plan de recuperare bft pentru discopatii

7/23/2019 Plan de Recuperare Bft Pentru Discopatii

http://slidepdf.com/reader/full/plan-de-recuperare-bft-pentru-discopatii 1/24

PLANUL LUCRĂRII

PARTEA I

I.Generalitati:definitie,clasificare,date epidemiologice

II.Etiopatogenie:ca!e,mecanisme,anatomie patologicaIII.Criterii de sstinere a diagnosticlia"e#amenl clinic:semne s$iecti%e si o$iecti%e$"in%estigatii paraclinice:e#amen radiologic,pro$e de la$orator I&.E%oltie si pronostic&.Tratament'.profilactic(.Igieno)dietetic*.medicamentos+.ortopedo)cirrgical

PARTEA a II)a



TRATA-ENTUL RECUPERATR /.0.T.

'.Principiile si o$iecti%ele tratamentli /.0.T.(.Tratamentl prin idro)termoterapie1tenica,efecte"

*.Tratamentl prin electroterapie1tenica,efecte"+.Tratamentl prin masa2:)efectele fi!iologice ale masa2li)descrierea anatomica a reginii)tenica masa2li)mo$ili!area articlatiilor13inetoterapie")gimnastica medicala4.Terapie ocpationala5.Tratamentl $alneologic1ape minerale,namolri"

PARTEA I

I.Generalitati1definitie,clasificare,date epidemiologice"

6ernia de disc lom$ara este o afectine c simptomatologie $ipolara1lom$algie)sciatalgie sacrralgie",care in ma2oritatea ca!rilor este patognomonica pentr diagnostic,mai ales cand seasociea!a in e%oltie periodicitatea,progresi%itatea si %aria$ilitatea simptomatologica7cri!elom$algice repetate,la care se pot asocia semne nerologice si reactii diferite psiice ale$ona%li la drere.Consecti% acestor le!ini,c oca!ia ni tramatism,de cele mai mlte ori prods de o

redcere $rsca a coloanei %erte$rale flectate,apare ernia ncleli plpos,printr)n spaticreat in ligamentl %ertical posterior.Portinea erniata a ncleli plpos,apasand aspramad%ei spinarii sa aspra radacinilor ner%oase ale acestia,determina fenomene decompresine.Aceste procese patologice sta la $a!a asa !iselor ne%ralgii sciatice,a cri!elor delom$ago etc.In concl!ie ernia de disc este n conflict disclo)radiclar c ernierea intraraidiana la ni%elldiscli inter%erte$ral L+)L4 sa L4)8'.8indroml lom$osciatic ramane o pro$lema de actalitate c o frec%enta deose$ita,incapacitatede mnca foarte ridicata,dificltate de a pne n diagnostic precis de ca!a$ilitate,prin lipsa neia$ordari nitare si sistematice interdisciplinare si de aici inconstanta terapieiadec%ate,comple#e,c repercsini socio)economice in toate tarile.

&arsta c frec%enta ma#ima este de *9)+4 de ani,iar raportl $ar$atfemeie este de ('.;eo$icei este nica.<9= din ernii apar la cei care depn efortri fi!ice mari.In >4)>?= din ca!ri ernia este locali!ata in reginea lom$ara,iar dintre acestea 49= snt laL+,+9= la L4.6erniile de disc cer%icale sn pe locl II749= snt la C5)C<,*9= la C4)C5.0oaterar,')(= din ca!ri,e#ista ernii in reginea dorsala.6ernia are rmatoarele locali!ari:lateral 54=,median **= si $ilateral (=.G.6irsc afirma ca 54= din poplatia 8ediei sfera de dreri lom$are,in 8.U.A + din 4



persoane, in Anglia se inregistrea!a anal ',' consltatii in acest scop. anceta sociala in Alger e%identia!a frec%enta glo$ala de >9,>= care creste c %arsta.6ernia de disc,forma acta,este mai frec%enta la se#l masclin c media de %arsta intre (4 si+9 de ani.

II.Etiopatogenie1ca!e,mecanisme,anatomie patologica"

6ernia discli inter%erte$ral este prodsa de tramatisme,in general tramatisme mici sirepetate.Este posi$il sa inter%ina si n factor local predispo!ant in sensl e#istentei noranomalii congenitale ale reginii lom$o)sacrate.Patogenic e#ista * felri defactori:predispo!anti,fa%ori!anti si determinanti.'. 0actorii predispo!anti snt:anomalii congenitale1lom$ali!arii,spina $ifida"constittia indi%idalainsficienta a testli con2ncti% de sstinere1normal ligamentl %erte$ral dorsal este sla$repre!entat in reginea lom$ara".(. 0actorii fa%ori!anti snt:modificarile fi!iologice si patologice ale discli,pnctialom$ara,sarcina si nasterea,anmite po!itii ocpationale ale indi%idli.

*. 0actorii determinanti snt:tramatisml coloanei %erte$rale si efortl fi!ic.8ferinta radacinii ner%oase s$ compresinea directa a erniei trece prin trei stadii:stadil I)sindroml de iritatie c pareste!ii si dreri7stadil II)sindroml de compresine,c semnedeficitare in teritoril radacinii respecti%e7stadil III)sindroml de intrerpere sa de parali!ieradiclara,ltima fa!a de le!ine radiclara1este parali!ia teritorili msclar periferic alradacinii atinse".In afara de factorl mecanic direct repre!entat de discl erniat,n rol imortant il 2oaca si factorl%asclar:ernia de disc prodce sta!a in %enele mari epidrale si perimedlare si de asemeneacomprima artera radiclara si astfel se prodc tl$rari circlatorii pe radacini si ciar in conlterminal.;in ca!a radiclitei de sta!a drerile sciatice pot persista mlt timp dpa operatie.

-odificarile anatomopatologice se inpart in + stadii. Priml stadi repre!inta de!organi!areastrctrilor discli inter%erte$ral,atat a ncleli plpos,cat si a inelli fi$ros.In stadil al doilease prodce migrarea posterioara a fragmentelor ncleli plpos prin fisrile inelli fi$ros.Instadil al treilea are loc o ade%arata erniere a nei portini de disc in canall%erte$ral,constitind ernia de disc posterioara.In stadil al patrlea e#ista o deteriorare discalaintinsa,le!ini degenerati%e ale platorilor %erte$rale c formare de osteofite. mica ernie iredcti$ila,sitata pe fata coletli radiclar la n $olna% c canal lom$ar maiingst sa in forma de trefala,poate determina o compresie mai se%era decat o ernie%olminoasa sitata la distanta de coletl radiclar,nde radacina este mai mo$ila sa la ns$iect c canal lom$ar larg.Conflictl persistent poate determina o reactie inflamatorie locala,rmata de formarea nor

aderente intre radacina ner%oasa si ernie,pe de o parte si intre ernie si sacl dral pe de altaparte,ceea ce determina aparitia nei epidrite locali!ate.Intensitatea compresinii discli declansea!a inflamatia acta a radacinii,corespn!and clinicsciaticii iperalgice,care dce secndar la fi$ro!a c ingrosarea periner%li,iar radacinainflamata ramane ipersensi$ila ani de !ile,c e#acer$ari la di%erse miscari sa modificarifi!ico)cimice si deseori la %ariatii atmosferice.6erniile de disc in fctie de po!itia lor fata de ligamentl longitdinal posterior a fost clasificate



in:)ernia directa)fragmentl erniat ramane in fata fisrii,retint de ligamentl longitdinalposterior 7)ernia migratorie s$ligamentara1disecanta"7)fragmentl erniat se deplasea!a s$ ligamentl longitdinal posterior fara al perfora sperior

sa inferior,pe fata posterioara a corpli %erte$ral7)ernie e#teriori!ata,atnci cand se rpe planl longitdinal posterior,portinea erniata ramaneatasata de disc7)ernia li$era,care se prodce prin rperea pediclli c detasarea completa,sitata in canalllom$ar mai aproape sa mai departe de discl le!at.0orma si fnctionarea coloanei %erte$rale snt in stransa legatra c starea fnctionala adiscli inter%erte$ral.Procesl de degenerare a discli tre$ie separat si diferentiat demodificarile morfologice secndare %arstei.8pre deose$ire de senescenta,ernia discala este n proces degenerati% care e%olea!a in maimlte stadii,deose$ite cantitati% si calitati%.'.8tadil de degenerare ncleara1stail I de)8e!e".Testl nclear plpos sfera n proces de

fragmentare,re!ltand n nmar %aria$il de fragmente solide,li$ere intre ele,incon2rate de os$stanta semiflida omogena7concomitent pterea de ini$itie a ncleli scade mlt,elde%enind intr)n stadi final aproape inert16endri".In inell fi$ros apar fisri circlare si radialec scaderea re!istentei fi$relor,mai ales in portinea posterioara7in !onele de minima re!identapot migra fragmentele ncleare degenerate.(.8tadil de deplasare ncleara1stadil II de)8e!e".Elementele ncleli degenerat migrea!aspre periferia discli c implicarea ligamentli longitdinal posterior in pnctele sale sla$e,maiales laterale.;pa o perioada de re!istenta in care ligamentl longitdinal posterior este impinsde testl discal erniar apare rmatorl stadi.*.6ernia de disc e#teriori!ata1stadil III de)8e!e" cand se prodce rperea ligamentli c

migrarea testli discal in canall lom$ar.Uneori re!istenta ligamentli este mare si atnci testl discal erniat prodce decolarea li depe corpl %erte$ral spra) si s$iacent,migrand in spatil astfel creat si reali!and ernia@disecanta.;rata stadili de deplasare ncleara este %aria$ila1lni,ani" caracteri!and)se prinintermitenta1ceea ce corespnde intermitentei sindraoamelor algice" siire%ersi$ilitate.Ameliorarea drerii se datorea!a fie interferarii terapetice a fenomenelor%asclare1edem,congestie",fie cedarii fnctionale a radacinii comprimate.+.8tadil de fi$ro!a1Armstrong".Procesl de fi$ro!a incepe,de fapt,odata c aparitia primelorle!ini de degenerescenta discala si contina tot timpl e%oltiei.0i$ro!area interesea!a atatfragmentele ncleare ramase pe loc si inell fir$os incon2rator,cat si portinile de disc

erniate.Acestea din rma de%in progresi% dreroase si fi$roase.&olml lor scade si,in stadilfinal de e%oltie apare calcificarea si o ancilo!a fi$roasa a %erte$relor spra) sis$iacente,le!inea de%enind inacti%a c disparitia fenomenelor clinice.

III.Criterii de sstinere a diagnosticli:a"e#amenl clinic)semne s$iecti%e si o$iecti%e



;e$tl este de o$icei $rsc,predominant la se#l masclin,c media de %arsta intre (4 si +9 deani.8imptomele si semnele snt %aria$ile in fnctie de sedil erniei de disc.E#amenl o$iecti%indi%idali!ea!a cate%a simptome:8indroml %erte$ral inclde:'.Rectitdinea coloanei:modificare prin care pacientl isi diminea!a gretatea pe partea

posterioara a discrilor,redcand prot!ia discala.(.Contractra msclara care determina o redoare dreroasa a coloanei %erte$rale deintensitate gradata,$loca2 c limitarea miscarilor de fle#ie,e#tensie si lateralitate in di%erse gradesi dreri la palparea si perctia apofi!elor spinoase sa a reginii para%erte$rale.Contractrapoate fi %i!i$ila s$ forma ni relief $ine contrat si dr.*.Cifo!a toracala in%ersa,compensatoare pentr resta$ilirea ecili$rli corpli,poate insotiscolio!a.+.-odificari in postra si mers.In psel algic,$olna%l adopta de o$icei o po!itie caracteristicade antefle#ie c spri2in pe mem$rl inferior sanatos si c semifle#ia celi $olna%.-ersl se facesciopatand,piciorl $olna% atingand soll nmai c %arfl,c pasi lenti sa este neori imposi$il.4.Atitdinile antalgice snt re!ltatl nor redori %erte$rale care fi#ea!a coloana intr)o po!itie

care determina n minimm de drere.5.-o$ilitatea redsa a coloanei:limitarea fle#iei %entrale a trncili,e%identia!a prin pro$aindice)sol1mane%ra Lasege in ortostatism"este pre!enta in >4= din ca!ri7e#tensia estedreroasa in *4= din ca!ri7fle#ia laterala dreapta)stanga este afectata in >>= din ca!ri,maiptin miscarea de torsine.8indronl radiclar inclde:Tl$rari de sensi$ilitate,pareste!ii permanente sa intermitente.Topografia lor distala daindicatii aspra locali!arii erniei,si anme:la ni%ell alceli ernia L+)L4,in calcai,planta sidegeteL4)8'.Tl$rari de sensi$ilitate sperficiala:ipereste!ie mai frec%enta in formele iperalgice si

ipoeste!ie interesand mai mlt sensi$ilitatea tactila si dreroasa,mai rar termica.8ensi$ilitateaprofnda n este afectata.Uneori este pre!enta o iperalge!ie a tendonli li Aile.Tl$rari motorii)se intalnesc in propotie de *+= din ca!ri s$ forma depare!e,parali!ii,ipotonii si atrofii msclare,c instalarea progresi%a,mai rar $rtala cand n aprognostic nefa%ora$il.Pre!enta nei pare!e sa parali!ii are %aloare diagnostica topografica.Tl$rari de refle#e.Refle#l ailian poate fi diminat sa a$olit in 59= in erniile L4)8'.Refle#lmedioplantar se gaseste neori a$olit inaintea celi ailian.Refle#l rotlian,diminat saa$olit,denota afectarea prin ernie de disc a L()L* sa L*)L+.Tl$rari sfincteriene si se#ale.0rec%enta lor este apreciata intre +)'(=,aparand neori ca siretentie rinara,determinata neori de iritarea radacinilor,sa incontinenta,datorata intrerperiiradiclare.Concomitent se asocia!a si t$rari se#ale si ipo) sa iperse#alitate.

6ernia de disc cer%icala;etermina n ta$lo nerologic %aria$il,in fnctie de ni%ell compresinii:radiclar,medlar saradiclo)medlar.;rerea spontana sa pro%ocata este intotdeana pre!enta,in regineancala,in spatil interscaplar,mar,$rat si mai rar distal pana la ni%ell mainii.Tl$rarile motoriisnt locali!ate in mem$rl sperior respecti% dar a o %aloare locali!atorie mai redsa incomparatie c tl$rarile de sensi$ilitate.Tl$rarile de sensi$ilitate a semnificatie mai



importanta decat drerea si a rmatoarele topografii:)interesarea radacinii C51prin ernie de disc C4" da pareste!ii in police7)iritarea radacinii C<1prin ernierea discli C5"determina pareste!ii in degetele ( si *7)iritarea radacinii C? determina pareste!ii in degetele + si 4.Compresinea radacinilor respecti%e dce la scaderea sa a$olirea refle#elor

osteotendinoase1RT":radacina C5)RT $icipital si stiloraidian,radacina C<)RTtricipital,radacina C?)RT c$itopronator.Compresinea radiclara se e%identia!a o$iecti% prinipereste!ie si apoi prin ipoeste!ie,incepand intodeana din segmentl periferic.-ielopatia cer%icala apare in 2rl %arstei de 49 de ani si se poate sistemati!a clinic in + grpe:)tetrapare!a c sindrom de neron motor periferic la mem$rele sperioare si parapare!aspastica c tl$rari de sensi$ilitate7)tripare!a c deficit motor la am$ele mem$re sperioare si sindrom /roBn)8eard insegmentele sperioare sa deficit motor intr)n singr mem$r sperior si parapare!a spastica7)emiplegie spinala reali!and n sindrom /roBn)8eard7)parapare!a spastica c tl$rari de sensi$ilitate in mem$rele sperioare ,sa dipare!a $raialac forta msclara si sensi$ilitate intacte la mem$rele inferioare dar c mici semne piramidale.

6ernia de disc toracicaEste o afectine rara7',4= din totall erniilor de disc,reginea toracala inferioara pe dreaptaposterolateral fiind mai frec%ent atinsa,din ca!a mo$ilitatii mai mari si deoarece $oaladegenerati%a a discli este mai frac%enta la acest ni%el.

6ernia de disc lom$araClinica de$tli)lom$algia) este de o$icei contina sa episodica,c drata de ()*saptamani.8ciatalgia)corespondentl iritatiei radiclare) se intalneste mai rar la inceptl $olii siare ca traiect:

)sciatica L4:prin ernie de disc L+)L4 da dreri in regine lom$o)sacrata,rmea!a traiectlmem$rli sciatic la ni%ell fesei,co$oara de)a lngl fesei posterioare a coapsei,pe fata e#ternaa gam$ei si la ni%ell maleolei e#terne trece pe fata dorsala a piciorli catre alce7)sciatica 8':prin ernie de disc L4)8' determina dreri la ni%ell fesei,co$oara pe fataposterioara a gam$ei in reginea retromaleolara e#terna,tendonl li Acile,calcane si apoi pemarginea e#terna a plantei catre degetele *,+, si 4.Tl$rarile nerologice intalnite snt:'.Pareste!ii $ine delimitate,care constitie n indici de ni%el al erniei:in alce)ernie L+)L4,inltimele trei degete si planta)ernie L4)8'.(.Contractra msclara para%erte$rala mai importanta de partea erniei.*.8colio!a lom$ara care este o atitdine ce micsorea!a compresinea nei radacini de catre

discl erniat7scolio!a poate fi directa,omolaterala c conca%itatea catre sedil erniei siindirecta eterolaterala c conca%itatea de cealalta parte.In prima %arianta ernia este sitatamedial fata de radacina,iar in a doa,ernia este sitata dorsolateral saintraforaminal,diminarea comprimarii radacinii respecti%e reali!and)se pe seama diametrelorsporite ale garii de con2gare.8colio!a lom$ara este mai fre%ent in ca!l L+)L4 decat in L4)8'.

$"in%estigatii paraclinice: e#amen radiologic,pro$e de la$orator



E#amenl radiologic al coloanei %erte$rale arata a$senta inco%oierilor normale alecoloanei,pre!enta nei scolio!e,modificari artro!ice,pensarea spatiilor inter%erte$rale nodli8camarc,si)n reginea cer%icala ingstarea spatiilor inter%erte$rale in po!itiileo$lice.8ingre,pensarea si ingstarea ni spati inter%erte$ral,n snt sficiente pentr a pne

diagnosticl erniei discale.Totsi o ingstare a sptiilor inter%erte$rale in reginea cer%icala,imprena c o coloana%erte$rala dreapta,care a pierdt cr$atia ei normala,are o %aloare mai mare de diagno!a,decatacelasi aspect in reginea lom$ara.-odificari ipertrofice la ni%ell spatili inter%erte$ral nsnt caracteristice pentr o ernie discala.8emne radiologice ale le!inii degenerati%e discale n demostrea!a insa modl sigr casimptomele clinice snt datorate caracterelor anormale ale erniei.-ielografia c s$stante de contrast pne in e%identa ernia discala.;efectele de mplere aletecilor radacinilor indica e#istenta nei ernii laterale.;efecte ale contrli spatilis$aranoidian sa intrerperea totala a desciderii s$stantei de contrast,se %ad in ernii marisi poate median radiare.

Tomografia compteri!ata a catigat n loc primordial.Ea e%identia!a ernia,sedil sa sie%ental patologia asociata,da indicatii particlare pri%itoare la e%oltia steno!ei canalelorspinale si proceselor articlare,iar prin in2ectarea s$stantelor de contrast in sacl dral permiteaprecierea modificarilor patologice din interiorl canalli raidian.Re!onanta magnetica ncleara permite o$ser%area in conditii optime a strctrii coloanei%erte$rale,a erniilor si deformarilor posterioare ale discrilor.E#amenl licidli cefalo)raidian arata o soara iperproteinemie s$ 9,49=.In ca! ca %alorilesnt mai mari tre$ie eliminata posi$ilitatea e#istentei nei neoformatii.Totsi e#ista ca!ri deernii mari care da n $loc s$aranoidian in care proteinemia poate depasi ' gram la mie.Celelate e#amene paraclinice de la$orator snt tile pentr e#clderea sa confirmarea nei

ernii discale 1cer%icala,lom$ara sa toracica"secndare1&86,emolecograma,calcemia,calciria,electrofore!a,fosfata!a alcalina,fosfata!aacida etc."si detrminarea agentli 6LA)/(<.

I&.E%oltie si prognostic

;intre posi$ilitatile de e%oltie anatomoclinica ale erniei de disc se citea!a faptl ca nele sntredcti$ile spontan sa c oca!ia nor miscari s$ inflenta repaosli si terapieimedicamentose7la altele e#ista resor$tia fragmentli erniat prin reactii inflamatorii locale.Inca!rile celor locali!ate anterior si lateral,care n comprima elementele ner%oase,ci nmailigamentl longitdinal anterior,se constata intercalarea lor in !ona interligamentara

discomarginala,c determinarea nei reactii proliferati%e con2ncti%e si osoase.6ernia de disc toracica este mai rara decat cea cer%icala.6erniile laterale da dreri de)a lnglnei radacini toracice.6erniile de linie mediana pot da o paraplegie c tl$rari mari desensi$ilitate o$iecti%a.;rata ni pse de sciatalgie in rma nei ernii discale este %ariata.Uneori,psel act trecein na,doa sa trei lni in rma ni tratament fi!ioterpic si mai ales in rma ni repaosprelngit care fa%ori!ea!a redcerea erniei.Alteori ernia de%ine iredcti$ila,drerile persista



fara nici o tendinta de ameliorare,necesitand o inter%entie cirrgicala.In sfarsit,in alteca!ri,drerile se calmea!a pana la rma,neori dpa lni si ani de !ile,lasand dpa ele o atrofiedefiniti%a a mscilor gam$ei si o pare!a distala,de cele mai mlte ori in domenil sciaticlipoplite e#tern.E#ista de mlte ori o tendinta de %indecare spontana a erniei discale.;pa cate%a remisini drerea n mai re%ine.&indecarile spontane pot fi datorate %asclari!arii

mesei erniate.

&.Tratament

'.Profilactic.8e da $olna%li indicatii aspra po!itiilor antalgice corecte,in repaos.In general pe masra prognosticli,redcerii prin gimnastica se tinde a se scadea progresi%inaltimea pernei.In pls se inter!ic $ona%li miscarile $rste,antrenand coloanacer%icala,ridicarea de gretati care sa solicite msclatra cer%icala,comprimanddiscrile7po!itiile defectase ale coloanei cer%icale mentinte prea mlt timp si care

deasemenea fa%ori!ea!a compresinile1daca snt po!itii,mai ales profesionale",n pot fi coplete%itate,este necesar ca la anmite iner%ale sa fie intrerpte pentr cate%a minte,efectand)secate%a miscari de e#tensie a#iala sa repaos in po!itie cori2ata.;e asemenea $olna%l saprefere fotoliile care a spri2in pentr cap,daca are si cer%ico)$raialgii %a spri2ini ante$ratl pespatarl fotolili pentr a sra solicitarea mscilor s$spinosi ai marli,prin gretateamem$relor.Com$aterea factorilor de risc este necesara inca din perioada adolescentei,%i!and profila#iaprimara a erniei,cat si a ca!elor de intretinere sa pro%ocare a noilor recidi%e,a%and drepto$iecti% profila#ia secndara,ceea ce se poate reali!a printr)o scema terapetica $ine psa lapnct si printr)o edcatie sanitara $ine adec%ata.In acest scop se recomanda e#ercitii de 3ineto)

profila#ie care %i!ea!a mentinerea fortei msclare 1la ni%ell trncili sperior si inferior"sie#ercitii de constienti!are a po!itiilor corecte ale coloanei si $a!inli,c adaptarea de po!itiicorectoare,e%itarea efortrilor mari si ridicarea de gretati la persoanele c risc1%arstnici,$olna%ic spondilo!a".

(.Igieno)dietetic-asri igienice.Repaosl la pat pe n plan dr1pat tare"pe drata %aria$ila intre 4)< si '9 !ile,inpo!itia antalgica aleasa de $lna% in formele iperalgice,dar de o$icei impse dparecomandarile li 8clt! si Perl:dec$it dorsal,c genncii flectati,in po!itia @cocos de psca.8e indica pe parcrsl mane%relor de ridicare si co$orare din pat c spri2in in maini sigennci,co$orand c mem$rl inferior $olna% si spri2in pe cel sanatos si in%ers.Prtarea ni

lom$ostat asigra o imo$ili!are $na a reginii lom$osacrate in ca!rile acte,iar in ca!rilecronice redce drerea si srea!a relarea acti%itatii profesionale.El este til mai ales$olna%ilor c anomalii mecanice,cm snt insta$ilitati ale coloanei sa spondilolistesis.-ersl semai face initial c spri2in pe n $aston.In formele cronice la o$e!i sacaderea ponderala poate fi$enefica.-asri dietetice.Regiml alimentar tre$ie sa fie iposodat,cand $ona%li i se prescrie omedicatie antiinflamatorie.E%itarea a$!li de alcool este $enefica pentr e%oltia $olii.



/olna%li tre$ie sa i se e#plice ca $oala li n este gra%a si sa accepte n tratament comple#care poate fi de mare a2tor.;e asemenea cooperarea c asistentii este de $n agr inrefacerea sa.

*.-edicamentos

Inclde o paleta $ogata de s$stante ce se pet administra singre sa in asociere. Antiinflamatoare nesteroidiene1AIN8", c efecte antiinflamatorii periradiclare antalgice snt celmai frec%ent tili!ate in administratia orala, in spo!itoare sa in2ectii si c toate masrile depre%enire a reactiior ad%erse, indeose$i cele digesti%e1lcer,emoragii"neori gra%e, pe care lepot pro%oca.8$stantele de tip ;iclofenac,Piro#icam,Napro#en,Indometacin de preferinta s$forma de spo!itoare1')( pe !i"a in cele mai mlte ca!ri efecte fa%ora$ile.

Analge!icele singre,mai ales cand AIN8 snt contraindicate,sa in asociere c acestea potameliora nota$il sferinta $olna%li:Paracetamol,-etami!ol1Algocalmin,No%ocalmin" incomprimate spo!itoare sa fiole,Tramadol1iraminal" in capsle de spo!itoare.Glcocoticoi!ii de tip idrocoti!on acetat,triamcinolon,acetonid 1&olan,Detalgon" /etameta!on1;ipropos,Celeston" asociate c #ilina '=, in infiltratii locale para%erte$rale sa in garile

sacrate posterioare, epidral, peridlar sa in pnctele &all# a efecte fa%ora$ile, mai ales informele inflentate nesatisfacator de medicamentele precedente.In administrarea orala, glcocorticoi!ii snt re!er%ati mai mlt pentr formelese%ere,iperalgice,radiclone%ritice,paretice,care n raspnd la n tratament medical corectaplicat si care snt la limita inter%entiei cirrgicale.-iorela#antele centrale,de tip Clor!o%a!on sa Tolperisan1-docalm",folosite ca medicatiead2%anta,asociate c AIN8 snt mai eficace in fa!a acta.8edati%ele,tile ca ad2%ant in anmite sitatii,a Fnele) n efect trancili!ant simiorela#ant1;ia!epam",iar altele efecte ipnotice10eno$ar$ital" orineroliptice1Le%omeproma!in,Plegoma!in",indeose$i in formele ipralgice c $loca2 lom$ar la

$olna%ii an#iosi,irasci$ili.

+.rtopedico)cirrgicalCel mai $n tratament conser%ator il constitie repaosl prelngit la pat.In ca!rile mai ptin gra%e se recomanda prtarea ni corset ortopedic.Tractinea gam$ei sae#tensia gatli pot sa dea neori re!ltate incercand in acest fel a se redce ernia.Indicatia operatorie in ernia de disc dpa noile date din literatra medicala,%i!ea!a doa tipride factori:po!iti%i1preoperatorii"si negati%i1contraoperatorii".Recomandarile operatorii in discopatia c radiclita se poate re!ma astfel:)drerea insta$ila)agra%area progresi%a a deficitli nerologic

)recrenta dreroasa,imposi$il de e%itat si de tratat)sindroml co!ii de cal.Indicatii a$solte snt formele iperalgice radiclone%ritice,care timp de trei lni n raspnd lan tratament conser%ator corect1repre!entand mai ptin de '=",cat si lom$osciaticeleparetice,parali!ante si cele la care se sspectea!a o etiologie tmorala.)Laminectomia decompresi%a )cirrgia descisa) are drept scop decomprimarea radacinii prinindepartarea ncleli plpos.



)Cimioncleoli!a consta in in2ectatrea intradiscala s$ aneste!ie si control radiologic decimiopapaina,care di!ol%a o parte din nclel plpos inclsi% cel erniat,prin idroli!aprolioglicanilor.-etoda da reactii alergice neori pana la soc anafilactic si tl$rari nerologice.)Ncleoctomia perctana este o tenica mai recenta care reali!ea!a prin microaspiratiedecompresinea interna a discli prin e%acarea mecanica a nei mici cantitati de material

discal.8e o$tin re!ltate fa%ora$ile la 49= dintre cei operati si n implica o laminectomie.)-icrodisectomia constitie o metoda cirrgicala mai ptin tramati!anta,prin faptl ca dpapartile moi,laminectomie sa emilaminectomie mica,se efectea!a disectonomia s$microscop,c tramatism cirrgical reds si perioda de rea$ilitare postoperatorie mai scrta.Inter%entia tre$ie precedata de preci!area prin diferite metode1R-N,mielografie"a sedilierniei discale si a nor alte e%entale le!ini locale.

PARTEA a II)a

&I.Tratamentl recperator /.0.T.

;efinitie:/.0.T.)l este ramara medicinei generale care foloseste in scop terapetic agentifi!ici,natrali si artificiali.-area %arietate si modl lor diferit de aplicare a fact de)a lngltimpli sa se desprinda o serie de ramri care in di%erse perioade a a%t o de!oltare intensadiferita.

'.Principiile si o$ieci%ele tratamentli /.0.T

)Redcerea drerii)Redcerea iritatiei radiclare)Redcerea contractiilor msclare)Tonificarea msclatrii postoperatorii-etode de recperare in discopatiiProgramele de recperare ale discopatiei lom$are pre!inta o serie de diferentieri in fnctie departiclaritatile anatomo)clinice ale di%erselor tipri de efectare discala1discopatii de gradlI"desi n a ca s$strat decat le!ini incipiente ale ncleli plpos si inelli fi$ros diminandtotsi capacitatea de mnca din ca!a redcerii capacitatii de efort a coloanei si apartia dedreri,dpa cate%a ore de mnca.8e recomanda acestor $olna%i programl de maso3inetoterapie,rmarind recpererea

fnctionala a grpelor de msci si a aplecarii trncili prin fle#ia prelngita lom$ara.In pls,adeseori constatam la acesti $olna%i e#istenta nei iperlordo!e lom$are,o ipotonie amsclatrii a$odominale,o$e!itate etc.,a#and tratamentl si pe corelatia acestor aspecte careintretin si accentea!a le!inile discale.Lom$osciatica prin ernie de disc posttramatica ridica pro$leme de recperare fnctionaladiferite pentr prot!iile discale redcti$ile si cele iredcti$ile.La erniile discale redcti$ileinsotite de inflamatii radiclare si parardiclare importante,s$ inflenta repaosli la pat1in



po!itie de sprarepaos"si a medicamentelor analgetice,antiimfamatorii sidecontractrante.Pro$lema pre%enirii recidi%elor este deose$it de importanta.In ca!rile de secele dpa operatii de ernie discala,se ridica pro$lema tratamentli si arecperarii fnctionale,a tl$rarilor postoperatorii1dreri re!idale,pareste!ii si ciar deficitemotorii"care contina sa mentina incapacitatea de mnca,Pentr ameliorarea capacitatii sca!te

a coloanei %erte$rale se aplica programe speciale de maso3inetoterapie in piscina asociid laacestea crentii diadinamici,$ai gal%anice,gal%ani!ari trans%ersale,faradi!ari, ds masa2 etc. s$protectia medicatiei analgetice si decontractrante.-etode de recperare dpa ernia de disc postoperatorieEtapa de recperare propri)!isa1intre a !ecea si a trei!ecea !i".Catre a cincea !i in%atam$olna%l cm sa se ridice c picioarele atarnand la marginea patli.;in a <)?)a !i,poate facecati%a pasi c a2torl fi!ioterapetli,apoi singr,%erificand c atentie mentinerea rectilinii acoloanei1in lordo!a"si e%itand fle#ia trncili.8e in%ata apoi $olna%l cm sa mentina corectiapostrala lom$ara ase!ata,in ortostatism si in timpl mersli i se indica n program sor detonificare1statica"a msclatrii a$dominale si fesiere pe care o contina acasa dpa parasireaspitalli.

(.Tratamentl prin idrotermoterapie 1tenica si efecte"

;efinitie:6idroterapia este aplicarea in scop profilactic si crati% al ni nmar %ariat deprocedri,care a la $a!a apa la diferite temperatri si diferite stari de agregare,ca si neletenici strans legate de aceasta.

/aia calda simplaTenica de aplicare.Intr)o cada o$isnita se pne apa la temperatra de *5)*< grade.8e in%ita

$olna%l sa intre in cada in asa fel incat apa sa)i acopere tot corpl,ramanand)i afara doarcapl,pe care se apilca o compresa rece.;rata acestei $ai este de (9)*9 minte.-odl de actine.Este dat de factorl termic si presinea idrostatica a apei./aia caldapro%oaca o reactie dermo%asclara foarte importanta.Are o actine antispastica si sedati%agenerala

/aia c plante medicinale-odl de e#ectie este identic c cel al $aii calde simple e#ceptia constand in adagarea in apaa ni ceai re!ltat din inf!ia ni 3ilogram de flori de msetel si menta scate.-odl de actine.;atorita apei calde si a plantelor acesta $aie are n efect sedati% aspra

sistemli ner%os central.

/aia 3inetoTenica de aplicare.8e efectea!a intr)o cada mai mare care se mple c apa la temperatrade *5)*? grade./olna%l este in%itat sa se ase!e in cada si timp de 4 minte este lasat sa stealinistit.;pa aceea tenicianl e#ecta s$ apa in mod pasi%,la toate articlatiile,incepand cmem$rele inferioare de la articlatiile metatarsofalangiene rcand la articlatia



gle!nei,genncili,coapsei apoi reginea lom$ara dpa care se trece la mem$rele sperioareincepand c articlatiile metacarofalangiene continam c articlatia pmnli,cotli siomoplatli dpa care se termina c reginea cer%icala,e#ectand toate miscarile in timp de 4minte./olna%l este apoi lasat in repaos timp de 4 minte dpa care este in%atat sa repetesingr toate miscarile facte de tenician.

;rata $aii este de (9)*9 minte dpa care $olna%l este sters si lasat sa se odinesca.-odl de actine.Roll important il are asocierea dintre factorl termic si factorlmecanic.-o$ili!area in apa este mai ptin dreroasa datorita rela#arii msclare,care seprodce s$ inflenta apei calde.Tot s$ inflenta apei calde se prodce si pierderea gretatiicorporale comform legii li Arimede.

/aia c $le de diferite ga!eTenica de aplicare./aile c $le de dio#id de car$on,$le de o#igen,$le de aer se practica inca!i o$isnite care a adaptate o legatra la t$l de ga!e si o alta legatra la n dispo!iti%nmit generatorl de $le,plasat pe fndl ca!ii.Ele se prescri la o temperatra de *9)*4 grade c o drata de 4)*9 minte,fara a se ita

aplicarea nei comprese reci pe frntea pacientli.-odl de actine.Prin masa2l fin tegmentar,prods prin spargerea $lelor,aceste $ai e#citaformatinile ner%oase periferice a%and rol calmant in acti%itatea sistemli ner%os central.

;sl s$ac%al Aceasta procedra se face doar postoperatori.Tenica de aplicare.8e efectea!a intr)o cada c apa,la temperatra de *4)*? grade.In acestacada se introdce n sl mo$il,c presine mare1*)5 atmosfere"7apa care crge la ds tre$iesa ai$a o temperatra diferita fata de cea din cada.;iferenta dintre apa din cada si apa care

crge la ds tre$ie sa fie de ')( grade.;sl se introdce in cada la o distanta de 4)'9 centimetri de reginea de aplicat fiind mane%ratde na din mainile asistentli.;rata acestei procedri este de 4)'9 minte.-odl de actine.Actinea intesa a dsli s$ac%al se datorea!a diferentei detemperatra,dintre apa din cada si apa de la ds,precm si masa2li pternic e#ectat decoloana de apa care comprima pternic testrile.;sl s$ac%al prodce o iperemie importanta c n efect re!orpti% si de tonifiere prin actineacom$inata a masa2li prods de coloana de apa si a factorli termic.Termoterapia

Impacetarea c parafina

8e aplica placi de parafina c o grosime de 9,4)' centimetri pe reginea interesata,regine carese in%eleste c n cearceaf si o patra.;rata procedrii este de (9)*9 minte,pana la racireaparafinei.;pa indepartarea parafinei !ona tratata se spala c o compresa la temperatracamerei pentr a se incide porii tegmentli care s)a dilatat in rma caldrii prodse deparafina.-odl de actine.Parafina pro%oaca o spraincal!ire profnda si niforma a testrilor,pielea seincal!este la *?)+9 de grade pro%ocand o transpiratie a$ndenta.



Impacetarea c namolTenica de aplicare.8e pregateste namoll prin amestecarea li c apa fier$inte pana ce sereali!ea!a o masa %ascoasa.La temperatra indicata in prescriptie se aplica namol pe cearceafin grosime de ()* centimetri.Peste acest strat de namol se asea!a reginea de impacetat a

pacientli.Pentr e%itarea congestiei cere$rale se pne o compresa rece pe frnte.;rata procedrii estede (9)+9 minte.;pa terminare se practica o procedra de cratire1ds".-od de actine.Namoll are efect mecanic prodcand e#citatia pielii datorita micilor particlecomponente:)efect fi!ic de crestere a temperatrii corpli c ()* grade)efect cimic prin re!or$tia in piele a nor s$stante pe care le contine namoll

Apare o transpiratie a$ndenta,snt mo$ili!ate depo!itele sang%ine prodcand)seintensificarea circlatiei in anmite teritorii.

0ototerapia

/iodo!imetriaTenica $iodo!imetriei./olna%l fiind clcat se asea!a $iodo!imetrl pe tegmentl reginiilom$are,toate orificiile fiind acoperite,restl tegnentli precm si fata $olna%li se prote2ea!ac cerceafri si ocelari.8e asea!a lampa la o distanta de 49 de centimetri de tegment,seaprinde si,dpa ce se lasa sa fnctione!e 4 minte,se descopera pe rand,la inter%al de cate nmint,cele 5 orificii ale $iodo!imetrli.In fell acesta drata de iradiere %a fi de 5 minte pentrpriml patrat de tegment,4 minte pentr al doilea etc.,ltiml patrat fiind e#ps n mint.8eciteste eriteml apart dpa +? de ore si se ia in consideratie priml patrat la care a apart cel

mai sla$ eritem,drata li de e#pnere fiind $iodo!a pentr acel $olna%.8oll#l al$astrLa aceste aparate actionea!a aspra tegmentli nmai radiatiile infrarosii directe care snttrimise de lampa sa reflectate de reflectorl lampii 8oll#.In fell acesta se ridica temperatralocala a tegmentli iradiat,$olna%l a%and sen!atia de caldra progresi%a,rmata de o roseataneniforma in ca!l e#pnerilor prelngite si ciar de pigmentatie.In ca!l nostr pentr o$tinerea efectli sedati% pe care)l dorim %om folosi filtre care %or lasa satreaca nmai radiatiile al$astre.

Ultra%ioletele in do!a eritem;atorita faptli ca sensi$ilitatea la radiatii ltra%iolete este foarte diferita,in fnctie de indi%id,de

reginea corpli,de %arsta si de alti factori,se recomanda o atentie deose$ita in alegerea do!ei.8e aplica lampa la o distanta fi#a de 49 de centimetri fata de reginea de aplicat./olna%l esteclcat in dec$it %entral acoperind)se celelalte !one c n cearceaf lasand li$era !onalom$ara.

Aceasta procedra drea!a in fnctie de alegerea do!ei.

/aile de lmina partiale



8e aplica in reginea inferioara a corpli,inclsi% partea pro#imala a mem$relor inferioare si$a!inl./olna%l de!$racat se asea!a pe pat in dec$it %entral,ase!d)i)se $aia de lmina inreginea lom$ara.Pentr a crea n spati incis,se acopera $aia imprena c $olna%l c ncearceaf si o patra,fara a se ita de compresa rece care tre$ie aplicata pe frnte./olna%l %asta in $aie (9 minte.;pa e#pirarea timpli se apica $olna%li o procedra de racire

partiala1spalare c apa la (( de grade".

*.Tratamentl prin elecroterapie1teinca si efecte"

Crentl gal%anicTeica de apllicare.In tenica de aplicare tre$ie sa a%em in %edere:)$olna%l si reginea de tratat)aplicarea electro!ilor si legatra c srsa)mane%rarea aparatli/olna%l %a sta in po!itia cea mai rela#ata si comoda posi$il,de o$icei clcat pe o canapea delemn,c o saltea de cacic im$racata c n cearceaf crat.0olosim aceasta soltie ori de cate

ori ne %a permite sitatia,ciar si atnci cad facem ioni!ari pe sprafete mici.Pentr $aia electrica generala,$olna%l este clcat in %ana speciala.Tre$ie e%itat contactldirect care ar ptea sa ai$a loc intre parti ale corpli si calorifere,ro$inete de apa sa altecondcte care a legatra c pamantl,pentr a n da posi$ilitatea aparitiei nei scrtcircitari./olna%ilor carora li se face pentr prima data tratament electric li se %a e#plica de catre asistentca procedra n este pericloasa.;pa aplicarea electro!ilor acoperim $olna%l c n cearceaf sa la ne%oie c o patra.In timpl tratamentli,$olna%l %a fi spra%egeat si intre$at de efectele s$iecti%e aleprocedrii.;pa procedra,tegmentl iperemiat al $olna%li se %a sterge c n prosop crat apoi se %a

pdra c talc.Efectele analgetice,sedati%e,%a!omotoare,trofice sa cele de crestere a mo$ilitatii msclaredetermina intre$intarea acestor procedri in foarte mlte afectini.

Ioni!areaPentr a ptea face o ioni!are a%em ne%oie de toata aparatra si tila2ele necesare pentr ogal%ani!are.Ceea ce diferentia!a ioni!area de gal%ani!are este nmai im$inarea testli idrofil c o soltiemedicamentoasa in loc de apa.Pentr o eficacitate ma#ima %om folosi elecro!i acti%i ce%a maimici decat in ca!l gal%ani!arilor.Poll acti% %a fi dependent de incarcarea elecrica a soltieimedicamentoase.8$stantele incarcate po!iti%,deci cationii,se %or pne totdeana la poll

po!iti%1anod",iar s$stantele incarcate negati%,adica anionii,se %or pne totdeana la pollnegati%1catodl".Lam o $cata de tesatra idrofila,o im$i$am in soltia de ioni!at si apoi oaplicam pe tegment pe locl dorit.Lcram c apa distilata pentr inlatrarea pre!entei ionilorpo!iti%i din apa de ro$inet.Tesatra idrofila,la ne%oie poat fi inlocita c artia de filtr im$i$atac soltia pentr ioni!are.In discopatii se foloseste calci clorrat (=1H",4 miliamperi1mA" 5)?minte7istamina idroclorica ''9999 1H",4)'9 mA, ()'9minte7no%ocaina cloridrat ()'9=1H",4)'9 mA,'9)'4minte.Po!itia electro!ilor este de preferinta cea trans%ersala.;pa aplicare



fi#am elecro!ii c $en!i de cacic,fasa elastica sa sacleti de nisip si controlam inca odatatoate contactele.-ai departe se procedea!a la mene%rarea o$isnita a pantostatli.

Crentl diadinamicEste o forma deri%ata din crentl sinsoidal 496!,care a sferit o serie de modificari.

Actinea fi!iologica a ni crent c implsri de 2oasa frec%enta este determinata de mai mltifactori:intensitate,forma implsrilor,frec%enta lor,drata implsrilor,panta de crestere sidescrestere,drata pa!elor,modlatia de amplitdine de drata sa de frec%enta sisccesinea %ariata a di%erselor felri de trenri de implsri.Crentl diadinamic se aplica pe tegment prin intermedil electro!ilor care a fostdescrisi.Alegerea lor si modl de aplicare depind de scoprile rmarite.In raport c reginea de tratat si c efectl rmarit folosim electro!i mai mici sa mai mari.A%emgri2a sa me!im $ine materiall spongios,elastic sa tesatra idrofila c care lcram.J Inainte de a da drml la aparat tre$ie sa controlam ca toate $toanele sa fie pse la !ero,sacorespnda tensinea c cea a retelei electrice c care lcram,sa ai$a legatra c pamantl.In crentl monofa!at fi# c frec%enta de 49 de implsri apare o sen!atie de piscatra si de

%i$ratie profnda,ciar la intensitati mici,pe cand la difa!at fi# de '99 de implsri ciar la %alorimai mari n apar sen!atii s$iecti%e neplacte de arsra sa %i$ratii profnde./olna%l simte osoara frnicatra si fine intepatri.In mod o$isnit daca medicl n prescrie alta indicatie %om incepe c difa!at fi# de '99 timp de'4)(9 secnde,drata necesara pentr adaptare dpa care condcti$ilitatea electrica ategmentli a2nge la n ma#im.J Redcem c ')(mA intensitatea si trecem la n crent monofa!at fi# de 49 timp de '4)(9secnde.In acest inter%al de timp crestem intensitatea cat se poate de mlt pana aproape depragl sen!atiei neplacte.Este fa!a de adaptare a sensi$ilitatii.La sfarsitl celor *9)+9 de secnde se poate trece la crent diadinamic modlat c lnga

perioada fara sa mai fie ne%oie sa acordam o atentie deose$ita intensitatii crentli.;rata tratametli este n factor important in terapia c diadinamic.In general n este ne%oiesa se prelngeasca o sedinta peste +)4 minte.;aca a%em de fact mai mlte aplicatiisccesi%e in aceeasi sedinta scadem drata sedintelor rmatoare c cate n mint de la oaplicatie la alta,adica prima drea!a + minte iar cele ce rmea!a %or fi de * minte,(minterespecti% ' mint.;e o$icei facem o singra sedinta pe !i,la ne%oie ptem sa facem ciar doa.In aplicatiile crente o$isnite se fac 5)? sedinte rmate de o pa!a de 5)'9 !ile dpa caree%ental se poate incepe c o a doa serie de 5)? sedinte.

Ultrascrte6ipertermia generala c ltrascrte se reali!ea!a in camp condensator sa in camp

indctor.Pentr acesata a%em ne%oie de n aparat de o ptere mare +99)499 K sa de doaaparate mai mici de (99 K care sa lcre!e concomitent.Pentr ca re!ltatele sa fie cat mai $ne in terapia c ltrascrte tre$ie sa efectamprocedrile c mlta atentie./olna%l este clcat pe o canapea de lemn c saltea de $rete sa de cacic.Canapeaa sapatl sa n ai$a piese mari metalice,deci e%itam canapelele c arcri sa patrile de fier.Pentrprocedrile care se fac la cap,$olna%l sta pe n scan de lemn.Tinand seama de faptl ca



ltrascrtele trec peste tesatra de $m$ac,lana sa nlon,n este ca!l sa de!$racam complet$olna%l,atnci cand lcram pe regini limitate si c do!e sla$e.8e recomanda de!$racareaatnci cand administram do!e pternice care ar ptea pro%oca o transpiratiea$ndenta.Tegmentele tre$ie intodeana sterse deoarece picatrile de apa spraincal!ita arptea sa dea arsri.

Tre$ie inlatrate toate o$iectele metalice de pe $olna%,deoarece ele concentrea!a camplelectric si ar ptea prodce arsri la locl de contact al metalli ctegmentl1ceas,cei,inele,$aratari etc."./olna%l este rgat sa pastre!e aceeasi po!itie in tot timpl procedrii,deoarece la fiecaremiscare se modifica re!onanta,aparatl se de!acordea!a si scade intensitatea din circitl$olna%li,diminand)se astfel efectl.

UltrasnetlTenica de aplicare.&om rmari in timpl procedrii maniplarea proiectorli si mane%rareaaparatli.In capl emitator este ase!at cristall pie!oelectric care generea!a ndele ltrasonice.Acestea

snt proiectate in linie dreapta s$ forma ni fascicol,perpendiclar c sprafata de emisie alocali!atorli.;eaoarece propagarea ltrasnetelor se face nmai in solide si licide,este necesar ca,intreproiector si tegment,sa n e#iste nici n strat de aer,care ar ptea sa opresca transmitereandelor spre $olna%.Pentr aceasta,este ne%oie de n contact perfect intre sprafata emitatoarea proiectorli si tegment,care se reali!ea!a printr)o soltie %ascoasa1cm este cea de lei deparafina",fie n strat de apa dega!eificata,fie c %aselina simpla sa n alt ngent.&ite!a dedeplasare a proiectorli tre$ie sa fie foarte mica,astfel ca n cerc mic sa se descrie in ()*secnde si o linie de circa '9)'( cm in *9 secnde.Important este sa rmarim in permanenta caproiectorl sa fie c toata srafata emitatoare in cantact perfect c tegmentl.

Alegem de o$icei partile moi c msclatra mlta pentr tratament,e%itand sa trecem cproiectorl pe proieminentele osoase,nde pot sa ai$a loc concentrari de energie si pot sa aparadreri periostale.;o!ele tili!ate snt date de intensitatea si drata procedrilor.In general se folosesc do!e mici.Ultrasnetl ca si restl %i$ratiilor mecanice pendlare,a efecte fi!iocimice,$iologice sifi!iologice.Efectele $iologice:)in piele)ciar in do!e mici ltrasnetele cresc permea$ilitatea mem$ranelor cellare si fac ca oserie de s$stante,pentr care pielea in mod normal este impermea$ila,sa tra%erse!etegmentl.;o!ele medii pro%oaca o iperemie tegmentara.;o!ele mari da eritem pternic,inspecial daca se intre$intea!a frec%ente medii de '<4 6!.

)in testl con2ncti%)are loc o %asodilatatie,o iperemie si e#tra%a!are sangina care pot samearga pana la rptri capilare,daca energia transmisa este mare.)in msci)apar reactii e#dati%e si de degenerescenta edematoasa.Pe miocard pot sa fiesemnalate ciar le!ini de tipl infarctli.-scii se incal!esc mai ales la ni%ell de separatie inoase si apone%ro!e.)osl)reactionea!a diferit la intesitati mari sa mici.La do!e mici osl reactionea!aconstrcti%,prin formare de osteofite.La do!e mari apar edeme emoragice,necro!e osoase si



tendinoase.sl pre!inta importante !one de incal!ire prin frictine directa si prin refle#ialtrasnetelor,mai ales in !onele de 2onctine dintre os si testrile moi,in $a!a fenomenli deinterferenta.Acelasi lcr se intampla si in canall medlar si in toata !ona spongioasa aosli.La ni%ell de separare intre msci si os,nde a$sor$tia este foarte mare,se formea!amari acmlari de energie calorica.Astfel sprafata osli se incal!este c ltrasnete de 4 ori

mai mlt decat mscil,pe cand c ndescrte mscil se incal!este de '5 ori mai mlt decatosl.Inacl!irea n este la fel in toate stratrile.)sisteml ner%os central18.N.C." si %egetati%18.N.&.")reactionea!a prin modificari fnctionalecare a ptt fii pse in e%identa prin stdii crono#imetrice,electromiografice sielectroencefalografice.8.N.C. reactionea!a prin e#citatii sa ini$atii trecatoare.;o!ele maridetermina torpoare deose$it de accentate dpa o scrta fa!a de agitatie.)in sangele sps iradierii c ltrasnete scade proteinemia totala,cresc gama)glo$linele,scadalfa)glo$linele.Eritrocitele se concentrea!a in grpri.In soltii mlt dilate,ematiile sntdistrse ciar c do!e foarte mici de 9,' K cm(.Re!istenta lecocitelor fata de ltrasnete estemai mare la copii decat la adlti.Coaglarea sangina este incetinita,%ite!a desedimentare1&86"scade sa poate fii neinflentata.

)mcoasa gastrica)reactionea!a la do!e mari prin formare de lceratii.Efectele fi!iologice :)efectele fi$rotice ale ltrasnetelor snt legate de fenomenele districti%e de rpere sifragmentare a testli,de permea$ili!are a mem$ranelor cellare,de crestere a meta$olismlilocal cellar,prin fragmentarea moleclelor mari si prin cresterea proceselor de o#idoredctieinsotite si de efecte de %asodilatare locala.)efectele analge!ice)snt cele mai e%idente si mai prompte actini ale ltrasnetelor.Ele dare!ltate $ne in ne%ralgii,in ca!rile in care n e#ista o compresine mecanica pe ner%.Efecteleantispastice o$isnite in mialgii se e#plica ciar c do!e e#trem de mici care n determina incaefecte termice,prin actinea aspra terminatiilor ner%oase c scaderea crona#iei

neromsclare.)stimlarea 8.N.&.)se manifesta prin efecte simpaticomimetice sa simpaticolitice,dependent deterenl pe care se actionea!a,ca si de intesitatea ndelor.)efectele antiinflamatoare)se e#plica prin efectl %i$rator mecanic 7prin efectele de crestere ameta$olismli local cellar 7prin micromasa2l care se e#ercita aspra testrilor si spatiilorinterstitiale,c eliminarea prodselor cata$olice prin sistemele circlatiei de intoarcere limfatica si%enoasa,precm si prin efectele %asomotoare capilare si articlare.Este %or$a deci de oaccentare a re!or$tiilor si indepartarea prodselor cata$olice si patologice.)efectele %asclare)se manifesta printr)o %asodilatare locala,o stimlare a circlatieie sangine sicapilare,arteriole,deci o accentare a circlatiei periferice si de intoarcere.

+.Tratamentl prin masa2

;efinitie.-asa2l este o metoda terapetica care face parte din ramra medicinei$alneofi!ioterapie si consta dintr)o serie de mane%re1maniplari"e#ectate pe sprefataorganismli intr)o anmita ordine in fnctie de reginea pe care o a%em de masat,deafectinea pe care o are $olna%l si de starea ge$erala a acestia.



)Efectele fi!iologice ale masa2liEfectele masa2li snt impartite in doa grpe si anme :)actini locale)actini generale

Actinile locale snt :

)actinea sedati%a aspra drerilor de tip ne%ralgic,msclare sa articlare 7)actine iperemianta locala,odata c aceasta apare si o incal!ire a tegmentli 7)actinea de inlatrare a licidelor interstitiale de sta!a c accelerarea proceselor de re!or$tie inreginea masata 7

Actinile generale snt :)stimlarea fnctiei aparatli circlator si respirator7)cresterea meta$olismli $a!al7)alte efecte fa%ora$ile aspra starii generale a $olna%li snt :im$natatireasomnli,indepartarea o$oselii msclare.Toate aceste efecte se e#plica prin actinea e#ercitata de masa2 aspra pielii.In piele e#istanmeroase terminatii ner%oase1e#teroceptori",pnct de ple#are a nor serii de refle#e.La

acestea tre$ie adagate si efectele e#citante pe care le e#ercita masa2l aspra terminatiilorner%oase din msci,ligamente si tendoane1proprioceptori".

);escrierea anatomica a reginii

Coloana %erte$rala este a#l principal al organismli,este ase!ata pe linia mediana si in parteaposterioara a trncili.Este alcatita din **)*+ oase scrte,nmite %erte$re intre care segasesc discri inter%erte$rale.

Este impartita in 4 regini :)reginea cer%icala)formata din < %erte$re1C')C<" o %erte$ra cer%icala a%and rmatoarelecaracteristici :corp mic si alngit trans%ersal 7apofi!ele spinoase si trans%erse $ifide 7orificil%erte$ral este de forma tringilara.)reginea dorsala sa toracala)este formata din '( %erte$re1;');'( sa T')T'(" 7)reginea lom$ara)este alcatita din 4 %erte$re 1L')L4",snt cele mai mari %erte$re si armatoarele caracteristici :corp cneiform 7orificil %erte$ral tringilar 7apofi!ele trans%ersesnt asctite la capat 7)reginea sacrata)este formata din 4 %erte$re false18')84" sdate intre ele si formand n singros nmit osl sacr.El are o forma tringilara si deose$im :o $a!a,n %arf,doa fete si doamargini 7

)reginea coccigiana)este formata din +)4 %erte$re sdate intre ele formand n singr os nmitcoccis care pre!inta o $a!a care se articlea!a c n %arf.Participa imprena c osl sacr laformarea $a!inli.-scii gatli snt msci perece.)mscil Platisma care acopera fata antero)laterala a gatli 7)mscil 8ternocleidomastoidian)prin contractie el iclina capl pe parte contractata,rotind inacelasi timp fata catre partea opsa.Cand se contracta $ilateral flectea!a capl si gatl.



)mscii 8calei)in nmar de trei :)8calenl anterior7)8calenl mi2loci7)8calenl posterior.

Acestia prin contractie inclina capl de aceeasi parte si intorc fata in partea opsa.

)mscil ;rept lateral al capli)prin contractie inclina capl lateral.-scii trncili snt dispsi in planri :Planl I :)mscil Trape!)ridica marl,il trage inantr si ciar il roteste 7)mscil Latissim sa ;orsall mare.Planl II :)mscil Ridicator al scaplei)ridica scapla si inclina coloana %erte$rala de parteacontractata 7)mscil Rom$oid)addctor si ridicator al marli 7)mscil ;intat posterior si sperior)prin contrctie ridica costele ceea ce inseamna ca este nmsci inspirator 7

)mscil ;intat posterior si inferior)prin contractie co$oara costele ceea ce inseamna ca esten msci e#pirator 7)mscil 8plinis)prin contractie inclina corpl de partea contractata.Planl III :)mscl -asa)comna 7)mscil Iliocostal 7)mscil Lng dorsal 7)mscil 8pinalPlanl I& :)mscil Trans%erso)spinal)este n comple# msclar impartit in * grpe :

)mscil 8emi)spinal 7)mscii -ltifi!i 7)mscii Rotatori.Planl & :)mscii Interspinosi)ei snt cei care nesc doa apofi!e spinoase %ecine.8e gasesc in !onelede ma#ima mo$ilitate a coloanei %erte$rale si snt :)mscii Interspinosi cer%icali 7)mscii Interspinosi toracali 7)mscii Interspinosi lom$ari.)mscii Intertrans%ersali 7)mscii 8acro)coccigieni)se intind de la sacr pana la coccis.

&asclari!area coloanei %erte$raleColoana %erte$rala pre!inta la ni%ell sa :artere si %ase capilare care iriga si asigra ranireaei.In ceea ce pri%este arterele care a2ng la ni%ell coloanei %erte$rale,n snt altce%a deactramificatii si ramri colaterale pro%enite prin $ifrcarea si ramificarea arterei aorte care este ceamai %olminoasa artera din corpl omenesc.



Artera aorta porneste din %entricoll stang al inimii,printr)o dilatatie nmita $l$ aortic sa marelesins al aortei.Iesind din pericard aorta se cr$ea!a spre stanga si in 2os formand car2aaortica,dpa care co$oara %ertical intre inima si coloana pana in dreptl discli %erte$ral dintre%erte$rele L+ si L4,cand se trifrca si da nastere la doa artere iliace comne si o artera sacralamedie.8egmentl aortic cprins intre car2a aortica si arterele iliace poarta nmele de artera

descendenta,care este impartita intr)o portine toracica si toata deaspra diafragmei si oportine a$dominala ase!ata s$ diafragma.;e)a lngl traiectli aortei pornesc nmeroaseramificatii catre diferite organe.8angele arterial a2ns la ni%ell arterei s$cla%iclare se desprind in nmeroase colaterale care%asclari!ea!a diferite regini.Artera %erte$rala porneste din artera s$cl%iclara,la ni%ell%erte$rei C<,trece prin orificil de $a!a a apofi!elor trans%erse ale primelor %erte$re si patrndein crani prin marea gara occipitala.Prin nirea a doa artere %erte$rale pe linia mediana seformea!a trncil $a!ilian,care la partea anterioara a pntii se $ifrca si formea!a arterelecere$rale posterioare,atat in traiectl e#tracranian cat si in cel intracranian.

Arterele lom$are snt in nmar de + si pornesc de pe fata posterioara a aortei.0iecare arteralom$ara da o ramra dorso)spinala care %asclari!ea!a mscii 2gea$rilor

%erte$rale,meningele raidian si mad%a spinarii.

Iner%atia coloanei %erte$raleEste reali!ata de catre ner%ii spinali.Ner%ii spinali sa raidieni imprena c cei cranieniformea!a sisteml ner%os periferic care la randl sa formea!a sisteml ner%os de relatie.Ner%ii spinali a originea in mad%a spinarii si constitie caile de condcere ale infl#li ner%osspre si de la mad%a spinarii.Ei a lat nastere prin nirea fi$relor ner%oase ale radacinilorposterioare si anterioare dpa ce a stra$att cele trei in%elisri ale mad%iispinarii1piamater,aranoida si dramater".Un ner% spinal este format din :

)neronl sen!iti%1somatic sa %egetati%"al ganglionli spinal care trimite dendritele in pielepentr sensi$iliatea ctanata sa la organele interne pentr sensi$iliatea profnda 7)neronii de asociere,aflati in s$stanta censie 7)neronl motor,repre!entat prin neronl radiclar.Ner%ii spinali snt ner%i micsti fiind alcatiti din fi$re sen!iti%e si fi$re motorii1somatice si%egetati%e".Ei snt foarte scrti intrcat imediat ce %or iesi prin gara de con2gare se impart in +ramri :)posterioara 7)anterioara 7)%iscerala 7)meningiana.

)Tenica masa2li

In ernia de disc cer%icala/olna%l se asea!a pe n scan rotati% pe care ptem sa)l adcem la inltimea dorita demasoer nde are descoperita reginea cefei si n cearceaf ase!at in 2rl toraceli.-ainile le



asea!a pe coapse,msclatra cefei sa fie cat mai rela#ata iar masoerl in po!itie %erticala inspatele $olna%li,incepe masa2l mai intai c nete!irea de introdcere pnand am$ele palmeintinse c policele la gara occipitala iar celelate patr degete deaspra apofi!elor mastoide.Prima directie este :se co$oara pe mscii para%erte$rali pana la C<,apoi mainile s$ forma dengi la marginea speriora a omoplatilor,nete!esc mscii spra) si s$spinosi c partea

sperioara a mscilor trape!i incon2rand merii prin mlarea mainilor si pe mscii deltoi!ifacand terminatie in aer1()* ori". A doa directie c o mana contrapri!a pe %erte# iar cealalta pornind de la gara occipitala cplicele si cele patr degete deaspra apofi!elor mastoide se nete!este tot para%erte$rall ctrape!l sperior,pana la acromion pe partea opsa mainii noastre1()* ori". alta nete!ire tot c am$ele palme pornind de la gara occipitala si co$orand pe msciipara%erte$rali si trape!ii speriori,apoi pe mscii spra) si s$spinosi,o parte din marele dorsalpana s$ a#ila. alta nete!ire este c doa degete departate tinand c o mana contrapri!a iar c cealaltapornind de la gara occipitala c spina %erte$rala intre degete1inde# si medi" pana la C<.Urmatoarea mane%ra este framantatl c o mana care se face pe rmatoarele directii :

)c o mana pe %erte# iar c cealalta se fac compresini si rela#ari pornind pe de la garaoccipitala,mscii para%erte$rali,trape! sperior pana la acromion ciar co$orand pe deltoid 7)a doa directie para%erte$rala,trape! sperior,spra) si s$ spinosi,o parte din mareledorsal,micl si marele rotnd pana s$ a#ila 7)o alta directie este c o mana contrapri!a pe %erte# iar c cealalta c doa degete departatepornind de la gara occipitala pana la C< 7)rmatoarea directie este c o mana contrapri!a pe %erte# iar c cealalta pe partea opsa mainiinoastre c doa degete apropiate pornind de la linia articlara ncala pe mscii para%erte$ralisi trape!l sperior,marginea sperioara a omoplatli si spina omoplatli pana la acromion.Urmatoarea mane%ra este frictinea care se face astfel :

)c o mana contrapri!a pe %erte# iar c cealalta c po!itia deget peste deget pornind peaceleasi parti c mana c care lcram,de la apofi!a mastoida c miscari circlare,linia articlaranacla,gara occipitala 7)a doa directie se e#ecta la fel si este pe aceeasi linie continand)se c doa degeteapropiate pe mscii para%erte$rali si trape!ii speriori pana la marginea sperioara aomoplatli,departand)se cele doa degete c spina omoplatli intre ele7)a treia directie este c deget peste deget pornind de la apofi!a mastoida pe santl posterior almscili sternocleidomastoidian pana la $a!a gatli dpa care apropiem degetele si facempe partea sperioara a trape!li pana la acromion.&i$ratiile se e#ecta tinand c o mana contrapri!a pe %erte#,iar c cealalta pe partea opsamainii noastre.

Intre fiecare mane%re se e#ecta nete!iri de intrerpere iar masa2l se inceie tot c nete!ire.

)Tenica masa2li in ernia de disc lom$ara1reginea lom$o)sacro)fesiera"J /olna%l este ase!at in po!itie %entrala nde i se asea!a o perna s$ a$domen,datoritalordo!ei fi!iologice e#istente in acesata regine.-asa2l incepe c nete!ire in rmatoarele directii :)c palmele intregi pornind de la marginea inferioara a feselor a2ngand pe para%erte$rali pana



la T'( 7)c palmele intregi pornind de la reginea lom$ara pe mscii fesieri 7)nete!irea rom$ specifica !onei lom$are se face pe patratl lom$ar,pornind mana peste manade la coccis,santl sperior mscilor fesieri pana la creasta iliaca,dpa care mlam coastelefalse a2ngand c %arfl degetelor la T'(,dpa care intorcem la '?9 de grade mainile mland

costele false de pe cealalta parte,a2ngem la cresta iliaca,santl sperior al mscilor fesieripana la coccis.0ramantarea c o mana si c doa maini are rmatoarele directii :)pornind de la partea inferioara a feselor pana la partea inferiora a reginii dorsale.Gelirea se incepe c doa degete departate de la coccis in ss pe coloana lom$ara pana laT'(. alta directie,c degetele apropiate se porneste de la coccis pe santl sperior almscilor fesieri pana la cresta iliaca.0rictinea se face :)c doa degete departate de la coccis po coloana lom$ara,pe mscii para%erte$rali lom$aripana la T'( 7)deget peste deget pornind de la coccis,partea sperioara a mscilor fesieri pana la cresta

iliaca.&i$ratia are actine rela#anta,se e#ecta pe partile intinse pe toata reginea lom$ara.In erniile de disc se e#ecta n masa2 sedati% deci n masa2 care n inclde tapotamentl.

)-o$ili!area articlatiilor13inetoterapia"In eniile de disc acest tip de terapie este contraindicata.

)Gimnastica medicalaGimnastica pentr coloana rmareste corectarea distrofiilor e#agerate in sens frontal1scolio!a"sa sagital1cifo!a si lordo!a" precm si intarirea msclatrii para%erte$rale.

Gimnastica medicala in discopatiile cer%icaleIn priml rand tre$ie corectate tl$rarile statice ale coloanei %erte$rale cer%icale,pringimnastica postrala,adica prin adaptarea nor asemenea po!itii cori2ate care sa pna disclinter%erte$ral in repaos1e#ercitii in d$la $ar$ie" care este e#ercitil de redcere postrala celmai frec%ent folosit :in dec$it dorsal se alneca ceafa pe sol,co$orand si retragand $ar$ia,ctendinta de a apleca ceafa la podea,totl asociat c inspiratie toracica inalta.Acelasi e#ercitipostral se face in po!itia se!anda si in picioare./olna%li i se e#eplica cm tre$ie sa i)apo!itia corecta a capli,a gatli,a coloanei dorsale si a merilor,atat in dec$it in po!itiaase!at cat si in ortostatism.N tre$ie sa itam ca statica coloanei cer%icale n poate fi corectata i!olat,ea depin!and si destarea cr$rilor ce%icale adiacente.8e da de asemenea $olna%li indicatii aspra po!itiei

antalgice corecte in repaos.In general,pe masra progresiei reedcarii prin gimnastica,se tinde ase scadea progresi% inaltimea pernei.In pls se inter!ice $olna%li efectarea miscarilor$rste,c antrenare a coloanei cer%icale1care solicita intens msclatra ce%icala,comprimanddiscrile",po!itiile defectoase ale coloanei cer%icale mentinte prea mlt timp 1si care deasemenea fo%ori!ea!a compresinile".;aca,mai ales,din moti%e profesionale,aceste po!itii npot fi e%itate,este necesar ca la anmite inter%ale sa se efecte!e,pentr cate%a minte,miscaride e#tensie a#iala sa de repaos in po!itie cori2ata.



;e asemenea $olna%l %a prefera fotoliile care a n spi2in pentr cap 7daca are si cer%ico)$raialgii %a spri2ini ante$ratl pe spatarl fotolili,pentr a sra solicitarea mscilorsspensori ai marli,prin gretatea mem$relor.Pentr a mentine acesata po!itie cori2ata a coloanei cer%icale este necesar sa aplicam ogimnastica 3inetica,pentr tonifierea mscilor deficitari si a ligamentelor rela#ate si

desprinse.Este posi$il sa se actione!e efecti% pe anmite segmente ale coloanei %erte$ralecer%icale.Astfel fe#ia mai accentata a capli si a gatli in cifo!a intin!and ligamentlposterior,$loce!a coloana si mta a#a e#ecitili la C5,C< si ;'.;in contra,e#tensia caplieli$erea!a coloana si sie a#a de mo$ili!are catre primele %erte$re cer%icale.In raport cdeficitl msclar local constant,se %or aplica e#ercitii sccesi%e pentr e#tensorii,fle#orii sirotatorii gatli si ai capli si pentr mscii centrii scaplare.E#tensorii %or fi reedcati prine#ercitii de e#tensie li$era,apoi prin contrare!istenta1c a2torl aparatelor $a!ate pe scripete sicontragretati",in timpl reedcarii $ar$ia fiind mentinta retras,e#ercitiile facand)se mai intai indec$it %entral,apoi ase!at.0le#orii gatli1mai ptin de!%oltati decat e#tensorii"snt reedcati prin contractii li$ere,apoicontra nor re!istente progresi%e,in po!itii de dec$it dorsal,astfel incat fe#orii sa lcre!e si

contragretatii capli.-iscarile de inclinare laterala %or fi e#ectate in po!itia ase!at,apoi in dec$it lateral.Incontinare se fac e#ercitii de rotatie a capli,e#ercitii pentr coloana dorsala.

Gimnastica medicala in discopatiile lom$areProgramele de recperare in discopatiile lom$are pre!inta o serie de diferentieri in fnctie departiclaritatile anatomo)clinice ale di%erselor tipri de afectare discala1discopatii de gradl I"desin a ca s$strat decat le!ini incipente ale ncleli plpos si inelli fi$ros diminand totsicapacitatea de mnca din ca!a redcerii capacitatii de efort a coloanei si aparitiei de

dreri,dpa cate%a ore de mnca.Se recomanda acestor bolnavi program

de masokinetoterapie,rmarind recperarea finctionala a grpelor de msci si a aplecarii

trunchiului prin fexia prelungita lombara.

In pls,adeseori constatam la acesti $olna%i e#istenta nei iperlordo!e lom$are,o ipotonie amsclatrii a$dominale,o$e!itate etc.,a#and tratamentl si pe corelatia acestor aspecte,careintretin si accentea!a le!inile discale.6ernia de disc posttramatica ridica pro$leme de recperare fnctionala diferite,pentr prot!iilediscale redcti$ile si cele iredcti$ile.La erniile discale redcti$ile insotite de inflamatiiradiclare si pararadiclare importante,cri!a acta cedea!a in general,in apro#imati% '4)(9 de

!ile,s$ inflenta repaosli la pat1in po!itii de sprarepaos"si a medicamenteloranalgetice,antiinflamatorii si decontractrante.Pro$lema re%enirii recidi%elor este deose$it de importanata.

4.Terapia ocpationala



Este o metoda de reedcare acti%a folosind di%erse acti%itati adaptate la tipl de deficientemotorii ale indi%idli c scop recreati% Mi terapetic, a2tand $olna%l sa folosesca mai $inemscii ramasi indemni Mi recperand fnctia celor afectati de $oala, contri$ind astfel lareadaptarea fnctionala la gestrile %ietii crente.Prin aceasta terapie se e%ita pasi%itatea in care se fi#ea!a $olna%l spitali!at pe perioade mai

lngi, tre!ind)i interesl pentr di%erse miscari tile Mi contri$ind astfel la readaptareafnctionala la efort.Principalele efecte pe care le rmarim prin aplicarea terapiei ocpationale snt:)mo$ili!area nor articlatii Mi cresterea amplitdinii lor7)de!%oltarea fortei msclare7)resta$ilirea ecili$rli psiic.In acele meserii care impn ridicarea de gretati mari si mentinerea prelngita a trnciliflectat sa s$ inflenta ndelor %i$ratorii,se recomanda scim$area meseriei si orientarea catreacti%itati care solicita mai ptin coloana %erter$rala1mnca de $iro",e%itanad astfelincapacitatea de mnca si pensionarea medicala.Etapa finala de resta$ilire tre$ie sa redea $olna%li capacitatea de a e#ecta gestrile !ale

si profesionale in po!itie fi!iologica cori2ata.

5.Tratamentl $alneologic1ape minerale,namolri"

Tratamentl $alnear %i!ea! rmatoarele o$iecti%e:)incetinirea procesli degenerati% 7)im$natatirea circlatiei locale si generale 7)ameliorarea sa mentinerea mo$ilitatii articlare si a fortei msclare periarticlare.

Tipri de ape:)ape termale algominerale 10eli#, ' -ai, Geoagi")ape sarate concentrate 18o%ata, Amara, Tecirgiol")ape sarate iodrate 1/a!na")ape slfroase sarate 1CalimaneMti, Go%ora")ape slfroase termale 16erclane"

Terapia c namol actionea!a prin cei trei factori cnoscti: termic, fi!ic 1mecanic" Mi cimic.8tatinile indicate snt:)Tecirgiol 1si tot litorall" care are namol sapropelic7)Amara, 8o%ata, Telega, /a!na, 8lanic Prao%a 1namolri de lacri sarate"7

)&atra ;ornei, /orsec, 0eli# 1tr$a"7)Go%ora 1namol silicos Mi iodat"7)Geoagi 1namolri ferginoase".

plan de recuperare bft pentru discopatii

Documents