpretarea datelor

2.1.Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale

Nr.

crt.

Nevoi

fundamentale

Manifestari Surse de dificultate

Independenta Dependenta

1 A respira si a

avea o buna

circulatie

-respiratie

linistita;

R=18-22 r /min.TA=120 / 80

mmHg

- cai respiratorii

permeabile;

2 A se

alimenta si

hidrata

- dentitie

completa si bine

ingrijita;

- mucoasa bucala

integra,umeda,

culoare roz;

- reflex dedeglutitie prezent

apetit pastrat;

- program de

masa echilibrat;

3 A elimina -urina densitate

1015;

- mictiuni

fiziologice ;

abdomen moale

- tranzitintestinal normal

- menstruatie

flux moderat

4. A se misca si

a avea o buna

postura

- tumefactia articulatiei

- dificultatea de a sta in

picioare ;

- dificultatea de a

ramane in pozitie

fiziologica

- durere articulara


- alterarea integritatii

sistemului articular

5 A dormi si ase odihni

- treziri frecvente intimpul noptii;

- febra- dureri articulare la


8/118

- ore insuficiente de

somn

nivelul genunchiului

stang

- stare generala alterata

6 A se imbraca

si dezbraca

-pacienta poarta

imbracaminteadecvata varstei,

climei,situatiei;

- da importanta

tinutei personale,

este ordonata

- dificultatea de a se

incalta si descalta- dificultate de a-si

misca membrul inferior

stang


- dureri la nivelulgenunchiului stang

7 A mentine

temperatura

corpului in

limite

normale

- febra - 38,80C

- tahicardie

P= 89 p / min.

tegumente calde,

rosii,umede ;

- diaforeza

- sindrom reumatismal

- inflamatie

8 A fi curat,

ingrijit, a-si

proteja

tegumentele

si mucoasele

- parul prezinta

suplete;

- mucoasa bucala

roz ;

- dantura

completa si

ingrijita ;

- dusuri zilnice;

- imposibilitatea de a

sta in picioare timp

prelungit

- imobilizarea membrului

inferior stang

9 A evitapericolele - predispozitie laaccidente;

- risc de complicatii;

- risc de cadere sau

ranire

- redoare articulara;- imobilizare;

- durere

10 A comunica

cu semenii

- accepta ajutorul

familiei si

prietenilor;

- este o persoana

sociabila

11 A actiona

dupa credintesi dupa nevoi

- senzatie de pierdere a

libertatii de actiune;- ingrijorare fata de

sensul propriei

existente

- imobilizare;

- spitalizare

12 A fi ocupat

in vederea

realizarii

- dorinta de a

muncii;

- placere in a-si

ajuta familia si

prietenii

- incapacitatea de a

indeplini activitati

insemnate;


face cee ce prefera.

- spitalizare;

- amenintarea integritatii

fizice;

- sentiment de

dependenta

13 A se recreea - intoleranta la efort;

- dificultatea de a face

plimbari in aer liber;- indispozitie

- stare gerenala alterata;


aparatului locomotor;- durere


9/118

14 A invata - prezinta interes

si dorinta pentru

acumularea de

noi cunostiinte

Nevoi fundamentale afectate:

A se misca si a avea o buna postura

A dormi si a se odihni

A se imbraca si dezbraca

A mentine temperatura corpului in limite normale

A fi curat,ingrijit si a-si proteja tegumentele

A evita pericolele

A actiona conform propriilor credinte si valori

A fi ocupat in vederea realizarii

A se recreea

2.2.Probleme actuale

Dificultatea de a se mobiliza Pozitie neadecvata

Dificultatea de a se odihni

Odihna necorespunzatoare

Dificultatea de a se imbraca si dezbraca

Hipertermie

Disconfort

Dificultatea de a-si asigura igiena corespunzatoare

Vulnerabilitate fata de pericole Frustrarea


10/118

Dificultatea de a actiona conform propriilor convingeri

Dificultatea de a se realiza

Incapacitatea de a se recreea

2.3.Probleme potentiale

Alimentatie neadecvata

Deshidratare

Scadere ponderala

Constipatie

Anxietate

Risc de complicatii

2.4. Grad de dependenta : III

Pacienta se bazeaza pe ajutorul asistentei medicale in satisfacerea

nevoilor organismului,dar participa.

2.5.Diagnostice nursing:

Dificultatea de a se mobiliza din cauza alterarii integritatii sistemului

articular,manifestata prin tumefactia articulatiei.

Pozitie neadecvata din cauza durerii articulare ,manifestata prin

dificultatea de a sta in picioare si a ramane in pozitie fiziologica.

Odihna necorespunzatoare din cauza starii generale alterate,

manifestata prin ore insuficiente de somn.

Dificultatea de a se odihni din cauza durerii articulare,manifestata prin

treziri frecvente in timpul noptii.

Dificultatea de a se imbraca si dezbraca din cauza redorii articulare,

manifestata prin dificultatea de a se incalta si descalta,dificultatea de

a-si misca membrul inferior stang.


11/118

Hipertermie din cauza sindromului reumatismal,manifestata prin febra

38,80 C,diaforeza,tahicardie (P = 89 p /min.)

Disconfort din cauza procesului inflamator ,manifestat prin tegumente

umede,calde,rosii.

Dificultatea de a-si asigura igiena corespunzatoare din cauza

imobilizarii membrului inferior stang,manifestata prin imposibilitatea

de a sta in picioare timp prelungit.

Vulnerabilitate fata de pericole din cauza redorii articulare,durerii,

manifestata prin predispozitie la accidente,risc de complicatii.

Frustrare din cauza spitalizarii,manifestata prin ingrijorarea fata de

sensul propriei sale existente.

Dificultatea de a actiona conform propriilor convingeri din cauza

spitalizarii,manifestata prin senzatie de pierdere a libertatii de actiune.

Dificultatea de a se realiza din cauza modificarii mobilitatii

articulare,manifestata prin incapacitatea de a indeplini activitati

insemnate.

Incapacitatea de a se recreea din cauza starii generale alterate,

spitalizarii ,manifestata prin intoleranta la efort,dificultatea de a se

mobiliza.

3. Planificarea ingrijirilor

3.1.Obiective globale :

Pacienta sa-si recapete starea de bine fizic si psihic pe perioada

spitalizarii.


12/118

In urma interventiilor proprii si delegate,pacienta sa dobandeasca un

grad mai mare de autonomie in satisfacerea nevoilor fundamentale.

3.2. Obiective specifice :

1. Diminuarea durerii in decurs de 24 ore

- mentinerea fortei musculare si a tonusului musculaturii peperioada spitalizarii

- mentinerea posturii adecvate in termen de 5 zile

- pacienta sa aiba o postura adecvata care sa-i favorizeze

respiratia,circulatia in decurs de 2 zile

- pacienta sa-si mobilizeze articulatia genunchiului stang in

decurs de 4 zile fara dificultate

- mentinerea satisfacerii celorlalte nevoi fundamentale pe

perioada spitalizarii.

2. Pacienta sa beneficieze de confort fizic si psihic pe perioada

spitalizarii

- sa beneficieze de un somn odihnitor in decurs de 2 zile

- sa fie odihnita,sa aiba un tonus fizic si psihic bun in decurs

de 3 zile

- sa beneficieze de un numar de ore de somn corespunzator

varstei pe perioada spitalizarii

3. Pacienta sa se poata incalta si descalta singura in decurs de 3 zile

- sa se poata imbraca si dezbraca singura in decurs de 2 zile

- sa prezinte mobilitate articulara pentru a-si satisface nevoile

fundamentale afectate

4. Diminuarea febrei in 24 ore

- pacienta sa beneficieze de circulatie adecvata in decurs de 5zile


13/118

- cresterea aportului hidric in decurs de 2 zile

- asigurarea confortului pacientei pe perioada spitalizarii

- sa prezinte temperatura in limite fiziologice pe perioada

spitalizarii

- pacienta sa prezinte tegumentele normal colorate in decursde 3 zile

5. Sa prezinte o mobilitate articulara adecvata pentru a-si asigura igiena

corespunzatoare in decurs de 4 zile

6. Pacienta sa-si insuseasca nivelul de informatii despre afectiunea sa in

decurs de 5 zile

- pacienta sa aiba o stare de liniste sufleteasca in decurs de 4

zile

- sa se asigure un mediu securitar pentru prevenirea

complicatiilor

- sa-si recapete increderea in sine in decurs de 4 zile

- sa aiba o stare psihica buna pe perioada spitalizarii

7. Pacienta sa fie constienta de propria sa valoare in decurs de 6 zile

- sa aiba o stare psihica buna in decurs de 5 zile

- sa-si recapete increderea in sine in decurs de 4 zile

8. Sa se poata realiza si aprecia obiectiv activitatea sa in decurs de 5 zile

- sa aiba o stare de liniste sufleteasca,sa nu fie agitata in

dedurs de 7 zile

- sa aiba o imagine pozitiva despre sine in decurs de 6 zile- sa-si exprime nevoile in decurs de 5 zile

- sa-si recapete increderea si stima de sine in decurs de 4 zile

9. Sa participe la activitati recreative de mai multe ori pe saptamana

- sa aiba o stare de buna dispozitie in decurs de 4 zile

- sa-si amelioreze conditiile fizice in decurs de 6 zile


14/118

3.3.Interventii zilnice :

am recoltat probe de laborator si am pregatit fizic si psihic pacienta

pentru investigatiile la care urma sa fie supusa

zilnic am masurat si notat in foaia de temperatura functiile vitale si

vegetative

am supravegheat alimentatia pacientei

am explicat importanta regimului alimentar (desodat)

am asigurat conditii de confort

am ajutat pacienta sa se mobilizeze

am ajutat-o sa se imbrace si sa se dezbrace

am ajutat sa adopte pozitia fiziologica

am administrat medicatia la indicatia medicului si am supravegheatefectul medicamentelor

am ajutat pacienta sa-si asigure igiena

psihoterapie

am ajutat pacienta sa participe la activitati recreative

am folosit materiale auxiliare pentru confortul pacientei si pentrumentinerea unei pozitii anatomice

am ajutat pacienta sa mearga in pozitie normala si sa faca exercitii

active sub supraveghere

am incercat sa inlocuiesc o parte din activitatile recreative ale

pacientei cu altele noi care sa-i aduca aceeasi satisfactie


15/118


16/118

4. Aplicarea planului de ingrijire

PROBLEME OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

AUTONOME DELEGATE

1. Dificultatea de a semobiliza

Cauza : alterareaintegritatii sistemului

articular

Manifestari :

-tumefactie articulara

2.Pozitie neadecvata

Cauza :- durere articulara

Manifestari :

- dificultatea de a sta

in piciorul stang si de

a ramane in pozitie

fiziologica

* Mentinerea fortei

musculare si a tonusului

muscular pe perioadaspitalizarii

* Pacienta sa-si

mobilizeze articulatia

genunchiului stang in

decurs de 4 zile

*Mentinerea satisfacerii

celorlalte nevoi

fundamentale pe

perioada spitalizarii

* Diminuarea durerii in

24 de ore

* Mentinerea posturii

adecvate in termen de 5zile

* Sa aiba o posturaadecvata care sa-I

favorizeze respiratia,

circulatia in decurs de 2

zile

- am ajutat pacienta sa faca exercitii active cu

membrele inferioare sub supraveghere

- am sprijinit pacienta in satisfacerea nevoilor sale- am ajutat pacienta sa se mobilizeze

- am ajutat pacienta sa se instaleze in pat in pozitie

anatomica- am folosit materiale auxiliare si de confort pentru

mentinerea pozitiei anatomice( perne )

- i-am explicat pacientei ca trebuie sa aiba o posturaadecvata care sa-i favorizeze circulatia si respiratia

pentru a nu aparea complicatii

- am pregatit pacienta fizic si psihic pentru recotareasangelui

- i- am explicat importanta recoltarii sangelui

- i-am explicat pacientei ca recoltarea sangelui se va

face a jeune

* la indicatia medicului amadministrat analgezice i.m.

* la indicatia medicului am

recoltat sange pentru : VSH ;

ASL0 ; fibrinogen, proteina,, C reactiva, factor

reumatoid Waller Rose

- pacienta prezinta forta

musculara, se poate

mobiliza sprijinindu-se de

pat

- pacienta a efectuat exercitii

pasive cu membrul inferior

stang

- tegumentele au aspect

normal,incheietura maiprezinta o usoara tumefactie

- durerea s-a diminuat darnu pentru mult timp

- pacienta adopta o pozitie

anatomica folosindu-se de

materiale auxiliare

- pacienta adopta pozitia

care-i favorizeaza circulatiasi respiratia

- pentru recoltarea sangelui,

pacienta colaboreaza,

intelegand importanta


17/118

3. Odihnanecorespunzatoare

Cauza :

- stare generala

alterata

Manifestari :

-ore insuficiente desomn

4.Dificultatea de a se

odihni

Cauza :

- durere articulara

Manifestari :

- treziri frecvente in

timpul noptii

* Pacienta sa beneficieze

de un confort fizic si

psihic pe perioadaspitalizarii

* Sa beneficieze de un

somn odihnitor in decurs

de 2 zile


24 h

* Sa fie odihnita, sa aiba

un tonus fizic si psihic

bun in decurs de 3 zile

*Sa beneficieze de un

numar de ore de somn

corespunzatoare varstei

- i-am explicat pacientei cateva tehnici de relaxare

- i-am sugerat ca inainte de culcare sa citeasca

- am indentificat cauza oboselii- am ajutat pacienta sa-si planifice activitatile

cotidiene

- am observat efectul medicamentelor administrate la

indicatia medicului

-am favorizat odihna pacientei prin suprimareasurselor care-i pot determina disconfort si iritabilitate

- am asigurat liniste in salon

- i-am explicat tehnicile la care urma sa fie supusa

- am stimulat increderea in fortele proprii- am observat daca perioadele de odihna corespund

necesitatilor organismului, notand perioadele de

somn / veghe

- am invatat pacienta cum sa exercite tehnici de


administrat :

Meprobamat.2 cp / zi, unul lapranz si seara

* la indicatia medicului amadministrat calmante

algocalmin 1f i.m.

recoltarii sangelui :ASLO = 640 u.i / l

VSH = 22 60 mm / 24 hFibrinogen = 616 mg %

Proteina ,, C prezenta :

- factor reumatoid Waaler

Rose absent

- in urma tratamentului :

ASLO = 360 u.i.;VSH=40 mm/24h

Procesul inflamator s-a

diminuat

- pacienta prezinta un somn

corespunzator

- inainte de culcare citeste

sau se uita la T.V.

- beneficiaza de un somn

odihnitor 6 7 h / noapte

- durerea s-a diminuat,

pacienta prezinta staregenerala ameliorata


18/118

5.Dificultatea de a se

inbraca si dezbraca

Cauza :

- redoare .articulara

Manifestari :


incalta si descalta,

dificultatea de a-si

misca membrul

inferior stang

6.Hipertermie

Cauza :

- sindrom reumatoid

Manifestari :

- febra 38,8 C,

diaforeza, tahicardieP = 89 p / min.

pe perioada spitalizarii

*Sa se poata incalta sidescalta in decurs de 3

zile

* Sa se poata imbraca si

dezbraca in decurs de 2

zile

* Sa prezinte mobilitate

articulara pentru a-si

satisface nevoile

fundamentale afectate

* Diminuarea febrei in24 h

* Pacienta sa beneficieze

de o circulatie adecvata

in decurs de 5 zile

* Cresterea aportului

hidric in decurs de 2 zile

* Sa prezintetemperatura in limite

fiziologice pe perioada

spitalizarii.

relaxare si am ajutat-o la aplicarea corecta a acestora

- i-am acordat timp suficient pentru a se imbraca sidezbraca ,in cazul in care prezinta durere i-am

recomandat sa se aseze si sa nu se forteze

- am discutat cu apartinatorii in ceea ce priveste

tinuta, sa-i aduca haine lejere, incaltaminte lejera

- am sfatuit-o sa imbrace mai intai membrul afectat,

dupa care pe cel sanatos- am efectuat zilnic exercitii de motricitate fina,

descriindu-i gestica necesara imbracarii

- incurajez pacienta pentru satisfacerea nevoilor si

am supravegheat-o in satisfacerea nevoilor sale

- am pregatit fizic si psihic pacienta pentru recoltareasangelui, explicandu-i necesitatea recoltarii

- am pregatit si efectuat tehnica respectand masurile

de asepsie

- am asigurat mediu corespunzator , caldura,

luminozitate, aerisit si curatat salonul

- am masurat zilnic si notat in foaia de temperaturafunctiile vitale

- am asigurat dieta corespunzatoare in perioadafebrila ( regim hidrozaharat )

- am calculat bilantul ingesta / excreta


administrat antipiretice,

antiinflamatoare


recoltat sange pentru :HLG, Mg, Ca, Glicemie

Transaminaze, Tymol, Sulfatde Zn

- pacienta se poate imbracasi dezbraca singura intr-un

ritm mai lent

- familia a fost receptiva,

aducandu-i haine usor de

imbracat si dezbracat

- pacienta a fost receptiva la

sfaturi si se straduieste sa se

imbrace si sa se dezbraca

singura

- febra s-a diminuat de la38,8C dupa 4 zile la 37,6C

- pacienta prezinta o

circulatie adecvata si o stare

generala ameliorata:

P= 78p / min ; R= 16 r/ min

T.A. = 110 / 70 temp : 36.8- pacienta a colaborat pentru

recoltarea sangelui :

HLG - Hb 14,8 g / dl

L = 3800 / m ;Eoz = 1 %

Mg = 2,8 g / dl ;Ca 94 mg / dl

Glicemie = 92 mg /dl

TGO=15,7 U/L ; TGP = 7,3

U/L


19/118

7.Disconfort

Cauza :

- proces inflamator

Manifestari :

- tegumente umede

rosii,calde

8. Dificultatea de

a -si asigura igiena

corespunzatoare

Cauza :

- imoblizareamembrului inferior

stang

Manifestari :

- imposibilitatea de asta in picioare timp

indelungat

9.Vulnerabilitatea

fata de pericole

Cauza : - redoare

articulara ; durere

* Pacienta sa prezinte

tegumente normal

colorate in decurs de 3

zile

* Asigurarea confortuluipacientei pe perioada

spitalizarii

* Sa prezinte mobilitate

articulara pentru a-si

asigura igienacorespunzatoare in

decurs de 4 zile

*Pacienta sa-si

insuseasca nivelul de

informatii despreafectiunea sa in decurs

de 5 zile

* Sa se asigure un

- am educat pacienta sa-si pastreze igiena

tegumentelor,sa-si mentina o igiena riguroasa la

nivelul plicilor si spatiilor interdigitale

- am asigurat lenjerie de corp si de pat ori de cate ori

a fost nevoie

- am aerisit incaperea- am masurat zilnic temperatura si am notat-o in

foaia de temperatura

- am discutat cu pacienta cauzele disconfortului

- am observat si am notat schimbarile pacientei

- am ajutat pacienta in efectuarea igienei

- am observat zilnic aspectul tegumentelor si

mucoaselor- am ajutat pacienta sa se poata mobiliza pentru a-si

asigura igiena corespunzatoare

- am explicat prevenirea reinfectarii streptococice

- am explicat necesitatea asanarii focarelor de

infectie amigdaliana si dentara- evitarea mediului umed si a zonelor petroliere

- toate investigatiile se efectueaza respectand

masurile de asepsie

- am discutat cu apartinatorii si i-am sfatuit sa fie

Tymol = 3,64 UMLSulfat de Zn = 8, 10 USH

- pacienta prezinta incredere

in echipa medicala


normal, roz

- pacienta se straduieste in

satisfacerea nevoii de a se

ingriji fiind o fire ambitioasa

- pacienta se poate ingriji

singura

- pacienta a inteles

necesitatea evitarii unor

infectii,umiditatea si a

zonelor petroliere

- pacienta este linistita,

sprijinita ;se simte bine in

compania familiei


20/118

Manifestari :

predispozitie laaccidente, risc de

complicatii

mediu sanitar pentruprevenirea complicatiilor

* Pacienta sa aiba o stare

de liniste sufleteasca in

decurs de 4 zile

alaturi de pacienta pentru a o incuraja

- i-am explicat ca medicii care o ingrijesc sunt

profesionisti si tot ceea ce fac este spre ameliorarea

bolii sale

10 Frustrare

Cauza:

- spitalizare

Manifestari :- ingrijorare fata

sensul propriei sale

existente

* Sa beneficieze de un

mediu de siguranta pe


* Sa-si recapete

increderea in sine indecurs de 4 zile

* Sa aiba o stare psihica

buna pe perioada

spitalizarii

- am ajutat-o sa identifice cauza frustrarii

- i-am explicat ca in fata bolii toti suntem vulnerabili

- i-am explicat ca este o persoana tanara si va putea

trece mai usor peste boala ,ii reamintesc despresprijinul familiei

- i-am explicat ca R.A.A este o afectiune serioasa,darcu un tratament adecvat si prin spitalizare se poate

ameliora

- pacienta are incredere in

sine si isi exprima dorinta de

a colabora cu echipa care o

ingrijeste pentru a sevindeca

- are o imagine pozitiva

despre sine;este constienta

de valoarea sa si ca in fata

bolii toti suntem vulnerabili.

11. Dificultatea de a

actiona conform

propriilor convingeri

Cauza:- spitalizare

Manifestari :

- senzatie de pierdere

a libertatii de actiune

* Pacienta sa fie

constienta de propria sa

valoare in decurs de 6

zile

* Sa aiba o stare psihica

buna in decurs de 5 zile

* Sa-si recapete

increderea in sine in

decurs de 4 zile

- i-am explicat ca toti cei care trec printr-o spitalizare

se simt vulnerabili si au senzatia ca sunt abandonati

de apartinatori

- am incurajat pacienta sa-si exprime sentimentele,

emotiile,frica si am asigurat confidentialitatea- am discutat cu blandete si am ascultat-o cu atentie

- facilitez satisfacerea convingerilor sale

- pacienta afirma ca se va

simti mai bine cand se va

externa si va putea sa-si reia

propriile obiceiuri

- pacienta este convinsa ca

va putea face fata situatiei


21/118

12.Dificultatea de a

se realiza

Cauza:

- modificareamobilitatii articulare

Manifestari :



insemnate

* Sa se poata realiza si

sa-si aprecieze obiectiv

activitatea sa in decurs

de 5 zile

* Sa aiba o imagine

pozitiva despre sine in

decurs de 6 zile

* Sa-si exprime nevoile

in decurs de 5 zile

* Sa-si recapete

increderea si stima de

sine in decurs de 4 zile

- ajut in cunoasterea si reevaluarea capacitatii sale

- ii explic ca trebuie sa aiba incredere in echipa care

o ingrijeste

- am convins-o de importanta unor decizii si

responsabilitati ce-i revin- am observat reactiile pacientei in luarea deciziilor

- ajut pacienta in recuperarea fizica pentru obtinerea

independentei

- ajut sa cunoasca si sa-si insuseasca criteriile de

control care o ajuta in aprecierea activitatii sale

zilnice,a idealurilor sale

- ajut pacienta in cunoasterea si reevaluareacapacitatii sale

- pacienta are incredere in

echipa de ingrijire

- pacienta si-a recapatat

increderea in sine

- prezinta o stare de buna

dispozitie si participa la

activitati utile

- prezinta interes in vederea

realizarii

13. Incapacitatea de ase recreea

Cauza:

- stare generala

alterata

- spitalizare

Manifestari :

- intoleranta la efort


mobiliza

*Sa participe la activitatirecreative de mai multe

ori pe saptamana.

* Sa aiba o stare de buna

dispozitie in decurs de 4

zile

* Sa-si amelioreze

conditiile fizice in 6 zile

- am planificat activitati recreative impreuna cupacienta

- pun la dispozitia pacientei carti,reviste informative

- incurajez comunicarea cu celelalte paciente

- am favorizat accesul pacientei la biblioteca

- am cercetat activitatile recreative preferate care-i

produc placere- am organizat activitati recreative

- am asigurat o crestere gradata a dificultatilor

activitatilor recreative

- pacienta prezinta interespentru activitatile recreative

- asteapta cu nerabdare

refacerea completa pentru a

revenii la viata de zi cu zi

- prezinta stare de buna

dispozitie pentru efectuarea



22/118


23/118

5. EXTERNAREA PACIENTEI

Data externarii: 5.04.2008

Diagnostic medical la externare :

*R.A.A stare ameliorata

Starea pacientei la externare :

Functii vitale :

- respiratie =16 r./min.

- puls =78 p /min ;

- T.A=110 / 70 mm Hg ;

- temperatura corporala =36,80C

Alimentatie :

-Pacienta respecta regim alimentar desodat

Somn :

- Se odihneste in timpul zilei,are un somn odihnitor

Eliminari :

- Prezinta tranzit normal ;

- Mictiuni fiziologice

Mobilitate :- Se poate mobiliza singura;

- Se poate imbraca si dezbraca singura

- Durerile din timpul mobilizarii s-au diminuat

Igiena :

- Isi asigura igiena corespunzatoare fara sa mai necesite ajutor

Prezinta incredere in sine


24/118

Bilantul autonomiei la externare:

Pe perioada spitalizarii,in primele zile,a prezentat febra 38,8 0 C.

In urma tratamentului cu antiinflamatoare,antibiotice,antipiretice,febra ascazut,starea pacientei s-a ameliorat.Pacienta se poate mobiliza.

Diminuarea febrei a dus la corectarea pulsului (p=78 p/min.).

Pacienta poate adopta pozitie fiziologica.

In urma tratamentului medicamentos ASLO a scazut de la 640 u.i/ml

la 360 u.i / ml ; VSH de la 22-60 mm/24 h la 18 mm /1 h (40 mm/24 h),

procesul inflamator diminuandu-se.

Pacienta are o imagine pozitive despre sine,este constienta de

valoarea sa si stie ca in fata bolii toti suntem vulnerabili.

Plan de recuperare si reintegrare sociala :

Evolutia clinica si biologica a fost favorabila sub tratament.

Pacienta se externeaza cu recomandarile :

Evitarea efortului fizic,a infectiilor si umezelii

Purtarea de imbracaminte adecvata si incaltaminte comoda

Cura balneara in statiuni cu ape sarate,namol mineral,negru

bitumitos, sulfuroase (Amara,Slobozia,Herculane,Govora)

Evitarea aglomeratiilor in anotimpul rece sau cand se anunta

epidemii de scarlatina sau gripa

Respectarea tratamentului prescris de medic pentru a evita

reambolnavirea cu repercusiuni mai ales asupra cordului

Igiena dentara riguroasa deoarece granuloamele sau pulpita acuta

pot redestepta un nou atac reumatismal

Anuntarea medicului in cazul in care apar reactii adverse in urma

tratamentului


25/118

Se evita oboseala fizica si munca in aer liber in anotimpul rece

Sa nu se faca bai reci,sa nu se innoate in bazine reci sau in ape

curgatoare de munte in primul an dupa puseul acut

Sa nu consume bauturi reci sau inghetata in anotimpul cald,fiindca se

expune la imbolnavire faringo-amigdaliana

De evitat grasimile

Tratament cu :

Tamedon i.m :- 1 f 10 mg / saptama

- 1 f 20 mg / saptamana timp de 1 saptamana

- 1 f 50 mg / saptamana timp in crestere la 2 saptamani 50 mg ;

la 3 saptamani 50 mg ; la 1 luna 50 mg

Diclofenac unguent

Paduden : 1-2 cp / zi la nevoie


26/118


27/118

TABEL CU EXAMENE PARACLINICE

Data Analiza Mod de recoltare Valori normale Valori reale

27.

03.2

008 V.S.H Se recolteaza 1,6 ml sange prin punctie

venoasa fara staza (anticoagulant citrat desodiu 0,4 ml)

Cu sistemul vacutainer- in eprubeta cu dopnegru

7 mm / 1h15 mm/2h 22-60 mm /24 h

H.L.G :-Hb;- leucocite;

- neutrofile seg. neutrofile neseg- eozinofile

Se recolteaza 2 ml sange venos peanticoagulant EDTA in eprubeta cu dopmov sau intr-o seringa heparinata ( se

omogenizeaza sangele cu substantaanticoagulanta)

Hb=12-18g/dlL=4000-8000/mm3

N seg = 3-5 %

N neseg = 55-70 %E = 2-4 %

14,8 g/dl3800 / mm3

1 %

68 %1%

Glicemie Se recolteaza 2 ml sange venos peanticoagulant (florura de sodiu)- vacutainer cu dop gri

80 120 mg% 92 mg%

Magneziu Se recolteaza 5-10 ml sange venos faraanticoagulant- vacutainer cu dop rosu

1,5 2,5 mg /dl 2,8 mg/dlCalciu 9-12 mg / dl 9,4 mg /dl

Electroforeza- proteine totale 5,5 8 g /dl 6,13 g /dl

Raport albumina/

globulina

1,2 1,6 1,51


28/118


27.

03.

2008 Fibrinogen Se recolteaza 4,5 ml sange prin punctie

venoasa pe anticoagulant citrat de sodiu0,5 ml)Cu sistemul vacutainer- in eprubeta cu dop

albastru

200 400 mg % 616 mg %

A.S.L.O Se recolteaza 10 ml sange venos faraanticoagulant- vacutainer cu dop rosu

< 250 u.i / ml 640 u.i / ml

Proteina Creactiva

Se recolteaza 2ml sange venos faraanticoagulant- vacutainer cu dop rosu

absenta prezenta

Transaminaze

GOTGPT

Se recolteaza 5-10ml sange venos fara

anticoagulant- vacutainer cu dop rosu

0 42 u.i0 37 u.i

15,7 u.i7,3 u.i

Celule lupiceSe recolteaza 10ml sange venos peanticoagulant (5 picaturi heparina) absente absente

Factor reumatoid Se recolteaza 3 ml sange venos faraanticoagulant negativ negativ

Tymol

Sulfat de zinc

Se recolteaza 5-10ml sange venos fara


2 4 UML

4 12 USH

3,64 UML

8,10 USH


29/118


27.

03.

2008 Imunograma

- Ig E

- Ig A

- Ig M

Se recolteaza 5 ml sange venos 800 1500 mg/dl90 325 mg / dl45 150 mg / dl

224 mg / dl172 mg / dl260 mg / dl

5.

04.

2008 A.S.L.O Se recolteaza 10 ml sange venos fara

anticoagulant

- vacutainer cu dop rosu

< 250 u.i / ml 360 u.i / ml

V.S.H Se recolteaza 1,6 ml sange prin punctievenoasa fara staza (anticoagulant citrat desodiu 0,4 ml)Cu sistemul vacutainer- in eprubeta cu dop

negru

7 mm / 1h15 mm/2h

18 mm /1 h40 mm / 24 h

Ex. cord pulmon: 27.03.2008

- fibrocusificari si moderata incarcare hilara ; cord globulos verticalizat cu artera pulmonara rectilinie si butonaortic redus.


30/118

Ex. EKG : 27 .03.2008

- AV = 92 p / min. ; PR = 0,123 ; ax QRS = 60 0

Ecograf : 28.03.2008

- duplicatie pielorenala dreapta

- colecist destins,fara modificari parietale sau de continut

- ficat,splina,pancreas,organe genitale interne : normale

Proba Addis Hamburger :

- la ora 400 ,pacienta urineaza si se indeparteaza urina

- timp de 3 h pacienta nu mananca si nu bea

- la ora 700 se efectueaza toaleta organelor genitale externe cu apa si sapun si se recolteaza intreaga cantitate de

urina intr-un recipient steril ; se masoara volumul- o proba de urina se trimite la laborator si se noteaza exact intervalul de timp intre cele 2 mictiuni si volumul

urinei la a doua mictiune

Valori normale Valori reale

Hematii Sub 1000/min 440 / min.


31/118

Leucocite Sub 2000 / min. 880 / min.

Ex. urina : 28.03.2008

- se recolteaza 150 ml urina din prima urina de dimineata ( jetul din mijloc) in recipient din sticla,curat si perfectuscat ( inainte de recoltare se face toaleta organelor genitale externe )


Aspect galben citrin ; miros usor aromatic

Densitate 1010 1025

Frecventa 4-6 mictiuni / 24 h

Ritm 2/3 in cursul zilei si 1/3 noaptea

Mictiune nedureroasa si este precedata de senzatia demictiune

Normal : uree,cloruri,flora

Aspect citrin,limpede

Albumina absenta

Epitelii plate rare

Leucocite rare

Rare cristale de oxalat de calciu

Prezenta flora

PH acid

Densitate 1020


32/118

TABEL CU ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR

Denumirea

medicamentului

Forma de

prezentare

Doza

zilnica

Doza unica Mod de

administrare

Actiune Observatii

1.Acid acetilsalicilic comprimate 9 3 per os- analgezic,antipiretic,antiinflamator

antireumatic,antiagregant plachetar

Se administreaza 3 cp

de 3 ori/zi

2. Algocalmin Fiole 2 f 1 f i.m analgezic,antipiretic,antiinflamator,slabantispastic,antireumatic

1f i.m de cate oripacienta prezinta dureri

3. Dicarbocalm Comprimate 6 cp 1-2 cp Per os - antiacid gastric de tip neutralizant 1-2 cp se sug sau sesfarama in gura la 1-2 h

dupa mesele principale

sau la nevoie ( pirozis)

4. Penicilina Flacoane 4 fl

400.000 u.i

2 fl 400.000

u.i

i.m - antibiotic bactericid fata de cocii gram+ si gram - ; sensibili la penicilina :

streptococii ,gonococii,meningococ,

bacilul carbunos,pneumococ

Se administreaza

800.000 u.i la 6 h

- se face testare

5. Calciu 200 Comprimate 3 cp 1 cp Per os - recalcifiant ; asigura un bilant calcicpozitiv

Se administreaza

fractionat la mese,

comprimatele se desfac

in apa

6. Diclofenac Unguent - - Pe suprafata

tegumentului

- antiinflamator nesteroidian Se aplica pe tegument in

strat subtire cand

pacienta prezinta dureri7. Meprobamat Comprimate 2 cp 1 cp Per os -antianxios,slab miorelaxant si

hipnogen ; actioneaza la nivelul

talamusului

Se administreaza 1 cp la

pranz si seara

8. Paduden Capsule 2 cp 1 cp Per os antiinflamator nesteroidian cu efectanalgezic si antipiretic

- eliminarea se face pe cale renala sub

forma de metaboliti inactivi 90 % ,restul sub forma neschimbata.

Se administreaza cu

lichid dupa

mesele

principale de 2ori / zi timp de


33/118

6 zile,deoareceasocierea cu aspirina

creste riscululcerogen si

hemoragic


34/118

TESTAREA LA PENICILINA

continutul flaconului de 400.000 u.i se dizolva in 4 ml ser fiziologic,

obtinandu-se o concentratie de 100.000 u.i / ml.Din aceasta solutie se

va lua 1 ml si se adauga 9 ml ser fiziologic,obtinandu-se o concentratie

de 10.000 u.i ; se repeta aceeasi manevra,obtinandu-se o concentratie de

1000 u.i / ml.

se administreaza strict i.d din solutia diluata ; dupa injectare nu se va

tampona locul injectiei si se va evita atingerea zonei precum si

leziunile de grataj.

dupa injectarea i.d se va astepta o perioada de 15 30 min.; daca

apare congestie si induratie ca un halou alb extensiv peste

congestie,atunci antibioticul nu se administreaza

In urma testarii la penicilina,pacienta nu a prezentat nici unul din

efectele secundare,recomandandu-se administrarea de 800.000 u.i / ml

la 6 h ,timp de 8 zile.


35/118

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUIM.A



AMIGDALITA ACUTA


36/118



directe : - pacientul




1.1. Date privind identitatea pacientului

Nume : M

Prenume : A

Sex : masculin

Varsta : 12 ani


Domiciliul : PLOIESTI

Ocupatia : elev Locul de munca : -

Starea civila : necasatorit

Religia : ortodox

Relatia cu familia si anturajul : pacientul este foarte sociabil,isi asculta

parintii si pe parcursul spitalizarii a fost vizitat de colegi,prieteni si

familie



- pacientul prefera dulciurile,in special ciocolata;

- consuma fructe si lactate ;

- nu prezinta alergii alimentare;

- nu consuma alcool;

- nu respecta un program rational al meselor ;

- dimineata si seara prefera sa consume ceai .


37/118

Odihna :

- in ultima saptamana,somnul era agitat datorita durerilor de la

nivelul articulatiei mainii drepte si procesului inflamator dela nivelul amigdalelor ;

- in timpul zilei,nu respecta ritmul somn veghe,avand o stare

de somnolenta,astenie.


- pacientul respecta regulile de igiena ;

- pielea are culoarea roz ;

- parul este ingrijit ;

- face baie in fiecare zi ;

- are o igiena corespunzatoare a cavitatii bucale .

Preferinte privind activitatile recreative :

- in timpul liber ii place sa joace fotbal sau se joaca pe

calculator ;

- ii place sa faca excursii,preferand plimbarile pe munte.


Elemente fizice


- greutatea : 35 Kg

- inaltime : 1,30 m

Grupa sanguina : 0 I ; R h : pozitiv

Alergii : - prezinta alergie la Penicilina

Proteze : nu prezinta proteze

Elemente biografice legate de sanatate

Antecedente heredocolaterale ( AHC)


38/118

- nesenmificative


- apendicectomie la varsta de 8 ani- rujeola la varsta de 5 ani

- in urma cu 6 luni a fost internat la Spitalul Judetean Ploiesti,

sectia Pediatrie cu diagnosticulfaringita streptococica.


Data internarii : 21.11.2007


- febra 38,7 0 C

- astenie

- tumefactia articulatiei de la nivelul mainii drepte

- artralgii

- anorexie

-disfagie

- tumefactia amigdalelor

Istoricul bolii :

Pacientul in varsta de 12 ani acuza de o saptamana dureri faringiene,

disfagie,artralgii,anorexie.Acesta a mai fost internat in urma cu 6 luni la

Spitalul Judetean Ploiesti ,sectia Pediatrie,cu diagnosticulfaringita

streptococica.

Urmeaza tratament ambulator cu Eritromicina timp de 3 zile(1 tableta la 8 h),supozitoare cu Paracetamol,insa starea sa nu s-a

ameliorat,adaugandu-se inflamatia articulatiei la nivelul mainii drepte,

febra,fapt pentru care este adus la sectia ,,Pediatrie a Spitalului

Judetean Ploiesti.




39/118

* Amigdalita acuta


Tegumente si mucoase : rosii,calde, umede.

Sistem ganglionar: inflamatie la nivelul amigdalelor

Sistem osteoarticular: redoare articulara,artralgii,tumefactie la nivelul

articulatiei mainii drepte.


Aparat respirator: torace normal conformat,murmur vezicular

prezent fara raluri,sonoritate pulmonara normala, R = 23 r /min.

Aparat cardio-vascular: cord in limite normale,zgomote cardiace

normale, tahicardie; P = 130 pulsatii / min.;T.A= 100/60 mmHg.

Aparat digestiv : abdomen moale ;inapetenta; tranzit normal.

Aparat urogenital: loji renale nedureroase, libere ; organe genitale

externe cu aspect normal .Mictiuni fiziologice.

Sistem nervos : * R.O.T si pupile normale. Fara semne neurologice

de focar.


40/118



Nr.

crt.

Nevoi

fundamentale


Independenta Dependenta1 A respira si a

avea o buna

circulatie

-respiratie

ritmica ,linistita;

- torace normal

conformat

R=23 r /min.

TA=100 / 60

mmHg

- tahicardie

P= 130 p / min.

- febra

2 A se

alimenta si

hidrata

- dentitie buna si

bine ingrijita;

- mucoasa bucala

integra,umeda,culoare roz;

- reflex de

deglutitie prezent

- disfagie

- anorexie

- inflamarea amigdalelor

- durere articulara de la

nivelul mainii drepte

3 A elimina -urina densitate

normala 1015;

- aspect normal

- mictiuni

fiziologice ;

loji renale

libere,nedureroa-

-se la palpare

- scaun sub forma de

fecalom

- senzatie de neliniste

- dureri abdominale

- spitalizarea

4. A se misca si

a avea o buna

postura

- tumefactia articulatiei

- limitarea miscarilor

- durere articulara



sistemului articular

5 A dormi si a

se odihni - treziri frecvente

matinale

- dureri articulare

- stare generala alterata

6 A se imbracasi dezbraca - pacientul daimportanta - miscari greoaie la - durere articulara lanivelul mainii drepte


41/118

tinutei ;

- tinuta adecvata

varstei,climei.

nivelul articulatiei

mainii drepte

7 A mentine

temperatura

corpului in

limite

normale

- temperatura - 38,70C

- tahicardie

tegumente rosii,calde,

umede ;

- diaforeza

- proces inflamator

8 A fi curat,

ingrijit, a-si

proteja

tegumentele

si mucoasele

- parul prezinta

suplete;

- dinti curati;

- unghii curate

- tegumente rosii,calde,

umede

- dificultate in a se

spala

- febra

- limitarea miscarilor la


9 A evita

pericolele

- pacientul este

protejat de

familie

- prezinta

integritate fizica

si psihica

- este orientat

temporo-spatial

10 A comunica

cu semenii

- accepta ajutorul

familiei si

prietenilor;- acuitate vizuala

si auditiva in

limite normale;

- exprimarea

clara a dorintelor

11 A actiona

dupa credinte

si dupa nevoi

- credinta in forta

suprema

- ii place sa

citeasca carti de

religie,prefera

orele de religie

- asista la

ceremonii

religioase

12 A fi ocupat

in vederea

realizarii



obisnuite si noi;

- starea de dependenta in

care se afla nu-i permite

sa participe la activitati (

scoala) ;

- spitalizare

13 A se recreea - indispozitie - stare gerenala alterata;

- dureri la nivelularticulatiei mainii drepte


42/118

14 A invata - cunostinte

insuficiente referitoare

la boala,prevenirea

complicatiilor

- pacientul nu acorda

atentie bolii

Nevoi fundamentale afectate:

A bea si a manca

A elimina

A se misca si a avea o buna postura

A dormi si a se odihni

A se imbraca si dezbraca

A mentine temperatura corpului in limite normale

A fi curat,ingrijit si a-si proteja tegumentele

A fi ocupat in vederea realizarii

A se recreea

A invata

2.2.Probleme actuale

Alimentatie neadecvata

Hidratare neadecvata

Constipatie

Dificultatea de a se alimenta

Dificultatea de a-si mobiliza articulatia de la nivelul mainii drepte

Odihna necorespunzatoare

Dificultatea de a se imbraca si dezbraca

Hipertermie


43/118

Disconfort

Dificultatea de a urma prescriptiile de igiena

Dificultatea de a se realiza

Incapacitatea de a participa la activitati recreative

Lipsa de cunostinte

2.3.Probleme potentiale

Anxietate

Deshidratare

Scadere ponderala Risc de complicatii

2.4. Grad de dependenta : III

Pacientul se bazeaza pe ajutorul asistentei medicale in satisfacerea

nevoilor organismului,dar participa.

2.5.Diagnostice nursing:

Dificultatea de a se alimenta din cauza durerii articulare,manifestata

prin neandemanarea in executia unor miscari specifice alimentarii.

Alimentatie neadecvata din cauza procesului inflamator de la nivelul

amigdalelor,manifestata prin anorexie,disfagie.

Hidratare neadecvata din cauza procesului inflamator,manifestata prin

aport hidric scazut,sete.

Constipatie din cauza spitalizarii,manifestata prin scaun sub forma de

fecalom,dureri abdominale,neliniste.

Dificultatea de a-si mobiliza articulatia de la nivelul mainii drepte din

cauza durerii articulare,alterarii integritatii articulare,manifestata prin

limitarea miscarilor,tumefactie articulara.


44/118

Odihna necorespunzatoare din cauza durerii articulare de la nivelul

mainii drepte,starii generale alterate,manifestata prin treziri matinale.

Dificultatea de a se imbraca si dezbraca din cauza durerii articulare,manifestata prin diminuarea miscarii la nivelul articulatiei.

Hipertermie din cauza procesului inflamator,manifestata prin febra

38,70 C,diaforeza.

Disconfort din cauza febrei,manifestat prin tegumente umede,rosii,

calde.

Dificultatea de a urma prescriptiile de igiena din cauza limitarii

miscarilor de la nivelul mainii drepte,manifestata prin dificultatea dea-si efectua igiena corporala.

Dificultatea de a se realiza din cauza starii de dependenta in care se

afla,spitalizarii,manifestata prin incapacitatea de a participa la

activitati obisnuite si noi.

Incapacitatea de a participa la activitati recreative din cauza starii

generale alterate.

Lipsa de cunostinte din cauza varstei,inaccesibilitatii la informatii,

manifestata prin cunostinte insuficiente despre boala,ignoranta

pacientului fata de boala.

3. Planificarea ingrijirilor

3.1.Obiective globale :

Pacientul sa aiba in scurt timp o stare generala ameliorata si

suficiente cunostinte pentru mentinerea sanatatii.

Pe perioada spitalizarii,pacientul sa fie ajutat,ingrijit si supravegheat

in satisfacerea nevoilor fundamentale pentru a-si dobandi autonomia.


45/118

3.2. Obiective specifice :

1. pacientul sa aibe o alimentatie adecvata in decurs de 6 zile

- sa prezinte hidratare corespunzatoare in decurs de 3 zile

- sa se poata alimenta fara dificultate in decurs de 5 zile

- diminuarea inflamatiei amigdalelor in decurs de 2 zile

- sa-si mobilizeze articulatia pentru a se putea alimenta in

decurs de 3 zile

2. pacientul sa aiba o eliminare intestinala adecvata in decurs de 2 zile

- sa aiba scaune fara dificultate in decurs de 2 zile

- sa dispara semnele de constipatie in termen de 3 zile- pacientul sa aiba o stare de bine pe perioada spitalizarii

3. pacientul sa-si mobilizeze articulatia mainii fara dificultate in decurs

de 5 zile

- mentinerea satisfacerii celorlalte nevoi fundamentale pe


- diminuarea durerii in decurs de 2 zile

4. pacientul sa beneficieze de un numar de ore de somn corespunzator

varstei in termen de 3 zile

- diminuarea durerii in decurs de 2 zile

- pacientul sa beneficieze de un somn corespunzator calitativ

si cantitativ pe perioada spitalizarii

- pacientul sa fie odihnit,cu tonus fizic si psihic bun in termen

de 4 zile

- pacientul sa nu mai aiba treziri matinale in decurs de 3 zile

5. sa se poata imbraca si dezbraca fara ajutor in decurs de 3 zile

- sa prezinte mobilitatea articulatiei pentru a se imbraca si

dezbraca in decurs de 3 zile

6. cresterea aportului hidric in decurs de 2 zile

- diminuarea febrei in termen de 24h


46/118

- pastrarea temperaturii in limite normale in decurs de 4 zile

7. pastrarea tegumentelor curate,uscate in decurs de 2 zile

- asigurarea confortului pe perioada spitalizarii- pacientul sa participe la ingrijirile sale de igiena pe perioada

spitalizarii

- sa prezinte mobilitatea articulatiei pentru a se ingriji singur

in decurs de 3 zile

8. sa-si exprime satisfactia fata de performantele sale in indeplinirea

sarcinilor in termen de 3 zile

- sa participe la activitati la alegere in decurs de 2 zile

- sa-si exprime acceptul in indeplinirea sarcinilor legate de unrol in termen de 4 zile

- sa-si exprime interesul in indeplinirea activitatii la alegere in

termen de 6 zile

- sa-si exprime nevoile in termen de 4 zile

9. sa participe la activitati recreative adaptate la gradul sau de dependenta

in decurs de 3 zile

- sa aiba o imagine pozitiva despre sine in decurs de 2 zile

10.sa acumuleze noi cunostinte pe perioada spitalizarii

- sa-si exprime intelegerea informatiilor primite in termen de 5

zile

- sa-si exprime interesul de a invata in termen de 6 zile

3.3.Interventii zilnice :

am recoltat probe biologice pentru examene de laborator

am pregatit pacientul fizic si psihic inainte de investigatii si l-am

insotit daca a fost cazul

psihoterapie

am notat in foaia de temperatura puls,respiratie,T.A

am supravegheat bilantul ingesta / excreta


47/118

am supravegheat alimentatia pacientului

i-am explicat importanta regimului alimentar

am masurat pulsul,respiratia,T.A

i-am administrat medicatia la indicatia medicului

am ajutat pacientul sa se imbrace si sa se dezbrace

am ajutat sa-si asigure o igiena corespunzatoare

l-am ajutat sa participe la activitati recreative


48/118

4. Aplicarea planului de ingrijire

PROBLEME OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

AUTONOME DELEGATE

1. Dificultatea de a se

alimenta

Cauza :

- dureri articulare

Manifestari :

- neandemanarea in

executia unor miscari

specifice alimentarii

* Pacientul sa prezinte

mobilitatea adecvata a

articulatiei pentru a se

alimenta in decurs de 3

zile.


decurs de 2 zile

- am ajutat pacientul sa-si mobilizeze articulatia prinmiscari usoare ale mainii

- l-am ajutat sa foloseasca mana stanga pentru a

putea manca

- supraveghez si administrez medicatia prescrisa de

medic


administrat calmante :

Ibuprofen 1 cp./zi

- pacientul isi mobilizeaza

articulatia,insa cu greutate

- durerea s-a diminuat

- pacientul foloseste manastanga pentru a se alimenta

2.Alimentatie

inadecvata

Cauza :

- procesul inflamator

de la nivelulamigdalelor

Manifestari :

- anorexie

- disfagie

* Sa aiba o alimentatie

adecvata in decurs de 6

zile

* Sa se poata alimenta

fara dificultate in decursde 5 zile

* Diminuarea inflamatiei

amigdalelor in decurs de

2 zile

- alimentatia se reia treptat cu supe de zarzavat dupa

care se introduc alimente semilichide (piure,soteu de

morcovi)

- sfatuiesc pacientul sa consume citrice,avand un

continut bogat in vitamine

- mesele vor fi dese cu cantitati mici de mancare la omasa

- explic importanta respectarii regimului desodat

- procesul inflamator de la

nivelul amigdalelor s-a

diminuat,pacientul putandu-

se alimenta fara dificultate

- pacientul respecta unregim desodat impus de

medicatie


49/118

3. Hidratare

neadecvata

Cauza :


Manifestari :- aport hidric scazut

- sete

* Sa se poata hidrata

corespunzator in decursde 3 zile

- pregatesc psihic si fizic pacientul pentru punctia

venoasa- explic importanta perfuziei

- am supravegheat pacientul pe parcursul perfuziei

- am explicat necesitatea aportului de lichide

- am asigurat aportul necesar de lichide pe 24 h (2 l)

- am calculat bilantul ingesta / excreta- hidratarea orala se face treptat cu cantitati mici la

intervale scurte de timp cu ceai,compoturi,sucuri.

* la indicatia medicului

perfuzie cu solutie Ringer,Glucoza si Ser fiziologic timp

de 2 zile

- pacientul nu prezinta

semne de deshidratare

- pacientul a suportat bine

perfuzia si a fost receptiv la

ceea ce i-am explicat

- pe parcursul perfuziei nu

au aparut reactii adverse sau

alte probleme

- dupa 2 zile pacientul a fost

echilibrat hidroelectrolitic

- hidratarea orala a fost

reluata cu cantitati mici delichide la intervale scurte de

timp dupa 2 zile

4.Constipatie

Cauza :- spitalizare

Manifestari :- scaun sub forma de

fecalom

- dureri abdominale

- neliniste

* Pacientul sa aiba o

eliminare intestinala

adecvata in decurs de 2

zile

* Sa aiba scaune fara

dificultate in decurs de 2zile

* Sa dispara semnele de

constipatie in termen de

3 zile

* Sa aiba o stare de bine


- am sfatuit pacientul sa faca plimbari prin salon

pentru a favoriza peristaltismul

- am recomandat alimente bogate in reziduri- am administrat ceaiuri laxative

- am notat in foaia de temperatura consistenta si

frecventa scaunelor- am explicat pacientului necesitatea hidratarii si

efectuarii exercitiului fizic in favorizarea

peristaltismului intestinal

* am administrat supozitor cu

glicerina

- pacientul prezinta tranzit

intestinal normal in urma

administrarii ceaiurilorlaxative si supozitorului cu

glicerina

- nu a fost necesara clisma

evacuatoare

- pacientul nu mai prezinta

dureri abdominale,neliniste

- pacientul prezinta o stare

de bine


50/118

5.Dificultatea de a-si

mobiliza articulatiade la nivelul mainii

drepte

Cauza :

- dureri articulare- alterarea integritatii

articulare

Manifestari :

- limitarea miscarilor

- tumefactie articulara

* Pacientul sa-si

mobilizeze articulatiamainii drepte fara

dificultate in decurs de 5

zile

* Mentinerea satisfaceriicelorlalte nevoi pe

parcursul spitalizarii


decurs de 2 zile

- am ajutat pacientul sa faca exercitii pasive cu mana

dreapta- am observat culoarea tegumentelor,aspectul

incheieturii

- am ajutat pacientul in satisfacerea celorlalte nevoi

fundamentale

- l-am sfatuit sa foloseasca mana stanga pentrusatisfacerea nevoilor afectate si l-am supravegheat

- am pregatit materialele necesare punctiei venoase

in conditii de asepsie- am pregatit pacientul pentru punctie venoasa si

i-am explicat importanta recoltarii analizelor


administrat calmante


recoltat sange venos pentru :

ASLO,proteina C reactiva,

VSH,fibrinogen

- in urma exercitiilor pasive

efectuate redoarea articularas-a diminuat


normal,incheietura mai

prezinta o usoara tumefactie

- pacientul a invatat sa

foloseasca mana stangapentru a-si satisface celelalte

nevoi afectate

- pentru recoltarea sangelui

pacientul a colaborat

intelegand importantainvestigatiilor

- ASLO = 400 u.i / ml

- proteina C reactiva

prezenta indica inflamatie

streptococica in antecedente

- fibrinogen = 600 mg %

VSH = 20 mm / 2 h

- in urma tratamentului,inainte de externare :

- ASLO = 250 u.i / ml

- fibrinogen = 300 mg %

- VSH = 15 mm / 2 h


51/118

6.Odihna

necorespunzatoare

Cauza :

- dureri articulare la


- stare generalaalterata

Manifestari :- treziri matinale

* Pacientul sa

beneficieze de un numarde ore de somn

corespunzator varstei in

termen de 3 zile


decurs de 2 zile* Pacientul sa

beneficieze de un somn

corespunzator calitativ sicantitativ pe toata


* Pacientul sa fie

odihnit,cu tonus fizic si

psihic bun in termen de 4

zile* Pacientul sa nu mai

aiba treziri matinale indecurs de 3 zile

- am sugerat pacientului sa citeasca inainte de

culcare- am suprimat sursele care puteau determina

disconfort si iritabilitate

- am asigurat linistea in salon

- am notat perioadele de somn / veghe

- i-am explicat tehnicile la care urma sa fie supus- am observat si notat calitatea somnului


administrat calmante

- pacientul beneficiaza de un

somn odihnitor

- inainte de culcare citeste

sau se uita la televizor

7. Dificultatea de a se

imbraca si dezbraca

Cauza :

- dureri articulare

Manifestari :

- diminuarea miscarii

la nivelul articulatiei

* Pacientul sa se poata

imbraca si dezbraca faraajutor in decurs de 3 zile

* Pacientul sa prezintemobilitatea adecvata a

articulatiei pentru a se

imbraca si dezbraca in

decurs de 3 zile

- am identificat capacitatea si limitele fizice ale

pacientului,acordandu-i timp suficient pentru a seimbraca si dezbraca

- am sugerat familiei sa aduca haine largi si usor de

imbracat- zilnic am facut exercitii de motricitate fina si i-am

explicat gestica necesara imbracarii

- pacientul se poate imbraca

si dezbraca intr-un ritm mailent

- familia a cooperat ,aducandu-i haine usor de

imbracat si dezbracat


52/118

8. Hipertermie

Cauza :


Manifestari :

- febra ( 38,7 0 C)- diaforeza

* Cresterea aportului

hidric in decurs de 2 zile

* Diminuarea febrei in

decurs de 24 h

* Pastrarea temperaturiiin limite normale in

decurs de 4 zile

- cresc aportul de lichide dulci

- am asigurat dieta corespunzatoare in perioadafebrila ( regim hidrozaharat)

- am calculat bilantul ingesta / excreta

- am aerisit incaperea

- am asigurat temperatura optima in salon

- am masurat zilnic temperatura si am notat-o infoaia de temperatura

- am masurat functiile vitale

- am asigurat lenjerie curata de pat si de corp si amschimbat-o de cate ori a fost necesar

- am pregatit fizic si psihic pacientul pentru punctia

venoasa

- am explicat importanta recoltarii sangelui

- am pregatit materialele necesare recoltarii sangelui

in conditii de asepsie

- dupa 24 h febra s-a

diminuat de la 38,70C la370C,iar pe parcursul

spitalizarii a avut o evolutie

constanta,avand la externare

36,80C

- pacientul prezinta o

circulatie adecvata si o stare

generala ameliorata

T.A = 100 / 60 mm Hg

R = 23 r . / min

Temperatura = 36,80C

Puls = 100 p./ min.

pulsul usor tahicardic la

internare a avut o evolutiefavorabila pe perioada

spitalizarii

- la externare:

puls= 83 p/min.

pentru recoltarea sangelui

pacientul a colaborat,ainteles importanta tehnicii

leucocite = 8500 / mm3

neurofile seg =2 %

neutrofile neseg = 55 %

eozinofile = 2 %

calciu = 9 mg / dl

glicemie = 85 mg %


53/118

9. Disconfort

Cauza :

- febra

Manifestari :

- tegumente umede,rosii,calde

* Pastrarea tegumentelor

curate,uscate in decursde 2 zile

* Asigurarea confortului


- discut cauzele disconfortului cu pacientul

- l-am ajutat sa aiba o igiena corespunzatoare

- am observat culoarea tegumentelor si modificarile

care au aparut

- am ajutat pacientul in satisfacerea nevoilor sale

- l-am sfatuit sa foloseasca mana stanga pentrusatisfacerea nevoilor sale si-l supraveghez

- am asigurat temperatura optima in salon

- pacientul are o stare de

bine psihic

- are incredere in echipa

care il ingrijeste

- tegumentele au un aspectnormal,roz


urma prescriptiile de

igiena

Cauza :

- limitarea miscarilorla nivelul mainii

drepte

Manifestari :

- dificultatea de a-si

efectua igienacorporala

* Pacientul sa participe

la ingrijirile sale de

igiena pe perioada

spitalizarii

* Sa prezinte mobilitateaarticulatiei adecvata

pentru a se ingriji singur

in decurs de 3 zile

- pacientul se poate ingriji

singur,folosind mana stanga

in satisfacerea nevoilor sale

- se straduieste in

satisfacerea nevoilor sale,fiind o fire ambitioasa


54/118


se realiza

Cauza :

- starea de dependen-

ta in care se afla nu-i

permite participarea

la activitati- spitalizare

Manifestari :


participa la activitati

obisnuite si noi

* Sa-si exprime

satisfactia fata deperformantele sale in

indeplinirea sarcinilor in

termen de 3 zile

* Sa participe la

activitati la alegere in

decurs de 2 zile* Sa-si exprime acceptul

in indeplinirea sarcinilor

legate de un rol in

termen de 4 zile

* Sa-si exprime interesul

in indeplinirea

activitatilor la alegere in

termen de 6 zile* Sa-si exprime nevoile

in termen de 4 zile

- am orientat pacientul spre activitati corespunza-

toare varstei,rolului social- am stimulat si ajutat pacientul sa obtina

performantele dorite

- i-am pus la dispozitie carti de lectura necesare la

orele de limba romana,culegeri

- l-am ajutat la lectii

-i-am explicat cat de importanta este scoala in viata- am ajutat pacientul in cunoasterea si reevaluarea

capacitatii sale

- am observat reactiile pacientului in luarea deciziilor

- am ajutat pacientul in recuperarea fizica pentru

obtinerea independentei

- i-am explicat ca trebuie sa aiba incredere in echipa

care il ingrijeste pentru a-si satisface singur nevoile

-pacientul are incredere in

sine

- prezinta satisfactie fata de

performantele sale

- pe parcursul spitalizarii a

fost vizitat de colegii carei-au adus cursuri,fapt care

l-a determinat sa nu-si

piarda interesul pentru

scoala

- prezinta incredere in

echipa care il ingrijeste

- prezinta o stare de buna

dispozitie si participa la

activitati utile

12. Incapacitatea de a

participa la activitatirecreative

Cauza :

- stare generala

alterata- spitalizare

Manifestari :

- dificultatea de a-si

mobiliza articulatiile

* Pacientul sa participe

la activitati recreativeadaptate la gradul sau de

dependenta in decurs de

3 zile

* Sa aiba o imagine

pozitiva despre sine indecurs de 2 zile

- am cercetat posibilitatile fizice ale pacientului si

starea sa de sanatate- am explorat gusturile si interesele pacientului

pentru activitati recreative

- am planificat impreuna cu pacientul activitati

recreative si l-am ajutat in desfasurarea lor- am castigat increderea pacientului,sprijinindu-l si

incurajandu-l

- pacientul prezinta interes

pentru activitati recreative

- asteapta cu nerabdare

refacerea completa pentru a

reveni la viata de zi cu zi

- prezinta o stare de bunadispozitie pentru efectuarea



55/118

13. Lipsa de

cunostinte

Cauza :

- varsta

- inaccesibilitatea la

informatii

Manifestari :

- cunostinte

insuficiente despre

boala

- ignoranta

* Pacientul sa acumuleze

noi cunostinte peperioada spitalizarii

* Sa-si exprime

intelegerea informatiilor

primite in termen de 5

zile

* Sa-si exprime interesul

de a invata in termen de

6 zile

- am explorat nivelul de cunostinte al pacientului

privind boala,modul de manifestare,masuri deprevenire

-i-am stimulat dorinta de cunoastere,motivandu-i

importanta acumularii de noi cunostinte

- verific daca pacientul a inteles mesajul transmis si

daca si-a insusit noile cunostinte punandu-i intrebari

referitoare la ceea ce am discutat despre boala sa- am corectat deprinderile daunatoare sanatatii

- i-am explicat pacientului importanta regulilor de

igiena,alimentatiei rationale,viata echilibrata

- pacientul a acumulat noi

cunostinte despre boala

- este foarte receptiv la ceea

ce i-am explicat in ceea ce

priveste boala

- prezinta interes inobtinerea de noi cunostinte

despre boala


56/118


57/118

5.EXTERNAREA

Data externarii: 4.12.2007

Diagnostic medical la externare :

*R.A.A stare ameliorata

Starea pacientului la externare :

Functii vitale :

- respiratie =20 r./min.

- puls =83 p /min ;

- T.A=100 / 60 mm Hg ;

- temperatura corporala =36,80C

Alimentatie :

-Pacientul respecta regim alimentar desodat- Se poate alimenta singur

Somn :

- Se odihneste corespunzator 6-7 ore / noapte

Eliminari :

- Prezinta tranzit normal ;

- Mictiuni fiziologice

Mobilitate :

- Se poate imbraca si dezbraca singur

- Nu mai prezinta dureri

- Prezinta mobilizarea adecvata a articulatiei

Igiena :

- Isi asigura igiena corespunzatoare fara sa mai necesite ajutor

- Avand temperatura in limite normale,prezinta tegumente

uscate,roz


58/118

Prezinta incredere in sine ; are o imagine pozitiva despre sine

Bilantul autonomiei la externare:

Pe parcursul spitalizarii pacientul a prezentat febra,redoare articulara

la nivelul mainii drepte,anorexie.In urma tratamentului ,febra a scazut ( temperatura = 36,80 C),starea

generala s-a ameliorat,pacientul prezentand functiile vitale in limite

normale :

- puls = 83 p. / min

- T.A = 100 / 60 mm Hg

- Respiratie = 20 r. / min.

- Temperatura =36,80 C

In urma exercitiilor pasive efectuate cu calm si blandete si diminuariiprocesului inflamator,pacientul prezinta mobilizarea adecvata a

articulatiei la nivelul mainii drepte.Pacientul are o imagine pozitiva

despre sine,este constient de valoarea sa si este nerabdator sa mearga la

scoala pentru a-si vedea colegii.

Pe parcursul spitalizarii s-a recoltat ,la indicatia medicului,sange pentru

VSH,ASLO,HLG,Ht,proteina C reactiva,glicemie,calcemie.

In urma tratamentului s-a observat diminuarea procesului inflamator :

- calmarea durerii

- diminuarea redorii articulare- functiile vitale in limite normale

Plan de recuperare si reintegrare sociala :

Evolutia clinica si biologica a fost favorabila sub tratament.

Pacientul se externeaza cu recomandarile :

Evitarea efortului fizic,a frigului,a infectiilor si umezelii

Cura balneara in statiuni cu ape sarate,namol mineral,negru

bitumitos, sulfuroase (Amara,Slobozia,Herculane,Govora)

Masaj si gimnastica medicala,proceduri de hidroterapie,termoterapie

( impachetari cu parafina sau namol ),electroterapie


59/118

Amigdalectomie la 2 luni dupa atacul acut reumatismal,sub

protectie de antibiotice inainte si dupa interventie pentru prevenirea

grefei cardiace bacteriene

Neantreruperea tratamentului medicamentos prescris de medicdeoarece pot apare reambolnaviri cu repercusiuni mai ales asupra

cordului

Evitarea oboselii fizice si activitatilor recreative in aer liber in

anotimpul rece

- baile reci,sa nu se inoate in bazinele reci sau in apele

curgatoare de munte in primul an dupa puseul acut

- bauturile reci sau inghetata in anotimpul cald- salile aglomerate in anotimpul rece sau cand se anunta

epidemii de scarlatina sau gripa

Respectarea regimului hiposodat

Tratament cu :

Sulfametril 1 cp/zi 20 zile pe luna ,timp de 3 luni dupa care 10 zile pe

luna timp de 3 luni

Prednison 15 mg dupa care la 5 zile se scade doza cu 5 mg,urmarindu-

se ca VSH ul sa nu creasca.Cand doza de prednison ajunge la 10 mg

se administreaza aspirina 3 g zilnic pana cand doza de prednison

ajunge la 5 mg

Dicarbocalm

Ibuprofen 1-2 cp /zi la nevoie


60/118


61/118

TABEL CU EXAMENE PARACLINICE


22.

11.

200

7

V.S.H Se recolteaza 1,6 ml sange prin punctievenoasa fara staza (anticoagulant citrat de

sodiu 0,4 ml)Cu sistemul vacutainer- in eprubeta cu dopnegru

7 mm / 1h

15 mm/2h

20 mm /2 h

H.L.G :-Hb;

- leucocite;- neutrofile seg.

neutrofile neseg- eozinofile

Se recolteaza 2 ml sange venos peanticoagulant EDTA in eprubeta cu dop

mov sau intr-o seringa heparinata ( seomogenizeaza sangele cu substantaanticoagulanta)

Hb=12-18g/dlL=4000-8000/mm3

N seg = 3-5 %N neseg = 55-70 %E = 2-4 %

9 g/dl8500 / mm3

2 %55 %2 %

GlicemieSe recolteaza 2 ml sange venos peanticoagulant (florura de sodiu)

- vacutainer cu dop gri

80 120 mg% 85 mg%

CalciuSe recolteaza 5-10 ml sange venos faraanticoagulant- vacutainer cu dop rosu

9-12 mg / dl 9,4 mg /dl


62/118


22.

11.

2007

FibrinogenSe recolteaza 4,5 ml sange prin punctievenoasa pe anticoagulant citrat de sodiu0,5 ml)Cu sistemul vacutainer- in eprubeta cu dop

albastru

200 400 mg % 600 mg %

A.S.L.OSe recolteaza 10 ml sange venos faraanticoagulant- vacutainer cu dop rosu

< 250 u.i / ml 400 u.i / ml

Proteina Creactiva

Se recolteaza 2ml sange venos faraanticoagulant- vacutainer cu dop rosu

absenta prezenta

3.

12.

2007 H.L.G - leucocite Eprubeta cu dop mov L=4000-8000/mm3 5000 /mm3

V.S.H

Cu sistemul vacutainer- in eprubeta cu dop

negru

7 mm / 1h

15 mm/2h

13 mm / 2h

FibrinogenSe recolteaza 4,5 ml sange prin punctievenoasa pe anticoagulant citrat de sodiu0,5 ml)Cu sistemul vacutainer- in eprubeta cu dop

albastru

200 400 mg % 300 mg %

A.S.L.O

Se recolteaza 10 ml sange venos fara


< 250 u.i / ml 250 u.i. / l


63/118

Ex. urina :

- se recolteaza 150 ml urina din prima urina de dimineata ( jetul din mijloc) in recipient din sticla,curat si perfect

uscat ( inainte de recoltare se face toaleta organelor genitale externe )


Aspect citrin limpede

Miros aromatic

Densitate 1010 1025

Normal se gasesc : uree,cloruri,flora

Aspect citrin,limpedeAlbumina absentaLeucocite rare

Prezenta floraPH acidDensitate 1015

Ecograf : - fara lichid in cavitatea peritoneala

- ficat dimensiuni normale,ecostructura omogena,contur regulat

- colecist ovalar,usor ingrosat,fara calculi

- canal biliar principal normal

- pancreas normal

- splina normala

- rinichi fara dilatatii pielocaliceale,fara microcalculi

- vezica urinara- pereti amplii,continut tronsonic;fund de sac Douglas liber


64/118

TABEL CU ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR

Denumirea

medicamentului

Forma de

prezentare

Doza

zilnica

Doza unica Mod de

administrare

Actiune Observatii

1.Acid acetilsalicilic comprimate 3 tb 1 tb per os - analgezic,antipiretic,antiinflamatorantireumatic

Se administreaza 1 tb de3 ori/zi

2. Dicarbocalm Comprimate 4 cp 1-2 cp Per os - antiacid gastric de tip neutralizant 1-2 cp se sug sau sesfarama in gura dupa

mesele principale sau lanevoie ( pirozis)

3.Eritromicina Per os Se administreaza 1,6g /zi timp de 10 zile

4.Indometacin Supozitoare 2 supoz. 1 supoz. Rectal - indicat in forme de reumatism- antiinflamator nesteroidian cu

propietati analgezice si antipiretice

Se administreazadimineata si seara

5. Glucoza Solutie

perfuzabila

1 flacon 1 flacon i.v - vehicol pentru concentrateelectrolitice si medicamentecompatibile

Ritmul de picaturi 2 /

min.

6. Ser fiziologic Solutie

perfuzabila

1 flacon 1 flacon i.v - vehicol pentru concentrateelectrolitice si medicamente

compatibile- substituent hidroelectrolitic

Ritmul de perfuzie

maxim 300 ml / h.

7. Prednison Comprimate 4 cp 2 cp Per os - derivat cortizonic,antiinflamator,antialgic,antireumatic,antitoxic

Se administreaza 2 cp.dimineata si 2

cp. la pranz

8.Ibuprofen Comprimate 2 cp 1cp Per os AINS cu efect analgezic si antipiretic Se administreaza de 2ori / zi

dimineata si

seara


65/118

TESTAREA LA PENICILINA

continutul flaconului de 400.000 u.i se dizolva in 4 ml ser fiziologic,

obtinandu-se o concentratie de 100.000 u.i / ml.Din aceasta solutie se

va lua 1 ml si se adauga 9 ml ser fiziologic,obtinandu-se o concentratie

de 10.000 u.i ; se repeta aceeasi manevra,obtinandu-se o concentratie de

1000 u.i / ml.

se administreaza strict i.d din solutia diluata ; dupa injectare nu se va

tampona locul injectiei si se va evita atingerea zonei precum si

leziunile de grataj.

dupa injectarea i.d se va astepta o perioada de 15 30 min.; daca

apare congestie si induratie ca un halou alb extensiv peste

congestie,atunci antibioticul nu se administreaza ( pacientul este

alergic)

In urma testarii la penicilina,la locul unde s-a efectuat testarea s-a

format o zona de congestie,pacientul fiind alergic.

La indicatia medicului s-a administrat eritromicina per os 1,6 g / zi

timp de 10 zile

Recoltarea exsudatului faringian

- prezent streptococul hemolitic


66/118

PLANUL PROIECTULUI

MEMORIU EXPLICATIV

CAPITOLUL I - Ingrijiri specifice asistentei medicale acordate

pacientilor cu ,,Reumatism articular acut

I.1 Notiuni de anatomie si fiziologie.

I.2. Definitie.Etiologie.Clasificare.

I.3.Evaluarea unor semne,simptome,probleme ale pacientilor cureumatism articular acut

I.4.Participarea asistentei medicale la interventii autonome si delegate.

I.5.Participarea asistentei medicale la acte de investigatii

I.6.Evaluarea (evolutie,complicatii,prognostic).

I.7.Educatie pentru sanatate.

I.8. Masuri de protectia muncii in domeniul sanitar

CAPITOLUL II Planuri de ingrijire ale pacientilor cu

reumatism articular acut

II.1.Culegerea datelor.

II.2.Analiza si interpretarea datelor.

II.3.Planificarea ingrijirilor.

II.4. Aplicarea planului de ingrijire.

II.5. Externarea bolnavului.

CAPITOLUL III

Evaluarea finalaAnexe.


67/118

Bibliografie.

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI

V.G.




68/118



directe : - pacientul




1.1. Date privind identitatea pacientului

Nume : V

Prenume : G

Sex : masculin

Varsta : 44 ani


Domiciliul : CAMPINA

Ocupatia : sondor - sef

Locul de munca : SNP ,, Petrom - Baicoi

Starea civila : casatorit

Religia : ortodox

Relatia cu familia si anturajul : pacientul este in relatii armonioase cu

familia si prietenii.Pe toata perioada spitalizarii a fost vizitat de

familie si prieteni.



- pacientul respecta un program rational al meselor

- consuma carne slaba, supe

- evita grasimile, varza, carnea tocata

- consuma alcool ocazitional


69/118

- fumeaza un pachet de tigari / zi

- bea 2 cafele / zi

- consuma sucuri naturale

Odihna :

- in timpul noptii pacientul doarme 7 8 h / noapte.De cateva

zile se trezeste dimineata cu dureri articulare care cedeaza

dupa 1 h.

- nu are cosmaruri


- pacientul respecta regulile elementare de igiena ;

- pielea are aspect normal ;

- parul are aspect normal ;

- tegumentele si mucoasele sunt normal colorate

Preferinte privind activitatile recreative :

- in timpul liber pacientul vizioneaza emisiuni la televizor,

sau citeste

- prefera sa joace fotbal si baybinton

- in urma acestor activitati pacientul se simte linistit si relaxat


Elemente fizice


- greutatea : 80 Kg

- inaltime : 1,69 m

Grupa sanguina : A II ; R h : pozitiv

Alergii : - nu prezinta alergii alimentare


70/118

Proteze : nu prezinta proteze

Elemente biografice legate de sanatate

Antecedente heredocolaterale ( AHC)

- tata hipertensiv


- apendicectomie la varsta de 18 ani

- astm bronsic de la 8 ani

- amigdalite acute repetate

APF :

- nesemnificative


Data internarii : 04.11.2007 ; ora : 10


- artralgii

- tahicardie

- stare generala alterata- tulburari de ritm

Istoricul bolii :

Pacientul in varsta de 44 de ani, avand antecedente de RAA, a urmat

tratament cu penicilina V comprimate, dupa care de 3 luni tratament cu

moldamin la 7 zile, acest tratament fiind intrerupt din propriainitiativa.Dupa 6 luni de la intreruperea tratamentului si in urma


71/118

conditiilor necorespunzatoare de lucru, au reaparut semnele de RAA

pentru care pacientul necesita internare la sectia ,, Reumatologie a

Spitalului Schuller Ploiesti pentru investigatii si tratament de spacialitate.




Tegumente si mucoase : normal colorate


Sistem limfoganglionar: nepalpabil

Sistem osteoarticular: artralgii

Aparat cardio-vascular: cord in limite normale,tahicardie, asurzirea

zgomotului I , prezenta suflurilor P = 100 pulsatii / min.;T.A= 140/70

mmHg.

Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonara

normala, R = 18 r /min.

Aparat digestiv : apetit pastrat ; abdomen moale ;inapetenta; tranzit

normal, ficat sensibil sub rebord, ambele hemitorace participa larespiratie in mod activ

Aparat urogenital: normal, mictiuni fiziologice normale


72/118



Nr.

crt.

Nevoi

fundamentale


reumatism acut

Documents