PLAN DE INGRIJIRE

Culegerea datelor

Surse de informative:- pacienta-F.O-echipa de ingrijire - familia si anturajul

Date relativ stabile

Nume: MironPrenume: VasileVarsta: 63 aniSex: masculinReligie: ortodoxOrigine: romanOcupatie: pensionarAlergii: nu prezinta alergii.

Aspectul cavitatii bucale: -mucoasa bucala uscata si roz- buze uscate palide- dantura incompleta cu carii multiple

Aspectul faciesului: simetric, palidAcuitate vizuala: scazutaAcuitate tactila: sensibilitate tactila integraAcuitate auditiva: scazutaAcuitate olfactiva: percepe gustul si mirosul bineAcuitate dureroasa: durere in regiunea epigastrica cu iradiere dorsala

Semne particulare: nu prezintaSistem osos: integruMobilitate articulara: normala, pastrataR.O.T: pastrate, normale

Date antropometrice: greutate:70 kg Inaltime: 1,76

Grupa sanguina: BIII RH(+)

Date variabile:

Domiciuliu: Localitatea Siriu, judetul BuzauConditii de locuit: pacientul locuieste in conditii salubre cu toate utilitatile necesare unui trai decent,locuieste la casa din 5 camere,1 dormitor , 1 sufragerie,1 hol,1 baie, 1 bucatarie,construita din boltari,iluminata electric,incalzire cu soba de teracota.Echipa de ingrijire: familia alcatuita din sotie si 3 copii care au grija de el pe toata perioada spitalizariiConditii psihosociale: grad de autonomie prezent

Data internarii : 27.04.2010Data externarii: 03.05.2010

Anamneza asistentei medicale:

AHC: nu prezintaAPch: pacientul neagaAPP: neoplasm gastric depistat pe sectia medicala in octombrie 2009

Motivele internarii: : -dureri epigastrice iradiate dorsal- Varsaturi post-prandiale tardive cu alimente vechi,

nedigerate- slabire in greutate

Istoricul bolii: In anul 2009 pacientul s-a internat pe sectia Medicala din cadrul Spitalului Judetean Buzau pentru o suferinta dureroasa epigastrica si o anemie moderata. In urma explorarilor efectuate s-a stabilit diagnosticul de neoplasm gastric. I s-a recomandat operatie , insa pacientul a refuzat. Dupa externare pacientului i s-a recomandat regim alimentar strict, pe care acesta l-a respectat . In 27 aprilie 2010 el se prezinta pe sectia medicala pt internare in vederea unei evaluari a bolii, avand in vedere ca durerile s-au

agravat, si varsaturile post-prandiale sunt tot mai frecvente. I s-a recomandat iar interventia chirurgicala, pacientul refuzand ..

Examen clinic general:

Tegumente si mucoase: palideSistem musculo-adipos: bine reprezentatSistem osteo-articular: integruSistem ganglionar limfatic: nepalpabil

Aparat respirator: torace emfizemaios, cu excursii respiratorii normale; vibraţiile vocale se transmit normal; hipersonoritate toracică; murmurul vezicular prezent, diminuat R=16 r/minAparat cardio-vascular: puls – 84 p/min T.A 120/70 mm Hg

-zgomotele cardiace ritmiceAparat digestiv: abdomen suplu, dureros la palpare in zona epigastrica

tranzit intestinal present ficat, cai biliare, splina in limite normaleAparat uro-genital: loje renale libere

rinichi palpabili mictiuni fiziologice

SNC: - pacient orientat temporo-spatial - este echilibrat psihic

Elemente de igienaObiceiuri alimentare : :-masticatie grea,cu gura deschisa din cauza cariilor multiple -digestie lenta nestingherita -apetit diminuat -hidratare:1,5-2 l/zi din care:sucuri naturale,ceaiuri supe de zarzavat,compoturi

- nu consuma alcool si nu fumeaza.Obiceiuri igienice: pacient independent in efectuarea igienei zilnice Activitate de recreere: in timpul liber prefera sa se uite la televizor , sa citeasca carti si ziare

EliminariUrina- 1600 ml/ziFrecventa: 3-4 mictiuni/ ziRitmul: 2/3 din numarul mictiunilor in timpul zilei si 1/3 noapteaCuloare: galben inchisMiros: amoniacalAspectul: clar, transparent

Scaun: frecventa 1 la 1-2 zile Orar : neregulat Cantitate : aproximativ 200 g Consistenta: pastoasa, omogena Forma: cilindrica, lungime variabila Culoare : negru, culoarea pacurei Miros: fecaloid

Varsaturi: post-prandialeExpectoratie: nu prezintaDiaforeza: nu prezinta

Nevoi perturbatea) Nevoia de a bea şi a mânca;b) Nevoia de a elimina;c) Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Diagnostic medical: Neoplasm gastric

Analiza si interpretarea datelor

Probleme actuale: dureri epigastrice cu iradiere dorsala- inapetenta- anxietate

Probleme potentiale: risc de complicatii

Diagnostice nursing la internare

1. Nevoia de a bea si mancaInapetenta datorita durerilor epigastrice, regimului impus de boala, manifestata prin scadere in greutate, paloare , astenie

2. Nevoia de a elimina Tranzit intestinal slabit cauzat de lipsa fibrelor manifestat prin durere abdominala, melena

3. Nevoia de a se misca si avea o buna postura Dificultate in a se misca datorita durerilor epigastrice iradiate dorsal manifestata prin astenie, adinamie