psihiatr ia

Psihiatriamodele, concepte, ipoteze

Psihiatria, specialitatea medicală ce tratează tulburările psihice ţinând cont de determinismul, substratul şi expresivitatea clinică a acestora, susţine şi menţine sănătatea mentală a indivizilor

Importante în studiul și însușirea abilităților psihiatrice:◦ aptitudinile înnăscute de a decela cât mai fidel sentimentele față de persoana din

fața noastră◦ felul în care sunt transmise/induse reacțiile, emoțiile, experiențele către persoana

respectivă◦ felul în care persoana din fața noastră provoacă în noi diverse tipuri de reacții,

emoții

Suma acestor reacţii intră în fenomenul contratransferului

Contratransferul:◦ se poate produce în orice moment, fie că suntem conştienți de el, fie că nu◦ poate fi controlat pe măsura dobândirii experienței◦ devine un instrument de lucru util în analiza trăirilor pacientului

Analiza contratransferului în „prima zi de psihiatrie”

La contactul cu suferinţa psihică:

◦ grupul celor care simt o imensă milă - empatici, receptivi, contaminați de suferință, cu dorința de a (se) oferi

◦ grupul celor care își reactualizează unele frici primitive - sentiment indefinit în care cel în cauză nu se simte bine în situaţia respectivă, ar vrea să o părăsească, să fugă, nu are explicația motivaţiei şi etiologiei fricilor ce îl stăpânesc

◦ grupul recțiilor de tip ”apărare” – studnții îşi setează mintea și comportamentul într-o atitudine rezumată simbolic în a nu simţi nimic sau a bagateliza impactul pe care suferinţa psihică îl poate aduce

◦ grupul a căror apărare se constituie după mecanisme hipomaniacale, de activism şi umor – a bagateliza, a râde și a banaliza (în sens pueril )

Contactul cu psihiatria-Tipuri sauTipologii de reacţii ale studenţilor în clinica psihiatrică -

Necesitatea de ”rafinare” a proceselor de comunicare pentru tineri psihologi / psihiatri:

◦ cunoaşterea altuia, ce începe şi se desăvârşeşte prin cunoaşterea de sine

◦ experiența acumulată → de-a lungul timpului, datorită experienței, se activează laturi ale psihologului ce interacţionează diferenţiat (mai bine / mai rău) cu faţete ale personalităţii unui alt Eu

◦ rafinări ale aptitudinii de utilizare a propriului contratransfer → ajută acuitatea simţului clinic şi facilitează comunicarea autentică şi directă cu pacientul

◦ puterea psihică a specialistului aflat lângă pacientul psihiatric cu potenţial ostil, agresiv → prin intuiţie şi senzitivism crescut, aceşti bolnavi simt trăirile dominante din celălalt

Contratransferul - comunicarea de la inconştient la inconştient

Întrebări frecvente ale studenților la primele cursuri sau seminarii:

Prezentarea modelului stress – diateză (1)

Boala psihică este ereditară? Se transmite?

Ce a determinat ca pacientul să facă un episod? Şi dacă nu se supăra din cauza (lui) X, s-ar mai fi întâmplat?

De ce nu se poate rezolva doar prin psihoterapie?

Toate lucrurile pe care un pacient le trăieşte au legătură cu copilăria lui?

Prezentarea modelului stress – diateză (2)

Concepţia modernă asupra etiologiei bolilor psihice porneşte de la modelul stress – diazetă

Diateza însumează posibilii factori care au făcut ca cel în cauză să fie intern construit

într-un anume fel

- din perspectivă biologică =

vulnerabilitate

- din perspectivă psihologică = fragilitate

Elementele care iau parte la alcătuirea diatezei

reprezintă, de fapt - fiecare în parte - modele

etiopatologice, supoziţii în sine în ceea ce priveşte

apariţia bolii psihice

AHC (antecedentele heredo - colaterale)

◦ transmiterea nu este una de tip mandelian◦ ceea ce se transmite nu este o anumită boală psihică, ci

predispoziţia pentru a avea trăsături de personalitate din spectrul respectiv

◦ această transmitere a trăsăturilor dintr-un anumit registru – care nu semnifică neapărat patologicul – poartă numele de heritabilitate

◦ nu întotdeauna AHC familiale pentru bolile psihice sunt cunoscute (relevanţa anumitor comportamente depinde de toleranţa grupului social din care cei în cauză fac parte)

◦ Denegarea este major implicată, motiv pentru care atitudinea terapeutică trebuie aleasă cu grijă şi în nici un caz nu trebuie să fie culpabilizantă.

Modelul stress – diateză- elemente etiopatologice, supoziţii (1) -

AHC (antecedentele heredo - colaterale)

Modelul stress – diateză- elemente etiopatologice, supoziţii (2) -

Schizofrenie – procente estimative

referitor la transmisia bolilor psihice

• între 10 şi 40 % dacă unul din părinţi este schizofren, peste 50 % daca amândoi părinţii au boala, între 2 şi 8 % daca unul din bunici este suferind

Bolile afective - procente estimative

referitor la transmisia bolilor psihice

• au fost studiate în principal Tulburarea afectivă bipolara şi Tulburarea depresiva recurenta

• În cazul unui copil cu un părinte bipolar, riscul de transmitere = 25 %,

• in cazul în care ambii părinţi suferă de această boală, riscul creşte până la 50 – 75 %.

Forma clinică / coloratura emoțională

• chiar dacă există mai multe persoane bolnave într-o familie, forma clinică / coloratura emoţională nu se menţine întotdeauna (există pacienţi schizofreni cu rude de gradul I afective şi invers.)

Bolile avute de mamă în timpul sarcinii

- bolile de etiologie virală, infecţionasă

sau toxică

- acestea pot influenţa dezvoltarea

neuro – psihică a copilului

- la fel și medicamentele

contraindicate utilizate în această perioadă

Ipoteza Neurodezvoltării

- aspect etio – patogenic

- postulează existenţa unei migrări inadecvate a neuronilor dintr-una

din cele trei foiţe embrionare în alta

- conduce ulterior, în viaţa adultă, la

formarea unor circuite neuronale

disfuncţionale

Ipoteza Neurodegenerării

- aspect etio – patogenic

- o parte din neurori încep să se distrugă precoce, încă din perioada vieţii intrauterine

Modelul stress – diateză- Ipoteze legate de viaţa intrauterină -

Modelul stress – diateză- Ipoteze legate de afectarea anatomică cerebrală-

A• studii efectuate post – mortem pacienţilor cu

schizofrenie arată atrofii de diverse grade ale anumitor regiuni

• reginuea major implicată este cortexul prefrontal dorso – lateral (CPFDL)

• această zonă cerebrală este considerată a fi cea mai importantă în patologia schizofreniei

B •acelaşi lucru poate fi valabil şi pentru pacienţii de peste 40 – 50 de ani, cu epidoade depresive repetate în istoria lor de viaţă •în cazul lor, regăsim pe CT un grad moderat de atrofie corticală

C •asupra acestui fapt putem infera, în calitate de psihiatri, că organicitatea, odată instalată, face mai grea recuperarea din orice episod psihiatric•evoluţia va fi trenantă, iar răspunsul la tratament va întârzia să apară, va fi incomplet şi vor fi necesare combinaţii şi doze crescute

Ipoteza funcţională - circuite neuronale

deficitar sau inadecvat conectate

•acestea pot fi interemisferice sau intraemisferice •explică mai ales patologia înscrisă pe linia dezorganizării gândirii → tulburările formale, precum şi inadecvarea comportamentală

Ipoteză legată de organicitate şi

perioada perinatală

•etiologia infecţiei cu virusul paragripal A•se referă tot la schizofrenie•statistic vorbind, schizofrenia este mai mult răspândită în rândul celor născuţi în anotimpul rece, când virusul este mai activ

Modelul stress – diatezăIpoteze funționale. Ipoteze legate de

organicitate.

Modelul stress – diatezăIpoteze BIOCHIMICE.

Modelul stress – diatezăIpoteze BIOCHIMICE – Dopamina.

Dopamina este responsabilă de tot ceea ce înseamnă patologie psihotică

În situaţia în care nivelul ei în fanta sinaptică este mai crescut decât normal, apare simptomatologia

productivă (halucinaţiile şi ideile delirante)

Primele medicamente

inventate - de tipul Clorpromazinei - au

avut ca mecanism de acţiune blocarea receptorilor D2

presinaptici

În trecut, incapacitate

a de a estima cu exactitate gradul la care ar fi suficientă blocarea

receptorilor presinaptici

ducea la apariția

simptomelor de

coloratură negativă

Această nouă

dimensiune „descoperită

” în schizofrenie

poartă numele de

dimensiune negativă, care este pusă în

relaţie – ca şi perturbare neurobiochimică – cu scăderea

dopaminei.

În consecinţă, se consideră că patologia schizofreniei

este, de fapt, o

perturbare a activităii

dopaminergice

Modelul stress – diatezăIpoteze BIOCHIMICE – Serotonina.

Serotonina = neurotransmiţător implicat în depresii, mai ales în cele de intensitate uşoară şi medie

- scade la nivelul fantei, de aceea majoritatea antidepresivelor moderne sunt construite într-o manieră cât mai selectivă

- există medicamente ce acţionează pe receptorii 5 HT 1A presinaptici (nu mai recaptează serotonina din fantă şi lasă o cantitate mai mare disponibilă neuronului postsinaptic) = SSRI - urile – prima treaptă în tratamentul actual al depresiilor

- depresia de intensitate majoră asociază, pe lângă scăderea serotoninei şi pe cea a noradrenelinei; există şi episoade depresive majore care asociază simptomatologie psihotică

Modelul stress – diatezăIpoteze BIOCHIMICE – Noradrenalina.

Patologia maniacală este însoţită de o creştere a noradrenalinei în fanta sinaptică, ce se descarcă în exces din loccus cerruleus. Această perturbare este răspunzătoare de: ◦ accelerarea fluxului şi ritmului ideativ, ◦ de creşterea imaginaţiei şi creativităţiide ◦ neliniştea – psihomotorie, ◦ nerăbare, impulsivitate

Medicamentele indicate → stabilizatoare ale dispoziţiei timice Există şi tratamente mai noi care acţionează nu doar pe

receptorii noradrenergici, ci şi pe cei gabaergici Medicamentele timostabilizatoare sunt aceleaşi implicate în

tratamentul tulburărilor de aspect epileptic (în psihiatrie sunt folosite în mod uzual doze mai scăzute decât în neurologie).

Patologia canalelor de clor şi de calciu, pe care acţionează tranchilizantele de tip benzodiazepinic

Modelul stress – diatezăIpoteza traumei fizice în timpul travaliului.

- dacă a dus la un grad oarecare de hipoxie - lasă amprente în funcţionarea psihică ulterioară

- cazurile extreme - hemoragii intraventriculare, cu consecinţe sub aspectul debilităţii mintale de diferite grade

- în psihiatrie = numeroşi pacienţi cu „indici de organicitate” (semne neurologice minore sau amprente EEG )

- corespondentul psihologic este tot de tipul unei iritabilităţi – de data aceasta subiectiv comportamentală

- Din punct de vedere psihoterapeutic - acest potenţial de a se încărca tensionat determină modul de lucru cu pacientul respectiv și formarea unei alianțe terapetice

- Din punct de vedere psihiatric - determină schema de tratament a pacientului

Modelul stress – diatezăIpoteza traumei survenită pe parcursul micii copilării.

Orice traumă cu conotaţie

organică survenită pe

parcursul micii copilării

Trumatisme cranio -

cerebrale cu sau fără

pierdere de conştienţă

Infecţii virale sau bacteriene cu afectare a creierului – meningite, encefalite

Posibile reacţii adverse ale

unui tratament

medicamentos specific

Modelul stress – diatezăIpoteza crizelor epileptice cu debut în copilăria mică.

Tipul convulsiilor:

Convulsii febrile - dacă nu depăşesc cifra trei

sunt considerate a fi în graniţele largi ale

normalităţii

Crizele parţial - complexe

Crizele generalizate - dacă se repetă frecvent = situaţii consecutive de oxigenare insuficientă a

creierului

Tipuri de efecte nocive:

- momente repetate de neoxigenare corespunzătoare

- situaţiile în care aceste crize survin fără aură,

putându-se supraadăuga TCC - uri, lovituri

repetate- tratamentul

antiepileptic urmat pe termen lung, care, deşi are ca beneficii ţinerea sub control a crizelor, are reacţii adverse

Evoluția îndelungată în timp a bolii:

Pentru un pacient epileptic, boala

modifică inevitabil structura şi

funcţionarea psihică a celui în cauză

→ profilul obţinut este cel al unei

Tulburări organice de Personalite

Modelul stress – diateză- Vulnerabilizarea – posibile cauze psihologice -

Pierderea precoce a persoanei de ataşament

• cuantum aflat în zona de 6% - 13% pentru Tulburarea depresivă recurentă și până la 25 % pentru Tulburarea afectivă bipolară

• se referă la perioada de vârstă situată înainte de 13 ani - capacitatea de reprezentare mintală face greu accesibil un travaliu de doliu

• ipoteza freudiană se referă la întoarcerea furiei şi agresivităţii spre sine, sub forma depresiei

• Importantă nu este trauma (ce vine din exterior), ci semnificaţia pe care copilul de atunci i-o atribuie (fapt intern)

Potenţiale cauze ale

vulnerabilității

• obligarea la constituirea unui Supra - Eu precoce

• cadrul de viaţă rigid• conflictele parentale• forţarea la o maturizare precoce• identificarea impenetrabilă cu un părinte• a trăi într-un climat cu exprimarea emoţiilor în

exces

Stress = trigger (evenimentul declanşator al bolii psihice la un anumit moment de timp şi în anumite condiţii)

Posibili triggeri:◦ traumele psihologice (de tipul separare, părăsire, abandon)◦ factori legaţi de instabilitatea financiară recent apărută◦ decompensarea climaturlui securizant al familiei◦ conflicte recente

triggerul poate îmbrăca inclusiv forma somaticului există situații în care fundalul declanșării bolii înclină în favoarea

diatezei, iar altele în care trigger-ul este principalul factor de acțiune Sunt alte situaţii, aflate la polul opus, în care diateza nu este

semnificativ încărcată, dar evenimentul declanşator este marcant traumatizant, depăşind limitele experienţelor majorităţii.

nu există un răspuns general valabil al cauzalităţii unei boli psihice, sarcina evaluatorului fiind tocmai aceea de a judeca procentual cât revine fiecăreia din părţile implicate

Stressul – eveniment declanșator al bolii psihice -

Definirea conceptelor clasice Psihoză – Nevroză -Tulburare de personalitate

- are două accepţiuni

- ca şi simbolism, el trimite cu gândul la ideea de dezordine în planul minţii şi sufletului

- similar cu maniera în care cancerul confirmă o dezordine în somatic

Termenul

psihotic

psihotic = halucinații

psihotic = idei delirante În accepți

une restrân

să:

Definirea conceptului de Psihoză-Halucinațiile-

- sunt percepţii fără obiect şi se pot întâlni la nivelul tuturor analizatorilor

- cele mai des întâlnite sunt cele auditive şi vizuale

- tipice psihiatriei (schizofreniei sau depresiei) sunt cele auditive

- halucinaţiile vizuale - atragă atenţia asupra unei posibile patologii cu implicaţii neuro – anatomice ale creierului

- la primul episod ar fi indicat ca tomografia computerizată şi electroencefalografia să fie investigaţii de rutină

- în anumite cazuri este cunoscută legătura între patologia tiroidiană şi cea psihică

Definirea conceptului de Psihoză-Ideile delirante-

Idei delirante

Idei neconforme

cu realitatea, bizare,

îndepărtate de făgaşul normal

al cursului gândirii

Există boli psihice care se caracterizează exclusiv prin halucinaţii, altele care au

numai ideaţie delirantă

Multe entităţi nosografice din

acest grup asociază

patologia la nivelul

percepţiei cu cea de la

nivelul gândirii

Termenul psihotic este

similiar cu ceea ce limbajul

curent denumeşte „nebunie”

Definirea conceptului de Psihoză-Caracteristici definitorii -

A fi psihotic

Impenetrabilitatea la critică şi

contraargumente

Alterarea semnificativă a funcţionării

Imposibilitatea vindecării doar prin

psihoterapie, ci apariția necesității tratamentului

medicamentos

Inexistenţa criticii asupra respectivelor

manifestări psihopatologiceÎntreaga conduită

este dominată de o dezordine interioară

Simptome din sfera nevrozelor

depresia, anxietatea

atacurile de panică

diferitele forme de fobie

patologia somatoformă sau conversivă

termenul de „nevrotic” se opune cumva celui de „psihotic”, deoarece niciodată un pacient nevrotic nu va prezenta halucinaţii sau idei

delirante.

Definirea conceptului de Nevroză

Această tulburare era denumită, în

trecut, psihopatie- anterior, termenul de

psihopatie era sinonim cu dizarmonia

- actualmente, psihopatia desemnează întrucâtva

personalitatea antisocială

- pentru coloratura extrem de negativă a cuvântului, el a fost

astăzi înlocuit cu sintagma „Tulburări de

personalitate”

Tulburările de personalitate sunt

considerate ceva mai mult decât o personalitate

accentuată şi în nici un caz nu sunt boli psihice

Definirea conceptului Tulburare de personalitate (1)

Definirea conceptului Tulburare de personalitate (2)

În dezvoltarea ontogenetică a individului, în formarea personalităţii sale se împletesc: ◦ ereditatea, ◦ mediul ◦ educaţia

Chiar şi în absenţa unor traume din exterior, uneori este suficientă o nepotrivire între încărcătura pulsională cu care copilul se naşte şi ceea ce mediul formal sau informal îi poate oferi

În alte cazuri, educaţia este inadecvată structurii lui prea încărcate temperamental şi la diferite momente de timp

Dizarmonia de personalitate trebuie văzută ca o prelungire în toate ariile vieţii sociale a unei disfuncţionalităţi şi a unui potenţial conflictual

Dacă nevroticul este cel ce se chinuie pe sine, pacientul cu tulburare de personalitate îi chinuie pe cei din jurul lui

Internare voluntară

• pacientul se prezintă la camera de gardă sau direct la medicul curant

• bilet de trimitere – de la medicul de familie/psihiatru

• Internarea se solicită atunci când vechea schemă de tratament nu mai controlează suficient simptomatologia

• nu vor fi înlocuite două medicamente în acelaşi timp

• se vor urmări îndeaproape posibile reacţii neplăcute

• pacienţii acceptă internarea şi înţeleg motivele ei

Internare non - voluntară

•pacienţi cărora le lipseşte critica bolii, fiind necesară intervenţia altcuiva pentru ca ei să poată intra în circuitul psihiatric

•psihotici, cei cu sindrom discomportamental violent precum şi cei care sunt aduşi consecutiv unei tentative de suicid sau prezintă ideaţie şi preocupări autolitice

Modalităţi de realizare a internării la psihiatrie (1)


Modalități de a ajunge în Camera de Gardă (C.G.)

- după o tentativă suicidară sunt transferaţi cei dintr-un serviciu de toxicologie al unui spital de urgenţă

supravegherea este componenta princeps în managementul cazului

este un punct în care riscul de a repeta tentativa este crescut (mai ales dacă este marca unui episod

depresiv major sever endogen)

- urgenţă psihiatrică →halucinaţii auditive imperative

- Fie una sau mai multe voci comentative (indiferent de conţinutul vocilor)

- Fie o singură voce care dictează (imperativ) actele comportamentale ale pacientului


Criterii de o mai mică anvergură clinică pt internarea non-voluntară:

instabilitatea decizională a pacient

ului răspunsuri tangenţiale sau discurs circumstanţial

Internare non-voluntară

- atunci când evaluarea impune necesitatea internării non – voluntare, iar familia nu înţelege gravitatea simptomelor pacientului

- necesar să li se explice urgenţa situaţiei clinice care are pericol vital

- aparținătorii - atenţionaţi asupra riscului major de suicid al pacientului și al faptului că depășește controlul voinței

- familiilor trebuie să li se explice faptul că, şi daca pacientul în camera de gardă promite că nu va mai repata gestul, el este într-un moment critic şi fragil - nu mai poate ţine sub control pulsiunile autodistructive

- tot ce se înscrie în aria problematicii suicidului, în sens psihiatric este considerat a fi o perturbarea a instinctului de autoconservare, o boală

- acelaşi lucru este valabil şi în cazul celor care prezintă tulburări perceptive al căror conţinut nu pare a fi periculos

Managementul situaţiei din camera de gardă (1)

Legea sănătăţii mintale – legea

487 / 8 aug. 2002

• internarea non - voluntară poate fi solicitată de poliţie sau procuratură

• internarea non – voluntară poate fi făcută de către medicul de familie sau de psihiatrul din policlinică

• solicitarea este completată de către medicul din camera de gardă, după o atentă evaluare a situaţiei

Aparținătorii pacientului

• - necesar să li se explice condiţiile internării non – voluntare

• aparţinătorii trebuie să semneze că au fost înştiinţaţi în legătură cu ce va urma

• Legea este astfel alcătuită încât să protejeze pacientul psihiatric - ideea că aparținătorii îl pot lua acasă pe propria semnătură nu are nici o valoare legală


După emiterea solicitării de internare non – voluntară

- pacientul va fi supravegheat permanent de către personalul mediu calificat în acest sens- i se va administra tratament

dacă prezintă risc ridicat de agresivitate, se poate folosi contenţia - solicitarea de internare non – voluntară → se completează de către medicul psihiatru specialist sau primar din camera de gardă în dublu exemplar

- în interval de maxim 72 de ore de la emiterea solicitării de internare non – volountară pacientul trebuie evaluat de către o comisie alcătuită din trei persoane (doi psihiatri şi un psiholog sau medic de altă specialitate )

- această măsură trebuie aplicată numai după ce au fost epuizate toate mijloacele de convingere de necesitatea spitalizării - pe toată durata internării non – voluntare pecientul rămâne în salonul de supraveghere, respectându-i-se drepturile fundamentale


Managementul situaţiei din camera de gardă

- evaluarea pacientului de către comisia medicală -

După evaluarea de către comisie, poate apărea situația:

în care în intervalul de timp scurs de la momentul internării până la actuala evaluare, tratamentul administrat să îşi fi făcut parţial efectul

astfel, cel în cauză poate deveni mai rezonabil

acest lucru îl poate face să accepte în continuare să rămână în spital

moment în care semnează, în faţa comisiei, consimţământul informat, internarea devenind voluntară

Motivele internării sunt expuse sub două forme: spusele pacientului sunt fie transcrise exact, fie transpuse şi cuantificate în terminologia psihiatrică

Istoric al antecedentelor pacientului - antecedentele personale fiziologice (APF), antecedentele personale patologice (APP), antecedentele heredo – colaterale (AHC), atunci când ele sunt prezente, şi invetarierea întregului istoric psihiatric

Debutul aparent este considerat a fi primul contact cu specialistul (psihiatru sau psiholog), adică momentul în care cel în cauză recunoaşte că are o problemă şi solicită ajutor calificat

în cazul simptomatologiei discordante debutată insidios - este greu să stabilim un moment anume al declicului bolii – se desemnează, prin termenul de prodrom ,cortegiul de manifestări atipice

Necesar: determinarea decalajului în timp, între debutul real şi cel aparent

Cazul pacienților cu antecedente psihiatrice de peste 20 de ani → vârsta de debut, coloratura primului episod, frecvenţa internărilor (câte pe an), perioadele, numărul anilor şi intervalul de timp în care nu a necesitat internare

Alcătuirea foii de observaţie (1)


se cer informații desprecondiţiile de muncă şi viaţă ale celui în cauză

se obţin date despre partenerul de cuplu (căsătorii, divorţuri), numărul copiilor, relaţionarea dintre aceştia, precum şi modalităţile concrete de trai.

informaţii despre studiile profesionale ale pacientului, vechimea în muncă etc

detalii despre comportamentele addictive (și modificarea acestora în timp)

copilăria şi modalitatea în care ea a fost receptată de către pacient


La final, se realizează o sinteză a istoricului

bolii

• reia motivele internării actuale

• debutul episodului prezent

• momentul accentuării simptomatologiei

Se realizeaz

ă examenul fizic

• investigaţiilor uzuale (HTA, glicemie, probe hepatice şi renale)

• testările endocrinologice

• examinarea EEG şi CT, precum şi examenul psihologic

Se efectuea

ză ancheta socială

• la domiciliul pacientului

• date despre funcţionarea lui socială, cu oameni şi printre omeni din afara spitalului de psihiatrie

psihiatr ia

Documents