PARTICULARITILE DE NGRIJIRE A PACIENTILOR CU AFECIUNI PULMONARE

Pacienii seciei de pneumologie pretind o ngrijire destul de variat ntruct aici se afl. Alturi de cazurile cronice, care necesit o ngrijire intermitent de lung durat, cazuri hiperacute, cu iminena permanent a pericolului de moarte. Varietatea cazurilor de boal a devenit mai mare de cnd spitalele de tuberculoz au un caracter de pneumologie general.mbolnvirile aparatului respirator au, totdeauna, repercusiuni negative asupra suprafeei respiratorii. Chiar i afeciunile catarale ale cilor respiratorii superioare produc o oarecare senzaie de dispnee dac sunt nsoite de tuse i expectoraie. Bolile pulmonare se repercuteaz i asupra funciei aparatului cardiovascular.Multe din bolile pulmonare au un caracter infecios : pneumoniile, abcesul pulmonar, gangrena pulmonar, tuberculoza pulmonar, ceea ce impune sarcini n plus personalului.Bolile aparatului respirator genereaz multiple tulburri psihice, unele analoage cu cele ale bolilor cardiovasculare, fiind cauzate de deficitul de oxigenare a creierului i de sentimentul fricii violente de moarte iminent. Aceste stri i dup mbuntirea bolii pulmonare pot fi urmate de depresiune, adinamie i astenie pronunat sau de idei obsesive, nsoite de anxietate, care se accentueaz spre sear i noaptea. Bolile cronice ale plmnilor, ca emfizemul sau tuberculoza pulmonar, pot tulbura echilibrul psihic al pacientului, de care asistenta trebuie s in seama.* Asigurarea condiiilor de mediu. Saloanele pacienilor pulmonari trebuie s fie orientate cu ferestrele spre nord pentru a primi o luminozitate intens i permanent, fr aciunea direct a razelor solare. Este bine dac saloanele sunt prevzute cu terase mari, unde pacienii, n cursul zilei, pot fi dui cu paturile lor, pentru aeroterapie. Saloanele trebuie nclzite moderat, adic la 18 ... 19 C. Fac excepie pacienii cu afeciuni bronice inflamatorii, care necesit o atmosfer cald, cu umiditate ridicat (prin aerosolizare). Saloanele trebuie s aib o bun ventilaie, iar cele n care se ngrijesc pacieni cu expectoraii i exhalaii fetide s aib sistemul de ventilaie perfect i permanent n funciune.Amplasarea pacienilor. Se va avea grij ca cei cu pneumonii, supuraii pulmonare i alte boli cauzate de germeni transmisibili s fie internai n saloane separate i se va evita amplasarea lor alturi de tineri, diabetici sau vrstnici.Mobilierul trebuie s fie ct mai simplu, din cel care nu reine praful. Patul este bine s fie pe rotile. n saloanele unde se interneaz pacieni cronici, cu o durat mai lung de spitalizare, o condiie esenial a confortului este satisfacerea cerinelor intelectuale ale pacienilor.Curenia zilnic i general a saloanelor se va face exclusiv cu aspiratoare i crpe umede, pentru a se evita ridicarea prafului, care n urma uscrii sputei infectate conine un numr nsemnat de germeni patogeni.ngrijirile generale. La majoritatea afeciunilor pulmonare poziia cea mai bun este cea semieznd, i dac starea pacientului nu contravine trebuie lsat s stea cum i convine, ns va fi ndemnat s-i schimbe poziia ct mai des, pentru a evita complicaiile hipostatice. n caz de hemoptizie sau embolie pulmonar, pacientul trebuie meninut n repaus absolut, cu capul i trunchiul ridicat, cci micrile active ar putea favoriza repetarea complicaiilor. n cursul pleureziilor uscate, pacientul se culc pe partea sntoas pentru a evita durerile. Dup ce apare exsudatul, care ndeprteaz foiele pleurale dureroase, se culc pe partea pacient, pentru a putea respira mai uor cu cea sntoas. n cursul broniectaziei i al supuraiilor pulmonare, pacientul singur i va da seama de poziia optim n care evacueaz mai uor sputa. Aceast poziie, orict de bizar, nu trebuie schimbat, asistenta trebuind s ajute pacientul s o menin cu ajutorul anexelor patului, ceea ce adesea cere mult ingeniozitate. La nevoie, pacientul va fi aezat n poziia drenajului postural, a crui durat va fi stabilit de medic. Poziia luat de pacient n pat sau la marginea patului n cursul acceselor de astm bronic trebuie fcut ct mai comod cu ajutorul anexelor sau sprijinindu-1 cu braele.Toaleta pacientului se va face n funcie de starea lui, ferindu-1 n mod deosebit de curenii de aer rece, care ar putea cauza revenirea infeciilor virotice latente. Trebuie avut n vedere c muli pacieni pulmonari transpir abundent, ceea ce face ca pielea s fie foarte fragil, se lezeaz uor, i fac mai repede escare de decubit. Lenjeria pacienilor transpirai trebuie imediat schimbat, ori de cte ori este nevoie. Este bine ca pielea transpirat s fie tears cu alcool mentolat, care nvioreaz circulaia periferic.Alimentaia pacienilor pulmonari trebuie adaptat perioadei de evoluie a bolii. n perioadele febrile, dieta pacientului este alctuit din alimente lichide i pstoase, bogate n vitamine, n special n vitamina C. Mai trziu, cnd fenomenele acute se linitesc, va primi o diet mixt, hipercaloric, dar alctuit din alimente uor digerabile. Trebuie asigurat i aportul cantitativ de lichide, lund n considerare i pierderile prin expectoraie, dac aceasta este abundent. Supravegherea bilanului hidric are o importan deosebit la pacienii vrstnici, care se deshidrateaz foarte repede.Pacienii cu expectoraii fetide i abundente sunt lipsii de poft de mncare. Acetia n preajma meselor trebuie s-i fac toaleta cavitii bucale i s fie servii cu alimente hipercalorice, pregtite cu un surplus de corective. Preferinele culinare ale acestor pacieni trebuie satisfcute.Supravegherea. Dac nu exist contraindicaii speciale (hemoptizii), pacientul trebuie ndemnat de mai multe ori pe zi s tueasc pentru eliminarea coninutului patologic al arborelui bronic, ceea ce permeabilizeaz cile respiratorii. Tuea dureroas n cursul pneumopatiilor acute poate fi uurat de asistent prin exercitarea unei presiuni moderate cu palmele pe spate i sternul pacientului n timpul eforturilor de eliminare a sputei.

14

Este foarte important ca sputa s fie adunat, msurat i pstrat dup metodele obinuite i, dup ce a fost vzut de medic, s fie trimis la laborator pentru examinri. Pentru examen citologic, n vederea depistrii celulelor neoplazice, sputa trebuie trimis imediat la laborator, recoltarea fcndu-se din expectoraia de diminea. Cutarea celulelor neoplazice trebuie repetat timp de mai multe zile. n vederea examenelor bacteriologice, nsmnrile pe mediile de cultur trebuie fcute la patul pacientului. Expectoraia fetid n cursul supuraiilor pulmonare trebuie dezodorizat cu ap oxigenat.Alturi de expectoraie, asistenta trebuie s urmreasc respiraia, culoarea tegumentelor i a mucoaselor, starea psihic a pacienilor. Este important s recunoasc din timp semnele precoce ale complicaiilor : hemoptizia, trombembolia pulmonar i embolia gazoas, pneumotoraxul spontan, insuficiena respiratorie acut, dismicrobismele postantibioterapeutice etc., ntiinnd imediat medicul i pregtind tot ceea ce este necesar pentru interveniile de urgen. Din acest motiv, asistenta va pregti n camera pacienilor predispui la astfel de complicaii medicamentele cardiotonice, excitani ai respiraiei, substane vasoactive, analeptice, bronhodilatatoare, instrumente i materiale necesare pentru traheostomie, seringi, ace, perfuzoare, aparatur pentru aspiraia secreiilor, pentru oxigenoterapie i, eventual, pentru respiraia artificial mecanic. n cazuri speciale, asistenta trebuie s pregteasc aparatura necesar pentru puncia exploratoare sau evacuatoare a cavitii pleurale, ngrijindu-se de recoltarea probelor pentru analizele de laborator.Pregtirea examinrilor paraclinice. Asistenta, pe baza planului complex de ngrijire, alctuit sub ndrumarea medicului, va pregti pacientul pentru examinrile paraclinice : radioscopia i radiografia toracelui, tomografie, bronhografie, bronhoscopie, spirografie, bronhospirometrie, analiz de gaze etc, avnd grij de incompatibilitile privind procedeele de pregtire a pacienilor. Va avea grij de modul de transport al pacienilor la serviciile de explorri i tratamente, continund, la nevoie, reanimarea i n timpul transportului.Administrarea medicamentelor nu prezint nici o not specific n afar de urgene. Asistenta, n caz de complicaii dispneizante, poate interveni cu oxigenoterapie naintea sosirii medicului, ns se va abine de la administrarea oricrui medicament n afar de cele indicate. n schimb, trebuie s sesizeze efectele secundare, de multe ori nedorite, ale tuberculostaticelor. Apariia ameelilor, vjiturilor n urechi sau a scderii acuitii auditive, a inapetenei i a greurilor n cursul tratamentului se raporteaz imediat medicului.n instituiile de specialitate care spitalizeaz pacieni pentru o perioad mai lung de timp, asistenta trebuie s creeze un climat favorabil psihicului. Pe lng efectuarea punctual i contiincioas a tuturor sarcinilor de ngrijire, saloanele trebuie transformate n adevrate cmine. n unele spitale, pacienii fac dimineaa exerciii fizice, iar n cursul zilei ergoterapie, n ateliere sau grdini, cu efort dozat.Educaia sanitar trebuie s aib ca prim obiectiv mijloacele de protecie fa de infecii ncruciate. Pacienii trebuie instruii asupra modului de prevenire a mprtierii sputei n timpul tusei i asupra utilizrii scuiptoarelor.Protecia muncii prevede purtarea mtilor de tifon n cursul unor procedee de ngrijire, ca : facerea patului, predarea lenjeriei murdare, recoltarea de sput i secreie nazofaringian ; masca trebuie s acopere att gura ct i orificiile nazale. Hainele de protecie se vor schimba ct mai des, iar nainte de a prsi serviciul, se va face obligatoriu baie i se va schimba complet mbrcmintea.Asistenta din astfel de servicii este bine s-i petreac timpul liber n aer curat; ea se va prezenta punctual la controalele sanitare periodice.

BRONITA CRONICA

Definiie: un sindrom clinic caracterizat prin tuse, nsoit de creterea secreiilor bronice, permanent sau intermitent (cel puin 3 luni pe an i minim 2 ani de la apariie), necauzat de o boal sau leziune bronhopulmonar specific. mpreun cu astmul bronic i emfizemul pulmonar, afeciunea este cuprins n tabloul de bronhopneumopatie cronic obstructiv nespecific (B.P.O.C.) - cele trei afeciuni avnd simptome i evoluie comun. Boala este grav i frecvent. Apare la populaia (n special brbai) de peste 40 de ani.Conceptul de BPOC este pe cale de destrmare. Fiecare afeciune din componenta sa, recptndu-i individualitatea clinic.

Etiopatogenie: afecteaz bronhiile mici, unde leziunile inflamatorii i secreiile produc stenoz, spasm, colaps expirator i disfuncie ventilatorie obstructiv. Sunt cunoscute trei cauze importante: factorii iritani, infecia i alergia, unele droguri contribuind la precipitarea evoluiei spre decompensare. Dintre factorii iritani, tabagismul i alcoolismul sunt eseniali. Mai contribuie poluanii aerieni, vaporii iritani din industria chimic, vaporii de amoniac, condiiile atmosferice nefavorabile (frig, umezeal, cureni de aer). Infecia microbian (streptococul, stafilococul, uneori de spital, enterococul, hemofilul i diferite enterobacterii) sau viral, primitiv sau secundar, ocup un loc primordial, grefnduse de obicei pe o mucoas bronic alterat de iritaia cronic, unele defecte genetice etc. Alergia este cea de-a treia component etiologic, acionnd prin sensibilizare la pneumoalergeni sau alergeni microbieni. Contribuie catarurile infecioase traheobronice, rinofaringitele cronice i terenul predispus. La precipitarea evoluiei, acioneaz i unele droguri i unele vagolitice ca belladona, care usuc mucusul protector, simpaticomimeticele (Bronhodilatin, Alupent) care, dup efectul salutar iniial, prin abuz, agraveaz boala (astmul drogailor), expectorantele pe baz de terpin sau ioduri, barbituricele, sedativele i tranchilizantele, care depim centrul respirator, Penicilina (prin alergie), oxi-genoterapia masiv. Prin toate aceste mecanisme, tuea nu mai este eficace, expectoraia crete, rezult staza bronic, stenoza, tulburri de ventilaie i infecie, cercul devenind vicios.

Anatomia patologic arat fie atrofia, fie hipersecreia mucoasei, cu edem, hiperemie i hipersecreie. Cu timpul apare rigiditatea arborelui bronic, cu deformri, care favorizeaz retenia continu a secreiilor.Simptome: boala este neglijat mult timp. Simptomul principal este tuea, la nceput dimineaa, ulterior permanent, nsoit de expectoraie de obicei mucopurulent, fenomene accentuate n anotimpul rece. Bolnavul este de obicei afebril, dispneea crete progresiv, iar cianoza apare tardiv. nainte de instalarea imfizemului, starea general este bun, iar toracele de aspect normal. Auscultaia deceleaz raluri ronflante i sibilante. Explorarea funcional evideniaz semne de disfuncie ventilatorie obstructiv (scderea debitului ventilator maxim pe minut, scderea V.E.M.S.). Dup o perioad mai mult sau mai puin lung, apar emfizemul pulmonar obstructiv, dilataia bronhiilor, insuficien respiratorie, cordul pulmonar cronic. ritr-un stadiu avansat, se evideniaz tabloul clinic de bronhopneumopatie cronic obstructiv, care arat c procesul este difuz, extins i la bronhiolele distale (dipnee, eventual cianoz, disfuncie ventilatorie obstructiv). Primele semne care anun insuficiena respiratorie (hipoxemie i hipercapnie) sunt: agitaia, transpiraiile profuze, anxietatea, tahicardia, creterea T.A. Fiecare puseu infecios accentueaz fenomenele obstructive prin hipersecreie de mucus, spasm bronic i decompensare cardiorespiratorie. Decompensrile pot aprea i ca urmare a erorilor terapeutice (droguri nocive sau aport excesiv de lichide).

Tratament: In tratamentul bronitei cronice i a BPOC-ului ca i a altor afeciuni bronhopulmonare, ntre care astmul bronic ocup un loc deosebit, afeciuni cu afectarea funciei respiratorii, se utilizeaz diferite metode i proceduri cu scop preventiv, curativ i recuperativ.Ca msuri preventive, deoarece fumatul joac un rol att de important n producerea acestor boli, cea mai bun msur de prevenire este propaganda antitabacic. n ceea ce privete bolnavul, acesta trebuie convins, s ntrerup definitiv i total fumatul. O alt msur este evitarea atmosferei poluate, inclusiv expunerea la noxe respiratorii. Sensibilitatea particular a broniticilor i a bolnavilor cu afeciuni pulmonare cronice la infecii, impune evitarea persoanelor cu viroze respiratorii, precum i evitarea aglomeraiei n timpul epidemiei. Vaccinarea antigripal este de recomandat dar, variabilitatea virusurilor o face relativ inoperant. Chimioprofilaxia recidivelor bronitice sezoniere, cu Tetraciclin 1 g/zi, n lunile de iarn, influeneaz frecvena i durata recidivelor bolilor pulmonare. S-au mai ncercat: Penicilina V, Eritromicina, Ampicilina. Rezultate bune se pot obine cu Biseptol 0,5 g seara n lunile de iarn.Inhaloterapia (aerosoloterapia) s-a dovedit indispensabil n anumite forme de BPOC i astm bronic. Se folosesc diferite tipuri de aerosolbronhodilatatori (nebulizatori). Sunt necesare 3-4 inhalaii pe edin, repetate la 2-4 ore, uneori mai mult, dar fr a abuza. Este posibil ca metoda s duc i la inhalarea de diferii germeni (streptococi, stafilococi, proteus, pseudomonas), ceea ce impune folosina strict personal i pstrarea aparatului n stare de sterilitate. Subliniem c preparatele folosite sub form de aerosoli, se administreaz frecvent i pe cale oral. Dintre substanele cele mai folosite n tratamentul bolilor cronice pulmonare (bronite cronice BPOC, astm bronic cu sau fr insuficien respiratorie, etc) sunt: Beta 2 adrenergicele, Anticolinergicele i derivaii Metilxantinei.Beta adrenergicele, sunt derivai ai adrenalinei. Att adrenalina ct i efedrina datorit efectelor secundare pe care le provoac, sunt practic neutilizabile. Dintre derivaii din generaia a doua folosii i astzi, prezentm: Izoprenalina (Aludrin, Astmopent) i Orciprenalma (Aiupent, Asmopent) care dei au reprezentat un progres n momentul introducerii n practica clinic, au fost nlocuii cu preparate din generaia a treia datorit reaciilor adverse provocate, (n special tahicardiile). Dintre preparatele din generaia a treia enumerm: Terbutalinul (Bricanyl), Fenoterolul (Berotec), Salbutamolul (Ventolin i Sultanol) i Clenbutarolul (Spiropent). Utilizai cu precdere n aerosol dozai, sunt practic lipsii de efecte secundare cardiovasculare. S-a ncercat prepararea i de tablete de Orciprenalin (20 mg), de Salbutamol (4 mg), Terbutalin (2,5 mg cu doz total ntre 10 i 60 mg). Cele mai bune rezultate s-au obinut cu Salbutamolul, spray i comprimate. Betaadrenergicele inhib eliberarea de histamine, relaxeaz musculatura neted bronhiolar, stimuleaz epurarea mucociliar i inhib degranularea masocitelor. Apar uneori n caz de supradozaj, unele reacii adverse n special cardiovasculare, care dispar spontan sau prin reducerea dozei.Anticolinergicele sunt bronhodilatatoare care au cap de serie Atropin. n pactic s-a impus preparatul Atrovent (Bromur de ipotropium), care nu prezint efectele secundare ale atropinei. Se folosete ca aerosol dozat, cu rezultate inferioare betaadrenergicelor. Asocierea Atroventului cu un betaadrenergic (Berotex sau Salbutamol) reprezint o metod superioar fiecrui preparat n parte.Derivaii Xantinei, Teofilinei i n special Aminqfilina, au slab aciune pe cale oral i superioar pe cale intravenoas sau de aerosoli.Alte metode i droguri folosite n tratamentul afeciunilor pulmonare cronice (bronita cronic, BPOC, astmul bronic, supuraiile bronice etc), sunt urmtoarele:1. Corticoterapia, n aerosoli sunt eficace dar numai preparatele insolubile, derivai din prednisolon: Becoctid sau Sanasthmyl (dipropronionat de Beclomethason), 0,15 mg de inhalaie, 2 - 3/zi i Bextasol (Valerat de Betamethason). Corticoterapia este mult mai frecvent utilizat pe cale oral. Acioneaz antiinflamator i antialergic. Nu este bronho-dilatator.2. Prostaglandina, bronhodilatatoare i blocant alfaadrenergic (Fentolamina), nu este ntrebuinat n mod curent.3. Cromoglicatul de sodiu (Intal, Lomudal) este ntrebuinat n astmul bronic, cu aciune preventiv fiind folosit naintea expunerii la alergenul cauzal. Zaditerul (Ketotifen) acioneaz tot preventiv. Preparatele vor fi prezentate pe larg la tratamentul asmului bronic.4. Dezobstruarea bronic, este o metod, care prin manevre bronholigice urmrete nlturarea obstruciei bronice.5. Ventilaia mecanic, este utilizat n insuficiena respiratorie acut sau cronic, n puseul acut, cu mijloace speciale.6. O metod foarte util pentru fluidificarea secreiilor bronice, din bolile pulmonare cronice supurative, este hidratarea bolnavului. Umidiferea mucoasei bronice se realizeaz n condiii bune, cu aerosoli calzi de ap distilat. Hidratarea este recomandabil la broniticii cronici i n afeciunile pulmonare cronice n general. Bolnavii trebuie s consume multe lichide, n special seara, pentru a preveni uscarea secreiei bronice n timpul nopii. Metoda are importan special, la bolnavii grav, n astmul intricat i n alte cazuri, n care bronhiile mici se pot obstrua cu dopuri de secreii vscoase. Se pot folosi i infuzii de plante medicinale.7. Drenajul postural, i pstreaz indicaiile clasice n broniectazie, supuraii bronice secundare, bronite cronice, astm bronic cu supuraie secundar etc. El trebuie fcut n poziia care faciliteaz drenajul secreiilor.8. Kineziterapia (cultura fizic terapeutic, gimnastica respiratorie). Are largi ntrebuinri. Se urmrete dezvoltarea respiraiei abdominale sau diaftagmatice, care este mai economicoas dect cea toracic. Bolnavul trebuie s execute expiraii forate prelungite, cu ajutorul presei abdominale puse n micare contient i controlat (cu palma proprie). Se umfl abdomenul (cu coborrea diafragmului) n inspiraie i se retrage abdomenul (cu urcarea diafragmului) n expiraie). Se poate folosi i metoda inspiraiei forate cu un sac de nisip, de 2 - 2,5 kg, aplicat pe abdomen, pornind de la cteva minute i mergnd pn Ia 30 minute.9. Terapia ocupafional, se bazeaz pe obinerea unor efecte terapeutice, prin exercitarea unor ocupaii sau profesii ct mai adecvate capacitii funcionale i dorinei bolnavului.10. Cura balnear (Govora, Slnic etc)11. Speleoterapia, practicat n saline, realizeaz efecte favorabile prin atmosfera local, saturat n vapori de ap, srac n particule n suspensie, cu concentraie mai imare de ioni de calciu. Speleoterapia acioneaz spasmolitic i expectorant.12. Climatoterapia, la munte sau la mare, are efecte favorabile datorit numrului redus de alergeni din atmosfer.13. Hiposensibilizarea specific (Imunoterapia), se practic n toate bolile pulmonare n care acioneaz un alergen (n special n astmul bronic). Se administreaz pe cale subcutanat, doze subclinice, progresiv, crescnde din alergenul n cauz. Este indicat cnd alergenul este bine dovedit i face parte din alergene imposibil de nlturat (polenuri, praful de cas, fungi, unii alergeni profesionali ca: fina, praful de cereale, peri de animale etc). Hiposensibilizarea este contraindicat n unele cazuri de BPOC, de broniectazii, de tuberculoz pulmonar, emfizem i diferite boli generale grave, care au la baz un mecanism autoimun.14. Alturi de cele expuse anterior, se utilizeaz tratamentul de fluidificare a secreiilor bronice, fie prin hidratarea corect, fie prin aerosol cu ser fiziologic, lodur de potasiu, 1 g/zi, fie n diferite expectorante, enzime proteolitice ca Tripsina, Alfachimo-tripsina, n aerosoli i mai puin intramuscular. Fluidificarea secreiilor bronice se obine i cu alcaloizi de tipul Bromhexinei, Bisolvon, Brofimen. Se combate tuea cu Codenal 2 - 3 comprimate/zi, Tusan 3 comprimate/zi (10 mg comprimatul). Corticoterapia i tratamentul antiinfectios sunt necesare i n cazurile acute i n puseurile cronice.Normal este ca tratamentul antiinfectios s se bazeze pe izolarea germenului, aciune de obicei imposibil. n practic, se ncepe tratamentul antiinfectios cu Tetraciclin (2 g/zi) sau Ampicilina (2-4 g/zi) i numai n cazuri de necesitate cu Cloramfenicol (2 g/zi). Septrinul (Biseptol) este uneori util (2 comprimate de 12 ore). Nu se recomand nici Penicilin, nici Streptomicin; prima este alergizant, iar a doua selecioneaz mutante rezistente i poate masca o tuberculoz. Tratamentul dureaz 7 zile (terapie de atac) i se continu 2-3 sptmni cu Septrin (1 g/zi), Doxicilin (Vibramicin). Bronhopneumonia de suprainfecie se trateaz 10 zile cu asocierea Penicilin G + Kanamicin sulfat. Corticoterapia trebuie temporizat i recomandat numai n cazurile cu componen alergic i cu semne de bron-iolit. Fluidifiantele i mucoliticele - Mucosolvin (Acetilcistein), Bisolvon, Alfachimio-tripsin, Benzonat de sodiu - pot fi utile n formele cu secreii aderente. Miofilinul, numai pe cale venoas, injectat lent (1 - 2 fiole) combate bronhospasmul. Simpaticomimeticele (Alupent, Berotec, Ventolin, Bronhodilatin) trebuie administrate cu pruden. n cazuri deosebite se recomand reeducarea respiratorie (kineziterapia), oxigen umidificat, cu sond nazal, n debit sczut, discontinuu, ventilaia asistat, vaccinarea antigripal (indispensabil iarna), vaccinarea antimicrobian, vaccinul polivalent, stirriuleni ai centrului respirator (Micoren), cure balneoclimaterice (Govora). Esenial este depistarea bolii ntr-un stadiu precoce, posibil numai prin explorri funcionale i supraveghere regulat a bolnavului.

Astm bronsic

Definiie: sindrom clinic caracterizat prin reducerea generalizat, variabil i reversibil, a calibrului bronhiilor, cu crize paroxistice de dispnee expiratorie i raluri sibilante. Dispneea paroxistic este consecina a trei factori, care induc bronhostenoza: edemul mucoasei bronice, hipersereia i spasmul. Primele dou componente sunt fixe, ultima labil. Pentru afirmarea diagnosticului de astm bronic, sunt necesare cel puin 3 din urmtoarele 5 criterii: antecedente alergice personale sau familiale, debutul crizei nainte de 25 de ani sau dup 50, dispnee paroxistic expiratorie i frecvent vespero-nocturn, reversibilitatea crizelor sub influena corticoizilor sau simpaticomimeticelor, tulburri de distribuie, perturbri ale volumelor plasmatice i ale debitului expirator (n special scderea V.E.M.S.).Astmul bronic, bronita cronic i emfizemul pulmonr se intric i constituie conceptul larg de bronhopneumopatie cronic obstructiv nespecific. Astfel, bronita cronic se poate complica cu fenomene obstructive i alergice, aprnd bronita astma-tiform. Astmul, ca i bronita, determin frecvent modificri emfizematoase. Astmul se poate infecta, mbrcnd aspectul de bronit astmatic. Aceasta din urm este precedat, ntotdeauna, de crize astmatice, n timp ce n bronita astmatiform dispneea paroxistic apare dup o ndelungat perioad de evoluie a unei bronite.

Anatomia patologic relev bronhii terminale obstruate de mucus, cu celule cal-ciforme numeroase i muchii netezi hipertrofiai.Etiopatogenie: astmul bronic nu este o boal, ci un sindrom, care dureaz toat viaa (bolnavul se nate i moare astmatic), cu evoluie ndelungat, discontinu, capricioas. Are substrat alergic, intervenind dou elemente: un factor general (terenul atopic) i un factor local (hipersensibilitatea bronic). Esenial este factorul general, terenul atopic (alergic), de obicei predispus ereditar. Terenul atopic presupune o reactivitate deosebit la alergene (antigene). Cele mai obinuite alergene sunt: polenul, praful de camer, prul i scuamele de animale, fungii atmosferici, unele alergene alimentare (lapte, ou, carne) sau medicamentoase (Acidul acetilsalicilic, Penicilina, Aminofenazona, unele produse microbiene). Alergenele, la indivizii predispui (atopici), induc formarea de anticorpi (imunoglobuline); n cazul astmului - imunoglobuline E (IgE) denumite i reagine. IgE ader selectiv de bazofilele din snge i esuturi, n special la nivelul mucoaselor, deci i al bronhiilor. La recontactul cu alergenul, cuplul IgE - celul bazofil bronic - declaneaz reacia alergic (antigen-anticorp), cu eliberarea de mediatori chimici bronho-constrictori (acetilcolin, histamin, bradikinin) i apariia crizei de astm. Terenul astmatic (atopic) corespunde tipului alergic de hipersensibilitate imediat. Al doilea factor esenial pentru astm, este hipersensibilitatea bronic fa de doze minime de mediatori chimici, incapabili la individul normal s provoace criza de astm (boal a betareceptorilor adrenergici, incapabili s rspund cu bronhodilataie pentru a corecta bronhospasmul produs de mediatorii chimici). La nceput criza paroxistic este declanat numai de alergene. Cu timpul, pot interveni i stimuli emoionali, climaterici, refleci. n toate tipurile ns, criza apare mai ales noaptea, cnd domin tonusul vagal (bronhoconstrictor).Simptome: la nceput, crizele sunt tipice, cu nceput i sfrit brusc, cu intervale libere; mai trziu, n intervalele dintre crize, apar semnele bronitei cronice i ale emfi-zemului, cu dispnee mai mult sau mai puin evident. Criza apare de obicei n a doua jumtate a nopii, de obicei brutal, cu dispnee i nelinite, prurit i hipersecreie; alteori este anunat de prodroame (strnut, lcrimare, prurit al pleoapelor, cefalee). Dispneea devine paroxist, bradipneic, cu expiraie prelungit i uiertoare. Bolnavul rmne la pat sau alearg la fereastr, prad setei de aer. De obicei st n poziie eznd, cu capul pe spate i sprijinit n mini, ochii injectai, nrile dilatate, jugulare turgescente. n timpul crizei, toracele este imobil, n inspiraie forat; la percuie - exagerarea sonoritii; sunt prezente raluri bronice, n special sibilante, diseminate bilateral. La sfritul crizei, apare tuea uscat, chinuitoare (deoarece expulzarea secreiilor se face cu dificultate), cu sput vscoas, albicioas (perlat), bogat n eozinofile (uneori eozinofilie i n snge), cristale Charcot-Leyden i spirale Curschman. Testele de sensibilizare sunt pozitive. Criza se termin n cteva minute sau ore, spontan sau sub influena tratamentului. Exist i manifestri echivalente: tuea spasmodic, coriza spasmodic "febra de fin", rinita alergic, eczema, urticaria, migrena, edemul Quinke.Evoluie i complicaii: evoluia este ndelungat, variabil, capricioas. Forma pur apare la copii i are tendina s diminueze la pubertate. Alteori, accesele devin frecvente, subintrante sau se instaleaz starea de ru astmatic. Cu timpul, apar complicaii: infecii bronhopulmonare (bronite cronice, dilataii bronice, pneumopatii), emfizem pulmonar, insuficien respiratorie, cord pulmonar cronic.Forme clinice: se deosebesc astmul bronic pur, care apare la tineri, cu echivalente alergice, cu interval liber ntre crize i astmul bronic complicat (impur), n care crizele apar pe fondul unor modificri permanente (de obicei bronita astmatic); se mai descriu astmul bronic extrinsec (alergic pur), care apare la tineri cu antecedente alergice familiale, echivalene alergice, interval liber ntre crize, n prezena unor alergene, absena altor boli pulmonare preexistene, cu teste cutanate i de provocare pozitive (40% din cazurile de astm bronic), i astmul bronic intrinsec, care apare dup 40 de ani, cu puine intervale libere, de obicei ivindu-se n timpul iernii; se asociaz cu tuse i expec-toraie mucopurulent i factori infecioi (bronite cronice etc.). n funcie de severitatea manifestrilor, se deosebesc asmul cu crize rare i de intensitate redus, astmul cu dispnee paroxistic, astmul cu dispnee continu i starea de ru astmatic. Starea de ru astmatic se caracterizeaz prin crize violente, subintrante, durnd peste 24 - 48 de ore, rezistente la tratament, de obicei fr tuse i expectoraie, cu polipnee, asfixie, cianoz, colaps vascular, somnolen pn la com. Apare dup administrarea n exces de simpati-comimetice (Alupent), sedative, opiacee, barbiturice, suprimarea brusc a corticoterapiei, suprainfecie bronic.Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe prezena a 3 din cele 5 criterii prezentate. Trebuie inut seama i de echivalentele alergice, testele cutanate i de provocare.Diagnosticul diferenial trebuie s aib n vedere astmul cardiac (dispnee inspiratorie i polipneic, anamnez i semne cardiace de insuficien cardiac stng), dispneea faringian (tiraj, cornaj), bronita astmatiform (episoade bronitice care premerg cu ani, dispneea paroxistic), dipneea nevrotic (senzaia de lips de aer nu are corespondent obiectiv).Prognosticul de via este bun, dar cel de vindecare este rezervat. Tratament: astmul bronic rspunde la o gam larg de preparate i proceduri, n general tratamentul a fost expus la bronita cronic. i n aceast afeciune msurile preventive sunt foarte importante. Prima aciune vizeaz combaterea fumatului i propaganda antitabacic. Evitarea atmosferei poluate, inclusiv expunerea la noxele respiratorii este o alt msur. Sensibilitatea particular a bolnavilor la infecii, impune de asemenea evitarea virozelor respiratorii i n primul rnd, aglomeraiilor n timpul epidemiilor. Chimioprofilaxia recidivelor bronitice, n astmul bronic intricat se realizeaz cu Tetraciclin 1 g/zi, mai rar Penicilin V. S-au ncercat i eritromicina, Ampicilina i Biseptolul. Cu acesta din urm s-au obinut rezultate bune n lunile de iarn. Tratamenul cu aerosoli (Inhaloterapia), este indispensabil n anumite forme. Se practic 2-4 inhalaii pe edin, uneori mai mult dar, fr a abuza. Metoda comport i anumite riscuri, n special inhalarea de diferii germeni, ceea ce impune folosirea strict personal i pstrarea n stare de sterilitate a aparatului.Principalele droguri folosite sunt i aici betaadrenergicele, anticolinergicele i derivaii metilxantinei. Betaadrenergicele sunt derivai ai adrenalinei care din cauza efectelor secundare (ca i efedrina), nu mai este utilizat astzi. Din generaia a doua se folosesc Izoprenalina (Aludrin) i Orciprenalina (Alupent, Astmopent). Superiori acestora sunt derivaii din generaia a treia: Terhutalinul (Bricanyl), Fenoterolul (Berotec), Salbutamolul (Ventolin i Sultanol) i Clenbutarolul (Spiropent). Sunt folosii cu precdere n aerosoli dozai. Dozajul corect (4x2 inhalaii/zi) este practic lipsit de efecte adverse cardiovasculare. Sub form de spray dozat, sunt de ntrebuinare curent. S-a ncercat i prepararea tabletelor de Orciprenalina, Salbutamol i Terbutalin, cu doz total pe zi ntre 10-60 mg. Preparatul Ventolin (Salbutamol) pare cel mai util. Ca reacii adverse dup supradozaj, pot apare tremurtori, nervozitate, palpitaii, tahicardie i creterea debitului cardiac i a tensiunii arteriale. Acest manifestri dispar spontan prin reducerea dozei. Dintre anticolinergice, cap de serie este atropin, astzi foarte puin ntrebuinat din cauza tulburrilor provocate. n practic s-a impus preparatul Atrovent care nu are efectele secundare ale atropinei. Rezultatele sunt inferioare betaadrener-gicelor. Asocierea Atroventului cu un betaadrenergic (Berotec sau Ventolin) realizeaz efecte sinergice superioare, fiecrui preparat n parte. Dintre Xantine se folosete Teofilina i derivaii si Miofilina i Aminofilina. Au slab aciune pe cale oral i mai bun pe cale i.v sau ca aerosoli. Rezultatele sunt inferioare betaadrenergicelor i anticoli-netgicelor. Enumerm n continuare diferite preparate i metode folosite n tratamentul astmului bronic. Dintre acestea Prostaglandinele prezint numai un interes teoretic iar Cromoglicatul disodic (Intal, Lomudal) dei nu este bronhodilatator se bucur de un mare credit mai ales ca msur preventiv. Se administreaz naintea expuerii la alergenul cauzal, cu turboinhalatorul de mn (spinhaler), 4 capsule/zi (20 mg/capsul) la 4 - 6 ore, s-au sub form de soluie pentru aerosoli. Zaditenul (Ketotifen) are tot efect preventiv i este administrat sub form de gelule, oral, 1 mg dimineaa i seara. Dintre alte metode i proceduri prezentate pe larg la tratamentul bronitei cronice enumerm: hidratarea corect a bolnavului, kineziterapia (cultura fizic terapeutic, gimnastica respiratorie), terapia ocupaional, cura balnear (n special Govora), Speleoterapia (practicat n salin), climatoterapia i mai ales hiposensibilizarea specific (Imunoterapia). Se folosesc unele preparate retard (antigen i hidroxid de aluminiu) n injecii s.c. la nceput 3 zile, apoi sptmnal i n final la trei sptmni (minimum 3 ani). Autovaccinurile pot da rezultate bune. Se administreaz pe cale s.c, doze subclinice progresiv crescnde, din alergenul cauzal (polenuri, praf de camer, fungi, unii alergeni profesionali ca: fina, praful de cereale, peri de animale). Drenajul postural, ventilaia mecanic i dezobstruarea bronic sunt folosite n anumite broniectazii, supuraii bronice secundare i n general n cazuri speciale.Corticoterapia este tratamentul cel mai eficace, dar datorit riscurilor rmne o terapie de impas. Se folosesc: Prednison, 1 tablet/zi (5 mg); Superprednol, tot 1 tablet/zi (0,5 mg/tab.); produse retard (Celestone, Kenalog), Sinacten-retard (1 mg la 7 - 15 zile), sub protecie de alcaline, calicu, K. In tratamentul corticoterapic, doza total trebuie administrat dimineaa, fiind preferabil tratamentul discontinuu (la 2 sau 3 zile) i cor-ticoterapia-retard sau n aerosoli. n general, coticoterapia trebuie rezervat formelor grave; tratamentul continuu se va temporiza, se vor folosi doze minime (30 mg Prednison/zi) - tratament de atac; 5 mg/zi - de ntreinere.Antibiotice (se evit Penicilina, fiind alergizant); de preferin Oxacilina, Cloxa-cilina, Tetraciclin, n prezena semnelor de infecie (dup schema de la "Bronita cronic"); expectorante i mucolitice (Bisolvon, Mucosolvin) - n crize i suprainfecie; sedative slabe (Bromoval, Nervocalm), oxigen - n crizele cu polipnee.Msurile profilactice vor fi aplicate ntotdeauna: evitarea mediului alergizant, a substanelor iritante bronice - tutun, alcool etc.Tratamentul unor forme particulareiCrize rare i de intensitate redus: Miofilin i.v., 1-2 fiole/zi; uneori, simpaticomimetice (Alupent, Berotec, Bronhodilatin) n pulverizaii.Astmul cu dispnee paroxistic: simpaticomimeticele trebuie evitate, pericolul de abuz fiind prea mare; Miofilinul i.v. poate combate dispneea, dar nu previne crizele; desensibilizarea spcific este obligatorie; cromoglicatul de sodiu, vaccinurile i sedativele minore pot fi utile; corticoterapia trebuie respins ca tratament de curs lung, dar este necesar cnd celelalte droguri s-au dovedit ineficace (doza de atac - 20 - 30 mg; de ntreinere - 5 mg).Astmul cu dispnee continu: bronhodilatatoarele sunt inutile, iar Miofilinul ineficace; desensibilizarea speicfic d rezultate ndoielnice; corticoterapia rmne medicaia de elecie putnd sista crizele n 24 de ore. Se folosete metoda dozelor minime; dac la 5 mg rezultatul se menine, se ncearc suprimarea drogului; dac reapare criza, se rencepe cu doz superioar. ACTH nu este necesar.n funcie de situaie, se mai administreaz antibiotice, vaccinuri, sedative, cromoglicatul de sodiu. De obicei aceti bolnavi nu pot tri fr cortizon.Starea de ru astmatic: hemisuccinat de hidrocortizon n doz iniial de 25 100 mg i.v., urmat de perfuzii cu 200 - 400 mg/24 de ore, n soluie de glucoza 5%, 2-3 1/24 de ore. Tratamentul parenteral trebuie s fie ct mai scurt, urmrindu-se scoaterea bolnavului din criz. ACTH (25 - 100 U./24 de ore), este superior, dar poate da accidente alergice. Ca doz de ntreinere 5-10 mg Prednison, cu tratament de protecie (K, calciu, antiacide, Madiol, regim desodat). Se administreaz de la nceput antibiotice (nu Penicilin), fluidifiante, diuretice (Ederen), oxigen i n cazuri deosebit de grave, se indic bronhoaspiraie, traheotomie, respiraie asistat.n tratamentul astmului bronic, antitusivele nu se administreaz dect n cazuri deosebite; sunt proscrise Morfina, opiaceele, tranchilizantele i neurolepticele; se combat abuzul de simpaticomimetice (induc astmul drogailor) i de medicamente alergizante (Penicilina, enzimele proteolitice etc.).