psihiatrie prof romila

AUREL ROMILAProfesor de psihiatrie

Universitatea de Medicin i FarmacieCarol Davila BUcureti

PSIHIATRIEPSIHIATRIEPSIHIATRIEPSIHIATRIEPSIHIATRIEEdiia a 2-a revizuit

Editat de Asociaia Psihiatrilor Liberi din RomniaBucureti, 2004

Tehnoredactare computerizat: dr. Victor Marinescu

Trezorier: dr. Dumitru Scorescu

Management i distribuie: dr. Marian Popa

ISBN: 973-0-03617-9

Prefa la ediia a II-a

Cartea a fost completat cu noutile psihiatriei biologice i adugitcu anumite subcapitole i scheme didactice. Ea reprezint o sintez a 40 de anide psihiatrie i sperm s ajute n formarea viitorilor psihiatri i psihologi.

Prof. Dr. AUREL ROMILABucureti, 2004

Prefa la ediia I

A scrie azi o psihiatrie poate fi considerat un demers prezumios fiei numai pentru c domeniul s-a diversificat enorm i greu ar fi de cuprinschiar n zeci de volume.

Cu toate acestea, bazat pe o experien de o via (din care peste 20 deani de nvmnt n specialitate) am ndrznit s elaborez o lucrare desintez similar mai curnd unui breviar, unui lapidarium n dorinade a pune la dispoziia tinerilor mei colegi (i nu numai psihiatri) un ins-trument cu care s identifice i s depeasc mai uor maleza existenei.

n aceast carte, pe lng noiunile de baz ale psihiatriei clinice, amabordat att concepiile importante privind boala psihic ct i ctevajaloane terapeutice i limitele lor (pentru c nimic nu poate fi mai nociv nmedicin dect fetiizarea unui medicament sau a unei metode): terapiilebiologic i psihologic, inclusiv noile achiziii psihoterapeutice precumresocializarea, demers modern cruia i-am dedicat aproape ntreaga meaactivitate profesional. Ultimul capitol se adreseaz att psihiatrilor, ct imedicilor legiti, angajai n interpretarea comportamentului bolnavuluipsihic n raport cu normele juridice.

Mulumesc celor care m-au ajutat efectiv s exist i s rezist n condiiileunui prelungit Ev Mediu i s public aceast carte. Printre acetia, la locde cinste se numr membrii Asociaiei Psihiatrilor Liberi din Romnia cuprecdere dr. V.uculescu i Comitetul de Sprijin al aparintorilor (maiales familiile Onu i Marinescu), cei care au susinut organizarea uneipsihiatrii resocializante, comunitare, nelegndu-i valoarea.

VCuprins

Cuprins

PSIHIATRIA GENERAL (PSIHOPATOLOGIA)

I. Concepii n psihiatrie..................................................... 1Concepii clinice ............................................................................... 2

Resocializarea ................................................................................... 2Organo-dinamismul ......................................................................... 4Concepia clinico-nosologic ......................................................... 15

Concepii analitice .......................................................................... 24Psihanaliza; disidena freudian; neopsihanaliza ....................... 24Psihosomatica ................................................................................. 47Antipsihiatria .................................................................................. 51

Concepii filosofice ........................................................................ 57Fenomenologia .............................................................................. 57Structuralism .................................................................................. 75Existenialismul .............................................................................. 83

II. Psihicul normal ........................................................... 101Sistemul ontologic uman ............................................................. 103

Natura i cultura .......................................................................... 106Asupra unei structuri fundamentale a psihicului ...................... 110Sex i altersex ............................................................................... 114

Bazele logico-filosofice ale psihiatriei ........................................ 120Psihologie normal ...................................................................... 125Sistemul psihic .............................................................................. 131Structura contiinei .................................................................... 131Personalitatea .............................................................................. 132

Bazele cerebrale ale comportamentului (psihiatrie biologic) . 133

III. Psihicul patologic ...................................................... 159Normal, anormal, boal mintal ................................................. 159

Normalitate .................................................................................. 159Tulburarea psihic ....................................................................... 161Problema bolii mintale i a anormalitii ................................... 162

VI Aurel Romila Psihiatria

Expresia bolii mintale .................................................................. 164Definiia i obiectul psihiatriei .................................................... 164Clasificarea bolilor psihice criterii psihopatologice

de sistematizare ..................................................................... 167

Semiologia i sindromologia bolilor psihice .............................. 168Semiologie .................................................................................... 168Semiologia cunoaterii (cognitiv) ............................................. 170Semiologia ateniei ...................................................................... 171Semiologia percepiei .................................................................. 175Semiologia memoriei ................................................................... 181Semiologia gndirii ...................................................................... 183Semiologia afectivitii ................................................................ 195Semiologia voinei i activitii ................................................... 202

Sindromologie .............................................................................. 209Contiina normala i patologic ................................................ 210Sindromologia personalitii ...................................................... 220

PSIHIATRIE SPECIAL:ORGANOGENII, ENDOGENII, PSIHOGENII

IV. Organogenii............................................................... 237Dependene .................................................................................. 238

Dependena de droguri i medicamentoas .............................. 238Alcoolismul ................................................................................... 244

Patologia neurologic, somatic i de maternitate ................... 250Patologia de maternitate ............................................................ 250Patologia neurologic i somatic .............................................. 252

Bolile neurologice ....................................................................... 256Tumorile cerebrale ...................................................................... 257Traumatismele craniocerebrale .................................................. 259Epilepsia ...................................................................................... 260Bolile autoimune ........................................................................ 262Bolile interne ............................................................................... 263Tulburrile psihice n endocrinopatii ......................................... 263

Efectele unor toxice din mediu ................................................... 268Interferena psihiatriei cu bolile interne .................................... 268

Involuia ........................................................................................ 269

VIICuprins

V. Endogenii .................................................................... 279Sistemul psihozelor endogene .................................................... 279

Psihoze afective (mood disorders) .............................................. 282

Deliruri cronice sistematizate (tulburri delirante) ................... 309Paranoia ....................................................................................... 309Parafrenia ..................................................................................... 320

Schizofrenia .................................................................................. 329Tulburarea schizoafectiv ........................................................... 329Schizofrenia .................................................................................. 331

VI. Psihogenii (tulburri de stres) ................................. 375Reacii i dezvoltri ...................................................................... 376

Reaciile de oc ............................................................................. 376Reaciile de suboc ....................................................................... 377

Nevroze......................................................................................... 380Psihopatologia nevrozei .............................................................. 380Neurastenia .................................................................................. 386Nevroza anxioas ......................................................................... 391

tulburarea de panic fr agorafobie, agorafobia fr tulburarede panic, agorafobia cu tulburare de panic, fobii specifice,fobii sociale, tulburarea obsesiv compulsiv, tulburarea de stresposttraumatic, tulburarea de stres acut, tulburare de anxietategeneralizat, anxietate adatorat condiiilor medicale generalei anxietate indus de o substan

Tulburri somatoforme ............................................................... 398tulburare de somatizare, tulburarea somatoform nedifereniat,tulburarea conversiv, tulburarea algic (de durere),hipocondria, tulburare dismorfic corporal

Tulburrile disociative ................................................................. 400amnezia disociativ, fuga disociativ, tulburarea de identitatedisociativ, tulburarea de depersonalizare

Tulburri ale conduitelor alimentare ......................................... 402anorexia nervoas, bulimia nervoas

Tulburri primare de somn ......................................................... 430dissomnii (insomnia, hipersomnia primar, narcolepsia,tulburare n legtur cu respiraia, tulburarea ritmului circadian)i parasomnii (comarul, teroarea de somn, somnambulismul)

Tulburrile factice (suprasimulare sau tulburri superficiale) .. 430cu semne i simptome psihologice, cu semnei simptome fizice, combinate

VIII Aurel Romila Psihiatria

Psihopatii ...................................................................................... 430Tulburri impulsive ...................................................................... 452

tulburarea exploziv intermitent, cleptomania, piromania,jocul patologic, tricotilomania

Tulburrile impulsului sexual ...................................................... 453tulburarea dorinei, tulburarea excitaiei, tulburarea orgasmului,tulburri algice sexuale; disfunciile sexuale datorate uneicondiii medicale generale; parafilii - exhibiionismul, fetiismul,froteurismul, pedofilie, masochismul sexual, sadismul sexual,fetiism transvestit, voyeurism

PSIHIATRIE APLICAT

VII. Psihiatria medico-legal .......................................... 455

VIII. Terapeutica general .............................................. 4791. Psihoterapii ............................................................................... 481

2. Socioterapii ............................................................................... 536

3. Psihofarmacologie ................................................................... 551

IX. Arta psihopatologic ................................................ 601

Anex. Interpretare la IF de Rudyard Kipling .............................. 605

Triade .................................................................................................. 610

Bibliografie selectiv ........................................................................ 627

1Concepii n psihiatriePSIHIATRIA GENERAL(PSIHOPATOLOGIA)

Capitolul I

Concepii n psihiatrie

IntroducerePsihiatria este o disciplin medical, deci s-a dezvoltat mai mult dect

celelalte pentru c a profitat de progresul pe care l-au fcut tiinele biologice(creier, enzime, medicaie psihotrop) ct i de progresele fcute n tiinelesociologice (Geistestwisenschaft: psihologie, sociologie, economie, politic,filosofie, religie).

n mod nedorit, progresele societii contemporane cresc complexitateai riscul de dezordine social i adeseori aduc n primul plan prin mediantrebarea dac societatea nu este n primul rnd nebun. Este evident cpersonalitatea uman nu poate rmne absolut independent i c ea segsete ntotdeauna ntr-un context socio-cultural determinant sau cel puininfluent. De nebunia social se ocup sociologia (Merton, Parsons).Rezolvarea acestei dileme se face pe baza clarificrii noiunii de normal ipatologic, att la nivel social ct i la nivel individual. Noi am prezentatstadiul actual al acestei probleme. Noi credem c aceste noiuni nu pot rmnela nivelul unor discuii. Pentru noi psihicul normal este capacitateasubiectului de a supravieui independent, de a juca un rol social pozitiv, dea se autontreine, de a avea discernmnt, de a fi liber, de a face bine i toateaceste caracteristici sunt cuprinse n concepia noastr despre resocializare.

Aceste idei depesc diferenierea politic de stnga, dreapta, sistem fas-cist, comunist, capitalist, este un patern mai bazal. n mnunchiul de polaritii contradicii ale omului normal am subliniat contradicia dintre existeni esen, adic dintre sex i spirit. Normalitatea presupunnd un echilibrual acestor dou componente, care pot fi prelungite cu sinonimiile: afectiv cognitiv, incontient contient, instinct i raiune. Saltul de la normalitatela patologic este calitativ i presupune armonia, sau dizarmonia i disociereaacestor doi factori. n practica real, un subiect nu este alb sau negru darpoate fi i alb i negru, depinde de proporii i de concluzia calitativ, careeste diagnosticul de normalitate, responsabilitate, sau amestec cu sau frresponsabilitate (vezi discernmnt capitolul medico-legal).

ntlnim chiar situaii cnd subiectul e chiar relativ normal ns contextulsocial este anomic. Acesta este un caz social (din pcate cu o frecven n

2 Aurel Romila Psihiatria

cretere) care ocup locul bolnavului mintal. De altfel ntre sistemul medi-cal i cel de prevederi sociale trebuie s existe nu numai o colaborare ci iun echilibru de care depinde pn la urm sntatea societii. Psihiatriade altfel tinde s devin din individual comunitar, adic s i dezvoltesistemul extraspitalicesc prin crearea unei echipe medico-sociale. Probabilc una din deosebirile eseniale dintre naiunile contemporane st i narmonizarea normalitii individuale cu cea social.

O problem actual este realitatea diferenelor nu numai sociale,economice i politice ci este problema diferenelor ideologice care au ajunsla fanatismele i la rzboiul antiterorist. Noi militm pentru ca sistemulpsihic al individului s se transforme ntr-o personalitate pozitiv,comunitar i suficient de tolerant ca s poat s coexiste cu difereneleideologice, bineneles pstrate n proporii rezonabile.

Concepii n psihiatrieConcepiile reprezint o privire global asupra ntregii profesii, asupra

sensului ei, a relaiilor cu celelalte discipline medicale, asupra poziieipsihiatriei n ansamblul ntregii culturi.

1. resocializarea2. organodinamismul3. concepia clinico-nosologic4. psihanaliza; disidena freudian, neopsihanaliza5. psihosomatica6. antipsihiatria7. fenomenologia8. structuralismul9. existenialismul

Concepii clinice

ResocializareaResocializarea este o concepie nou, original, o sintez neeclectic care

asimileaz critic tot ce poate fi pstrat din celelalte concepii i d n modunitar o orientare n psihiatria contemporan romneasc.

A nceput prin anii 70 ca o dezvoltare n cadrul orientrii clinico-no-sologice, ca un progres n diagnosticul i tratamentul bolilor mintale. Astziexist n lume o anume rspndire dar nu se poate nc vorbi de orecunoatere universal.

3Concepii n psihiatrie

Postulatele resocializrii1. Bolile psihice au un potenial de normalitate (Navratil), un rest de ca-

pacitate economic care poate contribui la meninerea demn a bolnavilorn comunitate i n mod utopic, la posibilitatea unei viei autonome i sociale.

2. Resocializarea se opune stigmei (Sartorius) printr-un antrenamentde resocializare zilnic i la long.

3. Este o psihiatrie antisegregaionist, de integrare, un umanismpracticat de minoritatea normalilor.

4. Resocializarea pune bazele comunitii terapeutice care ajut eficienthandicapaii

5. Resocializarea ofer o perspectiv, un sens bolnavului mintal cronic,este un antidot al nsingurrii i mai ales al mizeriei materiale

6. Este un factor de meliorism diagnostic i de for terapeutic careantreneaz tot arsenalul terapeutic i i d un sens.

7. Resocializarea nu exclude ci presupune celelalte concepii, se bazeazpe clinic dar i adaug activitatea n ateliere, accept concluziileorganodinamismului (H. Ey) cruia i adaug un program practic desupravieuire. De fapt transform organodinamismul n sexo-spiritualism.

8. Aplic freudismul, disidena i neofreudismul, acceptnd rolulincontientului n viaa psihic i rolul egoului n controlul incontientului,meninnd o topic raional.

9. Este o concepie structuralist care ine cont de fenomenologie,existenialism i hermeneutic, vznd n fiecare bolnav psihic o fiin uniccu un potenial de rectigarea a libertii.

10. Resocializarea ia din freudism sexul i din ontologie spiritul fiineii formeaz o concepie original, comprehensiv spirit sex.

11. Resocializarea combin tiinele biologico-medicale cu cele social umaniste spirituale, depind antropologiile i ajungnd la Dasein-ul luiHeidegger pe care l aplic.

12. ntmpin rezistena propriu-zis a antipsihiatriei ct i a psihiatrieiconservatoare i oportuniste care ncearc demagogic s foloseasc alitermeni pentru resocializare rehabilitare, recuperare.

13. Resocializarea a realizat prima contribuie teoretic i practic de lanfiinarea Spitalului 9 de ctre Obregia. Nici o concepie nu s-a impusuor sau de la sine ci cere un timp pentru maturare ci o confruntare cumonopolurile oportuniste i comerciale ale psihiatriei internaionale.

14. Resocializarea este o etic a psihiatriei. Ea concepe normalitatea cavaloarea estetic i etic.

15. Resocializarea aduce o logic n sindromologie i semiologie.


16. Resocializarea impune psihiatria biologic ca substrat pentrupsihofarmacologie.

17. Resocializarea ia din sociologie tema muncii, banului i finalitateacolaborrii.

18. Resocializarea a impus artterapia, comunitatea terapeutic,psihoterapia familial, autonomia psihiatriei i a demascat greelile comisede puterea politic pe seama bolnavilor mintali.

19. Ea confer valoarea APLR-ului ca for teoretic i de dezbatere a celormai importante probleme din psihiatrie.

20. Ea are sistemul didactic cel mai consistent i substanial formndnoile generaii de psihiatri ai resocializrii.

Organo-dinamismulPentru resocializare, este modelul cel mai apropiat fiind o concepie

validat clinic i foarte aproape de experiena psihiatric. Are de fapt treicaliti care o impun:

reprezint o codificare verificabil a faptelor; este coerent, inteligibil, transmisibil; are un interes practic de cea mai mare nsemntate n varietatea ideilor.H. Ey ia cunotin n 1928, la lecia lui Guiraud, despre problematica

concepiilor n psihiatrie. Atunci el afl pentru prima dat de numele luiHuglin Jackson, neurolog englez, autorul teoriei unitare asupra activitiineurologice, n mod inexplicabil, neacceptat de neurologi. Teoria lui Jack-son se referea la modelul epilepsiei ca modalitate de organizare i dedezorganizare a sistemului nervos. Atunci, Ey are revelaia aplicrii acestuimodel i n psihiatrie hazardul era foarte mare, modelul nefiind cunoscutnici n neurologie. Prima expunere o face n 1936, cu Rouart, fapt cecondiioneaz o serie de evenimente ce vor edifica aceast concepie:

un colocviu n 1947, care va separa psihiatria de neurologie un deceniu fructuos, 1950 -1960, n care Ev public 3 volume de studii,

cartea Cunotiina i Manualul de psihiatrie n 1960 are loc al 2-lea colocviu, la care invit personaliti din mai

multe discipline i precizeaz noiunea de Incontient Public dou volume despre halucinaii, (ncheierea operei lui) dei

n ele dezbate ntreaga psihiatrie (nu tiu de ce i-a dat un limitativ;probabil c i-a trebuit un fenomen indiscutabil de boal n acea lume ocean de antipsihiatrie, dar care este o ultim revizie a concepieisale despre psihiatrie).


Firesc ar fi fost i lumea atepta s urmeze volumul 4 din Studii, ncare s se refere la patologia cronic a personalitii; o reia n Halucinaii,dar cine nu este familiarizat cu Ey, va fi surprins de densitatea crii, i,probabil, sub presiunea bolii i a sfritului, a dorit s lase o oper relativncheiat.

Care sunt precursorii concepiei organo-dinarnice? Sunt o mulime denume pe care le-am amintit n cadrul concepiilor prezentate pn aici.Capul de afi desigur ns c este inut de Jackson. El aplic n medicin ineurologie ideea secolului XIX, formidabil prin coninutul ei, i anumeideea evoluiei, a dezvoltrii, organizrii. Dup Darwin n biologie i Spen-cer n filosofic, o continu Jackson n medicin.

Ideea de organism organizat (i nu este un pleonasm) este o teorie n contrast cu fragmentrile din tiin ale acelui secol; medicina sefragmentase deja pe aparate i discipline metafizic nchistate i suferiserdisciplinele de sintez: neuro-endocrinologia i psihiatria; coordonarea numai exista. Erai medic dac te ocupai de incidena microbilor n urin, darnu s te ocupi i s vorbeti despre locul omului n natur i societatea; nuacesta era obiectul medicinii.

Jackson avanseaz i ideea c neurologia i psihiatria sunt dou disci-pline surori una mai mare, mai organizat, cu substrat (asta fiindc el eraneurolog) cu organizarea de centri care se pun n valoare, i o sor maimic, mai fragil. Dar H. Ey 1-a pus la punct n 1947 afirmnd c nu estevorba de sor mai mare i sor mai mic, ci de sor inferior organizat (aaeste legea evoluiei) i o sor superior organizat, dar mai fragil i maidezorganizat i trebuie s inem cont de procesul de evoluie: ce este ultimeste mai fin i se pierde mai uor. De la H. Ey ncoace, neurologia esteorganizarea inferioar, pe centri localizai, pe funcii pariale, n timp cepsihiatria este organizarea superioar, global a funciilor de relaie. Deci,ea nici nu este analizabil; aceast analiz se face numai didactic.

Alt precursor care trebuie amintit este Pierre Janet; nu am putut-o faceanterior pe ct merita, mai ales n legtur cu ideea de slbiciune sau triepsihologic. Este la mintea oricui c oamenii nu sunt egali, dar n ce consttria sau slbiciunea psihologic? Dup Pierre Janet, diferena const nfora de control a realitii.

Francezii l revendic pe Pierre Janet i l consider chiar egal cu Freud;l citeaz cu o serie de lucrri, din 1890, despre incontient, care au precedatlucrrile mari de la 1900. tii cum este cu revendicatul celebritii, lsmistoria s clarifice! Freud a beneficiat de alt soart, de alt publicitate; oparte dintre lucrrile lui Janet se citesc mai greu, nu au seducia lui Freudi iat c Janet trece puin n umbra lui.


Oricum, Janet a fost foarte contient de legtura strns ntre structurapsihologic a omului i corpul lui, deci a fost un organo-dinamist avantla lettre i rmne foarte actual prin descrierile deosebit de minuioase isobre asupra psihasteniei, dei i s-au adus de muli critica de a nu fi fostdect nite schizofrenii la debut; nu-i putem reproa ns asta, fiindc nuse elaborase noiunea de schizofrenie!

Un precursor celebru este Freud, care, sunt sigur, dac ar fi fost un mate-rialist dialectic, numai urmaii lui considerndu-1 n aer, c se ocup numaide incontient, s-ar fi apropiat de psihologia lui Sartre: el a fost extrem decontient c psihicul nu este dect o suprastructur a organismului, a fost,deci, un organo-dinamist. Dac i privim acum schiele pentru proiectul depsihologie tiinific, schie care au precedat tiina despre vis, am crede csunt nite plane ale lui Danielopolu, ale oricrui teoretician cruia i places vad circuitele totale ale organismului. Exact cum Mendeleev a pus ntablou nite semne de ntrebare, tot aa i Freud a pus sub instinct tot unsemn de ntrebare, fiindc nu vedea legtura tiinific cu corpul. Atuncineurologia era la studiul clinic al afaziei i la stadiul creierelor pentru studiulde focare i de centre; nu dispunea, de pild, de ideile lui Sherington, de omulime de nelegeri teoretice superioare ale SNC, de metodele de cercetarede astzi... Freud avertiza c va veni o vreme cnd medicaia va concurafoarte puternic procesele psihoterapeutice, ceea ce s-a i ntmplat,bineneles, trecndu-se n extrema cealalt.

Alt precursor Eugen Bleuler impresioneaz i azi pentru ideea luide psihiatrie funcional, pentru optimismul lui fundamental.

n timp ce acum, numai auzind de diagnosticul de schizofrenie, familiilecaut s separe prile divor, frica de boal, de aceast nebunie att demare, nct las la o parte toate optimismele. Bleuler, fr mijloaceterapeutice, se va opune lui Krepelin, considernd nedemenial evoluiacelei mai importante boli psihice; el deschide, astfel, perspectivele uneipsihiatrii mai zmbitoare.

Urmeaz Meyer Adolf fondatorul psihiatriei contemporane americane.Dei european, s-a acomodat foarte bine la psihiatria american, punnd chiarn parantez psihiatria european. Nu-1 intereseaz nosologie, clasificare sunt fr valoare pentru el! Il intereseaz, n schimb, cum s-a produs boala, caultim capitol al existenei subiectului. Apoi, cum poate fi reprimit n societate,ce se poate face; aceasta este, de fapt, i esena resocializrii.

De ce nu suntem cu toii mayer-iti? Pentru c teoria lui duce la ignorareaorganismului material. De exemplu, Gershwin a luat antinevralgice pentruc era mayer-ist i a murit de tumor cerebral. Trind, trebuie s inemcont de corp, creier, de toate ale lui; altfel, noi zmbim iar corpul se duce,bolnavul se duce.


Henry Claude, profesorul lui H. Ey, are meritul de a-1 fi scos dinngustimea franuzeasc, din ovinismul francez. I-a spus lui Ey: Citete-ipe nemi, sunt cu adevrat dumanii notri, dar gndesc foarte profund inu trebuie s rmnem la o psihiatrie francez bazat pe speculaii. Aceastaa fcut ca profesorul H. Ey s fie singurul din Frana care a tradus operelegermane: monografia lui Bleuler, cartea lui Birnbaum i extrase din Bumke,deci cele mai importante cri germane de atunci, deschidere care a dus lapsihiatria organo-dinamic actual.

II mai socotete i pe Kretschmer ca fondator, dei nu este ntru totul deacord cu el, fiindc a vzut, a intuit legtura profund a acestei spumecare se cheam psihic, cu o anumit morfologie corporal.

H. Ey l socoate precursor i pe profesorul Delay. Dup moartea luiClaude, n 1934, se cuvenea s vin Ey la catedra de psihiatrie de la Saint-Anne. Nu merg mai departe, doar spun c a venit Delay, de formaieneurolog. Delay are i o contribuie esenial n psihiatrie, ideea deorganizare a celor trei memorii: memoria comun, care se bazeaz pe omemorie autist i o ine n umbr, dar memoria autist i joac festememoriei comune care se blocheaz mintea fuge i te trezeti cu altegnduri dect cele asupra crora te concentrai. Deci este mereu minatmemoria comun de ctre memoria autist, minare care la bolnavul mintaleste pe prim plan; o idee foarte important n acest context este memoriainstrumental, care ne trimite la neurologie; ceea ce atest c faptele psihicestau n fond pe un soclu instrumentul neurologic. Putem deosebi acestelucruri, dar nu le putem separa.

Henri Ey i-a sintetizat opera n 4 teze teoretice i 6 corolare practicecare decurg din tezele teoretice.

1. Teza psihologic (teza normalitii) boala mintal este implicat norganizarea fiinei umane, psihic normale;

2. Teza fenomenologic structura bolii mintale este n esen regresiv,negativ;

3. Teza clinic bolile mintale psihozele i nevrozele sunt formepsihice prin structura i evoluia dinamic a nivelurilor de ageneziesau disoluie ale organismului psihic;

4. Teza etiopatogenic bolile mintale depind de procese organice.Cele ase corolare:a. Distincia ntre normal i patologic;b. Revizuirea problemei nosografice;c. Necesitatea unei semiologii a profunzimilor;d. Perspective neuro-fiziologice;e. Perspective terapeutice;f. Perspective de asisten;


1. Teza psihologicEste i cea mai important fiindc postuleaz omul normal. Nu este

discutabil pentru H. Ey dac suntem toi normali sau nebuni ar prea oidee neserioas. Normalitatea este un fenomen natural si se datoreaz uneievoluii de milioane de ani. In argumentarea ideii, Ey apeleaz la douseturi de argumente:

la datele aduse de studiul pedo-psihiatriei; aici, trebuie menionatn primul rnd Henry Wallon pentru etapizarea de care vorbim iapoi Piaget autoritate mondial pentru organizarea structurilorsuperioare ale omului (niveluri de inteligen, niveluri afective);

a doua surs de date H. Ey o preia din psihologia modern, mai alesdin cea german psihologia configuraional (a ntregului, Gestalt-ului, formei sunt sinonime); din teoria straturilor i din ideea deincontient de la Freud i Moreau de Tours (care a enunat la vremealui o idee care prea ocant iar astzi este esena psihopatologiei, ianume c bolile psihice seamn cu un vis. Moreau de Tours, fiindn cercul lui Baudelaire i al altor literai care consumau droguri, iurmrind experienele prin care treceau de fapt, psihotice, dartemporare, a emis aceast teorie de mare utilitate i pentru Ey, aorgano-dinamismului).

Aa a ajuns H. Ey s afirme c psihicul sau fiina psihic este osuprastructur a organismului unitar, a crui structur se cheam corp. ic organismul = corp + psihic. Nu mai poate fi vorba de un dualism,dualismul empiric al lui Kurt Schneider o separare de specialiti; numai este vorba nici de confuzie omul este indistinct, fiindc aceste douniveluri sunt distincte.

Ocupndu-se de fiina psihic, contribuia lui pentru eternitate este aceeade a fi extras din multitudinea de funcii deci din funcionalismulzpcitor al psihd-organicului, 2 funcii de coordonare pe care le-amnumit: funcia contiinei i funcia personalitii.

Pentru corpul psihic condiia esenial rmne ordinea funciilor acontiinei i a personalitii, aceste dou funcii majore; ideea, care aparinefilosofici fenomenologice i structuraliste, a fost preluat de H. Ey,permindu-i aceast separare. Este aa cum s-ar trece de la opai la sistemulenergetic naional, de nalt tensiune: o corelare cu ntregul sistem ener-getic al organismului. De fapt, dac s-a produs ceva i n modernizareacursului de la Bucureti se datoreaz tot lui H. Ey, altfel psihiatria ar fiartat ca n tratatele clasice, n care studiul ei se face frmiat, abord per-fect n semiologia de amnunt, dar imperfect pentru nelegerea modernuluin specialitate.


Structura contiinei, dup H. Ey, este rodul luptei fiinei psihice cuinvazia incontientului cu somnul i visul. Deci contiina ar fi un triumfmpotriva somnului i visului. i n timp, vei deveni cred fanaticisusintori ai lui Henri Ey!

Prima victorie a contiinei? Trezia. n lipsa ei, numai aparent eti, depild, la birou, cei din preajm realiznd c te afli n alt parte. Acest primnivel se mai cheam vigilen (vigilitate) i presupune ca funcii elementarecapacitatea de concentrare a subiectului, percepia mediului.

Peste acest nivel, superior este nivelul operaional, n care schemele logicese pot combina i desfura. Aici intervine orientarea temporo-spaial asubiectului o coordonat fiind i gradul de colire: tie s citeasc, spovesteasc, s repete. Fr acest nivel chiar subiectul spune bine, sunttreaz, dar nu m pot concentra la nimic, sunt blocat.

Stadiul 3 cuprinde posibilitile mai fine din punct de vedere axiologic adic de apreciere dup anumite criterii de valoare. Spontaneitate excesivn acest stadiu trebuie s ne alarmeze pentru c valorile se cntresc.Acest stadiu de contiin, care individualizeaz, implic un potenial alpersonalitii. Dac primul stadiu presupune sistem nervos treaz, substanreticulat etc., stadiul al doilea cortex, baza asocierilor elementare, stadiultrei presupune conturi caractere, valori, o ncrcare mnezic care spermit judecarea prezentului prin apercepia trecutului.

Stadiul 4 se ridic pe treapta etic a judecilor morale pentru care fiecarejudecat axiologic opereaz n funcie de rul sau binele fcut celorlali.La psihopai, unde lipsete treapta etic (la psihopatul impulsiv, mai ales),axiologia devine original, insolit, chiar i indiferena fa de jignirile adusecelor din jur. La aceast ultim treapt (etic) nu ajunge toat lumea, eapresupunnd o personalitate matur, armonioas.

Aceast structurare trebuie reinut fiindc n patologie se va cobor dela nivelul axiologic premorbid. Astfel, o anumit patologie va corespundeunui anumit nivel axiologic.

In timp ce prima este structura de moment, sincron, cea de a 2-a estediacron. Unii bolnavi observnd cnd le scurtezi anamnez, spun: dledoctor, dar viaa mea este un roman; ntr-adevr, ne gsim n faa sino-nimului noiunii de personalitate capacitatea de organizare a existenei.

Aceasta i-a permis lui H.Ey s drme uor antipsihiatria. De ce? Fiindcadultul matur, presupunnd o existen, a strbtut i copilria cu totfreudismul ei dar a strbtut, dup H. Ey, patru etape structurale; decinu numai nite etape de trecut, care ne leag de mama, de tata i nu ne lass ne atam de partener. Nu este vorba numai de att i aici H. Ey este cumult mai convingtor; este vorba, dup el, de creerea unei fiine psihice ca


subiect cu o lume comun, care se identific unui personaj social i devinecadrul s spun acestui personaj eti sigur pe picioarele tale. Spre deosebirede unii care te fac s exclami: nu tiu ce este cu sta? Desigur, cci dacnu este bine identificat cu un model, alearg dup muli i frecvent veiauzi foarte bun biatul, dar cam necontrolat, s te fereti de el fiindcatunci cnd l apuc... Se refer la structurile de care v spuneam.

Prin aceasta, H. Ey a demonstrat c exist corp psihic. Dac venim cuun corp la care avem n esen totul, dar la care ar mai trebui maturri,retuuri se nchid fontanelele. Ne intereseaz suprastructura psihic care sunt semnele maturitii ei. Pentru H. Ey, prima dovad a construcieieste nsuirea limbajului i limbii n structurile ei logice; noi nu nvmcum nvm, din pcate, limbile strine rapid i fr sensuri, ci nvmlimba romn ncet i numai ct o putem cuprinde logic.

Stadiile structurrii personalitii, care indic trecerea de la stadiul l la2, au la baz nsi structura gramatical a propoziiei. i anume, ctigareapronumelui personal la persoana 1-a.

n faza a doua, subiectul asimileaz o lume comun, nu a specialistului,lumea fizic etc.; sunt o mulime de lumi. Lumea comun este cearomneasc rural sau urban cu diferite niveluri, limbaje, valori ineuniform n reacii emoionale. Este momentul cnd copilul ni se paremai detept dect noi i generaia noastr, iar pe lng ce i dm, el sencarc cu televizorul; aa afl anumite lucruri pe care i le plaseaz fr ste atepi i prin care i dai seama c ai mbtrnit i nu tii tot; este n fondi miracol biologic aceast capacitate de a nu se ncurca n vechiturilelumii, chiar n generaia lui la vrf. Ia toate noutile, dac e bine sau ruse va vedea mai trziu; copilul pare mai mult, mai proaspt i altceva, maiimpersonal; nu i pare c este personal cnd i spune ceva care l depeteca nivel de cultur. Este lumea grdiniei, n care copiii se mbib deinformaii i aceste lucruri trebuie s le nvei odat cu el, fie c i placesau nu.

Observai c se pun bazele unor diferene ntre generaii de timpuriu.Nu este ce se constat curent sta este un ncpnat, seamn cu tine...Sunt diferene pe care noi le sesizm tardiv, adic n pragul maturizrii,cnd de fapt ele s-au construit n copilrie. Acesta faz s-a mai numit amicii enciclopedii. Copilul este mai degrab ca un calculator i dac avemnorocul de un programator de calitate, care s nu intervin prea mult nselectarea informaiei, ei vor iei nite mici enciclopedii ale generaiei;efectul invers se obine n situaia controlului excesiv i/sau alsuprasolicitrii capacitii biologice.

Oricum, aici este perioada de socializare i de culturalizare a subiectului.Se vede va dac iei un slbatic sau un ultrarafinat. Este perioada care


corespunde latenei sexuale lage de la raison cea mai pur epocintelectual, unde raionamentele sunt impecabile. Dac tu greeti ceva,primeti un rspuns ca din carte. Aceast personalitate pur este unprincipiu psihic, un mic academician; i totui este un copil, fiindc nueste personal n sensul intelectual al temei. Tot ce se observ ca patologien aceast perioad la copil noi o etichetm ca foarte personal dei copilular trebui s fie impersonal. Dac spune tii c aia de istorie este o tmpit tu nu trebuie s spui vai, ce detept e, c i eu am observat c esteaa. Imediat ai alunecat mpreun ntr-un univers patologic i te ntrebi,apoi, ce te faci cu el; dac era impersonal, spunea, de pild, c nu estenimic dac nu tie toate rzboaiele i nu ia nota 10.

Urmeaz a 3-a perioad de identificare. Acum, copilul i alege cariera;el nu a fost dect un ceva cu multe probleme, dar trebuie s devin cinevai este greu. Dac este mai puin inteligent tu s faci o meserie ca s pois-i ctigi existena. Familiile cu zece copii spun: pe sta 1-am dat la omeserie; i pe la...

Oricum, la H. Ey identificarea nu nseamn numai n sens sexual ipsihanalitic. Este ceva bazal ca s ai o orientare heterosexual fericirea ta-, dar nu aceasta pare s fie esenial pentru H. Ey, ci decisiv i se pare exactce vrei tu; adic cine vrei tu s fii, fiindc dac nu tii singur aceasta, eticompromis. Pentru H. Ey, eti chiar un viitor bolnav mintal.

Dac citii biografii foarte multe, vei vedea c marii creatori tocmai naceast etap s-au cam ncurcat; nu au fost foarte precii n adolescen sspun c se fac medici sau ingineri; vei afla despre oscilaii i conflictentre familie i cel care a ales profesia respectiv. Un exemplu, opiunea luiJung. Anume, nti medicin, n cadrul ei psihiatrie, i aa mai departe;ceea ce s-a dovedit de fericit augur, cci poate nu ar fi ajuns un mare chirurg.

Ultima condiie a fiinei psihice, a structurii persoanei este s sematurizeze, s se socializeze; adic s se retrag din prea multe domeniipe care le viza n adolescen, n ceea ce psihanaliza a numit acceptareaprincipiului realitii.

2. Teza fenomenologicStructurile de la prima tez, psihologic, se pierd, ns, n a doua tez,

fenomenologic:Boala mintal este o regresiune din normalitate n boal, o cdere (une

chute). C boala mintal reprezint un aspect negativ al normalului nu nise pare o surpriz. De ce?

Dintotdeauna boala mintal a fost socotit o nonvaloare, n contrast cunormalul, considerat o valoare n sine.


H. Ey vorbete negativ n sens structural i dialectic; este ca la o rm,creia i tai un segment, iar ceea ce rmne ncearc s supravieuiasc; ise poate tia n bucele din ce n ce mai mici, pn cnd experimentuldevine de neurmrit.

Conform acestui principiu, n boala mintal se produce regresiunea,dar subiectul nu moare; dup acel nivel inferior se reorganizeaz i mergemai departe. Iat ce m-a determinat s susin c este dialectic.

H. Ey subliniaz dou caracteristici ale bolii mintale: Se produce o ruptur a comunicrii i a relaiilor de comprehensiune;

pe scurt, este un moment n care spui ce vroiai s nelegi, c eu nu 1-amneles niciodat?. i imediat se vd dou tipuri de nenelegeri a unora cuagenezii care nu pot comunica niciodat i alii care au urcat din punct devedere axiologic, dar din motive deosebite au sczut n puterea de a-icomunica sufletul. Boala mintal este pierderea comprehensiunii de peplatforma comun. Iat o tez contrarie antipsihiatriei, existenialismului ichiar psihanalizei, care pretind c totul n terapie este s nelegi. Dac l nelegi,l poi ajuta; tu l poi nelege; dar tiind ce a fost ca om i ce a devenit, nuptrunzi n structurile lui intime de nelegere de pild, prin modul de adialoga cu bolnavul, nu-i nelegi sensul, inteniile, nu prevezi nimic.

Boala mintal deterioreaz imaginea realitii, alunec ntr-o irealitatesubiectiv, ntr-o proiecie subiectiv, de unde se dezvolt persecuiaurmririi, culpabilitatea. Bolnavul mintal, cum spune H. Ey, este un scan-dal logic, iar pentru neprofesioniti o bufonerie. In aceast privindistincia care va urma n teza trei se refer la 2 niveluri naturale de acontrola aceast cdere.

3.3.3.3.3. Teza clinicTeza clinicTeza clinicTeza clinicTeza clinicExist situaii cnd poi s-i dai seama c ai alunecat i faci tot ce poi

ca s nu aluneci i mai jos; astfel, nevroza nu ar fi dect o modalitate deaprare la cderea n psihoz, n timp ce n psihoz subiectul este incontientde cderea sa.

Boala mintal, dup H. Ey, este proba existenei incontientului; decinici vorb de acei naivi care neag incontientul. El exist prin nsiexistena patologiei psihiatrice.

Nevrozele i psihozele sunt forme tipice, Ey susinnd posibilitateaevoluiei sindromologiei, care nu este o chestiune birocratic, formal, cise edific pe dou niveluri de destructurare psihic. Aceast concepie stla baza clasificrii bolilor psihice. H. Ey are, de altfel, o clasificare proprie.El mparte bolile psihice n acute i cronice cele acute formeaz patologiacontiinei n care intr reaciile nevrotice reversibile neconstituite nnevroze, patalogia contiinei, n care intr i episoadele maniacale,


melancolice, reaciile paranoide, paranoiace, strile crepusculare, confuziamintal cu formele ei.

Acest mare capitol este n contrast cu patalogia cronic unde sunt incluse:nevrozele, psihopatiile, psihozele, demenele toate ca o patologie apersonalitii, deci o patalogie diacronic, lung existenial, foarte aproapede realitatea clinic.

4.4.4.4.4. Teza etiopatogenicTeza etiopatogenicTeza etiopatogenicTeza etiopatogenicTeza etiopatogenicBoala mintal depinde de procese organice cerebrale sau corporale. Se

taie craca antipsihiatriei i oricror amatori de psihiatrie de ora 5, care nuau o formaie medical. Rspunderea total nu va fi lsat unui cutaresociolog pasionat, sau filosof, fiindc boala mintal este condiionat organici aceast tez elimin punctul de vedere al antipsihiatriei al unui Cooper,de pild, c schizofrenia este o boal sociogenetic, intrafamilial etc.

Articularea organicului la structura psihic a fost o dificultate i pevremea lui Freud, care nu a tiut, la rndu-i, cum se leag instinctul decorp; a spus c este o expresie, n fond nite vorbe, dar nu a putut dovedi.i H. Ey pstreaz rezerv pentru cei care cer dovezi. El ne previne cexist un ecart, o distan ntre fenomenologia clinic i procesele cerebrale.

Aceast distan este istoric i rmne de demonstrat. Presupunemteoretic c cefaleea se produce ca o dismetabolie sau tulburare vascular,dar acest lucru nu-1 putem dovedi totdeauna; dac reuim, dupexperimentri repetate, putem afirma c n stadiul cutare, exist cutarestructur biochimic. Iat modul de judecat i de organizare a ntregiiteorii. Ey nu este deci un organicist care s judece extrem de simplu, cispune c atunci cnd se constituie un proces de boal, organicul esteimplicat, mi pare singura idee greu de admis de ctre psihiatri cu formaiedinamist sau psihogenetic modern. De aceea H, Ey se plnge c esteignorat, nefiind inclus nici la organogeniti, nici la dinamicii.

Psihiatri clasici i de formaie clasic i reproeaz lui Ey c susineorganicitatea nevrozelor. Totui, el nu susine c la un nevrotic accidentat demain vom gsi la necropsie cine tie ce. Pentru Ey, tulburrile sunt att define nct nu le-am putut preciza. Nevroticul cnd intr pe o traiectorie denevroz nu mai are niciodat structuri de normal; este de presupus c toatecorelatele sunt modificate, deci nu ca la reacia nevrotic i din aceast cauzel face deosebirea ntre patologia acut i cronic; ce nu se vindec n acuttrece n cronic ceea ce presupune, dup H. Ey, o organicizare indispensabil.Este o idee mult diferit de opinia mea; consider c nevrozele sunt bolifuncionale, uoare, reversibile. Condiionate negativ, le putem decondiiona;dar realitatea m-a fcut s admit c printr-un procent relativ mic de nevrozeintrm n nite ncurcturi pe via i acestea nu pot fi considerate simplecondiionri patologice.


De fapt, dinamismul din tezele 2, 3 se unete cu organicismul din teza4, i aceasta, a patra tez susine organo-dinamismul.

a. Din aceste aseriuni vin corolarele: ce se poate admite este c distinciape care o face H.Ey ntre normal i patologic fondeaz psihiatria. O aprde improvizaiile antip-sihiatrice. Sau de o confuzie normal patologic,care se face de fapt prin judeci pripite.

Prin aceast distincie, nu vom putea confunda ce aparine psihiatriei unei condiionri organice cu numeroase erori sau judeci deosebite ieitedin comun. S spunem c cineva este un religios; este el un nebun? Unactivist simplu i spune ce, eu m pun cu nebuna aia? Ea poate finebun, dar i normal n cadrul unor judeci religioase, care aparincontiinei normale. Deci, a nu se confunda numeroasele trsni dincontiina social cu psihiatria! Adic unii aproape ne-au desfiinat caspecialiti, iar alii ne-au extins exagerat domeniul. Venii la ntreprindereanoastr s vedei ci nebuni sunt, Lumea ne confund; este o inversconfuzie fa de antipsihiatrie, Aceia ne calmeaz i ne spun nu, nebuniisunt cei mai valoroi, din ei se vor recolta geniile etc. deci pare o invitaiela nebunie. Normal dac eti, nu ai nici o valoare. Reversul, psihiatrizareatotal. Ambele confuzii Ey le nltur cu primul lui postulat.

b. Al doilea corolar este revizia nosografei; adic lista noastr de boli,de coduri trebuie s aib o structur i trebuie s fie neleas prin structurilepsihologice evoluate sau regresate, altfel vom nelege la nivelul secretarelornoastre. Dac spui dependen alcoolic, secretara tie c este un alcoolic,tie ea, dar superficial. Fiindc tu cunoti c dependena este o regresiune apersoanei la nivelul cutare, cu gravitatea ei. Cei din preajma specialitiinoastre tiu i aceasta, fiindc sunt fr s vrea nite diacroniti; innd contdac bolnavul a mai fost la un moment dat i, fac chiar prognoze, i fr H.Ey: sta aici moare. Poate i fiindc s-a rspndit ideea c, dup un numrde internri la Central, ca i cu ulciorul vine un moment ireversibil.

c. Ideea care mi se pare cea mai valoroas la H. Ey este necesitatea uneisemiologii a profunzimilor; am impresia c fiecare simptom i funcieeste simultan ameninat de un compromis patologic. Fr un controlriguros, exact n momentul n care ai de pronunat patru cuvinte, atunci lencurci dac nu eti perfect matur. Profunzimile noastre suntcontrastructurile permanente. Nencetat, fiecare suntem o persoan alturide o nepersoan; suntem o contiin mereu ameninat de incontientizare;imaginarul, aceast for negativ, nu se poate reduce nici la imaginaie,nici la vis, ci este un nsoitor, un alter ego permanent al nostru.

d. Perspectivele neuro-fiziologice ne vor apropia de neurologie,de cei care fac neurofizio-logia, fiindc acest determinism cerebral, somatic,al patalogiei psihiatrice cere investigaie rafinat i dovezi. Superb ar fi s


ajungem la corelaii saliv i LCR. Trebuie s ne gndim deci la corelatebanale omul i las mai uor prul, saliva, unghiile etc. la studiat i sgsim pn la urm corelatul n corelatul din catecolamine, dei nu se tiedac acest lucru va fi posibil.

e. Perspective terapeutice. H. Ey pune bazele complementaritii isfritul rzboiului dintre farmacologi i psihoterapeui un conflict carenu are rost i o segregare imposibil din punct de vedere al concepiei.Numai un psihiatru trebuie s-i nsueasc ambele categorii, fiindc boalapsihic este organo-dinamic, pentru aspectul organic apelndu-se lafarmacologie, fiindc influeneaz structurile neuro-fiziologice, dar nu vafi de ajuns dac se neglijeaz alte aspecte. Se tie, de altfel, c accesul la oanume categorie de bolnavi nu a fost posibil fr medicaie. Dinnenorocire, ns, noi rmnem nite organiciti i acumulm o mulime dedinamisme, fr s le aplicm.

f. n perspectiv, asistena, instituiile de asisten psihiatric trebuies fie i s rmn medicale fr a putea spune c reprezint un centrude educaie al tinerilor. Boala psihic este i o boal organic; ceilali dinechipa psihiatrului vor fi complementari, idee pe care de multe ori amsusinut-o.

Progresele terapiei moderne au dus la un ctig sub aspect umanitar alsubiectului; nu mai suntem animale numai cu sex, tip darwinian, dar niciPlaton n Colocviu cu elevii; existam, simbiotic, pe dou planuri. i npatalogie, catastrofa este c nu crete aspectul umanitar.

H.Ey spune c adultul rmne stpnul, cel care i tempereazpornirile... Nu ntmpltor Bach numete clavecinul bine temperat defapt, maestrul care poate stpni toate tonalitile (prob de examen pevremea lui).

Concepia clinico-nosologicConcepia este un sistem noional ordonat, coerent, obiectiv despre

obiectul studiat. n psihiatrie, concepia este tiin, art i empirie. Astzipsihiatria este contestat de antipsihiatrie care este un act de aprare pentrua gndi la bazele ei. Psihiatria actual poate avea dou sensuri: unultradiional, limitat, i unul modern, care a asimilat din alte concepii incearc s le aplice (fenomenologia, structuralismul, psihanaliza). Acestadaos substanial face diferene ntre clinicile i psihiatrii de astzi.

Vom descrie contribuiile a dou secole XIX i XX. Deci, care suntpersonalitile care au edificat psihiatria clinic i prin ce anume. Cuprecizarea c acei psihiatri care, cronologic, ncalec dou secole, i descriemacolo unde au desfurat cea mai mare parte din activitate.


De la Hippocrate pn n secolul XIX, nosografia exist, dar e o nosografieprimitiv, plin de generaliti i cu sensuri care s-au schimbat. De exemplunoiunea de nevroz, sub a crei etichet n secolul XVIII sunt introduse oserie de boli neurologice i, probabil, o mulime de tulburri psihiatrice.

Psihiatria modern ncepe cu Ph. Pinel, prin curajul dovedit de el ide sora ef Pussin de a scoate, la spitalul Bictre, 30 de bolnavi periculoidin ctue. Este un mare progres n psihiatrie, pentru c e de fapt nceputulunei psihiatrii morale; omul nu mai e considerat un animal periculos.Pinel recomand s se stea de vorb cu bolnavul, ceea ce scade din agitaie,din agresivitate. Lucru perfect actual, de altfel. Dup milenii de temerisuperstiioase fa de nebuni, de agitai, se ajunge la ideea c prin discuiaaceasta poate fi influenat. E o contribuie valabil i astzi ntotdeaunancercm s stm de vorb cu bolnavul chiar dac pstrm uneori oarecaredistan.

Aceast indicaie a fost rezolvat mai trziu de Freud astfel nu stai devorb cu bolnavul de la pat la pat, ci aezndu-l pe un scaun n faa ta.Deci nu ca la miting sau sindicat, ci s-l lai s vorbeasc el singur.

Deci schimbarea fa de psihiatria medieval i a renaterii este direciamoral, ce s-a dezvoltat n decursul sec. XIX, a dat faliment la sfritulacestuia i a rectigat apoi n importan nu numai prin psihanaliz, ci iprin introducerea psihotropelor, prin care avem garania c bolnavul s-alinitit i avem cu cine sta de vorb. n prezent avem din nou nevoie depsihiatrie moral, care s-o completeze pe cea chimioterapeutic.

Pinel a avut un elev de geniu, Esquirol, poate mai strlucit ca el. Pinel atrecut de la Bictre o adevrat nenorocire, un fel de depozit al poliiei la Salpetrire, unde a i sfrit dup vreo 40 de ani. Esquirol a nvat laSalpetrire i a trecut la azilul Charenton, situat la periferia Parisului,aproape de Jardin de Plantes. Contribuia lui la nosologie e mai mare ca alui Pinel. Lui i aparin acele cuvinte devenite celebre prin care fceadiferena dintre un oligofren i un dement dementul e un om bogat carea srcit, oligofrenul a fost srac dintotdeauna. Sau dementul a fost i numai este, debilul n-a fost i nu este.

n nosografia lui, bolile mintale se mpart n patru grupe demena, idioia,mania i monomania, ceea ce, prin introducerea ultimei grupe, e extraordinar.Deci, la nceputul sec.XIX, el face diferena dintre o flacr, o mare pasiune mania, fa de monomanie, care aduce ideea fixului, a unei ngustri, care eparanoia. Deci vede diferena ntre risipa, incendiul organizat al maniei iabuziva, extraordinara ngustare a paranoicului. ntregul secol XIX a resimitinfluena lui. A fost un mare didact. Bazele nosografiei nu le pune propriu-zis Pinel (mai degrab bazele terapiei), ci Esquirol.


Printre elevii lui Esquirol s-a nimerit s fie un student, Bayle, care a fcut6 observaii la Charenton. O prim observaie a fost c demenii autopsiaiau leziuni medulare. El face lucrarea de absolvire despre arahnitis cronis, casubstrat al demenei paralitice. Pe moment nimeni n-a sesizat importanaacestei descoperiri, nici chiar el. Abia dup 15-20 de ani, cnd alii irevendicau nceputurile organicismului n psihiatrie, el i-a revendicat aceastprioritate. Deci prin Bayle se introduce primul concept etio-patogenic npsihiatrie, de fapt se introduce sindromul psiho-organic pe care se poatefonda o entitate. El e primul care leag psihiatria de medicin, unde pestetot se caut substratul, leziunea. Deci psihiatria se poate fonda pe substratorganicist. El umbla cu minile libere pe cadavre, fr s tie c leziunileconin spirochete; nu exista noiunea de microb, ci de leziune morfologic,de stricare a structurii normale a nveliurilor mduvei.

Reinem deci ideea instituional (Pinel), ideea nosologic (Esquirol),ideea etiopatogenic (Bayle), pe care le avem de urmrit n continuarealturi de ideea terapeutic.

Alt colaborator al lui Esquirol a fost Moreau de Tours. Cum Frana eralegat de Magreb (nordul Africii) i de acolo se aduceau igri i plantecare te fceau s te simi bine i s ai idei deosebite. El a studiat ce sentmpla cu cei care consumau opiu. A fcut un cerc, care-l cuprindea i peEsquirol, i a invitat pe toi s prizeze; unii au fost pentru, alii contra,Esquirol la mijloc s vedem. Unii au devenit att de excesivi nct s-auprpdit. Reinem de aici o a patra idee nceputurile toxicomaniei dar iideea destructurrii contiinei. Moreau de Tours e, n domeniuldestructurrii contiinei, un precursor, nainte de Bonhoeffer i H.Ey (acestai i dedic unele cri lui Moreau). El a avut o idee genial bolile psihicesunt un fel de somn patologic. Aceasta a fost deci a patra contribuie.

Ali doi elevi au fost Falret i Baillarger, precursorii lui Krepelin, n sensulc remarc alternarea maniei cu depresia. Ei nu i-au zis PMD (cum a numit-oKrepelin), dar prin ideea de folie circulaire (deci de periodicitate,circularitate) aduc ideea importanei catamnezei, a studiilor diacronice,lungi (ceea ce noi nu prea facem, vedem numai ce ni se arat la un momentdat). Ei spuneau c trebuie timp pentru a pune un diagnostic (mai alespentru a spune c e uni sau bipolar, etc.). Deci diagnosticul nu este sincron,diagnosticul sincron e provizoriu. Diagnosticul e catamnestic, diacronic. Eun structuralism avant la lettre.

O ultim contribuie francez n secolul XIX e a lui Magnan i Morel. Efaimoasa teorie a degenerescenei. Dup prerea lor, toate bolile psihice sedatoreaz unui factor ereditar, unei slbiciuni, degenerri a sistemuluinervos i a psihicului, iar cnd nu se produce boala (psihoza), bolnavul eun seminebun (un psihopat, am zice noi astzi). Semnele degenerrii pot


fi chiar morfologice. Pe baza acestei teorii a aprut Lombroso, care considerac una din condiiile criminalului e degenerarea, idee foarte vecin cu a luiPritchard, contemporan cu ei, care a numit acest fenomen moral insanity.Deci nc nainte de Pritchard cei doi au delimitat foarte bine aceastcategorie de nonpsihopatici, semidemeni. Teoria lor a stat i la baza teoriilorrasiale, cu interpretarea inegalitii raselor pe baza trsturilor morfologice.

Dar secolul al XIX-lea a primit i contribuii germane, prima i cea maiimportant fiind cea a lui Griesinger. n contrast cu Krepelin i Bleulercare au stat o via ntreag ntr-o instituie a lor, Griesinger a migrat; afost un creier strlucit, plin de idei, teoretic, o personalitate fantezisto-nebunatic, cam izolat ns; pe unde se ducea i expunea ideile, rareorireceptate, apoi se muta. A fost primul profesor la clinica Brghlzi, nElveia, precursor al lui Bleuler. Teoria lui Griesinger e c toate bolile psihicesunt boli neurologice, cerebrale, organice. Deci leag psihiatria cuneurologia pn n anii 60 psihiatria german a fost unit cu neurologia(erau neuropsihiatri). Griesinger nu a adus delimitarea esenial formulatn colocviul din 48, de la Bonneval, al lui H.Ey, cnd acesta a spusneurologia este disciplina tulburrilor pariale ale creierului, psihiatria edisciplina tulburrilor globale, adesea fr substrat dovedibil.

Contemporan cu Griesinger este Kahlbaum, care a descris naintea luiKrepelin catatonia; de asemenea, Heckel, care a descris hebefrenia.

Numele cel mai important al secolului XIX rmne Krepelin. Om rece,nchis, rezervat, fr colaboratori apropiai, foarte sever, dedicat un tipbismarckian. A avut dou ambiii s fac un sistem nosologic (care a irmas) i s fac un institut de psihiatrie (Institutul Krepelin cel maicunoscut din lume). Krepelin a vrut s fac institutul de psihiatrie n clinicape care o conducea, la Mnchen; dup primul rzboi mondial, datoritinflaiei i marii dezorganizri, nu reuea s termine cldirea institutului.Preedintele Wilson, care-i asumase rolul unui pacificator mondial, a datdolarii necesari i Krepelin a terminat institutul n 1924, dup care nu a maitrit dect doi ani. Ne-a lsat n schimb sistemul nosologic krepelinian, bazatpe doi piloni demena precoce i psihoza maniaco-depresiv, cu douderivate parafrenia i paranoia. Deci patru satelii ai psihiatriei. Demenaprecoce a fost structurat de Bleuler n schizofrenie, PMD n psihoza bipolar,parafrenia a fost izolat ca entitate de ctre francezi, iar paranoia e considerattot ca entitate independent, cu component psihogen. Sunt modificrilepostkrepeliniene ale sistemului iniial. Krepelin a pus bazele concepieiclinico-nosologice i poate fi comparat cu Bach al psihiatriei.

De coala i institutul lui Krepelin se leag marile descoperiri alesubstratului demenelor, prin civa anatomopatologi i psihiatri n acelaitimp. Acetia au fost Pick, Wernicke, Meynert, Ziehen i Alzheimer, care


prin descrierile lor macro i microscopice, au pus bazele psihiatrieiorganice, ducnd mult mai departe contribuia lui Bayle.

Precursorul colii lui Kleist Leonhard este Wernicke care a fost cel maimare psihiatru organic cu formaie de anatomo-patolog. Pentru el, boalapsihiatric este o boal cerebral localizat o tulburare de centru sugerndo anumit plasare a simptomului respectiv.

Analiznd aplazia Wernicke, Kleist a dus mai departe ideea de localizarei a considerat c toat complexitatea uman poate fi redus la localizriprecise corticale i astfel a considerat c exist un centru al eu-lui, un centrureligios, un centru moral, un centru al simirii, etc. Dar ideea lui Kleist nua fost verificat.

Soii Old au descris experimental centrul plcerii. Cercetrilefarmacologice se fac tot dup principiul lui Kleist. Leonhard a fcutcorespondentul clinic al hrii cerebrale a lui Kleist. I s-a reproat sistemuluic duce la o frmiare excesiv.

O contribuie englez n ceea ce privete instituiile este reprezentatde familia Tuke din York. Au fost patru generaii nu erau doctori, doarultima generaie a avut un psihiatru. Cu caracterul lor, cu religia lor puritani-au dat averea pentru a face un home, un cmin-azil n care sadposteasc bolnavii din York i s vad dac nu cumva se vor simi maibine dect cei internai n spitalele oficiale. Deci, independent de azilul dela Charenton, al lui Esquirol, se va introduce i n Anglia un tratamentmoral. Aceasta idee a fost reluat de antipsihiatrul David Cooper, dupun secol, de introducerea non-constraint-ului (non-constrngerii) ca iintroducerea factorului religios. Protestanii i puritanii englezi considerc cel mai important lucru n religie e ca fiecare s ajung la o legturpersonal cu D-zeu, prin tot ceea ce face, zi de zi. Ideea a rmas i e reluatazi n lume, e actual. Azi, n York, mai e doar un azil de btrni. Culmeae c aproape de York, la Rampton, exist unul din cele mai fioroase spitaledin Anglia, un fel de spital nchisoare. Prin acest stabiliment ajungem laconcluzia c psihiatria moral a secolului XIX dduse faliment; se aduceaacuzaia c nebunii sunt lsai prea liberi, comiteau crime i lumea nu puteatri linitit. Pentru aceast linite s-a nceput construcia spitalelor fortree,introducerea forei, din nou, a violenei, a personalului de tip clu, aexperienelor dure, a ideii c bolnavul trebuie disciplinat prin orice mijloc,mai ales prin team (btaie, ap cald ap rece, ocuri psihice mari, etc.).S-a aplicat, deci, un stil de cazarm, n care factorul permanent i principalera cadrul mediu i infirmierul.

Tot n secolul XIX e important un psihiatru american, Beard, care adescris neurastenia (nevroza american se numea atunci), adic goana,lupta pentru existen, epuizarea n eforturile de supravieuire, de exemplu


ale imigranilor. Lucrul e valabil i azi i un model extraordinar e Japonia,unde efectiv se moare de epuizare.

n 1911, Bonheffer introduce noiunea de confuzie mintal. n acel an,Bonheffer, care lucra ntr-o secie de alcoolici, descrie reaciile de tipexogen; confuziile mintale sunt deci boli cu tablou comun dar cu etiologiivariate (alcool, infecii, traumatisme). El d deci noiunea de exogenie.

Hoche zice: are dreptate Bonheffer c indiferent de agentul patogen, noi avem omodalitate unic de rspuns, dar i n cadrul ei pot fi sindroame diferite. El entemeietorul sindromologiei. A introdus acea idee a registrelor de org(sindroamele cuprinznd cel puin 4 octave, registre). Tot el a descris sindromulaxial. Totul se nvrtete n jurul acestui sindrom axial, dat de scdereainteligenei. Termenul modern de sindrom psihopatoid se deosebete desindromul psihopatic tocmai prin sindromul axial (scderea inteligenei). Cndcineva devine axial, asta vrea s zic: se tmpete. Aceast scdere, tocire ainteligenei te face un nesimit, te conduce spre demen.

Tot n 1911, Eugen Bleuler scrie, n tratatul lui Aschaffenburg, despregrupa schizofreniilor. El aduce o viziune optimist, pe care ne bizuim iazi, n tratamentul schizofreniei. Schizofrenia este cel puin parial curabil.A urmrit catamnestic zeci de ani, observaii continuate de fiul su,constatnd c din masa de schizofreni 1/3 se vindec spontan, iar restulde 2/3, orict am lupta, 1/3 se resocializeaz iar 1/3 merg spre demen.El d i prima interpretare dinamic schizofreniei, nevznd-o ca o psihozneinteligibil, ci o descrie cu noiunile colegului su Jung (complexele dinschizofrenie). Se bazeaz i pe partea bun, sntoas, din schizofrenie,care trebuie dezvoltat, de aici psihoterapia la psihotici, idee ce l vacompleta pe Freud (care formal indica psihoterapia doar la nevrotici), ideecare s-a dovedit viabil. Tot E. Bleuler a mai adus i ideea rezidenial echipa terapeutic trebuie s locuiasc n aceeai instituie cu bolnavul.

Jaspers va fi descris pe larg la existenialism. Este cel care introduce npsihiatrie metoda fenomenologic. n 1913 apare Psihopatologiageneral, considerat nedepit i nc actual. Era cardiac, n-a maipracticat i atunci a scris aceast carte, pe model filosofic german,neokantian. El a descifrat diferena dintre psihogenie i endogenie, diferencare pn la el nu se descrisese clar. Insist c este o obligaie metodologics se noteze ce spune bolnavul. nvai s descriei. Jaspers consider cpatologia psihiatric major este cea n care nu putem nelege, lipseteexplicaia (principiul comprehensiunii Verstehen). Fundamentul filosofical lui Jaspers este de inspiraie husserlian.

Kretschmer are dou contribuii importante delirul senzitiv de relaie,la oameni sensibili (handicapai, domnioare btrne, clugrie, etc. decioameni cu o existen ieit din comun) i care cu aceasta noiune a salvat


pe muli ce puteau fi etichetai ca schizofreni (pentru c orice delir echivalacu schizofrenia); la cazuri cu astfel de contexte, mai pstrm optimism.Nu orice idee de relaie e nceputul unui delir primar i al unei schizofrenii(uneori exist fragmente delirante clare i totui nu se pune imediatdiagnosticul de schizofrenie).

A doua contribuie este legtura ntre expresia morfologic corporalglobal i cei doi poli: schizofrenia i PMD, deci constituia astenic cefavorizeaz schizoidia i schizofrenia i cea picnic, ce favorizeaz PMD.Tot el a vorbit i de tipul atletic (displastic) care favorizeaz epilepsia.

Kurt Schneider are dou contribuii. Prima este sistemul psihopatiilor.Dup prerea lui, psihopatiile sunt oscilaii, n sus sau n jos, ale normalului,sunt extreme ale acestuia (astenia e o psihopatie slab, cea paranoic e opsihopatie puternic). Ar rezulta un cerc cu dousprezece spie, avnd ncentru normalul, iar la capete dou psihopatii complementare.

A doua contribuie e teoria dualist; dup el, noi suntem condamnais nu ncercm explicaii prea vaste, s rmnem la descrierea clinic afenomenologiei psihiatrice. El nu permitea s se fac legtura ntreafeciunea somatic i psihic, ci s menin dou registre separate. S-avorbit deci de o rigoare, de o ngustare, ns de bun sim.

P. Janet st, dup muli, alturi de Freud (ceea ce psihanalitii nu ad-mit). E i psihiatru i psiholog. Drept contribuii sunt descrierea psihastenieii descrierea automatismului psihologic de tip isteric (celebra noiune dengustare a cmpului contiinei, pentru nelegerea creia trebuie multintuiie); pe noiunea de automatism i-a fcut el teza de doctorat; abiaCharcot i-a dat dreptul s-i vad bolnavii i s aib un laborator al su, deunde a fost imediat nlturat dup moartea lui Charcot. Apoi noiunile desim al realului i tensiune psihologic.

Dup Pierre Janet, ntre normal i patologic exist o diferen nperceperea realitii, diferen ce se explic prin diferena de tensiunepsihologic. Oamenii nu sunt egali din punctul de vedere al simuluirealitii. Diferena categoric i indubitabil e dat n primul rnd deoboseal, care scade simul realitii. Deci la o extremitate e aceast prezenbine difereniat a formei (tu ca persoan) pe fondul realitii. Aceasta seobine prin maxima tensiune psihologic care, la rndul ei, are casubcomponente concentrarea, atenia voluntar, motivaia, voina,diferenele de inteligen, de personalitate (lucruri descrise ulterior, cadecurgnd din intuiia lui Janet).

Atunci, boala descrisa de el, psihastenia, nu este nici demen, nicisenilitate i totui nu stai n realitate, n concret, ci mai mult n abstracii,amintiri, gnduri, oscilaii (s fac s nu fac) o boal a dubiilor. Omul derealitate e un om de voin, poate chiar de impulsiune (gata, d-le!). Realul


se nscrie ntre impulsivitate i psihastenie (oscilaie), lucru care este luatn consideraie la fiecare caz n parte.

Pierre Janet a vorbit de subcotient, de dinamica psihic, n acelai timpcu Freud. Ginerele su, psiholog, i-a dat seama c socrul su face o operparalel cu Freud, ba chiar era el nsui psihanalist. Freud, ns, a refuzatntlnirea cu Janet; Janet i revendicase, fa de Freud, anumite prioriti.Era epoca prioritilor.

Charcot era neurolog i numele su este legat de descrierea isteriei marele i micul acces, cazurile celebre, pavilionul special de cucoane de laSalptrire, demonstraiile de mari. La el a nvat trei luni i Freud. Tot lael a fost i Babinski, neurolog, care a dat celebra definiie a isteriei boalacare se provoac prin sugestie datorit sugestiei i care tot prin sugestie sevindec demolnd astfel toat demonstraia lui Charcot. Babinski a pusi bazele unei semiologii organice (semnul Babinski este un indiciu sigurde leziune organic). Deci nceputul unei separri organice ntre neurologiei psihiatrie, pentru c paraliziile, parezele, tulburrile de sensibilitateputeau avea natura mixt.

Chaslin, un burlac psihiatru, un azilist de altdat, un alienist, a descrispsihoza discordant. Perrin a descris cele cinci trsturi ale psihopatieiparanoice. Clrambault, venerat de francezi ca un creier strlucit, a descrismicul i marele automatism; el st la baza unei concepii speciale npsihiatrie, de tip neurologic, adic punctiform. El considera c bolile psihicencep printr-un focar, ca o smn, ca un fitil de dinamit. De aici serspndete i dac excitaia e mic, d micul automatism, iar dac e mared marele automatism. Rmne ceea ce el a descris ca sindrom (Kandinski-Clrambault). A funcionat 40 de ani la Bictre, care era un fel de centrupentru poliie. n 1934 s-a sinucis.

Lui Monakow i Mourgue le aparine ideea nivelurilor de destructurare,idee sublim preluat de H.Ey.

Baruk a avut aport n demonstraia intoxicaiei interne n catatonie, prinstudii experimentale i ideea c ar putea fi vorba de o intoxicaie digestiv.Starea catatonic malign e considerat o autointoxicaie. ECT scoate dinaceast stare.

Cele mai importante contribuii ale lui Delay sunt cele trei memorii memorii instrumentale (afazia, agnozia, apraxia). Ceea ce e la vrfulneurologiei e la baza psihiatriei, idee genial care arat grania dintre celedou discipline. Memoria e component att a contiinei prezente, ct i afondurilor de personalitate. Tot el are i o descriere superb a demenelor(mpreun cu Brillon). A fost nlturat de studeni n 1968. E singurulpsihiatru membru al Institutului.


Deniker a scris mpreun cu Delay Metode chimioterapeutice npsihiatrie, aducnd faimoasa clasificare a psihotropelor (psiholeptice,psihoanaleptice, psihodisleptice). Despre H.Ey va fi o lecie special.

Daumssein e ntemeietorul, alturi de Bailly-Sallin, al staionaruluide zi (al psihiatriei de sector). Ei au salvat psihiatria de antipsihiatrie, fcndde fapt din psihiatria de sector o moderat antipsihiatrie franuzeasc.Conrad a descris n debutul schizofreniei trirea unei catastrofe, n caresubiectul se simte n centrul universului care se prbuete, lucru de ointuiie excepional. Mayer-Gross a transplantat pe Krepelin i peK.Schneider n lumea anglo-saxon i SUA descoper abia acum valoarealui Krepelin. Tratatul lui rmne cel mai echilibrat i circulat tratat.Weitbrecht a impus sistemul lui Kurt Schneider la nivelul psihiatriei actualedin Germania.

Completarea concepiei clinico-nosologice (eclectism clinic) a fost fcutde autorii existenialiti Minkowski, Wyrsh, Matushek . Ei au sintetizatconcepiile lui Krepelin, Jaspers, analiznd starea de contiin, principiulcomprehensiunii extinse, care a dus la nelegerea tririlor schizofrene(Eingenewelt lumea proprie a schizofrenului).

Matushek i Benedetti au distins halucinoza alcoolic de cea schizofren vocea paranoidului este la persoana a doua, iar n halucinoza Wernickela persoana a treia.

Kaplan, mpreun cu 200 de colaboratori, au creat o concepiepanoramic total, de lrgire cu toate tiinele conexe. Au considerat cpsihiatria nu poate fi studiat i cuprins de un singur om, ci trebuiestudiat pe bucele.

Bumke a sintetizat cel mai important tratat de psihiatrie din primajumtate a secolului XX, Huber a dat un manual util i a ncercat s legenoiunea de schizofrenie cenestezic de dilatarea ventricolului trei; Lemkea dat manualul de baz pentru RDG. Scharfetter a dus mai departe ideilelui Bleuler, considernd schizofrenia ca o infiltrare a ego-ului.

i acest capitol cunoate un progres continuu, care se reflect n apariiilesuccesive ale DSM-ului, n apariia i dispariia anumitor entiti (ex.paranoie, parafrenie, neurastenie) i apariia altora (distimia, tipurile debipolaritate, PTSD, extensia conceptului de schizofrenie afectiv, schemapozitiv negativ n sindromologia schizofreniei). Un trend puternic alclinicii este dezvoltarea psihiatriei biologice prin difereniereaneurotransmitorilor i a corelaiei cu diferitele entiti ct i cu impactulpsihotropelor asupra neurotransmisiei. Aa c imaginea alienistului dealtdat i a azilului au rmas istorice fiind nlocuite cu ideea unei echipemultidisciplinare (medic psiholog sociolog biolog genetician, etc.).Clinica se dezvolt, nu dispare i este indispensabil i n viitor chiar dacpsihiatria va deveni comunitar.


Concepii analitice

Psihanaliza; disidena freudian;neopsihanaliza

PsihanalizaPractic, ne referim rezumativ la viaa i opera lui Freud. Psihanaliza

clasic a fost ntemeiat de Sigmund Freud ca o teorie asupra structurii ifunciilor psihicului uman i ca metod de psihoterapie. Dintre toateconcepiile, psihanaliza exercit cea mai mare seducie, pentru c ea serefer n mod strict la o etiopatogenie a bolii psihice. Ea ncearc ointerpretare global a bolii psihice i prin extensie a normalitii, a societiii a culturii. Psihanaliza pleac n mod faptic de la bolnavul psihic i ajungela ontologie (cultural, filosofic).

Aceast performan ar putea s-o aib oricare filosof, dar acesta nu aavut i nu are privilegiul studiului clinic, al intimitii bolnavului. De aceeael rmne un om abstract. Freud nu a vrut s rmn filosof i totui aajuns pn la urm un filosof al culturii.

Ipoteza fundamental a doctrinei psihanalitice o constituie postulatuldup care psihicul uman este determinat de anumite fore de motivaieincontiente. Dei noiunea de incontient fusese elaborat de Eduard vonHartmann cu 30 de ani nainte (1869), Freud este primul care considerdrept coninut esenial al incontientului instinctul sexual, libido-ul. Acestaar fi izvorul energiei psihice i factorul motivaional de baz n jurul cruias-ar centra comportamentul uman. Prin metoda asociaiei libere el constatc bolnavul i amintete experienele copilriei pe care le considera demultuitate, dar care erau de fapt doar inhibate pentru c implicau experienesexuale. Freud postuleaz astfel existena unei fore active incontientecare exclude din contiin aceste triri neplcute, pe care le numetemecanism de represiune (refulare) i care se exprim i n rezistena pecare o opune bolnavul n mod incontient cnd trebuie s se refere la acesteevenimente. Astfel ajunge s emit una din ideile care au scandalizat epocai anume c sexualitatea nu este un atribut exclusiv al adultului i ea ncepedin cea mai timpurie copilrie. Prin urmare, inocena copilului este unmit. Freud a descris ontogenia acestei funcii n mai multe faze (vezi maijos dezvoltarea psihosexual).

Viaa, biografia lui Freud, o putem mpri n trei perioade: prima copilrie. Freud s-a nscut n 1856 la Freiburg (Moravia) n

familia unui negustor de ln evreu. Prima copilrie e semnificativdoar ca ereditate, adic origine i religie iudaic, cu rude, obiceiuri,


ritualuri, anumite aplicri ale mozaismului, fapt ce l-a influenat,dei el nu era un habotnic. El a aplicat metoda psihanalitic n primulrnd n studiul religiei mozaice. Tot acest lucru explic i aspectuletic foarte ridicat n care i-a conceput sistemul. S-a vorbit de puritatei rigorism. Toi s-au mirat cum el a examinat cele mai celebre cazuride nevroze i totui nu a fost niciodat acuzat de nimeni. A fost unom de familie, foarte legat de familie, de nevast i de copii. Lucrurileaceasta el le-a teoretizat i le-a vzut ulterior ca o rezolvare bunasupra superego-ului i ca o armonie, ca o condiie a normalitii.Dac-l ntrebai ce nelege prin normal, ar fi spus ca aceasta este oarmonie a instanelor descrise de el.

perioada vienez, cea mai lung, de formare, maturizare, chiar btrnee perioada a treia, foarte scurt, de exil la Londra; perioada de

amrciune, de bilan foarte precipitatE de subliniat formaia sa conform sec.XIX, adic materialist-pozitiv,

medical n sensul cel mai bun al cuvntului. Educaia medical eradominat n acel timp de concepia pozitivist asupra tiinei, de autoritateaideilor asupra legilor naturii formulate de Darwin, Helmholtz i Meyer. Ela fost crescut aa cum obliga i Pavlov pe elevii si, s nu interpretezenimic, s descrie numai ce vede (foarte behaviorist).

A fost un student foarte bun, foarte curios, cu aplicare pentru disciplinelefundamentale (de exemplu, a studiat fiziologia n laboratorul lui Bruke).Practic metodele timpului (Claude Bernard fiziologia experimental),pregtit la maximum pentru o eventual neurologie, nu pentru psihiatrie.Psihiatria atunci era azilar, abia se constituia sistemul lui Krepelin.

Deci prima trstur a lui mozaismul, a doua trstura scientic, pozitiv,raional, raionalist, adic fapte, demonstraie, fantezie n anumite limite,asta a fost chintesena lui Freud, pentru c foarte muli elevi de-ai lui nu l-auputut depi tocmai pentru c au fost prea fanteziti. El i-a dominatntotdeauna prin puterea faptelor, a ceea ce a constatat n mod direct.

n cadrul acestei formaii de fiziolog-neurolog, el ia cunotin de hipnozi face un stagiu la Charcot, la Salpetrire. Cunoate i coala de la Nancy alui Bernheim, care practica de asemenea hipnoza. El nu intr printreapologeii lui Charcot, dei a fost apreciat de acesta. i pstreaz spiritulcritic (nu chiar ca Babinski) i nici nu e prea ncuiat. El nva de la toi.

n formaia sa putem distinge dou influene: modul de gndire tiinificraional, bazat pe fapte de observaie clinic, nsuit la coala din Viena iideea ca psihicul poate fi neles prin fore profunde din afara contiinei,idee pe care o capt de la Bernheim. Se ntoarce la Viena i ncearc sintre nti n nvmnt, s practice medicina. Obiectul ns (hipnoza,


nevroze) l marginalizeaz, forndu-l s practice particular. Fiind abia lanceput, admite o colaborare cu Breuer, civa ani buni, iar ca rezultat prin-cipal e cartea din 1895 Studii asupra isteriei.

Toat doctrina i concepia lui se vede cum se degaj progresiv prinstudiul de caz. Cazul cel mai celebru a fost cazul d-rei Pappenheim, care afcut o conversie isteric dup moartea tatlui, de care era foarte legat.Sub hipnoz ea avea anumite descrcri emoionale (pe care Freud le-anumit mai trziu abreacie sau catharsis), i se simea bine dup acestea. ipentru c Breuer se retrage (avea o nevast cam geloas), Freud va con-tinua singur analiza acestui caz. Ce descoper el? El descoper de faptmetoda i embrionul concepiei, adic descoper c tabloul clinic estencifrat, este o semiologie care are un al doilea plan, este incontient.Descoper el incontientul? Nu, se tia de mult c omul are i aceast partemai ascuns (noiunea de incontient fusese elaborat de Eduard vonHartmann n 1869). El descoper ns c coninutul acestui incontient e nprimul rnd o problematic sexual, pe care a numit-o libido. Acesta ar fiizvorul energiei psihice i factorul motivaional de baz, n jurul cruias-ar centra comportamentul uman.

Al doilea lucru pe care-l descoper este aa-numitul transfer, adicmanifestarea d-rei fa de el, care era o proiecie (alt mecanism) a ncrcturiiafective (alta noiune, numit complex). Deci el era un substitut de tat.Doctorul e un substitut de autoritate (patern n acest caz) i substitutul senumete transfer. Aceast ntmplare, a doua, este nevroza de transfer pecare o face fa de doctor (prima fiind nevroza veche). Dar i doctorul are oanumit atitudine fa de bolnav, care e pentru sau contra transferului,transfer care poate fi pozitiv sau negativ. De ce nu se comport la fel toibolnavii? Pentru c exist o rezisten, o variabilitate a rezistenei i astapentru c sunt instane care reuesc s lupte cu incontientul. Prima instaneste cenzura (care e Superego-ul sau ruinea, la cei care au fost educai sfie ruinoi). Al doilea e chiar fora contient pe care mai trziu o va numiEgo (1920), care considera c trebuie s poarte o masc, s par important,s-i ascund dorinele intime. Deci el descifreaz c adultul n nevrozeste un copil, deci descoper noiunea de regresie infantil. Deci bolnavulpsihic este un copil, din punct de vedere afectiv.

Freud i-a dat seama c nu poate afla ceva profund dac direcioneazconversaia i atunci a ncurajat bolnava s spun orice-i trece prin cap,ignornd orice fel de cenzur i renunnd la ntrebri (metodafundamental n psihanaliz metoda asociaiei libere).

Din experiena cu isteria, din primul deceniu de activitate psihiatric,se mai desprind urmtoarele idei. Una ar fi ideea experienei traumatice


recente sau infantile. Iniial el a considerat experiena traumatic infantilca originar i care printr-un traumatism recent poate fi reactualizat(reactualizarea engramelor, spune el). Acest traumatism originar (unii serefereau chiar la traumatismul naterii, dar Freud se referea la complexulOedip i experienele traumatice sexuale infantile) e incompatibil cudezvoltarea ego-ului. Incompatibilitatea se constat n rezisten, prinmecanismul de represiune sau refulare.

Dac experiena este foarte puternic i reincitat, bolnavul este invadatde amintirile neplcute i forat s fac ceva cu ele. n isterie se producefrecvent conversia transpunerea din plan psihic n plan neurologic,vegetativ, intern, etc.

Descifrarea terapeutic se numete psihanaliz, ea implic att abreacii,deci descrcri brutale, ct i scurgeri care trebuie interpretate, pentru cmaterialul e frecvent indirect, deghizat, simbolic. i dac se reuete acestceva, se obine vindecarea, termen ca n medicin, pe care noi n psihiatrienu l folosim.

O bun ilustrare a ideilor cptate n studiul hipnozei o are Freud nstudiul viselor, n primul rnd al celor proprii. Studiul propriilor vise afost autopsihanaliza lui Freud. n corespondena cu un amic, el de faptdezvolta ideile cptate n prima perioad i i va da seama c aceasta ecalea regal a psihopatologiei, adic studiul viselor ca material incontienti a crui aparen ascunde un coninut latent. Freudologii socotescInterpretarea viselor (1900) cea mai important carte din vasta sa oper.Este i momentul cnd Freud face un proiect de cercetare pentru viitor,proiect de studiu tiinific n care schieaz i prima structur se cheamaparatul psihic structura I. El a dat dou imagini ale aparatului psihic.Acest prim aparat conine trei instane incontientul, subcontientul icontiina. Structura a doua, pe care o d dup 20 de ani, n 1920, esteincontient (Id), Superego i Ego (Eu), care de altfel se pstreaz i astzi(vezi mai jos structura psihicului).

Dup aceast a doua structur se vorbete despre principiul topic (adicse refer la loc, instan). Deci aparatul psihic este structurat (Freud esteun structuralist fr s o spun) i este ierarhizat. Dar aceast topic nueste fix, este mobil, are o circulaie n scopul de a se menine n echilibru(o homeostazie). Acest echilibru este al doilea principiu, care se numeteprincipiul economic ( de siguran, de echilibrare, de securizare interioar).Al treilea principiu circulaia afectiv ntre cele trei instane poate fiantagonic, conflictual. Este principiul dinamic; adic jocul de foreinterioare care explic conflictul intern.


Dezvoltarea psihosexual

Adultul deci este rezultatul unei evoluii ontogenetice, al maturriiaparatului psihic. Fazele acestei maturri sunt de fapt fazele dezvoltrii idepirii (concepie filosofic german de tip hegelian, adic acumulri idepiri) a unor faze ale libidoului. El spunea c ne natem incontieni(succesorii lui descriu nc de la natere prezena Ego-ului), iar primul anse ncadreaz n faza oral (libidoul centrat n jurul gurii i buzelor supt,mestecat, muscat). Suntem legai de lumea exterioar prin snul mamei,obiectul lumii exterioare e snul mamei, care gratific, cu o economie relativsimpl; plnge, i dai s sug i tot aa.

O a doua etap, faza anal, e cea de dresaj sfincterian (dup 1 an), ncare se obine controlul anal i uretral; pentru acest dresaj se produce odeplasare de libido, dac a reuit e nceputul Superego-ului, adic aintrojectrii ordinelor parentale. Deocamdat i aici mama joac rolul nr.1;relaia este tot binar, copil mam.

Dac n primele dou faze exist un autoerotism fa de propriul corp,n faza urmtoare faza genital (falic) care ncepe n al treilea an devia, copilul descoper obiectul iubirii n afara lui. ncepe faimosul com-plex Oedip, n care copilul strbate variate relaii afective cu prinii. Labiat relaia de obiect cu mama se continu din faza oral, peste faza anal,n faza falic, cnd el este atras de mama lui i cnd dorete s-i eliminerivalul, care este tatl lui, dar se teme c drept pedeaps ar putea pierdepenisul, fric ce cu timpul devine mai puternic dect iubirea pentru mami care duce la stingerea ei. Acum biatul se identific cu tatl su,nsuindu-i interzicerile acestuia i intr cu acest complex de castrare ntr-o faz de laten sexual pn la pubertate. i fata se ataeaz de mam nstadiul preoedipal, dar descoper surprinztor de repede diferena sexualanatomic fa de biat i capt un sentiment de frustrare i invidie fade acesta. Ea devine ostil fa de mam, pe care o socotete rspunztoarei se ndreapt ctre tatl su. Complexul se rezolv prin diminuarea iubiriifetei fa de tatl su, care nu-i poate satisface cerinele imaginare ct idatorit fricii de dezaprobarea mamei. Freud acord complexului Oedip omare importan n formarea viitoarei personaliti, nedepirea i fixarean aceast faz explicnd dup el multe anomalii tardive.

ntre 4 11 ani este faza de laten, faz ce nu trebuie conceput lamodul naiv, cu absena fantasmei libidoului. Ele exista i acum i se regsescn conflictele de mai trziu ale nevroticilor dup care, odat cu pubertatea,se produce o recrudescen a sentimentelor incestuoase oedipale la ambelesexe, acum punndu-se importanta problem a retragerii libidoului de laprini i ataarea de ceilali; deci pubertatea, faza propriu-zis sexual, undeintervin reprimrile sexuale, n funcie de fiecare societate.


Urmeaz perioada de adult i apoi restrngerea, retragerea (andro imenopauza), dar omul rmne un geronto tot cu sexul n cap. Se retraguneori, dar rmne Freud.

Teoria instinctelor leag fenomenele psihologice de cele biologice. Freuddefinea instinctul (1915): este un concept de frontier ntre mental i so-matic, ca reprezentare psihic a stimulilor originari din interiorulorganismului care ctig psihicul, ca o msura la cererea fcut psihiculuide a lucra n consecina conexiunii sale cu corpul.

Un instinct are patru caracteristici principale sursa, impulsul, inta iobiectul. Sursa ofer stimulul, care are o anumit for (impuls) i caredetermin o aciune cu scopul de a-i apropia obiectul care aduce satisfacie.Dac la nceput el s-a limitat doar la instinct sexual, n a doua schem, din1920, el complic teoria libido-ului. deci a incontientului (care e laitmotiv, omonovoce sexual) cu un al doilea instinct fundamental, cel al morii. El aclasificat instinctele n instincte de via (instinctul de autoconservare iinstinctul sexual) i instinctul morii. Aici e ceva nemaipomenit, n sensul cviaa i moartea stau ca probleme fundamentale n fiecare existen i lucrurilese mpart n topic, economic i dinamic, conform jocului acestor doufore. n etapele timpurii predomin libidoul, n ultima parte instinctul morii.Aceste instincte ar fi guvernate de anumite principii regulatoare, cum ar fiprincipiul constanei (1895), adic tendina organismului de a menine unechilibru prin descrcarea tensiunii interne la un nivel de repaos, fapt cares-ar realiza printr-un al doilea principiu, al plcerii i al realitii (1911).Tendina la descrcarea tensional dictat de principiul plcerii e modificatde principiul realitii odat cu maturarea funciilor ego-ului.

Deci pentru Freud orientarea psihicului uman i adaptarea la mediu nue motivat, aa cum susinea gndirea filosofic i tiinific de pn la el,de ctre contiin, ca funcie de reflectare suprem, ci de ctre fore demotivaie incontiente, n care rolul predominant l joac libido-ul.

Imaginea despre structura psihicului a lui Freud e dup o concepieaproape fizic. Ceea ce socoate el determinant (i asta e criticabil) e concepiadespre incontient ca rezervor de energie, ca expresie a energiei totale acorpului i mesagerii, vectorii acestei energii se numeau pn la el instincte,iar de la el ncoace se numesc pulsiuni. Instincte, trebuine, nevoi, dorine,impulsiuni, pulsiuni, sunt noiuni care se pot confunda. Freuditii in strictla noiunea de pulsiune, creia i descrie obiect, surs i scop.

Pentru ntregul incontient sensul principal ar fi cutarea plcerii ievitarea durerii. Aceast surs energetic, fr celelalte structuri, ar facedin om un animal, un slbatic, un nestul, un dezinhibat, un nesimit (subaspect moral). El e modelat de dresajul educaional i condiionat ntr-un


lan de reflexe ce rmn incontiente i se numesc Superego, care e cenzorulmoral al persoanei, al judecilor noastre, care ne d sau nu o satisfaciecomplet (pentru c exis fenomenul vinoviei, al culpabilizrii). Cevadin incontient vine i problematizeaz i poate strica din satisfacie. Dinacest conflict de instane, ntre incontient (Id) i Superego rezult un Egoputernic sau slab. Un Ego puternic ia cunotin de toat problematic, osatisface, dar cum se poate, adic adaptat la realitate, conf

psihiatrie prof romila

Documents