Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

“Nicolae Testemițanu”

Facultatea Stomatologie

Catedra: Stomatologie terapeutică

REFERAT

Tema: Retratament endodontic

A controlat: G.NICOLAU

Chișinău 2014

Introducere

Endodonția este una din cele mai complicate direcții ale stomatologiei.Nereușitele se întâmplă destul de des și se datorează sau erorilor tehnice, sau stabilirii diagnosticului, sau calității unor careva materiale de obturație învechite. Îngrijit corespunzător, un dinte tratat endodontic corect,poate funcționa optim, timp îndelungat,la fel ca ceilalți dinți integri. În unele cazuri, însă, după tratamentul inițial, nu este obținut rezultatul dorit. Alteori, după o perioadă de timp scurtă sau îndelungată( luni sau ani) de la un tratament endodontic reușit, anumite condiții nefavorabile pot duce la reapariția infecției și a durerii . Multe dintre aceste cazuri pot fi retratate predictibil şi cu succes în prezent. Vã este astfel oferitã încã o şansã sã pãstraţi dintele! Obiectivele principale ale tratamentului endodontic sunt îndepărtarea pulpei infectate, sterilizarea canalelor radiculare şi realizarea unei geometrii interne care să permită obturarea tridimensională a spaţiului intraradicular, vindecarea ţesuturilor periapicale şi prevenirea infectării/reinfectării ulterioare. Cu toate că rata de succes a tratamentului endodontic este ridicată, până la 90-95% , eşecul poate apărea. Persistenţa patologiei este adesea însoţită de semnele şi simptomele acuzate de pacient, ce se menţin sau reapar. Rata de eşec citată poate să ajungă până la valori cuprinse între 14-16%. Diferiți clinicieni pledează pentru rezecție apicală sau, în cel mai rau caz, îndepartarea dinților, care prezintă o modificare apicală patologică sau în cazul cărora este necesar un retratament endodontic. Conservarea endodontică a dinților si tratamentul canalului radicular depinde în final de diferiți factori individuali, pe lângă situația parodontală și endodontică sunt determinante aici în principal aspectele protetice precum raportul dintre coroană și rădacină, fracturile coronare sau radiculare și substanța dură dentară restantă.La urma urmei ar trebui ca toate tratamentele să urmărească bunăstarea pe termen lung a pacientului și astfel să fie planificate de o manieră cât mai puțin invazivă. Funcția, confortul si estetica reprezintă punctele centrale al planificării tratamentului. Sinceritatea în privința diferitelor abordări terapeutice joacă un rol foarte important. Retratamentul endodontic presupune reluarea terapiei endodontice pe un dinte cu canalele radiculare obturate. Această procedură este necesară în momentul eșuării primului tratament endodontic din motive diverse și acest lucru se poate întâmpla în câteva luni sau chiar ani. Retratamentul endodontic implică o stăpânire foarte bună a tehnicii de lucru și multă atenție din partea medicului, având totodată un procent de succes mult mai mic decât tratamentul endodontic inițial. Scopul terapiei este eliminarea cauzelor ce au dus la eșecul tratamentului inițial și conservarea dintelui în condițiile menținerii sănătății parodonțiului apical sau eliminării patologiei periapicale existente. Procesul de retratare a canalelor radiculare cu obturarea ulterioară a acestora rămâne o procedură foarte fină. În timpul tratamentului endodontic medicul poate întâlni variate greutăți, care pot îngreuna permeabilizarea canalelor radiculare anterior tratate și care au fost supuse acțiunii instrumentelor endodontice și chiar distruse de acestea. În timpul tratamentului endodontic primar unele complicații sunt provocate de apariția diferitor obstacole (fracturarea instrumentelor în canal) sau sunt legate de dificultăți oarecare ( canale false, greu permeabile). Fiecărui tip de greutăți îi corespunde o tehnică, care permite depășirea problemei și trecerea la reobturarea canalului radicular în condiții normale, spre a o finaliza cu succes.

Cauze care frecvent duc la un retratament endodontic

Medicina, în general, nu este o ştiinţã exactã. Succesul oricãrui tip de tratament depinde de o multitudine de factori, dintre care unii nu pot fi controlaţi de cãtre medic sau de cãtre pacient.Printre cauzele eșecului tratamentului endodontic, se numără:

Infiltrații apărute de-a lungul obturației de canal, datorită fracturii coroanei,apariției cariilor secundare sau dezvoltării proceselor patologice parodontale marginale.

Curățarea mecanică și chimică incompletă a canalelor radiculare. Acest lucru se poate datora anatomiei complicate a rădăcinilor sau instrumentarii defectuoase.

Realizarea unei reconstrucții coronare inadecvate din punct de vedere al momentului execuției, concepției, materialelor sau tehnicii utilizate.

Fractura radiculară cauzată de pivot

Eșecul sistemului imunitar de a lupta cu infecțiile

Prezența unor instrumente endodontice fracturate în canalele radiculare

Disfuncție ocluzală

Restaurarea de duratã a dintelui tratat endodontic, menitã sã îl protejeze, nu a fost realizatã la timp

Restaurarea de duratã a permis pãtrunderea salivei şi a bacteriilor în interiorul dintelui şi reinfectarea sa

Indicații pentru retratament endodontic

Tratamentul repetat poate fi efectuat, dacă :

Canalele radiculare au fost obturate incomplet,neomogen sau cu depășire

Nevindecarea unei leziuni periapicale preexistente sau apariția acesteia după tratamentul endodontic.

Menținerea sau reapariția unei simptomatologii clinice,prezența semnelor de durere.

Rădăcina dintelui a fost rău prelucrată pentru fixarea pivotului în ea.

Retratamentul nu este indicat dacă există posibilitatea apariției unor complicații în urma terapiei sau dacă rata de succes este foarte scăzută.

Procedura retratamentului endodontic

Înainte de a începe tratamentul repetat al dintelui, el trebuie să fie pregătit pentru aceasta, pentru a ușura procedura de retratare. Pentru efectuarea acestei terapii este necesară anestezia locală și izolarea câmpului operator cu o digă. Tratamentul se poate desfășura pe parcursul a 1-3 ședințe, în funcție de fiecare caz.

Partea coronară a dintelui se dezobturează pentru asigurarea accesului vizual spre canal. Toate resturile obturației radiculare trebuie să fie înlăturate pentru a preveni nimerirea lor în canalele radiculare. Nu merită încercarea de a salva obturațiile metalice, mai ales în cazul

utilizării apex locatorului, fiindcă el poate să ne ofere informații greșite în caz de prezența metalului. Amalgamul nu poate garanta caracterul ermetic, realizat în cadrul tratamentului și poate servi drept izvor de pătrundere a bacteriilor în intervalul dintre două vizite la medic. De aceea partea coronară a dintelui trebuie dezobturată și reobturată și dacă este necesar, cu materiale antiseptice provizorii ( tip Eugenol),asigurând astfel închiderea cavității pulpare.

În continuare este necesar de restabilit pereții dintelui. Folosirea pivoților dentari poate ajuta la restabilirea pereților dintelui cu utilizarea cimenturilor ionomere, compomerilor ( Septoglas, Luxat compomere) sau compozite. Această restaurare a dintelui se efectuează, luând în considerație durata și complexitatea tratamentului, care necesită mai multe vizite la medic. Restabilirea pereților dintelui este un element de bază pentru crearea terenului chirurgical.

Sigur, în asemenea proces complex nu putem exclude complicații sau obstacole oarecare. Pentru neutralizarea lor este necesară diagnosticarea și analiza lor la timp. Înainte de a începe tratamentul repetat, trebuie efectuată radiografia, care va permite să prognosticăm dificultățile posibile în cadrul tratamentului repetat și să determinăm : - nr de canale

- prezența fragmentelor de instrumente fracturate

- tipul de obstacole anatomice (curbarea canalului, calcifierea, tratamentul incorect administrat, ieșiri multiple după apex)

Fiind înarmat cu toate aceste elemente, medicul poate trece la retratrea canalelor cu conștientizarea tuturor greutăților, care pot fi prezente în cazul efectuării procedurii respective. Dacă există careva dubii, medicul trebuie să apeleze la investigarea radiografică și, în caz de necesitate, să facă chiar câteva radiografii.

Pentru retratarea canalelor radiculare este nevoie de un întreg arsenal de mijloace terapeutice:

Instrumente manuale ( drill-uri radiculare, instrumente pentru chiuretaj

Instrumente cu ultrasunet ( Pieso)

Instrumente mecanice ( freze Largo sau Gates)

Instrumente electrice ( apex locator)

Roentgenografia

Preparate medicamentoase ( solvenți, remedii pentru irigarea canalelor, antiseptice).

Materiale de obturație ( gutapercă, ciment pentru obturarea canalelor, sealer și filler).

În caz, când nu întâlnim obstacole în canalul radicular, reobturarea canalelor radiculare devine, în mare parte, ușoară. Materialele de obturație existente sunt înlăturate pe cale mecanică, folosind freze cu vârf neagresiv ( Largo sau Gates) pentru a reduce riscul permeabilizării incorecte a canalului, apoi acțiunile de retratare continuă cu utilizarea solvenților, care rămolesc și solubilizează materialele de obturație.

Pentru rămolirea materialelor de obturație și a gutapercei, aflate în canal, sunt propuse două grupuri de preparate: pentru rămolirea rezorcin-formalinei și pentru rămolirea eugenatelor.

Tab. 1 Preparate pentru lărgirea chimică a canalelor radiculare

Pentru rămolirea rășinii fenoplaste ( de rezorcină-formalină)

Pentru rămolirea eugenatelor

„ EndosolvR” ( Septodont)

“Resosolv” ( Pierre Rolland)

“Jen- Desobturat” (Alpha-Beta Medical Supply Inc.)

“Eugenat Desobturator” (Produits Dentaires S.A.)

“Coльвадент – жидкость” (ВладМиВа)

”Фенопласт” ( Омега)

“ EndosolvE” ( Septodont)

“ DPC 10” ( Spad/Dentsply)

“ Root Canal Resin Remover “ ( Products Dentaires S.A.)

“Сольвадент – жидкость “( ВладМиВа)

“Сольвадент – гель” ( ВладМиВа)

“Эвгенат” ( Омега)

În cazul reobturării dintelui, tamponul umectat cu preparatele pentru lărgirea chimică a canalelor se aplică pe orificiile de intrare în canalele radiculare și se închide cu un pansament ermetic pe 2-3 zile. La următoarea vizită permeabilizarea canalelor radiculare nu prezintă o problemă. În unele cazuri este suficient de pus o picătură de „Endosolv” la nivelul orificiilor de intrare în canal, după aceasta ( în aceeași vizită) canalul poate fi cu succes permeabilizat până la apex.

Când canalul devine din nou accesibil pentru instrumente, acești solvenți ne servesc la irigarea canalului până la înlăturarea în totalitate a obturației radiculare vechi. Utilizarea hipocloritului de sodiu, PARCAN asigură accesul spre apexul radicular și facilitează lucrul instrumentelor datorită acțiunii sale de lubrifiere. Utilizarea LARGAL ULTRA permite lărgirea canalului datorită acțiunii chelate( de decalcifiere a dentinei și rămolirea pereților canalului). Preparatul sub formă de gel Canal + este un compus format din EDTA și peroxid de uree în gel. Acțiunea lui de lubrifiere facilitează trecerea instrumentului, iar proprietatea izolatorie asigură o funcționare sigură a instrumentelor electro- locatoare, care stabilesc lungimea de lucru a canalului. Dar acțiunea chelată drastică a preparatului nu permite de a fi utilizat pe toată perioada pregătirii endodontice, deoarece poate să apară riscul permeabilizării incorecte a canalului din cauza rămolirii dentinei. Acest preparat este absolut necesar în practica unui medic, care se ocupă de probleme endodontice.

Cazurile respective de retratare a canalului sunt cele mai simple și se tratează rapid. Ele prezintă doar complicații neînsemnate atunci, când obturarea materialului de obturație reprezintă „obstacolul” principal în retratarea canalelor radiculare.

În caz de obturație rezistentă ( preparate pe bază de rășini), folosirea instrumentelor ultrasonice poate ajuta la îndepărtarea materialelor, dar în același timp necesită însușirea unei tehnici foarte active. Folosirea concomitentă a solventului ENDOSOLV R și a ultrasunetului facilitează dezobturarea canalului. Dar trebuie de manifestat precauție, deoarece poate apărea o neconcordanță de culoare între dentină și rășină.

Intrarea și numărul canalelor sunt reperate cu ajutorul unei sonde drepte. Deschiderea canalelor în primii 2-3 mm se efectuează cu ajutorul unei freze sferice. Primii mm ai canalului se dezobturează, de regulă, foarte ușor. Dificultățile încep atunci, când diametrul canalului se

îngustează și când instrumentul se blochează în lumenul canalului. Atunci apare necesitatea de a apela la preparate, care lărgesc canalele. În prezent în activitatea practică mai des sunt folosite soluții neutre sau ușor alcaline de 10-20% de EDTA ( acid etilendiamintetraacetic), sau de săruri ale acestuia, trilon B ( sare disodică de EDTA) și sare tetacină-calciu-disodică de EDTA. Fluidele pentru lărgirea chimică a canalelor radiculare sunt produse fabricate și pe lângă derivate de EDTA, conțin antiseptice, stabilizatoare și alte componente. Aceste preparate se spală ușor din canalul radicular cu apă și nu se prevede neutralizarea lor chimică.

Un lucru este cert, că lărgirea chimică a canalelor radiculare nu substituie lărgirea lor mecanică , ci doar o suplimentează și o facilitează.

La permeabilizarea și prelucrarea instrumentală a canalelor radiculare remediile pentru lărgirea chimică a canalelor radiculare- geluri și fluide – trebuie utilizate în 100 % din cazuri.

Tab. 2 Preparate pentru lărgirea chimică a canalelor

Tip de preparat Preparat, firma producătoare

Soluție de EDTA

„Largal Ultra” ( Septodont)

„Edetat solution” (Pierre Rolland)

„Root Canal Enlager” ( Produits Dentaires S.A.)

„Chela-Jen Liquid” ( Alpha-Beta Medical Supply Inc.)

„Endofree” (Dencare)

„R/K fluid pentru lărgirea chimică a canalelor radiculare” ( Dentstal)

„Fluid pentru lărgirea chimică a canalelor radiculare” (Омега)

„Canal E”( Радуга)

Geluri pe bază de EDTA

“Canal +” ( Septodont)

“ File-Eze” ( Ultradent)

“RC- prep” (Premier)

“FileCare EDTA”(VDW)

“Glyde” ( Dentsply)

“Chela-Jen Gel” ( Alpha –Beta Medical Supply Inc.)

“R/K pentru lărgirea mecanică a canalelor radiculare” ( Dentsply)

“Channel-Dent. Gel pentru prelucrarea canalelor radiculare” (Dentstal)

“Channel Glyde” (Радуга-Р)

Frecvent reobturarea canalelor este indicată în cazul prezenței în canal a fragmentului de instrument fracturat, care a cauzat apariția unei patologii oarecare sau împiedică tratamentul. Este necesar de atras atenția la :

tipul instrumentului

lungimea fragmentului de instrument fracturat

profunzimea amplasării acestuia în canal

poziția fragmentului de instrument față de axul canalului

tipul de material de obturație care-l înconjoară.

Alegerea strategiei trebuie făcută, ținând cont de acești parametri. Rezultatele bune depind de raportul între dificultate și tehnică.Cu cât este mai complex, cu atât mai exactă trebuie să fie tehnica. O greșeală minimă poate duce la eșec sau chiar la complicații( trecerea incorectă a canalelor, slăbirea pereților canalari).

Când fragmentul instrumentului se află în porțiunea cervicală, atunci înlăturarea lui nu prezintă probleme. În esență el este înconjurat de materialul de obturație și înlăturarea materialului duce la îndepărtarea în același timp a fragmentului instrumental.

Când fragmentul instrumentului ocupă o treime a părții mijlocii a canalului, îndepărtarea lui depinde de materialul de obturație, care-l înconjoară. În acest caz restul de instrument se basculează, iar extracția lui este facilitată prin utilizarea unui instrument cu diametrul mai mare. Dacă fragmentul s-a oprit în peretele dentinei și s-a blocat în el, atunci poate fi basculat, acționând asupra lui cu un instrument cu diametrul mai mare, pierzând un timp oarecare, sau medicul decide să utilizeze extractorul.

Extractorul este un set întreg de instrumente manuale și mecanice,care permite captarea fragmentului instrumental, fixarea și îndepărtarea lui din canal( extractorul GONON, care permite extragerea pivoților fixați în rădăcină sau MASSERAN, ce permite extragerea fragmentelor de instrumente din canale).

Dacă poziția și axul fragmentului instrumental împiedică mobilizarea lui, atunci retratarea canalului duce la permeabilizarea pe lângă fragment, lărgind canalul ca și cum n-am avea obstacole. În majoritatea cazurilor retratarea decurge fără probleme. Singurul parametru important, de care trebuie ținut cont este anatomia canalului. Trebuie să fim atenți și să nu permitem subțierea pereților canalari,care poate duce chiar la perforații. În aceste cazuri trebuie atrasă o atenție specială canalelor foarte curbe.

Când fragmentul instrumentului se află în partea apicală, dificultățile pot fi de 2 tipuri :

1. bascularea restului instrumentului și reperarea canalului.

2. încercarea de a evita împingerea fragmentului în afara orificiului apical.

În caz dacă fragmentul instrumentului s-a blocat la nivelul orificiului apical, canalul trebuie găsit cu ajutorul unui instrument corespunzător. Dacă permeabilizarea este îngreunată, nu trebuie nici într-un caz să creăm o ieșire apicală adăugătoare, fiindcă aceasta doar va complica situația. În acest caz este indicată chirurgia apicală, adică efectuarea unei rezecții apicale pentru înlăturarea restului de instrument și asanarea canalelor.

Pentru obturarea canalelor dispunem de două posibilități :

Obturarea înainte de intervenția chirurgicală

Obturarea în timpul intervenției chirurgicale.

Dacă există un obstacol anatomic,care reprezintă o anomalie a morfologiei canalului ( canal curb, în formă de litera S, bifurcație sau trifurcație, dedublarea canalului în regiunea orificiului apical) în multe cazuri de retratare a canalelor numai tratamentul chirurgical poate soluționa problema.

Lipsa posibiltății tehnice de a începe retratarea canalelor poate fi datorată unei lucrări protetice puse recent sau demult, care se află într-o stare foarte bună. Înlăturarea unei asemenea proteze, nu întodeauna este justificată și duce la cheltuieli suplimentare. În acest caz problema poate fi soluționată printr-o intervenție chirurgicală.

Materialele de obturație trebuie să : Să se dizolve sub acțiunea solvenților Poate fi înlăturate prin acțiunea instrumentelor rotative Fie mai puțin dure și mai evidente ca exterior față de dentină

Gutaperca este materialul de elcție și utilizarea ei trebuie să fie general acceptată. Caracteristicile ei o categoricesc drept materialul cel mai adaptat pentru obturarea canalelor radiculare. În zilele noastre există multiple tehnici de obturare cu gutapercă a canalelor. Tehnicile cu folosirea instrumentelor sofisticate duc la economisirea de timp, dar este greu de a le deprinde. Cea mai simplă tehnică e obturarea prin condensare laterală a gutapercii dă rezultate excelente și este necesară pentru toți cei care vor să lucreze cu gutaperca.

Tratamentul repetat uneori reprezintă o idee periculoasă. De aceea trebuie de avut o mare precauție față de el. Trebuie de cunoscut limitele posibilităților personale și limitele tehnicii utilizate și în situații dificile, de avut dexteritățile necesare spre a recurge la intervenția chirurgicală.

În încheiere vom remarca, că uneori se întâlnesc cazuri de dezobturare a canalelor, care au fost obturate cu gutapercă. Sunt 3 modalități de dezobturare :

1. Mecanică – utilizarea instrumentelor endodontice

2. Fizică – încălzirea gutapercii și rămolirea ei

3. Chimică – utilizarea solvenților gutapercii (galotan,eucaliptol, xilenă,cloroform ), introducerea lor cu ajutorul seringii în orificiul de intrare în canal, degajat în prealabil, și pe măsura rămolirii gutapercii, avansarea spre mai profund cu ajutorul unui K-file. Gutaperca se înlătură cu K-file-uri de mărimi corespunzătoare, pereții cu H-file-uri, după aplicarea hipocloritului de sodiu.

În cazul ieșirii pivotului după apex trebuie stopată rămolirea gutapercii la o distanță de 3-4 mm până la apex, iar fragmentul ieșit, de înlăturat cu un H-file.

VARIANTELE DE RETRATAMENT:

Dinţii trataţi cu leziuni periapicale persistente pot urma unul din următoarele variante de tratament: retratament endodontic, tratament chirurgical sau extracţie. În primele două situaţii este nevoie de un dinte restaurabil, cu parodonţiu marginal sănătos şi un pacient care să îşi dorească acest lucru. Se recurge la extracţie în următoarele cazuri: dinţi monoradiculari cu fractură la nivel radicular, dinţi imposibil de restaurat, cu distrucţii masive, iatrogenii imposibil de reparat, dinţi cu prognostic parodontal scăzut sau la cererea pacientului. Retratamentul endodontic ortograd este varianta conservativă la care se recurge cel mai frecvent în primă fază, fiind cea mai puţin invazivă. În plus terapia chirurgicală în absenţa unui tratament endodontic cât mai corect sau în prezenţa de canale netratate endodontic, are în ciuda sigilării apicale prin obturaţie retrogradă, şanse mici de reuşită. Este adevărat însă şi faptul că, foarte mulţi medici dentişti trimit cazuri de eşec altratamentului endodontic primar direct la chirurg fără a încerca varianta conservativă de retratament ortograd sau fără a cere sfatul unui endodont specializat. Abramovitz citeazăprocente ce se ridică până la 55% de cazuri trimise în vederea tratamentului endodontic chirurgical, cazuri care puteau fi monitorizate (10,5%) sau retratate endodontic (44,5%) de un endodont cu experienţă. Conform Standardelor de practică, CAE tratamentul nechirurgical endodontic este preferat obturaţiei retrograde la dinţii cu obturaţii endodontice deficitare în condiţiile accesibilităţii în vederea reinstrumentării şi reobturării canalelor radiculare.

Indicațiile retratamentului endodontic pe cale ortogradă

Indicaţiile retratamentului endodontic pe cale ortogradă conform CAE, sunt următoarele:

Persistenţa patologiei endodontice cu sau fără simptomatologie a unui dinte tratat endodontic în antecedente; Tratament endodontic precedent, incorect; Premergător realizării unui tratament restaurativ sau protetic ce va compromite tratamentul endodontic existent cu posibilitatea predispunerii ţesuturilor periapicale la patologie; Premergător realizării unui tratament restaurativ sau protetic la un dinte cu tratament endodontic deficitar; Pierderea sigilării coronare în absenţa patologiei periapicale.

Manopera de retratament endodontic presupune, crearea accesului în spaţiul endodontic, îndepărtarea obturaţiei precedente, debridarea canalelor radiculare, dezinfectarea repararea iatrogeniilor sau defectelor existente şi refacerea tratamentului chemo-mecanic precum şi a obturaţiei endodontice cu un material adecvat.

Retratament chirurgical

Se recurge la retratamentul chirurgical în condiţiile în care cel ortograd endodontic nu dă rezultate sau nu se poate efectua. După el-Swiah şi Walker , indicaţiile retratamentului pe cale chirurgicală se împart înbiologice, tehnice sau combinaţii ale celor două. Cele biologice se referă la dinţi cu procese periapicale ce nu răspund la tratamentulendodontic, la necesitatea îndepărtării zonelor cu blocaje, calcifieri sau transportări apicale la nivelul unor canale infectate. Uneori biopsia este preferabilă în prezenţa proceselor periapicale refractare la tratament. Impedimentele de ordin tehnic includ prezenţa unei coroane sau a unui dispozitiv precum şi prezenţa unui instrument fracturat sau a unui con de argint care împiedică accesul la nivel endodontic. Canalele cu o curbură exagerată sau perforaţiile ce nu pot fi abordate prin acces ortograd sunt incluse tot la cele de ordin tehnic.

Conform AAE retratamentul chirurgical endodontic cu obturaţie retrogradă este admis ca modalitate optimă de tratament în următoarele situaţii: - Simptomatologie persistentă sau existenţa unei fistule ca şi rezultat al unei sigilări inadecvate ce nu poate fi rezolvată pe cale ortogradă - Simptomatologie periapicală sau sistem endodontic obstruat ce nu poate fi sigilat adecvat.

După Beer în general există patru indicaţii:

- Nereuşita tratamentului endodontic conservativ - Creşterea sau persistenţa radiotransparenţei periapicale - Aberaţii anatomice - Erori apărute la instrumentarea canalului cum sunt: perforaţii, instrumente fracturate, supra sau subobturarea canalului şi apariţia simptomatologiei şi a semnelor clinice.

Aceste indicaţii nu sunt suficient de complete în sensul în care nu precizează exact ce fel de sigilare nu poate fi realizată pe cale ortogradă şi nici ce fel de blocaj al sistemului endodontic necesită intervenţie chirurgicală. Astfel, apare o plajă largă de cazuri care pot fi incluse atât în una, cât şi în cealaltă din cele două opţiuni de tratament. Rămâne la latitudinea specialistului decizia ce poate duce la o incertitudine între alegerea justificată sau nejustificată a manoperei. În consecinţă, se ajunge la practicarea manoperei chirurgicale mult prea des şi neglijarea opţiunii mult mai conservative de retratament endodontic.

ABORDAREA MODERNĂ:

Introducerea microscoapelor ce permit optimizarea vizibilităţii prin magnificaţie şi iluminarea co-axială, precum şi ultrasunetele în terapia endodontică tradiţională au permis depăşirea multor impedimente de accesare a spaţiului endodontic şi deci a crescut mult plaja de cazuri la care se poate interveni pe cale ortogradă. Accesul prin coroane este mult limitat în suprafaţă, îndepărtarea dispozitivelor este mult mai sigură, acele rupte pe canal sau conurile de argint pot fi extrase cu mai multă uşurinţă cu ajutorul ultrasunetelor sub magnificaţie. Nu doar dificultăţile de ordin obstructiv pot fi depăşite dar şi perforaţiile sau canalele greu de identificat şi abordat, toate acestea graţie microscopiei şi a colorării selective.

Apariţia instrumentelor de nichel-titan au adus şi ele o contribuţie majoră în accesarea şi prepararea canalelor curbe. Consecutiv, rata de succes a tratamentelor şi retratamentelor endodontice a crescut în detrimentul celor chirurgicale. În consecinţă, multe cazuri care în trecut erau candidate certe ale retratamentului chirurgical se pot rezolva cu succes pe cale endodontică. De asemenea, trebuie apreciat şi riscul pierderii unei coroane de ceramică raportat la riscul eşecului tratamentului chirurgical şi mai ales a accidentelor şi complicaţiilor ce pot apărea, (parestezia în regiunea mandibulară sau afectarea estetică consecutiv inciziilor). Ca o concluzie, am putea susţine ideea că, prezenţa de coroane ceramice cu sau fără dispozitive mai scurte de 5 mm nu trebuie considerate indicaţii pentru retratamentul chirurgical.

Managementul retratamentului canalar

În faza de diagnostic semnele clinice şi simptomele acuzate de pacient precum şi investigaţia radiologică sunt singurele indicii pe care le are medicul. În unele cazuri, eşecul unui tratament endodontic se depistează întâmplător la examinarea unei radiografii. Există mulţi factori ce ar trebui evaluaţi în momentul deciziei asupra planului de retratament, ei având o mare influenţă asupra succesului pe termen lung al acestuia, fie el retratamentendodontic sau chirurgical. Factorii ce ţin de medic sunt extrem de importanţi. Astfel, experienţa şi abilităţile clinice ale specialistului cântăresc greu în alegerea planului de tratament cât şi a reuşitei acestuia. Esenţială este şi motivaţia pacientului în menţinerea dintelui. Când aceasta nu există este indicată extracţia dintelui. În condiţiile în care motivaţia este extrem de ridicată, se recurge laretratamentul endodontic sau chirurgical. În momentul în care apar constrângeri legate de timp sau constrângeri financiare este de preferat tratamentul chirurgical. Există totuşi şi pacienţi care din motiv financiar dar şi al gradului de educaţie şi înţelegere scăzut vor prefera extracţia. În aceste condiţii acordul scris al pacientului este extrem de important ferindu-l pe medic de posibilele implicaţii legale ale actului medical, având în vedere existenţa alternativei conservative a aceluiaşi caz.

În ceea ce privesc factorii ce ţin de dinte, şi aceştia pot fi subclasificaţi în: factori infecţioşi, factori tehnici şi factori mixști. Factorii infecţioşi ţin de lipsa de dezinfectare suficientă sau reinfectarea sistemului canalar endodontic ce duce la apariţia unei patologii periapicale sau lipsa vindecării celei preexistente. Nu există un consens general cum că leziunile ≤ 5 mm se vindecă mai bine decât cele ≥ de 5 mm, diferenţa constă în timp. Se menţionează o incidenţă mai crescută a vindecării incomplete prin formare de ţesut cicatriceal fibros în cazul leziunilor > 10 mm. Calitatea tratamentului endodontic în cazul existenţei patologiei periapicale este extrem de importantă. Sjőgren au constatat că în proporţie de 94% din leziunile periapicale se vindecă atunci când obturaţia endodontică se întinde până la apex sau este subobturat până la cel mult 2 mm de acesta, 76% se vindecă atunci când obturaţia se extinde dincolo de apex şi 68% se vindecă în condiţiile unei subobturări de mai mult de 2 mm.

O altă problemă întâmpinată de specialişti este existenţa canalelor secundare care frecvent se deschid în canalul principal înainte de a ajunge la apex. În acest fel, prin tratarea celui principal, cel secundar este blocat existând astfel o rata mai mică de eşec dacă canalul principal este bine tratat. În caz contrar, când ambele canale şi cel principal şi cel secundar se deschid la nivel apical, omiterea celui secundar duce frecvent la eşec. Evaluarea radiologică post tratament permite reintervenţia pentru identificarea canalului omis care se poate depista prin asimetria obturaţiei endodontice în cazul prezenţei canalului secundar.

Se pare că, indiferent de calitatea sigilării coronare, dinţii cu obturaţii endodontice inadecvate au o prevalenţă mai mare a parodontitei apicale comparativ cu cei cu tratamente corecte. Totuşi, există eşecuri cu persistenţa infecţiei şi în cazul dinţilor cu tratament endodontic corect. Flora bacteriană în aceste cazuri răspunde mult mai greu la retratament şi deci, dinţii cu tratament endodontic iniţial corect au o şansă de reuşită mai mică decât cei cu tratament iniţial incorect.

Calitatea sigilării coronare şi ocluzia traumatică au şi ele o influenţă notabilă dar, ele nu au fost studiate suficient până în acest moment.

În ceea ce priveşte reuşita retratamentului chirurgical, pe lângă cele menţionate mai trebuie adăugaţi următorii factori: poziţia dintelui pe arcadă de care depinde şi dificultatea

intervenţiei în sine, semnele şi simptomele pe care le are pacientul. De asemenea, prezenţa unei intervenţii chirurgicale în antecedente este importantă şi influenţează prognosticul retratamentului deoarece cel mai frecvent acesta este mai scăzut. Factorii intraoperatori ţin de tehnica aplicată de materialul cu care se face obturaţia retrogradă, adâncimea cavităţii şi cât s-a rezecat din dinte precum şi administrarea de antibiotice postoperator.

EVALUAREA RETRATAMENTULUI:

Sistemul de clasificare folosit în vederea evaluării radiologice a retratamentului endodontic şi chirurgical la diferite intervale de timp, citat de Rud este următorul:

-Vindecare completă (succes): cuprinde cazurile în care radiotransparenţele periapicale se vindecă cu refacerea structurii trabeculare a osului şi a unui spaţiu parodontal normal delimitat de corticală precum şi cu absenţa clinică a semnelor şi simptomelor. Spaţiul parodontal apical poate avea până la de două ori dimensiunea normală. -Vindecare incompletă (fibroasă): include cazurile asimptomatice în care leziunea se reduce în dimensiuni sau rămâne stabilă având caracteristicile radiologice ale unei vindecări fibroase. Leziunea este neregulată la periferie şi poate fi delimitată de o lamă de os compact. -Vindecare incertă: cuprinde cazurile asimptomatice ce se manifestă prin scăderea în dimensiuni a procesului periapical cu persistenţa unei leziuni cu dimensiuni duble sau mai mari faţă de spaţiul periodontal normal. -Vindecare nesatisfăcătoare (eşec): leziunile rămân neschimbate sau cu creştere în dimensiune cu prezenţa de semne şi simptome clinice asociate.

Văzut din perspectivă epidemiologică, Salehrabi şi Rotstein consideră că succesulretratamentului constă în menţinerea dintelui pe arcadă. Acest lucru este subliniat şi de Molven care expune cazuri de vindecare fibroasă ce rămân identice la evaluare după un an şi după 12 ani şi, în consecinţă, se pot considera succes. Leziunea cu vindecare incertă care nu poate fi considerată integral vindecată dar, care nu se asociază cu simptomatologie clinică, pacientul nu are acuze, dintele fiind funcţional, se poate încadra în marja de succes a tratamentului. Cu toate acestea, frecvent la o evaluare post tratament la 4 ani acestea pot trece în categoria eşecurilor. Evaluarea la un an a rezultatului tratamentului endodontic este considerată ca fiind suficientă pentru dinţii care arată vindecare completă sau eşec pentru că aceste cazuri nu mai suferă schimbări de-a lungul timpului. Dacă vindecarea s-a produs, riscul unui eşec ulterior este minim. Toate reintervenţiile chirurgicale sau extracţiile s-au realizat în primii doi ani de la retratament. Rezultatele evaluărilor la 6, 12 luni, 1 an, arată o rată de vindecare mai ridicată în cazul retratamentelor chirurgicale în comparaţie cu cele endodontice ce se explică prin dinamica mai scăzută de refacere în cazul retratamentului endodontic datorată lipsei accesului direct la ţesutul infectat.

CONCLUZII:

Odată cu introducerea microscopiei şi a ultrasunetelor în tratamentul endodontic şi chirurgical au crescut şansele de reuşită a retratamentului. Rata succesului retratamentului endodontic raportată în 2009 este 70,9% după 2-4 ani de monitorizare şi 83% după 4-6 ani deoarece, cazurile care sunt sortite eşecului se depistează în primii 4 ani. Raportarea în 2010 este de 89% după 5 ani de evaluare a statusului. Studii recente Friedman şi Mop raportează că în absenţa parodontitei apicale iniţiale, incidenţa cazurilor vindecate atât după tratament iniţial, cât şi a retratamentului ortograd este 92-98% la 10 ani după tratament. Gagliani şi colab. au evaluat în 2005 rata succesului retratamentului chirurgical şi a reintervenţiei ulterioare şi au constatat un succes de 86% în cazul retratamentului şi 59% în cazul reintervenţiei ulterioare. Aceste date sunt comparabile cu cele ale lui Rud şi colab. care au obţinut rezultate variind între 76-81%. În 2009 rata succesului raportată este de 77,8% la 2-4 ani şi de 71,8% la 4-6 ani, iar cea raportată în 2010 este de 72- 85%.

Aşadar, studiile evidenţează faptul că retratamentul endodontic trebuie să-l preceadă pe cel chirurgical, că ambele au şanse de reuşită ridicate, comparabile atunci când se evaluează cazul optim şi intervenţiile în sine sunt realizate cu profesionalism.