LP RADIOLOGIE 21.11.2014

Tuberculoza

Aspect RX – polimorf

TBC PRIMARA I. Complexul Primar simplu

Focarul pulmonar constituit dupa patrunderea bacilului Koch pe cale aeriana intr-un organism indemn de infectia TBC, reprezinta sancrul de inoculare, sau afectul primar tuberculos. El reprezinta un focar pneumonic limitat.

Imediat dupa aparitia afectului primar, se constituie si leziunile satellite ale acestuia(adenopatie, limfangite) elemente care impreuna realizeaza complexul primar specific primo-infectiei.

1. Afectul primar este un focar de alveolita exsudativa situat in special in baza lobilor, cu predominanta lobului inferior.- Are dimensiuni variate, de la 1mm pana la dimensiunile unui segment, sau mai mari. Cand

afectul este foarte mic, scapa examenului radiologic. Acesta devine bine vizibil, atunci cand nu s-a resorbit, s-a fibrozat, s-a calcificat presistand ca atare de multe ori toata viata. In majoritatea cazurilor, afectul primar este unic; exceptional multiplu.

- De obicei are forma rotunda sau foarte rar poate lua forma unui segment. Are intensitate mica, subcostala, uneori abia decelabila radiologic, iar intensitatea sa creste o data cu transformarea sa fibroasa.

- Conturul sau este sters iar cand este de forma segmentara poate sa-si imprumute conturul de la scizurile adiacente.

- Structura este omogena, cu exceptia descresterii in intensitate spre periferie. Devine neomogena prin resorbtia centrala realizand o imagine fals cavitara, sau atunci cand focarul sufera transformari fibro-calcare.

- Dinamica in timp -> Poate sa se resoarba complet in timp cu restitutio ad integrum

- Poate fibroza lasand un camp de induratie fibroasa ( opacitate).

- Se poate incapsula transformandu-se in tuberculom, sau se poate ulcera realizand o imagine cavitara -> caverna primara.

2. Limfangita TBC= Vasele limfatice ce sunt vectorul procesului infectios de la afect catre ganglionii sateliti.Radiologic se prezinta sub forma de benzi opace liniare cu directive hilipeta de intensitate mica cu noduli miliari in sirag de perle insirati de-a lungul lor. Dupa o perioada de timp procesul se resoarbe sau se fibrozeaza, benzile opace crescand in intensitate .

3. Adenopatia satelita Din punct de vedere radiologic, realizeaza o opacitate rotunda sau ovalara, de dimensiuni variate, de la cativa mm la cativa cm, uni sau bilateral, de intensitatea opacitatii mediastinale si contur net.

In cazul evolutiei benigne, imaginea radiologica a adenopatiei descreste lent, pana la disparitie, sau pastreaza imagini remanente fibroase sau calcare. Radiologic, apar ca opacitati neomogene, de intensitate supra-costala, bine conturata. Cele 3 elemente ale complexului primar in evolutie sau calcificate, sunt vizibile radiologic, iau aspectul caracteristic bipolar “In haltera”.In afara complexului primar mai pot aparea o serie de modificari fara semnificatie de complicatie, din care amintim : - Congestia perifocala ( epituberculoza) - in jurul leziunii TB apare un focar de congestive

care din punct de vedere radiologic creste dimensiunile afectului primar. - Pleurezia sero-fibrinoasa – apare brusc, fara un tablou clinic zgomotos si se poate resorbi in

scurt timp. Frecvent este bacilul Koch negativ.

II. Complexul Primar Progresiv ( malign)

Cand evolutia complexului primar nu este indreptata spre vindecare, ci genereaza complicatii grave, acesta se poate solda cu sechele morfologice sau amputatii functionale grave.

Complicatiile complexului primar progresiv pot fi localizate sau diseminari.

A) Complicatii localizate : - Bronsice :

Fistula adenobronsica, care radiologic se traduce prin modificarile aspectului adenopatiei, stergandu-se conturul masei ganglionare, dimensiunile scazand rapid.

Atelectazia – la nivelul fistulei se formeaza tesut de granulatie ce obstrueaza lumenul bronsic. Radiologic vom avea opacitate sistematizata, omogena, fara bronhograma aeriana. Daca nu se inlatura cauza obstructiei, teritoriul atelectatic se poate suprainfecta, supura, urmand o fibroza mutilanta si plaman distrus. - Pleurale:

Revarsate lichidiene purulente cu Bacil Koch Pozitiv, cu evolutie inceata si capricioasa.Din punct de vedere radiologic, nimic specific in afara dinamicii in timp. - Pulmonare :

Condensari inflamatorii ( ex : pneumonia cazeoasa); de foarte multe ori radiologic nu se poate diferentia de un proces pneumonic nespecific. Pneumonia cazeoasa poate avea evolutie nefavorabila luand aspect de “Lobita depasita”. Apar opacitati de diseminare bronhogena, in sens apico-caudal apoi contro-lateral, opacitati care reprezinta focare evolutive TBC.

Caverna primara – este o complicatie grava cu diseminari bronhogene parenchimatoase; din punct de vedere radiologic, avem caverna instalata pe unul din elementele complexului primar, urmata in scurt timp de noi focare de diseminare. B) Complicatii diseminate : - Bronhogene :

Bronhopneumonia TB – cea mai rara si cea mai grava forma de diseminare bronhogena. Din punct de vedere radiologic : opacitati nodulare de regula mici (2-5mm), diseminate asimetric in ambele trunchiuri, multe neomogene prin prezenta de microulceratii.

Regiunile apicale si sinusurile costo-diafragmale sunt foarte frecvent respectate. Tabloul radiologic se completeaza cu un desen pulmonar accentuat. Aceasta forma de bronhopneumonie TB apare in special cand sediul fistulei se afla la nivelul unei bronhii principale, sau a carinei cand masa infectata este proiectata in ambii plamani.

- Limfatice : Realizeaza angeitele limfatice ; Radiologic : benzi opace care urmaresc desenul pulmonar

la interstitiu- Hematogene :

Diferenta fata de diseminarea bronhogena consta in faptul ca teritoriile de diseminare intereseaza si alte organe.

Diseminarea hematogena este caracterizata RX de noduli punctiformi ( miliari) de intensitate subcostala si costala, ce cresc numeric si in dimensiuni, realizand aspectul tipic de granulie. Nodulii sunt diseminati in grilajul costal afectand si regiunile apicale.De multe ori asociaza revarsat. Sub tratament nodulii se resorb iar altii fibrozeaza. Dupa disparitia radiologica a nodulilor, campurile pulmonare pot prezenta un aspect de fobroza interstitiala difuza si emfizem pulmonar difuz. In cazul in care diseminarea este paucibacilara, rezistenta organismului este buna, aceasta se produce silentios din punct de vedere clinic, focarele noi fiind descoperite la examenul radiologic de rutina, in cadrul carora se poate decela fibroza pleuro-septala : diseminare localizata in tesutul conjunctiv subpleural si interstitial invecinat. Radiologic : prezenta unei opacitati in banda la nivelul unui dom pleural, uneori bilateral, de intensitate costala cu contur net si eventual cu prelungiri hilipete. Procesele cronice simetrice ale varfurilor ( “ciroza varfurilor”) reprezinta diseminari paucibacilare repetate, care din punct de vedere radiologic vor da opacitate neomogena cu caractere de fibroza mutilanta, obligatoriu bilaterala asociind imagini de hipertransparenta rotund-ovalare si in banda, opacitate datorata bulelor de emfizem, bronsiectaziilor si/sau micilor caverne. De la opacitate pornesc spre hiluri benzi opace, hilurile devenind apicalizate, traheea fiind tractionata spre apexul mai afectat.

LP RADIOLOGIE 28.11.2014III. Nodulii apicali Simon - Reprezinta leziuni de diseminare paucibacilara post-primara, situati la nivelul regiunilor

apicale si subclaviculare.Radiologic sunt noduli fibrosi sau calcari si uneori au aspect stelat.

TBC-ul pulmonar secundar – Ftizia - Dupa vindecarea complexului primar, cu disparitia radiologica a elementelor sale component

sau inlocuirea lor prin sechele fibro-calcare, TBC-ul se poate reactiva pe loc sau la distanta, constituind stadiul de infectie – Ftizia. Infiltratul precoce in faza de constituire a ftiziei, cand aceasta ia nastere din focarele apicale de diseminare hematogena, se constata ca nodulii calcari uneori stelati si bine conturati, care isi pastreaza acest aspect timp indelungat, capata un halou inelar de intensitate sub-costala cu contur sters, ce are tendinta la extindere periferica. Nodulii centrali calcari se fragmenteaza, pierd din intensitate iar apoi se pot pierde in masa elementului periferic nou constituit. Acest process poate interesa mai multi noduli care in timp conflueaza, realizand infiltratul nodular apical. Acesta se cazeifica si are dinamica obisnuita a focarului cazeos, putand fibroza, incapsula si excava. Se deschide un lant intreg de leziuni diseminate in caz de evolutie nefavorabila, realizand ftizia cronica evolutiva.

Tipuri de infiltrate TB : - Infiltratul profund subclavicular ASSMAN. In unele cazuri poate constitui leziunea de

debut a TB-ului secundar. Radiologic avem : opacitate rotunda de intensitate mica, contur sters omogen. Dinamica RX este foarte vie, putandu-se resorbi sau excava in 2-3 saptamani. Astfel, controalele RX trebuie facute la intervale scurte. Daca evolutia este favorabila, resorbtia realizeaza un aspect de fibroza locala, dar uneori se poate vindeca cu restitution ad integrum. In unele cazuri focarul se cazeifica, se incapsuleaza si se transforma in tuberculom ( cazeom). De multe ori acesta se lichefiaza realizand caverna. Diagnosticul diferential radiologic de multe ori este foarte dificil, putand fi elucidat doar prin dinamica in timp a leziunii sub tuberculostatice. Trebuie luate in considerare : cancerul nodular periferic, metastaza pulmonara unica si chiar chistul hidatic neevacuat.

- Infiltratul nebulos periferic RAEDEKEL. Reprezinta un process intins de alveolita exsudativa. Radiologic : opacitate intinsa de intensitate predominant subcostala cu structura neomogena. Diagnosticul diferential radiologic – cu pneumonia franca lobara si abcesul neevacuat periferic.

- Infiltratul precoce perihilar rezultat al unei fistule ganglio-bronsice. Are aspect de alveolita nesistematizata.Infiltratele vor evolua diferit cu restitutio ad integrum, sau cu modificari fibroase : opacitati intense, neregulate, stellate, liniare si in banda, cu procese de retractile mai mult sau mai putin importante.

Forme evolutive de ftizie : - In caz de evolutie nefavorabila, focarele cazeoase se pot incapsula virand in tuberculom sau

se excaveaza generand ftizia evolutiva. - TBC in focare nodulare – leziuni nodulare apico-subclaviculare mici

- TBC cazeoasa circumscrisa (echivalentul tuberculomului)

- TBC fibro-cazeoasa cavitara, prin excavarea unui focar. Se pot produce diseminari bronhogene ce determina noi leziuni. In timp aceste leziuni se fibrozeaza sau continua sa evolueze. Dupa mai multe cicluri de acest fel apare o imagine cu opacitati de toate aspectele : exsudativa, proliferativa ( rx – noduli), fibroase ( opacitati de intensitate supracostala dezorganizata) si ulcerative.

LOBITA FIBROASA RETRACTILA : se sondeaza cu amputare functionala, cu sechele fibroase mutilante, fibro-thorax, plaman distrus, hiperinflatie compensatorie.