pleurezii
TRANSCRIPT
Sindromul de
revarsat
lichidian pleural
Sindromul de
revarsat
lichidian pleural
Anatomia si fiziologia pleurei (I)
Anatomia si fiziologia pleurei (I)
Macro:
Membrana neteda, semitransparenta:
Parietala (perete toracic, diafragma,
mediastin)
Viscerala
CAVITATEA PLEURALA
Micro:
Strat de celule mezoteliale: microvili
Produc glicoproteine (acid
hialuronic)
Suport conjunctiv: membrana
fibroelastica
Limfatice, vase
Macro:
Membrana neteda, semitransparenta:
Parietala (perete toracic, diafragma,
mediastin)
Viscerala
CAVITATEA PLEURALA
Micro:
Strat de celule mezoteliale: microvili
Produc glicoproteine (acid
hialuronic)
Suport conjunctiv: membrana
fibroelastica
Limfatice, vase
Cavitatea pleurala contine 5-10 ml lichid pleural: Format mai ales de pleura parietala: legile Starling Functie mecanica: contact indirect plaman-perete toracic Permite miscarile atraumatice intre cele doua foite pleurale Comunicari directe (“lacunae” sau “stomae”) intre cavitatea
pleurala si mediastin, limfaticele ficatului
Biochimic: Proteine < 2g/dl ph = 7.41 Glicopleurie = 60-110 mg/dl
Cavitatea pleurala contine 5-10 ml lichid pleural: Format mai ales de pleura parietala: legile Starling Functie mecanica: contact indirect plaman-perete toracic Permite miscarile atraumatice intre cele doua foite pleurale Comunicari directe (“lacunae” sau “stomae”) intre cavitatea
pleurala si mediastin, limfaticele ficatului
Biochimic: Proteine < 2g/dl ph = 7.41 Glicopleurie = 60-110 mg/dl
Anatomia si fiziologia pleurei (II)
Anatomia si fiziologia pleurei (II)
DefinitieDefinitie
Sindrom clinic, radiologic si biologic determinat de
acumularea de lichid in spatiul pleural care se poate
insoti de disfunctie ventilatorie de tip restrictiv
Rezulta prin modificarea raportului intre producere si
rezorbtie-drenaj:
↑ presiunii hidrostatice sau ↓ presiunii oncotice: TRANSUDAT
Leziunile inflamatorii capilare sau ↓ drenajului limfatic: EXSUDAT
Sindrom clinic, radiologic si biologic determinat de
acumularea de lichid in spatiul pleural care se poate
insoti de disfunctie ventilatorie de tip restrictiv
Rezulta prin modificarea raportului intre producere si
rezorbtie-drenaj:
↑ presiunii hidrostatice sau ↓ presiunii oncotice: TRANSUDAT
Leziunile inflamatorii capilare sau ↓ drenajului limfatic: EXSUDAT
Mecanismele de acumularea lichidului in spatiul pleural
Mecanismele de acumularea lichidului in spatiul pleural
↑ presiunii hidrostatice capilare = insuficienta cardiaca
↓ presiunii oncotice = hipoalbuminemie
↓ presiunii in spatiul pleural = pneumotorax
↑ permeabilitatii capilare = pneumonii,
pleurezie
septica, neoplazii
↓ drenajului limfatic pleural = neoplazii
Drenaj limfatic transdiafragmatic = ciroze, ascita de alte
cauze
↑ presiunii hidrostatice capilare = insuficienta cardiaca
↓ presiunii oncotice = hipoalbuminemie
↓ presiunii in spatiul pleural = pneumotorax
↑ permeabilitatii capilare = pneumonii,
pleurezie
septica, neoplazii
↓ drenajului limfatic pleural = neoplazii
Drenaj limfatic transdiafragmatic = ciroze, ascita de alte
cauze
Etiologia revarsatelor pleurale
Etiologia revarsatelor pleurale
TRANSUDATE Insuficienta cardiaca cronica
Ciroza hepatica
Sdr. nefrotic
Sdr. Demons Meigs
Denutritia cronica severa
Dializa peritoneala
EXSUDATE Infectii: pneumoniile, boli virale
Tuberculoza
Embolia pulmonara
Neoplasmele bronhopulmonare
Alte neoplazii: limfoame, meta pleuropulmonare
TRANSUDATE Insuficienta cardiaca cronica
Ciroza hepatica
Sdr. nefrotic
Sdr. Demons Meigs
Denutritia cronica severa
Dializa peritoneala
EXSUDATE Infectii: pneumoniile, boli virale
Tuberculoza
Embolia pulmonara
Neoplasmele bronhopulmonare
Alte neoplazii: limfoame, meta pleuropulmonare
Empiem pleural
Abcesul pulmonar
Infectii fungice generalizate: coccidioidomicoza
Abcese subdiafragmatice
Pancreatita acuta
Insuficienta renala in st uremic
Bolile autoimune: LES si PR
Sdr. Dressler, sdr. postpericardiotomie
Alergice: nitrofurantoin, metisergid, metotrexat, amiodaron, procarbazina, bleomicina, practolol, minoxidil, procainamida, hidralazina
Azbestoza
Boli endocrine: mixedem
Empiem pleural
Abcesul pulmonar
Infectii fungice generalizate: coccidioidomicoza
Abcese subdiafragmatice
Pancreatita acuta
Insuficienta renala in st uremic
Bolile autoimune: LES si PR
Sdr. Dressler, sdr. postpericardiotomie
Alergice: nitrofurantoin, metisergid, metotrexat, amiodaron, procarbazina, bleomicina, practolol, minoxidil, procainamida, hidralazina
Azbestoza
Boli endocrine: mixedem
Diagnosticul clinicDiagnosticul clinic Simptome:
Junghi toracic, tuse, dispnee: NESPECIFICE
Pot lipsi in revarsatele mari sau la pacientii critici
Semne: Pulmonare ABSENTE in revarsatele < 500 ml.
Inspectie: bombarea unui hemitorace sau a sp. IC
Palpare: abolirea freamatului pectoral
Percutie: matitate bazala sau a unui hemitorace, curba Damoiseau
Auscultatie:
Reducerea sau abolirea m.v.
Suflu pleuretic, egofonie, pectorilocvie afona
Simptome: Junghi toracic, tuse, dispnee: NESPECIFICE
Pot lipsi in revarsatele mari sau la pacientii critici
Semne: Pulmonare ABSENTE in revarsatele < 500 ml.
Inspectie: bombarea unui hemitorace sau a sp. IC
Palpare: abolirea freamatului pectoral
Percutie: matitate bazala sau a unui hemitorace, curba Damoiseau
Auscultatie:
Reducerea sau abolirea m.v.
Suflu pleuretic, egofonie, pectorilocvie afona
ToracocentezaToracocenteza Diagnostica:
Toate revarsatele pleurale nou descoperite
Permite diagnostic etiologic in 75% din cazuri
30-50 ml
Terapeutica:
1000-1500 ml lichid la o evacuare
EPA “ex vacuo” m.a. in cazul evacuarii bruste a revarsatelor sub tensiune
Contraindicatii:
Diateze hemoragice
Anticoagulare sistemica eficace
Volum mic de lichid
Ventilatia mecanica
Diagnostica:
Toate revarsatele pleurale nou descoperite
Permite diagnostic etiologic in 75% din cazuri
30-50 ml
Terapeutica:
1000-1500 ml lichid la o evacuare
EPA “ex vacuo” m.a. in cazul evacuarii bruste a revarsatelor sub tensiune
Contraindicatii:
Diateze hemoragice
Anticoagulare sistemica eficace
Volum mic de lichid
Ventilatia mecanica
Diagnosticul de certitudine: toracocenteza diagnostica
Diagnosticul de certitudine: toracocenteza diagnostica
Transudat Exsudat
Rivalta - sau +/- + +++
Proteine < 3 g/dl > 3 g/dl
Proteine pl/serice
< 0.5 > 0.5
LDH < 200 UI/l > 200 UI/l
LDH pl/seric < 0.6 > 0.6
Glucoza > 60 mg/dl > 60 mg/dl
Leucocite < 1000 /mmc Fctie de cauza
Examenul clinic si de laborator al lichidului pleural
Examenul clinic si de laborator al lichidului pleural
Macroscopic: Seros Serofibrinos, fibrinos Serohemoragic, hemoragic Purulent Chilos, chiliform
Biochimic: Reactia Rivalta Proteine totale LDH Glucoza Cloruri
Macroscopic: Seros Serofibrinos, fibrinos Serohemoragic, hemoragic Purulent Chilos, chiliform
Biochimic: Reactia Rivalta Proteine totale LDH Glucoza Cloruri
Ex bacteriologic: frotiuri Gram, Ziehl Nielsen,
culturi aerobi, anaerobi,
Loewenstein,
Citologic: mezotelii,
hematii,
neutrofile,
limfocite,
celule neo, Sternberg Reed
Celule lupice
Ex bacteriologic: frotiuri Gram, Ziehl Nielsen,
culturi aerobi, anaerobi,
Loewenstein,
Citologic: mezotelii,
hematii,
neutrofile,
limfocite,
celule neo, Sternberg Reed
Celule lupice
Stabilirea diagnosticului etiologic prin toracocenteza
Stabilirea diagnosticului etiologic prin toracocenteza
Caracteristica lichidului Patologia cauzatoare
Limfocite +++ Tuberculoza, limfoame, pleurezii virale
Hematii > 5000 / mmc Traume, TEP, neoplazii, pancreatita acuta
Neutrofile Empiem, pleurezia metapneumonica
Celule neoplazice Neo bronhopulmonar – forma periferica
FR, FAN, celule lupice Boli ale tesutului conjunctiv (LES, PR)
Trigliceride > 110 mg/dl Leziuni duct toracic (neo, traume)
Colesterol > 400-600 mg/dl Revarsate cronice din TBC, PR
Amilaze > 200 g/dl Pancreatita acuta, ruptura esofagiana, neo, sarcina ectopica rupta
Glucoza < 60 mg/dl Tuberculoza, PR
Examenul radiologic: + > 300 ml
Examenul radiologic: + > 300 ml
Semnele revarsatului pleural:
Revarsate mici: amputarea sinusului costodiafragmatic
Revarsate inchistate: parietal, daifragmatic, interscizural, mediastinal:
aspect pseudotumoral
Revarsate medii: opacitati bazale concave in sus
Revarsate mari: opacizarea unui hemitorace
+/- Semnele bolii pulmonare de baza:
Condensari pneumonice sau bronhopneumonice
Tuberculoza pulmonara
Neoplasm sau abces pulmonar
Ex complet:
scopic orto si clinostatism
Rx grafii post-ant si de profil
Semnele revarsatului pleural:
Revarsate mici: amputarea sinusului costodiafragmatic
Revarsate inchistate: parietal, daifragmatic, interscizural, mediastinal:
aspect pseudotumoral
Revarsate medii: opacitati bazale concave in sus
Revarsate mari: opacizarea unui hemitorace
+/- Semnele bolii pulmonare de baza:
Condensari pneumonice sau bronhopneumonice
Tuberculoza pulmonara
Neoplasm sau abces pulmonar
Ex complet:
scopic orto si clinostatism
Rx grafii post-ant si de profil
Revarsat pleural stangRevarsat pleural stang
Revarsat pleural dreptRevarsat pleural drept
Revarsat pleural drept voluminos
Revarsat pleural drept voluminos
Revarsat pleural liber al marii cavitati drepte
Revarsat pleural liber al marii cavitati drepte
ortostatismortostatism clinostatismclinostatism
Revarsat pleural drept inchistat posterior
paravertebral
Revarsat pleural drept inchistat posterior
paravertebral
Revarsat pleural drept inchistat in scizura oblica
Revarsat pleural drept inchistat in scizura oblica
Inchistare in ambele scizuri drepte
Inchistare in ambele scizuri drepte
Inchistari diafragmaticeInchistari diafragmatice
dreaptadreapta stangastanga
Aspecte radiologice particulare
Aspecte radiologice particulare
Hidropneumotorax:
Spontan
Post punctie diagnostica sau evacuatorie
Pahipleurita + revarsate pleurale
Hidropneumotorax:
Spontan
Post punctie diagnostica sau evacuatorie
Pahipleurita + revarsate pleurale
Hidropneumotorax inchistat multiplu
Hidropneumotorax inchistat multiplu
Hidropneumotoax stang; TBC miliara dreapta
Hidropneumotoax stang; TBC miliara dreapta
Revarsat pleural drept + atelectazie lob inferior drept
Revarsat pleural drept + atelectazie lob inferior drept
Examenul
CT
Examenul
CT
Punctia biopsie pleurala si pleuroscopia
Punctia biopsie pleurala si pleuroscopia
Diagnosticul histologic – etiologic
al revarsatelor pleurale
limfocitare: dg dif neo – TBC
anestezie locala
Ac special: Cope sau Abrams
Contraindicatii:
CI toracocentezei +
Revarsate mici
Revarsate inchistate
Valoarea diagnostica:
60% pentru neoplazii
75% pentru TBC
Diagnosticul histologic – etiologic
al revarsatelor pleurale
limfocitare: dg dif neo – TBC
anestezie locala
Ac special: Cope sau Abrams
Contraindicatii:
CI toracocentezei +
Revarsate mici
Revarsate inchistate
Valoarea diagnostica:
60% pentru neoplazii
75% pentru TBC
Pleuroscopia:
Anestezie locala
Endoscop rigid cu sursa de
lumina rece
Vizualizarea directa a pleurei
Biopsie pleurala SI pulmonara
concomitenta
Biopsia pleuropulmonara
chirurgicala
Pleuroscopia:
Anestezie locala
Endoscop rigid cu sursa de
lumina rece
Vizualizarea directa a pleurei
Biopsie pleurala SI pulmonara
concomitenta
Biopsia pleuropulmonara
chirurgicala
Diagnosticul sdr. de revarsat lichidian pleural
Diagnosticul sdr. de revarsat lichidian pleural
Diagnostic de sindromului clinic Diagnostic topografic Relatia cu marea cavitate pleurala:
Liber Inchistat
Diagnostic etiologic
DE EVITAT DIAGNOSTICUL DE PLEUREZIE IN LIPSA EX LICHIDULUI PLEURAL
Pleurezie = Exsudat
Diagnostic de sindromului clinic Diagnostic topografic Relatia cu marea cavitate pleurala:
Liber Inchistat
Diagnostic etiologic
DE EVITAT DIAGNOSTICUL DE PLEUREZIE IN LIPSA EX LICHIDULUI PLEURAL
Pleurezie = Exsudat
Revarsatul pleural din insuficienta cardiaca
Revarsatul pleural din insuficienta cardiaca
Apare in IC dreapta sau biventriculara
Bilaterala (dr > stg) sau numai in dreapta
Rx: asociaza semne de staza pulmonara si cardiomegalie
Toracocenteza: transudate exsudate daca se invechesc
Tratament:
Tratamentul IC (diuretice, vasodilatatoare, digitalice)
Cresterea proteinelor serice
Toracocenteza evacuatorie daca determina restrictie severa
Apare in IC dreapta sau biventriculara
Bilaterala (dr > stg) sau numai in dreapta
Rx: asociaza semne de staza pulmonara si cardiomegalie
Toracocenteza: transudate exsudate daca se invechesc
Tratament:
Tratamentul IC (diuretice, vasodilatatoare, digitalice)
Cresterea proteinelor serice
Toracocenteza evacuatorie daca determina restrictie severa
Revarsat pleural bilateral in IC
Revarsat pleural bilateral in IC
Revarsat pleural in ICRevarsat pleural in IC
Revarsatul pleural din ciroza si sdr. nefrotic
Revarsatul pleural din ciroza si sdr. nefrotic
5-10% din pacientii cirotici
20% din pacientii cu sdr. nefrotic
Mai frecvent in pleura dreapta
Mecanisme: Ascita fuzata transdiafragmatic
Hipoproteinemie si ↓ presiunii oncotice
Face parte din poliserozita determinata de hipoproteinemie-
hipoalbuminemie
Tratament: Diuretice (furosemid + spironolactona): 1 kg / zi
Ameliorarea functiei hepatice si tratamentul nefropatiei de baza
5-10% din pacientii cirotici
20% din pacientii cu sdr. nefrotic
Mai frecvent in pleura dreapta
Mecanisme: Ascita fuzata transdiafragmatic
Hipoproteinemie si ↓ presiunii oncotice
Face parte din poliserozita determinata de hipoproteinemie-
hipoalbuminemie
Tratament: Diuretice (furosemid + spironolactona): 1 kg / zi
Ameliorarea functiei hepatice si tratamentul nefropatiei de baza
sdr. Demons Meigssdr. Demons Meigs Exsudat sau transudat masiv cu citologie foarte saraca
Triada diagnostica:
Revarsat pleural drept
ascita
Tumora ovariana benigna
Apare in general post menopauza
Confirmarea t. ovariene clinic si prin eco, CT
Se rezoarbe la 2-3 sapt dupa tratamentul chirugical al
bolii ovariene
Exsudat sau transudat masiv cu citologie foarte saraca
Triada diagnostica:
Revarsat pleural drept
ascita
Tumora ovariana benigna
Apare in general post menopauza
Confirmarea t. ovariene clinic si prin eco, CT
Se rezoarbe la 2-3 sapt dupa tratamentul chirugical al
bolii ovariene
Revarsat pleural in sdr. Demons-MeigsRevarsat pleural in sdr. Demons-Meigs
Robert Hegglin. “Diagnosticul diferential al bolilor interne”. 1964.Robert Hegglin. “Diagnosticul diferential al bolilor interne”. 1964.
Pleurezia din TEPPleurezia din TEP Exsudat serohemoragic in cantitate mica sau medie
Simptome sugestive: dispnee paroxistica, junghi toracic,
tahicardie neexplicata, hipoxemie, deviatie axiala dreapta
pasagera pe ECG, supraincarcare VD la eco
Context clinic emboligen:
Interventii chirurgicale
Traumatisme
IC, FiA cronica
Semne de TVP, etc
Dg radiologic: revarsat pleural + opacitate pulmonara sugestiva
de TEP
Tratament: tratamentul TEP anticoagulare sistemica
Exsudat serohemoragic in cantitate mica sau medie
Simptome sugestive: dispnee paroxistica, junghi toracic,
tahicardie neexplicata, hipoxemie, deviatie axiala dreapta
pasagera pe ECG, supraincarcare VD la eco
Context clinic emboligen:
Interventii chirurgicale
Traumatisme
IC, FiA cronica
Semne de TVP, etc
Dg radiologic: revarsat pleural + opacitate pulmonara sugestiva
de TEP
Tratament: tratamentul TEP anticoagulare sistemica
Revarsat pleural in TEPRevarsat pleural in TEP
Pleureziile viralePleureziile virale
Myxovirusuri, paramyxovirusuri, adenovirusuri, Coxsackie, etc
Afectare pleurala indepedenta sau asociata cu pneumopatie
interstitiala
Debut clinic violent cu durere toracica, febra, tuse seaca
Exsudat serofibrinos cu predominanta limfocitara
Autolimitat, se poate vindeca spontan fara sechele
Tratament: AINS, simptomatice
Myxovirusuri, paramyxovirusuri, adenovirusuri, Coxsackie, etc
Afectare pleurala indepedenta sau asociata cu pneumopatie
interstitiala
Debut clinic violent cu durere toracica, febra, tuse seaca
Exsudat serofibrinos cu predominanta limfocitara
Autolimitat, se poate vindeca spontan fara sechele
Tratament: AINS, simptomatice
Revarsatul pleural din pneumonii
Revarsatul pleural din pneumonii
C.m. frecventa cauza de exsudat
2 tipuri evolutive: Parapneumonice: sterile, se rezorb odata cu vindecarea pneumoniei pe care o
insotesc PMN putine, glicopleuria = glicemia; pH > 7.3; LDH < 500 UI/l
Metapneumonice: septice, necesita AB terapie prelungita, drenaj (= empiem
pleural): PMN > 100.000 / mmc; pH < 7.2; glicopleurie < 40 mg/dl; LDH > 1000
UI/l
Culturi +; frotiuri Gram evidentiaza germeni in sedimentul lichidului
Tratament: Antibioterapie specifica
Evacuare in cele metapneumonice
Drenaj multiplu daca revarsatul este loculat (+/- streptokinaza intrapleural)
Tratament chirurgical in fistulele bronhopulmonare sau bronhocutanate
C.m. frecventa cauza de exsudat
2 tipuri evolutive: Parapneumonice: sterile, se rezorb odata cu vindecarea pneumoniei pe care o
insotesc PMN putine, glicopleuria = glicemia; pH > 7.3; LDH < 500 UI/l
Metapneumonice: septice, necesita AB terapie prelungita, drenaj (= empiem
pleural): PMN > 100.000 / mmc; pH < 7.2; glicopleurie < 40 mg/dl; LDH > 1000
UI/l
Culturi +; frotiuri Gram evidentiaza germeni in sedimentul lichidului
Tratament: Antibioterapie specifica
Evacuare in cele metapneumonice
Drenaj multiplu daca revarsatul este loculat (+/- streptokinaza intrapleural)
Tratament chirurgical in fistulele bronhopulmonare sau bronhocutanate
Revarsat pleural stang in pneumonia franca lobara
bilaterala
Revarsat pleural stang in pneumonia franca lobara
bilaterala
internareinternare dupa 5 zile de ABdupa 5 zile de AB
Revarsat pleural in pneumonia stafilococica
Revarsat pleural in pneumonia stafilococica
Empiem pleural stangEmpiem pleural stang
Pleurezia tuberculoasaPleurezia tuberculoasa Din primoinfectia TBC:
Transudat in cantitate redusa – medie prin reactie de
hipersensibilitate
Sdr. febril acut cu manifestari respiratorii nespecificice
Resorbtie spontana fara tratament
2/3 din pacienti dezvolta TBC pulmonar activ in 5 ani
Din TBC pulmonara secundara (de reactivare): Insamantare pleurala directa de la focare bacilare
parenhimatoase subpleurale
Din primoinfectia TBC: Transudat in cantitate redusa – medie prin reactie de
hipersensibilitate
Sdr. febril acut cu manifestari respiratorii nespecificice
Resorbtie spontana fara tratament
2/3 din pacienti dezvolta TBC pulmonar activ in 5 ani
Din TBC pulmonara secundara (de reactivare): Insamantare pleurala directa de la focare bacilare
parenhimatoase subpleurale
Manifestari cliniceManifestari clinice Debut pseudopneumonic la 60% din cazuri:
Febra Tuse seaca (80%) Junghi toracic (75%) Sdr. febril prelungit de cauza neclara
Examenul radiologic: Revarsat pleural mic sau mediu Revarsat pleural masiv = 4% din pacienti Semne de TBC pulmonara parenhimatoasa la 1/3 din
cazuri Hiperergie tuberculinica la ~ 70% din cazuri:
La 6-8 sapt de evolutie se pozitiveaza la toti pacientii
Debut pseudopneumonic la 60% din cazuri: Febra Tuse seaca (80%) Junghi toracic (75%) Sdr. febril prelungit de cauza neclara
Examenul radiologic: Revarsat pleural mic sau mediu Revarsat pleural masiv = 4% din pacienti Semne de TBC pulmonara parenhimatoasa la 1/3 din
cazuri Hiperergie tuberculinica la ~ 70% din cazuri:
La 6-8 sapt de evolutie se pozitiveaza la toti pacientii
Caracteristicile lichidului pleural in pleurezia TBCCaracteristicile lichidului pleural in pleurezia TBC
Serofibrinos (90%) sau serohemoragic (10%)
Exsudat (proteine > 4 g/dl)
leucocite > 5000 /mmc, 90-95% limfocite
Initial predominenta PMN, apoi dominanta limfocitara
Absenta mezoteliilor
Glicopleurie < 60 mg/dl, rareori < 20 mg/dl
pH intre 7.0 si 7.3
pH > 7.4 exclude TBC
Serofibrinos (90%) sau serohemoragic (10%)
Exsudat (proteine > 4 g/dl)
leucocite > 5000 /mmc, 90-95% limfocite
Initial predominenta PMN, apoi dominanta limfocitara
Absenta mezoteliilor
Glicopleurie < 60 mg/dl, rareori < 20 mg/dl
pH intre 7.0 si 7.3
pH > 7.4 exclude TBC
Diagnosticul pozitiv al pleureziei TBC
Diagnosticul pozitiv al pleureziei TBC
Prezenta leziunilor parenhimatoase diagnostice la
examen Rx
Prezenta adenozin-deaminazei (ADA) si a lizozimului
Prezenta Ag bacilare prin ELISA sau PCR
Lichidul pleural este paucibacilar: Frotiurile Ziehl Nielsen sunt + in < 10% din cazuri
Culturile pe Loewenstein sunt + in 30-70% din cazuri
Biopsia pleurala arata granuloamele cazeificate diagnostice in 50-80%
din cazuri
Diagnosticul pozitiv se poate stabili prin toate metodele
combinate la cca 95% din cazuri
Prezenta leziunilor parenhimatoase diagnostice la
examen Rx
Prezenta adenozin-deaminazei (ADA) si a lizozimului
Prezenta Ag bacilare prin ELISA sau PCR
Lichidul pleural este paucibacilar: Frotiurile Ziehl Nielsen sunt + in < 10% din cazuri
Culturile pe Loewenstein sunt + in 30-70% din cazuri
Biopsia pleurala arata granuloamele cazeificate diagnostice in 50-80%
din cazuri
Diagnosticul pozitiv se poate stabili prin toate metodele
combinate la cca 95% din cazuri
Tratamentul pleureziei bacilare
Tratamentul pleureziei bacilare
Tratament specific antibacilar 6 luni: HIN + RMP + PZM; 2/7 sau 3/7 2 luni
HIN + RMP; 2/7 4 luni
Doze: HIN: 600 mg 3/7; 900 mg 2/7 PO
RMP: 600 mg 2/7 si 3/7
PZM: 30-35 mg/kgc 2/7 si 3/7
Asocierea TBC parenhimatoase: HRSZ 2/7 3 luni; HR 2/7 3 luni
Evacuarea cat mai completa prin toracocenteza evacuatorie
Corticoterapie cu prednison 0.5 mg/kgc/zi (14 zile, reducere progresiva, durata 4-6 sapt)
Evacuarea chirurgicala a empiemului tuberculos sau decorticare pleurala in revarsatele cronice
Tratamentul duce la rezolutia febrei in cca 2 sapt
Revarsatul pleural dispare in cca 6 sapt, dar poate persista 3-4 luni
Tratament specific antibacilar 6 luni: HIN + RMP + PZM; 2/7 sau 3/7 2 luni
HIN + RMP; 2/7 4 luni
Doze: HIN: 600 mg 3/7; 900 mg 2/7 PO
RMP: 600 mg 2/7 si 3/7
PZM: 30-35 mg/kgc 2/7 si 3/7
Asocierea TBC parenhimatoase: HRSZ 2/7 3 luni; HR 2/7 3 luni
Evacuarea cat mai completa prin toracocenteza evacuatorie
Corticoterapie cu prednison 0.5 mg/kgc/zi (14 zile, reducere progresiva, durata 4-6 sapt)
Evacuarea chirurgicala a empiemului tuberculos sau decorticare pleurala in revarsatele cronice
Tratamentul duce la rezolutia febrei in cca 2 sapt
Revarsatul pleural dispare in cca 6 sapt, dar poate persista 3-4 luni
Pleurezia neoplazicaPleurezia neoplazica C.m. frecventa cauza de pleurezie dupa 60 ani
Pleurezii in neoplasmul bronhopulmonar sau in meta pleuro-pulmonare a altor neoplazii: San, tiroida, stomac, ovar, prostata
Doua mecanisme diferite: Invazie pleurala directa: pleurezie serohemoragica
Blocaj limfatic in hil: pleurezie +/- chilotorax, citologie neg.
Exsudat serohemoragic sau hemoragic: 30000-50000 hematii /mmc sau limfocite > 50%; celule neoplazice (+ in 60%)
Biopsie pleurala + in 70% din cazuri
Tendinta la refacere rapida dupa evacuare
Tratament: Drenaj pleural urmat de instilatie intrapleurala de tetraciclina, tiotepa, etc
Chimioterapie, radioterapie +/- tratament chirurgical pentru tumora de baza
Prognostic rezervat
C.m. frecventa cauza de pleurezie dupa 60 ani
Pleurezii in neoplasmul bronhopulmonar sau in meta pleuro-pulmonare a altor neoplazii: San, tiroida, stomac, ovar, prostata
Doua mecanisme diferite: Invazie pleurala directa: pleurezie serohemoragica
Blocaj limfatic in hil: pleurezie +/- chilotorax, citologie neg.
Exsudat serohemoragic sau hemoragic: 30000-50000 hematii /mmc sau limfocite > 50%; celule neoplazice (+ in 60%)
Biopsie pleurala + in 70% din cazuri
Tendinta la refacere rapida dupa evacuare
Tratament: Drenaj pleural urmat de instilatie intrapleurala de tetraciclina, tiotepa, etc
Chimioterapie, radioterapie +/- tratament chirurgical pentru tumora de baza
Prognostic rezervat
Pleurezii neoplazicePleurezii neoplazice
Revarsat pleural + atelectazie dreaptaRevarsat pleural + atelectazie dreaptaNeo abcedat + pleurezie dreaptaNeo abcedat + pleurezie dreapta
Pleureziile din bolile autoimune
Pleureziile din bolile autoimune
Pleurezia din PR: 5% din pacienti au manifestari clinice pleurale; afectarea anatomopatologica apare la
peste 50% Mai ales la M in primii 5 ani de la debutul bolii (exista si foarte tardiv) Durere, tuse, dispnee: absenta febrei Exsudat cu glicopleurie < 30 mg/dl, pH < 7.2, LDH > 1000 UI/l Biologic: complement ↓, FR ↑ Evolutie cronica cu pahipleurite fibroase sau transformare colesterolica Tratament: corticosteroizi
Pleurezia din LES: 5% din LES debut cu pleurezie, 50% din pacienti au pleurezie in evolutia bolii Durere (86%), tuse (64%), dispnee (50%), febra (57%) Exsudat serofibrinos cu glicopleurie si pH normale Citologia lichidului: celule LE; FAN prezent (> 1:160) Nivel seric al C3 si C4 Tratament: corticosteroizi cu rezorbtie in cca 2 sapt
Alte: sarcoidoza, granulomatoza Wegener, sdr. Sjogren, limfadenopatia angioimunoblastica
Pleurezia din PR: 5% din pacienti au manifestari clinice pleurale; afectarea anatomopatologica apare la
peste 50% Mai ales la M in primii 5 ani de la debutul bolii (exista si foarte tardiv) Durere, tuse, dispnee: absenta febrei Exsudat cu glicopleurie < 30 mg/dl, pH < 7.2, LDH > 1000 UI/l Biologic: complement ↓, FR ↑ Evolutie cronica cu pahipleurite fibroase sau transformare colesterolica Tratament: corticosteroizi
Pleurezia din LES: 5% din LES debut cu pleurezie, 50% din pacienti au pleurezie in evolutia bolii Durere (86%), tuse (64%), dispnee (50%), febra (57%) Exsudat serofibrinos cu glicopleurie si pH normale Citologia lichidului: celule LE; FAN prezent (> 1:160) Nivel seric al C3 si C4 Tratament: corticosteroizi cu rezorbtie in cca 2 sapt
Alte: sarcoidoza, granulomatoza Wegener, sdr. Sjogren, limfadenopatia angioimunoblastica
Pleurezie stanga in PR + nodul reumatoid
Pleurezie stanga in PR + nodul reumatoid
Pleuropericardita in LESPleuropericardita in LES
LES acutLES acut Dupa corticoterapie 6 saptDupa corticoterapie 6 sapt
AzbestozaAzbestoza 5% din pacienti au azbestoza pulmonara asociata
Exsudat serohemoragic unilateral mic
Citologie saraca < 6000 /mmc cu PMN sau mononucleare Rareori eozinofilie > 50%
Excluderea mezoteliomului malign poate fi dificila in prezenta placardelor pleurale difuze: urmarire 2-3 ani
Revarsatul se poate vindeca lent spontan in 1 luna - 1 an > 90% din cazuri
Sechela pahipleuritica la > 50% din cazuri
Calcificare tardiva a sechelei pleurale (dupa 20-40 ani)
5% din pacienti au azbestoza pulmonara asociata
Exsudat serohemoragic unilateral mic
Citologie saraca < 6000 /mmc cu PMN sau mononucleare Rareori eozinofilie > 50%
Excluderea mezoteliomului malign poate fi dificila in prezenta placardelor pleurale difuze: urmarire 2-3 ani
Revarsatul se poate vindeca lent spontan in 1 luna - 1 an > 90% din cazuri
Sechela pahipleuritica la > 50% din cazuri
Calcificare tardiva a sechelei pleurale (dupa 20-40 ani)
Mezoteliomul malignMezoteliomul malign Forma benigna f. rara (asemanatoare fibroamelor)
Legat de expunerea la azbest la 80-90% din cazuri
Fara legatura cu fumatul
Durere toracica, tuse, dispnee, pierdere ponderala,
osteoartropatie hipertrofianta pneumica
Forma localizata sau forma difuza
Exsudat pleural hemoragic, pH < 7.3
Citologia: celule neoplazice greu de diferentiat de carcinoamele metastatice
Nivele crescute de acid hialuronic
Supravietuire medie 6-12 luni
Tratament: rezectia chirurgicala in formele localizate neinvazive
Forma benigna f. rara (asemanatoare fibroamelor)
Legat de expunerea la azbest la 80-90% din cazuri
Fara legatura cu fumatul
Durere toracica, tuse, dispnee, pierdere ponderala,
osteoartropatie hipertrofianta pneumica
Forma localizata sau forma difuza
Exsudat pleural hemoragic, pH < 7.3
Citologia: celule neoplazice greu de diferentiat de carcinoamele metastatice
Nivele crescute de acid hialuronic
Supravietuire medie 6-12 luni
Tratament: rezectia chirurgicala in formele localizate neinvazive
Hidropneumotorax in mezoteliomul pleural malign
Hidropneumotorax in mezoteliomul pleural malign
Mezoteliom pleuralMezoteliom pleural
CT mezoteliom pleural drept
CT mezoteliom pleural drept
Ex CT simpluEx CT simplu Ex CT cu contrastEx CT cu contrast
Pleurezia din bolile pancreatice
Pleurezia din bolile pancreatice
Pancreatita acuta si pseudochistele pancreatice
Pleurezia se poate croniciza
exsudate hemoragice sau serohemoragice
Bilaterale (stg > dr) sau mai ales stangi
Citologie saraca (hematii)
Amilaze > 2000 UI/l
Tratament:
Tratamentul bolii pancreatice (dieta, antisecretorii gastrice, chirurgie)
Se vindeca odata cu boala pancreatica
Pancreatita acuta si pseudochistele pancreatice
Pleurezia se poate croniciza
exsudate hemoragice sau serohemoragice
Bilaterale (stg > dr) sau mai ales stangi
Citologie saraca (hematii)
Amilaze > 2000 UI/l
Tratament:
Tratamentul bolii pancreatice (dieta, antisecretorii gastrice, chirurgie)
Se vindeca odata cu boala pancreatica
Hemotoraxul Hemotoraxul Sange in spatiul pleural (Ht > 20%)
Lichidul hemoragic pleural nu coaguleaza
Cauze: Traumatisme toracice
Boli hematologice
Neoplazii pleurale (mezoteliom)
Hemotorax stang + mediastin larg = ANEVRISM AORTA
TORACICA RUPT
Tratament: functie de cauza
Sange in spatiul pleural (Ht > 20%)
Lichidul hemoragic pleural nu coaguleaza
Cauze: Traumatisme toracice
Boli hematologice
Neoplazii pleurale (mezoteliom)
Hemotorax stang + mediastin larg = ANEVRISM AORTA
TORACICA RUPT
Tratament: functie de cauza
ChilotoraxulChilotoraxul Limfa in spatiul pleural prin afectarea canalului toracic sau
blocajul ganglionilor limfatici in hil
Cauze:
Neoplazii (limfoame) (50% din cazuri)
Chirurgie toracica (20%)
Traumatic (5%)
Aspect alb galbui (dg dif: pleurezia colesterolica)
Dg: prezenta trigliceridelor in lichid > 110 mg/dl
Tratament:
Drenaj pleural frecvent
Alimentatie parenterala
Dieta cu trigliceride putine, cu masa moleculara medie
Ligatura canal toracic
Limfa in spatiul pleural prin afectarea canalului toracic sau
blocajul ganglionilor limfatici in hil
Cauze:
Neoplazii (limfoame) (50% din cazuri)
Chirurgie toracica (20%)
Traumatic (5%)
Aspect alb galbui (dg dif: pleurezia colesterolica)
Dg: prezenta trigliceridelor in lichid > 110 mg/dl
Tratament:
Drenaj pleural frecvent
Alimentatie parenterala
Dieta cu trigliceride putine, cu masa moleculara medie
Ligatura canal toracic