Probleme ale varstei a treia1. Varsta a treia. Scurt excurs asupra mentalitatilor2.Aspecte sociale privind persoanele de varsta a treia3. Modificari fizice si psihologice caracteristice varstei a treia4. Pensionarea5. Dependenta persoanelor varstnice6. Institutionalizarea persoanelor varstnice1. Varsta a treia. Scurt excurs asupra mentalitatilorPentru a face o minima evaluare a ceea ce inseamna varsta a treia (batranete, batran) in istoria mentalitatilor, avem nevoie, daca nu de o abordare transdisciplinara, cel putin de o viziune pluriunghiulara. Intrand in hatisul mecanismelor istoriei pe calea mentalitatilor, suntem obligati sa luam in calcul enuntul lui Fr. Schelling din cursul sau de filosofia mitologiei ca factor determinant al istoriei: Nu datorita istoriei poporul isi primeste mitologia sa, ci, dimpotriva, mitologia ii determina istoria sa sau, mai bine zis, ea nu o determina, ci ii constituie destinul care i-a fost harazit dintru inceput'.Faptul ca arhetipul are campuri tematice partial suprapuse mitului, iar C.G. Jung il definea ca avand un comportament analog unui organ psihic a carui maltratare ori neluare in seama se razbuna inclusiv pe psihismul individual, valideaza ipoteza lui Schelling si obliga la cunoasterea mentalitatilor in primul rand in relatii de inter-conditionare cu mitologia. Daca in cadrul acestei abordari introducem ca elemente de referinta obligatorieviolenta/nonviolenta si criza,ca fenomen manifest al stergerii diferentelorceface posibila sau chiar genereaza violenta, putem intelege substratul si consecintele momentelor de criza ale istoriei, iar in cadrul acesteia - distorsiunile mentalitatilor pe axa paradigmatica a valorilor universale.La eventuala intrebare Qui prodest?', intr-o societate afectata, in plina criza, nu indraznim sa oferim decat un raspuns minimal: pentru a ne recupera fiinta noastra profunda prin intermediul valorilor pe care le-am tulburat, alterat sau abandonat, deoarece aceasta fiinta profunda se afla exact in zona produselor ei si este in primul rand morala.Lipsa ei sau, mai bine zis, a contactului constient cu ea este fenomenul care produce sentimentul destructurant al alienarii in cadrul societatii moderne si contemporane. Avansam deopotriva ipoteza ca aceasta fiinta profunda se afla intr-o relatie stransa cu soteriologicul intr-un orizont mental care cuprinde conceptul de batranete'.Cum omul realizeaza diferentierea de lumea animala prin medierea simbolica, se aduceau ca prim argument al ipotezei de mai sus cateva semnificatii si referinte ale simbolului batranete' :Daca batranetea este simbol de intelepciune si virtute (prezbiterii sunt la origine batrani, adica intelepti si calauze), daca in China batranii s-au bucurat intotdeauna de respect, aceasta se datoreaza faptului ca sunt o prefigurare a longevitatii, un tezaur de experienta si de reflectie, care nu constituie decat o imagine imperfecta a nemuririi. Ca atare, conform traditiei, Lao-tzi s-a nascut cu parul alb, are infatisare de mosneag, de unde si numele sau care inseamnadascal batran.Taoismul din timpul dinastiei Han cunoaste o divinitate suprema numita Huang Iajun, adica Seniorul Batran Galben, expresie pur simbolica pe care H, Maspero a asemanat-o cu Cel Batran de Zile; l-am putea adauga pe Batranul de pe munte al Druizilor.inApocalipsa,Logosul este infatisat cu parul alb, ceea ce este o data in plus semnul nemuririi. Dar a scapa de ingradirile timpului se refera atat la trecut, cat si la viitor, a fi batran se refera la a exista de dinainte de nasterea lumii ca si dupaceea nu va mai fi. Astfel, Buddha isi spune intaiul nascut al lumii. Shiva este uneori venerat (mai ales inCambodgia anakoriana) sub numele deBatranul Senior (Vriddeshevara).Societatea secreta Tiandlhui este uneori desemnata ca Societatea Adevaratului Stramos (de exemplu, in edictul de condamnare a ei, dat de imparatul Gia Long). Acest stramos este cerul, cel putin pentruOmul adevarat,fiu al cerului si al pamantului (Bhab Elim Grao Guet Mast)'.Considerand batranetea in cadrul mentalitatii arhaice si traditionale din perspectiva comportamentelor violente, suntem nevoiti sa remarcam ca batranii se bucura in cadrul comunitatilor arhaice si traditionale de maximum de autoritate si respect si, implicit, protectie. Ni se va reprosa, desigur, faptul ca, in anumite triburi aflate inca in stadiul comunitatii arhaice, exista obiceiul lapidarii (omorarii) rituale a batranilor si se aduce ca principal argument al acestui comportament motivatia economica (sunt o povara pentru comunitate si nu mai pot fi hraniti fara a pune in pericol resursele comunitatii').Acest argument este mai degraba argumentul prin care o societate in criza vaneaza doi iepuri: se prezinta ca fiind foarte intelegatoare in ceea ce priveste comportamentele arhaice ale triburilor, justificandu-le acestora un comportament ca fiind normal; pe baza unui rationament tipic comunitatilor in criza, isi gaseste scuze pentru comportamentul sau actual prin descoperirea radacinilor istorice ale acestuia'.Realitatea este cu totul alta.insprijinul acestei afirmatii aducem urmatoarele argumente:1)Media de varsta a comunitatilor arhaice si chiar traditionale era foarte scazuta, ceeaceinseamna ca numarul de batrani in adevaratul sens al cuvantului (peste 60-70 ani) era foarte mic. Daca cifra lor nu e prea ridicata in secolele al XlV-lea si al XV-lea (3,8% din populatie la Prato in 1371, 4,8% la Florenta in 1480) si la aceasta data prezenta lor se face simtita mai ales in popor si in mica burghezie, unde proportia atinge si depaseste 11 %, si e mai discreta in mediile bogate, unde e plafonata la 3-4 % ', nu avem nici un motiv sa credem ca in urma cu cateva mii de ani numarul lor ar fi fost mai mare de 1-2%. Or, intr-o comunitate care numara cateva sute de indivizi, acestia erau tocmai conducatorii, vracii, sfatul batranilor fara al caror aviz comunitatea nu intreprindea mai nimic important.2)Date fiind cele de la argumentul anterior, omorarea rituala a batranilor trebuie sa aiba o alta explicatie:eventual auto-oferirea rituala spre un sacrificiu pe care membrii comunitatii erau datori sa-l execute sau chiar o pervertire a ritualurilor sacrificiale in momentele de criza ale comunitatii, ceea ce ar fi putut duce inclusiv la o stergere a diferentelor esentiale (de exemplu, propriu - strain', cand un batran, prin chiar limitarea posibilitatilor sale motrice, apartine comunitatii), ceea ce ar permite trecerea lor in registrul victimelor sacrificiale. Acestea erau recrutate dintre straini, membrii incompleti sau fara rude in cadrul comunitatii, care sa dezlantuie lantul razbunarii, al violentei nediferentiate (in cazul batranilor tribului, nu se poate discuta de lipsa de rude in cadrul comunitatii, ei fiind indeobste inruditi cu aproape intreaga comunitate), si dintre indivizii contaminati de sacrul nediferentiat (batranii erau indeobste detinatorii secretelor si ai ritualurilor de diferentiere' a sacrului, de atragere a bunavointei acestuia asupra comunitatii); in aceste conditii, agresarea batranului ar fi atras mania sacrului asupra comunitatii.3)Desi documentele pe care le avem la ora actuala fac referire mai mult la veneratia si respectul de care se bucurau batranii de sex masculin, este greu de crezutcabatranele nu se bucurau de acelasi respect, ele fiind cele care detineau secretele initierilor ritualurilor feminine si care se identificau indeobste cu Marea Muma', cu Geea, cu pamantul, in ipostaza sa feminina, si cu bunavointele selenare. Chiar constientizarea acutaaimposibilitatii ca ele sa devina mame nu ar fi fost suficienta pentru a fi maltratate in perioada arhaica si traditionala. Stim, de exemplu, ca in secolele anterioare, in interiorul casei, la moartea tatalui avea loc o miscare de rotatie: Daca mama supravietuia sotului, era nevoita, o data ramasa vaduva, sa-si lase patul fiului si nurorii si sa se mute in alta camera singura sau cel mai adesea cu fiicele necasatorite sau chiar cu nepoatele. La moartea tatalui, fiul mosteneste conducerea gospodariei impreuna cu cel mai bun loc de dormit'. Aceasta inseamna ca doar din cauza decesului sotului, pierzandu-si capacitatea morala de procreatie, isi pierde si pozitia de matca in stup, de mama a familiei, in favoarea celei care are dreptul moral de procreare si de perpetuare a acesteia, si nicidecum nu inseamna ca este abandonata: trece in pozitia de formatoare de viitoare mame de familie. De altfel, pentru perioada secolelor al XlV-lea si al XV-lea, Alberti declara in cadrul a ceeaceazi s-ar putea numi un cod al modului de a fi om ca dreptul la o camera linistita si bine incalzita este si mai indispensabil pentru varstnici' decat pentru tineri.4) Se poate accepta ideea ca, in perioada mentalitatii arhaice si traditionale, dreptul limitat Ia agresiunea verbala sau lejera a varstnicilor apartinea doar copiilor. in cazul acestora, putem vorbi insa mai degraba de o mai mare permisivitate din partea adultilor in anumite comunitati, plecand de la considerentul ca ei nu apartin pe deplin grupului si nici chiar categoriei umane, nefiind trecuti prin riturile de initiere conduse de adulti (indeobste chiar de batrani). Nu credem ca li se permitea nici lor depasirea unei anumite limite. Marturie sta faptul ca, dupa disparitia riturilor de initiere, cand copilul este considerat membru al comunitatii si responsabil moral de faptele sale de la varsta frageda, orice incalcare a datoriei, orice revolta, insulta, neglijenta, fata de un parinte varstnic vor fi legitim pedepsite fie de capul familiei, fie chiar de justitia publica.in1415 chiar o rubrica din statutele florentine autorizeaza un parinte sau un bunic sa trimita la inchisoare un urmas care s-a facut vinovat'.O prima proba a intrarii in criza a unei comunitati dupa trecerea de la comportamentul ritual la comportamentul moral normat il constituie desele satire si bascalii la adresa batranilor casatoriti cu soti/sotii mai tinere (veziDecameronullui Boccaccio). Acestor incalcari ale normei respectului adresat li se propun uneori insisi batranii prin incalcarea diferentelor esentiale dintre tineri si batrani in cadrul comunitatii si in afara cadrului ritual, cand prin stergerea diferentelor se marca intrarea in ritualul orgiastic purificator. Un bun exemplu in acest sens il constituie faptul ca, in timpul bachanalelor, stergerea diferentelor era marcata prin amestecul batranilor si egalitatea femeilor cu barbatii. Cinicii anului 2000 ar putea, plecand de aici, sa afirme ca azi asistam la intoarcerea refulatului'. Ar intra insa in chiar aporia fiintei lor si, ca atare, nu vom insista pe aceasta directie.Putem considera ca marea stralucire in evolutia simbolului batranetii este atins o data cu religia crestina, cand Dumnezeu imbraca forma batranului fara marcile neputintei si senilitatii caracteristice varsteiatreia.inliteratura populara romaneasca si nu numai, abunda povestile in care nu doar Dumnezeu, ci si majoritatea sfintilor binevoitori se arata celor in nevoie sub imaginea unor batrani albiti de ani. Acest fenomen esteurmareafireasca a faptului ca in spatiul romanesc arhaic si traditional se poate discuta despre manifestarea plenara a gerontocratiei, cu forma sa specifica, gerontofratocratia, bazate pe gerontodevotiune in viata, care, la randul sau, izvoraste dintr-o gerontolatrie postuma transferata si o gerontomitologie propriu-zisa.inRomania, cultul mosilor si stramosilor reprezinta o realitate cultica prelungita pana in zilele noastre sub masca unui crestinism de tip popular (ar fi suficient sa amintim mosii de piftii sau mosii de vara' si zilele legate de cultul mortilor, care sunt numite tot mosi', la care se poate adauga toponimia mitica a mosilor si a babelor). Din aceasta perspectiva este cu atat mai greu de inteles implantul' occidental al institutionalizarii batranilor sau al batranilor abandonati si singuri.inplus, imaginarul crestin este si el populat in mare parte de batrani: plecand de la figura Dumnezeului batran, in afara unei serii intregi de sfinti apartinand acestei categorii, trebuie mentionat faptul ca toti Sfintii Parinti ai Bisericii sunt varstnici.Fara sa ne propunem o tratare mai complexa a problemelor varstei a treia din perspectiva antropologica, ramanem la o introducere care sa puna sub semnul intrebarii unele dintre mentalitatile societatii contemporane. Ca subiect de meditatie intru indreptare vom face apel doar la doua instante' :1)0 caracteristica a batranilor care se remarca la prima vedere o constituie parul alb si barba alba. Or, albul, prin simbolistica sa complexa, atingand totalitatea zonelor ontologiei si gnoseologiei, este culoarea prin excelenta a submisivitatii de naturaastopa sau atenua comportamentele agresive. Acesta este si motivul pentru care, in cadrul conflictelor armate, pentru intreruperea ostilitatilor si desemnarea atitudinii binevoitoare, este folosita flamura alba.2) in limba romana, cuvantul batran' are ca etimon cuvantul latin veteranus' (forma intermediara betranus'= batran) care desemna soldatul imperial dupa implinirea varstei pana la care trebuia sa aduca servicii Romei. Aceste servicii erau rasplatite indeobste prin dreptul la liniste si viata prospera, garantate prin proprietatile agricole pe teritoriul imperiului acolo unde doreau sa se stabileasca. Acesta este si sensul vechi al expresiei romanesti lasarea la vatra'. Spre deosebire de alte limbi (in franceza -vieillard, vieux, age,in engleza -old, aged-man),etimologia batranului in limba romana desemneaza deopotriva semnificatia cuvantului (referinta sa la o anumita categorie de persoane) si drepturile individului ajuns in aceasta etapa a dezvoltarii umane.2. Aspecte sociale privind persoanele de varsta a treiaPreocuparea pentru interesele varstnicului revenea pana nu demult medicului, care si el era pregatit in mare parte pentru medicina generala vizand adultul. Astazi, viziunea ecosistemica grupeaza o echipa pluridisciplinara care trebuie sa vina in intampinarea cererilor persoanelor de varsta a treia, ea fiind necesar sa cuprinda medicul, psihologul, asistentul social, sociologul.Anul 1999 a fost declarat anul international al persoanelor de varstaatreia in incercarea de a sensibiliza comunitatea asupra valorii acestei categorii de varsta in lume.inultimul deceniu am fost martorii unei continue fluctuatii a populatiei peste 65 de ani,darcu o crestere semnificativa a populatiei peste 75 de ani - fenomen denumitimbatranire.Acest lucru ar trebui sa fie imbucurator daca ne gandim ca ar trebui sa insemne cresterea calitatii vietii si a serviciilor medicale. Realitatea este insa ca o proportie remarcabila are nevoie de servicii sociale care ori nu exista, ori nu sunt suficiente din punct de vedere cantitativ sau calitativ. Populatia varstnica a globului a crescut de la 200 de milioane in 1935 la peste 600 de milioane in anii '90, pe fondul modificarii proportiei acestora in totalul populatiei, ajungandu-se la 17% in tarile avansate economic, comparativ cu numai 7 % in regiunile mai slab dezvoltate. Cel mai varstnic' continent este Europa, pentru care varsta medie a populatiei a fost de 75 de ani, mentinandu-se de 1,3-l,4ori mai ridicata decat cea din restul lumii, iar cel mai tanar' continent este Africa.Conform recensamantului populatiei din 7 ianuarie 1992, populatia Romaniei se inscrie in tendintele globale privind structurile populatiei varstnice. Populatia de 60de anisi peste, raportata in 1992, reprezinta 16,8% din totalul populatiei de aproximativ 23 de milioane, iar cea de 65 de ani si peste - 11,1%.injurul anului 2000, populatia de peste 65 de ani ajunge la peste 3,2 millioane, cu 3,6% mai mult ca in 1992. Un rol important in modificarea raportului de varsta il are si scaderea drastica a fertilitatii si natalitatii infantile.2.1.Varstnicul-o problema sociala ?Avand in vedere ca atat ingrijirea varstnicului, cat mai ales calitatea acestei ingrijiri sunt parti integrante ale politicii de bunastare si de sanatate a fiecarei tari, ar trebui ca in acest context profesionistii chemati a se ocupa de aceasta categorie de varsta sa constientizeze faptul ca nu sunt suficiente doar cunostintele, ci ca acestea ar trebui sa fie dublate de o formatie caritabila, umanista, asociata cu sentimente de respect si afectiune, ca nu este suficient sa hranim batranul sau sa-i punem o perfuzie daca uitam sa empatizam cu el. Nu trebuie sa uitam ca empatizand cu varstnicul empatizam chiar cu viitorul nostru individual.Privita in ansamblul sau, persoana varstnica este o persoana de cele mai multe ori multiplu dezavantajata prin scaderea resurselor fizice, care nu inseamna intotdeauna boala, prin scaderea resurselor financiare sau prin prezenta unui handicap mintal. Perioada de tranzitie din Romania anului 2000 a descalificat varstnicul din lupta sa pentru o existenta decenta, multi dintre ei traiesc sub pragul de saracie, multi renunta la facilitatile confortului (caldura, apa, energie) din cauza veniturilor mici, multi intaresc' randurile institutiilor de ocrotire sociala si ale cantinelor sociale. Durata medie de viata in Romania a scazut, iar pensia, chiar indexata, nu acopera taxele si impozitele impovaratoare ; in plus, batranii traiesc sentimentul frustrant al faptului ca, dat fiind numarul lor in crestere in raport cu populatia activa, ei sunt intretinutii celor care azi lucreaza', sintagma atat de vehiculata in mass-media si mediile politice din Romania. Aceasta face ca varstnicul sa-si resimta povara nu doar economic, ci si medical; el este un mare consumator de fonduri, avand de obicei o pluripatologie si fiind totodata un necotizant' al tagmei medicale pana mai ieri, spre deosebire de momentul actual, cand a devenit o persoana dorita pe lista medicului de familie, numai in situatia in care este pensionar si doar datorita platii cu regularitate a asigurarilor de sanatate si punctajului obtinut de medici.2.2.Drepturile persoanelor de varsta a treiaCine n-are batrani sa-si cumpere ! 'Oare ce a determinat nasterea acestui proverb ? Mai estede actualitate, mai este validat de realitatea sociala ? Este prezenta varstnicului atat de respectata ? Atunci de ce vedem varstnici atat de singuri ? De ce vedem fiice si fii care isi conduc parintii batrani pe scarile unui camin, de ce traim un sentiment de respingere cand trebuie sa ingrijim un batran? Suntem oare mai necrutatori? Numai atunci cand ne mor parintii realizam ca ni se rup radacinile; oare de ce Mos Craciun are chipul unui batran, iar Dumnezeu - al unui bunic ? Oare de ce devenim rigizi ca niste masini atunci cand totusi ingrijim un bolnav si nu-i mai oferim nimic sau prea putin in afara nevoilor de baza ?Din aceasta multitudinede intrebaris-a nascut dorinta de a discuta despre drepturile persoanelor varstnice.inlume sunt insa adeseori ignorate, desi ele s-au impus din 1976. Fara a avea pretentia ca le-am cuprins in totalitate, amintim :-dreptulla ingrijiremedicala;-dreptul la religie;-dreptul la prevenirea dependentei;-dreptulla ocrotirede catre personal calificat;-dreptulla ocrotirelegala;-dreptul de a alege locul si modul de viata;-dreptul la sustinere familiala si comunitara si, nu in ultimul rand, dreptulla ingrijiripaliative.Exista totusi tari care incearca sa le respecte. De exemplu, in Danemarca, batranii institutionalizati cu diagnostic de dementa Alzheimer beneficiaza de un program de recuperare in grup sau individual, asistati de un ergoterapeut; de asemenea, varstnicii partial dependenti sau independenti, dar singuri, sau cu venituri mici beneficiaza de servicii la domiciliu bine concretizate, efectuate de personal calificat: asistent social, medic, asistenta de ocrotire. in Romania este salutara initiativa Asociatiei Alzheimer care, de exemplu, coordoneaza in Timisoara un centru de zi pentru bolnavi cu acest tip de dementa in cadrul caruia realizeaza diverse activitati ocupationale, permitand astfel familiei varstnicului sa-si organizeze activitatile zilnice. Desi calitatea serviciilor este buna, ele sunt insuficiente in comparatie cu numarul marede astfelde bolnavi pe aria judetului. Problema se pune pentru varstnicii singuri sau cei institutionalizati care, de multe ori, zac in pat din lipsa diagnosticului, din lipsa resurselor sau din cauza indiferentei celor din jur. O problema si mai arzatoare o reprezinta necesitatea dezvoltarii in Romania a serviciilor la domiciliu care la ora actuala se realizeaza mai mult in ceea ce priveste menajul si alimentatia, si mai putin in ceea ce privestenursing-ul,terapia ocupationala, kinetoterapia etc.2.3.Batranetea - acceptiuni si controverseDiferiti autori, atat din tara, cat si pe plan mondial,au incercatsa defineasca batranetea si sa-i stabileasca limitele. Astfel s-au elaboratmai multe definitii, mai mult sau mai putin contestate.1)Criteriul cronologica fost poate printre primele criterii de definire; el a fost insa intens criticat, deoarece poate exista oimbatranire precocesi pot exista persoane in varsta la care majoritatea functiilor sunt asemanatoare omului adult.2)Notiunea de varsta inaintatase utilizeaza pentru perioada din viata omului care urmeaza dupa maturitate si tine pana la sfarsitul existentei sale. Aceasta perioada mai este numita sivarsta a treia, perioadade involutie, perioada de batranetesause-nescenta.3)Dictionarul Larousse de psihiatrie definestebatranetea ca fiind ultima perioada a vietii corespunzand rezultatului normal al senescentei.Termenul se opune celui de senilitate care ar fi aspectul patologic, dar in acelasi timp precizeaza ca batranetea extrema nu se distinge prin nimic de senilitate.Tot Dictionarul Larousse defineste imbatranirea ca fiind ansamblul de transformariceafecteaza ultima perioada a vietii si care constituie un proces de declin, semnele imbatranirii fiind: slabirea tesuturilor, atrofie musculara cu scaderea functiilor si performantelor, toate acestea concurand la limitarea progresiva a capacitatii de adaptare, in acest sens, precizeaza Dictionarul, imbatranirea ofera in mod vaditimaginea inversa a dezvoltarii si a putut fi descrisa ca o involutie.4)Organizatia Mondiala a Sanatatii considera :a)persoane in varsta:intre 60 si 74 ani;b)persoane batrane :intre 75 si 90 ani;c)marii batrani:peste 90 de ani.5)in conceptiile medico-sociale franceze se vorbeste despre :-varsta a treia: dupa 65 de ani, corespunzand varstei pensionarii;-varsta a patra: dupa 80de ani.6)Cea mai uzuala forma de clasificare a batranetii cuprinde :a)stadiul de trecere spre batranete: de la 65 la 75 de ani;b)stadiul batranetii medii: 75-85 ani;c)stadiul marii batraneti: peste 85 de ani.7)Americanii clasifica persoanele de varsta a treia astfel:a)batranitineri(old-young): 65-75 ani;b)batrani-batrani(old-old): mai mult de 75 de ani.Dictionarul Larousse prezinta sistadiul de presenescenta,ca fiind perioada care corespunde inceputurilor imbatranirii, intinzandu-se intre 45 si 65 de ani si variind considerabil de la un individ la altul; ea este considerata o adevarata raspantie a imbatranirii, in care involutia organelor nu joaca decat un rol minor. Pe plan psihiatric s-a incercat individualizarea unor stari nevrotice caracteristice menopauzei sau andro-pauzei care nu au specificitate, in schimb s-au dovedit depresii si melancoliide involutiecare au o oarecare specificitate si dau o unda pesimista.3. Modificari fizice si psihologice caracteristice varstei a treiaMulti autori recunosc ca imbatranirea nu este un fenomen liniar, el incepe dupa nastere si chiar mai inainte, in cursul vietii intrauterine, procesul situandu-se atat la nivel celular, cat si la nivelul spatiilor extracelulare ale organismului. Fizic, batranetea este o stare distrofica, de involutie, ce se poate agrava cu anumite boli cronice. Unii varstnici isi pot pastra in buna stare functiile intelectuale pana dupa 80 de ani, dar pot sa apara si staride involutie.Principalele modificari organice caracteristice imbatranirii cuprind sistemul nervos locomotor, cardiovascular, respirator, renal si reproducator. De asemenea, apar modificari ale tegumentelor (riduri, piele uscata), scaderea vederii si scaderea fortei musculare, scaderea capacitatiide efort, tulburari digestive :1)Inima prezinta modificari ale structurii, ale debitului cardiac, fortei de contractie, apar cresteri ale valorilor tensionale, aceasta fiind una dintre cauzele frecvente ce pot duce la deces.2)Din cauza diversilor factori interni si externi frecventi, se poate modifica gradul de oxigenare a tesuturilor si apar fluctuatii ale schimburilor la nivelul plamanului (hematoza).3)La nivel renal se produc modificari ce duc la scaderea functiei renale cu retentie de substante toxice (uree, creatinina) si cresterea valorii tensionale prin modificari ale structurii si perfuziei vaselor renale.4)Aparatul reproductiv intra in perioada de andropauza pentru barbat si menopauza pentru femeie;studii importante privind nivelul hormonilor sexuali ne dovedesc o scadere accentuata a acestora, dupa varsta de 30-35 de ani, care au ca urmare nu numai scaderea capacitatii reproductive, ci si modificari ale tegumentelor, aparitia osteoporozei, irascibilitate, apatie, slabirea tesutului muscular.5)La nivelul creierului procesele de imbatranire incep deja la 25-27 de ani; neuronii se uzeaza si acest lucru are ca urmare scaderea capacitatii de adaptare si reglare, procesul putand merge pana la atrofie cerebrala, care se obiectiveaza prin stergerea sau aplatizarea circumvolutiilor cerebrale. O serie de studii ne arata ca functia cerebrala se poate mentine valabila pana la varste inaintate, daca este intens antrenata.6)Tesutul osos sufera procese de atrofiere, de decalcifiere si de demineralizare, apar deformari ale scheletului, oasele se fragilizeaza, riscul de fracturi este foarte mare. O incidenta crescuta o are fractura de col femural, care de multe orila aceastavarsta are o evolutie nefavorabila sau chiar letala. Articulatiile sunt cuprinse in procese de artroza prin modificari ale colagenului si membranei sinoviale, miscarile devin foarte dureroase, musculatura isi pierde din forta si elasticitate, apar modificari de statica si postura, scad mult capacitatea de efort si posibilitatea efectuarii unor miscari mai fine.3.1.Aspecte privind modificarile psihologice ale persoanelor varstniceModificarile psihologice sunt rezultatul modificarilor induse de varsta, la baza lor existand factori interni, cum ar fi ereditatea si modificarile hormonale, si factori externi, cum ar fi pensionarea, scaderea potentialului biologic, patologia asociata, scaderea numarului membrilor de familie, decesul unor rude sau prieteni de varste apropiate.Dupadr. Constantin Bogdan, functionarea normala a unei persoane varstnice cuprinde echilibrul fizic, psihic si social.Modificarile psihologice se refera la:1)Modificarea atentieisau scaderea capacitatii de concentrare, scaderea atentiei voluntare, care duc la scaderea capacitatii mnezice, in special a celei de scurta durata; amintirile indepartate par totusisafie mai ordonate, sistematizate si definite.2)Modificarile gandiriiau drept caracteristica definitorie scaderea spontaneitatii, flexibilitatii, aparitia tulburarilor de adaptare rapida si a stereotipiilor; de asemenea, se observa o crestere a functiei de sinteza si schematizare.Apar frica de complot si circumspectia.Reducerea numarului de neuroni si saracirea conexiunilor nervoase nu afecteaza in mod identic toate structurile si regiunile cerebrale.Aceste caractere diferentiale si eterocrome se regasesc in comportamente.Mentinerea atentiei focalizate, memorizarea pe termen scurt sau lung, discriminarile perceptive, fluiditatea verbala, rationamentul nu se deteriorizeaza in aceeasi proportie si in acelasi timp.3)Din punct de vedere caracterialse pot produce ascutirea sau intensificarea unor trasaturi disarmonice preexistente sau dezvoltarea lor pentru prima data. Nuestevorba despre psihopatii, ci despre existenta sau dezvoltarea, o data cu varsta, a unor trasaturi disarmonice incadrabile in limitele mari ale normalitatii sau in categoria perso-nalopatiilor.Astfel:-persoanele astenice se remarca prin sentimentul de autoapreciere coroborat cu senzatia de prabusire a prestigiului social care duc la sentimente de devalorizare si o lipsa de respect cu predispozitie la reactii sau decompensari depresive;-la persoanele depresive se intensifica deznadejdea si pot aparea reactii depresive sau idei de inutilitate si lipsa de sens a vietii, cu tendinte suicidare;-la persoanele schizoide se pot acumula tendintele de izolare, refuzul contactului cu altul, preferinte pentru pastrarea stereotipa a camerei sau rolului, insotite de indiferenta pentru ceea ce se petrece in jur imediat dupa satisfacerea nevoilor imediate. Pot aparea sentimente de gelozie, datorate scaderii potentei sexuale si prestigiului social, care duc nu numai la accentuarea banuielilor in legatura cu fidelitatea partenerului, ci si inducerea unor stari depresiv-anxioase.Gerontologul american Warner Schaie a aratat, ca urmare a unor studii, ca incepand cu cel de-al doilea deceniu de viata exista un declin treptat al acestor capacitati, deteriorarea mentinandu-se pana in deceniul 8 de viata. Inteligenta fluida scade o data cu inaintarea in varsta, in contrast cu inteligenta cristalizata, care este apreciata prin teste bazate pe cunostintele acumulate, care se mentine si poate avea o dezvoltarecontinuao data cu varsta.inceea ce priveste viteza de procesare a informatiilor, ea scade o data cu varsta.4)Linia afectivaeste dominata de depresie, apatie, raceala, fapt ce duce in general la un comportament labil, irascibil. Simptomele depresiei de involutie sunt manifestate prin suferinte somatice, tulburari de somn,de apetit, sentimente de culpabilitate, inutilitate, autoacuzare. Batranii devin apatici, tristi, totul este negru si dominat de dorinta de a muri.5)invatarea- unele studii arata ca persoanele in varsta pot invata la fel de mult ca alte grupuri de varsta, doar ca timpul de rezolvare este mai ridicat; pentru o stimulare adecvata a invatarii este necesara o motivatie permanenta, aici un rol major avandu-l scolile de varstnici si universitatile pentru varsta a treia, care sunt o realitate in tarile vest-europene si in SUA.6)Vorbireadevine mai greoaie din cauza imbatranirii fiziologice la nivelul organului fonator, o data cu deteriorarea gandirii, a memoriei, atentiei; legat de fluxul vorbirii se poate observa la persoana in varsta o scadere a fluxului si ritmului verbal. Exprimarea este anevoioasa, incorecta, cu repetari, balbaieli;uneori varstnicii au tendinte la hiperactivitate verbala, manifestata prin asa-zisa vorbire goala' si pisalogeala'.3.2.Varstnicul intre normal si patologicPacientul varstnic impune intotdeauna o anumita situatie particulara - punand medicul intr-o situatie diferita de cea a examinarii unui bolnav tanar sau adult -, si anume aceea de a diferentia normalul de patologic.Aceasta particularitate deriva din faptul ca normalul adultului este diferit de ceea ce consideram normal la varstnic, deoarece procesul de imbatranire (proces natural, fiziologic) atrage dupa sine modificari ale parametrilor morfologici si functionali ai organismului, modificari ce sunt considerate fiziologice pentru o anumita varsta. Cu alte cuvinte, este important de stabilit daca ne aflam in fata unui varstnic cu modificari de imbatranire in cadru fiziologic' sau in fata unui bolnav in varsta'. Cu toate acestea, diferentierea este deseori dificila intrucat cele doua procese pot sa coexiste, strans intricate, fiind greu de separat, ceeaceinfluenteaza negativ evaluarea corecta a varstnicului si elaborarea masurilor terapeutice.Pornind de la aceasta dificultate, in practica se pot intalni doua aspecte :-fie sunt consideratepatologiceunele aspecte de imbatranire normala, situatie pe care dr. Constantin Bogdan o considera cu certitudine cea mai frecventa;-fie anumite aspecte patologice sunt consideratenormale,apartinand imbatranirii fiziologice.Roland Cape apreciaza ca aceasta a doua situatie este frecvent intalnita si din cauza anturajului varstnicului (rude, prieteni) care incearca sa-l convinga pe acesta ca trebuie sa se consoleze cu ideea ca sanatatea deplina este de domeniul trecutului si ca trebuie sa se margineasca la a fi bolnav si slab, asteptandu-se sa-i fie si mai rau inainte de sfarsit. Atat timp cat varstnicul sau chiar medicul accepta durerile continue, ametelile, slabiciunile, oboseala si alte simptome ca parte integrantaavarstei avansate, multe boli vor ramane nediagnosticate si netratate.De aceea, pacientii varstnici trebuie incurajati sa relateze simptomele noi si suparatoare imediatceapar. Varstnicii vor aprecia la randul lor interesul pe care il are medicul sau ingrijitorul lor, vor avea incredere in ei si astfel vor putea fi linistiti in situatiile in care acuzele tinand de involutia lor fiziologica n-ar trebui sa ii alarmeze (se poate ca, si la varste foarte inaintate, un om sa accepte cu greu ca scaderea fortei fizice sau a vederii, de exemplu, este un fenomen normal).Rezumand natura clinica a pacientului varstnic in cateva cuvinte, se poate spune ca el este un individ ale carui rezerve functionale uriase din timpul dezvoltarii si maturitatii sunt in mare masura pierdute.inciuda rezervelor reduse, majoritatea sistemelor continua sa functioneze destul de exact, desi intr-un ritm considerabil incetinit. Rareori este necesar a se interzice varstnicului intreprinderea anumitor activitati. Conditia este ca activitatile pe care le desfasoara sa nu necesite forta sau agilitate neobisnuite. Singura limita necesara la aceasta afirmatie este ca varstnicul ar trebui avertizat ca multe activitati solicita de acum mai mult timp pentru a le indeplini si ar trebui incurajat sa accepte acest lucru si sa nu incerce sa se grabeasca.Cu toate ca morbiditatea si mortalitatea cresc constant cu varsta, multi varstnici pot sa se bucure de o viata plina si activa. Proportia acestora scade lent de la aproximativ 95% la 65 de ani pana la aproximativ 85% la 80 de ani si la 70% sau mai putin la 90 de ani. Aceasta inseamna ca varsta inaintata nu trebuie sa inspire teama in majoritatea cazurilor, ea fiind o perioada care permite individului sa se bucure din plin de fiecare moment, o perioada in care ambitiile nerealizate pot fi atinse.Putine studiiau examinatsanatatea unor loturi intamplatoare de varstnici traind in casele proprii. Un astfel de studiuafost realizat in trei districte la sud-vest de Ontario si furnizeaza estimari ale proportiei varstnicilor de diferite varste care au pierdut o parte sau toata independenta lor.Bazat pe o analiza a activitatilor simple (mersul, urcatul si coboratul scarilor, spalat, imbracat), acest studiuagasit ca majoritatea varstnicilor pastreaza stilul de viata complet independent pana la sfarsit.intre65 si 75 de ani, incidenta dizabilitatilor semnificative creste incet de la 5 la 10%. Numai dupa 80de aniaceasta sporire a pierderii independentei ajunge la 20-30%la populatia de risc.Importanta acestui studiu simplu este ca atrage atentia asupra naturii false a ideii ca varsta inaintata este in mod obligatoriu timpul debilitatii si al pierderii sanatatii. Majoritatea varstnicilor, daca nu chiar toti, se bazeaza foarte mult pe sanatate, mai mult decat pe oricare alt aspect al vietii, si de aceea este important ca acest mesaj sa fie difuzat peste tot si sa fie bine inteles si acceptat. El va incuraja varstnicul sa aiba sperante pentru sanatatea lui, intelegand ca se asteapta ca dizabilitatile sa nu survina niciodata in mod necesar.Varstnicii isi imagineaza de obicei un tablou de boala cronica si continua, cu reducerea capacitatilor si cu dizabilitati. Trebuie accentuat insa ca boala cronica si varsta nu merg intotdeauna mana in mana. Shapiro gaseste ca mai mult de jumatate dintre pacientii cu internari mai lungi de 6 luni de zile sunt persoane cu varsta sub 65de ani, fapt confirmat de studii efectuate in spitalele din Londra si Ontario. Este important deci a se face deosebirea intre pacientii suferinzi de boli cronice si varstnici. Acestia ar putea avea multe probleme de sanatate, caracteristica varstnicului fiind polipatologia, insa in relativ putine cazuri ele conduc la continuarea dizabilitatilor complexe pentru a avea ca rezultat pierderea independentei.incelelalte cazuri, speranta de a obtine o revenire satisfacatoare la independenta este buna.Pacientii varstnici apar din cauza multor stari cronice de boala (remarcabile fiind boala aterosclerotica vasculara, bronhopneumopatia cronica obstructiva, diabetul zaharat tardiv, artritele cronice). Prima si cea mai comuna dintre acestea - ateroscleroza -apare de obicei ca o serie de episoade acutede infarctmiocardic, cangrena din cauza bolii vasculare periferice etc.Cu toate ca o parte dintre indivizi devin bolnavi cronici in aceste conditii, majoritatea continua sa mentina un mod de viata independent, in afara episoadelor acute ocazionale. Trebuie adaugat aici ca inclusiv grupul cu dizabilitate este tratat cu pricepere si seriozitate.Cronicitate nu inseamna ca tratamentul nu poate fi aplicat pentru a reduce problemele siaajuta la mentinerea independentei. Ronald Cape apreciaza ca, la un varstnic, efectul unei boli cronice se incadreaza, in linii mari, intr-una din urmatoarele trei posibilitati:-prima este aceea a bolii dovedite terminala, iar pacientul moare in doua-trei saptamani;-a doua este aceea a bolii care raspunde la tratament si se reabiliteaza corespunzator, iar pacientul isi recapata independenta deplina;-atreia posibilitate este ca boala sa aiba ca rezultat o pierdere semnificativa a abilitatii functionale, asa incat individul devine dependent de suportul celor din jur.Geriatrul american considera ca varstnicii se tem de aceasta a treia posibilitate, deci managementul bolii varstnicilor ar trebui sa evite aceasta situatie pe cat posibil. Acest obiectiv poate fi realizat avand pacientul varstnic intr-un program continuu de reabilitare, acasa sau, daca e necesar, intr-un centru de zi, cu prestari de servicii comunitare, in scopul de a incuraja si mentine independenta, fie ea si numai partiala. O alta problema legata de patologia varstnicului, care consideram ca merita a fi amintita, este aceea a unei afectiuni chirurgicale cu risc de deces, de exemplu descoperirea unui anevrism aortic abdominal asimptomatic la un octogenar, situatie potential letala, pentru ca ruptura anevrismului va fi aproape sigur cauzatoare de moarte. O interventie chirurgicala ar inlatura anevrismul si riscul sau letal, dar, pe de alta parte, o astfel de interventie efectuata la un octogenar sanatos este grevata de o mortalitate destul de mare (aproximativ 19%) si poate determina, prin stresul operator si prin posibilele efecte adverse ale medicamentelor, deteriorarea capacitatii psihice si a independentei individului. Experienta arata ca majoritatea varstnicilor, daca li se ofera posibilitatea de a alege, prefera o viata scurta si independenta in locul unei lungi perioade de invaliditate, cand sunt dependenti de ingrijirile altora.Revenind asupra importantei reabilitarii, subliniem ca pentru un varstnic partea critica a unei boli este etapa finala, adica restabilirea functiei mentale si fizice pana la stadiul dinaintea bolii. Exista o deosebire intre modurile in care fiintele reactioneaza la boala si se restabilesc la diferite varste. Astfel, individul adult afectat de o boala acuta severa se restabileste deseori remarcabil, in mod rapid, reabilitarea sa fiind stimulata de nevoia de a se intoarce la responsabilitatile familiale si de serviciu.incontrast cu aceasta, perspectiva viitorului pentru varstnic nu este un stimulent pentru reabilitarea sa si, nefiind motivat, el nu va depune efortul necesar procesului de reabilitare, care necesita inevitabil persistenta din partea pacientului. De aceea, varstnicul are nevoie de supraveghere atenta si de sprijin permanent pentru realizarea acestui obiectiv. El trebuie convins (si nu este simplu intotdeauna) ca singura cale de a remedia fortapsihicasi abilitatea este sa-si asume responsabilitati, sa se ridice din pat si sa foloseasca musculatura, evident in limite acceptabile, gradual pe o perioada de timp. Eficacitatea programelor de reabilitare a fost verificata in timp de nenumarate ori atat in Marea Britanie, cat si in America de Nord. Acest aspect al ingrijirii nu trebuie scapat niciodata din vedere, indiferent de boala.Un alt aspect al patologiei varstnicului, care consideram ca merita a fi amintit aici, este rolul deosebit pe care il poate avea medicina geriatrica preventiva. Si pot fi date in acest sens numeroase exemple. Astfel, osteoporoza, considerata in oarecare masura universala la femeia varstnica, din cauza privatiunii hormonale de la menopauza, prezinta un risc maxim de fractura in jurul varstei de 75-80 de ani.inlume exista anual sute de mii de fracturi osoase grave, atribuite osteoporozei. Analiza dietei 'femeilor de varsta mijlocie arata ca, pentru multe dintre ele, dieta nu contine suficient calciu si, cu toate ca balanta calcica negativa poate fi numai un factor secundar al acestei boli multifactoriale, ea joaca un rol important si este in mod sigur un factor remediabil. Se poate actiona preventiv si asupra celorlalti factori etiologici ai osteoporozei, prin corectie hormonala si prin activitate fizica, deosebit de importanta fiind conservarea unei activitati fizice chiar si modeste. Rezultatele studiilor epidemiologice intaresc rolul medicului in preventia primara a bolilor cardiovasculare, care sunt principala cauza de mortalitate la varstnic. Factorii de risc identificati in studiul Framingham, care sunt modificabili sau pot fi preveniti, sunt: hipertensiunea, colesterolul seric crescut, fumatul, intoleranta la glucoza, hipertrofia ventriculului stang. Obezitatea excesiva, hipercolesterolemia, hiperglicemia, dietele suprasaturate in grasimi si consumul excesivde alcool(in contrast cu consumul permis al unui pahar de vin pe zi) sunt conditiile sau obiceiurile in care medicul are posibilitatea sa ia o atitudine. Exista multe alte oportunitati de a practica medicina preventiva. De exemplu, imunizarea varstnicului prin vaccinari ar trebui sa fie acceptata ca metoda de rutina. La fel, administrarea medicamentelor antitrombotice postoperator si in toate celelalte situatii de imobilizare unde risculde emboliepulmonara este de temut. Ronald Cape afirma ca in geriatrie un dram de prevenire are valoare mai mare decat un car de tratament', adica rolul preventiei este de peste 12,5 ori mai mare decat al tratamentului.4. PensionareaReprezinta un fenomen important in viata, care poate marca un punct terminus al dinamismului social sau, din contra, un punct de inceput pentru o viata rezervata relaxarii si tuturor activitatilor pentru care n-au existat timp sau fonduri anterior. Exista si situatii in care pensionarea apare dintr-o necesitate (de boala), moment care survine de obicei brusc, fara nici o pregatire, si al carui impact aduce cu sine multiple probleme la nivel individual sau la nivelul societatii.Personalul implicat in lucrul cu varstnicii isi pune adesea problema de ce multi sexagenari se considera insultati atunci cand sunt numiti batrani' in momentul in care survine pensionarea.Exista mai multe explicatii, cum ar fi: faptul ca situatia materiala a varstnicului nu creeaza o stare care sa convina', faptul ca in general pensionarea este asemanata cuoboala, cu singuratatea, stigmatizarea, izolarea; de altfel, exista si problema scaderii veniturilor, ceea ce poate duce la fenomenul de frustrare si de revolta, considerand valoarea pensiei ca fiind o lipsa de respect din partea statului pentru munca depusa.Se vorbeste totusi de o categorie de pensionari tineri' care incearca sa-si gaseasca ceva de lucru', desi piata de munca nu are in Romania o oferta prea bogata pentru acestia, iar cursuri de recalificare pentru varstnici nu exista la noi in tara.Pensionarea este considerata de multi autori o piatra de hotar, dar toate studiile arata ca, desi ea este perceputa ca o pierdere, atunci cand ii este gasit un sens si i se face o pregatire persoanei, aceasta o poate depasi cu bine.ingeneral, in toata lumea, educatia premergatoare pensionarii este insuficienta si tardiva.inRomania nici nu exista asemenea cursuri de pregatire, si de multe ori impactul este cel prezentat anterior. Aici asistentul social ar avea un rol marcant.Cu atat mai mare este impactul cu cat pensionarea are ocauza patologica.Aici asistentul social ar fi cel mai reprezentativ profesionist in indrumarea si consilierea celor bolnavi, deci prezenta lui ar fi foarte importanta in spitale. Un pensionar de boala isi pierde brusc capacitatea de lucru, fapt ce intervine in mod agresiv atat pe plan economic (situatia financiara a familiei), cat si pe plan psihic (sentimentul de inutilitate).De asemenea, pensionarea mai poate fi un eveniment generator de criza cand aceasta survine ca urmare a restructurarilor facute la locul de munca, atunci cand, pentru a preveni somajul, se recurge mult mai rapid la pensionare. Tot in plan social se pierd anumite roluri care au fost castigate de-a lungul vietii, ceea ce poate duce la crize de adaptare mai manifeste in randul barbatilor aflati pana in acel moment in functii importante.Femeile par mai putin afectate de pensionare, dar pot trece prin crize de anxietate gandindu-se la aceasta.inRomania, multor femei le revine dupa pensionare rolul de bunica, se ocupa de amenajarea casei sau, nu de putine ori, de ingrijirea rudelor bolnave.inmulte tari occidentale, dupa pensionare, varstnicii devin membri activi ai unor asociatii, avand fiecare roluri bine determinate, ceea ce duce de obicei la scaderea marcanta a impactului pensionarii, sau devin activi in cadrul unor societati caritabile ori religioase.De asemenea, multi participa la cursurile unor universitati de vara sau pentru varsta a treia sau isi deschid mici afaceri.H. Clavet sustine caalegerea individuala a varstei de pensionare ar trebui ridicatalarang de drept al persoanei'.Exista tari in care se poarta discutii in acest sens, fara a se ajunge deocamdata la o decizie privind anularea criteriului de varsta, devenit o impunere institutionala si apreciat ca invechit intr-o societate ce se coordoneaza dupa alte prioritati si valori.Categoriile de prestatii pentru pensionari includ in cazul tuturor tarilor:-pensia de varsta;-pensiade invaliditate;-pensiade urmas.Exista tari unde la pensia de invaliditate se adauga sporuri pentru invaliditate ca urmare a unui accident de munca sau sporuri pentru pensionarii care fac dovada ca venitul lor este sub pragul unui trai decent pe plan national.Pentru obtinerea pensiei de batranete, varsta minima variaza de la 55 la 65 de ani pentru femei si de la 60 la 70de anipentru barbati.Pentru obtinerea pensiei de invaliditate se pune conditia incadrarii intr-un anumit grad de invaliditate calculat.Pentru obtinerea pensieide urmas, conditia esentiala e legata de perioada si cuantumul contributiei defunctului.inurma pensionarii, varstnicii pot avea si sentimente de optimism, in sensul ca in sfarsit a sosit momentul sa-si realizeze proiecte pentru care n-au avut timp (literatura, excursii); ei pot accepta resemnati pensionarea, lucru mult mai dificil la barbati (este bine cunoscuta familia in care barbatul proaspat pensionat mai mult sufoca' femeia, dar cel mai frecvent pot aparea reactii depresive catastrofale ce aduc in vizor moartea, nesiguranta zilei de maine, boala). De asemenea, pot aparea adevarate nevroze de pensionare' ce pot sa accelereze stresul imbatranirii. Pentru persoanele din mediul rural, efectul pensionarii nu apare brutal, adaptarea facandu-se progresiv, prin continuarea muncii in agricultura si gospodarie. Exista in Romania foarte multe femei in mediul ruralceisi mentin activitatea pana dupa 75 de ani, aceasta creand un sentiment de putere si valorizare.Pensionarea poate duce la scaderea relatiilor sociale, varstnicul fiind mai circumspect in legarea de noi prietenii si mai precaut in orice contact cu prietenii vechi.Fiind un moment de raspantie in viata sociala a persoanei, pensionarea ar trebui sa fie in atentia profesionistilor, care accepta in unanimitate ca, daca se face o pregatire anterioara, ea este mult mai usor depasita.5. Dependenta persoanelor varstniceNotiunea dedependentaeste integrata gerontologiei si geriatriei, de care este inseparabila. Ea are specific geriatrie si, desi nu este o boala, poate fi determinata de boala, de accident, de oanomalieinnascuta sau castigata, la care se adauga, in cazul varstnicilor, procesul de involutie. Dr. Constantin Bogdan sublinia in 1997 una dintre afirmatiile lui Cardot din 1994 : Batranetea nu este o boala; marea varsta induce odependenta naturalacare necesita ajutor'.Evolutia demografica face posibila si o crestere a incapacitatilor si handicapurilor in urmatorii ani. Primele rezultate ale studiilor referitoare la speranta de viata fara incapacitate sunt incurajatoare, aceasta crescand mai repede decat speranta de viata.inciuda progresului constatat, multe dintre persoanele varstnice devin dependente. Problema dependentei persoanelor varstnice este o problema majora de sanatate publica. Ea determina dimensiunile nevoilor si serviciile care sunt necesare, ea impune alocarea de resurse in domeniul asistentei medicale si sociale, sprijinirea familiilor si gasirea altor formede ajutor.Calificand relatia persoanei cu mediul sau inconjurator, dependenta necesita o abordare globala si multidisciplinara.Sub aspect preventiv, care se refera la ansamblul populatiei si, in particular, la generatia tanara, obiectivul este de a restabili echilibrul rupt intre posibilitatile persoanei (aptitudinile sale) si spatiul de viata pe care si-l alege.inacest scop, este indispensabil a se efectua in prealabil evaluarea situatiei functionale. Ea se refera atat la aptitudinilefizicesi psihice, cat si la universul social al persoanei.Mijloacele puse in aplicare trebuiesafie bine coordonate.Aceste mijloace trebuie sa urmareasca un triplu scop :-corectarea incapacitatilor;-stabilizareastadiului functional acut;-adaptareamediului inconjurator social la stadiul functional stabilizat.Adeseori, sunt necesare numeroaseinterventii :-medicale si chirurgicale ;-servicii sociale;-serviciide ajutorpentru mentinerea la domiciliu;-institutii de gazduire (centre de zi, aziluri de noapte).Este importanta, asadar, buna cunoastere intotdeauna aparte a pacientului.cazuluipentru a da raspuns situatiei5.1.DefinitiiNumerosi termeni sunt utilizati pentru descrierea aceleiasi situatii:dependenta; infirmitate ; invaliditate ; inadaptare; handicap ; pierderea autonomiei.Pentru intelegerea problemei - dependenta, evaluarea si intretinerea sa -, sunt indispensabile cateva definitii. Clasificarea internationala a bolilor realizata pornind de la studiile lui Ph. Wood imparte consecintele starilor cronice invalidante in trei planuri:1)Planul ILa nivelul organismului se vorbeste despredeficienta.Ea presupune existenta unor leziuni care corespund unei pierderi de substanta, unei alterari de structura sau de functie anatomica, fiziologica sau psihologica. Ea este uneori evidenta (hemiplegie, amputatie etc), dar mai ades insidioasa (surditate, diabet, insuficienta cardiaca).2)Al II-lea planLa nivelul functiei se vorbeste despreincapacitate.Ea corespunde unei reduceri partiale sau totale a posibilitatii de a efectua o activitate in limitele considerate normale pentru o fiinta umana (vedere, auz, a sta in picioare, a merge, a gandi etc). Ea se apreciaza fie prin aptitudine (posibilitatile teoretice ale persoanei intr-o situatie de proba), fie prin performanta (ceea ce face in mod real o persoana in cadrul sau de viata obisnuit).3)Al III-lea planEste cel aldezavantajuluisocial antrenat de o incapacitate.Handicapulcorespunde consecintelor in viata sociala ale unei incapacitati sau ale unei deficiente, limitand sau interzicand realizarea unui rol normal in raport cu varsta, sexul si factorii sociali si culturali.Termenii mai vechi de invaliditate, infirmitate si inadaptare recunoscde asemeneacele trei planuri:-infirmitateadesemneaza atingerea corpului;-invaliditateadesemneaza pierderea sau diminuarea capacitatilor omenesti;-inadaptareadescrie foarte bine dificultatea sau imposibilitatea de a trai intr-un cadru social dat (vezi tabelul 1).Tabelul 1.Consecintele starilor invalidante (adaptat dupa Wood)DeficienteleIncapacitatileDezavantajele

- traduc leziunile la nivelul organismului ; - se stabilesc in raport cu normele biomedicale.- corespunduneireduceri partiale sau totale a posibilitatii de a efectua o activitate in limitele considerate normale pentru o fiinta umana; - se stabilesc in raport cu normele de functionare umana.- corespund consecintelor din viata sociala, determinate de o incapacitate sau o deficienta care limiteaza sau face imposibila indeplinirea unui rol normal in raport cu varsta, sexul si factorii sociali si culturali.

Aceste notiuni permit definirea autonomiei si dependentei.Autonomiaeste capacitatea pe care o are un individ de a se conduce singur.Autorii francezi Carissimo, Etienne, Fournier si Lemaire subliniaza ca semnificatia acestui termen este mult mai larga decat a celuide independenta. La fel cum sanatatea nu este numai absenta bolii, autonomia nu este numai absenta dependentei. Conceptul de autonomie, la fel ca acela de libertate, este capacitatea sau dreptul unei persoane de a alege, din proprie initiativa, regulile comportarii sale, felul actelor sale, cu riscurile pe care ele le antreneaza.Dependentaeste definita ca o relatie fortata, mai mult sau mai putin acceptata cu o fiinta, un obiect, un grup sau o institutie si care releva satisfacerea unei nevoi.Astfel, notiunea de dependenta se refera la relatia unei persoane cu mediul sau inconjurator. Dependenta trebuie inteleasa, asadar, ca o stare utila la satisfacerea nevoilor si necesitatilor de functionare adecvata a individului in mediul sau inconjurator obisnuit (Carissimoet al.).Din aprecierea fie excesiva, fie insuficienta a dependentei rezulta doua patologii legate de aceasta: maternajul si handicapul. Aceste doua patologii decurg dintr-un defect de evaluare, responsabil de o atribuire inadecvata a ajutoarelor si serviciilor.Maternajul(a fi foarte dependent) este efectul paradoxal care rezulta din excesulde ajutoarein raport cu posibilitatile subiectului.inloc de a-l servi, dependenta subjuga individul si pune in pericol capacitatile sale reziduale.Handicapul(anu fi destul de dependent) rezulta din insuficienta ajutoarelor in raport cu posibilitatile subiectului, antrenand o carenta de ajutor capabil sa raspunda la incapacitatea individului, constrangandu-l astfel sa nu functioneze intr-un mediu adecvat.Asadar, handicapul descrie o dezadaptare a subiectuluila anturajulsau.Evaluarea este deci o etapa prealabila indispensabila in toate luarile de decizii la o persoana varstnica dependenta.5.2.Diagnosticul dependenteiinanumite situatii, diagnosticul de dependenta este evident.De exemplu, fractura la nivelul unui membru, cataracta, infarctul cerebral, prin deficientele pe care le antreneaza (pierderea utilizarii segmentului respectiv, sau orbire, sau hemiplegie), impun evident nevoia de ajutor pentru anumite acte ale vietii cotidiene si realizarea unei activitati normale. De fapt, dependenta poate fi provizorie sau definitiva in functie de potentialul evolutiv al fiecarei afectiuni diagnosticate.Diagnosticul de dependenta nu este insa intotdeauna la fel de simplu, consecintele functionale ale unei deficiente putand fi neglijate sau subevaluate. Astfel, anumite afectiuni degenerative ca artroza, cataracta, boala Parkinson, dementa senila evolueaza progresiv, iar reducerea campului de activitate se face uneori insidios. Diagnosticul dependentei este in cazul acesta facut cu ocazia unei situatii de ruptura, legata de nepotrivirea brutala dintre posibilitatile persoanei si mediul sau inconjurator (cadere, episod infectios intercurent, denutritie).Sunt importante, asadar, recunoasterea situatiilor de risc cu implicatii in evaluare si luarea in considerare a preventiei la persoanele respective, in functie de potentialul evolutiv al patologiei lor.Indicii situatiei de risc pot fi identificati:-la nivel de persoana;-la nivel de comportament;-la nivelul locuintei.Vom prezenta mai jos acesti indici conformGhidului de depistare a pierderii autonomiei,publicat in 1991 de catre Societe d'habitation du Quebec (vezi tabelul 2).Tabelul 2.Evaluarea situatiei de riscNivelIndici

1.' La nivel de persoanaa) Neglijenta vestimentara si pierderea interesului b) Mirosul de urina c) Prezenta echimozelor, hematoamelor, arsurilor d) Scadere ponderala

2. La nivel de comportamenta) Probleme de aprovizionare b) Stocare irationala c) Rataciri importante si frecvente d) Izolare, pierderea interesului e) Agresivitate

3. La nivelul locuinteia) Locuinta prost intretinuta b) intreruperea achitarii facturilor (chirie, intretinere etc.)

1.Indici la nivel de persoanaa)Neglijenta vestimentara si pierderea interesuluiexprima o problema de sanatate mintala (depresie, deteriorare intelectuala debutanta),unabuz medicamentos sau o alterare a starii generale.b)Mirosul de urina,persistent, exprima o incontinenta urinara ascunsa sau neglijata de catre persoana. Ea poate exprima o problema vezico-sfincteriana, dar si o problema de sanatate mentala, un abuz de substante medicamentoase sau o dificultate de deplasare.c)Prezenta echimozelor, hematoamelor sau a arsurilorevoca dificultatile de mers cu caderi, dificultatile de pregatire a mesei, dar si posibilitatea violentei familiale.d)Scaderea ponderalaevoca o denutritie care poate fi legata de o boala cronica sau inflamatorie, de un defect de masticatie, de o dificultate de a umbla dupa cumparaturi sau de a-si prepara masa, de un venit foarte redus. O pierdere de apetit poate fi, de asemenea, dovada unei denutritii, a unei stari depresive sauaunui sindrom dureros (ulcer, in particular).2.Indici la nivel comportamentala)Dificultati de aprovizionare.Nevoia de ajutor pentru aprovizionare dovedeste o problema de dependenta care trebuie sa fie identificata.b)Stocajul irationalde anumite produse poate dovedi o deteriorare mentala, la fel ca si supraconsumul de medicamente.c)Uitari frecvente si importante.Nu trebuie sa se arate niciodata indiferenta fata de o tulburare mnezica. Tulburarile mnezice necesita intotdeauna o evaluare precisa. Pe langa uitarea benigna de senescenta (fara consecinte grave), ele pot dovedi o tulburare mintala la debut sau o depresie.d)Izolarea, pierderea interesuluipot fi date de o problema de mobilitate, de o surditate, de o depresie sau de respingerea grupului.Mai pot fi identificate si alte tulburari de comportament:-cuvinte incoerente;-delir de persecutie;-stare maniacala,pecare insa o anumita examinare poate sa nu le surprinda, afectand astfel corecta evaluare a comportamentului.e)Agresivitateapoate fi manifestarea unei dureri cronice neglijate, a unei deteriorari mentale, a unui conflict familial latent.3.Indici la nivelul locuinteia)Locuinta prost intretinuta.Semnelede alertala nivelul locuintei sunt plantele uscate, prezenta de gunoi menajer, mirosurile suspecte.b)intreruperea achitarii facturilorpoate evoca o problema de deplasare, o alterare a starii generale, o problema de sanatate mentala, o problema de venit.Fiecare dintre acesti indici trebuie sa conduca la o evaluare completa, medicala si sociala, a situatiei persoanei.5.3.EvaluareaEvaluarea trebuie sa permita definirea obiectivelorde ingrijiresi stabilirea ajutoarelor necesare. Ea trebuie sa tina seama de posibilitatile persoanei, de cele ale anturajului, de cele ale structurilor sociosanitare locale si mai ales de vointa persoanei.Evaluarea trebuie sa fie medicala si sociala: cea medicala, pluridisciplinara, trebuie sa faca bilantul deficientelor si al leziunilor responsabile, iar cea sociala, bilantul situatiei functionale a persoanei si al adaptarii sale la mediul inconjurator.5.3.1.Bilantul lezional si bilantul deficientelorEl trebuie sa permita identificarea si ierarhizarea ansamblului de boli responsabile de pierderea autonomiei, stiut fiind faptul ca varstnicului ii este caracteristica polipatologia.inacest scop, anamneza (interogatoriul) este fundamentala. Ea este cheia de bolta nu numai a bilantului, ci si a ingrijirii ulterioare.Este important a crea, cu aceasta ocazie, un contact increzator si deschis intre ingrijitor si ingrijit, care presupune obligatoriu o ascultare atenta si rabdatoare.Anamneza trebuie sa se sprijine pe biografia subiectului:-locul nasterii;-originea;-limba materna;-scolarizarea sa;-activitatile sale profesionale;-componenta familiei siaanturajului;-frecventa vizitelor si rolul pe care il au in viata lui;-conditiile de locuit si de confort.Trebuie, de asemenea, sa se cerceteze antecedentele medicale si chirurgicale, iar pacientul trebuie stimulat sa-si aminteasca istoricul patologiei si tratamentele in curs. Anamneza poate fi astfel ocazia evocarii bolilor neglijate de catre pacient; incontinenta de urina sau de fecale, disuria (dificultatea de a urina), diferite scurgeri patologice (metroragii, leucoree). Tot prin anamneza se vor afla informatii despre posibilitatile de ingrijire pe termen scurt, mediu si lung, despre capacitatea subiectului de a se proiecta in viitor, despre temerile sale in legatura cu evolutia ulterioara.Anamneza persoanei varstnice este necesar sa fie completata prin cea a anturajului.inafara de acestea, anamneza, impreuna cu celelalte examinari, trebuie sa permita aprecierea capacitatii subiectului de a participa la ingrijirea sa!Examenul clinicAvand in vedere posibilitatea polipatologiei, examenul trebuie sa fie complet si sistematic, deoarece un diagnostic poate intotdeauna sa ascunda un altul. Nu vom intra in detalii in ceea ce priveste examinarea clinica pe aparate si sisteme, deoarece ea nu face obiectul acestui capitol, ci subliniem doar importanta abordarii globale, multi-disciplinare a pacientului varstnic cu scopul de a cauta intotdeauna o patologie organica.in ceea ce privesteexaminarile paraclinice,amintim doar ca este de preferat -asa cum o subliniaza si autorii francezi - sa ne abtinem de la examenele care nu influenteaza prea mult decizia terapeutica, avand in vedere ca numeroase examene sunt realizate dificil la pacientii varstnici, care nu inteleg intotdeauna importanta pregatirii si a restrictiilor pe care acestea le impun. De altfel, acceptarea examenelor si toleranta lor din partea persoanei varstnice sunt criterii de neocolit.5.3.2.Bilantul situatiei functionaleAcesta consta in evaluarea consecintelor in viata sociala, a incapacitatilor sau deficientelor care limiteaza sau interzic realizarea unei vieti normale. Presupune o munca interdisciplinara si colectiva. Aceasta evaluare trebuie sa permita ghidarea prescriptiilorde ingrijiresi ajutorare la domiciliu si decizia unui eventual plasament institutional. Utilizarea unor criterii specifice in evaluarea situatiei functionale permite compararea unei consultatii cu alta si aprecierea evolutiei incapacitatii si handicapului in functie de solutiile propuse.Baza conceptuala a tuturor instrumentelor de masura se sprijina pe activitatile vietii cotidiene, pe activitatile instrumentale comune tuturor indivizilor. Wood defineste ca indispensabile urmatoarele activitati:-mobilitatea fizica;-independenta fizica pentru actele elementare ale vietii cotidiene : a manca, a se spala, a se imbraca, a merge la toaleta etc.;-activitatile instrumentale ale vietii cotidiene, care se refera la toate muncile indispensabile unei persoane obligate sa traiasca singura in propria locuinta, in functie de constrangerile impuse de mediul sau inconjurator;-integrareasociala;-suficientaresurselor economice ;-orientareain timp si spatiu.Majoritatea indicatorilor utilizati pentru evaluarea functionala analizeaza aceste caracteristici ale persoanei varstnice.Colvez si Gardent au stabilit cateva caracteristici pe care ar trebuisale prezinte orice indicator ales ca instrument de masura:-indicatorul ales trebuie sa poata fi utilizat la domiciliu la fel ca si in institutie;-sa permita o urmarire in timp;-sa tina seama de resursele utilizate de persoana si de consecintele luarii in ingrijire;-sa fie lizibil prin ansamblul de interventii asupra terenului.Putini indicatori raspund insala ansamblulacestor criterii. Herbert, Carrier si Bilodeauau elaboratun sistem de masura a autonomiei functionale (SMAF) care este preferat de autorii francezi. Acesta pare a fi in mod particular adaptat obiectivului de urmarire integrat. Vom reproduce mai jos (tabelul 3) modul de evaluare a independentei pentru un act elementar al vietii cotidiene, conform sistemului de masurare a autonomiei functionale' (SMAF) al lui Herbert, Carrier si Bilodeau.Tabelul 3.Sistemul de masurare a autonomiei functionaleFunctia de spalare

IncapacitatiResurseHandicap

1. familie 2. vecini 3. angajat 4. ajutor menajer 5. masa calda la domiciliu 6. infirmiera 7. benevol 8. institutie 9. altele

A se spala 1. Se spala singur. 2. Se spala singur, dar trebuie sa fie stimulat sau supravegheat sau sa i se pregateasca cele necesare sau are nevoie de ajutor pentru o baie completa saptamanala cel putin. 3. Are nevoie de ajutor pentru a se spala (toaleta zilnica), dar participa activ. 4. Are nevoie sa fie spalat de catre o alta persoana deoarece nu participa activ la toaleta sa.Actualmente,beneficiarul are resursele (ajutor si/sau supraveghere) pentru a compensa aceasta incapacitate1. Da2. NuDescriere0 _- 2 - 3

in Franta, inca din 1977, a fost validata de catre Casa Generala de Securitate Sociala si a fost introdusa in practica, cu mici adaptari de forma ulterioare, o grila de evaluare a autonomiei varstnicului - grila nationala AGGIR (Autonomie Gerontologique -Groupe Isoressource). AGGIR este utilizata pentru atribuirea prestatiilor specifice dependentei si constituie unul dintre instrumentele reformei tarifare a institutiilor de gazduire pentru persoanele varstnice dependente din Franta. Descarcarea cotizatiilor asigurarilor sociale pentru slujba unei terte persoane catre o persoana varstnica dependenta necesita ca medicul curant sa foloseasca grila AGGIR. Deci in Franta, nevoia de ajutor poate fi atestata de catre medic numai pe baza unui certificat medical tip siaunui exemplar de folosire a grilei AGGIR. Aceasta permite evaluarea pierderii autonomiei si cuantifica exact aceasta pierdere. Apreciind-o ca fiind pe intelesul tuturor si usorde aplicat, consideram ca este util sa prezentam aici detaliat ghidul de folosire a ei conform cu prevederile Ministerului Francez al Muncii si Solidaritatii, Directia de actiune sociala.Grila AGGIR contine 10 variabile, zise discriminative, raportandu-se la pierderea autonomiei fizice si psihice, si 7 variabile, zise ilustrative, raportandu-se la pierderea autonomiei domestice si sociale.Fiecare variabila poseda trei modalitati:-A :face singur, complet si corect, in mod obisnuit;-B :face partial, nu in mod obisnuit, incorect;-C :nu face.inmod obisnuit' se refera la timp. Corect' se refera la standardul conform uzantelor.Notiunea singur' corespunde la a face in mod spontan singur. Ea presupune caindividulnu are nevoie nici de incitare, nici de stimulare din partea unei terte persoane.Aceste variabile permit o diferentiere foarte netaaindivizilor dupa trei modalitati:-pierderea completaaautonomiei;-pierderea partialaaautonomiei;-lipsa autonomiei.Se atrage atentia asupra utilizarii corecte a modalitatii B. Modalitatea B nu este utilizata in nici un caz atunci cand evaluatorul nu stie raspunsul exact. Ea corespunde unei definitii precise.incaz de indoiala, se invita la a observa inca o data ceea ce face persoana si la a intreba daca poate face singura, partial, corect, in mod obisnuit. Astfel, in Franta, o persoana beneficiaza de ajutor (deci se aproba descarcarea de fonduri de asistenta sociala pentru slujba unei terte persoane)atunci cand pentru cel putin 4 dintre cele 17 variabile ale grilei AGGIR raspunsul dat este B sau C.O clasificare logica a permis clasificarea persoanelor potrivit cu profilurile de pierdereaautonomiei semnificativ apropiate. Luand in considerare indicatorii multipli de consum al resurselor, s-au obtinutsase grupe care consuma un nivel de resurse semnificativ apropiat al nevoilor de baza si relationale - grupul izoresurse (GIR) - in functie de valorile A, B sau C date fiecarei variabile.A. Variabilele discriminative1)Coerenta- a conversa si/sau a se comporta intr-o maniera logica si rationala in raport cu normele admise de societatea in care traieste.Precizari:Logic: ratiune, cu judecata. Rational: care are bun-simt, are sensul comun.Corect:conform convenientelor si uzantelor admise si acceptate in raport cu normele sociale.Observatie: in cazul in care persoana este coerenta si logica doar in propriul sau sistem de gandire, se invita la evaluarea in scopul calcularii abaterilor in raport cu ceeaceeste considerat logic si corect de catre societate.Exemple: Modalitatea este:a)C:-daca persoana se plimba goala in afara casei sale;-daca o persoana isi face nevoile in bazinulde apa, neprevazand rezultatul;b)B:-daca o persoana are uneori o conduita si un rationament logice, iar alteori ilogice;-daca o persoana pretinde pe ngdrept, in mod repetat, caafost pradata, iar altfel ea nu pune probleme;-daca are comportamente deplasate.Se vor gasi tulburari de coerenta in alte variabile (de exemplu, imbracarea), daca persoana isi pune camasa peste vesta, ceea ce nu este corect.2)Orientarea- se determina in timp, momentele zilei, in locurile si continutul lor.Precizari:Nu trebuie intrebata persoana varstnica ce zi e azi?', de vreme ce, inperioadavacantei de pilda, putini oameni stiu in general sa raspunda la o astfel de intrebare!intrebaride pus: Daca persoana stie sa se situeze in raport cu sezonul (vara/iarna), in raport cu momentele zilei (dimineata/seara), in locurile de viata obisnuite (casa, apartament, cartier); daca ea cunoaste anul, luna.Exemple:Modalitatea este:a)C:-daca o persoana se insala practic intotdeauna in legatura cu spatiul unde se afla;-daca o persoana nu diferentiaza ziua de noapte;-daca ora de masa trebuie reamintita in fiecare zi;b)B:-daca o persoana greseste doar rareori in legatura cu spatiul unde se afla.Remarca:Daca cele doua variabile, coerenta si orientarea, nu sunt cotate cu A, numai in cazuri exceptionale se va obtine A pentru toate variabilele urmatoare. Nu trebuie sa se uite ca A inseamna a face singur, complet, in mod obisnuit si corect.3)Toaleta -termenul se refera la igiena corporala.Precizari:Pentru singur' e indispensabil ca actul sa fie spontan, fara incitare. La domiciliu, instalatiile (baia, cada sau dusul) nu trebuie sa influenteze evaluarea acestei variabile. Se poate ca varstnicul sa fie curat fara sa aiba asemenea instalatii.intrebaride pus:Este esential sa se intrebe anturajul daca nu este obligat sa spuna totdeauna persoanei varstnice sa mearga sa-si faca toaleta, pe care el si-o si face de altfel.E important, de asemenea, sa nu se impuna propriile reguli de igiena unei persoane care este curata, dar are alte reguli culturale.Exemple:Modalitatea este:a)C:-daca toaleta nu este niciodata efectuata;b) B:-daca toaleta este efectuata corect, dar este necesar totodata ca persoana respectiva sa fie indemnata cu regularitate sa-si faca toaleta sau daca este necesar sa ii fie pregatite obiectele de toaleta ori baia, fara a spala persoana.Variabila toaleta' cuprinde toaleta superioara si toaleta inferioara.Pentru a se lamuri variabila toaleta' se invita in primul rand la a codifica autonomia pentru toaleta partilor superioare, apoi a partilor inferioare ale corpului care fac obiectul precizarilor in cele doua puncte urmatoare.Pentru trecerea acestor doua variabile la o singura variabila, toaleta', se va utiliza rationamentul urmator:-daca modalitatile la toaleta superioara si cea inferioara sunt A, cea la toaleta' este A;-daca ele sunt C, cea de toaleta este C;-in toate celelalte cazuri, ea este B;adicaCC=C, AA=A, altele=B.Toaleta superioarase refera la fata, trunchi, membre superioare, barbierit, pieptanat.Precizari: Spatele nu a fost in mod voit prins in calcul deoarece, dupa 80 de ani, este dificil pentru majoritatea persoanelor sa se spele pe spate singure, complet, corect si in mod obisnuit.Pentru pieptanat este retinut pieptanatul sau periatul parului, nu coafura.Curatarea danturii a fost omisa special deoarece s-a adeverit ca s-ar pierde sensibilitatea evaluarii acestei variabile foarte importante.Toaleta inferioarase refera la regiunile intime, membrele inferioare.Precizari: Nu sunt prinse in calcul unghiile si urechile.4)imbracarea- aceasta variabila cuprinde imbracarea, dezbracarea, prezentarea.intrebaride pus: Poate persoana sa-si pregateasca hainele pentru a fi imbracata corect ?intretinereahainelor, spalarea lor, calcarea lor, muncile de cusut (croitorie) nu sunt evaluate aici, ci in variabila menaj'.Exemple:Modalitatea este C:-daca imbracarea este total incorecta: neconforma cu uzantele, incompatibila cu starea meteorologica;-daca persoana nu se imbraca singura.Modalitatea este B:-daca persoana nu se imbraca decat atunci cand este indrumata si/sau hainele ii sunt pregatite;-dacafoloseste adesea haine murdare;-dacaasigura esentialul imbracamintei, dar nu in totalitate.Se va cota variabila imbracare' dupa ce au fost evaluate cele trei variabile descrise mai jos:-imbracareasuperioara;-imbracareade mijloc;-imbracarea inferioara.Se va utiliza apoi rationamentul urmator:-daca cele trei modalitati de imbracare superioara, de mijloc si inferioara sunt A, imbracarea este A;-dacaele sunt C, imbracarea este C ;-in toate celelalte cazuri, modalitateade imbracareeste B.Adica CCC = C, AAA=A, altele = B.imbracareasuperioara presupune hainele imbracate pe brate si/sau cap.Precizari: Nu se tine cont de eventualele palarii, care nu sunt indispensabile.imbracareade mijloc presupune acoperirea trunchiului, adica inchiderea nasturilor, a fermoarelor, curelei, bretelelor etc.imbracareainferioara presupune haine imbracate pe partea inferioara a corpului, prin aceasta intelegandu-se sosetele, ciorapii, pantofii.Precizari: in functie de sezon, vara sau iarna, poate fi A, B sau C.5)Alimentare- cele doua variabile care permit codificarea alimentarii sunt a se servi' si a manca'. Ele evalueaza o dubla activitate:-a se servi' inseamna a taia carnea, a deschide un borcan de iaurt, a curata un fruct, a-si umple paharul etc.;-a manca' inseamnaaduce alimentele la gura si a inghiti.Pentru trecerea acestor doua variabile, a se servi' si a manca', la variabila simplificata alimentatie', se utilizeaza rationamentul urmator:-daca modalitatile a se servi' si a manca' sunt A, alimentarea este A;-daca modalitatile a se servi' si a manca' sunt C, alimentarea este C;-daca modalitatea a se servi' este B si cea a manca' este C, alimentarea este C;-daca modalitatea a se servi' este C si cea a manca' este B, alimentarea este C.intoate celelalte cazuri, alimentarea este B.Astfel: CC = C, BC = C, CB = C, AA=A, altele=B.Precizari pentru a se servi: Daca o persoana beneficiaza de aducerea mesei (a pranzului), daca este servita la masa sau la pat cu tava, a se servi' va fi luat in calcul (va incepe) din momentul cand acea persoana pregateste alimentele inainte de a le introduce in gura si de a le inghiti (a taia carnea, a curata un fruct).A pune masa, a pregati mancarea se regasesc in activitatile de menaj.Se cere, de asemenea, sa se observe alimentele pregatite pentru a fi consumate (de exemplu, o salata de fructe in locul unui fruct decojit exprima oautonomiemult mai mare).Exemple:-Modalitatea este C daca o persoana: nu-si taie carnea, nu deschide un pahar de iaurt, nu curata un fruct, nu-si umple paharul.-Modalitatea este B daca o parte dintre aceste acte nu sunt efectuate,de exemplu, daca persoana nu-si taie singura carnea.Precizari pentru a manca: Daca o persoana varstnica are o sonda gastrica pe care si-o administreaza singura, ea trebuie sa fie cotata cu A.Exemple:Modalitatea este C:-daca persoana nu-si introduce singura alimentele in gura, din cauza fie somatica, fie psihica;-daca persoana nu inghite, daca nu bea singura;-daca persoana nu-si administreaza sonda de gavaj.Modalitatea este B:-daca persoana trebuie sa fie indemnata sa se alimenteze si/sau sa bea;-daca rastoarna pe masa sau pe ea alimentele pentru ca masa nu este pe gustul sau.6)Eliminarea urinara si anala- nu se refera la a stapani eliminarea (incontinenta este un diagnostic medical), ci la asigurarea igienei de eliminare.Problemele igienico-sanitare (inlaturarea apei si altele) fee parte din activitatile menajere.Eliminarea urinara- modalitatea este A daca persoana varstnica isi asigura singura si corect igiena eliminarii.Eliminarea anala -presupune asigurarea igienei la eliminarea anala.ModalitateaesteA daca o persoana avand o punga (un sac) de colastomie isi asigura singura si corect schimbarea acesteia.intrebarecare trebuie pusa: Este necesar sa fie indrumata persoana sa mearga la toaleta ?Exemple:ModalitateaesteC:-dacapersoana varsa in mod regulat continutul urinatului;-dacapersoana trebuie indrumata totdeauna sa mearga la toaleta pentru a nu urina oriunde;-dacapersoana nu isi pune ea insasi si nu isi ia materialele de protectie de unica folosinta.Trebuie puse la indoiala (suspectate) scutecele folosite in mod abuzivde ingrijitori.Modalitatea este B:-daca persoana trebuie indrumata doar sporadic sa mearga la toaleta, fenomen alternand cu acte spontane;-daca schimbarea scutecelor de unica folosinta se face cateodata corect, cateodata incorect sau daca nu se face doar in anumite momente din 24 de ore (noaptea, de exemplu) si necesita, asadar, un ajutor. Plosca este putin semnificativa deoarece utilizarea ei este riscanta chiar si de catre un adult in plina forma.Eliminarea' este definita de eliminarea urinara' si eliminarea anala'.Pentru trecerea celor doua variabile intr-una singura, eliminarea', se utilizeaza rationamentul urmator:-dacamodalitatea de eliminare urinara sau anala este C, modalitatea de eliminare este C ;-dacacele doua modalitati sunt A, modalitatea de eliminare este A.intoate celelalte cazuri, modalitatea este B.Asadar, CC=C, CB = C, CA=C, BC=C, AC = C, AA=A, altele = B.7)Schimbari depozitie :a se scula, a se culca, a se aseza -presupun realizarea propriilor schimbari de pozitie; trecerea intr-una din cele trei pozitii (ridicat, culcat, asezat) in ambele sensuri.Precizari: Aceasta variabila nu include decat schimbarile de pozitie, fara a include mersul si deplasarile, care sunt evaluate in variabilele deplasare in interior' si deplasare in exterior'.Unmaterial adaptat (de exemplu, pat cu inaltime variabila, agatatoare, scaune adaptate) permite activitati care nu s-ar putea altfel realiza si poate sa permita cotarea acestei variabile cu A.Exemple:Modalitatea este C:-daca schimbarile de pozitii culcat-sculat (ridicat in picioare) in cele doua sensuri nu sunt facute de catre persoana varstnica.Modalitatea este B:-daca persoana se culca singura, dar nu se ridica singura sau invers;-daca trecerea pat/fotoliu este efectuata, dar nu si trecerea asezat/in picioare.8)Deplasari in interiorul casei -acasa, locul de viata are camerele obisnuite, precum si celelalte spatii folosite (de exemplu, holul unde se gaseste cutia de scrisori, locul unde se gasesc pubelele pentru gunoi).Utilizarea de catre persoana varstnica insasi a bastonului, cadrului sau a scaunului cu rotile ii poate permite sa fie cotata cu B, respectiv A.intrebaricare trebuie puse: Deplasarea se face in toate incaperile casei ?incazul unei persoane in scaun cu rotile, il manipuleaza intotdeauna singura? Locuinta are vreo scara?Exemple:Modalitatea este C daca persoana nu se deplaseaza singura.Modalitatea este B:-daca persoana isi manipuleaza singura scaunul cu rotile, dar nu patrunde in toate incaperile casei;-daca deplasarea are loc doar in anumite incaperi ale casei, de exemplu, atunci cand persoana se deplaseaza in camera sa, dar nu coboara scara care duce la bucatarie.9)Deplasari in exteriorPrecizari: Persoana se considera ca se afla in afara (exterior) sau in aer liber atunci cand a trecut de usa exterioara a casei sau a cladirii. Sunt esentiale doua notiuni care trebuie luate in considerare:-faptul ca persoana iese spontan sau nu la plimbare;-distanta parcursa dela intrarein afara casei.intrebarecare trebuie pusa: Cladirea este la etaj sau la parter ?Exemple:Modalitatea este C daca persoana nu iese singura in mod spontan. Modalitatea este B daca nu iese decat rareori sau daca nu iese pe toate tipurile de sol (noroi, zapada etc.) sau daca nu iese singura decat cativa metri imprejurul casei.10)Comunicarea la distanta -presupune a utiliza mijloacele de comunicare la distanta : telefon, alarma, clopotel, tele-alarma, cu scopul de a da alarma.Precizari:Notiunea de apel in cazde urgentatrebuie luata in calcul in aceasta variabila.intrebaricare trebuie puse: Persoana are la domiciliu posibilitatile atat psihice, cat si materiale pentru a putea utiliza un mijloc de comunicare in scopul de a-si alerta anturajul sau un serviciu specializat in cazul unei probleme ? Daca persoana emite un apel de urgenta, va exista cu certitudine o persoana care sa-l primeasca ?Exemple:Modalitatea este C la domiciliu, daca persoana nu are nici telefon, nici tele-alarma, nici vecini apropiati pe care sa-i alerteze prin tipete sau lovituri in perete.Modalitatea este B daca o persoana foloseste frecvent tele-alarma sau clopotel fara motiv.B.Variabilele ilustrative ale dependentei domestice si sociale1)Gestionareainseamna a-si administra propriile afaceri, bugetul si bunurile personale ; a se servi de bani si a cunoaste valoarea obiectelor; a recunoaste valoarea monetara a monedelor si bancnotelor; a face demersuri administrative; a completa formularele corespunzatoare.Precizari: Aceasta variabila este importanta pentru a judeca necesitatea de a pune sub ocrotire, sub tutela, desi decizia nu poate fi luata tinand cont doar de aceasta variabila.Exemple:Modalitatea este C daca persoana este sub tutela sau daca nu-si administreaza corect resursele sau daca nu intelege valoarea banilor.Modalitatea este B daca persoana nu face decat o parte din administrarea resurselor, deoarece intervin terte persoane, sau daca isi administreaza resursele, dar nu face anumite demersuri ori formalitati administrative diverse.2)Gatitulpresupune prepararea hranei si pregatirea pentru a fi servita.Precizari:Spalarea vaselor este evaluata in variabila menaj'.Cumpararea ingredientelor necesareesteevaluata in variabila cumparaturi'.Respectarea regimului alimentar nu este luata in considerare aici, ci in variabila continuarea tratamentului'.Pentru ca modalitatea sa fie A, trebuie ca persoana sa-si asigure in mod regulat mancare gatita, chiar daca, din cand in cand, ea merge la restaurant sau isi ia masa intr-un club.Exemple:Modalitatea este C daca persoana nu face nici o mancare gatita, adica nici macar nu incalzeste mancaruri gata preparate.Modalitatea este B:-daca persoana nu pregateste toate cele trei mese, dar cel putin cina si/sau micul dejun;-daca isi pregateste din cand in cand o masa, chiar frugala;-daca nu face decat sa incalzeasca mancarea deja pregatita.3)Menajulpresupune efectuarea tuturor muncilor menajere.Precizari:Prin munci menajere se intelege, de exemplu:-acuratara pavimentul, geamurile, mobila si obiectele sanitare;-aface patul;-aface ordine;-aspala, a calca, a repara;-astrange masa, a spala vasele.La o varsta avansata, modalitatea B a acestei variabile este gasita foarte des.Exemple:Modalitatea este C daca nici una dintre muncile menajere nu este facuta regulat. Modalitatea este B daca anumite munci nu sunt facute decat partial sau nu sunt facute corect in intregime.4)Transportulpresupune utilizarea unui mijloc de transport (individual sau colectiv).intrebarecare trebuie pusa: Modul de transport ales este sau nu manifestarea uneidorintea varstnicului ?Exemple:Modalitatea este C:-daca persoana estede obiceitransportata in ambulanta;-daca persoana este in mod regulat condusa de o alta persoana, fara ca ea sa fi facut un demers voluntar pentru a fi transportata.Modalitatea este B daca frecventa sau initiativa de transport sunt rare.5)Cumparaturilepresupun achizitionarea directa sau prin corespondenta.intrebaricare trebuie puse: Persoana aflata in locuinta proprie isi cumpara in modregulatcele necesare hranei, produsele de igiena si de intretinere? Procedeaza la fel pentru hainele sale ?isiia din cand in cand lucruri pentru propria placere ? Cumparaturile sunt adaptate nevoilor si dorintelor ?Exemple:Modalitatea este C daca o persoana nu isi cumpara produsele si marfurile de consum indispensabile.Modalitatea este B atunci cand cumparaturile indispensabile nu sunt facute in mod regulat.6)A urma tratamentulinseamna a se conforma prescriptiilor medicului.Precizari:Pentru exactitate, prin a urma tratamentul' se intelege respectarea siurmarireaa ceea ce este scris ge reteta, incluzand si regimul.intrebarecare trebuie pusa:ingrijitorul nu face in locul persoanei varstnice ceea ce ea poate sa faca - in particular, pregatirea medicamentelor ?Exemple:,Modalitatea este C:-daca persoana isi pregateste medicamentele, dar nu respecta dozajul si ritmul dozelor prescrise, deoarece logica este incorecta;-daca altcineva este obligat sa le pregateasca, sa-i reaminteasca, sa o indemne sa respecte reteta, acesta fiind sotul sau un ingrijitor.Modalitatea este B daca persoana varstnica respecta dozele prescrise pentru anumite medicamente sau daca uita doar in cazuri exceptionale sa-si ia medicamentele.7)Activitatile din timpul liberNu trebuie evaluata calitatea culturala, intelectuala sau psihicaaactivitatilor, ci trebuie sa se observe daca persoana practica diverse activitati singura sau in grup.intrebaride adresat: Persoana isi paraseste din cand in cand domiciliul pentru a pleca in vacanta? Participa activ la manifestarile organizate? Ajutala organizareaactivitatilor colective, intelege interesul comun?Exemple:Modalitatea este C:-daca persoana nu are nici o activitate din proprie initiativa si daca nu se uita niciodata la televizorul pe care si 1-a achizitionat mai demult;-daca nu are nici o activitate personala si refuza sa participe la toate manifestarile propuse, chiar daca este indrumata.Modalitatea este B atunci cand o persoana care in mod spontan nu are activitati personale participa doar la cateva activitati colective si intr-o maniera putin activa si putin interesanta.Dupaceam prezentat mai sus cele 17 variabile care trebuie evaluate la o persoana (varstnica sau nu) pentru a stabili gradul sau de dependenta, incadrand-o astfel intr-una din cele trei mari grupe : dependent partial; dependent; independent, asa cum au fostelepublicate in Remplissage de la GRILLE AGGIR' dinLa Revue du practicien-Medecine generale,voi. 13, nr. 473 din 18 octombrie 1999, prezentam mai jos o astfel de grila cu mentiunea ca, in Franta, acest document, o data completat, se trimite intr-un plic confidential medicului consilier al casei primare de asigurari in caz de boala ca o atestare a incapacitatii persoanei varstnice de a efectua actele obisnuite ale vietii.Grila nationala AGGIRIdentificarea persoanei examinateNume___________________________Prenume_____________________________Numar de inmatriculare (cod numeric personal)______________________________Adresa_______________________________________________________________Cod postal______________Oras__________________________________________Situatia privind actele esentiale si obisnuite ale vietii A :face singur, complet, in mod obisnuit si corect B :face partial, nu in mod obisnuit, incorect C:nu faceSemnatura si parafa mediculuiTabelul 3.Variabilelede identificatVariabilediscriminative -autonomie fizicasipsihica1. Coerenta: a conversa si/sau a se comporta in mod rational2. Orientarea: a incadra in timp, in momentele zilei si in spatiu3. Toaleta: se refera la igiena corporala - superioara/mijlocie/inferioara4.Imbracare: a se imbraca, a se dezbraca, a se prezenta - superioara/de mijloc/inferioara5.Alimentare: a manca alimente preparate/a se sevi6. Eliminarea: a-si asuma igiena eliminarii urinare si fecale7. Transferuri de pozitii: a se ridica, a se culca, a se aseza8. Deplasare in interior: cu sau fara baston, cadru, scaun cu rotile9. Deplasare in exterior: a pleca in afara cladirii, fara mijloc de transport10. Comunicarea la distanta: a utiliza mijloacele de comunicatie: telefon, clopotel, alarmaVariabile ilustrative-autonomiedomestica si sociala1. Gestionare: a-si administra afacerile, bugetul, bunurile personale2. Gatit: a-si prepara masa siao pregati pentru a fi servita3. Menaj : a face toate muncile menajere4. Transport: a lua si/sauasolicita un mijloc de transport5. Cumparaturi: achizitionarea directa sau prin corespondenta6. Respectarea tratamentului: a se conforma indicatiilor medicului7. Activitatile din timpul liber: activitati sportive, culturale, sociale, hobby-uri sau de divertisment5.4.Mentinerea la domiciliuDupaceevaluarea dependentei varstnicului a condus la un diagnostic, deciziile terapeutice ulterioare, ca si mijloacele puse in aplicare presupun obligatoriu o buna cunoastere a dispozitivelor institutionale care intervin in jurul persoanei varstnice si, de asemenea, presupun ca orice obiectiv al ingrijirii sa fie definit in prealabil in acord cu pacientul.inorice demers de ingrijire a varstnicului dependent, fie el la domiciliu, fie institutionalizat, trebuie insuflat pacientului entuziasm, spirit de lupta fara de care ingrijirea risca sa fie zadarnica si sa antreneze renuntarea la orice viata autonoma. Totodata, este necesara o analiza permanenta a potentialitatilor persoanei, astfel incat sa nu se ajunga niciodata la cele doua efecte negative ale ingrijirii necorespunzatoare, maternajul si handicapul.Caracteristica varstnicilor este nevoia majora de ingrijiri cronice de lunga dura