Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 3, 2018

Prezentare de caz

EVISCERAȚIA TRANSVAGINALĂ POSTHISTERECTOMIE TOTALĂ. PREZENTARE DE CAZ.

Liviu Dubei1*, Ina Radu2, Lilia Bobeico2, Adam Oneasă³

1 – Secția Chirurgie Generală2 – Secția Obstetrică­Ginecologie

3 – Departamentul Anestezie și Terapie IntensivăSpitalul Municipal „Sfinții Doctori Cosma și Damian” Rădăuți

1

* Adresă corespondență autor: Liviu Dubei, MD, PhD, Spitalul Municipal “Sf. Doctori Cosma și Damian” Rădăuți, E­mail: liviudubei@yahoo.com

Rezumat.

Introducere. Eviscerația este o urgență chirurgicală majoră. Histerectomia este o procedură chirurgicală frecventă și de rutină care are ca și complicații obișnuite hemoragia, infecțiile, le­ziunile vezico­ureterale, prolapsul vaginal. Eviscerația transvaginală posthisterectomie la dis­tanță de gestul chirurgical este o urgență chirurgicală extrem de rară. Prezentare de caz. Prezentăm cazul unei femei în vârstă de 81 de ani, din mediul rural, pensionară, care s­a pre­zentat în CPU pentru dureri abdominale intense, cu caracter colicativ, cu intensitate mai mare în hipogastru, acompaniate de grețuri și meteorism abdominal. Ca antecedente personale sunt de notat fibrom uterin cu histerectomie totală la vârsta de 45 de ani. La examenul clinic genital prolaps de mucoasa vaginală cu exteriorizarea a 3 anse intestinale prin vagin; eviscerația s­a produs în urma unui efort fizic. S­a intervenit chirurgical imediat după o scurtă reechilibrare hi­dro­electrolitică și intraoperator au constatat prezența unei zone de dehiscență la nivelul fun­dului de sac vaginal de cca. 3,5 cm prin care s­au eviscerat trei anse. S­a practicat reintegrarea anselor, lavajul cavității peritoneale, sutura defectului și drenaj. Evoluția postoperatorie a fost simplă, pacienta fiind externată după 8 zile. Discuții. Eviscerația transvaginală după histe­rectomie totală este o urgență majoră care necesită intervenție chirurgicală în urgență pentru a reduce riscul de sepsis și morbi­mortalitate. Incidența rupturii vaginale după orice fel de chi­rurgie pelvină deschisă este de 0,03%, fiind mai mare după gestul chirurgical minim invaziv. Etiologia eviscerației transvaginale trebuie împărțită în funcție apariția menopauzei în 2 cate­gorii: perioada premenopauzală și perioada postmenopauzală. Intervenția chirurgicală se poa­te efectua prin abord clasic, laparoscopic sau combinat. Obligatoriu se va efectua explorarea întregii cavități peritoneale. Concluzii. Eviscerația transvaginală posthisterectomie totală este o complicație rară, amenințătoare de viață care apare după o procedură ginecologică obișnuită și foarte uzuală. Este primul caz de acest fel raportat în spitalul nostru. Analizând cazurile publi­cate în literatură până acum se poate spune că în perioada premenopauzală această compli­cație apare mult mai rar decât în cea postmenopauzală și este asociată cu traumatismele se­xuale și obstetricale. În cazul prezentat cauza care a determinat apariția acestei complicații a fost efortul fizic. Cuvinte­cheie: evicerație transvaginală, histerectomie.

Introducere

Eviscerația este o urgență chirurgi­cală majoră. Poate surveni în ur­ma unei plăgi printr­un trauma­tism forte sau prin armă albă/alt obiect ascuțit sau postoperator

prin dehiscența plăgii operatorii. Aceste situa­ții clinice sunt rare. Histerectomia este o pro­cedură chirurgicală frecventă și de rutină care are ca și complicații obișnuite hemoragia, in­fecțiile, leziunile vezico­ureterale, prolapsul vaginal(1). Eviscerația transvaginală după histerectomia transabdominală este posibilă în urma unui traumatism. Eviscerația transvagi­nală posthisterectomie la distanță de gestul chirurgical este o urgență chirurgicală extrem de rară care impune efectuarea intervenției chirurgicale imediat, evoluția fiind asociată cu morbiditate și mortalitate ridicată(2, 3). Pri­mul caz prezentat în literatură a fost publicat în anul 1864 de Hyeranaux. Până în anul 2011 au fost publicate aprox. 130 cazuri(4).

Prezentare de caz

Prezentăm cazul unei femei B. R. în vârstă de 81 de ani, din mediul rural, pensionară, ca­

re s­a prezentat în anul 2016 la cabinetul de ginecologie din CPU al spitalului fiind adusă de ambulanță pentru dureri abdominale inten­se cu caracter colicativ, repartizate difuz la ni­velul abdomenului, cu intensitate mai mare în hipogastru, acompaniate de grețuri, vărsături, meteorism abdominal. Concomitent relatează scădere ponderală, inapetență de cca. 2 luni. În ceea ce privește antecedentele heredo­co­laterale nu este nimic de menționat. În pri­vința antecedentelor personale se pot nota un fibrom uterin pentru care s­a intervenit chi­rurgical la vârsta de 45 de ani, HTA pentru ca­

2

Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 3, 2018

Summary.

Introduction. Evisceration is a major surgical emergency. Hysterectomy is a frequent and routi­ne surgical procedure that has as usual complications hemorrhage, infections, bladder or ure­teral injury and vaginal prolapse. Post­hysterectomy transvaginal evisceration at a distance from the surgical gesture is an extremely rare. Case presentation. We present the case of an 81 years­old woman from the rural, retired, who presented to the CPU, for intense abdominal pain with colicative character, with greater intensity in the hypogastrium, accompanied by nausea, and abdominal meteorism. As personal history is worth noting uterine fibroma with a total hys­terectomy at the age of 45. At the genital clinical examination, prolapse of the vaginal mucosa with the externalization of 3 intestinal loops by the vagina; the evisceration occurred after phy­sical effort. The laboratory analyzes upon admission without special anomalies. Surgery was performed immediately after a brief hemodynamic and hydro­electrolytic rebalancing and intra­operatively, the presence of an area of dehiscence at the bottom of the vaginal sac of approx. 3.5cm through which the three intestinal loops were eviscerated. The postoperative evolution was simple, the patient was discharged after 8 days. Discussions. Transvaginal evisceration af­ter total hysterectomy is a major emergency that requires emergency surgery to reduce the risk of sepsis, morbidity, and mortality. The incidence of vaginal rupture after any type of open pel­vic surgery is 0.03%, being higher after the minimally invasive surgical procedure. The etiology of transvaginal evisceration should be divided according to the onset of menopause in 2 cate­gories: the premenopausal period and the postmenopausal period. Surgery can be performed either by classical, laparoscopic or combined approaches. The entire peritoneal cavity will be explored. Conclusions. Total post­hysterectomy transvaginal evisceration is a rare life­threa­tening complication that occurs after a common and very common gynecological procedure. It is the first such case reported in our hospital. Analyzing the cases published in the literature so far it can be said that in the premenopausal period this complication appears much less frequently than in the postmenopausal one and is associated with the sexual and obstetric trau­mas. In the case presented, the cause that caused this complication was physical exertion. Keywords: transvaginal evisceration, hysterectomy.

Figura 1. Ansele intestinale eviscerate cu ischemie.

re urmează tratament cu IECA. Nu a fost fu­mătoare, neagă consumul de alcool, nu a lu­crat în mediu toxic. Examenul general a evidențiat tegumente

și mucoase ușor palide, tahicardie sinusală, abdomen meteorizat, cu semne de iritație pe­ritoneală, difuz dureros spontan și la palpare predominant în hipogastru; ficatul și splina nepalpabile, tranzitul intestinal absent pentru

gaze și materii fecale de cca. 6 ore. La exame­nul genital se constată prolaps de mucoasă va­ginală cu exteriorizarea a 3 anse intestinale prin vagin; eviscerația s­a produs în urma u­nui efort fizic. La examenul rectal nu se re­marcă nimic patologic și care s­a efectuat du­pă învelirea anselor cu un câmp umezit până a ajuns în blocul operator. După evaluarea clinică completă s­a decis

internarea acesteia în secția de ginecologie în vederea intervenției chirurgicale.Analizele de laborator la internare sunt

prezentate mai jos (tabelul I).S­a intervenit chirurgical imediat după o

scurtă reechilibrare hemodinamică și hidroe­lectrolitică și intraoperator s­a constatat lama de lichid tulbure intraperitoneal (din care s­a prelevat lichid pentru examenul microbiologic dezvoltându­se E. coli sensibil doar la Ceft­azidime, Ceftriaxon și Colistin), prezența unei zone de dehiscență la nivelul fundului de sac vaginal de cca. 3,5 cm prin care s­au eviscerat cele trei anse care se vizualizează în figura 1.Analizele în dinamică sunt prezentate în ta­

belul II). Evoluția postoperatorie a fost simplă, pa­

cienta fiind externată după 8 zile. S­a pre­zentat la control la fiecare 2 săptămâni de la externare în ambulatoriu, fiind dispensarizată și prin cabinetul medicului de familie.

Discuții

Eviscerația transvaginală după histerecto­mie totală este o urgență majoră care necesită intervenție chirurgicală în urgență datorită ris­cului major de necroză intestinală și pentru a reduce riscul de sepsis și morbi­mortalitate. Incidența rupturii vaginale după orice fel de chirurgie pelvină deschisă este de 0,03%, fiind mai mare după gestul chirurgical minim invaziv(5, 6). Un singur studiu a raportat o in­cidență a eviscerației transvaginale de 0,28% fără a se găsi o diferență semnificativă statis­tic între abordul clasic și cel minim invaziv (7). Cauzele care pot fi implicate în apariția a­cestei complicații sunt diverse în funcție de momentul când survine. Dacă apariția acesteia a fost în perioada premenopauzală atunci toți autorii consideră că cel mai important factor este traumatismul sexual.Grupele de risc la care poate surveni evis­

cerația transvaginală sunt reprezentate de pa­cientele vârstnice și cele care au prezentat o histerectomie laparoscopică deși sunt autorii care nu au identificat un risc suplimentar în cazul intervențiilor minim invazive(7, 8). Ra­mirez a revăzut 59 de cazuri de eviscerație prezentate în literatura și a identificat mai

3

Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 3, 2018

Tabelul I. Valorile analizelor de laborator la interna­re.

Tabelul II. Analizele de laborator în dinamică.

4

Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 3, 2018

mulți factori de risc pe care i­a grupat în 3 ca­tegorii, și anume: statusul postmenopauzal, histerectomia transvaginală și creșterea pre­siunii intraabdominale(9).Etiologia eviscerației transvaginale trebuie

împărțită în funcție apariția menopauzei în 2 categorii: perioada premenopauzală și perioa­da postmenopauzală. În perioada premeno­pauzală traumatismul vaginal (sexual asociat cu multiparitatea, violul, obiecte străine intro­duse în vagin, instrumentare obstetricală, con­tact sexual precoce posthisterectomie, postira­diere)(10). În perioada postmenopauzală evis­cerația se produce spontan ca urmare a creș­terii presiunii intraabdominale în timpul efor­tului de tuse, de defecație, efort fizic, cădere cu impact abdominal, vârsta avansată, obezi­tate, fumat, tratament imunosupresive, vagi­noplastie, enterocelul, anemia, tehnică chirur­gicală precară, malnutriție, infecție de plagă operatorie(10, 11, 12).Cel mai frecvent eviscerează ileonul, dar

mai pot eviscera epiploonul, anexele, apen­dicele epiploic(10, 13). Imediat după internare se impune stabilizarea pacientei dacă este in­stabilă hemodinamic, reechilbrarea hidro­electrolitică și acido­bazică, înfășurarea anse­lor eviscerate într­o meșă umedă, adminis­trarea precoce de antibiotice cu spectru larg, intervenție chirurgicală în urgență și refacerea peretelui vaginal interesat. Dacă există dubii legat de etiologie se impune efectuarea de e­xamen radiologic sau CT pentru excluderea prezenței corpilor străini(13). Intervenția chi­rurgicală se poate efectua prin abord clasic, laparoscopic sau combinat(14, 15). Obligato­riu se va efectua explorarea întregii cavități peritoneale. Mortalitatea în aceste cazuri are o rată de 5,6% și o morbiditate ridicată. În cazul nostru erau prezente semne de peritonită, s­a efectuat explorarea întregii cavități perito­neale, s­a efectuat lavajul întregii cavități pe­ritoneale cu aprox. 4L de soluție salină beta­dinată (atenție la pacientele alergice).

Concluzii

Eviscerația prin vagin posthisterectomie totală este o complicație rară amenințătoare de viață care apare după o procedură gine­cologică obișnuită și foarte uzuală. Este pri­mul caz de acest fel raportat în spitalul nostru. Analizând cazurile publicate în literatură până acum se poate spune că în perioada preme­nopauzală această complicație apare mult mai rar decât în cea postmenopauzală și este aso­ciată cu traumatismele sexuale și obstetricale. Datele din literatura sugerează că, în cazul pacientelor tinere, actul sexual trebuie con­siderat principalul eveniment declanșator al

eviscerației, în timp ce la pacientele vârstnice eviscerarea este un eveniment spontan sau provocat de un efort (fizic, de tuse, de de­fecație, etc). Prolapsul uterin nu a influențat rata de apariție a complicației, iar tehnica de închidere a tranșei vaginale după histerecto­mie nu a influențat rata dehiscenței. În cazul prezentat cauza care a determinat apariția a­cestei complicații a fost efortul fizic.Această complicație necesită resuscitare e­

nergică și intervenție chirurgicală urgentă pentru reducerea morbidității și a mortalității. Rar chirurgii întâlnesc complicații neobișnuite ale histerectomiei și, prin urmare, chirurgul generalist trebuie să fie conștient de această complicație extrem de rară, dar potențial peri­culoasă pentru viață.

Bibliografie

1. Clarke RG, McGinn FP: Acute abdomen in a rare case of vaginal evisceration fol­lowing subtotal hysterectomy. The Internet J of Gynecology and Obstetrics 2007, 6(2).

2. Daza C Manzano, Martinez M A Maestre, Conzalez CCejudo, Peregrin IAlvarez: Small bowel and omentum evisceration af­ter abdominal hysterectomy. Gynecol Surg 2005, 2:33­34.

3. Yuce K, Dursun P, Gultekin M: Post hyste­rectomy intestinal prolapse after coitus and vaginal repair. Arch Gynecol Obstet 2005, 272(1):80­1.

4. Agostina Ricotta, Maria Sofia, Saverio Lat­teri, Emillio Lomeo, Domenico Rosello, Gaetano La Greca, Transvaginal eviscera­tion 20 years after hysterectomy. Case re­port and literature review. Ann. Ital. Chir. March. 2014,

5. Croak A J, Gebhart J B, Klingele CJ, et al: Cuff characteristics of patients with vaginal rupture and evisceration. Obstet Gynecol 2004, 103:572.

6. Hur HC, Guido RS, Mansuria SM, Hacker MR, Sanfilippo JS, Lee TT: Incidence and patient characteristics of vaginal cuff de­hiscence after different modes of hysterec­tomies. J Minim Invasive Gynecol 2007, 14:311­7.

7. Iaco PD, Ceccaroni M, Alboni C, Roset B, Sansovini M, D’Alessandro L, et al: Trans­vaginal evisceration after hysterectomy: Is vaginal cuff closure associated with a re­duced risk? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006, 125:134­8.

8. Nereo Vettoretto, Luca Balestra, Lucio Ta­glietti, Maurizio Giovanetti: Transvaginal evisceration after laparoscopic adrenalec­tomy in neurofibromatosis. Journal of E­mergencies, Trauma and Shock 2010, 3(2):204­205.

9. Ramirez PT, Klemer DP: Vaginal eviscera­

tion after hysterectomy: a literature review. Obstet Gynecol Surb 2002, 57:462­7.

10.Hironobu Kimura, Kiichi Maeda, Kohji Konishi, Atsushi Tsuneda, Kenichi Tazawa, Mitsuharu Earashi, Tetsuya Inoue, Kazu­hisa Yabushita, Yoshitaka Kuroda, Masa­hiko Tsuji: Prolapse of the small intestine through a ruptured vagina caused during sexual intercourse: report of a case. Jpn J Surg 1996, 26:846­848.

11."Hysterectomy". DynaMed. EBSCO. 13 March 2015. Retrieved 4 May 2015. (Subscription may be required or content may be available in libraries.)

12.Peltecu, GC; Vasilescu, C (October 2006). "Vaginal evisceration". International Jour­nal of Gynecology & Obstetrics. 95 (1): 60–61.

13.Dae Woo Wang, Mo Seok Kim, Sun Ho Choi: Vaginal evisceration after radical hysterectomy and adjuvant radiation. J Gynecol Oncol 2009, 20(1):63­64.

14.Matthews CA, Kenton K (2014). "Treat­ment of vaginal cuff evisceration". Obstet Gynecol. 124 (4): 705–8

15.Narducci F, Sonoda Y, Lambaudie E, Leblanc E, Querleu D: Vaginal eviscera­tion after hysterectomy: the repair by a la­paroscopic and vaginal approach with a omental flap. Gynecol Oncol 2003, 89:549­51.

5

Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 3, 2018

Copyright: © 2018 Jurnalul Medical de Bucovina. Acesta este un articol cu acces liber distribuit de www.jmbucovina.ro cu permisiunea nerestricționată pentru utilizarea, distribuția și reproducerea pe orice mediu, cu condiția ca autorul original și sursa să fie creditate.