principiile durerii corectat 1

7/24/2019 Principiile Durerii Corectat 1

1/9

Principiile durerii Cele mai multe dintre modalit ile senzoriale i somato-senzoriale sunt n primul rnd informative, n timp ce durerea este o modalitate de protec ie. Durerea difer de sim urile clasice (auz, miros, gust, atingere, i vz), deoarece este att o senza ie discriminatorie ct i o experien emo ional gradat asociat cu afectarea real sau poten ial de esut.

Durerea este un submodalitate de senza ie somatic. Cuvntul durere este folositpentru a descrie o gam larg de experien e senzoriale i emo ionale neplcute asociate cu afectarea real sau poten ial de esut. !atura a fcut ca durerea s fie un semnal pe care nu l

putem ignora. "nforma iile despre durere sunt transmise la #!C prin trei ci ma$ore (%igura&.') .Cele mai multe afectiuni ale organismului cauzeaz durere. Capacitatea de a diagnosticadiferite boli depinde n mare msur de cunoa terea diferitelor tipuri i cauze ale durerii. #ensibilitatea i reactivitatea la stimulii nocivi este esen ial pentru bunstarea i supravie uirea unui organism. Durere trece prin ci redundante, asigurnd informareasubiectului * "e i din aceast situa ie ce provoac durerea imediat. %r aceste atribute, organismul nu ar dispune de mi$loace pentru a preveni sau minimiza leziunile tisulare."ndivizii cu insensibilitate congenital la durere sunt afecta i cu u urin i de cele mai multe ori ei mor la o vrst fraged. De mii de ani, medicii au ncercat s trateze durerea fr a cunoa te detaliile privindmodul n care durerea este semnalat de partea vtmat a corpului ctre creier, sau modul ncare oricare dintre remediile lor au func ionat n combaterea acesteia.Descoperirile recentedespre modul n care organismul detecteaz, transmite i reac ioneaz la stimulii durero i, au oferit medicilor posibilitatea de a controla durerea, att acut ct i pe cea cronic.

%ig &.'. +rei ci transport senza ia de durere de la periferie ctre #!C

Receptorii pentru durere

Durerea este numit nociceptiv (nocer - a rni sau a leza n latin),iar nociceptivnseamn sensibil la stimuli nocivi. #timulii nocivi sunt stimulii care provoac leziuni tisularei activeaz nociceptorii.

!ociceptorii sunt receptori senzoriali care detecteaza semnalele din tesutul deterioratsau amenin area de lezare i indirect,rspund la substan ele cimice eliberate din esutul


2/9

deteriorat. !ociceptorii sunt termina ii nervoase libere aflate n piele (figura &.), mu ci, articula ii, oase i viscere. ecent, s-a constatat c terminatiile nervoase contin canale de

poten ial receptor tranzitoriu (+/) care simt i detecteaz lezarea. Canalele /+ sunt similare cu canalele de potasiu volta$-dependente sau canale nucleotid-dependente, avnd &domenii transmembranare cu un por ntre domenii 0 i &. 1cestea produc transduc ia unei

variet i de stimuli nociceptivi in potentialele receptorilor, care, la rndul lor ini iaz poten ialului de ac iune la nivelul fibrelor nervoase ale durerii. 1cest poten ial de ac iune este transmis la mduva spinrii i produce o conexiune sinaptic n lamina " i 2 sau "". Corpurile celulare ale nociceptorilor sunt localizate n principal n rdcina dorsal i n ganglioniitrigemeniali. !u se gsesc nociceptori n interiorul #!C.!ociceptorii nu sunt sensibili n moduniform. 1ce tia se mpart n mai multe categorii, n func ie de rspunsurile la stimularea mecanic, termic, i 2 sau cimic eliberat de lezare, tumoare, i 2 sau inflama ie.

Fig 6.2. Diferi i nociceptori / termina ii nervoase libere, i fibrele care transport senza ia de durere de la

nociceptorii la mduva spinrii

!ociceptorii din piele. !ociceptorii pielii pot fi mpr i i n patru categorii dup func ie. /rimul tip este numit mecanonociceptor de prag nalt sau nociceptor specific. 1ce ti

nociceptori rspund doar la stimularea mecanic intens, cum ar fi la ciupituri, tieturi sauntinderi. 1l doilea tip este reprezentat de nociceptorii termici, care rspund la stimulii de maisus, precum i la stimuli termici.1l treilea tip este dat de nociceptorii cimici, care rspundnumai la substan ele cimice (%igura &.). 3n al patrulea tip este cunoscut sub numele denociceptor polimodal, care rspunde la stimulii de intensitate mare, cum ar fi cei mecanici,termici i la substan e cimice, la fel ca la cele trei tipuri anterioare. 4 trstur caracteristic a nociceptorilor este tendin a lor de a fi sensibiliza i prin stimularea prelungit, ceea ce i face s rspund la alte senza ii la fel de bine. !ociceptorii din articula ie. Capsulele i ligamentele dintr-o articula ie con in mecanoreceptori de prag nalt,nociceptori polimodali, i nociceptori silen io i. 5ulte dintre fibrele care inerveaza aceste termina ii din capsula articular, con in neuropeptide, cum ar fi

substan a / (#/) i peptida legat de gena calcitonin (C6/). #e consider c eliberarea de astfel de peptide $oac un rol n dezvoltarea artritei inflamatorii.

!ociceptorii viscerali. 4rganele viscerale con in nociceptori de presiune mecanic, detemperatur, cimici i silen io i. !ociceptorii viscerali sunt a eza i, cu mai mul i milimetri ntre ei, iar n unele organe, exist mai mul i centimetri ntre fiecare nociceptor (%igura &.7).


3/9

Fig. 6.3

5ul i dintre nociceptorii viscerali sunt de tipul celor silen io i. "nforma iile nocive de la organele viscerale i piele sunt transportate la #!C prin diferite ci (figurile &.7 i &.8). !ociceptorii silen io i.9a nivelul pielii i a esuturilor profunde exist nociceptori suplimentari numi i nociceptori silen io i. 1ce ti receptori n mod normal nu raspund la stimularea nociv mecanic,dar se trezesc (devin sensibili) la stimularea mecanic dintimpul inflama iei si dup o leziune de tesut. 4 posibila explicatie a fenomenului de trezireeste c stimularea continu din tesutul afectat reduce pragul acestor nociceptori i i determins nceap s rspund. 1ceast activare a nociceptorilor tcu i poate contribui la inducereaiperalgeziei, a sensibilizrii centrale, i a alodiniei (vezi mai $os). 5ul i nociceptori viscerali sunt nociceptori silen io i.1ctivarea nociceptorilor ini iaz procesul prin care durerea este experimentat de subiect, (de exemplu, cnd atingem ceva fierbinte sau ne tiem). 1ce tireceptori scimb informa ii cu #!C despre intensitatea i localizarea stimulului dureros.


4/9

Factorii care activeaz nociceptorii !ociceptorii rspund cnd un stimul produce leziuni tisulare, precum cea care rezultdin presiunea mecanic puternic cu tiere,caldura extrema, etc.9eziunea tisular rezult

printr-o eliberare a unei variet i de substan e din celule lizate, precum i o eliberare de substan e noi sintetizate la nivelul leziunii (%igura &.0). 3nele dintre aceste substan e

activeaz canalele +/ care, la rndul lor initiaz potentialului de actiune. 1ceste substan einclud*'. 6lobulina si proteinele :inaze. #-a demonstrat c esutul deteriorat elibereaz globulin si

proteine :inaze, care sunt considerate a fi printre cele mai active substan e productoare dedurere."n$ectiile subcutanate de globulina produc durere sever. 1cidul araidonic. 1cidul araidonic este unul dintre substan ele cimice eliberate ntimpul leziunii tisulare. 1cesta este apoi metabolizat n prostaglandin ( i cito:ine). 1c iunea

prostaglandinelor este mediat prin intermediul unei proteine 6,cascad de proteina :inaza 1./rostaglandinele bloceaz efluxul de potasiu eliberat de nociceptorii rezulta i n urmaleziunii, ceea ce duce la depolarizri suplimentare. 1cest lucru determin o sensibilitate maimare a nociceptorilor.1spirina este un eficace inamic al durerii,deoarece bloceaz conversia

acidului araidonic n prostaglandine.7. ;istamina. 9eziunile tisulare stimuleaz mastocitele s elibereze istamina n zonancon$urtoare. ;istamina activeaz nociceptorii. "n$ectiile subcutanate cu istamin provoacdurere.8. %actor de cre tere a nervilor (!6%). "nflama ia sau leziunile tisulare declan eaz eliberarea de !6%.!6% leag apoi de receptorii +r:1 pe suprafe ele de nociceptori ducnd la activarealor. "n$ectiile subcutanate de !6% provoac durere.0. #ubstan a / (#/) i calcitonina legate de gena peptida (C6/) sunt eliberate de o leziune. "nflamarea leziunii tisulare consta in eliberarea de #/ i calcitonina legate de gena peptida-C6/, care excit nociceptorii. "n$ectarea subcutanat a substan ei / i C6/ produce durere. 1mbele peptide produc vasodilata ie, ceea ce duce la rspndirea edemului n $urulleziunii ini iale.&. /otasiu - < =. Cele mai multe leziuni tisulare determin o cre tere a xisto corela ie bun ntre intensitatea durerii i concentra ia local de liberarea acestor substan e sensibilizeaz nociceptorii (fibreC) si reduce pragul lor. 1cest efect este cunoscut, ca sensibilizarea periferic (n contrast cusensibilizare central care apare n cornul dorsal).


5/9

An termen de '0-7B de secunde dup producerea unei leziuni, o suprafa de c iva cm n $urul locului rnit va prezenta nro ire (cauzat de vasodilatatie), denumit episod acut. 1cestrspuns (inflama ia) devine maxim dup 0-'B minute (%igura &.&), iar aceast regiune

prezint un prag de durere redus (de exemplu,iperalgezie). ;iperalgezie. ;iperalgezia este o senza ie dureroas crescut ca rspuns la stimuliinociceptivi suplimentari.4 explica ie pentru iperalgezie este c pragul de durere n zonancon$urtoare regiunii inflamate sau rnite este redus. 4 explica ie suplimentar este cinflama ia activeaz nociceptorii silen io i i 2 sau lezarea provoac semnale nervoase in curs de desfasurare (stimulare prelungit), care au dus la modificri pe termen lung i lanociceptori sensibiliza i. 1ceste modificri contribuie la o amplificare a durerii sau oiperalgezie, precum i o persisten crescut a durerii.Dac se n eap pielea normala cu un

obiect ascu it,se va ob ine durere ascu it, urmat de piele inrosita. /ielea inrosita este o zon de iperalgezie.

fig. &.& 1lodinia este durerea care rezult in urma unui stimul care nu produce n mod normaldurere.De exemplu, atingere u oar a pielii arsa de soare produce durere, deoarecenociceptorii din piele au fost sensibiliza i ca urmare a reducerii pragului nociceptorilorsilen io i.4 alt explica ie a alodiniei este c, atunci cnd neuronii periferici sunt deteriora i, scimbrile structurale apar i neuroni afecta i sunt rediri$a i i fac conexiune cu receptorii senzoriali (de exemplu, fibrele sensibile la atingere sunt rediri$ate i fac conexiunea sinapticn zone ale mduvei spinrii care primesc intrri de la nociceptori). "n concluzie, cele mai multe tipuri de substan e cimice endogene sunt produse deleziuni tisulare i inflamaie. 1ceste produse au efecte excitatorii asupra nociceptorilor. Cutoate acestea,nu s-a descoperit nc dac nociceptorii rspund direct la stimulul nociceptiv sau


6/9

indirect prin intermediul unuia sau mai multor intermediari cimici elibera i de esutul traumatizat.

Pragurile durerii i diferen ele notabile

>xpunerea pielii la cldur controlat (produs prin nclzirea elementului sau cu laser)face posibil msurarea pragului de durere.

Cnd temperatura pielii atinge 80 ' E C, subiec ii raporteaza durere. eceptorii termicinenocivi (80 E C F) sunt inerva i prin tipuri de fibre nervoase diferite fa de cei care combat durerea. 4 temperatur de aproximativ 80GC afecteaz proteina esutului i provoac leziuni n cazul tuturor subiec ilor(%igura &.?).

/ragul de durere a tuturor subiec ilor este aproximativ acela i. Cu toate acestea,rspunsul la durere este diferit n rndul persoanelor.Durerea este msurat prin gradul de intensitate adurerii. 6radele diferite de intensitate ale durerii sunt definite ca fiind diferen e notabile

(H!D).>xist diferen e notabile-H!D pentru durerea provocat de cldur la nivelul pielii (%igura&.@1). 1ceast discriminare este posibil deoarece frecven a descrcrii din nociceptori cre te odat cu cre terea temperaturii pielii (%igura &.@I). 1stfel, nociceptorii furnizeaz, deasemenea informa ii cu privire la intensitatea stimulului (intensitate de codificare),fa de locul leziunii.


7/9

Fibrele de durere

Corpurile celulare ale neuronilor aferen i primari ai durerii din organism,fa i cap se afl n ganglionii rdcinii dorsale (D6) i respectiv n ganglionii trigemenului. 3nele dintreaceste corpuri celulare conduc la formarea de axoni mielinizati (1 fibre delta), i al ii dau na tere axonilor nemieliniza i (fibre C). +erminatiile nervoase libere provin att din fibrele

delta ct i din fibrele C nemielinizate,care sunt raspndite mpreun (%igura &.J).

%ibrele delta (grupul de fibre """) au diametrul de -0 mm,sunt mielinizate, au o viteza deconducere rapid (0-8B metri 2 sec), i transporta informa ii, n principal de la nociceptorii nociceptivi-mecanici sau mecanotermici-specifici. Domeniile lor receptive sunt mici. /rinurmare, acestea ofer localizarea precis a durerii.%ibrele C (fibre grup "K) au B,8-', mm n diametru,sunt nemielinizate, au o viteza deconducere lent (B,0-,B m 2 sec), i sunt activate printr-o varietate de nalt intensitatemecanic, cimic i stimulare termic i transport informa ii de la nociceptorii polimodali. %ibrele C cuprind circa ?BL din totalul fibrelor care transport intrri nociceptive. Dou clasede fibre C au fost identificate. Domeniul receptiv a acestor neuroni este mare i, prinurmare,este mai pu in precis n localizarea durerii.

9a intrarea n mduva spinrii, fibrele de durere se bifurc,urca i coboar la mai multesegmente, care fac parte din tractului de 9issauer nainte de sinapsele neuronilor pe straturileexed " la al ""-lea. "n general, nociceptorii ce rspund la stimulii nociceptivi transmitinforma iile ctre #!C prin intermediul fibrei delta 1, care face conexiuni sinaptice cuneuronii din stratul exed " (nucleu posterior marginal).

!ociceptorii care rspund la stimulii cimici sau termici (de exemplu, nociceptoriipolimodali) transport activitatea n principal, prin intermediul fibrelor C nemielinizate.4 clas de fibre C se termin n stratul exed ",iar a doua clasa se termin n stratul exed""(substantia gelatinosa). 1ceste fibre elibereaz substan /, glutamat,peptid legat de genacalcitonina aspartat (C6/),polipeptid vasoactiv intestinal (K"/), i oxid de azot.Senza ii de durere dubl

Dou senza ii de durere secven iale la intervale scurte de timp reprezint rezultatul stimulrii dureroase bruste. /rima dintre ele apare imediat dup producerea leziunii. 1ceasta este urmatcteva secunde mai trziu,de o senza ie de durere suplimentar.1ceste dou senzatii distincte sunt separate de cateva secunde pentru c senza ia informa iei transmis rapid se realizeaz prin fibrele delta 1 i este urmat cteva secunde mai trziu, deinforma ii dureroase transmise lent prin intermediul fibrelor C. 1cest fenomen este cunoscutsub numele de senzatie de durere dubl (%igura &.J).Dou proceduri experimentale au fost utilizate pentru a verifica prin care fibre sunt transmiseinforma iile.'. /resiune extern aplicat, cum ar fi compresia pielii asupra unui nerv,astfel primele sunt

blocate fibrele mielinizate delta 1, n timp ce fibrele C continu s conduca potentialele deactiune si permit conducerea lent a durerii pentru a fi transmis.


8/9

. 4 doza mica de anestezie local aplicat nervilor periferici bloceaz fibrele Cnemielinizate nainte celor mielinizate delta 1. An conformitate cu aceast condi ie,conducerea lenta a informa iei dureroase este blocat, i numai transmiterea rapid a informa iilor dureroase de catre fibrele delta 1 este transmis la #!C. 1cest experiment oferdovezi suplimentare c dou tipuri diferite de fibre nervoase transmit informa ii nociceptive.

Neuronii nociceptivi in maduva spinarii (Nocineuronii) +ermina iile sinaptice ale axonilor din ganglionul rdcinii dorsale, care transportainformatii nociceptive a$unge la straturile exed " i ""(%igura &.'B), elibereaz agen i neurocimici cum ar fi substan a / (#/), glutamat, aspartat,peptida vasoactiv intestinal(K"/),colecistocinina (CCliberarea de glutamat produce excita ia nocineuronilor. An plus, receptorii #/(receptorii neuro:ininei) i receptorii !5D1 (glutamat) interac ioneaz, rezultnd c receptorii !5D1 vor deveni mai sensibile la glutamat, ceea ce duce la sensibilizare central.%unc iile acestor peptide sunt in mare parte necunoscute, dar ele mediaz probabil ac iuni

sinaptice modulatoare lente n neuronii cornului dorsal. !europeptidele sunt ntotdeaunacolocalizate cu al i neurotransmi tori clasici. >xist patru tipuri generale de nocineuroni n mduva spinrii (%igura &.'B)*'.5ecanoreceptori de prag nalt sau neuroni specifici nociceptivi. 1ce ti neuroni sunt excita i doar de stimuli cutana i nociceptivi i2sau viscerali.%ibrele nociceptive aferente elibereaz glutamat si diferite neuropeptide pentru a activa neuronii cornului dorsal..!euronii nociceptori cimici sunt excita i de stimulii nociceptivi cimici sau termici de lanivelul pielii sau din organele viscerale.7. !euronii nociceptori termici sunt activa i de stimuli nociceptivi cimici sau termici de lanivelul pielii sau din organele viscerale.8.!euronii nociceptivi polimodali. 1ce ti neuroni sunt activa i de ambii stimuli nociceptivi i nenociceptivi cutanati i 2 sau viscerale (neuroni nociceptivi polimodali). 1ce ti neuroni sunt activa i printr-o varietate de stimuli nociceptivi (mecanici, termici, cimici, etc.) i rspund treptat la intensitate crescnd a stimulilor.

9amina exed " con ine o propor ie mai mare de neuroni specifici nociceptivi, n timp ce lamina exed "" con ine predominant un lan dinamic larg de neuroni multi receptivi.

!euronii-nociceptivi specifici alerteaz subiectul atunci cnd un stimul este nociceptiv, iarneuronii multi receptivi ofer subiectului informa ii despre parametrii stimulilor nociceptivi.


9/9

An general, fibrele C elibereaz neuropeptide, cum ar fi substan a /, n timp ce fibrele delta 1elibereaz glutamat.

Clasificarea durerii

Durerea a fost clasificat n trei tipuri ma$ore*'.Durerea n eptoare. Durere cauzat de un ac,la intepatura de ac, taiat piele, etc. - determin

o senza ie de durere ascu it,n eptoare efectuat rapid de fibrele delta 1. Durerea este localizat exact i la scurt durat.Durerea nteptoare este,de asemenea, numit de durererapid,durere primar sau durere senzorial.Durerea la n epturi este prezent la toate

persoanele i este o component util i necesar a repertoriului nostru senzorial.%r acest tip de senzatie protectiv de durere, via a cotidian ar fi dificil.Durerea nteptoare apare n

principal din piele, i este transmis n principal de fibrele delta 1 care permit aceastdiscriminare (de exemplu, permite subiectului s localizeze durerea)..Durerea dat de arsur sau durerea iritant. Dureri cauzate de inflama ie, piele ars, etc.,setransmite prin fibrele C (fibre nervoase de durere conduse lent). 1cest tip de durere este maidifuz, mai lent la debut, i mai lung ca durat. >ste o durere enervant i o durere intolerabil, care nu este localizat clar. Ca i la durerea n eptoare,durerea arztoare apare n

principal din piele. #e transmite prin tractul paleospinotalamic. (Keciul sistem de transportprimitiv pentru durere difuz care nu permite localizarea exact.)7.Durerea inflamatorie. 1ceasta durere apare n principal la nivelul viscerelor i structurilor

profunde somatice. Durerea inflamatoare nu este clar localizat i este o durere enervant i intolerabil. Durere inflamatorie este transmis de ctre fibrele C din structurile profunde alemaduvei spinarii.

principiile durerii corectat 1

Documents