Lucian Adriana Paracenteza abdominală

Puncția abdominală/ Paracenteza abdominală

Paracenteza abdominala reprezinta metoda de diagnostic cea mai convenabila pentru diagnosticul unei ascite.

In anumite situatii poate fi utilizata ca adjuvant in terapia ascitelor prin evacuarea de cantități mari de ascită.

Este o metoda sigura ce poate fi efectuata atat pacientilor internati cat si celor in regim ambulator.

Paracenteza abdominala va fi efectuata numai de catre medic, ajutat de 1-2 asistente medicale.

Definiție: Punc ţ ia abdominal ă sau paracenteza constă în traversarea

peretelui abdominal cu ajutorul unui trocar în diferite scopuri. În cavitatea peritoneală, se poate acumula lichid (ascită) care poate avea drept cauză:

Obstacole în circulaţia portală, ceea ce determină hipertensiune în ramurile venei porte (în ciroza hepatică, insuficienţa cardiacă, tumorile peritoneale)

Inflamaţia (în peritonita tuberculoasă).

Scop Explorator

Punere în evidenţă a prezenţei lichidului peritoneal Recoltarea lichidului şi examinarea sa în laborator pentru stabilirea naturii sale

Terapeutic Evacuarea unei colecţii libere de lichid în ascitele masive Pentru efectuarea dializei peritoneale

Indicaţii evaluarea ascitei de novo (pentru etiologie) ascitele masive care provoacă tulburări circulatorii şi respiratorii prin presiunea asupra

diafragmului, venei cave inferioare ascitele care nu se resorb prin metodele obişnuite de tratament suspiciunea de peritonita bacteriana spontana la pacientii cirotici cu ascita si durere

abdominala, febra sau encefalopatie fara cauza aparenta evaluare pentru infectie subclinica la toti pacientii cu ascita in momentul internarii in spital traumatismele închise ale viscerelor abdominale, când se bănuieşte hemoperitoneu pt.diagnosticul citologic, bacteriologic şi enzimatic al ascitei

Contraindicaţii absolute

abdomenul acut ce necesita interventie chirurgicala relative

1

Lucian Adriana Paracenteza abdominală

trombocitopenia severa (<20.000/mmc); pentru nr trombocite <20.000/mmc se vor administra 1-2 U masa trombocitara

coagulopatie severa (INR>2.0); pentru INR > 2 se va administra 1 unitate de plasma proaspat congelata (PPC) dupa care se va efectua paracenteza in timpul administrarii celei de-a doua unitati de PPC.

se execută cu prudenţă la pacienţii cu diateze hemoragice şi în precomă; chisturi ovariene mari, hidronefroză, sarcină, vezica urinara destinsa distensie intestinala importanta celulita paretelui abdominal aderente peritoneale colecţiile de lichid închistate se evacuează numai chirurgical.

In situatiile de mai sus se poate efectua paracenteza sub ghidaj ultrasonografic 

Locul puncţiei pe linia Monroe-Richter - în fosa iliacă stângă, la punctul de unire a 1/3 medii cu cea mijlocie a

liniei ce uneşte ombilicul cu spina iliacă antero-superioară stângă pe linia ombilico-pubiană la mijlocul ei

Pregătirea puncţiei Materiale necesare:

de protecţie a patului pe care se execută puncţia: mușama, aleză pentru dezinfecţia tegumentului tip III- tincture de iod, sol.betadină instrumente şi materiale sterile:

ace de paracenteza (nr 16, 18, 20 sau 22 sau ace pentru punctie rahidiana (nr 18, 20) pentru pacientii obezi sau cu perete abdominal gros)

mănuşi chirurgicale, comprese, tampoane, seringi de 5 şi 20 ml, ace de 5-6 mm tuburi prelungitoare (, perfuzor)

trocar gros cu diametrul de 3-4mm cu un mandarin ascuţit şi unul bont de rezervă,

bisturiu, pense hemostatice, camp chirurgical, tavă medicală, tăviţă renală, tampoane vată mănuși de protecție pentru recoltarea şi colectarea lichidului:

eprubete, cilindru gradat, găleată gradată de 10 l pentru îngrijirea locului puncţiei - leucoplast (preferabil hipoalergic), cearşaf împăturit în 3 pe

lungime substanţe medicamentoase, anestezice locale- Xilină/ Lidocaină 1%, tonice-cardiace paravan

Pacientul:

2

Lucian Adriana Paracenteza abdominală

pregătirea psihică: se informează asupra necesităţii puncţiei se vor explica pacientului riscurile, beneficiile si detaliile procedurii maneva se va efectua numai pacientilor care accepta si semneaza formularul de

consimtamant informat i se asigură securitatea şi intimitatea

pregătirea fizică: se invită să urineze (dacă este cazul, se va face sondaj vezical); se dezbracă regiunea abdominală; se aşează pacientul în poziţie decubit dorsal în pat, peste cearşaful împăturit în 3 pe

lung, cu flancul stâng la marginea patului şi trunchiul uşor ridicat; pentru pacientii cu ascita voluminoasa se prefera pozitia in decubit dorsal cu

½ superioara a trunchiului ridicata la 45 – 90 grade pentru a permite acumularea lichidului de ascita in abdomenul inferior. Pentru pacientii cu ascita in cantitate mica se prefera pozitia in decubit lateral stang (sau drept) pentru a permite acumularea lichidului de ascita in flancul – fosa iliaca stanga (dreapta).

se măsoară circumferinţa abdominală

Execuţia puncţiei / tehnica: se face de către medic ajutat de 1-2 asistente în salon sau în sala de tratamente

Personalul îşi spală mâinile, le dezinfectează. Îmbracă mănușile Asistenta medicală pregăteşte patul cu muşama, aleză, cearşaf, aşează pacientul în poziţia

corespunzătoare locului ales (decubit dorsal la marginea patului cu falncul stg.) Medicul alege locul puncţiei, efectuează dezinfecția (tip III) și face anestezia locală Dacă este puncție exploratorie, atunci se recoltează lichid ascitic într-o seringă de 20ml, pentru:

Reacția Rivalta, examen bacteriologic (frotiuri colorate Gram , culturi + antibiogramă) examen citologic, numaratoare celulara examen biochimic

proteine totale, albumina, raport A/G Optionale, în functie de contextul clinic: glucoza, LDH (lactat dehidrogenaza), amilaza,

trigliceride, bilirubina, frotiuri pentru bacil Koch / cultura. Dacă este puncție evacuatorie, atunci se va adapta la trocar prelungitorul și se va fixa de

tegumentul pacientului cu ajutorul unei fâșii lungi de leucoplast, care va petrece in X trocarul, fixând apoi capetele leucoplastului cu o altă fâșie de leucoplast. Acest lucru se face în așa fel încât trocarul să rămână perpendicular pe tegument.

Supravegherea pacientului și a scurgerii lichidului în vasul collector pe parcursul paracentezei. viteza de scurgere a lichidului este de 1 l la 15 minute, să nu depășească 1l la 5 min la prima paracenteză se evacuează o cantitate de maximum 4 -5 l la.următoarele paracenteze se pot evacua 10 l de lichid ascitic 

La finalul puncției se retrage trocarul, Se dezinfectează locul puncţiei- prin mișcări circulare, apoi se face o cută a pielii și se aplică

pansament uscat compresiv

3

Lucian Adriana Paracenteza abdominală

Se strange cearşaful în jurul abdomenului pacientului, fixându-l cu ace de siguranţă, se menține 5-6 ore.

Îngirjirea pacientului după paracenteză se aşează comod în pat, astel ca locul puncţiei să fie cât mai sus pentru a evita presiunea

asupra orificiului şi scurgerea lichidului în continuare se asigură o temperatură optimă în încăpere şi linişte de preferat, pacientul să rămână în pat timp de 2 ore, timp în care pacientul este ajutat

(suplinit) în satisfacerea nevoilor sale monitorizarea funcșiilor vitale după 6 ore se îndepărtează cearşaul strâns în jurul abdomenului se măsoară circumferinţa abdominală şi se notează

Pregătirea produsului pentru examinare examenul macroscopic constă în măsurarea cantităţii de lichid evacuat, aprecierea

aspectului lui, determinarea densităţii examene de laborator:

Reacția Rivalta, examen bacteriologic (frotiuri colorate Gram , culturi + antibiogramă) examen citologic, numaratoare celulara examen biochimic

proteine totale, albumina, raport A/G Optionale, în functie de contextul clinic: glucoza, LDH (lactat dehidrogenaza), amilaza,

trigliceride, bilirubina, frotiuri pentru bacil Koch / cultura. eprubetele cu lichid, etichetate, se trimit la laborator

Reorganizarea şi notarea în f.o. se notează cantitatea de lichid evacuat, data, ora, numele persoanei care a executat puncţia se notează circumferinţa abdominală înainte şi după evacuarea lichidului

Accidente colaps vascular prin decomprimarea bruscă a cavităţii abdominale hemoragie digestivă manifestată prin hematemeză, melenă perforarea intestinului determină peritonită persistenţa orificiului de puncţie prin care se scurge lichid

Complicații: - sunt raportare sub 1% din cazuri (în general hematoame la locul de punctie) foarte rar se poate nota hemoperitoneul sau perforatia tubului digestive

Diagnostic diferential al ascitei in functie de aspect si caractere biochimice

Tipul ascitei Caracteristicile ascitei

4

Lucian Adriana Paracenteza abdominală

hipertensiune portala lichid limpede, usor galbui, nr celule<250/mmc, gradient serum-ascita al albuminei >1.1 g/dL

peritonita bacteriana spontana

aspect tulbure, numar de neutrofile >250/mmc (in cazul ascitelor hemoragice se va scadea 1 PMN pentru fiecare 250 hematii). Uneori nr PMN poate fi < 250/mmc. Uzual un singur germene. Glucoza frecvent >50 mg/dL.

peritonita bacteriana secundara

aspect tulbure, urat mirositor, numar de neutrofile > 250/mmc, sursa intra-abdominal, tratabila chirurgical a infectiei, frecvent polimicrobiana, glucoza frecvent <50mg/dL

ascita chiloasa aspect laptos, tulbure, trigliceride > 200 mg/dL, adesea prezenta celulelor maligne la examenul citologic, gradient serum-ascita al albuminei scazut (<1.1)

ascita pancreatica lichid limpede, usor galbui, amilaza > 200 u/L, de obicei gradient serum-ascita al albuminei scazut

ascita maligna adesea aspect hemoragic sau chilos, poate fi limpede. Celule maligne la examenul citologic. Gradient serum-ascita al albuminei scazut

tuberculoza poate fi limpede, chiloasa sau hemoragica. Gradient scazut serum-ascita al albuminei. glucoza scazuta. necesita fortiuri pentru bK, culturi din volume mari de lichid (>2 litri).

choleperitoneum bilirubina in ascita mai mare decat cea serica si mai mare de 6 mg/dl.

insuficienta cardiaca lichid limpede, gradient serum-ascita al albuminei peste 1.1 g/dL. Nr PMN < 250 /mmc.

 

Bibliografie: Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali, coordonator Lucreția

Titircă, Ed. Viața Medicală Românească, București 2008 Ghid de manvre medicale și colaborare medic-asistenta, sub redacția Mircea Beuran,

Ed.Scripta, București 1999 Dicționar de examinări medicale, Didier Sicard, Thierry Guez, Ed. Corint, București 2007 http://www.hepato-gastro-fundeni.ro http://www.asmed.ro/forum/showthread.php?445-Paracenteza

5