ARTRITA REUMATOID LA ADULTProtocol clinic naionalPARTEA INTRODUCTIV A.8. Definiiile folosite n document:Artrita reumatoid se definete drept o patologie inflamatore autoimun, de etiologie necunoscut, cu evoluie cronic i progresiv, caracterizat prin artrit eroziv simetric i manifestri polisistemice. Odat instalat, aceasta maladie determin dezvoltarea destruciilor articulare care, ulterior, sunt urmate de producerea unui deficit funcional, fapt ce reduce considerabil calitatea vieii pacienilor [3, 8]. Deopotriv cu sindromul articular, evoluia AR se complic frecvent prin asocierea manifestrilor sistemice care, n funcie de severitatea lor, pot influena semnificativ sperana de via a pacienilor [14]. SMARD (symptoms modifying antirheumatic drugs) sunt preparate care au efect pur simptomatic, reduc durerea i inflamaia i nu influeneaz progresia bolii. Acest grup include preparate antiinflamatoare nesteroidiene i glucocorticosteroizii (tabelul 1) [8, 14]. DMARD non-biologici sau clasici (disease-modifying antirheumatic drugs) sunt preparate cu potenial remisiv asupra evoluiei sindromului articular reumatoid i manifestrilor sistemice i care sunt sintetizate dup metode clasice (tabelul 1) [1, 8, 14]. DMARD biologici (disease-modifying antirheumatic drugs) sunt preparate cu potenial remisiv asupra evoluiei sindromului articular reumatoid i manifestrilor sistemice, sintetizate prin metoda ingineriei genetice i care includ anticorpi monoclonali, antagoniti de receptori i receptori solubili (tabelul 1) [1, 8, 14].A.9. Informaia epidemiologicConform datelor OMS, prevalena AR n populaia general reprezint 0,61,3%, iar incidena anual fiind de 0,02%. Artrita reumatoid este considerat cel mai frecvent reumatism inflamator, constituind o pondere de 10% n structura patologiilor reumatice. AR este o patologie care manifest o predilecie sporit pentru sexul feminin, raportul femei : brbai este de 2,2-2,5 : 1, iar pentru vrsta medie (de la 35 pn la 55 de ani) ajunge la 5 : 1 [17]. Debutul bolii se poate produce la orice vrst, fiind mai frecvent la vrste tinere, de obicei, n decadele IIIVI [1, 2, 3, 13 Severitatea artritei reumatoide este determinat de faptul c mai mult de 50% dintre pacieni sunt nevoii s-i ntrerup prematur activitatea profesional n primii 5 ani de boal, iar pn la 10% dintre pacieni dezvolt un handicap motor sever n primii 2 ani de boal. n ultimii ani a fost nregistrat un progres substanial n elucidarea patogeniei AR. Cu toate acestea problema factorilor etiologici, a diagnosticului precoce i a celui difereniat, a criteriilor de prognostic i de evoluie, a alegerii unei scheme adecvate de tratament etiopatogenic i pstreaz actualitatea i reprezint o adevrat provocare pentru medicii practicieni [17]. Costurile socio-economice pe care le determin artrita reumatoid sunt foarte ridicate, fapt demonstrat pe studii de economie sanitar. Astfel, cheltuielile generate de12complicaiile bolii, spitalizrile repetate, cheltuielile pentru lipsa de la serviciu pe motiv de boal depesc substanial costurile determinate de tratamentul intensiv i adecvat n scopul stoprii progresiei bolii [11, 16].C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea ARCaseta 1. Criteriile de clasificare a AR 1. Dup caracterul evoluiei bolii Protocol clinic na?ional "Artrita reumEvoluie intermitent: puseuri inflamatoare articulare ntrerupte de perioade de remisiune (complet sau parial). Evoluie persistent: puseuri de acutizare ce survin pe fundalul unei evoluii practic continue, care conduce n timp la destrucii articulare i la deficit funcional. Evoluie rapid-progresiv: evoluia bolii extrem de sever i continu, fr perioade de remisiune, care prezint un rspuns nesatisfctor la tratament [3, 14]. Seropozitiv Seronegativ2. n funcie de detectarea FR n serul pacienilor 3. Clasificarea funcional Clasa I: activitate fizic normal Clasa II: activitile zilnice pot fi efectuate, dar cu durere i cu reducerea mobilitii articulare Clasa III: capacitate de autongrijire deficitar Clasa IV: imobilizare la pat sau n scaun cu rotile, incapacitate de autongrijire [16]4. Stadializarea radiologic a afectrii structurale a articulaiilor (Steinbrocker O.) Stadiul I (precoce): Niciun semn radiologic de destrucie Aspectul de osteoporoz poate fi prezent Osteoporoz cu sau fr leziuni uoare cartilaginoase sau osoase Absen a deformaiilor (limitarea mobilitii poate fi prezent) Atrofie muscular de vecintate Leziuni periarticulare, prezena posibil a nodulilor sau a tenosinovitei Destrucii cartilaginoase sau osoase Deformri axiale, fr anchiloz fibroas sau osoas Atrofie muscular extins Leziuni periarticulare, prezena posibil a nodulilor sau a tenosinoviteiStadiul II (moderat):Stadiul III (sever):Stadiul IV (terminal):C.2.2. Factorii de riscCaseta 2. Factorii de risc Anchiloz fibroas sau osoas Criteriile stadiului III [16]Susceptibilitatea genetic prezena AR sau a altor boli de sistem la rudele, gradele I i II Sexul feminin Fumatul Infeciile intercurente, focarele de infecii cronice (posibil) Stresul psihic cronic Stresul fizic intens ndelungat Perturbrile hormonale (nateri, avorturi, menopauza)C.2.3. Conduita pacientului cu ARCaseta 3. Paii obligatorii n conduita pacienilor cu AR. Stabilirea diagnosticului precoce i cert de AR Investigarea obligatorie, clinic i paraclinic, pentru determinarea activitii bolii, evoluiei sindromului articular, statusului funcional i evidenierea manifestrilor sistemice ale AR Alctuirea unei scheme individuale de tratament i de management de conduit a pacientului Monitorizarea evoluiei clinice, a eficacitii tratamentului, a siguranei tratamentului i aprecierea criteriilor de remisiune C.2.3.1. AnamnezaCaseta 4. Recomandri n colectarea datelor anamnestice Debutul bolii (acut, subacut, insidios) Vrsta de debut Factorii declanatori (IRVA, stres fizic intens, stres psihic acut sau cronic, traumatism articular, menopauz, nateri, avorturi) Anamneza eredocolateral Manifestri generale (febr, astenie, pierdere ponderal) Afectarea articular (sindrom articular de tip inflamator, cu tumefierea ariilor articulare, afectare simetric i evoluie articular progresiv spre eroziuni, deformri, anchiloze) Redoarea matinal (valoare diagnostic o are redoarea matinal cu durata cel puin 60 de minute)C.2.3.2. Examenul fizicCaseta 5. Examenul fizic al pacientului cu AR [14, 16] 1. Aprecierea semnelor de afectare articular activ NAD indicele articular 28 (Anexa 1) NAT indicele articular 28 (Anexa 1) Indicele Ritchie (Anexa 2) Aprecierea cantitativ a durerii dup SVA (Anexa 4) Redoarea matinal (durata)DAS28 (Anexa 3)2. Aprecierea statusului mecanic articular Mobilitatea articular Stabilitatea articular Deformarea articular3. Aprecierea statusului funcional Indicele funcional Lee (Anexa 7) Testele funcionale (fora de prehensiune)4. Prezena manifestrilor extraarticulare 5. Prezena comorbiditilor (n vederea prescrierii unui tratament de fond) 6. Evaluarea eficacitii tratamentului Criteriile de ameliorare ACR 20%, 50%, 70% (Anexa 5) Criteriile de remisiune EULAR, ACR (Anexa 6)7. Aprecierea calitii vieii Indicele HAQ (Anexa 8)Caseta 6. Topografia afectrii articulare [3, 6, 8, 13] Articulaiile palmare: Cel mai frecvent sunt afectate articulaiile: MCF, IFP (91%), RC (78%) Tumefacia articulaiilor IFP duc la apariia degetelor fuziforme Se dezvolt devierea ulnar a minii Tenosinovita flexorilor degetelor determin modificri n gt de lebd i n butonier Destruciile cartilaginoase i osoase severe conduc la deformri severe i la resorbii osoase Coloana cervical: Este singura regiune interesat a coloanei vertebrale Articulaia temporomandibular: Este frecvent afectat (apar dureri la masticaie, dificultate la nchiderea gurii, crepitaii) Articulaiile plantare: Sunt afectate la peste 1/3 dintre pacienii Cel mai frecvent implicate sunt articulaiile metatarsofalangiene Se dezvolt deviaia lateral a degetelor i fixarea n flexie a articulaiilor IFP (deget n ciocan) Repartiia patologic a sarcinilor pe suprafaa tlpii duce la formarea durioamelor Ge nu nc hi: Sunt frecvent afectai n stadiile iniiale se dezvolt tumefacia i ocul rotulian (din cauza sinovitei) Ulterior se pot dezvolta limitarea extensiei i fixarea n flexieArticulaia coxofemural: n stadiul manifest poate aprea coxita reumatoid, se poate asocia protruzia capului femural Se poate dezvolta necroza aseptic de cap femural, n special, n formele seronegativeNota: AR poate afecta toate ariile articulare, n special articulaiile diartroidale, cu unele particulariti. Cunoaterea acestor particulariti are o importan major n stabilirea diagnosticului de AR. Caseta 7. Afectrile extraarticulare [1, 3, 6, 10, 11, 13] Nodulii reumatoizi: Apar la 20-35% dintre pacienii cu AR Cel mai des se localizeaz pe suprafeele de presiune, burse, tendoane Sunt situai subcutanat, mobili sau adereni Consistena i dimensiunile sunt variabile Aproape ntotdeauna asociaz FR n serVasculita: Histologic se prezint drept o panarterit Arterit distal cu eroziuni, ulceraii punctiforme sau chiar gangrene Ulceraii cutanate Purpur palpabil Neuropatie periferic (prin afectarea vasa neurorum)Afectarea pulmonar: Pleurezie exsudativ moderat cu FR prezent n lichidul pleural Fibroz interstiial difuz apare n stadiile avansate de boal Noduli pulmonari unici sau multipli Arterit vaselor pulmonare cu dezvoltarea hipertensiunii pulmonare Sindromul Caplan reprezint asocierea dintre AR i pneumoconioz Pacienii cu AR frecvent asociaz infecii ale cilor respiratorii, superioare i inferioareAfectarea cardiac: Pericardit, mai frecvent exsudativ 50% Miocardit, poate fi granulomatoas sau interstiial Noduli reumatoizi la nivel miocardic, pot genera tulburri de ritm sau conducere Endocardit consecin a localizrii nodulilor reumatoizi la nivelul valvelor Procesul de ateroscleroz are o evoluie sever i acceleratVasculita coronarian poate genera clinica de angor pectoral sau chiar de infarct miocardicAfectarea renal: Poate fi determinat de vasculita renal Noduli reumatoizi pot fi decelai la nivelul parenchimului renal Nefropatie secundar tratamentului ( AINS, Sruri de Au, D-penicillamina, Ciclosporin). Amiloidoz secundar o complicaie redutabilAfectarea neurologic: Vasculita de vasa neurorum polineurite senzitive, motorii exprimate prin parestezii, paralizii, areflexie, amiotrofie Procese compresive sindromul de canal carpianAfectarea ocular: Episclerit Sclerit Scleromalacia perforans (ca urmare a localizrii nodului reumatoid sub scler) Keratoconjunctivita sicca Irit sau iridociclit (mai rar)Afectarea digestiv: Cel mai frecvent rezultatul medicaiei cu AINS, glucocorticosteroizi i citostatice Afectare hepatic cu transaminaze crescute, prin tratament cu MTX, LEF, Ciclosporin Vasculita mezenteric (rar)Sindromul Felty (asocierea obligatorie dintre): AR Splenomegalie Neutropenie (+/- anemie, trombopenie, hepatomegalie, adenopatie)Hemat ologice Anemie Leucopenia poate aprea n sindromul Felty sau drept consecina tratamentului imunosupresor Trombocitoza poate fi n formele foarte active de boal EozinofilieNot: Depistarea afectrilor sau a complicaiilor sistemice este de importan major, deoarece anume acestea influeneaz sperana de via a pacienilor cu AR i determin mortalitatea.C.2.3.3. Investigaiile paracliniceCaseta 8. Investigaii paraclinice [3, 14] HemoleucogramaTestarea biochimic a sngelui: Proteina C-reactiv Fibrinogenul Gamaglobulinele ALT, AST, bilirubina i fraciile ei Ureea, creatinina Proteina total Colesterolul total, LDL-Co, HDL-Co, TG Calciul seric, Ferul sericModificrile imunologice: FR este pozitiv la 65-80%, evideniat prin latex-test i/sau reacia Waaler-Rose Ac-CCP cu cea mai mare specificitate n AR (aproximativ 95%) Anticorpi antinucleari prezeni n 10-15%Examenul lichidului sinovial: Exsudat serocitrin sau uor opalescent Celularitate bogat cu predominarea PMN Ragocite-PMN care au fagocitat complexe imune (formate din FR, complement, IgG) FR este ntotdeauna prezent Concentraia complementului este sczutBiopsia sinovial: Necesar n cazul formelor mono- sau oligoarticulare n precizarea diagnosticuluiExamenul radiologic articular: Osteoporoza juxtaarticular, epifizar i, ulterior, difuz ngustarea spaiilor este consecina distrugerii cartilajului articular Eroziunile marginale, geodele i microgeodele se evideniaz la interfaa os-cartilaj Deformrile articulare AnchilozeleEcografia articular: Acumularea de lichid sinovial Prezena panusului reumatoid la nivelul articulaiilor mici Sinovit i tenosinovit Prezena chistelor i a eroziunilor sinoviale n termene precoce anterioare examenului radiologicRezonana magnetic nuclear articular: Vizualizarea direct a cartilajului articular Depistarea precoce a sinovitei i a panusului Eroziunile marginale i chisturile subcondrale Evidenierea exsudatului sinovialEvideniaz modificrile ce apar la nivelul coloanei cervicaleExaminare clinic complex (pentru evidenierea atingerilor extraarticulare, comorbiditilor sau complicaiilor sistemice) ECG Ecocardiografia Ultrasonografia organelor interne Fibroesofagogastroduodenoscopia Radiografia pulmonar Spirometria Tomografia computerizat pulmonar Densitometria DXA/ecografic Examenul fundului de ochiC.2.3.4. Criteriile de diagnosticCaseta 9. Criteriile de diagnostic elaborate de American Rheumatism Association (ARA) 1987 (varianta revizuit) 1. Redoare matinal articular sau periarticular cu durata de minim 1 or 2. Artrit a 3 sau a mai multe arii articulare, cu tumefiere din contul esuturilor moi, detectat prin observaie de medic 3. Artrit a articulaiilor minii: Artrit care ar include articulaiile interfalangiene proximale, metacarpofalangiene sau radiocarpiene 4. Artrit simetric: Includerea simultan a ariilor articulare similare, bilateral 5. Noduli reumatoizi: Noduli subcutanai localizai n regiunea proeminenelor osoase pe suprafaa extensoare sau n aproprierea articulaiilor 6. Factorul reumatoid n serul sangvin 7. Modificri radiologice: Osteoporoz juxtaarticular i /sau eroziuni la nivelul articulaiilor afectate Not: Diagnosticul de AR este considerat veritabil la prezena a cel puin 4 dintre cele 7 criterii sus-numite. Criteriile 1-4 trebuie s persiste cel puin 6 sptmni.C.2.3.5. diferenialCaseta10. diferenial DiagnosticDiagnosticulLupus eritematos de sistem Febra reumatismal acut Spondilartropatiile seronegative Artroza Guta Artrita psoriazic Sindrom articular reumatoid (din cadrul altor patologii sistemice, infecioase, metabolice, oncologice etc. complexe pentru elucidarea diagnosticului)C.2.3.6. Criteriile spitalizaredeCaseta 11. Criteriile de spitalizare Debut acut, cu sindrom articular sever i cu alterarea strii generale, n scop de precizare a diagnosticului i de apreciere a schemei de tratament. Gradul de activitate nalt a procesului inflamator reumatoid, cu sindrom articular sever care nu rspunde la proceduri terapeutice administrate ambulatoriu. Formele refractare de AR, cu compromiterea statusului funcional n vederea reconsiderrii schemei terapeutice. Prezena complicaiilor sistemice redutabile (pericardit exsudativ masiv, amiloidoz, sindromul Felty) n vederea diagnosticului i tratamentului adecvat. n caz de necesitate a unor metode specifice de tratament: puls-terapie. n caz de necesitate a aplicrii unor metode de evaluare sau diagnostice specifice (ex., biopsie sinovial, artroscopie). C.2.3.7. TratamentulNot: Odat fiind diagnosticat pacientul cu AR, tratamentul recomandat trebuie s fie agresiv i instituit n termene precoce i cu determinri ct mai agresive, pentru a reui prevenirea sau, cel puin, stoparea evoluiei destructiv articulare. Caseta 12. Obiectivele tratamentului Controlul activitii bolii Reducerea durerii i a simptomelor inflamaiei sinoviale Meninerea capacitii funcionale Ameliorarea calitii vieii ncetinirea progresiei n leziunile articulareTabelul 1. Metodele de tratament recomandate [1, 3, 15, 17] Medicaia aplicat Obiectivele1. Msuri generale ncurajarea unui mod sntos de via Abandonarea fumatului Abandonarea consumului sporit de alcool Reeducarea funcional Meninerea unui tonus muscular Kinetoterapia Ergoterapia Masajul Balneoterapia (n afara perioadei de acutizare) Purtarea ortezelor (statice i dinamice) Folosirea metodelor sigure de contracepie (n perioada administrrii tratamentului de fond) Evitarea suprainfeciilor (posed susceptibilitate sporit 2. SMARD 2.1. AINS Diclofenac Ibuprofen Piroxicam Nimesulid Meloxicam Aceclofenac Celecoxib 2.2. Corticoterapia Prednison, Prednisolon Metilprednisolon Dexametazon Betametazon Permite recuperarea pacienilor cu handicap motor instalat Ajut la prevenirea deformrilor articulare Limiteaz instalarea deformrilor Menine mobilitatea articular Asigur echilibrul psihologic al pacientului Amelioreaz adaptarea funcional la handicapul funcional Reduc durerea i inflamaia Nu modific progresia eroziunilor articulare Nu influeneaz apariia manifestrilor extra- articulare Au efectul pur simptomatic i se manifest numai pe durata tratamentului Local este foarte eficient n ameliorarea simptomelor, dar utilizarea ei trebuie fcut judicios Sistemic are un efect simptomatic cu instalare rapid Poate fi administrat pentru termen scurt, n doze mari, n caz de toxicitate medicamentoas n caz de vasculit sau n alte tipuri de manifestri sistemice, se prefer administrarea n puls-terapie Este indicat n pusee evolutive severe ale3. Medicaia DMARD nonbiologic Metotrexat Leflunomid Sulfasalazina Antimalaricele de sintez (Hidroxiclorochina) Srurile de aur Azatioprina D-penicillamina Ciclosporina-A Ciclofosfamida 4. Medicaia DMARD biologic Infliximab Etanercept** Adalimumab** Rituximab Tocilizumab Abatacept** Anakinra** Sinovectomie Artroplastie Subluxaia atlantoaxial Rupturi tendinoase Sindrom de canal carpian Ruptura chistului Baker Se poate indica ca monoterapie, dac este cazul, n timpul sarcinii Administrarea n doze mici i pe termen scurt, la iniierea terapiei remisive, pn la instalarea efectului acesteiaa(bridge-therapy) termen Au potenial de influena pentru lung evoluia bolii Pot ncetini progresia leziunilor osteoarticulare Administrate n termene adecvate pot preveni apariia leziunilor articulare mpiedic pierderea funciilor articulare Efectul se instaleaz lent, timp de 2-4 luni Sunt potenial toxice, de aceea necesit monito- rizare riguroas Posed aciune intit asupra unui anumit component al sistemului imun Au potenial remisiv sporit, demonstrat pe studii clinice Prezint alternativa de linia a doua n cazul lip- sei efectului la tratamentul cu DMARD non-bi- ologic Cel mai redutabil efect advers complicaii in- fecioase situaiilor sau exacerbarea celor Este rezervat primare refractare la tratamentul medicamentos, stadiilor tardive de boal sau unor complicaii mecanice ale aparatului osteo- muscular5. Tratamentul chirurgicalNot: ** preparatul nu este nregistrat n RMC.2.3.8. Evoluia ARCaseta 13. Variante evolutive [3, 14] Evoluie intermitent (lent-progresiv) Evoluie persistent Evoluie rapid-progresiv (malign) Evoluie autolimitant (excepional)C.2.3.9. Supravegherea pacienilor cu ARCaseta 14. Supravegherea clinic continu a pacienilor cu AR 1. Aprecierea semnelor de afectare articular activ28 NAD NAT Indicele articular 28 Indicele Ritchie Aprecierea global a durerii dup SVA Redoarea matinal (durata) Indicii de faz acut (VSH, Proteina C-reactiv, fibrinogen) DAS28 FR Ac-CCP2. Aprecierea statusului mecanic articular Mobilitatea articular Stabilitatea articular Deformarea articularProtocol clinic na?ional "Artrita reum3. Evaluarea progresiei bolii Radiologie articular Ecografie articular Aprecierea statusului funcional articular indicele Lee4. Prezena manifestrilor extraarticulare 5. Evaluarea eficacitii tratamentului Indicii ACR 20%, 50%, 70% Criterii de remisiune EULAR (Anexa 6) Criterii de remisiune ACR (Anexa 6)6. Evaluarea siguranei tratamentului (casetele 16, 17) 7. Evaluarea calitii vieii HAQ (Anexa 8) Tabelul 2. Supravegherea tratamentului cu medicaia DMARD non-biologic Medicamente Contraindicaii Reacii adverseMonitorizarea sig Testele necesareMetotrexat 7,5 20 mg n sptmn, per os Leflunomiddoza de ncrcare 100 mg/zi 3 zile, apoi 10Medicamente Sulfasalazin Contraindica?ii fecte adverse os 23 g/zi, per Monitorizare paraclinic? Hidroxiclorochin Retinopatie 200-400 mg/zi, per osAfectare hepatic, insuficien renal avansat, insuficien medular, sarcina, alptarea Imunodeficiene severe, insuficien hepatic, renal sau medular avansate, sarcin, alptare Intoleran la Sulfasalazin, deficit de G6PDPneumopatie interstiial, hepa- ALT/AST tit, ciroz hepatic, creatinin, HLG intoleran digestiv, infecii recurente, cito- penii Intoleran digestiv, hepatit HLG, ALT, AST toxic, HTA, alopecieestele necesare recven?a monitoriz?rii Anti-TNF ?Dereglri dispeptice, hepatite, sindrom Lyell, citopenie sangvin Retinopatie, depozite corneene, deficit de acomodare, reacii dispeptice, prurit, vertijeHLG, AST, ALTExamen oftalmologic completnfec?ii recurente, tuberculo?, maladiile demielinizante, neoplasme, insuficien?a cardi- ac?, sarcina, al?ptarea, imuni- zarea cu v omplica?ii infec?ioase, tuberculoSrururi de aur LES, nefropatie, insuficien Erupii cutanate, prurit, afte, HLG, creatinin, ?, inducere a maladiilor autoimune, neoplasmelor cardiac, insuficien nefropatie fosfataz Anticorpi antinucleari 50 mg/sptmn i.m. hepatocelular, sarcina, alcalin, 3-6 mg/zi per os alptare proteinurie Radiologia pulmonar? D-penicilamin LES, miastenie, nefropatie, Erupii cutanate, prurit, HLG, creatinin, hemopatie, alergie, stomatite, maladii autoproteinurie Testare cutanat? 250-750 mg/zi sarcina, alptarea imune induse, nefropatie ?n caz de semne clinice Sarcin, alptare, alergie Ciclosporin HTA, nefropatie, hiperuricemie, Creatinin, ALT, i paraclinice, LES hepatite, hipertrihoz, AST 2,5-5 mg/kg/zi parestezii, crampe musculare 1 la 3 luni Azatioprin Sarcin Neutropenie HLG1 la 6 luni mg/zi 50-150 Anti-IL 1-RA Tabelul 3. Supravegherea tratamentului cu medicaia DMARD biologic Anakinra)** arcin?, al?ptare, insuficien?? enal? sever?, alergie la medi- cament isc de infec?ii severe, exarcerbare a rtritei, neutropenie, iritare ?n locul injec?iei HLG /lun? primele 6 luni, poi 1 la 3 luni Anti-IL 6Tocilizumab) tuberculinic arcin?, al?ptare. Insuficien?? Protocol clinic na?ional "Artrita reum epatic? sever?, hipersensibi- lizare la medicament isc de infec?ii severe, exarcerbarea nfec?iilor latente, perfora?ie intesti- nal?, demielinizarea, procese neo- plasice, hipertensiune, reac? LT, ASTontrol neurologicMonitorizarea TA 29 /lun? ini?ial, apoi 1 a 3-6 luni/an regulat Anti-CD20Not: ** preparatul nu este nregistrat n RM Rituximab) arcin?, al?ptarea eac?ii postinfuzionale (la prima inuzie): frisoane, hipotensiune, febr?, citopenie sangvin? ANEXE HLG egulatANEXA 1. Indicele articular 28Indicele articular 28: pentru calculul separat al articulaiilor dureroase i pentru cele tumefiate. Pentru calcularea indicelui dat se apreciaz cu 1 punct articulaiile dureroase i/sau articulaiile tumefiate (dintre cele marcate pe schem), scorul maxim este de 28.ANEXA 2. Indicele Ritchie Indicele Ritchie Articulaiile examinate sunt redate n schem. Toate articulaiile se apre- ciaz separat pe o scar de 4 puncte (de la 0 la 3), cu excepia articulaiilor interfalangiene proximale ale minilor, metacarpofalangiene ale minilor, metatarsofalangiene, acromio- claviculare i sternoclaviculare care se apreciaz ca o singur articulaie (dup intensita- tea maxim); 0 puncte lipsa durerii la palpare; 1 punct durere slab; 2 puncte durere moderat la palpare; i 3 puncte durere sever la palpare.ANEXA 3. Indicele DAS/DAS-28DAS este un indice combinat, care s-a utilizat pentru evaluarea activitii bolii i pentru calcularea cruia sunt necesare mai multe componente: numrul articulaiilor tumefiate i dureroase, calculate conform indicelui articular Ritchie / indicelui articular 28, VSH (mm/or), activitatea global a bolii determinat dup scara vizual analoag (100 mm). Folosind aceste date, indicele DAS-28 s-a determinat dup urmtoarea formul: DAS28 = 0,56 * sqrt(tender28) + 0,28 * sqrt(swollen28) + 0,70 * ln(ESR) + 0,014 * GH Valoarea DAS/DAS28 Gradul de activitate 2,4 / 3,2 Activitate sczut > 2,4 - 3,7 / > 3,2 - 5,1 Activitate moderat > 3,7 / > 5,1 Activitate nalt Not: Indicele DAS28 poate fi calculat on-line accesnd site-ul www.das-score.nlANEXA 4. Scala vizual analoagAprecierea durerii are loc pe o scal de la 0 la 100, unde:0 durerii lipsa 100 durere maxim ANEXA 5: Criteriile de amelioraren prezent sunt utilizate dou seturi de criterii pentru aprecierea ameliorrii procesului reumatoid: ACR i EULAR. Criteriile ACR Numrul de articulaii dureroase ameliorare 20%, 50% sau 70% Numrul de articulaii tumefiate ameliorare 20%, 50% sau 70% VSH ameliorare 20%, 50% sau 70% Aprecierea global a activitii bolii de ctre pacient (SVA) ameliorare 20%, 50% sau 70% Aprecierea global a activitii bolii de ctre pacient (SVA) ameliorare 20%, 50% sau 70% Durata redorii matinale ameliorare 20%, 50% sau 70% Aprecierea durerii (SVA) ameliorare 20%, 50% sau 70% Criteriile EULAR DAS/DAS28 Bun ameliorare > 1,2 fa de nivelul bazal Moderat ameliorare > 0,6 - 1,2 fa de nivelul bazal Nesatisfctor ameliorare 0,6 fa de nivelul bazalANEXA 6: Criteriile de remisiuneCriteriile de remisiune ACR Criteriile de remisiune EULAR Redoare matinal < 15 minute Fr astenie Fr dureri articulare Fr sensibilitate sau durere la mobilizare Fr tumefacie de pri moi sau la nivelul tecilor tendinoase VSH: n norm 5 sau > dintre urmtoarele criterii trebuie ndeplinite cel puin 2 luni Indicele DAS < 1,6 Indicele DAS28 < 2,6ANEXA 7: Indexul funcional LeeDa, fr dificultate (0) Da, cu dificultate (1) Nu (2)Putei s nclinai capul dintr-o parte n alta? Putei s v pieptnai prul? Putei s v ncheiai la nasturi? Putei s deschidei ua? Putei s ridicai un vas plin cu ap? Putei s ridicai cana cu o mn, pentru a bea din ea? ntoarce cheia n broasca uii? Putei Putei tia carnea cu cuitul? Putei programa ceasul? Putei merge? Putei merge fr: a) ajutor b) costile c) baston Putei urca scrile? Putei cobor scrile? Putei s v ridicai de pe scaun? Putei sta n degete? Putei s v aplecai, pentru a ridica un obiect? Scorul totalNot: Scorul total se determin prin adunarea punctelor de la fiecare rspuns.ANEXA 8. Chestionarul calitii vieii (HAQ)Chestionarul calitii vieii (HAQ) Fr Cu unele Cu mari Nu pot Scorul dificult dificult efectua total dificult i i (3) i (1) (2)ngrijirea corpului Putei dvs: 1. S v mbrcai singur, inclusiv ireturile i nasturii? 2. S v splai capul? Ridicarea Putei dvs: 1. S v ridicai cu spatele drept? 2. S v ridicai i s v culcai n pat? Mncarea Putei dvs: 1. S tiai singur carnea? 2. S aducei cana sau pharul plin la gur? Mersul Putei dvs: 1. S v plimbai pe teren drept? 2. S ridicai 5 trepte? Igien personal Putei dvs: 1. S v splai i s v tergei corpul? 2. S facei baie? 3. S folosii WC-ul? Extensia Putei dvs: 1. S v ridicai i s luai un obiect de 2 kg, ce se afl deasupra capului? 2. S v aplecai, ca s luai ceva de pe podea? Abilitatea minii Putei dvs: 1. S deschidei ua automobilului? 2. S scoatei capacul sticlelor deschise anterior? 3. S efectuai micri rotative cu mna? Activitatea motorie Putei dvs: 1. S facei cumprturi? 2. S intrai i s ieii din main, Scorul total autobuz? Not: La fiecare categorie de ntrebri se alege punctajul maxim care se adun i se calculeaz ulterior media, astfel 0 calitatea vieii este satis fctoare, iar 3 este sever alterat.