prescrierea rationala a medicamentelor

ALEGEREA RAŢIONALĂ A ALEGEREA RAŢIONALĂ A MEDICAMENTULUI ŞI A MEDICAMENTULUI ŞI A

STRATEGIEI STRATEGIEI FARMACOTERAPEUTICEFARMACOTERAPEUTICE

ALEGEREA RAŢIONALĂ A ALEGEREA RAŢIONALĂ A MEDICAMENTULUI ŞI A MEDICAMENTULUI ŞI A

STRATEGIEI STRATEGIEI FARMACOTERAPEUTICEFARMACOTERAPEUTICE

2

- o serie de reguli privind alegerea raţională a unui medicament - justificată de aspectele de ordin practic cu care se confruntă medicul terapeut - consecinţă a:

- dezvoltării cercetării medicamentului - a preluării de către medic a unui volum mereu

crescut de informaţii - avalanşa mijloacelor de promovare a firmelor

de medicamente este copleşitoare şi derutantă

ALEGEREA RATIONALA A UNUI MEDICAMENT

3

- la bază Ghidul pentru bună prescriere a medicamentelor redactat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii în cadrul Programului de acţiune privind medicamentele esenţiale (Geneva, 1994).

- sunt prezentate o serie de concepte şi noţiuni ce permit o discuţie practică despre medicamente pe baze ştiinţifice:

- noţiuni elementare de farmacocinetică clinică, - particularităţi farmacocinetice corelate cu vârsta, - starea fiziologică, - stări patologice, - concepte ca biodisponibilitate, - medicamente generice,- medicamente esenţiale, - farmacovigilenţă, - raport risc/beneficiu, etc.


4

-studentul la medicină vine pentru prima dată în contact cu noţiunile despre medicament

-este copleşit de volumul mare de termeni noi-îi este teama că nu le va aplica cum se cuvine la momentul necesar-noţiunile par aride tocmai pentru că au fost abordate strict pe baze teoretice (caracterizarea medicamentului din punct de vedere al trăsăturilor farmacocinetice, al proprietăţilor farmacodinamice - al efectelor şi indicaţiilor)

- Momentul în care se confruntă studentul cu aceste noţiuni este, de cele mai multe ori în toate universităţile din lume, anterior definitivării noţiunilor despre boală, diagnostic, terapie.

-Din acest motiv se impune abordarea medicamentului plecând de la diagnostic ţinând cont de particularităţile farmacocinetice ale pacientului în condiţii fiziologice sau patologice speciale.

Acest deziderat face parte din obiectul de studiu al farmacologiei clinice.


5

•Asimilarea instrumentelor necesare pentru prescrierea corectă a medicamentelor presupune

•metodă •perseverenţă• responsabilitate profesională •gândire aprofundată

La baza acestui proces stă logica, bunul simţ şi buna credinţă

ETAPELE PROCESULUI DE PREGĂTIRE ÎN VEDEREA PRESCRIERII RAŢIONALE A MEDICAMENTELOR

6

Alegerea unui medicament trebuie făcută în trepte. 1. se va stabili diagnosticul/problema cu care se confruntă bolnavul

definirea obiectivului terapiei medicamentoase. 2. se va alege, din mai multe opţiuni posibile, un tratament corespunzător,

eficient. 3. Se continuă cu prescrierea medicaţiei ţinând cont de particularităţile

pacientului, dozele necesare, durata de tratament se va redacta corect o reţetă.

4. pacientul trebuie să primească de la medic toate informaţiile necesare în legătură cua. efectele medicamentului/efectele adverseb. modul de administrarec. o schemă de tratament în care se redactează clar numele

medicamentului, dozele, ritmul de administrare şi recomandările speciale.

ALEGEREA RAŢIONALĂ A UNUI MEDICAMENT

7

Misiunea medicului nu se opreşte la prescrierea medicaţiei.

1. Urmează monitorizarea tratamentului având în vederea obiectivul propus.

2. Pacientul va fi chemat la control pentru a fi evaluat din punct de vedere al efectelor terapeutice propuse dar şi din punct de vedere al efectelor adverse apărute.

3. În condiţiile unei posibile ineficienţe se vor analiza toţi factorii posibili ce au condus la acest rezultat pentru a aprecia în ce măsură pot fi corectaţi.

ALEGEREA RAŢIONALĂ A UNUI MEDICAMENT

8

Se prezintă la medicul de medicină generală un bărbat în vârstă de 45 ani, mare fumător, agent de circulaţie, care se plânge de jenă faringiană, tuse iritativă, seacă ce persistă de aproximativ trei săptămâni după o „banală răceală”. Semnele de răceală de la momentul respectiv, cum ar fi congestia nazală, congestia conjuctivală au cedat dar tusea persista şi îl deranjează. La examenul clinic nu au fost găsite modificări deosebite cu excepţia unei congestii faringiene

Caz clinic 1

9

• suprimarea tusei neproductive Principala cauză a tusei pare să fie doar o congestie

persistentă a căilor respiratorii fără alte elemente care să sugereze suprainfecţia bacteriană sau prezenţa unei tumori pulmonare.

Măsuri terapeutice non-farmacologice- măsurile igieno-dietetice- şi suprimarea elementului iritativ al mucoasei faringiene (fumatul,

expunerea la fum, pulberi, temperaturi scăzute)

1. pacientul nu este capabil să renunţe la fumat2. profesia sa nu îi permite să elimine expunerea la fum şi pulberi

Este indicată administrarea unui antitusiv sau a unui agent farmacologic care să reducă fenomenul inflamator local, întreţinut de agresiunea mecanică prin fluxul de aer expulzat în timpul accesului de tuse -

antihistaminic anti-H1

Caz clinic 1 - Obiectivul

10

-un medic practician va utiliza o lista de medicamente esenţiale medicamente personale - din aceasta listă va exista întotdeauna un medicament de „primă alegere”. - inainte de a prescrie medicamentul „de primă alegere” din lista personală trebuie comparate diferitele opţiuni de tratament‚ ţinând de cont de o serie de criterii:

-Eficacitate-Siguranţă-Adecvare la obiectivul propus

Caz clinic 1 - inventarierea medicamentelor existente

11

- Medicamente pentru tuse iritativa:

Codeina (Codein Phosphat - ICN, Ungaria, 15 mg/ cp)

Efecte farmacodinamice: - acţiune centrală (deprimă centrul tusei) – acţiune antitusivă marcată- moderat analgetic

Efecte adverse:- constipaţie, greţuri - somnolenţă - risc neglijabil de dependenţă în utilizare obişnuită

Regimul de eliberare a medicamentului din farmaciese eliberează pe bază de reţetă (P-RF)reţeta se reţine la farmacie

Doze: 10-20 mg x 3-4 pe zi

Caz clinic 1 - Lista medicamentelor posibile

12


Dextrometorfan (Tusin - Eurofarm, Romania, 10mg; 20mg/cp; Sol. orală 15mg/5 ml, fl. 150 ml)

Efecte farmacodinamice: acţiune centrală (deprimă centrul tusei) – acţiune antitusivă moderată

Efecte adverse:rar somnolenţăiritabilitate, confuziegreţuri, vărsăturirisc de dependenţăRegimul de eliberare a medicamentului din farmacie

se eliberează pe bază de reţetă (P-RF)reţeta se reţine la farmacie

Doze: 20 mg x 4-6 pe zi


13


Clobutinol (Tussamed - Hexal, Germania, sirop 0,4%, fl. 100ml)

Efecte farmacodinamice: - acţiune centrală (deprimă centrul tusei) Efecte adverse:tulburări de somnagitaţiegreţuri, vărsăturiRegimul de eliberare a medicamentului din farmaciese eliberează fără reţetă (OTC)Doze: 40-80 mg x 3 pe zi


14


Oxeladin (Paxeladin - Beaufour, Franţa, 40 mg/cp, sirop 0,2%, fl. 125ml)

Efecte farmacodinamice: - acţiune centrală - nu deprimă centrul respiratorEfecte adverse:nu produce somnolenţănu produce constipaţieRegimul de eliberare a medicamentului din farmaciese eliberează fără reţetă (OTC)Doze: 40mg x 3 pe zi


15


Butamirat (Sinecod - Novartis, Elveţia, 50 mg/cp, sirop 1,5%, fl. 200 ml)

Efecte farmacodinamice: - acţiune centrală - nu deprimă centrul respiratorEfecte adverse:greaţă, diareevertijerupţii cutanateRegimul de eliberare a medicamentului din farmaciese eliberează fără reţetă (OTC)Doze: 50mg x 3 pe zi


16


Levodropropizin (Levopront - Dompe, Elveţia, sol. orală 0,6%, fl.15 ml, sirop 0,6%, fl. 120 ml)

Efecte farmacodinamice: - antitusiv cu acţiune perifericăEfecte adverse:pirozis, disconfort abdominaldiareevertij, cefalee, obnubilarepalpitaţiiRegimul de eliberare a medicamentului din farmaciese eliberează fără reţetă (OTC)Doze: 60mg x 3 pe zi


17


Prometazină (Romergan - Terapia, România, 10 mg/cp, sirop 0,05%, fl. 60 ml)

Efecte farmacodinamice: antitusiv cu acţiune perifericăefect antihistaminic de lungă duratăneurolepticanalgezicanticolinergic moderatEfecte adverse:sedare, somnolenţăuscăciunea mucoaselorconstipaţievertij, cefalee, obnubilareRegimul de eliberare a medicamentului din farmaciese eliberează fără reţetă (OTC)Doze: 5-10 mg x 1-2 pe zi


18

Medicamente pentru tuse iritativa:

Combinaţii: Dextrometorfan 6,5 mg + Difenhidramină 14 mg (Pectolyn - Dar Al Dawa, Iordania, sirop fl. 150 ml)

Efecte farmacodinamice: acţiune centrală (deprimă centrul tusei) – acţiune antitusivă moderatăacţiune antihistaminică

Efecte adverse:somnolenţă

sedare, somnolenţăuscăciunea mucoaselorconstipaţie

vertij, cefalee, obnubilareRegimul de eliberare a medicamentului din farmacie

se eliberează pe bază de reţetă reţeta se reţine la farmacie

Doze: ½ - 2 linguriţe x 2-3 pe zi


19

- se va alege medicamentul care se potriveşte cel mai bine la cazul dat. -scopul prezentării cazului clinic este acela de a învăţă cum să se aleagă un medicament şi nu ce medicament să se aleagă -pacientul din exemplul prezentat desfăşoară o activitate în care abilităţile fizice şi psihice trebuie să fie la parametrii maximi. -vom alege un medicament care să nu dea sedare, agitaţie, tulburări neurologice, tulburări digestive, respectiv să aibă efecte adverse neglijabile sau tolerabile.


20

oxeladin pare să fie opţiunea cea mai potrivită. Concomitent cu recomandările igieno-dietetice se va prescrie o reţetă cu Paxeladin 1 cp (40mg) x 3 pe zi timp de 5 zile. (fig.14.1)Pacientul va fi sfătuit să revină la control dacă tusea nu se remite sau dacă apar efecte adverse neplăcute.


21

-

Judeţul ............................Localitatea ......................Unitatea sanitară ............

Numele ................Prenumele .........................Vârsta ......... Domiciliul: Judeţul ...................Localitatea ............Str. .....................nr. ........Nr.fişă(reg.cons/F.O.).....................................DIAGNOSTIC: Faringită acută congestivă

Rp.Paxeladin 0,04g

Comprimate Nr.XVD.S.:Intern, câte 1 comprimat de 3 ori pe zi, 5 zile

Data............ semnătura şi parafa medicului

22

Să revină la control dacă :-tusea nu se remite -apar efecte adverse neplăcute.

Dacă pacientul revine la control înseamnă că:-nu s-au remis simptomele-au apărut efecte adverse neplăcute- nemulţumirile sunt în legătură cu caracteristicele organoleptice ale medicamentului/cu programul de administrare al medicamentului.

Dacă simptomele continuă atunci se va relua ciclul raţionamentului:-investigare-diagnostic-recomandări terapeutice-monitorizare.

Caz clinic 1

23

În cazul unei afecţiuni cronice - monitorizarea terapiei şi evaluarea aderenţei pacientului la schema de tratament aplicată sunt cele mai importante măsuri ce pot fi luate.

Dacă obiectivul terapeutic propus nu a fost atins pacientul nu a respectat:-o serie de măsuri igieno-dietetice recomandate-ritmul de administrare a medicamentului/ dozele.

Numai după ce se exclud toţi factorii ce depind de pacient se va trece la reanalizarea schemei terapeutice în cazul dat.

Caz clinic 1

24

Alegerea medicamentelor pe care le va prescrie un medic în mod curent are la bază următoarele criterii:

- eficacitate clinică - demonstrată de studiile clinice şi acceptate de grupurile internaţionale de specialişti prin ghidurile terapeutice

- siguranţă – efecte adverse minime, interferare minimă a condiţiilor patologice coexistente ale pacientului

- cost minim pentru pacient- experienţa personală a medicului

REALIZAREA ŞI UTILIZAREA LISTEI DE MEDICAMENTE PERSONALE

25

- diferă de la o ţară la alta- în funcţie de cultura medicală a fiecărui medic- de felul în care acesta analizează diferitele informaţii despre medicament şi eficienţa lui-de rutina şi experienţa personală

Medicamente pe care un medic practician alege să le utilizeze în mod regulat şi cu care se familiarizează sunt denumite medicamente personale.

REALIZAREA ŞI UTILIZAREA LISTEI DE MEDICAMENTE PERSONALE - medicamente personale.

26

Ghidurile terapeutice naţionale şi internaţionale ca instrumente de valoare:

- simplificarea procedurii de alegere a unui medicament - cel mai potrivit în cazul unei patologii comune- pentru a se realiza o echivalentă privind prescripţiile

recomandate de medici diferiţi pentru aceeaşi boală

Nu trebuie copiate pur şi simplu listele de medicamente sau schemele de tratament de la profesorii mentori sau din ghiduri deoarece responsabilitatea revine exclusiv medicului care a prescris şi numai acesta ştie care a fost propriul raţionament clinic sau terapeutic:

-particularităţile cazului-felul în care a răspuns pacientul la o medicaţie standard aplicată,


27

- Paşii care trebuie facuti pentru realizarea unei liste de medicamente personale:

1. Precizarea diagnosticului sau a condiţiei clinice ce urmează a fi influenţată prin tratamentul farmacologic

- să se cunoască mecanismul patogenic al acestuia- se va alege clasa de medicamente cu mecanismul de acţiune

adecvat- se va alege medicamentul potrivit adaptat la particularităţile fiecărui pacient.

2. Precizarea obiectivului terapeutic - stabilirea diagnosticul pacientului obiectivul propus de medic atunci când administrează un medicament (ex. scăderea tensiunii arteriale, combaterea durerii, combaterea febrei, etc.)


28


3. Stabilirea grupelor de medicamente potrivite obiectivului propus- trecerea în revistă a grupelor de medicamente care prin mecanismul

lor de acţiune răspund exact obiectivului propus- să se aleagă doar câţiva reprezentanţi pentru a face parte din lista de

medicamente personale

Inventarierea principalelor clase de medicamente se poate face prin consultarea oricărui manual de farmacologie, a formularelor şi ghidurilor de medicamente existente în orice ţară precum şi ghidurile terapeutice OMS destinate unor grupe de boli, cum ar fi hipertensiunea arterială, bolile infecţioase, diabetul zaharat, etc., precum şi lista de medicamente esenţiale recomandate de OMS şi adaptate de fiecare ţară.


29


Conform recomandărilor OMS, în selectarea medicamentelor esenţiale au prioritate:

- medicamentele cu eficacitate dovedită şi sigure, - medicamentele pentru care sunt disponibile date ştiinţifice - medicamentele cu un cost redus, respectiv cu un raport

cost/beneficiu bun- dintre medicamentele cu proprietăţi similare se preferă

medicamentul cel mai complet investigat, cu cele mai favorabile proprietăţi farmacocinetice- medicamentele mono-component; se acceptă şi

combinaţiile în doze fixe corespunzătoare necesităţilor unui grup populaţional definit care s-au dovedit superioare compuşilor individuali din punct de vedere al eficienţei, siguranţei, complianţei, costului


30

4. Alegerea unei grupe eficiente de medicamente

Se vor compara medicamentele între ele ţinând cont de criteriile: - eficacitate - siguranţă - adecvarea la obiectivul terapeutic- cost.


31

4. Alegerea unei grupe eficiente de medicamente Eficacitate

- să realizeze o concentraţie plasmatică minimă în condiţiile unei scheme de tratament simple şi a unei căi de administrare comode pentru pacient.Siguranţă- derivă din suma efectelor adverse posibile şi a efectelor toxice. - se trec în revistă toate efectele adverse frecvente ale grupei de medicamente ce urmează a fi selectate şi se va aprecia în ce măsură efectele adverse sunt în relaţie directă cu mecanismul de acţiune şi cu dozele. În felul acesta se poate stabili raportul risc/beneficiu şi măsurile ce se pot lua pentru a limita incidenţa efectelor adverse.


32

4. Alegerea unei grupe eficiente de medicamente Adecvarea la obiectivul propus

- proprietăţilor farmacodinamice- în cazul unui pacient dat, alegerea unui medicament şi a formei

medicamentoase adecvate care să răspundă la obiectivul propus depinde de ansamblul de factori ce ţin atât de medicament cât, mai ales, de pacient.

- medicamentele administrate pentru realizarea unui obiectiv terapeutic propus ar putea agrava evoluţia unor bolilor coexistente cum ar fi:

- insuficienţa cardiaca, -insuficienţa renală, -insuficienţa hepatică, -diabetul zaharat, hipertiroidia, -glaucomul, etc.

- medicamentele recomandate anterior pacientului pentru afecţiunile coexistente vor fi luate în considerare atunci când se decide alegerea unui medicament pentru o un obiectiv prezent, deoarece trebuie ţinut seama şi de posibilele interacţiuni medicamentose cu consecinţe clinice ce pot avea loc.


33

4. Alegerea unei grupe eficiente de medicamente Costul tratamentului

- valabil în orice ţară- valabil pentru orice pacient indiferent de puterea sa economică/

de tipul de asigurare medicală la care a aderat. - anumite grupe de medicamente au clar un cost mai ridicat decât

altele- in cazul în care există alternative mai ieftine trebuie să fie avute

în vedere atunci când se alege un medicament în lista personală.

- este bine de informat pacientul de opţiunile posibile din punct de vedere al costului şi să i se prezinte şi argumentele ce pledează pentru o opţiune sau alta pentru ca acesta să decidă dacă îşi poate asuma un cost ridicat al medicaţiei.

- bolnavul trebuie să ştie că preţul unui medicament nu defineşte şi eficienţa lui, că un medicament scump nu este întotdeauna şi cel mai bun.


34

5. Alegerea unui medicament personalEtapele care se parcurg în raţionament pentru alegerea unui

medicament personal sunt identice cu cele pentru alegerea unei grupe de medicamente:

- eficacitate, - siguranţă, - adecvare la obiectivul propus, - cost.


35

5. Alegerea unui medicament personalDin punct de vedere practic alegerea unui medicament personal (a unei substanţe active) se face ţinându-se cont de:-forma de condiţionare-calea de administrare.

Decizia optării pentru o formă medicamentoasă sau alta, pentru o cale de administrare sau alta depinde de factori care ţin de:

- pacient- condiţiile fiziologice /patologice ale acestuia.


37

6. Alegerea unei scheme standard de administrare- dozele terapeutice medii ale unui medicament sunt stabilite pe baza

unor investigaţii clinice realizate pe grupuri mari de pacienţi- să se ţină cont de vârstă, greutate, comorbidităţi,

particularităţi fiziologice, etc.- scopul terapeutic propus. - dacă efectul terapeutic al unor medicamente apare numai după ce

se atinge o doză de saturare (ex. digitalicele) atunci primele doze (doze de atac) vor fi suplimentate pentru a se realiza un nivel plasmatic eficient şi constant.

- in cazul medicamentelor care la începutul tratamentului determină efecte adverse cu care pacientul trebuie să se adapteze (ex. nitraţii, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, alfablocantele) atunci schemele de tratament se vor realiza cu creşteri progresive a dozelor, respectiv a concentraţiei plasmatice.

REALIZAREA ŞI UTILIZAREA LISTEI DE MEDICAMENTE PERSONALE - medicamente personale.cc

38

7. Alegerea duratei de tratament-pentru afecţiunile acute durata de tratament medie este de 10-14 zile.- stabilirea momentului întreruperii medicaţiei se decide cind atingerea ţintei terapeutice propuse. -unele afecţiuni necesită tratament de lungă durată, de luni, ani sau chiar toată viaţa (reumatismul articular acut, tuberculoza, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, etc.).

REALIZAREA ŞI UTILIZAREA LISTEI DE MEDICAMENTE PERSONALE - medicamente personale

39

-măsuri igieno-dietetice, -reorganizarea stilului de viaţă, -obiceiului alimentar -efectuarea unor manevre şi proceduri terapeutice non-medicamentoase (corectarea stilului alimentar şi exerciţiul fizic pentru tratamentul constipaţiei habituale, pansament local cu antiseptice în cazul unei plăgi superficiale, aplicarea unei feşe elastice în cazul unei entorse, etc.).

Medicamente personale/tratamente personale

40

-solicitarea din partea pacientului a unui tratament sau a unui medicament anume

- Nu întotdeauna gradul de instrucţie a pacientului vine în sprijinul medicului- chiar persoane cu instruire superioară, în contextul unei viroze respiratorii febrile solicită sau îşi autoadministrează antibiotice- pentru medicamente administrate cronic si care determină dependenţă

-Ex. analgeticele, sedativ-hipnoticele, psihotropele, antibioticele,decongestionantele nazale, antitusivele, medicamentele pentru răceală, colirurile, picăturile auriculare, etc.

- comunicarea

Medicamente personale/tratamente personale

41

Caz clinic 2Se prezintă la cabinet o pacientă în vârstă de 35 de ani, fumătoare (30 ţigarete zilnic timp de aproximativ 10 ani), general manager la un firmă internaţională care acuză de o săptămână dureri epigastrice, vărsături acide, arsuri retrosternale, greţuri. Debutul acuzelor a fost brutal în urmă cu o săptămână, sub formă de durere violentă cu caracter colicativ, în timpul unei proceduri de audit extern la care era supusă firma, moment la care pacienta era nemâncată de 12 ore. Durerea a cedat greu după ce a ingerat un pahar de lapte şi un covrig. Este îngrijorată şi pentru faptul că are o întârziere a menstrei de aproximativ trei săptămâni. La examenul clinic se constată durere la palpare paraombilical drept.

RAŢIONAMENTE FARMACO-CLINICE – CAZURI CLINICE

42

Diagnosticul: - clinic de probabilitate ulcer duodenal episod dureros, observaţie sarcină 5 săptămâni:

- in context de stres, - fumat- nerespectarea programului - posibil ca simptomele să fie suplimentate şi de

tulburările specifice disgravidiei precoce.

Obiectivul terapeutic:- este suprimarea durerii - tulburărilor dispeptice

- reducerea acidităţii gastrice- a refluxului gastro-esofagian.- se va opta pentru medicaţia cea mai sigură pentru produsul de concepţie.


43

Recomandări terapeutice non-farmacologice:

- evitarea fumatului, stresului- evitarea consumului de cafea, alcool,

alimente acide, picante, sosuri, zeamă de carne, tocături, etc.

- evitarea stresului- respectarea unui program regulat de

mese, de preferat mese mici şi dese - menţinerea ortostatismului postprandialvestimentaţie lejeră


44

Antihistaminice H2Efecte farmacodinamice:

blochează selectiv receptorii histaminergici H2 – inhibă secreţia acidului clorhidric

Efecte adverse:Diaree, creşterea transaminazelor sericesomnolenţă, cefalee, confuzie, erupţii cutanate

Regimul de eliberare a medicamentului din farmaciese eliberează pe bază de reţetă valabilă timp de 6 luni

Reprezentanţi, doze:Ranitidin (Ranitidin - Helcor, România, 150 mg, 300mg /cp, doze = 150mg x 2/ zi sau 300 mg seara, 6 săptămâni)Famotidin (Famodin - Helcor, România, 10 mg, 20mg /cp, doze = 20mg x 2/ zi sau 400 mg seara, 6 săptămâni)Nizatidin (Nizodin - Sicomed, România, 150 mg, 300mg /cp, doze = 150mg x 2/ zi sau 300 mg seara, 6 săptămâni)


45

Inhibitori ai pompei de protoniEfecte farmacodinamice:

blochează ireversibil pompa de protoni (inhibitori ai H+, K+, ATP-azei) – inhibă secreţia de acid clorhidric

Efecte adverse:diaree, greţuri, meteorism, somnolenţă, cefalee, depresieerupţii cutanate, fotosensibilizare, leucopenie, trombocitopenie, agranulocitoză (esomeprazol), creşterea transaminazelor serice (esomeprazol)contraindicat în sarcină şi perioada de lactaţie

Regimul de eliberare a medicamentului din farmaciese eliberează pe bază de reţetă care se reţine la farmacie

Reprezentanţi, doze:Omeprazol (Losec - Astra, Suedia, 10 mg, 20 mg, 40 mg /cp, doze = 20 – 40 mg x 1/ zi dimineaţa, 6-8 săptămâni),Pantoprazol (Controloc - Altana, Germania, 20 mg, 40mg /cp, doze = 40 – 80 mg x 1/ zi dimineaţa, 6-8 săptămâni),Lansoprazol (Lanzul - Krka, Slovenia, 30mg /cp, doze = 30mg x 1/ zi dimineaţa, 6 săptămâni),Esomeprazol (Nexium - Astra Zeneca, Suedia, 20mg, 40 mg /cp, doze = 20 – 40 mg x 1/ zi dimineaţa, 4 săptămâni)


46

Protectoare ale mucoasei gastriceSucralfatEfecte farmacodinamice:

complex al hidroxidului de aluminiu cu esteri octasulfurici ai zaharozei protector faţă de acţiunea acidului clorhidric, pepsinei, sărurilor biliare indicat numai când există nişă ulceroasă

Efecte adverse:hiposalivaţie, greţuri, constipaţie, diareeerupţii cutanate

Regimul de eliberare a medicamentului din farmaciese eliberează pe bază de reţetă valabilă 6 luni

Preparate, doze:Venter - Krka, Slovenia, 1g /cp, doze = 2g x 2/ zi dimineaţa şi seara 6-12 săptămâni)Sucralan - Lannacher, Suedia, 1g /cp, doze = 2g x 2/ zi dimineaţa şi seara 6-12 săptămâni)


47

Protectoare ale mucoasei gastriceBismut subcitratEfecte farmacodinamice:

în contact cu acidul clorhidric se formează oxiclorura de bismut care protejează nişa ulceroasă şi favorizează cicatrizareaactiv numai în prezenţa nişei ulceroaseefecte bactericide pe Helicobacter pylori

Efecte adverse:greţuri, vărsăturiscaune brune

Regimul de eliberare a medicamentului din farmaciese eliberează pe bază de reţetă valabilă 6 luni

Preparate, doze:De-Nol - Yamanouchi Europe, Olanda, 120 mg /cp, doze = 240 mg x 2/ zi dimineaţa şi seara, înainte de mese 4 săptămâni)


48

Protectoare ale mucoasei gastriceAcidul alginic Efecte farmacodinamice:

protector al mucoasei gastrice şi adsorbant; în prezenţa acidului clorhidric formează un gel vâscos care se ridică la suprafaţa conţinutului gastric unde acţionează ca o barieră mecanică şi reduce refluxul gastro-esofagian

Efecte adverse:neconsemnate

Regimul de eliberare a medicamentului din farmaciese eliberează fără prescripţie medicală

Preparate, doze:Combinaţii - Hidroxid de aluminiu 0,4 g + Carbonat de magneziu 0,15 g + anacardium D4 0,2 g + Asa foetida D4 0,2 g + alginat de sodiu 0,1 g + colagen 0,15 g (Esogast - Fabiol, România, doze = 1 cp x 2-4/ zi la 1 oră şi la 3 ore după masă sau la nevoie)


49

Antiacide Compuşii de aluminiu – hidroxid şi fosfat de aluminiuEfecte farmacodinamice:

slabă capacitate antiacidă ionii de aluminiu acţionează astringent şi decongestiv asupra mucoasei gastrice

Efecte adverse:constipaţieîmpiedică absorbţia fierului, fosforului efectul antiacid este diminuat de tutun, alcool


Preparate, doze:Combinaţii – hidroxid de magneziu 250 mg + hidroxid de aluminiu 125 mg (Gastrobent - Antibiotice, România, doze = 2 - 4 cp g x 3-6/ zi şi la nevoie)


50

Antiacide Compuşii de calciu – carbonat de calciuEfecte farmacodinamice:

antiacidantidiareic

Efecte adverse:efectul antiacid este diminuat de tutun, alcoolhipercalcemie, alcaloză, creşterea secundară a acidului clorhidric prin efect rebound (la doze mari) constipaţie


Preparate, doze:Combinaţii – carbonat de calciu 680 mg + carbonat de magneziu 80 mg (Rennie -Peppermint-Spermint – Bayer, Elveţia, doze = 2 - 4 cp g x 3-6/ zi şi la nevoie )


51

- cel mai sigur în cazul unei sarcini este grupa reprezentă de acidul alginic deoarece nu se absoarbe şi realizează atât protecţie faţă de agresiunea acidului clorhidric cât şi reducere a refluxului gastro-esofagian. -prezintă şi cost redus.-concomitent cu recomandările igieno-dietetice -- se va prescrie o reţetă cu Esogast 1 cp x 2-4/ zi la 1 oră şi la 3 ore după masă sau la nevoie (fig.14.2)-pacienta va fi sfătuit să revină la control dacă durerea şi pirozisul persistă. - determinarea titrului de anticorpi anti-Helicobacter pylori.

-În caz de titru crescut se asociază amoxicilină 500 mg la 6 ore/zi ‚ metronidazol 250 mg la 6 ore/zi, 14 zile, acestea fiind antibioticele ce nu sunt contraindicate în sarcină.


53

- Caz clinic 3La medicul unui dispensar dintr-o gară de nod de cale ferată se prezintă un pacient în vârstă de 70 ani care tocmai a coborât din acceleratul de ora 12. El se află în tranzit în această gară, fiind într-un circuit cu familia sa. Motivul pentru care a decis să coboare îl reprezintă durerea abdominală difuză cu caracter colicativ, însoţită de tulburări de tranzit - diaree, meteorism abdominal, astenie, crampe musculare apărute după masa din seara precedentă la care au consumat o salată de fructe de mare cu maioneză, şi o friptură de porc cu mujdei de usturoi. Până la momentul prezentării la cabinet a avut deja 10 scaune apoase motiv pentru care îi face dificilă continuarea călătoriei. Ceilalţi membri ai familiei nu au acuzat nici un simptom. Nu are asupra sa o trusă medicală şi de aceea solicită asistenţă medicală. Din anamneză reţinem că la o echografie abdominală a fost diagnosticat cu un adenom mijlociu de prostată şi o colecistită cronică nelitiazică. La examenul clinic se constată meteorism abdominal şi sensibilitate la palpare în hipocondrul drept.


54

Diagnosticul clinic de probabilitate: Colecistită cronică nelitiazică, Sindrom dispeptic biliar, Diaree acută non-infecţioasă, Adenom periuretral mijlociu. Obiectivul terapeutic:

- combaterea diareii -durerilor abdominale-corectarea tulburărilor hidro-electrolitice secundare.

Recomandări terapeutice non-farmacologice:- Hidratare orală (ceai de mentă, supă de zarzavat, apă

minerală), - orez fiert , banane-evitarea consumului de cafea, alcool, alimente acide, picante,

sosuri, zeamă de carne, tocături, afumat, prăjit, grăsimi, etc.


55

Alegerea grupei de medicamente- antidiareice-antispastice 1. Antispastice anticolinergiceEfecte farmacodinamice:

blochează receptorii muscarinici - înlătură spasmele musculaturii netede ale tubului digestiv şi a aparatului genito-urinar

Efecte adverse:Constipaţie, uscăciunea mucoaselor, retenţie urinarămidriază – fotofobie, tulburări de vedere, creşte tensiunea intraocularăcefalee


Reprezentanţi, doze:Mebeverin (Colospasmin - Eipico, Egipt, 100mg /cp, doze = 100 mg x 3-4/ zi înainte de mese, 5 zile);Propantelin (Propantelina - Terapia, România, 15 mg/cp, doze = 15- 45mg x 2-4/zi, 7 zile);Otilonium bromidum (Spasmomem - Menarini, Italia, 40 mg/cp, doze = 20-40mg x 2-3/ zi, 5 zile)Bromură de butiscopolamina (Scobutil - Sicomed, Romania, 10 mg/cp, fiole 0,01 g/1 ml, doze = 10-20mg x 3-4/ zi, 5 zile)


56

2. Papaverina şi antispastice derivaţi de papaverinăEfecte farmacodinamice:

Antispastic musculotropEfecte adverse:

somnolenţă (la doze mari),efect dromotrop şi batmotrop negativ, prelungeşte perioada refractară a miocardului – aritmii cardiaceconstipaţie, anorexie,uscăciunea mucoaselorsedare, cefaleerash cutanat


Reprezentanţi, doze:Papaverin (Papaverină clorhidrat - Sicomed, România, 100mg /cp, fiole de 40 mg/ml, doze = 100 mg x 2-3/ zi oral, 40-80 mg la 6 ore intramuscular sau intravenos, 5 zile); Drotaverin (No-spa - Chinoin, Ungaria, 40 mg, 80 mg/cp, fiole de 20 mg/ml, 2 ml, doze = 40- 80 mg x 3/zi, 5 zile)


57

3. Antipropulsive - LoperamidEfecte farmacodinamice:

încetineşte motilitatea intestinală acţionând la nivelul terminaţiilor nervoase şi/sau la nivelul ganglionilor intramurali

Efecte adverse:dureri abdominale, distensie, disconfort epigastric,constipaţiesomnolenţă, ameţealăreacţii alergice cutanate

Regimul de eliberare a medicamentului din farmaciese eliberează pe bază de reţetă ce se reţine la farmacie

Preparate, doze:Imodium - (Terapia, România, 2 mg /cp, Doze = 4 mg la prima doză apoi câte 2 mg la fiecare scaun nelegat, maxim 16 mg pe zi); Loperamid - (LaborMed Pharma, România, Chinoin, 2 mg /cp, Doze = 4 mg la prima doză apoi câte 2 mg la fiecare scaun nelegat, maxim 16


58

4. Adsorbante intestinale - DiosmectităEfecte farmacodinamice:

aluminosilicat natural, creşte vâscozitatea şi cantitatea gelului mucos de la suprafaţa epiteliului tubului digestiv, având acţiune protectoare a mucoaselor; neutralizează agenţii patogeni (virusuri, bacterii toxigene, săruri biliare, agenţi chimici)tratament simptomatic al afecţiunilor eso-gastro-duodeno-colice: durere, balonare, diaree

Efecte adverse:constipaţie


Preparate, doze:Smecta - (Beaufour Ipsen, Franţa, pulbere 3,925g /pachet, Doze = 1 plic x 3/zi, suspendat într-un pahar cu apă, 3-4 zile)


59

5. Electroliţi cu hidraţi de carbon - Săruri pentru rehidratare oralăEfecte farmacodinamice:

compensarea pierderilor de electroliţi şi lichide după diaree sau vărsături Efecte adverse:

neconsemnateRegimul de eliberare a medicamentului din farmacie

se eliberează fără prescripţie medicalăPreparate, doze:

Combinaţii - clorură de sodiu 0,875g + bicarbonat de sodiu 0,625g + clorură de potasiu 0,375g + glucoză 5,5g (Săruri pentru rehidratare orală - Antibiotice, România, plicuri cu 7,5 g sau 15 g pulbere, doză = 1 plic de 15 g dizolvat în 500 ml apă, 50 - 80 ml soluţie /kgc timp de 4 ore)


60

- loperamida este cel mai sigur pentru o persoană în vârstă (posibile leziuni de ateroscleroză, adenom periuretral mijlociu diagnosticat) si dat fiind şi caracterul de urgenţă al diareei la un călător.

Loperamida este un antidiareic eficient, simptomele reducându-se după primele 2-3 doze ceea ce face ca per total costul să nu fie foarte ridicat pentru pacient.

- recomandările igieno-dietetice - Se mai pot recomanda săruri pentru rehidratare orală - diselectrolitemia poate precipita o tulburare de ritm cardiac- să revină a doua zi la medic în cazul în care simptomele nu se remit


62

- Caz clinic 4Se prezintă la medicul de medicină generală un pacient în vârstă de 63 de ani, mare fumător (10 ţigarete pe zi, timp de 25 ani), acuzând dispnee şi dureri toracice anterioare cu caracter anginos la eforturi medii, cefalee, vertij, fosfene, acufene. Pacientul reţine debutul acestor simptome în urmă cu 2 luni în contextul unei situaţii de stres familial. La examinările anterioare ocazionale efectuate la medicul de familie au fost înregistrate valori crescute ale glicemiei de până la 130 mg%, valori tensionale ridicate până la 160/90 mmHg şi i-a fost recomandat să reducă sarea să reducă glucidele din alimentaţie şi să renunţe la fumat.

La examenul clinic se consemnează talie = 1,65m, greutate = 83 Kg, o tensiune arterială de 180/100 mmHg, frecventa cardiacă 100 bătăi /minut. Pe EKG se constată hipertrofie ventriculară stângă şi modificări secundare de fază terminală.


64

Caz clinic 5Se prezintă la medicul de medicină generală o pacientă în vârstă de 35 ani, cu boală varicoasă şi tromboză venoasă profundă cu un episod recent de tromboflebită, aflată sub tratament cu anticoagulante orale, (Trombostop 2 mg/zi sub controlul timpului de protrombină şi INR), acuzând dureri la nivelul coloanei lombare cu iradiere pe faţa externă a membrului inferior drept şi impotenţă funcţională a coloanei lombare. La examenul clinic se constată manevra Laseque intens pozitivă, contractura musculaturii paravertebrale drepte, postură vicioasă a trunchiului spre dreapta şi mers şchiopătat. Pacienta nu a luat nici o medicaţie pentru durere.


6666

•Vă mulţumesc pentru Vă mulţumesc pentru atenţieatenţie

•Sunteţi liberiSunteţi liberi

prescrierea rationala a medicamentelor

Documents