Profesor universitar – Dr. Valentin Friptu

I. Afecţiunile hepatice1. Noţiuni despre fiziopatologia ficatului2. Clasificarea afecţiunilor hepatice3. Afecţiuni hepatice asociate sarcinii4. Afecţiuni hepatice apărute pe fond de sarcină5. Afecţiuni hepatice cronice   Afecţiunile sistemului bilioexcretor

II. Afecţiunile renale 1. Noţiuni despre fiziopatologia rinichiului 2. Infecţia căilor urinare la gravide. Diagnosticul. 3. Cistita. 4. Pielonefrita acută şi cronică

Ficatul este sediul metabolismului glucidic, lipidic şi aminoacidic, precum şi al neutralizării

substanţelor toxice. Datorită funcţionării acestui organ se menţine nivelul glicemiei ca rezultat al glicogenolizei şi glicogenogenezei, are los sinteza proteinelor, a multor factori de

coagulare, antitrombinei III, proteinelor C şi S.

Afecţiunile care antrenează perturbarea funcţiei

hepatice la gravide pot fi divizate în două grupe: Afecţiuni hepatice specifice sarcinii: colestaza

intrahepatică de sarcină, steatoza hepatică acută de sarcină (sdr. Sheehan), sindromul HELLP.

Afecţiuni hepatice independente de sarcină:hepatita acută virală şi iatrogenă, pe fondul cărora survine sarcina: hepatita cronică, ciroza hepatică, hiperbilirubinemia benignă, litiaza biliară.

Diagnosticul diferenţial al icterului pe parcursul sarcinii

(după Lineva O.I. et al., 2000)

Forme Clinica Datele de laborator Tactica medicală

1. Hepatita virală A 1. Contactul cu bolnavi (perioada de incubaţie 7-50 zile)2. Perioada preicterică evoluiază cu clinica similară gripei, sindrom dispeptic şi astenovegetativ timp de 14 zile3. Perioada icterică şi cea anicterică sunt însoţite de hepato- şi splenomegalie

1. Hiperbilirubinemie din cauza fracţiei fixate 2. Majorarea nivelului transferazelor3. Indici înalţi ai reacţiei cu timol4. Leucopenie5. VSH încetinită

1.Administrarea gamaglobulinei timp de 7-10 zile de la contactul cu bolnavul de icter2. Sarcina se păstrează!

2. Hepatita virală B 1. Perioada de incubaţie de la 6 săptămâni până la 6 luni2.Perioada preicterică evoluează cu atralgii, erupţii alergice, sindrom astenovegetativ şi dispeptic timp de 2-4 săptămâni3. Perioada icterică poate fi însoţită de sindrom hemoragicşi encefalopatie hepatică acută

1. Creşterea considerabilă a nivelului transferazelor şi bilirubinei2. Scăderea protrombinei3. Reacţie cu timol aproape nemodificată 4. Depistarea marcherilor virusului HBsAg

1. Tratament de dezintoxicare; hemosorbţie, corticosteroizi, OHB2. Sarcina se păstrează!

3. Hepatoză adipoasă acută a gravidelor (HAAG)

1. Insuficianţa hepatică 2. Insuficienţă renală, oligurie, anurie, uremie3. Edeme4. CID-sindrom, sindrom hepatic5. Aciclitatea maladiei6. Conştiinţa clară până la moarte

1. Valori normale ale transferazelor2. Hiperbilirubinemie accentuată3. Hipoproteinemie4. Hipoglicemie

1. Administrarea hemodezului, proteinei, glucozei, hemodializă, hemosorbţie, plasmafereză, hemotransfuzie directă2. Naştere abdominală urgentă!

4. Hepatoză colestatică a gravidelor

1. Prurit cutanat persistent ca rezultat al holestazei intrahepatice2. Întreruperea sarcinii3. Hemoragii în naştere4. Malformaţii fetale

1. Majorarea nivelului colesterolului, β- lipoproteidului2. Valori normale ale transferazelor 3. Creşterea neânsemnată a bilirubinei pe seama fracţiei directe sau fixate4. Creşterea nivelului fosfatazei alcaline termolabile

1. Tratament de dezintoxicare2. Antihistamine, sedative3. Holestiramin4. Colagoge5. Hepatoprotectori6. În ineficienţa tratamentului7. Întreruperea sarcinii

5. Disgravidiile precoce

1. Vomă acută a gravidelor2. Pierderea ponderală accentuată

1. Valori normale al transferazelor2. Creşterea nesemnificativă a bilirubinei3. Acetonă în urină

1. Tratament de dezintoxicare2. Întreruperea sarcinii (icter, encefalopatie Wernicke, hemoragie retiniană)  6. Sindromul

hepatorenal al gravidelor

1. Clinica glomerulo-sau pielonefritei2. Icter neaccentuat

1. Valori normale ale transferazelor2. Creşterea nesemnificativă a bilirubinei3. Piurie, bacteriurie, proteinurie, hipoprotinemie

1. Tratamentul maladiei de bază2. Păstrarea sau întreruperea sarcinii depind de evoluţia maladiei de bază

7. Ictere, nelegate de infecţii şi sarcină

Clinica colecistitei, hepato-colecistitei, anemiei hemolitice

1. Valori normale ale transferazelor2. Creşterea neânsemnată a bilirubinei pe seama fracţiei libere în anemia hemolitică; pe seama fracţiei fixate în colecistită

1. Tratamentul maladiei de bază

8.Hiperbilirubinemie benignă

Icter cronic sau intermitent în lipsa modificărilor structurale şi funcţionale accentuate ale ficatului

Sindromul Gilbert – creşterea bilirubinei indirecte, sindromul Rotor şi Dabin-Jonson – bilirubinei directe

Sarcina e posibilă. Dietă, tubaj „orb”, colagoge, hepatoprotectori

Cauzele icterului la gravideTulburări ale funcţiei

hepaticeSinteza mărită de

bilirubină

Tulburarea conjugării sau excreţiei bilirubinei

 

Cauzele tulburării funcţiei hepatice la gravide Cauze Incidenţă

Hepatite virale 42%

Colestaza de sarcină 21%

Litiaza biliară 6%

Vărsături incoercibile 6%

Preeclampsia 5%

Hemoliza 3%

Alte afecţiuni 10%

Necunoscute 7%

Cauzele hepatitei acute şi cronice la

gravide Hepatita acută1. afecţiuni caracteristice sarcinii   2. afecţiuni nelegate de sarcină    Infecţii virale      Alte infecţii

Preeclampsia severă sau sindromul Hellp Colestaza intrahepatică acută de sarcinăSteatoza hepatică acută de sarcinăSindrom Budd-ChiariAbces hepaticHepatită iatrogenăCiroză primară biliarăBoalaWillsonHepatita A, Hepatita B, Hepatita CHepatita DHepatita EInfecţii cu citomegalovirusMononucleoza infecţioasă Febra QLeptospirozăMalarieSalmonelozeSifilisToxoplasmoză

Hepatita cronicăInfecţii cronice  Medicamente şi substanţe chimice

Alte infecţii

Hepatita BHepatita CHepatita DParacetamol, aspirină, MetilDopa, sulfanilamide, etanolDeficit de α1- antitripsină

Maladii autoimuneCiroza primară biliarăBoala WillsonHepatită alcoolică

Agentul etiologic Tipul Căile de transmitere

Perioada de incubaţie, zile

Virusul hepatitei A

ARN- virus 

Hidrică, alimentară

15-45

Virusul hepatitei B

ADN-virus Parenterală, sexuală

30-180 

Virusul hepatitei C

ARN- virus Transplacentară,

parenterală, sexuală

15-160

Diagnoza diferenţială dintre HV şi CSIndice Hepatită virală Colestază de sarcină

Anamneza Manopere parenterale; factori epidemiologici nefavorabili; prodoame, caracteristice pentru hepatite inclusiv formele anicrerice, necaracteristice pentru termeni precoce de sarcină

Simptome asemănătoare deja din stadiile timpurii ale sarcinii

Debut La orice termen de sarcină Predominant în ultimul trimestru sau a doua jumătate de sarcină

Ficatul Hepatomegalie, sensibil la palpare Frecvent este normal

Splina Splenomegalie discretă Nu se palpează

Markeri ai hepatitelor

Anti- HAV- IgM sau Atg HBsAnti HBc – titru înalt Anti Hbe IgM

Lipsa markerilor hepatitei A şi B

Parametri biochimici

Creşterea concentraţiei fermenţilor indicatori, exprimată în hepatita B, nesemnificativă în hepatita non A non B

Concentraţia fermenţilor indicatori este discret urmărită

Biopsia hepatică

Tablou tipic de hepatită acută Trombi biliari, predominant în zonele centrale, fără semne de afectare hepatocelulară sau inflamaţie

Diagnosticul diferenţial al icteruluiSimptome

Hemolitic Hepatic Holestaza

Icterul mecanic

Dureri - Sint de presiune

- Forma de calică

Temperatură - + - 1-3 zile

Ficat mărit - - - Dureros

Splina Se palpează

+ - Dureros

Urobilin + La început - +

Bilirubiurie - + + +

Scaunul întunecat deschis ahalic Ahalic

Timol N + N N

Sulenov Anemic Leicop. N N

Sânge neînsemnat

++ ++ +

Bilirubina N N N Mărit

Fosfat basic N N N N

AlAT Asat N ↑mărit N N

Aldolaza N ↑ N N

Modificarea indicilor biochimici ai funcţiei hepatice în timpul sarcinii

Indice Concentraţia sericăAlbumina Scade cu 20%

Fosfataza alcalină Creşte de 2 ori (se dublează)Bilirubina Nu se modifică

Ceruloplasmina Creşte

Colesterol Creşte de 2 ori

Gama-globuline Scade uşorGama-glutamiltranspeptidaza

Creşte uşor

Hepatoglobine Nu se modifică

Aminotransferaze Nu se modifică

Proteina generală Uneori scade consecutiv hemodiluţiei

Transferina Creşte

Trigliceride Creşte treptat în decursul sarcinii

Rinichiul, prin rolul său complex în asigurarea homeostazei hidro-electrolitice

şi acido-bazice, în special, precum şi ca efector al celor mai diverse influenţe

hormonale, joacă un rol central în adaptarea organismului pentru sarcină.

Modificările anatomice în sarcină

1. Rinichii sunt bilateral măriţi de volum, diametrul longitudinal creşte cu circa 1 cm.

Este consecinţa creşterii fluxului sanguin, cu distensia şi mărirea de volum a glomerulilor. Rinichiul gestant mimează hipertrofia compensatorie a unui rinichi după nefrectomie unilaterală.

2. Ureterele sunt dilatate, în special din dreapta, consecinţa compresiei exercitate de uterul gravid, cât şi a unor mecanisme

hormonale complexe.

3. Musculatura netedă a ureterelor este hipertrofiată (volumul urinar retenţionat poate ajunge la 20-100-300 ml)

Modificări renale funcţionale Hemodinamica renală

Fluxul sanguin renal şi filtrarea glomerulară cu 30-50% în cursul sarcinii. Fluxul plasmatic renal creşte în cursul

sarcinii cu 50-85%

Filtratul glomerular creşte cu 50%, începând cu prima lună de sarcină. Se măreşte excreţia urinară a unor

substanţe (uree, acid uric, creatinină, glucoză, aminoacizi, vitamine)

Acidul uric sanguin scade precoce în sarcina normală, prin modificarea balanţei dintre secreţia activă şi

reabsorbţia la nivel tubular.

Spaţiile hidrice ale organismului în sarcină

Retenţia hidrosalină reprezintă un fenomen natural, necesar adaptării organismului la noua situaţie fiziologică

Apă totală a corpului creşte în timpul sarcinii umane normale cu 7-8 l. La mamă, creşterea volemică se face preponderent extracelular, cuprinzând spaţiile intravasculare şi interstiţiale Masa de eritrocite creşte în proporţie mai mică, rezultând anemia fiziologică a sarcinii

Expansiunea volumului intravascular este de 2-30% din creşterea spaţiului extracelular, restul e datorat creşterii substanţiale a fluidului interstiţial

Metabolismul electroliticse reţine progresiv sodiul până la un total de 900 mEq

Circa 300 mEq Na+ sunt reţinuţi în compartimentul extracelular al mamei

- hipovolemie fiziologică (depăşeşte valorile prin simpla retenţie salină)

Potasiul este retenţionat în sarcină, în medie 108 g, cu 12 g mai mult

decât în organismul femeii negravide. În apropierea naşterii, spre

deosebire de Na+ şi Cl, potasemia scade.

Calciul şi fosforul. Gestaţia presupune o acumulare de calciu care

sumează în organismul gravidei la sfârşitul sarcinii circa 30 g.

De la săptămâna a 8-a, scade sub 4,61±0,27, Eq faţă de 5,03 mEq la

începutul sarcinii.

Restricţia sodată şi utilizarea diureticelor în sarcină – concepţie greşită !!!

Se limitează expansiunea fiziologică a volumului extracelular, se reduce filtrarea plasmatică şi FG,

scade fluxul sanguin uterin şi se afectează creşterea normală a produsului de concepţie. În sarcină se produce o nouă reglare a tonostatului, situaţia hiposmolarităţii moderate fiind percepută

ca normală.

Reglarea echilibrului acido-bazic

Rinichiul- efector principal al reglării homeostazei acido-bazice.

Eliminarea în urină (predominant matinală) a unei cantităţi crescute de bicarbonat.

Valorile plasmatice scad cu circa 4 mmol/l (22 mEq) Pierderea urinară de bicarbonat compensează efectul alcalozei prin

hipocapnia indusă de hiperventilaţia gravidelor.

Mecanismele renale de conservare şi generare a bicarbonatului rămân intacte.

Se obţine o deviere a balanţei acido-bazice spre alcalin de circa 2-4 mmoli (de la 7,40 la circa 7,44).

Sedimentul urinarCreşte celularitatea (Leucocite, celule epiteliale)

N – sub 10 c/v

Prezenţa hematiilor – semnal de alarmă

După Neciporenco

Raportul L/ Er = 2 / 1 (L – 4000, E – 2000)

Bacteriologia (Criteriile Kass)Peste 100 000 germeni /ml - severă

10 000 – 100 000 - se repetă

Sub 10 000 urina se consideră sterilă

Examenul de urina la femeia gravidă

Ecografia•Creşterea în volum a rinichilor (in mediu cu 1 cm)•Creşterea grosimii parechimului renal (2-3 mm)•Dilatarea moderată a calicelor şi bazinetului cu aspect de

hidrocalicoză sau hidronefroză (până in gradul II)•Vizualizarea ureterului dilatat, în special pe dreapta

Examinarea radiologică - doar la necesitate începând cu trimestrul II.

Examinarea imagistică a gravidelor – aspecte urologice

INFECŢIA CĂILOR URINARE LA GRAVIDE

Complicaţiile ITU pe parcursul gravidităţii:

Anemia – 30-60% paciente cu IucronicăIminenta de naşteri premature – 5070%Gestoze tardive – 40-80% Insuficienta feto-placentaraHipoxia cronica intrauterina a fatuluiRetinera dezvoltarii intrauterine

INFECŢIA CĂILOR URINARE LA GRAVIDE

Complicaţiile ITU pe parcursul nasterii:

Rupera prenatală a pungii amnioticeHipoxia intrauterina acuta a fatuluiPatologia fortelor de contractiePatologia perioadei de dilivrentaNaştera copiilor cu masă mai mică de 2500 gr.

Complicaţiile ITU pe parcursul perioadei de lahuzie:

Majorarea riscului infectiei puerperale 22-33%Mortalitatea perinatală se majorează de 3 ori (320-730‰)

EPIDIMIOLOGIA INFECŢIILOR CĂILOR URINARE LA GRAVIDE

Bacteriurie asimptomatică - 6%(2-13%).

Cistită acută 1-2% - la 20-40% din gravidele cu infecţii a căilor

urinare inferioare în trimestrul II şi III se

dezvoltă pielonefrită acută.

Pielonefrită acută – 1-2,5% (la 10-30% din gravide se observă

recidive).

Diagnosticul INFECŢIEI tractului urinar la gravide

Anamneza:• evidenţierea patologiei infecţios –inflamatorii a

tractului urinar antecedentă sarcinii• anomalii de dezvoltarea a tractului urinar şi alte

patologii urologice (reflux vezicoureteral, nefroptoză, nefrolitiază, etc.)

• bacteriuria asimptomatică• focare de infecţie cronică genitală (agnexită, colpită) şi

extrarenală (carie dentară, amigdalită, colecistită)• stări, asociate cu imunodeficienţă• infecţie urinară în sarcinile precedente• predispoziţie ereditară• diabet zaharat

Dureri , care se intensificâ la palpare şi umplerea vezicii urinare;

Dureri în regiunea lombară; Polachiurie Oligurie, rar anurie; Disurie Hematurie terminală Febră 39-40 C, sau subfibrilitet în cistite; Frison Greţuri, vomă, semne de intoxicaţie; Hipertensiune -20% în PA Piurie macroscopică

Diagnosticul paraclinic a patologiei tractului urinar la gravide

• Hemograma: leucocitoză, IL>1,devierea formulei leucocitare în stânga, anemie hipocromă (100g/l).

• Proba Zimniţki: izohipostenurie, nicturie. • Analiza biochimică a sângelui: creşterea nivelul ureei şi

creatininei.

• Examinarea urinii: leucociturie mai mare de 10 leucocite pe un câmp microscopic in analiza generală, şi mai mult de 4000 leucocite /ml (după Neciporenko), bacteriurie semnificativă, micro- mai rar macrohematurie proteinurie

< de 1,0 g/l.

Diagnosticul paraclinic a patologiei tractului urinar la gravide

Examinarea bacteriologică a urinii şi identificarea sensibilităţii germenului la antibiotice.

Limite de timp Microscopia urinii se efectuiază timp de 4 ore după colectarea

probei Pentru examinare se poate lua nu numai porţiunea urinii de

dimineaţă. Se poate lua urina, care s-a aflat în vezica urinară 4-6 ore.

Pentru examinare bacteriologică se colectează urina 3 zile la rând.

Examenul ecografic: ambii rinichi măriţi în volum, cu zonă parenchimatoasă lărgită, hipoecogenă, semnele unui factor uropatic, stazei sau hidronefrozei.

Dureri suprapubiene permanente sau la micţie Arsuri în timpul micţiei Micţiuni imperioase Polachiurie Hematurie terminală Febra este absentă

Se va diferencia de sindrolmul cistitic/uretralindus hormonal sau alergic.

Factori predispozanti• Prezenţa germenilor patogeni în organism• Dereglarea urodinamicii • Acţiunea progesteronului asupra receptorilor căilor

urinare• Hipotonia ureterului, accentuată de infecţie

Frecvenţa maximă – trimestrul III

Perioade de risc: 12-15, 22-28, 32-34, 39-40

Tactica curativă a pielonefritei acute

Tratamentul cu antibiotice poate fi început imediat după recoltarea urinii la examen bacteriologic:

În primele 13 săptămâni de gestaţie sunt preferabile antibioticele cu potenţial teratogen minim: Amoxacilin/klavulant 1,2 g - 3-4 ori/24 ore

Între săptămânile 14 –40 în tratament se recomandă utilizarea antibioticelor celor mai eficace, dar cu acţiune toxică fetală şi renală redusă: Cefuroxim de natrium 0,75 – 1,5 g, 3 ori/

24 ore Ceftriaxon 1-2 g, 1 dată/ 24 oreÎn formele abacteriene se preferă tratament empiric cu peniciline

semisintetice, eritromicină sau cefalosporine sub controlul evoluţiei leucocituriei

În celelalte cazuri şi în lipsa eficacităţii tratamentului timp de 48-72 ore se ţine cont de rezultatul antibiogramei

Tactica curativă a pielonefritei acute

Durata tratamentului antibacterian este condiţionată de eficacitatea acestuia, dar în mediu nu depăşeşte 2-3 săptămâni

Restabilirea pasajului urinar prin poziţie genopectorală sau cateterizarea ureterilor

Asigurarea diurezei – prin administrarea soluţiilor parenterale (sol.Glucoză 5%, sol.NaCl 0,9%, sol. Ringer) şi lichidelor perorale (sucuri, apă minerală, ciai din plante)

Sporirea rezistenţei organismului la infecţie (vitaminoterapia, tratament antioxidant)

Asanarea focarelor de infecţie În formele purulente tratament chirurgical

Tactica curativă a pielonefritei cronice

• Faza acută şi recidivele se tratează la fel ca pielonefrita acută

• Acutizările pielonefritei cronice abacteriene necomplicate se recomandă de tratat cu macrolide, care sunt eficace şi în infecţiile cu Mycoplasme şi Chlamydii

• În formele de pielonefrită cronică gestaţională latentă şi necomplicată se recomandă de obţinut de la administrarea unui preparat antimicrobian

• În cazurile de afecţiune bilaterală în cursul tratamentului se ţine cont de pericolul insuficienţei renale

• Asanarea focarelor de infecţie * În toate cazurile de infecţie urinară simptomatică este

raţională administrarea celui mai simplu şi mai puţin costisitor din tratamentele accesibile.

Conduita gravidelor cu pielonefrită preexistentă

Sarcina şi naştera cînd funcţia renală este păstrată (valori ale creatininei între 1,1-1,4 mg % înainte de sarcină, iar tensiunea arterială sub 140/90) sarcina nu influinţiază pielonefrita preexistentă este păstrată va decurge normal, modalitatea de preferinţă a naşterii este per vias naturalis.

Gravidele cu pielonefrită preexistentă sarcinii dar cu valori ale creatininei peste 1,5 mg % înainte de sarcină, tensiunea arterială peste 140/90 mmHg şi filtrarea glomerulară sub 70 ml/min au un prognostic nefavorabil materno-fetal (preeclampsie supraadăugată (hipertensiune arterială agravată de sarcină), care majorează incidenţa naşterelor premature (37%), mortalitatea perinatală (25-35%) şi mortalitatea maternă determinată de riscul hemoragiilor intracraniene.

Riscul folosirii medicamentelor în gestaţie

Sulfanilamidele –tulburări al embriogenezei, boala hemolitică la nou născuţi.

Trimetroprim(Co-trimazolului), pirimetadina (toxoplazmoza) – afectează absorbţia de acid folic, anomalii a SNC şi a platumului dur(cerlul gurii), moartea embrionului, a/spontan

Nitrofuranele – efect hemolitic la nou-nascut. Aminoglicozidele - efect ototoxic (afectarea nervului auditiv) nefrotoxice,

boala hemolitică la nou născuţi. Hinolinele/ftorhinolinele – hemoliză şi distrugerea cartilajelor la nou-

nascut Nitroxolina – acţionează negativ asupra nervului optic periferic. Tetraciclinele – discromii dentare şi malformaţii scheletice Metronidozolul – teratogen, efect hemolitic la nou-nascut.

Tactica curativă a infecţiilor urinare în sarcină

Bacteriuria asimptomatică

Utilizarea antibioticului în funcţie de termenul de gestaţie şi în corespundere cu antibiograma timp de 3 zile sub control bacteriologic a urinei:

1. Amoxacilin/klavulant 1,2 g - 3-4 ori/24 ore2. Cefuroxim de natrium 0,75 – 1,5 g, 3 ori/ 24 ore3. Ceftriaxon 1-2 g, 1 dată/ 24 ore

Tratament cu o singură doză :1. Ampicilină 4,0gr, 2. Amoxicilină 3,0gr 3. Cefalexină 3,0gr.

Ambele strategii curative au eficacitate bună.Continuarea tratamentului cu derivaţi de nitrofuran (nitrofuran-toină,

nitroxolină) în caz de recidivă.Cure antiinflamatorii profilactice (ceai din plante medicinale ) la 18-20,

26-32, 39 săptămâni gestaţie cu o durată de 10-12 zile.Asanarea focarelor de infecţie.

Măsuri profilactice

1) Regimul igienic: plimbări la aer zilnice; gimnastică polipoziţională; limitarea ridicării greutăţilor (3kg); respectarea igienei personale.

2) Regim dietetic:alimentaţie bogată în fructe şi legume, proteine(carne de viţel, pasăre; peşte, ouă, nuci, crupă de hrişcă), produse lactate – acide (iaurt);până la termenul de 28 săptămâni gestaţie, cantitatea de lichid întrebuinţat 1500-2000ml, în trimestrul III – sub 1500ml, ciai din plante medicinale cu efect uroantiseptic (ceai renal, „Nefrosal”, coacăză, răchiţele, urzică, planta ursului) alternat pe parcursul sarcinii cu sucuri din fructe (prune, caise, persic, fructe citrice).

Măsuri profilactice

3) Asanarea focarelor de infecţie (carie dentară, amigdalită, colecistită, colită, vaginită).

4) Sporirea rezistenţei nespecifice a organismului prin:respectarea unui regim igieno-dietetic adecvat; măsuri de imunocorecţie şi imunomodulare (laseroterapie, baroterapie, remedii adaptogene);tratarea corectă a bolilor, care scad rezistenţa organismului la infecţie (diabet zaharat, anemia).

5) Depistarea precoce şi aplicarea măsurilor curativo-profilactice timpurii:Pacientelor cu risc de dezvoltare a infecţiilor urinare şi cu pielonefrită cronică; Prevenirea recidivelor infecţiilor urinare prin supravegherea, dinamica şi respectarea măsurilor profilactice.

Clasificarea

I. Diabetul zaharat existent până la sarcină

A. Insulinodependent (DZID)tip I – la copii şi tineri, ce se caracterizează printr-o

insuficienţă absolută de insulină şi necesită tratament şi substituţie obligatoriu.

B. Insulinoindependent (DZII)

tip II – diabet zaharat la persoane mai în vârstă de 35 ani, cu masă ponderală normală(rar) sau supraponderală (des) şi se caracterizează printr-o insuficienţă relativă de insulină şi merită tratament cu dietă, pastile ce diminuează glucoza sângelui, sau şi insulină în dependenţă de gradul de manifestare.

Clasificarea(continuare)

C. Secundar Include un grup de dereglări heterogene ale

metabolismului glucidic cauzate de patologiile de etiologie hormonală (secreţie în exces a hormonilor antiinsulinici), acţiunea substanţelor medicamentoase sau chimice, sindroame genetice.

II. Diabet zaharat de gestaţie – scăderea toleranţei la

glucoză de orice grad de manifestare (diabet manifestat sau

latent), depistat în timpul gravidităţii pentru prima dată.

Clasificarea P.White (1965, 1971)

Clasa A - DZ depistat înaintea sarcinii, controlat doar

printr-un regim alimentar, se instalează în

orice vârstă.

Clasa B - DZ se instalează la 20 ani sau mai târziu sau

are o durată de evoluţie de mai puţin de 10 ani.Clasa C1 - DZ se instalează între 10-19 ani. C2 - durata de când sa instalat este de 10-19 aniClasa D1 – vârsta instalării este sub 10 ani D2 – durata este de peste 20 ani D3 – retinopatie diabetică D4 – leziuni ale vaselor periferice D5 – hipertensiune

Clasificarea P.White (1965,1971) (continuare)

Clasa F – nefropatie diabetică

Clasa R – retinopatie proliferativă sau hemoragie a corpului vitros

Clasa RF – prezenţa nefropatiee diabetice şi retinopatiei proliferative

Clasa H – boală cardiacă aterosclerotică

Clasa G – leziuni vasculare multiple

Criteriile de diagnostic аl diabetului zaharat

simptome de diabet plus nivelul ocazional de glucoză în plasmă > 11,1 mmol/l (> 200 mg/dl). "Ocazional" este definit са orice timp sau zi indiferent de timpul ultimei injecţii alimentare. Simptomele clasice de diabet includ poliuria, polidipsia şi о scădere inexplicabilă în greutate.

nivelul plasmatic de glucoză ре nemâncate > 7,0 mmol/l (> 126 mg/dl). "Ре nemâncate" este definit са neconsumarea de calorii ultimele сеl puţin 8 orе.

nivelul de glucoză peste 2 оrе în cadrul testului de toleranţă la glucoză > 11,1 mmol/l (> 200 mg/dl). Testul trebuie să fie efectuat conform recomandărilor OMS, сu utilizarea а injecţiei de glucoză conţinând echivalentul а 75-g de glucoză anhidrică dizolvată în арă.

Contraindicaţii pentru sarcină

DZ insulindependent cu prezenţa complicaţiilor vasculare rapid progresante. Ele complică evoluţia sarcinii şi agravează pronosticul pentru mamă şi făt (angiopatie, retinopatie, neuropatie, glomeruloscleroză);prezenţa formelor labile ale DZ şi insulindependente, ce nu se supun compensării;DZ la ambii părinţi;asocierea DZ şi rezus-imunizarea mamei, TBC, hipertensiune arterială;asocierea DZ cu afecţiuni cardiovasculare, cu dereglări ale hemodinamcii şi reumatismului activ;naşterea de către bolnavă a altor copii cu malformaţii;mortinatalitate în antecedente.

Complicaţiile materne

disgravidii precoce mai grave, favorizând cetoacedoza,avorturi spontane, fiind determinate de patologia vasculară existentă;naşteri premature (15-30%);riscul înalt al dezvoltării gestozei tardive (30-59%);polihidramniosul (20-30%);afecţiuni inflamatorii ale tractului urogenital, colpite;înrăutăţirea evoluţiei nefro- şi retinopatiilor;riscul înalt al apariţiei cetoacidozei diabetice;travaliu lung, dishinetic, naştere complicată, operaţie cezariană mai frecvent;post partum: hemoragii, infecţii.

Complicaţiile fetale

anomalii de dezvoltare;modificarea dimensiunilor fătului (macrosomia, microsomia);creşterea disproporţională a diverselor sisteme şi organe;sindromul de ditressă respiratorie;hipoglicemie;policitemie;hiperbilirubinemie; sporirea riscului dezvoltării diabetului zaharat;hipocalciemia, hipocaliemia, hipomagneziemia.

Diabetul zaharat şi sarcina

Perioada Testele

preconcepţie Control glicemic matern

8-10 săpt. USG (lungimea cranio-caudală)

16 săpt. Nivelul alfa-fetoproteină maternă

20-22 săpt. USG, ECG fetală

24 săpt., 32 săpt. USG (creşterea fetală)

34 săpt. Teste biofizice, săptămânal profilul biofizic

36 săpt. USG (creşterea fetală)

37-38 săpt. Naştere DZ subcompensat, ş.a.

38-40 săpt. Naştere

Recomandări dietetice accesibile în orice centru сu încurajarea dietei bogate în complexe de hidraţi de carbon, fibre solubile şi vitamine, сu reducerea cantităţilor de lipide saturate (recomandare grad D). Terapie metabolică nutriţională (în corelaţie сu dezideratul nivelului de glucoză în sânge stabilit): aport caloric între 30-35 kcal/kg/zi, lа obeze 24 kcal/kg/zi. Соmроziţia dietei 50-60%/20-25%/20% pentru glucide/proteine/ grăsimi respectiv.

Hipoglicemicele сu administrare orală nu sunt recomandate în sarcină.

Monitorizarea glucozei de-a lungul insulinoterapiei preferenţial după injestia alimentară (recomandare grad B).

Naşterea înainte de termen în prezeţta semnelor de macrosomie, polihidroamnioză, control metabolic nesatisfăcător, sau complicaţii obstetricale, сu evaluarea mаtuгităţii pulmonare şi profilaxia detresei respiratorii.

Indicaţiile către operaţia cezariană făt macrosom disproporţie feto-pelviană preeclampsii severe dereglări vasculare (angiopatii) retinopatie diabetică grad avansat uter cicatricial prezentaţie fesieră naştere prematură hipoxii progresante ale fătului

Tratamentul DZ în naştere administrarea de insulin simplu în perfuzie

0,5 unităţi peoră perfuzia cu Sol. Glucoză 5%-100 ml/oră monitorizarea glicemiei materne la fiece oră

Comlicaţiile naşterii distociile umeraşilor disproporţii feto-pelviene traumatism matern şi fetal sporit insuficienţa forţelor de contracţii hemoragii

Conduita postpartum Pacientele imediat după naştere necesită o cantitate

mică de insulină determinată în baza nivelului glicemic

După 3-4 zile de la naştere se reia doza de insulină la 2/3 de insulină de înaintea sarcinii

Supravegherea nou-născutului : Aprecierea glucozei la 1 oră după naştere şi înainte

de primele 4 injestii alimentare (nivelul de glucoză < 2,0 mmol/l testare repetată – dacă se confirmă se iniţiază tratament).

Complicaţii postpartum Hipogalactii Infecţii puierperale Infecţii ale tractului urinar