REUMATOLOGIE

Curs pentru asistenti medicali generalisti anul II

Reumatologia este specialitatea medicala care se ocupa de studierea, diagnosticarea si tratarea afectiunilor

articulare.Rheuma=suferinta/durere articulara

• Articulatia este formata din- cele doua extremitati osoase; -cartilajul articular;

-membrana sinoviala-membrana din interiorul articulatiei care secreta lichid) cu rol in mobilitatea si stabilitatea articulatiei;

-capsula articulara-formata din ligamente, tendoane ,aponevroze,etc.

Cele mai frecvente semne si simptome prezente in afectiunile reumatismale

1. Durerea- cel mai important simptom; - cu caracter diferit –intensa, acuta/ surda; -diurna/nocturna; -accentuata/ ameliorata de

repaus; -meteosensibila/nu, etc.2. Redoarea articulara- limitarea amplitudinii miscarilor

intr-o artic. care dispare dupa mobilizarea prelungita; -este matinala, inainte ca artic. sa

fie mobilizata (in poliartrita reumatoida) sau chiar dupa repaus prelungit (in reumtismul degenerativ).

3. Inflamatia articulatiei=artrita -cele 5 semne specifice ale

inflamatiei: ” tumor, calor, dolor, rubor, functiolesa”-artic marita de volum, calda, rosie, dureroasa, cu mobilitate scazuta.

4.Deformari osoase si articulare- modificarea formei normale a osului si articulatiei;

5. Ankiloza= intepenirea articulatiei;6. Astenia musculara=oboseala

muschilor;

7.Contractura musculara

Poliartrita reumatoida• PAR este o suferinta inflamatorie cronica, recurenta

caracterizata prin afectarea mai multor articulatii.• Afecteaza cu precadere sexul feminin, in special in perioada

de preclimax (40-50 de ani)• Secundar apare si o afectare extraarticulara manifestata prin

vasculita, noduli reumatoizi, miozita, limfadenopatii,etc. Etiopatogenie• Cauza este multifactoriala,in cea mai mare parte

necunoscuta, in principiu fiind vorba de un teren genetic modificat pe care intervin diversi factori (endocrini, virali,etc)

• Mecanism:-procesul incepe cu o sinovita inflamator exudativa care progreseaza spre o forma infiltrativ-proliferativa.

-celulele sinovialei se multiplica necontrolat-panus articular;

Clinic

Debutul este insidios, manifestat prin mialgii, oboseala, poliartralgii, redoare matinala prelungita.

A. Manifestari articulare

-se exprima clinic prin tumefactie, durere si limitarea miscarilor=artrita;

-articulatiile cu solicitare mare sunt cel mai afectate;

-afectarea este simetrica-caracteristica bolii;

-initial sunt afectate articulatiile mici ale extremitatilor,ulterior si alte articulatii;genuchi, cot, coloana cervicala;

-in timp apar devieri, deformari, anchiloze osoase.

Mana reumatoida

-devieri=schimbari in pozitia oaselor cu nerespectarea axelor;

-deformari datorita extinderii procesului inflamator si contracturii musculaturii din vecinatate;

-“deget in gat de lebada”;

-”deget in butoniera”;

-”police in Z”;

-anchiloze-intepenirea mainii intr-o anumita pozitie datorita calcificarilor si fibrozarilor- “mana in carlig”

-

Manifestari extraarticulare

- De obicei apar in cazuri mai severe de boala(cu titruri mari de FR)

- Tegumentele- noduli reumatoizi, tulburari trofice

- Vasculita reumatoida a arterelor mici si mijlocii detemina infarcte viscerele, ulceratii,polineuropatii.

- Manifestari cardiovasculare: pericardita, tulb de conducere dat nodulilor reumatoizi, valvulopatii- rare.

- Manifestari pleuroplumonare: pleurezii, fibroza pulmonara interstitiala, noduli reumatoizi, vasculita.

- Manifestari neurologice: polinevrita dat vasculitei sau compresiei prin inflamatie;

- Manifestari oculare: rare, in special la femei- sclerita, episclerita

Paraclinic

1.laborator- teste de inflamatie pozitive: creste VSH, fibrinogen, PCR;

-imunologic: factor reumatoid(FR) prezent in titru peste 1\80 la 75-80% din bolnavi;

2.radiologic-in functie de stadiul de evolutie a bolii:

-ingustarea spatiului articular;

-eroziuni marginale;

-deformari articulare;

-osteoporoza difuza,etc.

Diagnosticul se pune pe criterii clinico-functionale bine stabilite din care trebuiesc indeplinite macar 4 din 7 pentru

un diagnostic pozitiv.

Tratamentul-are ca obiective:1.Ameliorarea simptomatologiei:-ameliorarea durerii cu

AINS si analgezice. Corticoizii sunt indicati doar sub forma de infiltratii intraarticulare in cazul durerilor intense.

-ameliorarea contracturii musculare cu *medicatie decontracturanta,

*fizioterapie cu termoelectroterapie, balneoterapie, kinetoterapia.

2.Oprirea distructiei cartilajului-subst inlocuitoare de proteine din cartilajul articular.

3.Prevenire si corectarea deformarilor osoase prin tratament ortopedic: atroplastie sau artrodeza.

Spondilita anchilozanta

• Este o boala inflamatorie cronica ce afecteaza predominant coloana vertebrala, procesul inflamator debutand frecvent la nivelul articulatiilor sacro-iliace si progreseaza ascendent.

• Evolutia naturala a bolii este spre fibroza, osificarea si anchiloza coloanei vertebrale.

• Spondilos= vertebra; anchilos= stramb- lb.greaca

• Face parte din grupul spondilartropatii seronegative, care au FR (factor reumatoid) absent

• Au agregare familiala, adica factorul genetic joaca un rol important

• Este mai frecventa la barbati

• Apare predominant in grupa de varsta 30-40 de ani, fiind farte rara sub 15 ani si peste 50

• Cauza exacta nu este cunoscuta; se presupune ca factorii de mediu (infectii, traumatisme, forte mecanice repetate)interfereaza cu factorul genetic determinand declansarea bolii.

Patogenie

• Spre deosebire de PAR unde sediul proceselor patologice il constituie membrana sinoviala, in cazul SA mediul principal al modificarilor il constituie insertia tendoanelor, ligamentelor si capsulelor pe os (entezis)= entezita

• Entezita are initial o faza distructiva in care osul este initial distrus si inlocuit cu tesut conjunctiv care apoi se osifica

• Evolueaza in pusee de durata variabila.

• In formele medii coloana isi pierde complet mobilitatea in aproximativ 20 de ani.

Clinic

- in 80% din cazuri debuteaza cu dureri lombo-sacrate care apar in a 2 a jumatate a noptii, accentuate de repausul prelungit, ameliorate de exercitii;

- se insotesc de redoare matinala pronuntata si prelungita (peste o ora);

- In cazul evolutiei obisnuite se disting 4 stadii:

1.stadiul sacroiliac-dureri fesiere iradiate pe sciatic, “in bascula” sau bilaterale, datorate suferintei artic sacro-iliace;

2.stadiul lombar-dureri lombo-sacrate cu iradiere sciatica, reducerea mobilitatii col vertebrale;

3.stadiul dorsal- dureri toracice, limitarea expansiunii toracelui;

4.stadiul cervical-dureri cervicale,redoare, contractura musculara

Manifestari extrascheletice

• Afectarea oculara-frecventa- irita (poate recidiva)

• Afectarea cardio-vasculara: insuf aortica, cardiomegalie, crize de angina.etc

• Afectare neurologica- sdr de coada de cal. Paraclinic

1.laborator-sdr inflamator-VSH crescut, fibrinogen,PCR,etc

- FR, ASLO negativ.

2.radiologic-osificarea articulatiilor-aspect de “trestie de bambus”

-sacroileita bilaterala precoce-principalul criteriu de diagnostic;

-rectitudinea coloanei vertebrale;

Tratament

1.Combaterea durerii si inflamatiei

a. medicamentos –AINS-se considera ca este capabil sa intarzie aparitia blocarii articulare;

b. fiziokinetic-repaus, constientizarea si corectarea posturii;

- termoterapie;

- sauna;

-electroterapie.

c.kinetoterapie;

d. terapia ocupationala- sportul: inotul, bicicleta, volei, baschet, schi font.

Reumatismul articular degenerativ

• Boala artrozica este o boala degenerativa a cartilajului articular caracterizata prin degradarea acestuia asociata cu reactia hipertrofica a osului subcondral si reactii variate ale celorlalte structuri articulare.

• -este localizata frecvent la nivelul articulatiilor mobile si evolueaza in final spre impotenta functionala;

• -este cea mai frecventa suferinta reumatica simptomatica;

• -incidenta creste cu varsta, max intre 55 si 75 de ani, femeile fiind mai des interesate decat barbatii;

• -la cei peste 65 de ani,coxartroza este mai frecventa la barbati, artroza artic. mainii mai frecvent la femei;

Etiologie

-nu este pe deplin cunoscuta, dar se considera a fi multifactoriala;

1.factori intrinseci- varsta peste 50 ani;

-predispozitia genetica.

2. factori extrinseci

a.stresul mecanic anormal- prin suprasolicitarea articulara repetata in cazul -activitatilor sportive sau profesionale

-obezitatii.

b.alterari secundare ale cartilajului articular-traumatice;

-infectioase;

-metabolice;

-endocrine,etc.

Patogenie

• -cartilajul articular normal are aspect de retea, fiind format din fibre de colagen si proteoglicani, inochiurile carora se afla molecule de apa si alti constituienti.

• -cartilajul artrozic prezinta modificari:

-initial se inmoaie in zonele supuse stresului mecanic;

-se dezorganizeaza, se subtiaza, se fisureaza;

-cand fisurile sunt adanci se pot detasa zone de cartilaj in cavitatea sinoviala(“soareci articulari”), care dau cracmentele articulare si pot determina blocaj articular;

-osul subcondral ramas descoperit sufera un proces de sclerozare(eburnare)-se formeaza osubst asemanatoare fildesului;

-fibroza capsulei articulare.

Clinic

Debutul bolii se produce lent.

1.Durerea articulara- este simptomul cardinal al bolii;

-initial apare dupa efort si se atenueaza in repaus;

-progresiv folosirea artic este limitata-disfunctie articulara importanta;

-meteodependenta, accentuata de frig si vreme umeda;

-insotita de durere musculara datorata contracturii musculare.

2.Redoarea articulara-cvasiprezenta dupa repaus prelungit

-durata de 10-15 min.

3.Limitarea miscarilor pasive si active in artic respectiva prin redoare sau fibrozarea struct periartic.

Paraclinic

• Radiografia articulatiei-cea mai comuna investigatie.

• -poate fi normala in stadiile initiale.

• Modificari radiologice:

• 1.ingustarea spatiului articular datorita deteriorarii cartilajului;

• 2.osteoscleroza subcondrala (modificarea osului );

• 3.chistiri osoase subcondrale cu scleroza marginala;

• 4.osteoporoza epifizara difuza.

Spondiloza vertebrala

• Coloana vertebrala prezinta modificari degenerative frecvente localizate la diferite nivele, mai ales in zonele de maxima mobilitate(C5,T8, L3), afectand articulatiile disco-vertebrale si interapofizare.

Simptomatologie clinica

1.Durere localizata- produsa de distensia ligamentelor paravertebrale, afectarea capsulei articulare, contractura musculaturii paravertebrale,etc.

2.Durere radiculara- produsa de compresia radacinii nervoase prin hernierea laterala a nucleului pulpos al discului intervertebral sau prin osteofite formate in gaurile de conjugare ale nervilor spinali.

Afectarea radacinii se manifesta prin parestezii, alterarea ROT, tulburari motorii ale grupelor musculare.

Forme clinice

Spondiloza cervicala

Clinic: 1.dureri localizate (cervicalgii) sau radiculare(de plex brahial);

2.cefalee occipitala;

3.ameteli, vertij;

4.tulburari neurologice-nistagmus;

5.precordialgii in cazul interesarii radacinilor inferioare.

Spondiloza dorsala

• 1.dorsalgii;• 2.cifoza dorsala;• 3.modificarea inaltimii corpilor vertebrali. Spondiloza lombaraSdr. radiculare: a.compresie la nivelul S1:-pareza de sciatic

popliteu extern; -nu poate merge pe

varfuri; -durere pe fata post a

coapsei, gambei si plantar; b.compresie la nivel L5:-nu poate merge pe

calcaie; -durere si parestezii pe

fata laterala a coapsei si gambei si fata dorsala a piciorului;

3.compresie la nivel L4-abolirea reflexului rotulian; -durere pe fata antero-interna a

coapsei.In localizarea lombara nu existe compresie medulara,

deoarece maduva spinarii se termina la nivelul L4. Diagnosticul-radiografii in incidenta fat si profil;-imagistica prin rezonanta magnetica.

Artroza mainii-cel mai des interesate sunt artic interfalangiene distale

unde osteofitele marginale realizeaza “nodulii Heberden”;-femeile afectate mai frecvent;-cel mai frecvent artic police MCF=rizartroza.

Artroza piciorului

-afectarea artic MTF 1-foarte frecventa;

-proeminenta mediala a osteofitelor=“mont”.

Gonartroza

• Este frecventa in special la femei dupa menopauza si la sportivi cu leziuni ale meniscului.

Etiologie

• 1. gonartroza primara-fact endocrini,obezitatea, varicele, insuficienta venoasa.

• 2. gonartroza secundara-dezalinieri articulare,meniscopatii, traumatisme articulare, tulb de circulatie.

Clinic

• -durere de tip mecanic, accentuata la mers si calmata in repaus;

• -instabilitate articulara;

• -cracmente,crepitatii.

Tratamente

1.Terapia durerii

-AINS, analgezice;

-infiltratii locale cu corticosteroizi max 4/an, contraindicate in gonartroza fara inflamatie.

2.Kinetoterapie

3.Balneoterapia

4.Tratament ortopedic chirurgical-artroplastia.

Coxartroza

• =localizarea reumatismului degenerativ la nivelul soldului;

• -des intalnita, cea mai invalidanta dintre artroze.

1.Coxartroza primitiva -proces degenerativ localizat;

-reprezinta 45%din cazuri, nu determina deficite functionale;

-radiografic apar doar osteofite, bilateral, aproape simetric.

2.Coxartroza secundara -55% din cazuri, de obicei unilaterale;

-se dezvolta pe fondul unei cauze locale preexistente-displazia congenitala de sold;

-necroza aseptica de cap femural;

-traumatisme;

-infectii.

Clinic

• debut insidios;

• simptome:1.durerea-apare insidios, creste progresiv;

-localizare-regiunea inghinala cu iradiere pe fata anterioara a coapsei;

-fata externa a regiunii trohanteriene cu iradiere inferioara;

-in regiunea fesiera cu iradiere pe fata posterioara a coapsei.

-de tip mecanic, agravata de mers, de sprijin prelungit, de oboseala, calmata de repaus.

Paraclinic

• 1.laborator- fara semne de inflamatie;• 2.radiologic-pensarea interliniului articular; -osteofitoza pe zonele marginale ale capului femural -osteoscleroza cu osteocondensare; -osteoporoza (tardiv)sub forme de geode in capul

femural si in cotil;

Evolutie -evolutie lenta, progresiva cu impotenta functionala ce se

accentueaza in timp; -dupa 7-15 ani apare impotenta functionala; -devine bilaterala prin suprasolicitarea excesiva a articulatiilor

opuse.

2.impotenta functionala- schiopatarea la mers;

-limitarea dureroasa a flexiei, abductiei si rotatiei soldului;

-lipsesc semnele de inflamatiei.

Tratament

1.Suprimarea durerii- tratament medicamentos antialgic, decontracturant;

-termoterapie;

-electroterapie;

2.Tonifierea musculaturii;

3.Refacerea mobilitatii articulare;

4.Chirurgical, curativ- artroplastie de sold.