reproducerea asistata preview

EDITORISilviu DragomirVasile Dem. Zamfirescu

DIRECTOR EDITORIALMagdalena Mărculescu

REDACTORManuela Sofia Nicolae

DESIGNAlexe Popescu

DIRECTOR PRODUCŢIECristian Claudiu Coban

DTPCorina Rezai

CORECTURĂLorina ChițanDușa Udrea

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a RomânieiMANN, MALI Reproducerea asistată. Aspecte inconștiente / Mali Mann ; trad.: Violeta Bîrzescu. - Bucureşti : Editura Trei, 2016 Bibliogr. ISBN 978-606-719-525-5

I. Bîrzescu, Violeta (trad.)159.9

Titlul original: Psychoanalytic Aspects of Assisted Reproductive Technology

Autor: Mali Mann

Copyright © Mali Mann 2014 for the edited collection, and to the individual authors for their contributions. First published by Karnac Books Ltd, represented by Cathy Miller Foreign Rights Agency, London, England.

Copyright © Editura Trei, 2016pentru prezenta ediție

O.P. 16, Ghișeul 1, C.P. 0490, BucureștiTel.: +4 021 300 60 90 ; Fax: +4 0372 25 20 20e-mail: [email protected]

CUPRINS

Despre autor şi colaboratori .................................9Introducere ..........................................................13Impactul psihanalitic al tehnologiei .....................13reproducerii asistate

Partea I: Perspective Clinice

Capitolul 1 ............................................................23Înțelegerea psihanalitică a încercărilorrepetate de fertilizare in-vitroa eşecurilor şi a compulsiei la repetiție

Capitolul 2 ...........................................................48Complexe familiale şi cercuri oedipiene: mame, tați, copii, donori şi mame-surogat

Capitolul 3 ...........................................................87Tratamentul psihanalitic al anxietății legate de maternitate şi de folosirea tehnologieireproducerii asistate

Capitolul 4 ...........................................................113Donoare de ovule şi donori de spermă: formarea identității parentale

Capitolul 5 ...........................................................134Infertilitate, traumă şi tehnologiareproducerii asistate: perspectivepsihanalitice

Partea a II-a: Concluzii

Capitolul 6 ................................................................167Reproducerea asistată aşacum este aceasta exploratăÎn Copiii sunt bine-mersi

În memoria iubitei mele mame,Moloud Abadian, o educatoare care m-a încurajat să eliberez oamenii de suferinţă şi să iubesc cunoaşterea

Şi a tatălui meu,Amir Yaghoub Amirsoleimani, un spirit umanitar care a crezut în drepturile omului şi în egalitate

9

Despre autor şi colaboratori

Diane Ehrensaft este directorul Departamentului de Sănătate Mintală şi membru fondator al Centrului pentru Copii şi Adolescenți, precum şi psiholog clinician în San Francisco Bay Area din Oakland, California. Cercetările şi materialele sale scrise sunt axate pe do-meniile dezvoltării copilului, genurilor, parentingului, relațiilor dintre părinți şi copii şi pe aspectele psiholo-gice în cazul familiilor care folosesc tehnologia repro-ducerii asistate. A publicat mai multe cărți şi articole în aceste domenii, susține conferințe şi realizează apariții publice în plan național şi internațional în jurul acestor subiecte. Contribuie, de asemenea, cu activități în cadrul Board of Gender Spectrum, o organizație națională ce oferă servicii de educație, formare şi susținere, în vederea promovării acceptării tinerilor cu diverse identi-ficări de gen. Este consultant de parenting, mediator în cazurile de custodie şi consilier pentru situațiile în care copilul este încredințat ambilor părinți, separați sau divorțați. Dr. Ehrensaft este consultant senior, membru fondator şi membru în consiliul director al Casei din

10 reproducerea asistată aspecte inconștiente

suflet1, un proiect național axat pe nevoile emoționale ale copiilor şi ale tinerilor din centrele de plasament, oferind psihoterapie probono de lungă durată pentru copiii din centrele de plasament.

Katherine MacVicar este psihanalist şi analist formator şi supervizor în cadrul Centrului pentru Psihanaliză din San Francisco. Principala sa arie de interes şi de studiu e constituită de ideile teoretice şi clinice ale kleinienilor britanici şi de aplicarea acestora în analiza stărilor mentale primitive şi psihotice. A ocupat funcția de preşedinte al Centrului pentru psihanaliză din San Francisco şi a fost preşedintele comisiei educaționale a Centrului. A participat la discuții psihanalitice filmate în East Bay, California, timp de peste două decenii. A fost copreşedinte al unui grup de discuții având ca subiect neo-kleinienii, care au avut loc, timp de mulți ani, în cadrul Asociației Americane de Psihanaliză.

Andrea Mann este psihiatru, bioetician şi epidemi-olog. A obținut diploma de master în epidemiologie la Universitatea Cambridge, înainte de a urma cursurile şcolii medicale din cadrul Universității de Vest pentru Ştiințele Sănătății (Western University of Health Sciences). Ca rezident în psihiatrie, s-a format în cadrul Universității din Chicago, unde și-a finalizat studiile bursiere ale Centrului MacLean pentru Etica Medicală Clinică. E interesată de numeroase domenii, care includ impactul etic şi psihologic al sănătății reproductive, să-nătatea psihică a copiilor bolnavi fizic, folosirea medica-ției psihotrope în cazul populațiilor vulnerabile, luarea deciziilor în cadrul clinic şi psihoterapia psihodinamică.

1 A Home Within (N.t.)

11

A scris mai multe materiale axate pe aceste subiecte în reviste ale căror articole sunt recenzate de specialişti.

Mali Mann este psihanalist formator şi supervizor la facultatea Centrului pentru Psihanaliză din San Francisco. Este, de asemenea, profesor clinician, membru auxiliar al Departamentului de Psihiatrie şi Ştiințe Comportamentale din cadrul Universității Stanford, unde face parte din grupul de creație literară al medicilor Pegasus Physician Writers. Este membru al facultății şi supervizor în cadrul programului de rezi-dențiat psihiatric din districtul San Mateo. În prezent, activează în calitate de copreşedinte al Comitetului Nord American de Psihanaliză pentru Copii şi Adolescenți. Este profesor şi supervizor pentru candidații la pro-gramul de formare în psihoterapie psihanalitică din Palo Alto. A scris mai multe capitole şi materiale psiha-nalitice şi a activat în cadrul mai multor comitete locale şi naționale de psihanaliză. Domeniile sale de interes sunt formarea identității, copiii imigranți şi mamele acestora, dinamica ruşinii şi agresiunii în cadrul clinic şi psihanaliza aplicată în orfelinate şi în sistemul şcolar. În plus, este în mod special interesată de dezvoltarea maternă şi de maternitatea în rândurile imigranților şi este membru al Societății Americane de Medicină Reproductivă.

Monisha Nayar-Akhtar este analist formator şi supervizor în cadrul Centrului de Psihanaliză din Philadelphia. Este psihanalist de copii şi adolescenți şi s-a format la Institutul de Psihanaliză din Michigan. Este practician cu normă întreagă la propriul cabinet din Ardmore, Pennsylvania. Este interesată în mod special de studiul psihanalitic al traumelor. A coordonat o carte


având drept subiect jocul şi pofta de joacă2 şi este intere-sată de varietatea culturală şi de implicațiile clinice ale jocului şi ale terapiei prin joc.

Terese Schulman este psihanalist şi membru al Societății Americane de Psihanaliză. Este membru al Centrului de Psihanaliză din San Francisco. Este intere-sată în mod special de dezvoltarea femeilor, maternitate şi tehnologia reproducerii asistate. A scris despre barie-rele psihologice ale maternității. Are cabinete de prac-tică privată în Oakland şi în Corte Madera, California.

2 În original, în limba engleză, Play and Playfulness (N.t.)

13

Introducere

Impactul psihanalitic al tehnologiei reproducerii asistate

Mali Mann

Progresul recent şi rapid al tehnologiei reproducerii ne impune nevoia de a înțelege impactul psihologic complex al acesteia asupra copiilor născuți prin pro-cedurile respective şi asupra familiilor lor. În calitate de medic şi psihanalist, am realizat dificultatea cu care pacienții mei reuşesc să accepte ideea propriei inferti-lități, în urma încercărilor epuizante de a avea propriii lor copii. Acceptarea imposibilității de a concepe este o provocare mai mare pentru anumiți pacienți decât pentru alții, iar în unele cazuri, acceptarea completă nu are loc niciodată. Această carte a fost elaborată pe par-cursul a treizeci de ani, pe baza experienței mele clinice constând în psihoterapie şi psihanaliză cu paciente


infertile. Multe dintre aceste femei au întâmpinat dificultăți cu diverse forme de tehnologie a reproducerii asistate (TRA3).

Tehnologia reproducerii asistate reprezintă metode prin care cuplurile infertile pot obține o sarcină prin mijloace artificiale sau parțial artificiale. TRA include ferti-lizarea in-vitro, injectarea intracitoplasmică de spermato-zoizi (IICS4), conservare criogenică şi inseminare intra-uterină (IIU5). Au avut loc prea puține cercetări în privința impactului acestor metode asupra psihicului uman. Cartea de față este o încercare de a evidenția importanța crucială a demersului integrator din partea psihoterapeuților şi psihanaliştilor cu specialiştii din medicina reproducerii. Suportul oferit de psihanaliza şi psihoterapia clinică joacă un rol important în sporirea şanselor ca tehnologia modernă a reproducerii să conducă la rezultate pozitive pentru toți cei implicați în proces.

Neîndoielnic, descoperirea infertilității aduce cu ea sentimente de pierdere, frică, ruşine şi doliu, atât în plan individual, cât şi în viața de cuplu. Frica şi teroarea susținute pot fi copleşitoare şi pot conduce la un senti-ment de ruşine legat de neputința de a reproduce pe cale naturală. Confruntat cu repetate încercări eşuate de a concepe copilul, cuplul poate căuta ajutor medical şi, în unele cazuri, sprijin psihologic. Decizia de a consulta un specialist reprezintă o acceptare a infertilității.

Infertilitatea poate fi resimțită ca o senzație cople-şitoare de gol şi anxietate. Poate apărea oscilarea între speranță şi înfiorătoare deznădejde. Un ciclu constând din entuziasm urmat de dezamăgire şi disperare se

3 În original, în limba engleză: ART (assisted reproductive techno-logy) (N.t.)

4 În original, în limba engleză: ICSI (intra-cytoplasmic sperm injec-tion) (N.t.)

5 În original, în limba engleză: IUI (intra-uterine insemination) (N.t.)

15

poate repeta de mai multe ori. Pot apărea depresia, sentimentul de vinovăție şi teama. Infertilitatea se poate transforma în atacuri cu frecvență lunară asupra senti-mentelor de masculinitate sau de feminitate, situație ce poate provoca o criză de identitate. Membrii cuplurilor care nu reuşesc să conceapă un copil pot ajunge să-şi pună la îndoială valoarea de bărbați şi de femei, perce-pându-se ca persoane „defecte“.

Cartea de față reuneşte experiența colectivă a cole-gilor mei cu propria mea experiență clinică în lucrul cu pacienți care au venit în contact cu TRA. Capitolele acoperă numeroase subiecte legate de folosirea tehnologiei reproducerii asistate şi de rolul tranzacției inconştiente din cadrul procesului psihanalitic. Ca analişti, apreciem valoarea înțelegerii în profunzime dată de o prezentare de caz unic. Temele comune ale acestor cazuri nu au un scop generalizator, dar pot reprezenta un punct de pornire pentru viitoarele cercetări asupra acestui subiect. Impactul psihologic al TRA în cadrul familiilor necesită cercetări clinice suplimentare.

Mali Mann este autoarea capitolului „Compulsia la repetiție şi înțelegerea psihanalitică a încercărilor şi eşecurilor repetate de FIV“. Ea prezintă două istorii detaliate de caz, care ilustrează felul în care traumele infertilității sunt retrăite compulsiv. Traumatizarea au-toindusă inconştient rezulta din compulsia de a repeta o traumă refulată anterior. Negarea eşecurilor multiple şi repetate ilustrează o combinație complexă de mai multe pierderi neprocesate, pentru care persoanele respective nu au încheiat doliul.

În plus, neacceptarea eşecului de a concepe un copil se prezenta ca o provocare în măsură să înlesnească înțelegerea experiențelor trecute repetate, în contextul paradigmei transferului şi contratransferului. Fiecare


nou ciclu de FIV urma un doliu nerealizat al unei pierderi cu tendința de a se repeta. Repetarea la nesfârşit a experiențelor din trecut prin utilizarea mai degrabă grăbită a TRA evidențiază puternic fenomenele dina-mice ale compulsiei la repetiție. Negarea eşecului de a concepe poate persista, devenind un proces îndelungat cu doliu nefinalizat pe întregul parcurs al vieții. În acest capitol este subliniată nevoia de reflecție şi de înțelegere psihanalitică a implicațiilor psihologice ale utilizării procedurii de fertilizare in-vitro (FIV) şi a altor proce-duri similare.

Diane Ehrensaft, în capitolul ei intitulat „Complexe familiale şi cercuri oedipiene“, oferă o sofisticată recenzie a operei lui Donald Winnicott, extrapolând ideea conform căreia nu există bebeluş fără o mamă. În procesul de construcție a unei familii cu ajutorul TRA, nu există bebeluş fără toate persoanele care au avut intenția de a-l aduce pe lume, inclusiv toți cei care au contribuit la conceperea sau gestația lui (respectiv donorul de gameți sau mama-surogat). Această grupare formează „complexul familial“, un sistem relațional pe care fiecare copil născut într-o astfel de familie trebuie să-l negocieze pe măsură ce el sau ea îşi asumă trei sarcini unice în dezvoltare: 1) conceptul de sine/indivi-dualitatea: sunt diferit(ă)?; 2) legătură şi ataşament: Cui îi aparțin?; şi 3) formarea identității: Cine sunt? Acest capitol explorează relațiile complicate dintre părinți şi copii, atât conştiente, cât şi inconştiente, când copilul este conceput sau gestat cu ajutorul unei persoane din exterior, fie că este vorba despre un donor de spermă sau de ovule, de o mamă-surogat, o mamă purtătoare sau o combinație între aceştia, persoană numită în cadrul acestui capitol „ceilalți părinți naturali“. Complexitatea acestei dinamici inter şi intrapersonale este apoi discutată în contextul unui triunghi oedipian tradițional

17

extins. Este descris un nou cerc oedipian. Copiii trebuie să-şi negocieze fiecare dintre sarcinile de dezvoltare descrise mai sus, încorporând originile acestui „celuilalt părinte natural“ în lumea obiectelor sale interioare. Discuția este bazată pe date clinice complexe despre copii, părinți, relațiile dintre părinți şi copii şi relațiile familiilor cu donorii, mamele-surogat sau mamele purtă-toare care i-au ajutat în procesul de concepție. Ehrensaft descrie complexul familial în contextul concepției la familia timpurilor moderne şi oferă o posibilă revizuire a constructului oedipian clasic.

Terese Schulman prezintă două cazuri în capitolul intitulat „Tratamentul psihanalitic al anxietății legate de maternitate şi utilizarea TRA“. Schulman remarcă faptul că unele femei amână luarea deciziei de a avea copii din cauza temerilor inconştiente. Ea descrie tendința de creştere a numărului femeilor de carieră aflate spre sfârşitul celui de-al treilea deceniu de viață care vin să so-licite tratament analitic pentru a-şi explora ambivalența în privința maternității. Pe măsură ce perioada fertilă a acestora se apropie de sfârşit, dificultăți sexuale se su-prapun cu ambivalența în privința obținerii maternității. Aceste femei încep psihoterapia, pentru că nu reuşesc să stabilească relații de iubire semnificative şi de durată. Întâmpină dificultăți în găsirea unei relații sexuale satisfăcătoare şi în clădirea unui parteneriat angajat care să furnizeze un climat sigur în care ele să poată lua în considerare maternitatea. Identificarea problematică a acestora cu mamele lor (în unele cazuri dezidentificarea de ele) se dovedeşte a fi legată de dificultățile pe care le întâmpină în găsirea unui partener disponibil cu care să aibă o relație sexuală satisfăcătoare care să poată duce la maternitate.

Schulman descrie două dintre cazurile ei de terapie psihanalitică. Ea lucrează cu anxietățile acestor cliente


şi cu conflictele care le-au determinat să amâne mater-nitatea, pentru ca, în final, să apeleze la TRA pentru a obține o sarcină. Anxietățile mai puțin intense, dar recurente necesită muncă suplimentară pentru ca aceste femei să poată avansa în maternitate.

Mali Mann şi Andrea Mann descriu trei cazuri de clienți aflați în psihoterapie psihodinamică, ilustrând complexele ramificații psihologice ale TRA. Aceste cazuri constituie exemple sugestive de identificare şi dezidentificare cu obiectele materne primare, prezen-tând conflict în formarea identității parentale. Subiecte precum secretele şi sentimentul ruşinii reprezintă dificultățile de substrat în cazul acestor persoane care trec prin tratamentul medical pentru infertilitate şi utilizează TRA. Pe parcursul acestor proceduri, frica, anxietatea şi reactivarea vechilor conflicte se intensifică până la niveluri de nesuportat. Această nouă perspectivă asupra lumii donorilor de spermă şi de ovule dezvăluie aspecte importante ale formării identității parentale de astăzi. Infertilitatea afectează identitatea de sine ca mamă sau ca tată, iar aceste persoane se confruntă cu emoții neaşteptate, în funcție de tipul lor de personali-tate, de maturitatea mecanismelor lor de apărare şi de sistemele de sprijin din exterior.

Monisha Nayar-Akhtar, în „Infertilitate, traumă şi tehnologia reproducerii asistate“, explorează modul în care apar, în două cazuri de psihanaliză, tema traumei copilăriei şi cea a deciziei de a utiliza TRA. Aceste două femei concepuseră copii folosind TRA şi, mult mai târziu în cursul vieții, au venit să solicite tratament pentru depresie, anxietate şi alte probleme psihologice. Pe parcursul tratamentului, anxietățile, fricile şi fantasmele pacienților în raport cu TRA sunt şi examinate pe larg. Problemele legate de astfel de alegeri sunt profunde şi sunt evaluate în contextul literaturii psihanalitice.

19

În ultimul capitol al cărții, Katherine MacVicar discută despre un film contemporan cu titlul „Copiii sunt bine-mersi“6. MacVicar descrie viața matrimonială a unui cuplu de lesbiene care cresc doi copii concepuți cu ajutorul unui donor anonim de spermă şi al utilizării TRA. Printre problemele specifice copiilor concepuți prin TRA se numără părintele absent, curiozitatea referitoare la cum şi de ce acesta i-a „făcut“, precum şi sexualitatea părinților. Aceste probleme prezintă o valență oarecum diferită datorită TRA, iar în acest caz, inclusiv datorită faptului că părinții sunt un cuplu homosexual.

Acest film este, de asemenea, despre dezvoltarea ado-lescenților şi despre dificultățile de relaționare, despre schimbarea loialității, despre tensiunile din grupurile de prieteni, despre modificările supraeului şi formarea identității, care însoțeşte această etapă. Există fluctuații ale nivelului de încredere al acestor adolescenți atunci când se întâlnesc cu tatăl lor biologic. Filmul ilustrează dinamica conflictului lor încredere–trădare şi identi-tate–confuzie–consolidare până aproape de nivelul de stare optimă suficient de bună, ținând cont de atmosfera turbulentă a dezvoltării lor şi a mediului lor de acasă.

Ceea ce am urmărit în cursul acestei introduceri, a fost să ofer cititorului o idee referitoare la problemele care apar în cursul procesului terapeutic în cazul persoa-nelor care apelează la TRA pentru a-şi atinge obiectivele personale privitoare la familie. Analiştii au capacitatea de a-şi ajuta pacienții să devină conştienți de frămân-tările lor interioare în timp ce trec prin experiența traumatizantelor proceduri de reproducere. Înțelegerea tabloului mental al persoanelor care se luptă cu infertilitatea va ajuta practicienii să-şi dezvolte empatia

6 The Kids Are All Right, un film de Lisa Cholodenka (N.t.)


necesară pentru a uşura neliniştea emoțională. Ajutarea indivizilor să-şi dezvolte capacitatea de introspecție a lumii interioare şi să devină conştienți de conflictele inconştiente greu de suportat reprezintă obiective terapeutice importante. Oferirea de oportunități pentru a ne sprijini pacienții va uşura poverile emoționale ale acestora în astfel de momente de stres și agonie. În plus, munca de colaborare cu medicii specializați în repro-ducere poate îmbunătăți rezultatele emoționale pentru toate părțile implicate.

Partea I

Perspective Clinice

reproducerea asistata preview

Documents