EDENTAIA PARIAL

Definiie: Edentaia parial reprezint situatia clinica frecvent ntlnit la pacienii adulti, dup vrsta de 40 ani, iar solicitarea tratamentului este frecvent ntre 40-50 ani la femei i 50-60 ani la barbati.

Starea de edentaie poate apare din copilarie, la nivelul molarului de 6 ani, care este considerat un dinte temporar, iar cariile aparute sunt lasate netratate n ideea schimbarii dintelui.

Lipsa molarului de minte este considerata edentaie numai n cazul n care acestia au erupt i au fost extrai.

In evolutia sa, edentaia pariala trece din stadiul de edentaie pariala redusa (1-4 dini, protezare prin punti dentare), la edentaie pariala ntins protezata prin proteze mobilizabile. In cazul n care exist 1-2 dini prezenti avem de a face cu o edentaie subtotala, premergatoare edentaiei totale.

Edentaia parial incepe cu extractia oricarui dinte din cei 32 dini existenti, dar statistica arata o frecventa a dinilor pierduti n urmtoarea ordine: molarul 1, premolarii, molarul 3, incisivii superiori, incisivii inferiori. Caninii i molarii secunzi sunt dini care se pierd ultimii.

In momentul extractiei, fie i a unui dinte, se instaleaza starea de edentaie caracterizata prin intreruperea continuitatii arcadelor dentare, iar spatiul edentat este numit brea edentata. Prin disparitia punctelor de contact intre dini, blocul functional reprezentat de arcadele dentare se rupe, iar dinii vecini i antagonisti migreaza spre spatiul edentat, determinind aparitia disfunctiei ocluzale. La nivelul dinilor migrati apar modificri parodontale, spatiul alveolo dentar se largeste, formindu-se pungi gingivale parodontale.

Cauzele edentaiei pariale

1. Dobndite : sunt acele afectiuni ale aparatului dento-maxilar care fac necesara extractia dinilor care nu mai pot fi salvati :

caria i complicatiile ei;

parodontopatiile;

disfuncia ocluzal;

etiologie mixt carie-parodontopatie;

abraziuni exagerate ;

traumatisme care produc fracturarea dintelui ;

traumatisme care produc fracturri ale maxilarelor;

tumori benigne i maligne ;

migrri dentare exagerate;

tratamente stomatologice incorecte;

neglijena pacienilor fa de tratament.

2. Congenitale :

anodonia parial

dinii inclui.

Complicaiile edentaiei pariale

Depind de numrul, extinderea i topografia breelor edentate, de reactivitatea organismului, de vechimea edentaiei.

Clasificarea lor este urmtoarea :

Tulburri funcionale masticatorii : apar cnd se pierd dinii din regiunea lateral. Prin pierderea molarilor dispare 3/4 din suprafaa activ de masticaie, ceea ce duce la scderea eficienei de triturare a alimentelor, att cantitativ ct i calitativ. Apare o concentrare a forelor de masticaie asupra dinilor restani, aceast suprasolicitare fiind cauza apariiei modificrilor patologice la nivelul lor.

Tulburri funcionale fizionomice: apar n cazul pierderii dinilor frontali sau ca o complicaie a edentaiei pariale, cum ar fi:

Migrri orizontale cu apariia tremelor i diastemelor;

Vestibularizri ale dinilor frontali;

Abraziuni exagerate ale dinilor frontali;

Reducerea dimensiunii verticale de intercuspidare maxim;

Tulburri funcionale fonetice: funcia fonetic este mai puin afectat, producndu-se o adaptare rapid la condiiile de edentaie. Tulburrile fonetice sunt accentuate n cazul lipsei ntregului grup frontal superior. Pierderea dinilor frontali inferiori produc tulburarea fonaiei prin modificarea culoarului coloanei de aer.

Edentaia parial netratat, pe lng tulburrile mai sus menionate, poate produce i manifestri la nivelul dinilor restani, a crestelor edentate, a ATM-ului, a musculaturii, de comportament.

Edentaia parial poate prezenta un numr foarte mare de variante, mergnd de la lipsa unui dinte pn la pierderea a 15 dini de pe arcad.

Indicaiile protezei pariale mobilizabile pot fi grupate n: Situaii clinice specifice tratamentului cu proteze adjuncte

Situaii clinice care exclud tratamentul prin punti

1. Manifestri dentare in edentatia partiala

Consecinele apariiei breei edentate pot fi schimbrile de poziie ale dinilor restani (migrrile):

a. Migrri orizontale:

dinii limitani breei tind s nlocuiasc spaiul edentat. Se traduc prin: mezializri, distalizri, rotaii, vestibularizri, oralizri. Migrarea orizontal se poate face prin translaie total a dintelui sau prin nclinare (frecvent la mandibul). Migrrile orizontale se produc att n sens mezial, ct i distal, cele meziale (meziogresiunile) fiind mai ample i mai numeroase dect cele distale (distogresiunile). Dinii situai napoia premolarului II, deci molarii, ntotdeauna se mezializeaz, iar dinii situai naintea premolarului II se distalizeaz sau se mezializeaz dup locul pe care l ocup fa de linia median. Migrrile orizontale se produc diferit la maxilar i la mandibul. La maxilar au o vitez i o amplitudine mult mai mare datorit structurii spongioase a osului care opune o rezisten mai mic tendinei de deplasare, n timp ce la mandibul se produc mai lent datorit structurii compacte a osului.

Schema migrrii dinilor dup pierderea acestora

Complicaiile care apar consecutiv migrrilor orizontale sunt:

Carii;

Depozite tartrice;

Treme care retenioneaz alimentele;

Traumatizarea direct a papilei interdentare;

Solicitarea individual a dintelui n timpul masticaiei.

nclinarea dinilor face dificil inseria protezelor mobile sau a lucrrilor conjuncte; prin nclinri se modific nlimea cuspizilor, ducnd la apariia contactelor premature i a interferenelor n IM i RC.

Migrarea cu inclinare (basculare): Migrarea prin translatie:

a initial ; b dupa extractive a initial, b dupa extractie

b. Migrri verticale - se produc la dinii antagoniti spaiului edentat.

Se clasific n:

Egresiunea (migrarea dinilor mpreun cu procesul alveolar); apare la dinii cu parodoniul sntos, iar coroana clinic nu-i modific dimensiunea iniial. n urma egresiunii, dinii migrai pot veni n contact cu mucoasa crestei antagoniste, iar tratamentul protetic se face dup extracia dinilor migrai i chiar remodelarea chirurgical a alveolelor acestor dini.

Egresiunea dentar

Extruzia (migrarea dinilor fr procesul alveolar) apare la dinii cu parodoniul afectat i se produce mai repede ca egresiunea. Coroana clinic devine mai mare dect cea anatomic.

Extruzia dentar

Consecinele migrrii verticale sunt:

Denivelarea planului de ocluzie cu apariia contactelor premature i a interferenelor, odat cu pierderea timpurie a molarilor de ase ani, care erup slab mineralizai.

Dispariia punctelor de contact interdentare.

Disfunctia ocluzal prin pierderea molarului de 6 ani: A - la maxilar; B la mandibula

2. Manifestri parodontale in edentatia partiala

Dup extracie, rdcina dintelui vecin edentaiei rmne dezgolit pe o mare suprafa, ceea ce poate compromite dintele. Papila interdentar, nemaifiind protejat de punctul de contact, sufer traumatisme directe n timpul masticaiei, iar involuia ei poate merge pn la atrofia complet.

Modificrile parodontale la nivelul dinilor migrati Modificrile parodontale datorate suprasolicitarii

3. Manifestri ocluzale

Din cauza migrrii consecutive edentaiei, apar contactele premature i interferenele ocluzale, care fac ca dinii s se ntlneasc n alte raporturi dect cele echilibrae.

4. Manifestri la nivelul crestelor alveolare

Atrofia crestelor edentate depinde de vechimea edentaiei, cauza care a produs-o, felul extraciei, vrsta pacientului, structura osului, felul antagonitilor (dini naturali, proteze).

5. Manifestri de comportament

Starea de edentaie este considerat de muli pacieni ca o infirmitate grav. Ideea purtrii unei proteze mobile obsedeaz mai ales femeile, de aceea muli pacieni refuz sau amn tratamentul, favoriznd apariia complicaiilor.

Clasificarea edentaiei

Primele clasificri au numit edentaiile astfel:

intercalate, n conditiile n care sunt delimitate la ambele capete de dini. Edentaiile intercalate pot fi situate numai n regiunea frontal i atunci sunt numite edentaii frontale sau n regiunea laterala fiind numite edentaii unilaterale cnd sunt situate numai intr-o parte sau bilaterale cnd sunt situate n ambele parti;

terminale, cnd edentaia nu mai este delimitata distal de dini, putnd fi uniterminale i biterminale;

mixte sau combinate, rezultand din coexistenta situatiilor de mai sus.

Aceast clasificare, ca i altele asemanatoare, sunt caracteristice colilor germane de stomatologie, dar nu incadreaza cu exactitate toate posibilitatile existente.

Edentaie intercalata Edentaie frontal Edentaie unilaterala Edentaie mixt

Edentaie bilaterala Edentaie uniterminala Edentaie biterminala Kennedy clasific edentaiile dup topografia breelor edentate

Aceasta clasificare are urmatoarele clase:

clasa I cuprinde edentaiile situate n ambele regiuni laterale ale arcadei, breele fiind delimitate de dini numai mezial. Corespunde edentaiei biterminale din clasificarea de mai sus;

clasa a II-a cuprinde edentaiile situate intr-o singura regiune laterala a arcadei, brea fiind delimitata de dini numai mezial. Corespunde edentaiei uniterminale;

clasa a III-a cuprinde edentaiile situate n ambele regiuni laterale ale arcadei, breele fiind delimitate de dini atat mezial, cat i distal. Corespunde edentaiei uni i bilaterale;

clasa a IV-a cuprinde edentaiile situate n regiunea frontal.

CL. 1 CL. 2 CL. 3 CL. 4

La aceste patru clase principale, Kennedy a adaugat ulterior subclase determinate de numrul breelor, pe care le-a numit modificri, exemplu clasa I cu 1 modificare sau clasa II cu 1 modificare, clasa III cu 1 modificare, clasa IV cu 1 modificare.

Edentaie cl. I Kennedy Edentaie cl. a II-a Kennedy Edentaie cl. a III-a Kennedy Edentaie cl. a IV-a

cu o modificare cu o modificare cu o modificare Kennedy cu o modificare

Applegate aduce modificri clasificarii lui Kennedy adaugand criteriului topografic i elemente de fiziologie i terapie protetic. Acest autor clasifica edentaiile n 6 clase dup localizarea breelor, valoarea dinilor stalpi i tipul protezelor proiectate. De fapt, Applegate a pastrat clasificarea lui kennedy, dar a impartit clasa III n alte doua clase.

Astfel, dac clasele I, II, IV Kennedy ramin identice, clasa III este o edentaie laterala cu prezenta caninului pe care autorul o recomanda pentru tratament prin proteza mobilizabila, clasa V este o edentaie laterala cu lipsa caninului, tratabila mobilizabil, iar clasa VI este o edentaie laterala redusa care se trateaza prin proteza fixa. Clasificarea este cunoscuta sub numele Kennedy-Applegate.

Edentaie Applegate Edentaie Applegate Edentaie Applegate

Kennedy clasa a III-a. Kennedy clasa a V-a. Kennedy clasa a VI-a.

O alta clasificare apartinand scolii anglo-saxone este cea a lui Kummer care are drept criteriu poziia liniei croetelor denumita i Fulkrumline sau Kippline a autorilor germani i care este linia care uneste croetele situate pe dinii stalpi. Aceasta clasificare este orientata dup forma protezelor i cuprinde:

clasa I, linia croetelor este n diagonala fata de linia medio-sagitala a arcadei dentare;

clasa II, linia croetelor este transversala fata de linia medio-sagitala a arcadei dentare;

clasa III, linia croetelor este unilaterala, fara sa intretaie linia medio-sagitala a arcadei dentare;

clasa IV, linia croetelor este bilaterala i transversala, deci poligonala, situatie care ofera maximum de stabilitate protezelor pariale. De obicei aceste edentaii sunt insa rezolvate prin punti dentare.

O clasificare care ilustreaza foarte bine formele de edentaii avand la baza criteriul topografic este cea a lui E. Costa. Aceasta clasificare foloseste urmtoarea terminologie:

edentaie frontal, cnd lipsesc unii sau toti incisivii i caninii ;

edentaie laterala, cnd lipsesc dini din regiunea premolara i molara, brea fiind delimitata la ambele extremitati de dini restani. Poate fi edentaie uni sau bilaterala;

edentaie terminala, cnd lipsesc dinii din regiunea premolara i molara, brea fiind delimitata numai mezial de dini restani. Poate fi uni sau biterminala;

edentaie mixt, cnd pe arcada dentar coexist 2 sau 3 forme de bree: frontal, laterala i terminala;

edentaie extinsa, cnd brea intereseaza regiunea laterala i regiunea frontal;

edentaie ntins sau subtotala cnd pe o arcada mai sunt prezenti 1-2 dini.

Clasificarea lui E. COSTA:

Edentaie frontal Edentaie laterala Edentaie terminala

Edentaie mixt Edentaie extinsa Edentaie subtotala

Diagnosticul edentaiei se face incepand cu partea dreapta la maxilar i se termina la mandibula n partea stanga, numind spatiile edentate. Astfel, n situatia alaturata care reprezint mai multe bree edentate (5) posibile pe un maxilar, trei n zonele laterale i doua n zona frontal, avem o edentaie latero, latero, fronto-, fronto, terminala. Linia de unire reprezint linia median, favorizandu-se astfel numirea i reprezentarea edentaiei.

Edentaie latero, latero, fronto - fronto, terminala maxilara

CMPUL PROTETIC N EDENTAIA PARIALCmpul protetic este alctuit din totalitatea elementelor morfologice ale oaselor maxilare pe care se aplica proteza pariala. Elementele morfologice sunt: dinii restani, crestele edentate, tuberozitatile maxilare i tuberculii piriformi, bolta palatina i mucoasa acoperitoare.

Acestea sunt grupate n:

A. Suportul dento-parodontal format din dinii restani i parodontiul acestora, care preia presiunile exercitate de proteza i le transmite fiziologic oaselor maxilare.

B. Suportul muco-osos format din crestele alveolare, tuberozitatile maxilare, tuberculii piriformi, bolt palatin i fibro-mucoasa care le acoper. Aceste formatiuni preiau presiunile transmise de proteze n mod direct; acest mod de transmitere este nefiziologic, formaiunile respective nefiind adaptate onto- i filogenetic pentru a primi presiuni.

Cmpurile protetice morfologic i fiziopatologic, prezint variaii de la un pacient la altul. Astfel, la examenul clinic, se constat:

cmpuri protetice favorabile, cu elemente morfologice bine reprezentate;

cmpuri protetice nefavorabile, cu elemente morfologice reduse prin procese de atrofie i rezorbtie, care au o slab capacitate de suport.

SUPORTUL DENTO-PARODONTALEste evaluat de ctre medic prin examen clinic, radiologic i prin analiza modelelor de studiu, iar datele obinute permit elaborarea i prognosticul tratamentului. Concluziile sunt aduse la cunotina pacientului i a tehnicianului dentar, care particip la realizarea protezei.

Meninerea, sprijinul i stabilizarea protezei pariale depind de: numrul dinilor restani, repartizarea lor topografic, poziia de implantare, morfologia coronar, valoarea parodontal i relaiile de ocluzie.

1. Numrul i topografia dinilor restani:

n cazul n care exist edentaie cu prezena unui numr mic de dini restani (2-5 dini), dar repartizai bilateral, sunt condiii bune pentru meninerea i stabilizarea protezei, fa de situaia n care aceti dini sunt grupai pe o singur parte.

Edentaie latero, fronto-fronto,laterala Edentaie latero, fronto-fronto,terminala Edentaie de hemiarcada

2. Poziia dinilor pe arcadLa maxilar, axele de implantare converg spre apex, iar la mandibul sunt divergente spre apex.

Orientarea axelor de implantare a dinilor Conul de sustentatie a lui Villain

n edentaia parial, dinii limitani breelor edentate i dinii antagoniti acestor spaii migreaz spre spaiul liber, modificndu-i poziiile de implantare n sens orizontal i vertical. Aceste noi poziii se numesc malpoziii secundare ale dinilor restani.

Diferenta de ax a molarilor migrai spre edentaie

3. Morfologia coronar

Coroanele dentare prezint convexiti pe cele 4 fee laterale, iar linia care unete convexitile maxime se numete ecuator anatomic. Ecuatorul anatomic este luat n consideraie numai n poziia vertical a dintelui. Dinii prezint o poziie de implantare caracteristic fiecruia, creia i corespunde un ecuator de implantare, paralel cu linia de colet pe fiecare fa a coroanei dentare. Consecutiv migrrilor dentare, prin schimbarea poziiei i axului de implantare, apare ecuatorul de malpoziie. El este caracteristic dinilor limitani ai edentaiei, care prezint migrri orizontale. Traiectul su nu coincide cu cel al ecuatorului de implantare.

Ecuatorul anatomic pe fata proximal i vestib. Linia ecuatorului de implantare paralela cu linia de colet

n zonele subecuatoriale coronare, retentive, de pe feele vestibulare i linguale ale molarilor inferiori, se plaseaz braele elastice ale croetelor, n funcie de ecuatorul de implantare sau de malpoziie. Determinarea ecuatorului de implantare sau de malpoziie, pentru localizarea zonelor retentive coronare, se realizeaz n concordan cu axul de inserie al protezei.

Pentru tratamentul protetic cu proteze mobilizabile, ne intereseaz ecuatorul protetic sau ecuatorul comun al dinilor stlpi, care este dat de linia ce unete convexitile maxime ale acestor dini.

Ecuator de malpoziie Ecuatorul comun al dinilor stalpi

Traiectul ecuatorului protetic poate coincide cu cel al ecuatorului de implantare sau de malpoziie, sau poate fi creat prin pregtiri proprotetice. Ecuatorul protetic se determin cu ajutorul paralelografului.

Trasarea ecuatorului protetic mparte feele laterale coronare n dou zone distincte, cu utilizare protetic diferit: zona subecuatorial situat ntre colet i ecuatorul protetic, care este partea retentiv a coroanei. n aceast zon se aplic braele elastice ale croetelor; zona supraecuatorial situat ntre ecuatorul protetic i extremitatea liber a coroanei, care este partea neretentiv a coroanei. n aceast zon se afl marginea dentar a plcii protetice la proteza parial acrilic sau elementele rigide ale croetelor turnate la proteza scheletat.

Zonele coroanei dentare: A subecuatoriala; B supraecuatoriala

CARACTERISTICI PRIVIND RETENTIVITATEA DINTILOR

La maxilar, retentivitatile favorabile ale molarilor sunt situate pe fetele vestibulare i spre distal datorita inclinarii coroanei n aceste sensuri, iar la mandibula retentivitatile favorabile ale molarilor sunt situate lingual i spre mezial datorita inclinarii coroanei n aceste sensuri.

Zonele retentive ale molarilor la maxilar i la mandibula

Premolarii superiori i inferiori datorita implantarii aproape verticale i uneori caninii inferiori, prezinta zone retentive atat vestibular, cat i oral;

Retentivitatile dinilor pot fi mari, medii sau reduse

Retentivitatile diferite ale dinilor : A - mari, B - medii C- reduse

n raport cu ecuatorul protetic, se remarca:

zona subecuatoriala retentiva, utilizabila, situata pe fata vestibulara a majoritatii dinilor i pe fata orala a molarilor inferiori;

zona supraecuatoriala neretentiva, utilizabila, situata pe fata orala a majoritatii dinilor i pe fata vestibulara a molarilor inferiori;

zona subecuatoriala retentiva, neutilizabila, situata pe fetele proximale ale dinilor, fata de care elementele protetice raman la distana; zona subecuatoriala retentiva poate fi impartita de catre o linie verticala trasata prin mijlocul fetei vestibulare sau orale a dintelui stalp n alte doua zone, meziala i distal. In aceste zone se termina portiunea flexibila a segmentului retentiv al croetelor, n functie de retentivitatea favorabila.

Zonele dintelui n raport cu ecuatorul protetic: Zonele fetei vestibulare: (1) meziala; (2) distal

a subecuatoriala (retentiva) utilizabila

b supraecuatoriala (neretentiva) utilizabila;

c subecuatoriala (retentiva) neutilizabila

Dinii fr convexiti nu pot asigura meninerea protezei cu ajutorul croetelor, din cauza lipsei retentivitilor naturale care trebuie create artificial. Dinii scuri sau abrazai nu sunt api pentru aplicarea corect a croetelor.

n alte situaii se ntlnesc dini cu convexiti exagerate, ceea ce impune o remodelare a coroanelor n cadrul tratamentului proprotetic.

Incisivii, ca dini stlpi nu sunt api pentru aplicarea croetelor din motive fizionomice, a lipsei retentivittii i posibilitii de sprijin reduse. Caninii i dinii laterali sunt mai indicai pentru a fi utilizai ca dini stlpi, retentivitile favorabile fiind plasate vestibular.

Ecuatorul protetic se poate prezenta n diverse situatii, putnd fi astfel sistematizat:

ecuatorul tipic situat aproximativ la jumatatea distantei cervico-ocluzale, cu un traiect care porneste de pe fata proximala dinspre edentaie, trece n diagonala pe fetele vestibulara i orala, apoi se indreapta catre fata proximala opusa edentaiei unde se afla mai aproape de colet.

Acest ecuator se afla la jumatatea distantei cervico-ocluzale indeosebi n portiunea initiala;

Ecuator protetic tipic

ecuatorul atipic care se prezinta n trei variante:

1. cu traiect oblic pornind de pe fata vestibulara dinspre edentaie n apropierea fetei ocluzale, coboara oblic vestibular i oral i ajunge pe fata proximala opusa edentaiei, foarte aproape de colet. Se intalneste frecvent la canini i premolari ;

2. ecuatorul inalt situat aproape de suprafata ocluzala pe fetele vestibulara i orala. Se intalneste frecvent la premolarii superiori inclinati vestibular i la premolarii inferiori inclinati lingual ;

3. ecuatorul coborat situat n apropierea coletului. Se intalneste pe fetele proximale ale dinilor care au pe fetele vestibulara i orala un ecuator inalt i pe dinii conici.

Ecuator atipic cu traiect oblic Ecuator atipic inalt Ecuator atipic coborat