Modificarile ecografice tiroidiene- indice de prognostic la copilul obez

Victorița Ștefănescu1, Ana-Maria Pelin2

1 Sef lucrari, Facultatea de Medicină şi Farmacie – Galati, Spitalul clinic de urgenta pentru copii “Sf. Ioan“ Galati, Clinica radiologie imagistica medicala2 Asistent universitar, Facultatea de Medicină şi Farmacie – Galati

Abstract

Scopul lucrarii : Scopul lucrarii a fost acela de a corela modificarile ecografice tiroidiene cu valorile hormonilor tiroidieni la copilul obez si de a stabili daca modificarile echografice ale tiroidei pot constitui un indice de prognostic la copilul obez.

Material si metodǎ: Studiul s-a desfasurat pe un numar de 120 de copii obezi, de varsta scolara (7-18 ani) apartinand scolilor din Galati. Ne-am propus pentru studiul nostru sa evaluǎm functia tiroidiana si sa o corelam cu aspectul ecografic tiroidian la copilul obez. Am facut dozari ale hormonilor tiroidieni - TSH, FT3, FT4 si ecografii tiroidiene la toti copiii inclusi in studiu.

Rezultate si discuţii. S-au inregistrat valorile TSH (tirotropina) peste 3,5 UI/ml la 17.5 % din copii obezi. Doar 28,5% din copii cu hipertirotropinemie au avut modificari ecografice tiroidiene. Analizand lotul de copii cu obezitate am inregistrat frecvenţe mai crescute ale modificarilor de structura tiroidiana la sexul feminin (23%), la copiii cu IMC la percentila 97 (obezitate severa), la 15,7% dintre copii cu perimetru abdominal peste percentila 90, fără a se înregistra diferenţe semnificative din punct de vedere statistic. Echografiile tiroidiene au fost in limite normale intr-un procent de 73,3% din totalul de 120 de copiii, 22,5% prezentind modificari.

Concluzii: Copiii obezi prezinta frecvent modificari ale structurii tiroidiene, care nu se asociaza cu modificari ale functiei tiroidiene, modificarile echografice tiroidiene nu constituie un indice de prognostic al obezitatii fiind adaptative în obezitate. Am observat o corelaţie intre hiperTSH si IMC, dar nu şi intre nivelul TSH si CA (circumferinta abdominala).

Cuvinte cheie: hipertirotropinemiei (hiper TSH), obezitate, ecografie tiroidiana.

Introducere

Obezitatea si supraponderea reprezintă importante probleme de sǎnǎtate ale copilului , riscul de a dezvolta obezitate crescând cu vârsta [1].

Tulburǎrile endocrine si metabolice, care se asociazǎ obezitǎtii, par a fi consecinta si nu cauza obezitãtii. Existǎ studii care demonstreazǎ faptul cǎ se poate întâlni o crestere moderatǎ a valorilor TSH la copilul obez, însǎ valorile TSH-ului nu se asociazǎ cu cresterea factorilor de risc metabolic si nu este necesar tratamentul hipertirotropinemiei întrucât valorile TSH revin la normal dupǎ scǎderea în greutate [2].

Cresterea TSH pare a fi o consecintǎ si nu o cauzǎ a obezitǎtii, astfel încât tratamentul cu hormoni tiroidieni nu este necesar la copilul obez [3]. Valorile crescute ale TSH se pot asocia cu

cresteri ale FT4 sau FT3, dar mecanismul de producere este putin cunoscut. La copilul obez cresterea TSH este un mecanism adaptativ, existind încǎ discutii legate de relatia dintre hormonii tiroidieni si modificǎrile metabolice din obezitate [4]. Cu toate cǎ relatia dintre obezitate si hipertirotropinemie la copilul obez a fost consideratǎ doar o ipotezǎ, nu existǎ date foarte clare care sǎ stea la baza acestei afirmatii. A fost studiatǎ relatia dintre hiperTSH si stresul oxidativ. În studiul desfǎsurat de Ebe D’ adamo s-au fǎcut determinǎri ale TSH, FT3, FT4, anticorpilor antitiroidieni, s-a calculat indicele HOMA-IR ca un indicator al insulinorezistentei, esRAGE (endogenous secretory receptor for advanced glycation end products) si sRAGE (soluble RAGE), prostaglandina urinarǎ F2α (PGF-2α) ca marker ai stresului oxidativ. TSH s-a corelat semnificativ cu body mass index-standard deviation score (BMI-SDS), HOMA-IR, PGF-2α, esRAGE si sRAGE.La copilul obez HOMA-IR, PGF-2α, esRAGE and sRAGE sunt în directǎ relatie cu TSH, independent de BMI-SDS, vârstǎ sau sex. Hipertirotropinemia poate fi depistatǎ încǎ de la vârstǎ prepubertarǎ. Stresul oxidativ crescut poate reprezenta una dintre modalitǎtile de reglare a nivelului TSH cât mai timpuriu [5].

Oricum nivelul crescut al TSH-ului este adaptativ în obezitate, cresterea ratei metabolice este o încercare de a reduce continuarea cresterii în greutate. Mecanismul prin care hipotiroidismul subclinic duce la tulburǎri de metabolism glucidic sau lipidic ramâne controversat [6]. Functia tiroidiana este frecvent alterata in cazul obezitatii la copil, dar nu este foarte clar cunoscut daca disfunctia tiroidiana este cauza sau consecinta a excesului de tesut adipos. Pe de alta parte si structura tiroidiana pare a fi afectata. Indiferent daca este afectata doar functia tiroidiana sau si structura tiroidei, se pare ca acestea revin la normal dupa scaderea in greutate [7]. Se pare ca la copilul obez cea mai frecventa modificare este hipertirotropinemia [8,9,10,11].

O asociere între obezitate şi volum crescut al tiroidei a fost raportată în unele studii, dar recent, s-a demonstrat că pacienţii copii şi adolescenţi obezi au frecvent un aspect al ecografiei glandei tiroide, care este foarte sugestiv pentru tiroidita Hashimoto. Cu toate acestea, aceste constatări nu sunt asociate cu producerea de autoanticorpi tiroidieni [12]. Observaţiile similare au fost raportate, de asemenea, la o populaţie adulta de pacienţii obezi [13].

Biopsia tiroidiana nu arata infiltrat limfocitar excluzand, astfel cazurile tipice de tiroidita Hashimoto. Tesutul adipos la pacienţii obezi secreta citokine inflamatorii şi unele dintre acestea (cum ar fi TNF-α, IL-1, IL-6), intră în fluxul de sânge, putand provoca modificari sistemice [14]. Aceste citokine, care contribuie la creşterea TSH, induc de asemenea, vasodilataţie şi creşterea permeabilităţii vaselor de sânge în tiroida, determinând astfel aparitia unui exudat care poate fi responsabil pentru aspectul ecografic tiroidian din obezitate. Astfel s-ar explica revenirea aspectului normal al tiroidei dupa scaderea in greutate [15].

Material si metoda

Studiul s-a desfasurat pe un numar de 120 de copii obezi, de varsta scolara (7-18 ani) din Galati. Am exclus din studiu copiii cunoscuti cu boli tiroidiene. Ne-am propus pentru studiul nostru sa evaluǎm functia si structura tiroidiana la copiii obezi si sa stabilim corelatiile hiperTSH-ului si ecografia tiroidiana. Am facut dozari ale hormonilor tiroidieni - TSH, FT3, FT4, ecografii tiroidiene la totii copii inclusi in studiu. Tinând cont de tulburările endocrino-metabolice caracteristice obezitătii, scopul acestei lucrări este de a studia particularitătile clinice si paraclinice ale pacientilor obezi si de a evalua prevalenta tulburǎrilor endocrino-metabolice la acesti pacienti.

Pornind de la datele cunoscute în literatura de specialitate conform cǎrora TSH-ul creste la copilul obez, vom încerca sǎ stabilim prevalenta hipertirotropinemiei în lotul de copii obezi luat spre studiu. Deasemenea am urmarit prezenta modificarilor ecografice tiroidiene la acesti copii si le-am corelat cu modificarile hormonilor tiroidieni.

Pentru valorile hormonilor tiroidieni am considerat ca intervale de referintǎ normale pentru copii urmǎtoarele:

- TSH: 0.89-3.5 Uui/ml- FT3: 2.6-6.2 Uui/ml- FT4: 1-1.87 Uui/ml

Hipertirotropinemia izolatǎ a fost definitǎ prin valori ale TSH-ului mai mari de 3.5Uui/ml, cu valori normale ale FT3 si FT4.

Rezultate

S-au inregistrat valorile TSH peste 3,5 UI/ml la 17.5 % din copii obezi. Doar 28,5% din copii cu hipertirotropinemie au avut modificari de structura micronodulara la ecografia tiroidiana. În functie de structura tiroidei, evidentiată ecografic, atât dimensiunea lobului stâng cât şi a celui drept, la copiii cu tiroidă micronodulară au fost peste valoarea de referintă de 16 mm: lob stâng 17,13 mm (p=0,023), lob drept 17,39 mm (p=0,007), valori medii semnificativ mai crescute comparativ cu cele înregistrate la copiii cu structură omogenă a tiroidei. Valorile medii ale istm-ului au fost uşor mai crescute la copiii cu structură micronodulară, însă diferentele nu au fot semnificative din punct de vedere statistic (p=0,164). FT3 a fost uşor mai crescut la grupul de copii cu structură micronodulară (4,0 vs 3,53) (p=0,151), însă FT4 înregistrează valori medii uşor mai scăzute (1,10 vs1,17) (p=0,351), fără diferente semnificative în functie de structura tiroidei.

Aspecte ale ecografiei tiroidiene la lotul studiat

a) b) Fig. nr.1a) baiat 12 ani, tiroida cu structura neomogena, fara imagini nodulare sugestiva pentru tiroidita autoimuna , b) acelasi caz, hipervascularizatie tiroidiana asociata tiroiditei autoimune

Fig.nr.2. Ecografie tiroidiana la copil, lob stâng secţiune transversala cu noduli de maxim 3,6 mm, lob drept secţiune longitudinala noduli de maxim 5,7/2,8 mm, nodulii hipoecogeni uşor neomogeni, alternând cu noduli ecogeni.

Fig.nr 3. Ecografie tiroidă – băiat 13 ani, tiroida cu ecostructură modificată prin prezenţă de imagini nodulare ecogene cu halou hipoecogen în periferie de diverse dimensiuni de la 3,3 mm la maxim 11 mm aleator distribuiţi în ambii lobi tiroidieni şi la nivelul istmului.

Valorile TSH şi corelaţiile cu diferitele caracteristici ale lotului

Valorile TSH sunt într-o corelatie directă cu IMC (r= +0,022) si cu perimetrul abdominal (r= +0,054) si indirectă cu vârsta (r= -0,015), însă nesemnificative din punct de vedere statistic (Tabel .I., Fig. nr.4, Fig.nr.5)Tabel .I. Corelaţia TSH cu vârsta, IMC şi perimetrul abdominal

TSH Vârsta IMC PA

Pearson Correlation -0.015 0.022 0.054

Sig. (2-tailed) 0.872 0.818 0.560

N 119 119 119

Figura nr.4. Corelaţia TSH cu vârsta

Figura nr.5. Corelaţia TSH cu indexul de masă corporală şi perimetrul abdominal

Concluzii

Valorile TSH peste 3,5 UI/ml s-au evidentiat la 17,5% din întregul lot de copii. S-a observat o corelatie între hiperTSH şi BMI. Am gǎsit procente asemǎnǎtoare ale hipertirotripinemiei la copilul obez şi în alte studii (Stichel et all), iar potrivit studiului efectuat de Ctinkaya şi col. la copilul cu greutate normal hiperTSH se regǎseşte în procent de doar 2%. Copiii obezi prezinta frecvent modificari ale structurii tiroidiene, care nu se asociaza cu modificari ale functiei tiroidiene.

Existǎ date în literaturǎ potrivit cǎrora se poate întâlni o creştere moderatǎ a valorilor TSH la copilul obez, însǎ valorile TSH-ului nu se asociazǎ cu creşterea factorilor de risc metabolic şi nu este necesar tratamentul hipertirotropinemiei întrucât valorile TSH revin la normal dupǎ scǎderea în greutate.

Ar fi interesant de urmǎrit dacǎ scǎderea în greutate este urmatǎ de scǎderea valorii TSH sau chiar de normalizarea sa, deoarece se cunoaşte faptul cǎ o creşterea a TSH este o consecintǎ şi nu o cauzǎ a obezitǎtii, astfel încât tratamentul cu hormoni tiroidieni nu este necesar la copilul obez.

Investigarea ecografica a evidentiat la 22,5% dintre copiii obezi o tiroidă cu structură modificata, atât dimensiunea lobului stâng cât şi a celui drept, fiind peste valoarea de referintă, valorile medii fiind semnificativ mai crescute comparativ cu cele înregistrate la copiii cu structură omogenă a tiroidei.

La grupul de copii cu structură micronodulară a tiroidei, ar fi fost interesant de dozat şi anticorpii antitiroidieni pentru a stabili daca aspectul ecografic sugestiv pentru tiroidita autoimuna este sustinut si de valorile anticorpilor.

Investigarea functiei tiroidiene la pacientii obezi este obligatorie pentru a exclude hipotiroidismul, cauză rară de obezitate. Restabilirea unei functii eutiroidiene va contribui la înlăturarea excesului ponderal. Oricum nivelul crescut al TSH-ului si modificarile ecografice sunt adaptative în obezitate, probabil fiind o consecinta a cresterii nivelului de cytokine inflamatorii, a vasodilatatiei si a cresterii permeabilitatii vaselor de sange din tiroida.

Bibliografie

1. Maïano, C., "Prevalence and risk factors of overweight and obesity among children and adolescents with intellectual disabilities," Obesity Reviews, vol. 12, no. 3, p. 189–197, March 2011.

2. Anna Grandone, Nicola Santoro Filomena Coppola , Paolo Calabrò , Laura Perrone and Emanuele M del GiudiceThyroid function derangement and childhood obesity: an Italian experience BMC Endocrine Disorders 2010, 10:8, "Thyroid function derangement and childhood obesity: an Italian experience," BMC Endocrine Disorders, p. 10:8, 2010.

3. Reinehr Thomas, "Thyroid function in the nutritionally obese child and adolescent," Endocrinology and metabolism Edited by Allen W. Root, vol. 23, no. 4, p. 415–420, August 2011.

4. Lucia Pacifico, Caterina Anania, Flavia Ferraro, Gian Marco Andreoli, Claudio Chiesa ,Thyroid function in childhood obesity and metaboliccomorbidity, Rome: Department of Pediatrics, Sapienza University of Rome, Rome, Italyb Institute of Translational Pharmacology, National Council Research, 2011.

5. Ebe D'adamo, Chiara de Leonibus, Cosimo Giannini, Valentina Corazzini, Alessandra de Remigis, Francesco Chiarelli & Angelika Mohn, "Thyroid dysfunction in obese prepubertal children: Oxidative stress as a potential pathogenetic mechanism," Free radical research, vol. 46, no. 3, pp. 303-309, March 2012.

6. Pacifico L, Anania C, Ferraro F, Andreoli GM, Chiesa C, "Thyroid function in childhood obesity and metabolic comorbidit," Clin Chim Acta, vol. 413, no. 3-4, pp. 396-405, 2012 Feb.

7. Silvia Longhi, Giorgio Radetti, Thyroid Function and Obesity, J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2013 March; 5(Suppl 1): 40–44. Published online 2013 March 1. doi: 10.4274/Jcrpe.856, PMCID: PMC3608008

8. Marras V, Casini M.R, Pilia S, Carta D, Civolani P, Porcu M, Uccheddu AP, Loche S. Thyroid function in obese children and adolescents. Horm Res Paediatr. 2010;73:193–197.[PubMed]

9. Biondi B. Thyroid and obesity: an intriguing relationship. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:3614–3617.[PubMed]

10. Aeberli I, Jung A, Murer SB, Wildhaber J, Wildhaber-Brooks J, Knopfli BH, Zimmermann MB. During rapid weight loss in obese children, reductions in TSH predict improvements in insulin sensitivity independent of changes in body weight or fat. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:5412–5418.[PubMed]

11. Reinehr T. Obesity and thyroid function. Mol Cell Endocrinol. 2010;316:165–171.[PubMed]

12. Radetti G, Kleon W, Buzi F, Crivellaro C, Pappalardo L, di Iorgi N, Maghnie M. Thyroid function and structure are affected in childhood obesity. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93:4749–4754.[PubMed]

13. Rotondi M, Cappelli C, Leporati P, Chytiris S, Zerbini F, Fonte R, Magri F, Castellano M, Chiovato L. A hypoechoic pattern of the thyroid at ultrasound does not indicate autoimmune thyroid diseases in patients with morbid obesity. Eur J Endocrinol. 2010;163:105–109.[PubMed]

14. Kershaw EE, Flier JS. Adipose tissue as an endocrine organ. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:2548–2556.[PubMed]

15. Radetti G, Longhi S, Baiocchi M, Cassar W, Buzi F. Changes in lifestyle improve body composition, thyroid function and structure in obese children. J Endocrinol Invest. 2012;35:281–285.[PubMed]