PROCURA SPECIALA

Subsemnatul (a) __________________________, cetatean roman, nascut(a) la data de _______, in_______________, cu codul numeric personal ____________________, domiciliat(a) in ________________________________________________________________________,prin prezenta imputernicesc cu puteri depline pe ________________________________, cetatean roman, nascut(a) la data de ________________, in _____________________, cu codul numeric personal ______________________, domiciliat(a) in ________________________________________________________________ care se legitimeaza cu CI/BI seria _______, nr___________, emis la data de ___________, de Sectia de Politie _______________________, pentru ca, in numele meu si pentru mine, sa faca toate demersurile necesare si legale pentru semnarea noului contract de client si ridicarea noilor instrumentelor de autorizare si autentificare aferente serviciului Raiffeisen Online acordat de Raiffeisen Bank Romania SA.

Pentru indeplinirea prezentului mandat, mandatarul mea este imputernicit, in mod expres:- sa semneze in numele meu si pentru mine noul contract de furnizare a serviciului

Raiffesen On-line , precum si orice alt document solicitat de banca in scopul activarii/reactivarii acestui serviciu;

- sa ridice cardul Raiffeisen Online si PIN-ul aferent de la orice agentie - Raiffeisen Bank SA;

- sa ridice card-readerul si instructiunile de utilizare;- sa - mi predea cardul Raiffeisen Online si PIN-ul aferent, card-readerul, instructiunile

de utilizare si un exemplar al contractului de furnizare a serviciului Raiffesen On-line Prin prezenta imputernicire imi asum riscul utilizarii Serviciului Raiffesen On-line de catre

persoane neautorizate, derivand din predarea de catre banca a cardului Raiffesen Online, a PIN-ului aferent acestuia si a card-readerului catre mandatar, si accept ca banca este absolvita de orice raspundere cu privire la utilizarea Serviciului Raiffesen On-line de persoane neautorizate.

De asemenea, imputernicesc prin prezenta pe mandatar sa semneze in numele meu si pentru mine formularul de actualizare date personale, in care vor fi preluate datele mele personale si declaratiile, conform optiunilor de mai jos, mandatarul avand obligatia sa imi predea un exemplar al formularului dupa semnarea acestuia de catre banca:CNP

Nume si prenume __________________________________ Pseudonim ________________________________ Act de identitate _____ seria ________ numar _________ Nationalitate __________________ Cetatenie __________________ Telefon mobil ____________________ Telefon fix _______________________ E-mail ______________________

Ocupatia ____________________________________ Denumire angajator / tipul activitatii _____________________________Rezident Da Nu

Adresa de domiciliu (conform BI/CI/pasaport pe care il atasez in copie):Str. ____________________________________Nr. _____ Bl. ____ Sc. ____ Et. ___ Apt.

_____ Localitate _____________________ Judet ______________Cod postal ________________ Tara________________

Adresa de resedinta (in cazul in care aceasta nu corespunde cu Adresa de domiciliu):

Declar ca, in conformitate cu prevederile art. 2¹ din legea 656/2002, sunt nu sunt persoana expusa politic. Functia publica importanta detinuta: ________________________________________Sursa fondurilor depuse in cont: _______________________________ Detin Nu detin calitatea de beneficiar real al oricarei tranzactii sau operatiuni ce se realizeaza pe parcursul relatiei de afaceri si/sau ocazionala dintre solicitant si Banca (In cazul in care nu detin calitatea de beneficiar real imi asum informatiile completate de catre mandatar in cuprinsul Declaratiei privind identitatea beneficiarului real.

In conformitate cu prevederile O.G. nr. 39/1996 privind infiintarea si functionarea Fondului de garantare a depozitelor in sistemul bancar (Anexa) declar ca depozitele pe care le detin sau le voi detine in viitor la Raiffesen Bank SA se incadreaza in categoria depozitelor garantate negarantate

Doresc sa primesc corespondenta la Adresa de domiciliu Adresa de corespondentaAdresa de corespondenta Str. _________________________________Nr. _____ Bl. ____ Sc._____ Et. ____ Apt. _____ Localitate ____________________Judet ____________Cod postal ________________ Tara________________

Pentru aducerea la indeplinire a prezentului mandat, mandatarul meu va semna in numele meu si pentru mine oriunde va fi necesar, in limitele prezentului mandat, semnatura sa fiindu-mi opozabila.

_______________