CONŢINUTUL LUCRĂRII

Studiul s-a bazat pe analiza mateialului clinic de tratament chirurgical, în perioada 1993-2004, a 154 de pacienţi (inclusiv suspectaţi) cu NECR: polipi adenomatoşi solitari sau multipli cu caracter sporadic sau ereditar, polipoză adenomatoasă familială, vârsta pacienţilor a variat de la 8 la 78 de ani. Din lotul integral, pacientii retrospectivi au costituit 112 cazuri şi cei prospectivi 42 cazuri.

Studiul descriptiv a fost efectuat în funcţie de persoană, loc şi timp. Au fost facute trei tipuri de comparatii: demografice, geografice şi temporale. S-a constatat o ascensiune de afectare, direct-proporţională cu vârsta, cu trecerea într-un platou de dominare, începând cu vârsta de 50 ani (tab.1). Repartiţia pe sexe în acest lot a pus în evidenta un raport aproximativ 1:1 (76 de femei : 78 de barbaţi).

Repartizarea pacienţilor cu neoplazie epitelială colorectală în funcţie depatologie

Anul Polipsolitar

Abs. %

Polipi multipli

Abs. %

Polipozaereditară

Abs. %

Suspecţiela NECR

Abs. %

Total

1993 5 9 5 6 5 8 12 8 14 10 12 195

83,3 64,2 100 46,2 71,4 66,7 85,7 72,7 66,7 62,5 70,6 5,361,7

1 3 0 7 2 3 2 1 7 3 2 233

16,7 23,1

-53,8 28,6 25,0 14,3 9,1 33,3 18,8 11,8 10,521,4

0 1 0 0 0 1 0 2 0 2 1 411

-7,7---8,3-

18,2-

12,5 5,9 21,17,1

---------1 2 1215

---------

6,2 11,7 63,19,8

61994 131995 51996 131997 71998 121999 142000 112001 212002 16*2003 17*2004 19*Total 139/154*

*-inclusiv probanzii suspecţi la NECR

Metodele de studiu în lotul nostru de pacienţi cu NECR au inclus cercetarile traditionale, efectuate unui pacient proctologic, variind de la cele simple la cele sofisticate. Toţi pacientii cu NECR, inclusiv o parte din rudele acestora, au fost supuşi unui program de screening elaborat de clinica, ce a inclus: 1. Anamneza şi Examenul clinic; 2. Tuşeu rectal cu rectoromanoscopie rigidă (biopsie); 3. Sigmoidoscopia flexibilă (biopsie); 4. Irigoscopia; 5. Colonoscopia (biopsie); 6. Laborator: teste de rutina; 7. Examenul genetic.

Constantele de bază de homeostază au fost apreciate prin teste de rutina de laborator şi biochimice realizate în cadrul Laboratorului Clinic al SCR şi au inclus mai multe investigatii cum ar fi: analiza generală a sângelui, sumarul general al

urinei, testele biochimice, indicii sistemului de coagulare, proteina generală, ionograma, precum şi alţi indici caracteristici pentru diverse maladii asociate în vederea corecţiei terapeutice a lotului de bolnavi şi evoluarea sechelelor sindroamelor patologice. Testele de laborator efectuate sau dovedit a fi nespecifice pentru NECR, dar destul de informative pentru a aprecia starea generală a pacientului şi schimbarile funcţionale ale organelor vital importante, marcând astfel prezenţa unor sindroame patologice ca rectoragia, anemia severă posthemoragică, tulburarile hidroelectrolitice cauzate de diaree etc, frecvent întâlnite la aceşti pacienţi.

Explorarile menţionate, întreprinse la diferite etape de evoluţie a maladiei, de asemenea, au servit că unul din indici pentru determinarea necesitatii terapiei preoperatorii efectuate şi au dat posibilitatea de a aprecia riscul operator şi anestetic în situatii grave, precum şi prevenirea complicatiilor eventuale postoperatorii recente sau tardive.

Aprecierea eficacitatii tratamentului s-a efectuat în baza analizei fişelor de observaţie clinică sau cartelelor de ambulator, datelor examenului medical din policlinica SCR-1, rezultatelor investigatiilor clinico-paraclinice din secţia de profil. Bolnavii, care timp îndelungat' nu s-au prezentat la etapa de control medical, au fost contactaţi prin intermediul scrisorilor-invitaţie sau telefon. Rezultatele acestui examen medical au fost înregistrate în cartela de ambulator a pacientului.

Au fost studiaţi indicii epidemiologici ai NECR în Republica Moldova în urma adresarilor curente ale pacienţilor în clinică şi a răspunsurilor la circulara oficială a Ministerului Sănătatii nr. 01- 9/696 din 18.03.2003 ”privitor la structura NECR: polipilor solitari şi multipli de origine sporadic* şi ereditară şi a polipozei adenomatoase familiale”, care vizează starea epidemiologic* a NECR în RM, prin darile de seamă anuale prezentate de institutiile curative din localitatile urbane şi rurale, a datelor Centrului Republican de Medicina Preventivă, Recensământului populaţiei (1995) şi a Cadastrului National al RM (1997).

Studiul integral efectuat în'baza informaţiei parvenite ne-a permis să analizăm evolutia şi structura bolnavilor afectaţi de neoplazie epitelială colorectal* şi să realizăm trei tipuri fundamentale de comparatii: demografice, geografice şi temporare.

Epidemiologia descriptivă a polipilor adenomatoşi sporadici a fost caracterizată prin studierea următorilor indici: 1. Distrbuţia geografică (frecvenţa, aspectul etnologic, aspectul social); 2. Prevalenţa vârstei(vârsta medie şi sexul); 3. Predispunerea genetică.

Legătura dintre vârsta şi sexul bolnavilor cu NECR în a fost studiată în baza datelor din republică (643 cazuri), obtinute şi analizate de Clinică 2 Chirurgie , în perioada anilor 1999-2004. În funcţie de vârstă: ponderea cea mai mare a NECR-25,9% cazuri (167) , o are grupul de vârstă cuprins între 51 la 60 de ani şi 25,4% cazuri (163)- pentru persoanele care au depasit vârstă de 60 de ani. Cota cea mai mică de 5,8% cazuri, revine grupului de persoane, vârsta cărora nu a depaşit 20 de ani. Proporţia bolnavilor de sexul femenin şi masculin a fost constatată, respectiv, de 49,4% şi 50,6%.

Putem conclude că nu am obtinut nici o diferenta de incident* între zonele de sud, nord sau central* ale tarii, ea purtând un caracter sporadic de raspândire. Totodată, s-a remarcat o diferenta clară între frecvenţa afectiunii studiate la populaţia sectorului urban şi celui'rural în favoarea primului (65% şi 35% cazuri respectiv). În urma analizei cazurilor de neoplazie epitelială a colonului şi rectului în raport cu etniile, ce locuiesc pe teritoriul Republicii Moldova, am obtinut un raport mai mult sau mai putin similar stării etnologice actuale în ţară( fig. 1). Astfel, nici o etnie conlocuitoare pe teritoriul Republicii Moldova nu dispune de o frecventa mai înaltă, fata de celelalte.

Fig.1 Structura cazurilor de NECR în Republica Moldova în funcţie de etnie (%).

La fel şi în cazul polipilor solitari sau multipli nu s-a remarcat vreo prevalent* a patologiei în funcţie de sex. Totodată, am constatat că vârsta medie de afectare cu PAF în Republica Moldova este de 17 ani.

Simptomatologia NECR, de regulă, nu are specificitate, motiv pentru care investigatiile paraclinice întreprinse au avut o important* covârşitoare în procesul de diagnostic. Examenul clinic însă, a constituit etapa de diagnostic primară şi decesivă. Majoritatea bolnavilor cu leziuni malignizate sau forme grave de boală (constatate de noi ulterior), au avut în antecedente consulturi medicale care nu presupuneau posibilitatea existenţei unui polip sau a unei polipoze fară să se indice careva explorari în acest sens. Manifestările clinice a polipilor şi polipozelor s-au aflat în raport direct cu forma anatomopatologică, cu numărul polipilor şi localizarea acestora, de asociatiile patologice, iar diagnosticul şi indicatiile

terapeutice au fost întreprinse în dependent* de totalitatea integral* a aspectelor enumerate.

În cercetarile noastre au fost studiate semnele clinice subiective şi obiective, indicii homeostazei biochimice şi imunologice la 139 (90,2%) observaţi cu diferite forme evolutive, grad de activitate şi extindere a NECR. Pentru patologia studiată - NECR, internarile de urgenta au constituit 5% (7 bolnavi) şi cea programată -95% (132 bolnavi). Internarea în mod urgent a fost indicată în cazurile de suspectie a unei hemoragii active sau rectoragii din polipii traumatizaţi (cu pediculul rupt) în 4 cazuri (3,9%), fenomene ocluzive sau subocluzive intermitente în 3 cazuri (2,1%) (fig.2).

Particularitatile de evoluţie clinică au fost dependente şi de maladiile asociate, care au inclus patologia sistemelor cardiovascular, respirator, uro-genital, digestiv, nervos central şi periferic, fiind prezente la 77 pacienţi (55,3±5,7%).

Starea generală satisfacătoare la majoritatea covârşitoare a pacienţil, denotă evoluţia asimptomatică (debutul şi perioada latentă) a NECR, prezenţa polipilor fiind pusă incendiar, la un examen proctologic (endoscopic). Starea generală iniţială a pacienţilor asistaţi a fost apreciată drept satisracătoare în 122 de cazuri (87,7%), medie în 11 cazuri (7,91%), gravă - în 6 cazuri (4,31%), foarte gravă- 1 caz, (fig.3 ).

După semnele clinice am împarţit întreaga totalitate de pacienti cu NECR în 2 loturi: Lotul 1- a fost constituit din pacientii cu polipi solitari -' 95 de cazuri (68,34%), polipi multipli - 33 de cazuri (23,74%), cu un total de 128 de cazuri (92,08%); Lotul 2 - au fost incluşi toţi pacientii cu polipoză adenomatoasă familială - 11 cazuri (7,92%).

Analizând tabloul clinic şi paraclinic al polipilor colorectali de origine sporadică sau ereditară, am remarcat o simptomatologie dependentă, de forma

Control periodic peste 6 luni sau 1 an Fig.4 Algoritmul de diagnostic şi

tratament al pacienţilor cu NECR

S-a întreprins un studiu privind distribuirea adenomilor pe colon, în diverse combinatii de localizare, şi respectiv influenţa asupra consecutivitatii procesului de diagnostic şi tratament, prezentat astfel (tab.6).

Tabelul 6Frecvenţa adenomilor solitari şi multipli în cadrul recto-colonului

Localizare Nr absolutRect 33Rectosigmă 50Rect şi colonul transvers 7Colonul descendent 10Colonul transvers 8Colonul transvers şi sigmă 5Colonul ascendent şi sigmă 8Colonul ascendent 7Total 128* -p>0,05; ** -p<0,05; ***-p<0,01

P ± m t p25,78 ± 7,6% 3,4 **

39,10 ± 6,9% 5,7 ***

5,47 ± 8,6% 0,6 *7,81 ± 8,5% 0,9 *6,25 ±8,6% 0,7 *3,90 ± 8,6% 0,5 *7,81 ± 8,6% 0,9 *5,47 ± 8,6% 0,6 *

Datele obtinute în cadrul lotului de pacienţi cu polipi colorectali solitari şi multipli, denotă o lezare predominant* a colonului stâng, fata de celelalte segmente ale intestinului gros, fapt ce confirmă necesitatea utilizării metodelor clasice de diagnostic, în special a rectoromanoscopiei rigide- metodă conservative dar care nu trebuie neglijată în favoarea metodelor explorative colorectale sofisticate.

În scopul identificării asocierilor genetice dintre spectrele polimorfe de ADN şi manifestările clinice ale maladiilor precanceroase (tumorogene) studiate, în ultimul timp se utilizează pe larg tehnica PCR a eşantioanelor de ADN izolate de la pacientii cercetaţi.

În studiul experimental bazat pe utilizarea tehnicii RT-PCR, pe parcursul anilor 2001-2004 au fost luaţi spre examinare 42 pacienţi cu NECR, cosiderat drept lot prospectiv. Expertiza genetică a lotului dat a cuprins mai multe etape succesive. La etapa iniţială s-a efectuat prelevarea materialului biologic (sânge şi polipi) de la pacienţi, cu conservarea acestuia în conditii speciale. Concomitent, cu colectarea bio-materialului, am efectuat înregistrarea diagnosticului medical stabilit prin metode clinico-paraclinice şi a informatiilor despre parinti; întocmirea arborelui genealogic (pedigree-ului) şi analiza genealogică a membrilor din familiile suspectate la NECR (forme ereditare).

În scopul aprecierii riscului de apariţie al NECR la probanzii familiilor cercetate, am efectuat analiza moleculară a ADN şi ARN prin tehnica PCR şi RT-PCR în cadrul laboratorului „Organizare moleculară a genomului şi expresia genelor”- Sef laborator- N. Barbacar, d.h.ş.b., Prof. Cercetător, Institutul de Genetică a A§ RM.

În cadrul acestui subcapitol ne propunem să prezentăm rezultatele cercetarilor genetice la nivel molecular al genelor p53, APC, Genele hMLH1 (human Mut L homologue 1), hMSH2 (human Mut S homologue 2), implicate în declanşarea mecanismului de tumorogeneză la populaţia umană din Republica Moldova.

Analiza calitativă a ADN-ului pacienţilor lotului prospectiv studiat (42 de cazuri) a condus la aprecierea unui spectru similar, ce nu reflectă asocierile genetice în evoluţia procesului de cancerogeneză (fig.5).

Fig.5 Analiza electroforetică calitativă a ADN-ului la pacienţii cu NECRprin intermediul reacţiei PCR

În studiul molecular al expresiei genei p53 la lotul prospectiv de NECR au fost selectaţi şi utilizaţi următorii primeri din structura primară a genei p53:1. p53. 4F.1          5’-CTC TTT TCA CCC ATC TAC AGT CC-3’2. p53. 4F 2          5’-TCT GGG AAG GGA CAG AAG AT-3’

Dintr-un total de 42 de bolnavi investigaţi la gena p53, frecvenţa înregistrată a rezultatelor pozitive este de 41 de cazuri (97,6± 2,4%) cu cota mai pronuntată de gradul II(++) - 63,4%. Structura expresiei positive este prezentată în fig.6. '

Fig.6 Structura bolnavilor cu testul pozitiv la gena p53 (%).

În acest context, a fost stabilită o diferenta statistic* semnificativă la comparaţia frecventelor expresiei genei p53 în dependenta de gradul negativ şi, respectiv, gradele 1', 2 şi 3. Studierea expresiei genei P53, ne-a permis constatarea declansarii procesului de tumorogeneză în faza tardivă. La 26 de bolnavi (61,7±7,5%) s-a determinat gradul 2 de expresie a genei date, cu o frecventa de 26 ori mai înaltă fata de frecvenţa expresiei negative a genei.

Instabilitatea minisatelitică (IMS) a genelor MSH1 şi MLH2 şi gradul ei de expresie. Bolnavii cu NECR au fost investigaţi la IMS, prezent în genele reparatoare “missmatch”- MSH1 şi MLH2 (fig.7). Analiza RT-PCR s-a efectuat cu utilizarea următorilor primeri carateristici cancerului colo-rectal ereditar nepolipos:

1. BAT 25 DIR. 5’-TCG CCT CCA AGA ATG TAA GT-3’2. BAT 25 REV. 5’- TCT GCA TTT TAA CTA TGG CTC-3’ 2               

  3 2

4Fig.7 Analiza electroforetică a fragmentelor izolate a genelor MLH1

şi MSH2 (RT-PCR)

În calitate de matrita în reactia de revers-transcripţie s-au utilizat eşantioane de ARN total izolat din celulele' tumorogene ale pacienţilor examinaţi. Pentru amplificarea fragmentelor de ADN obişnuit s-au utilizat primerii menţionaţi mai sus, selectaţi din structura genelor MLH1 şi MSH2. A fost efectuat studiul şi analiza diferenţei statistice dintre pacientii cu frecventa negativă a genelor MLH1 şi MSH2 din lot cu frecvenţa expresiei pozitive de gradul 1 şi respectiv de gradul 2 (tab.7).

1. APC 2113 F2. 5’- CTA AAG ACC AGC AAG CAT TAT G-3’ APC 2375 R2. 5’- ATG AGA TGC CTT GGG ACT T-3’

2. APC 4379 F17. 5’- AAC CAA GCG AGA AGT ACC TAA-3’ APC 4633 R17. 5’- ATT CTG TTT CAT TCC CAT TGT-3’.

În cercetarile efectuate cu privire la prezenţa şi expresia genei APC1 şi APC2, prin supunerea materialului biologic (polipii şi a sângele pacienţilor cu NECR din lotul prospectiv) la RT-PCR, s-a observat expresia similară a genei nominalizate la unii şi aceiaşi pacienţi .

A fost determinată o diferenţă statistică semnificativă a frecvenţei expresiei genei APC1 cu valori negative, faţă de cea cu valori pozitive, din cadrul lotului prospectiv. Astfel, din lotul bolnavilor examinaţi în cazul activităţii funcţionale a genei mutante APC1, rata expresiei negative a constituit 71,4±6,9% cazuri (30 pacienţi). Frecvenţa rezultatelor pozitive fiind cea mai înaltă în cazul expresiei de gradul II – în 6 cazuri (14,3± 5,4%) .

Analiza pacienţilor suspecţi de polipoză adenomatoasă familială, examinaţi prin intermediul reacţiei RT-PCR, ne-a permis evidenţierea expresiei genei APC2 în 76,2±6,6% cazuri cu acţiune negativă, constatând o diferenţă statistică similară faţă de cea cu expresie pozitivă cu cea a genei APC1.

În clinica nr.1 (Catedra 2 Chirurgie) pe parcursul anilor 1993-2004, inclusiv pe perioada realizării studiului (2000-2004), au fost aplicate mai multe metode de tratament al NECR, (tab.9).

Tabelul 9Asistenţa chirurgicală pentru lotul integral de NECR (1993-2004)

Polipisolitar

i62

Polipimultipli

20PAF

37*

Lot NECRintegral

119

Tipul operaţiei

Polipectomie endoscopicăPolipectomie deschisă

24

6 - 303 7Rezecţie anterioară a rectului 2 2

Rezecţie sigmei

3 2 9Rezecţie colonului transvers 2 2Colectomie subtotală cu proctectomie Colectomie subtotală (ascendorectoanastomoză) Hemicolonectomie stângă

- 4

2

- 4

2 3Hemicolonectomie dreapta 3 3

1Operatie- tip Quenu-Milles 3*- şedinte de polipectomie programată, în

perioada pre- şi postoperatorie

Toţi pacientii cu NECR au primit tratamentul chirurgical necesar. Analizând datele din tabel, constatăm că pe parcursul de mai mult de zece ani de activitate coloproctologică s-au efectuat în total 182 operatii din care: 119- polipectomii endoscopice, 30- polipectomii transanale, 7- rezectii anterioare a rectului, 9- rezectii de colon sigmoid, 2- rezectii de colon transvers, 2- colectomii subtotale cu proctectomie şi montarea desecendostomei (1 caz) şi ascendostomei transanale (1 caz), 4- colectomii subtotale cu montarea ascendorectoanastomozei termino-terminale, 4- hemicolonectomii pe stânga, 3- hemicolonectomii pe dreapta, 3- Operatii- tip Quenu-Milles. În mai multe cazuri s-a recurs la tratament combinat,'în special la pacientii cu PAF, atunci când polipectomia endoscopică era precedată de o operatie prin laparotomie şi vice-versa. În unele cazuri (9), s-a trecut la conversie,' atunci când polipul extirpat endoscopic s-a constatat patomorfologic a fi unul malignizat.

Toţi bolnavii lotului au fost divizati în două grupuri: 1-ului grup de pacienţi l-ea fost aplicată metoda “mini-invaziva” (polipectomia endoscopică şi deschisă), ca metodă de tratament (149 de cazuri), iar grupul 2 a fost constituiut din pacienţi operaţi prin laparotomie (33 de bolnavi). Cea mai frecventă metoda, cea endoscopică, a fost utilizată la bolnavii cu polipi solitari (73 ±12,9%), cu ratele

mai joase pentru polipoza adenomatoasă familială (31,1 ±4,2%) şi polipii multipli (21,8 ±3,8%).

Metoda operatorie (prin laparotomie), însă a fost mai frecvent utilizată la bolnavii cu polipi multipli (39,4±8,5%), cu ratele mai joase pentru PAF (33,3 ±8,2%) §i polipii adenomatoşi solitari (27,3 ±7,8%, ).

Reieind din datele statistice ale activitatii noastre la capitolul NECR, concludem că polipii colorectali solitari sau multipli, de origine sporadic* sau ereditară, trebuie să fie extirpaţi, în dependent* de mai multe circumstante, pe cale transano-rectală directă sau endoscopic*,' ori pe cale abdominal*.' Este incontestabil că, odată fiind detectaţi, adenomii colorectali trebuie lichidati, preferabil pe cale endoscopică, cu condiţia că pacientul nu va avea contraindicatii.

Referindu-ne la rezultatele managementului chirurgical al polipozei adenomatoase familiale, din experienţa noastră, putem afirma cu certitudine că unica metodă de tratament considerată rezonabilă este cea chirurgical*. Scopul de baza al intervenţiei chirurgicale const* în lichidarea colonului şi a rectului alterat în vederea prevenirii CCRDezbaterea metodei chirurgicale de tratament este necesară şi actual*, deoarece majoritatea bolnavilor cu PAF sunt tineri şi pentru că, ileostomia definitivă prezintă, totuşi, o supunere la invalidate pe viata, ceia ce este greu acceptată atât de bolnavi, cât şi de medici (JIvkhh B. B. Cothhkob fl. H.,2005). Importanţa păstrarii unui segment (portiuni) de colon va contibui la asigurarea calitatii vietii postoperatorii la pacienţii cu PAF. Aceasta a constituit, în esenta, direcţia strategic* primordial* a studiului întreprins de noi. Evident că pe colonul prezervat, perspectiva apariţiei polipozei sau a unui cancer de colon (polip malignizat) este dominant*. În această situatie se impune, în mod obligatoriu, observarea sistematică a pacienţilor (inclusiv 'si al probanzilor PAF “suspecţi sau pozitivi”). Aplicarea pe larg a screening-ului profilactic este calea cea mai sigură şi lesnicioasă de prevenire şi vindecare oportună a neoplaziilor colorectale (în mod special prin practicarea polipectomiilor endoscopice periodice).

Deşi intervenţiile reconstructive pentru NECR în multe cazuri sunt tehnic dificile şi laborioase, frecvenţa complicatiilor postoperatorii în acest contingent de bolnavi a fost relativ mică. Din 34 de intervenţii prin laparotomie, am constatat complicatii la 5 bolnavi. Caracteristice au fost următoarele complicatii postoperatorii (în unele cazuri combinate): insuficienţa suturilor anastomozei - la 2 bolnavi (5,88 ±4,0%); ocluzia intestinală dinamică soluţionată medical - la 3 bolnavi (8,82 ±4,7%); supuratia plăgii postoperatorii (mediane sau din loja stomei) - la 2 bolnavi (5,88 ±4,0%);' ocluzia intestinală aderentială - la 2 bolnavi (5,88 ±4,0%); hematom retroperitoneal - 1 caz (2,94 ±2,9%). '

Analzând rezultatele la distanta ale tratamentului lotului de bolnavi cu NECR (1, 3 şi 5 ani), cazuri de recidivă a polipilor solitari şi multipli sau malignizare a acestora n-am constatat, ceia ce nu putem afirma în cazul polipozei adenomatoase familiale, unde malignizarea polipilor s-a pus în evidenta la 7 din 11 cazuri, decesul fiind constatat la 2 pacienţi (peste 2 şi, respectiv,' 3 ani după intervene).

Reieind din cercetarile noastre, am elaborat programul de screening al NECR, atât pentru populaţia generală, cât şi pentru persoanele afectate de PAF:

Programul de screening al populaţiei generale 1.Testul la sângele ocult din masele fecale după 40 de ani; 2. Simoidoscopia flexibilă (FCS) de la vârsta de 50 de ani (o dată în 5 ani).

Progamul screening-ului (lărgit) pentru bolnavii cu PAF 1.Consultatie genetică, cu efectuarea analizei RT-PCR (Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction), începând cu vârsta de 10-12 de ani;

2.  Sigmoscopie de la vârsta de 10-12 ani, şi repetat în fiecare 1-2 ani până la vârsta de 35-40 ani;

3.  La un rezultat negativ după 40 de ani, se va întreprinde sigmoscopia flexibilă (fibrocolonoscopia) o dată în 3 ani;

4. La un rezultat pozitiv se recomandă de a practica colectomia precoce, în vederea prevenirii dezvoltării inevitable a CCR.

CONCLUZII

1. Particularitatile de evoluţie clinică a NECR cu decurgere asimptomatică la etapele initiale sunt' impedimente, ce cauzează adresarea tardivă a pacienţilor pentru asistenta medicală specializată, fapt ce determina incidenţa relativ înaltă a diverselor forme de neoplazie colorectal

2.  Studiul epidemiologic efectuat a demonstrat că, ponderea bolnavilor cu NECR care locuiesc în mediul urban constituie 66,0% şi 34,0 % în mediul rural . În funcţie de vârstă: ponderea cea mai mare, 25,9% cazuri, o are grupul de vârstă cuprins între 51 la 60 de ani şi 25,4% cazuri- pentru persoanele care au depasit vârstă de 60 de ani. Cota cea mai mică de 5,8% cazuri, revine grupului de persoane, vârsta cărora nu a depaşit 20 de ani. Raportul bolnavilor de sexul femenin şi masculin fiind de aproximativ 1 : 1.

3.  Diagnosticul NECR este complex şi include implementarea unui algoritm de diagnostic, bazat pe o multitudine de investigatii clinice, paraclinice, instrumentale imagistice. Utilizarea algoritmului de diagnostic al NECR, elaborat de noi, a permis determinarea entitatii epiteliale colorectale la 139 de pacienţi şi a contribuit, la depistarea polipilor adenomatoşi în stadiul precoce de dezvoltare, pînă la aparitia semnelor de malignizare ale acestora.

4.  În stabilirea diagnosticului şi tratamentului de NECR, valoarea decisivă îi apartine fibrocolonoscopiei, considerată ca metodă standard de aur”. Irigoscopia şi FCS sunt metode instrumentale obligatorii în diagnosticul NECR, informaţia diagnostic* nu se exclude reciproc, ci se completează, sporind acurateţea diagnostic!

5.  Polipectomia endoscopic* reprezintă metoda de electie cea mai frecvent utilizată în tratamentul polipilor adenomatoşi colorectali.' Unica metodă de tratament al PAF considerată rezonabilă este cea chirurgicală. Prezervarea unei portiuni de colon sau rect, cu o ulterioară corecţie a dezvoltării polipilor prin sesiuni de polipectomie programată, contribuie nemijlocit la asigurarea calitatii vietii acestui contingent de pacienţi.

6.  Studiile genetice contemprane crează posibilitatea practică de diagnostic timpuriu al NECR. Examenul genetic efectuat în baza tehnicii RT-PCR, a condus la explicatia manifestărilor clinico-evolutive a neoplaziilor epiteliale colo-rectale. Valoarea aspectului polimorf al genelor APC, p53, hMLH1, hMSH2 şi nivelul de expresie a lor în ţesuturile tumorale, prezintă niste markeri genetici informaţionali, ce ne-au permis diagnosticul precoce al formelor ereditare de NECR şi ca urmare profilaxia dezvoltării cancerului colo-rectal.

7.   Expertiza genetică a subiecţilor în conditiile R. Moldova, ne-a permis să stabilim că frecvenţa expresiei negative a genelor MSH1 şi MLH2 a fost de 23 ori mai înaltă decât în lotul de purtători ai genei p53- (54,8±7,7% şi 2,4±2,4% respectiv). Penetranţa de gradul II a fost de 3 ori mai înaltă în lotul pacienţilor cu gena p53, fata de lotul MSH1 şi MLH2. Actiunea negativă a genei APC1 s-a dovedit a fi de 30 ori mai înaltă, decât la bolnavii cu testul pozitiv la gena p53 (71,4±6,9% şi 2,4±2,4% respectiv), iar frecvenţa expresiei de gradul II a genei p53 din lotul prospectiv a fost de 4 ori mai înaltă, decât cea a genei APC1 (un fenomen similar s-a constatat în studiul comparativ dintre p53 şi APC2).

8. Tratamentul oportun al NECR reprezintă calea cea mai sigură şi lesnicioasă pentru prevenirea dezvoltării cancerului colorectal. Acest obiectiv poate fi atins prin organizarea şi utilizarea unui program de screening al populaţiei asimptomatice.

RECOMANDĂRI PRACTICE

1.   În vederea prezenţei unei eventuale neoplazii epiteliale colo-rectale, toţi subiectii cu rectoragie sau (şi) cu mucozitati în masele fecale urmează să fie examinaţi aprofundat. În cazul polipozei adenomatoase familiale particulari-tatea clinică caracteristică va fi creşterea frecvenţei scaunului şi schimbarea consistenţei acestuia.

2.   Efectuarea investigaţiilor la pacientii cu NECR, trebuie direcţionată tactic şi strategic prin utilizarea algoritmului de diagnostic. Principiul de la simplu la compus este obligatoriu. Soluţionarea diagnosticului, uneori, nu necesită utilizarea întregului complex de metode de investigatii, ci selecţionarea individual*.

3.   Ca metodă primară de diagnostic al NECR se recomandă rectosigmoidoscopia rigidă, ce permite examinarea integral* a rectului şi, parţial, a colonului sigmoid.

4.   Pregătirea preoperatorie a bolnavilor cu NECR sub- sau decompensaţi va include: rehidratarea organismului, antibioterapie (după necesitate), corecţia metabolismului hidro-salin, proteic şi energetic, perfuzie preoperatorie de plasmă şi masă eritrocitară (în funcţie de caz), stabilizarea functiilor organelor vital importante.

5.   Adenomii colorectali, odată fiind diagnosticaţi, trebuie extirpaţi pe cale endoscopică sau trans-anorectală. Cazurile de polipi suspecţi la malignizare, vor fi examinati histologic după o endobiopsie prealabilă. Rezultatul histologic va determina tactica chirurgicală ulterioară. Caracterul tratamentului chirurgical se

20

va individualiz n de la caz la caz, în raport de extinderea bolii şi condiţia clinico-paraclmică a pacientului.

6.   Tratamentul chirurgical al pacienţilor cu PAF este individual şi efectuat, doar în centrele de chirurgie coloproctologică şi va consta în rezecţia sectorului de intestin gros afectat, iar în cazurile complicate colproctectomia subtotală cu montarea ascendostomei transanale sau colectomia subtotală cu ascendo-rectostomie primară. Prezervarea unui sector de colon conduce la ameliorarea vădită a vietii postoperatorii a pacientului.

7.   În tratamentul postoperator al pacietiilor cu rezectii largi de colon, se va include standardul farmacoterapic cu Loperamidă clorhidrică (Immodium), precum şi remediile de îmbogatire a florei microbiene (Linnex, Bifidumbacterin etc), care contribuie simţitor, la normalizarea scaunului, precum şi scăderea frecvenţei acestuia.

8.   Toţi pacientii operaţi pentru NECR sunt consideraţi subiecţi ai grupului de risc la CCR. Ei trebuie sa se afle la o evidenta ambulatorie strictă la medicul gastroenterolog (proctolog) şi urmează să'fie examinaţi periodic în scopul depistării polipilor nou- formaţi al TGI.

9.   În vederea excluderii factorului ereditar de transmitere a genei mutante, toţi membrii familiei pacientului afectat cu NECR, vor fi programaţi la un examen genetic profilactic.