Slide 1

CATEDRA ANESTEZIOLOGIE I REANIMATOLOGIE N 1 V.Ghereg

TERAPIA DE TRANSFUZIE I PERFUZIE N ATI. ALIMENTAREA PARENTERAL.

Conferentiar universitar Tatiana Tzlvan

Sngele integralse obine prin prelevare pe un anticoagulant a sngelui venos ntr-un recipient steril i apiorogen. La o donaie se colecteaz 450 ml de snge. n container se conin 450 ml de snge integru si 63 ml de soluie anticoagulant conservant (n total volumul dozei constituie 510 ml).n cursul conservrii se modific proprietile sngelui: scade viabilitatea eritrocitelor i plachetelor, scade activitatea factorilor de coagulare, se distrug leucocitele cu eliberarea proteazelor leucocitare, crete coninutul plasmatic al potasiului, se manifest deficitul de activitate a 2,3-bifosfogliceratului, se formeaz microagregate.

Sngele integralSngele integral este n principal utilizat ca materie prim pentru prepararea produselor sanguine labile, deoarece la depistarea defectului hematologic, acesta va fi suplinit exact cu derivatul sanguin preparat.Sngele integral nu se utilizeaza pentru transfuzie.

Concentrat eritrocitar nesplat

se obine prin nlturarea parial a plasmei din sngele integral dup centrifugare. Conine totalitatea eritrocitelor din unitate, o mare parte din leucocite (cca 2,5-3,0 x 109 celule) i un anumit procent de plachete, n funcie de metoda de centrifugare, cci nu se urmrete eliminarea lor. Volumul unei uniti de mas eritrocitar este de 280 50 ml.Administrarea unei uniti de concentrat eritrocitar duce la creterea hematocritului cu 3%, iar a hemoglobinei - cu 10 g/l la adultul de talie medie.

Concentrat eritrocitar splat

Se obine prin centrifugarea sngelui, extragerea plasmei i a stratului leuco-plachetar, apoi eritrocitele se spal de cteva ori ntr-o soluie izotonic rece. Termenul de stocare este maximum 24 ore.

Concentrat eritrocitar splat Indicaii:- pacieni cu reacii alergice severe posttransfuzionale, care prezint o consecin a sensibilzrii anterioare la proteinele plasmatice.- pacieni cu anticorpi anti-proteine plasmatice, n special cu absen congenital de IgA (prin anticorpi anti IgA). Deficitul de IgA predispune la apariia complicaiilor alergice fr o sensibilizare anterioar.

Concentrat eritrocitar deleucocitat

Se obine prin extragerea majoritii leucocitelor dintr-un preparat de hematii prin diferite metode (depleia stratului leucocitar, centrifugare), ns nici una nu asigur ndepartarea total a leucocitelor. Numrul leucocitelor este inferior 1 x 106 /unitate. Separarea leucocitelor din conserva de snge este necesar pentru transfuzia pacienilor cu anticorpi antileucocitari sau pentru prevenirea aloimunizrii contra antigenelor leucocitare.

Concentrat eritrocitar deleucocitatIndicatii:- pacieni care au prezentat complicaii febrile nonhemolitice posttransfuzionle. Aceste complicaii sunt cauzate de anticorpii ctre leucocitele din sngele donatorului, iar ndeprtarea leucocitelor contribuie la diminuarea semnificativ a acestor complicaii.

Concentrat eritrocitar crioconservat

Eritrocitele sunt congelate cu ajutorul unui crioprotector i conservate la o temperatur egal sau inferioar temperaturii de -80oC. Concentratul eritrocitar crioconservat este practic lipsit de proteine, granulocite i plachete. nainte de utilizare eritrocitele sunt decongelate, splate i resuspendate ntr-o soluie izotonic de clorur de sodiu. Durata stocrii poate atinge 10 ani.Utilizarea concentratului eritrocitar crioconservat este rezervat pacienilor cu grupe sanguine rare i cu aloanticorpi multipli sau poate fi utilzat pentru transfuzii autologe.

CONCENTRATUL ERITROCITAReste rareori indicat dac concentraia hemoglobinei e mai mare de 100 g/l aproape ntotdeauna este indicat dac concentraia hemoglobinei e mai mic de 60 g/l Decizia de a transfuza concentrat eritrocitar pacienilor cu niveluri intermediare de hemoglobin (60-100 g/l) trebuie s se bazeze pe prezena semnelor de ischemie de organ, aprecirea ratei i volumului hemoragiei, volumului intravascular, prezena factorilor de risc.

CONCENTRATUL ERITROCITAR Nu se recomand utilizarea nivelului hemoglobinei n calitate de trigger pentru transfuzieeste preferat:prelevarea preoperatorie a sngelui autolog i administrarea lui intra- sau postoperatorie utilizarea hemodiluiei normovolemice hipotensiunii deliberate colectarea i readministrarea intra- i postoperatorie a sngelui pierdut

PLASMA PROASPT CONGELAT

Plasma proaspt congelat se obine din snge total dup separare de elemente celulare i este congelat la cel mult 6 ore de la recoltare la o temperatur sub -30oC. O unitate de PPC contine 200-250 ml plasm. Durata de stocare este de 1 an. Produsul trebuie s fie utilizat imediat dup decongelare.

nu este indicat dac timpul de protrombin (TP) sau INR i timpul tromboplastinei parial activate (TTPA) sunt n limitele normei

PLASMA PROASPT CONGELAT 1. Pentru corectarea hemoragiilor microvasculare n caz de creterea a timpului de protrombin de 1,5 ori fa de norm, a INR-ului i timpului tromboplastinei parial activate de 2 ori fa de norm.2. Pentru corectarea hemoragiilor microvasculare secundare deficitului factorilor de coagulare pacienilor crora li s-a transfuzat mai mult de un volum al sngelui circulant (aproximativ 70 ml/kg) i este imposibil efecturea testelor de coagulare.

PLASMA PROASPT CONGELAT3. Pentru reversia urgent a anicoagulantelor cumarinice.4. Pentru substituirea deficitului congenital al factorului de coagulare n lipsa concentratului sintetic sau virus inactivat. 5. n caz de rezisten la heparin.

DOZA !!! - concentraia minim de 30% a factorilor de coagulare (10-15 ml/kg), pentru reversia urgent a anticoagulantelor indirecte este suficient un volum de 5-8 ml/kg.

PLASMA PROASPT CONGELAT NU ESTE INDICAT CU SCOPULcorijrii hipovolemiei ameliorrii cicatrizrii plgiinutriiei parenteralecorectrii hipoalbuminemiei normalizrii INR n absena hemoragiilor

TRANSFUZIA DE TROMBOCITEVolum 50 ml Posologie: 1U la 10 kg Indicatii profilactice:numarul de plachete este sub 10.000/mmc.Indicatii terapeutice:n prezena hemoragiilor microvasculare cnd numrul de trombocite este sub 50.000/mmc este inutil transfuzia dac numrul de trombocite este peste 100.000/mmc. Decizia de administrare a concentratului trombocitar n cazul concentraiei intermediare de trombocite (50.000-100.000/mmc) se va face innd cont de riscul i rata hemoragiei anticipate sau deja prezente, probabilitatea disfunciei plachetare, riscul hemoragiei ntr-un spaiu nchis (creier, ochi).

TRANSFUZIA DE TROMBOCITE

Naterile sau interveniile chirurgicale, asociate cu hemoragii moderate pot fi efectuate pacienilor cu un numr de trombocite mai mic de 50.000/mmc. n cazul interveniilor neurochirurgicale sau oftalmologice se recomand meninerea unui numr de trombocite de peste 100.000/mmc. Transfuzia de trombocite este indicat pacienilor cu hemoragii microvasculare i numr normal de trombocite dar cu disfuncii plachetare (medicaie antiplachetar, bypasss cardiopulmonar). O alt indicaie este transfuzia masiv, asociat cu trombocitopenie diluional.

Albumina uman

se produce prin fracionarea cantitilor mari de plasm de la mai muli donatori. Exist soluie de albumin de 5 %, 20 %, 25 %. Fiecare gram de albumin fixeaz 18 ml ap n patul vascular. Este lipsit de pericolul de transmisiune a infeciilor virale, nu are specificitate de grup i poate fi stocat 5 ani.

Albumina uman

Indicaii:1. Stri hipovolemice2. Hipoproteinemie (nivelul proteinei serice mai jos de 50 g/l)3. Arsuri4. Tratamentul edemelor rezistente la diuretice (ascit, sindrom nefrotic).

CRIOPRECIPITAT

factorul VIII factorul von Willebrand factorul XIIIfibrinogenfibronectin

Volum 15 ml

CRIOPRECIPITAT

este indicat pentru corectarea hipofibrinogenemieieste rareori indicat dac concentraia fibrinogenului este mai mare de 1,5 g/leste indicat pacienilor cu hemoragii microvasculare cu un nivel de fibrinogen mai mic de 0,8-1g/l

pacienilor cu concentraia fibrinogenului 1,0-1,5 g/l administrarea de Croprecipitat se efectueaz reieind din aprecierea riscului pentru apariia hemoragiilor ntr-un spaiu inchis (intracerebral, intraocular)

pentru corectarea hemoragiilor microvasculare pacienilor cu hemoragii masive i este imposibil determinarea concentraiei fibrinogenuluipacienilor cu deficit congenital de fibrinogen tratamentul hemoragiilor la pacienii cu boala Willebrand i hemofilie A n absena concentratului specific.

TERAPIA PRIN INFUZIE

Dextrane

Dextranul se produce prin fermentare, hidroliza i fracionare din zahr, are greutate molecular cuprins ntre 15.000 i 125.000 cu media n jur de 40.000 daltoni (Dextran 40, Reomacrodex, Reopoliglucin - sol.10%) i de 70.000 (Dextran 70, Macrodex, Poliglucin-sol.6%).

Soluiile cresc volumul sanguin (1g dextran reine n circulaie 20 ml ap). Astfel la administrarea unui flacon de poliglucin 6% V.S.C. se reexpansioneaz cu 900 ml (24 g x 20= 480 + 400 ml=880 ml.Dextranul are un prag de eliminare renal la greutatea molecular de 50.000.

Dextrane

Durata de aciune a dextranului 70 este mai mare de 24 ore.Dextranul 40 are greutate molecular sub pragul de eliminare renal i durata mai mic de aciune.Utilizarea dextranului se limiteaz la 1,5 g dextran/kg/zi. Depirea acestei cantiti induce tulburri de coagulare (s-m hemoragic)Determinarea grupei sanguine trebuie fcut naintea aministrrii de dextrane, datorit falselor aglutinri posibile.Dextranul are proprieti antigenice.

Gelatina

Se produce prin degradarea colagenului natural. Masa molecular 35.000. Calitile de expandere volemic sunt foarte reduse, efectul ncepnd s scad la o or dup administrare, ajungnd la 50% la 4 ore dup administrare. Are capacitatea de a elibera histamin.Avantaj lipsa de toxicitate i de interferen cu determinrile grupei sanguine i deci administrarea n cantitate nelimitat.

HIDROXIETILAMIDONUL (HAES, Refortan, Voluven, Refortan- plus)

Este un polimer de glucoz ramificat, se obine prin hidroliza amidonului. Este aproape neantigenic.Masa molecular 100.000-200.000 la concentraie de 6% (Refortan), 10% (Refortan plus), Voluven (130.000, sol.6%). Este degradat n circulaie de ctre amilaz i la greutatea molecular de 40.000 se elimin renal.Expansiunea volemic a 500 ml HEAS este de +780 ml, maxim la 3 ore dup perfuzie, meninndu-se la + 240 ml i dup 24 ore.

Soluii electrolitice

Sunt disponibile, cost redusAa zisul ser fiziologic, sol. izotonic de NaCl nu este fiziologic. Conine 154 mmoli Na i 154 mmoli Cl la litru. Creterea concentraiei de clor peste concentraia seric 103 mmoli/l impune rinichilor o cantitate apreciabil de exces de clor, care nu poate fi rapid excretat, apare astfel o acidoz diluional, care agraveaz acidoza din oc.

Soluii electroliticeIndicePlasmaSol. 0.9% - NaClSol.RingerSol.Ringer-lactatNa141154147-154125-147Clor103154156106-117Potasiu4-5-44-5,4Calciu/magneziu5/2-2,3/00,9-2,0/0TamponBicarbonat (26)--Lactat (25-44)7.45.75-76.7Osmolaritate mosm/kg 289308308262-293

Soluii electrolitice

Au fost create alte soluii sol Ringer, Ringer-lactat, Ionosteril, Plasmalit.Sol Ringer-lactat (Hartman) compoziia electrolitic este apropriat de lichidul extracelular (lactat de Na alcalinizeaz prin transformare n bicarbonat).Soluiile elecrolitice prsesc uor vasele spre spaiul extracelular n lipsa asocierii cu coloizi. Aproximativ 80% din soluiile cristaloide prsesc vasele i numai 20% rmne n circulaie.Soluiile de glucoz 5% au rol n rehidratare, iar 10%-20%-30%-40% au rol nutritiv.

ALIMENTAREA PARENTERAL N TI

Indicaii pentru alimentarea parenteralI. Aport alimentar oral imposibil II Aport alimentar oral insuficient a. malnutriie a. obstrucii gastrointestinale b. disfuncii gastrointestinale b. malabsorbiec. stri postoperatorii c. pierderi cronice prin diaree,vom d. fistule gastrointestinale d. arsurie. anomalii ale tractului digestiv e. stri hipercatabolicef. anorexie nervoas f. sindromul de intestin subire scurt

Indicaii pentru alimentarea parenteralIII Terapie adjuvant IV Aport alimentar riscant a. boli inflamatorii a. coma intestinale b. pancreatitec. insuficien hepaticd. insuficien renalf. boli maligne

Componentele nutritiei parenteraleproteinelipideglucideapvitamine electrolii i microelemente

Componentul proteicSunt soluii de aminoacizi care conin att aminoacizi eseniali, ct i neeseniali (Aminosteril, Intrafuzin, Infezol, Aminoplasmal).

Soluii modificate de aminoacizi:--- formulele heptamine utile n tratamenul encefalopatiei hepatice, n stadiile terminale ale cirozei hepatice (conin aminoacizi ramificai: leucina, izoleucina, valina i nu conin sau conin un nivel minim de aminoacizi aromatici: fenilalanin, triptofan, metionin, tirozin. (Hepatamine, Hepasol, Aminosyn)--- formule neframine utile n tratamentul insuficienei renale cu retentie azotat sever (conin un aport minim de azot provenind numai din aminoacizi esenali) Neframine, Renamin, Aminess; Aminosyn-RF

Glucidele

Glucoza este soluia cea mai frecvent administrat, n diverse concentraii i aduc un aport caloric diferit (la scindarea a 1 g de glucoz se elibereaz 3,7 kkal).Soluia de glucoz 5% este izoton, aportul energetic fiind neglijabil.Soluia de glucoz 10% permite administrarea pe cale periferic. Soluiile de glucoz cu concentraii de 20, 30, 40% necesit administrare pe ven central. Fructoza se poate administra n concentraii de 5-10-20% n doz maximum 6 g/kgc/zi. Este insulinoindependent, deatta este utila la diabetici.

Lipidele

Lipidele se administreaz sub form de emulsii sau suspensii de chilomicroni, bogate n acid linoleic, acid oleic, acid linolenic i acid palmitic. Soluiile comerciale (Lipofundin, Intralipid, 10% i 20%) furnizeaz un aport caloric de 1,1-2 kcal/ml. Osmolaritatea acestor soluii este asemntoare plasmei deatta ele pot fi administrate i pe ven periferic. La bolnavul critic doza de lipide nu trebuie s depeasc 1-1,5 g/kgc/zi, rata de administrare pentru 500 ml soluie 10% fiind de 50 ml/or.

Cabiven Periferic si Cabiven Centralprezinta pungi alcatuite din 3 compatimente, care contin sol .Vamina (aminoacid), Intralipid (emulsie lipidica), si Sol.Glucoza. Inaintea administrarii continutul compartimentelor se amestec.

DETERMINAREA NECESARULUI CALORIC

Pentru aprecierea necesarului caloric pot fi utilizate 2 metode:

I.Determinarea cheltuielilor energetice bazale

Determinarea cheltuielilor energetice bazale (Basal Energy Expenditure:BEE) se utilizeaz o formul (ecuaia Harris-Benedict) n care aceste cheltuieli se exprim n kcal/zi:Brbai BEE=66 + (13,7 x Greutatea) + (5 x nlimea) (6,7 x vrsta)Femei BEE= 655 + (9,6 x Greutatea) + (1,8 x nlimea) (4,7 x Vrsta)

Factorii de corecieActivitate minim: BEE x 1,2Stres moderat: BEE x 1,4Stres sever: BEE x 1,6Boala canceroas: BEE x 1,6Febr: BEE x 1,1 pentru fiecare CPostoperator: BEE x 1,25Politraumatism: BEE x 1,35Sepsis:BEE x 1,5Arsuri: BEE x 2,1

II Metoda calorimetriei indirecte

Metoda calorimetriei indirecte, dei prezint mai mult acuratee, este mai scump, necesit mai mult timp i nu este accesibil oriunde.

n mod practic se consider c un aport caloric la bolnavii spitalizai de 30 kcal/kgc/zi, corectate cu indicii descrii, poate fi suficient.

Necesarul aportului proteic zilnicminim 0,54 g/kgc/zi, optim 0,8 g/kgc/zi. n strile catabolice caracteristice bolnavilor critici, aportul trebuie s fie de 1,2-1,6 g/kgc/zi.

Aportul caloric furnizat de proteine poate fi calculat dup formula: kcal/zi =4,1 x g proteine/zi.

Trebuie s reprezinte 15% din totalul aportului caloric, n condiii bazale, crescnd n condiii de stress pn la 30%.

Necesarul aportului glucidic zilnic

Necesarul aportului glucidic zilnic de baz este de 3-4 g/kg/zi care trebuie s acopere 50-60% din ntregul necesar caloric.

Necesarul aportului lipidic zilnic

Necesarul aportului lipidic zilnic trebuie s acopere 25-30% din ntegul necesar caloric.

Necesarul n fluide este de 30-40 ml/kcg/zi

Necesarul de electroliiSodiu 60-100 mmoliPotasiu 60-100 mmoli Magnesiu 5-10 mmoliCalciu 5- 8 mmoliFosfor 20-45 mmoli.

Necesarul de vitamine

Vit A ---1 mg ( 3300 UI)Vit D ---5 mcgVit E ---10 mgVit K--- 150 mgVit c ---200 mgAcid folic 600 mcgTiamina ---6 mgRiboflavina 3,6 mgNiacin 40 mgPiridoxina 6 mgVit B12 ---5 mcgAcid pantotenic---15 mgBiotina 60 mcg Sara H Miller US Phamacist, 2006, 77, HS10-20SOLUVIT, VITALIPID

Necesarul n oligoelementeCrom 10-15 mcgCupru 0,3-0,5 mgMagnesiu 60-100 mcgZinc 2,5-5 mgSeleniu 20-60 mcg

ADAMEL

Model de formulare a unei alimentaii parenterale totale

Stabilirea necesarului caloric la un adult de 70kg.Necesarul caloric: 30 kcal/kgc 30 x 70 =2100 kcal/zi

Necesarul proteic va fi acoperit prin administrarea a 1000 ml soluie aminoacizi 10% (Aminosol-Neo 10%, concentraia azotului 16,2 g/l), care vor furniza 400 kcal.Necesarul caloric de 1700 kcal (2100-400) va fi asigurat prin administrare de lipide i carbohidrai. Necesarul de lipide trebuie s acopere 25-35% din ntregul aport caloric, adic 425-595 kcal. Aceste necesiti vor fi acoperite prin administrarea, spre exemplu, a 250 ml de Intralipid 20% (500 kcal).Bilanul caloric acum este de 1200 kcal (1700-500) Oxidarea unui gram de glucoz furnizeaz 3,7 kcal. 1200:3,7=324 g glucoz. Aceast cantitate poate fi furnizat administrnd 1620 ml sol Glucoz 20% , sol. 30% (1000 ml) sau apr 800 ml Glucoz sol 40%.

Model de formulare a unei alimentaii parenterale totaleGlucide : Glucoz 30% 1000 ml (300g) 1200 kcal (57%)ProteineAminoplasmal 10% E (azot 16g/l) 1000 ml (100g prot)400 kcal (19%)Lipide Intralipid 20%250 ml (50 g)500 kcal (24%)Total2100 kcal

COMPLICAIILE NUTRIIEI PARENTERALE

I. COMPLICAII TEHNICE

Sunt cauzate de inseria sau meninerea cateterului i coincid complicaiilor aborduli venos central.---Leziune pleurei sau a plmnului cu apariia pneumotoracelui obligatoriu radiografia toracelui----Puncia arterei subclavia---Perforarea peretelui posterior al venei subclavia i inseria cateterului n spaiul pleural

I. COMPLICAII TEHNICE

---Malpoziia cateterului este cauzat de ascensionarea cateterului n vena jugular intern de aceeai parte. Malpoziia se detect radiografic---Leziunea plexului brahial (pareze de nerv median, radial, ulnar), ale mediastinului (hematom, uneori cu fenomene compresive pe vena cav superioar) sau ale ductului toracic---Embolia aerian---Obstrucia cateterului---Tromboza venoas

II. COMPLICAII SEPTICE

III. COMPLICAII METABOLICE

Complicaii ale metabolismului glucidic:HiperglicemiaHipoglicemiaAcidoza respiratorie cu hipercapnieComplicaii ale metabolismului proteicAcidoz metabolic hipercloremicDezechilibre ale aminoacizilor plasmaticiHiperamoniemiaAzotemia prerenal

COMPLICAII METABOLICE

Complicaii ale metabolismului lipidicHiperlipidemiaHiperamilazemiaHipoxiaComplicaii ale metabolismului electroliilorHipofosfatemiaHipercalcemia/hipocalcemiaHiperpotasemia/hipopotasemiaAlterarea probelor funciei hepaticeDeficitul de acizi grai eseniali

IV. COMPLICAII LEGATE DE TUBUL DIGESTIVAtrofia intestinalColecistita necalculoas