protocol pt. paracenteza si lavajul peritoneal

Instrucţiuni de lucru pentru paracenteză şilavajul peritoneal (LP)

Definiţii: Paracenteza - reprezintă puncţia cavităţii peritoneale, la nivelul unuia/ mai multor

cadrane ale abdomenului. Lavajul peritoneal (LP) – se realizează prin inserţia percutană a unui cateter

intraperitoneal ± introducerea (şi recuperarea) lichidului de lavaj ; poate fi lavaj peritoneal diagnostic sau terapeutic.

Indicaţiile paracentezei (limitate): la pacient traumatizat, pt.confirmarea unei hemoragii intraperitoneale masive, când nu

se poate efectua LP (pacient instabil) şi examinarea FAST nu este disponibilă pt.diagnosticul diferenţial şi etiologic al colecţiilor intraperitoneale

Contraindicaţiile paracentezei: abdomen destins, cu timpanism (anse dilatate)→risc de perforaţie intestinală toate situaţiile în care laparotomie de urgenta este obligatorie: plăgi abdominale prin

împuşcare; evisceraţii; traumatism abdom.inchis cu instabilitate hemodinamica sau cu semne de iritatie peritoneala/ cu pneumoperitoneu

Indicaţiile lavajulului peritoneal diagnostic: Pacient cu traumatism abdominal închis ŞI:

– cu alte leziuni şi instabil hemodinamic (posibil hemoragie intraabdominala) – cu suspiciune de ruptură de diafragm – cu leziune spinală sau cu stare de conştienţă alterată (TCC, intoxicaţii, droguri) – stabil hemodinamic, dar cu examen clinic abdominal neconcludent – pac.care necesită anestezie generală pt.alte proceduri

Pacient cu traumatism abdominal penetrant, stabil hemodinamic, CU:– plagă abdominală prin înjunghiere, fără semne peritoneale – plagă toracică submamelonară prin înjunghiere/ împuşcare– plagă dorsală sau la nivelul flancurilor prin înjunghiere

Contraindicatiile lavajului peritoneal diagnostic Absolute: toate situaţiile în care laparotomie de urgenta este obligatorie:

– Plăgi abdominale prin împuşcare – Evisceraţii– Traumatism abdom.inchis cu instabilitate hemodinamica sau cu semne de

iritatie peritoneala sau cu pneumoperitoneu (Rgf abdom.pe gol/ echo.) Relative:

– Plagi toracice inferioare (risc de pneumotorace iatrogen la efectuarea LP)– Plagi dorsale/ in flancuri (rezultate imprecise) – Obezitate morbidă; plagi abdominale multiple– Cicatrici abdominale preexistente - lavajul peritoneal deschis este posibil – Sarcina avansată - accesul supraombilical este posibil

751-05-06 Rev.0 Ex

IL privind paracenteza şi lavajul peritoneal

© 2010 UPU –SMURD SCJUCJ

DOCUMENT CONTROLAT

Proprietar de proces: Medic primarNumele: Dr. Data: Semnătura:

Pagina 1 din 10

Condiţii de efectuare a LP diagnostic: în timpul examinarii secundare, după:• Examen clinic abdominal complet • Sonda nasogastrică sub aspiraţie si sonda vezicală • Radiografie abdominală pe gol - pentru excluderea pneumoperitoneului post-

traumatic (lavajul peritoneal poate introduce aer în cavitatea peritoneală) • Rgf de bazin în suspiciune de fracturi de oase pelviene

Aceste conditii nu sunt obligatorii la pacienţii instabili hemodinamic.

Indicaţii lavajulului peritoneal terapeutic: infecţii intraabdominale – pt.evacuarea puroiului, introducere de soluţii antibiotice hipotermie severă – pt. încălzire (lavaj peritoneal cu soluţii sterile calde la 40 - 42°C) dializă peritoneală

PARACENTEZA

Materiale necesare : Solutii pt.antisepsia tegumentului (Betadina 10%); materiale protectoare pt.personal

(manusi sterile, ochelari, masca, halat steril); tăviţe renale ; ± marker cu tuş steril Anestezice locale : Xilină 1 % sau amestec Xilina 1% cu Adrenalina 1:200 000;

anestezice şi analgetice i.v. comprese si campuri sterile, leucoplast; seringi de 5 - 10 - 20 ml, ace (22 – 25 G),

braunule (18 – 16 G) Eprubete sterile pentru eşantioanele destinate laboratorului Materiale şi medicaţie pentru resuscitare

Tehnica efectuării paracentezei :Pregătirea pacientului:

Explicarea manevrei şi obţinerea consimţământul, dacă starea pacientului permite Poziţionare în decubit dorsal, cu expunerea abdomenului; monitorizarea parametrilor

vitali Examen clinic general şi local; se identifică locurile de puncţie: în zone cu matitate,

lateral de drepţii abdominali (pt.evitarea vaselor epigastrice); se evită zonele cu cicatrici (anse subjacente aderente)

751-05-06 Rev.0 Ex



DOCUMENT CONTROLAT


Pagina 2 din 10

Antisepsia şi asepsia zonei de puncţie : Se efectuează toaleta locală a tegumentului ± îndepărtarea pilozităţii Se îmbracă mănuşi şi halat sterile, mască, ochelari; se efectuează antisepsia

tegumentului (spălări succesive, min.4, cu comprese sterile şi Betadină) şi izolarea zonelor de puncţie, apoi se marchează cu marker cu tuş steril

tegumentul se tracţionează spre inferior astfel încât punctele de puncţie tegumentară să nu se suprapună.

Anestezia locală a locului de puncţie, prin infiltrarea progresivă spre profunzime (strat cu strat) cu Xilină 1% 5-10 ml (doza max.de Xilina 4,5-7 mg/ kg sau 300-500 mg); poziţia acului (22 G) este perpendiculară pe planurile de infiltrat. Puncţia peritoneală: ac de 18G ataşat la seringă de 20 ml – se introduce prin peretele abdominal în cavitatea peritoneală, sub aspiraţie continuă. Pe parcursul introducerii acului, se vor percepe 2 pierderi de rezistenţă: la traversarea fasciei (în cazul abordului median) şi la traversarea peritoneului.După extragerea cantităţii dorite de lichid peritoneal, acul se retrage o dată cu seringa; locul de puncţie se acoperă cu pansament steril, compresiv la nevoie; pansamentul se fixează cu leucoplast.

751-05-06 Rev.0 Ex



DOCUMENT CONTROLAT


Pagina 3 din 10

LAVAJUL PERITONEAL DIAGNOSTIC

Materiale necesare : Solutii pt.antisepsia tegumentului (Betadina 10%), materiale protectoare pt.personal

(manusi sterile, ochelari, masca, halat steril); tăviţe renale; ± marker cu tuş steril Anestezice locale : Xilină 1 % sau amestec Xilina 1% cu Adrenalina 1:200 000;

anestezice şi analgetice i.v. comprese si campuri sterile, leucoplast; seringi de 5 - 10 - 20 ml, ace (22 – 25 G),

braunule (18 – 16 G) ; cateter cu trocar, comprese si campuri sterile, bisturiu, pense (chirurgicală, Pean), foarfeci, departatoare, materiale pt.sutura

Solutie de lavaj – sol.salina 0,9% 1 litru; trusă de perfuzie ± Aparat de diatermie pt.hemostază

751-05-06 Rev.0 Ex



DOCUMENT CONTROLAT


Pagina 4 din 10

Trusă de perfuzie

Trocar

Cateter de lavaj

Metode de efectuare a LP diagnostic:a) lavaj peritoneal percutan ÎNCHIS - uşor de efectuat, are o rată mică de complicaţii.b) lavaj peritoneal DESCHIS – drenul se introduce la vedere, dar consumă mai mult timc) lavaj peritoneal SEMIDESCHIS - presupune o incizie tegumentară mai mică; tinde să fie

abandonat în favoarea tehnicii percutanate.

Pregătirea pacientului:- informarea şi obţinerea consimţământului pacientului (dacă starea permite);

monitorizarea parametrilor vitali- Radiografie abdominală pe gol - pentru excluderea pneumoperitoneului post-traumatic

(lavajul peritoneal poate introduce aer în cavitatea peritoneală) şi Rgf de bazin în suspiciune de fracturi de oase pelviene

- aplicare de sondă nazogastrică şi urinară, dacă nu există contraindicaţii- poziţionare în decubit dorsal, cu expunere adecvată a abdomenului; îndepărtarea

pilozităţii şi toaleta tegumentuluiSe selectează locul de puncţie :

de preferat, la 2-3 cm subombilical, pe linia mediană ; se evită muşchii drepţi abdominali (risc de hemoragie din vasele epigastrice); cicatricele abdominale (risc de perforare a organelor cavitare aderente la peretele abdominal);

se utilizează cadranele abdominale superioare - supraombilical, pe linie mediană, în caz de hepatomegalie, sarcină, fracturi de bazin

Anti sepsia tegumentului - prin ştergeri succesive (min.4) dinspre interior spre exterior, cu comprese sterile umectate cu Betadină apoi izolarea zoneiAnestezie locală prin infiltrare spre profunzime, strat cu strat, cu Xilină 1% 5 – 10 ml (±Adrenalină 1: 200 000) – pe linie mediană, la 1 – 4 cm subombilical; poziţia acului este perpendiculară pe planurile de infiltrat.

a) LP percutan ÎNCHIS Incizia tegumentului pe linia mediană, subombilical (la 1 – 4 cm) sau supraombilical

(în fracturi de bazin, gravide) Apoi apoi se introduce “orb”, în cavitatea peritoneală, cateterul cu trocar, direcţionat

spre pelvis, prin tegument, ţesut cel.subcutanat, linia albă şi peritoneu; în acest moment, trocarul se menţine pe loc şi se avansează numai cu cateterul. Apoi se retrage trocarul şi se aspiră cu o seringă pe cateter.

REFLUEAZĂ/ SE ASPIRĂ sânge în seringă (min.10ml) = LP pozitiv – se indică laparotomie de urgenţă: se opreşte manevra, se retrage cateterul şi pacientul se transferă la sala de operaţie

751-05-06 Rev.0 Ex



DOCUMENT CONTROLAT


Pagina 5 din 10

NU se aspiră sânge în seringă→se efectuează lavaj peritoneal: la cateter se ataşează o trusă de perfuzie şi se indroduce în cavitatea peritoneală 1 l

sol.salină 0,9% caldă (la copil 20ml/kg) după 5 min, se coboară trusa de perfuzie sub nivelul pacientului şi se recuperează

lichidul introdus (prin drenaj gravitaţional) – minim 750ml; trusa sau punga în care apare lichidul recuperat se aşează deasupra unui ziar

apoi se retrage cateterul, se suturează tegumentul (cu fire neresorbabile) şi se aplică un pansament steril; nu se recom.antibioterapie profilactică

din lichidul recuperat se determină nr.hematii, leucocite, amilaze

Criterii de LP POZITIV = laparotomie de urgenţă: Lichid de lavaj tulbure/ opac - nu se poate descifra scrisul tipărit prin lichidul de lavaj

recuperat→pacientul se transportă la sala de operaţii. În lichidul de lavaj recuperat:

751-05-06 Rev.0 Ex



DOCUMENT CONTROLAT


Pagina 6 din 10

• nr.leucocite > 500/mm³ sau nr.hematii > 100.000/mm³la pacient cu traumatism abdominal închis sau nr.hematii > 10.000/mm³la pacient cu traumatism toracic penetrant

• există conţinut crescut de amilaze sau se identifică fibre alimentare, bilă, urină sau bacterii

lichidul de lavaj se exteriorizează pe sonda nazo-gastrică sau pe sonda vezicală sau pe tubul de dren toracic

nu se poate recupera lichidul de lavaj (prin drenaj gravitaţional) LP pozitiv – apare la cantitate de sânge intraperitoneal ≥ 30ml.

LP NEGATIV: se recuperează integral lichidul de lavaj (min.750 ml) de aspect galben pai, transparent în lichidul de lavaj nr.leucocite < 500/mm³ şi nr.hematii < 10.000/mm³

LP percutan ÎNCHIS• Avantaje:

o unele studii au arătat că LP are acurateţe diagnostică 98-100%, senzitivitate 98-100% şi specificitate 90-96%

o se poate efectua rapid; rezultatele se interpretează imediat • Dezavantaje:

o presupune o leziune abdominală iatrogenăo rezultate fals pozitive (cu laparotomie non-terapeutică): în caz de fractură de bazin

sau hemostază insuficientă la nivelul incizieio nu este organ-specific (nu stabileşte dg.de leziune a unui organ); nu este util în

leziunile retroperitoneale

b) Lavaj peritoneal DESCHIS incizie tegumentară mediană (de 3-5cm) infraombilical (sau supraombilical - la gravide/ în

fracturi de bazin); se pensează şi se îndepărtează marginile pielii, se identifică, se ridică şi se incizează linia albă şi peritoneul.

Se ridică peritoneul şi se introduce, sub control vizual, cateterul de lavaj fără mandren, orientat caudal, spre pelvis

Apoi se aspiră cu o seringă pe cateter.

751-05-06 Rev.0 Ex



DOCUMENT CONTROLAT


Pagina 7 din 10

NU se aspiră sânge în seringă→se efectuează lavaj peritoneal, după tehnica descrisă la LP percutan închis

REFLUEAZĂ/ SE ASPIRĂ sânge în seringă = LP pozitiv – se indică laparotomie de urgenţă: se opreşte manevra, se retrage cateterul şi pacientul se transferă la sala de operaţie

Metodă mai dificilă tehnic; se utilizează când metodele închisă şi semideschisă nu se pot efectua/ sunt nesigure (obezitate morbidă, sarcină, cicatrici abdominale, fracturi de bazin)Această tehnică expune la toate complicaţiile posibile aferente laparotomiei : infecţie, dehiscenţă, evisceraţie, eventraţie. După suprimarea lavajului, peritoneul şi fascia vor fi afrontate cu fire resorbabile, iar tegumentul va fi suturat apoi se aplică pansament steril ± compresiv.

c) Lavaj peritoneal SEMIDESCHIS Tehnică similară cu lavajul peritoneal deschis: se incizează tegumentul (2 – 3 cm) şi

ţes.cel.subcutanat până la vizualizarea liniei albe; se prinde fascia de o parte şi de alta a liniei albe şi se ridică

un ac de 18G se introduce prin fascie şi prin peritoneu (2 mici pocnituri), direcţionat spre pelvis sub un unghi de 45°

prin ac se inseră un fir-ghid (dacă apară rezistenţă la introducere, se extrag firul-ghid şi acul şi se reia manopera)

se dilată orificiul fascial şi peritoneal (cu dilatator introdus pe firul-ghid) apoi se inseră cateterul de lavaj peste firul-ghid, cu vârful direcţionat spre pelvis

se îndepărtează ghidul şi se aspiră cu seringă pe cateter

751-05-06 Rev.0 Ex



DOCUMENT CONTROLAT


Pagina 8 din 10

NU se aspiră sânge în seringă→se efectuează lavaj peritoneal, după tehnica descrisă la LP percutan închis

REFLUEAZĂ/ SE ASPIRĂ sânge în seringă = LP pozitiv – se indică laparotomie de urgenţă: se opreşte manevra, se retrage cateterul şi pacientul se transferă la sala de operaţie

După suprimarea lavajului, fascia va fi afrontată cu fire resorbabil, iar tegumentul se suturează apoi se aplică pansament steril ± compresiv.

Complicaţiile lavajului peritoneal: nu se aplică sondă nazo-gastrică şi urinară înaintea LP→risc de lezare a stomacului

sau a vezicii urinare (dacă sunt destinse) cu acul/ cateterul de lavaj

751-05-06 Rev.0 Ex



DOCUMENT CONTROLAT


Pagina 9 din 10

presiune excesivă la introducerea acului/ cateterului cu trocar prin linia albă şi peritoneu→risc de lezare a vaselor iliace

complicaţii la nivelul inciziei abdominale – hemoragie, infecţie, dehiscenţa plăgii, evisceraţie, eventraţie

introducerea lichidului de lavaj în peretele abdominal, recuperare incompletă a lichidului de lavaj

Lezarea organelor intraabdominale (intestin, mezenter, ficat, splină) Pierderea cateterului în cavitatea peritoneală

751-05-06 Rev.0 Ex



DOCUMENT CONTROLAT


Pagina 10 din 10

protocol pt. paracenteza si lavajul peritoneal

Documents