patologie pleurala mihaescu
DESCRIPTION
pat .pleuralaTRANSCRIPT
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
AFECTIUNI PLEURALE
PROF.TRAIAN MIHAESCU DR.CRISTINA MOLDOVEANU
DR.BOGDAN MOLDOVEANU
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
AFECTIUNI PLEURALE
• Spectrul afectiunilor pleurale este foarte larg.
• In acest grup de afectiuni sint incluse :
-revarsatele pleurale de diverse etiologii
-ingrosarile pleurale si fibrotoraxul
-pneumotoraxul de etiologie diversa
-tumorile pleurale(mezoteliomul pleural, etc.)
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
IETIOLOGIA REVARSATELOR
PLEURALE
Tabel dupa Goldberg
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
REVARSATELE PLEURALE
• revarsatul pleural reprezinta o colectie patologica de fluid in cavitatea pleurala.
• normal in cavitatea pleurala exista 10-15 ml lichid pleural
• imagistica poate diagnostica si diferentia efuziunile pleurale de celelalte afectiuni pleurale(ingrosari pleurale,tumori etc)
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
TABLOU CLINIC• revarsatele pleurale sint adesea asimptomatice.• uneori pot genera durere latero sau bazitoracica
care se accentueaza la tuse ,inspir profund si iradiaza in umar
• tuse seaca,chintoasa,tenace,accenutata de schimbarea pozitiei,fara expectoratie
• dispnee de intensitate variabila ,in functie de cantitatea lichidului pleural
• febraDesi au etiologie diversa aspectul radiologic este
asemanator.
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
METODE IMAGISTICE
• radiografia toracica
• ecografia transtoracica si transdiafragmatica.
• Computer tomografia
• MRI.
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
DESCRIERE RADIOLOGICA
• lichidul pleural inconjura toata baza plaminului, dar este vizibil ca un menisc cind este tangent la fasciculul de raze X.
• Decubit lateral ipsilateral-lichidul pleural situat intre plamin si peretele toracic produce radiologic o opacitate in banda ce intra in mica scizura.Daca banda opaca este mai mica de 1 cm-volum pleural mic
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
In pozitia P-A
• opacitatea sinusurilor costofrenic si frenicovertebral daca volumul depaseste 175-500 ml.
• opacitatea este omogena cu limita superioara concav ,ascendenta la peretele toracic , se subtiaza cefalic,nu are bronhograma aerica, vasele pulmonare sint vizibile prin opacitate
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
In profil
• sinusul costodiafragmatic opac, marginea superioara fiind concava.
• imaginea radiologica apare la acumularea a 50-70 ml lichid pleural.
• revarsatele mici se colecteza intre plamin si diafragm si pot fi vazute numai in decubit lateral
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
In pozitia decubitus dorsal
• revarsatul pleural este vizibil radiologic daca are cel putin 500 ml.
• conturul diafragmatic sters
• sinusul costofrenic opacifiat
• transparenta pulmonara redusa omogen
• opacifierea apicala in pozitia Trendelelenburg indica revarsat pleural mobil
• in contrast cu pneumonia si atelectazia vasele pulmonare se pot vizualiza prin opacitate si lipseste bronhograma si alveolograma aerica
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
REVARSAT PLEURAL
Opacitate in menisc cu limita superioara concava in sus si inauntru 2/3 inferioare ale hemitoracelui sting
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
ECOGRAFIA• ecografia transtoracica si transdiafragmatica,
poate identifica revarsatele pleurale.
• este foarte utila in localizarea pungilor pleurale situate in vecinatatea peretelui toracic,pe care radiografia nu le poate diferentia cu certitudine de tumori sau ingrosarile pleurale,in vederea punctionarii lor.
• ecografia abdominala poate decela cauze subdiafragmatice ale revarsatelor pleurale.
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
Indicatii:
•evaluarea consistentei si raporturile unor tumori pulmonare in contact cu peretele toracic
•dirijarea punctiilor
•evaluare hemitoracelui opac radiologic
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
•spatiul pleural este superficial si usor de examinat prin examen ecografic
•scanare intercostala sau abdominala
•traductor de tip liniar cu o frecventa de 5-7,5 MHz /sectorial sau convex de 3,5 Mhz
•se aplica direct pe torace
•pozitia pacientului-in picioare sau daca nu este posibil decubit lateral sau dorsal
•ultrasonografic se confirma prezenta revarsatului lichidian si se marcheaza locul
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
• se selecteaza locul in care dimensiunea colectiei lichidiene este maxima
• locul de punctie trebuie sa fie superior razant cu marginea superioara a coastei inferioare pentru a nu leza pachetul vasculo nervos intercostal
• pentru aspiratie in scop diagnostic se utilizeaza ace de 22G atasate la o seringa de 10 ml
• daca fluidul pleural este viscos se pot utiliza ace de 20 sau 18G
• ecografic se localizeaza si revarsatele lichidiene in cantitate mare pentru care se practica drenajul terapeutic
• US se utilizeaza pentru a optimiza pozitia cateterelor de drenaj
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I•scleroterapie pleurala-ghidajul US este utilizat pentru a asigura siguranta toracentezei si instilarea agentilor chimici ,urmarirea reacumularii de lichid;daca se acumuleaza lichid se recomanda repetarea scleroterapiei.
•biopsia pleurala- ghidajulUS se utilizeaza pentru a creste siguranta procedurii
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
•complicatii ale procedurilor pleurale invazive:
reactii vasovagale,hematom de perete toracic,emfizem subcutanat,infectii,hemotorax,embolie aerica,lacerare pulmonara,injurii ale ficatului,splinei si stomacului;evacuareaa brusca a unei cantitati mai mari de 1 litru poate determina edem pulmonar unilateral de reexpansiune
•cea mai frecventa complicatie este pneumotoraxul;de cele mai multe ori pneumotoraxul este mic si produce simptome minime sau daca este important necesita cateter in spatiul pleural
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
Biopsia maselor pulmonare
Biopsia transtoracica a unor leziuni benigne sau maligne , sub ghidaj fluoroscopic sau CT este o metoda bine cunoscuta
US este o metoda alternativa pentru ghidajul biopsiiilor leziunilor pulmonare periferice si are numeroase avantaje:rapiditate,usurinta, siguranta;pozitia acului poate fi continuu monitorizata comparativ cu ghidajul CT.
Tehnica este diferita pentru aspiratia biopsie fata de core biopsy;biopsia transtoracica ghidata US se face cu ac fin si materialul obtinut este de obicei utilizat numai pentru examinare citologica;un rezultat negativ nu exclude malignitatea
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
Drenajul abceselor pulmonare
•o alta modalitate de tratament pentru abcesele pulmonare este drenajul extern;modalitatea are o rata scazuta de complicatii
•este de preferat ghidajul CT dar pentru cazuri selectate –abcese adiacente la pleura parietala se poate utiliza si ghidajul US ;dupa plasarea cateterului in cavitate ,fluidul este aspirat manual si cavitatea este irigata salin.
•drenajul percutan are o rata de succes in peste 84%;
•complicatiile potentiale:pneumotorax,fistula bronhopleurala cu empiem si hemoragie;rata complicatiilor este crescuta cind cateterul de drenaj traverseaza plamin normal
•incidenta pneumotoraxului este de 18% in ghidajul clinic fata de 3% in ghidajul ecografic
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
Proceduri invazive in mediastin
Anterior parasternal- pentru mase mediastinale anterioare
Posterior paravertebral - pentru mase situate in mediastinul posterior
Parasternal sting anterior -pentru mase in fereastra aorto-pulmonara
Este obligator un control permanent al acului;structurile vasculare pot fi usor evitate utilizind tehnica Doppler color
Initial se face biopsie aspiratie cu ace de 20-22G datorita numeroaselor structuri vasculare vitale
Sensibilitatea FNA biopsy pentru malignitati este de 77-84%
sensibilitatea creste daca se practica core biopsy
Hemoptizia si pneumotoraxul se asociaza cel mai frecvent cu cu biopsiile mediastinale(16-25%)
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
Avantajele ghidajului US:
1. alegerea pozitiei pacientului -optima pentru punctie
2. vizualizarea constanta a acului si traversarea intr-o singura apnee
3. cost redus
4. Recent ultrasonografia endoscopica combinata cu FNA biopsy
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
• colectiile pleurale apar ca arii transonice supradiafragmatice,cu margini ecogene date de foitele pleurale
• continutul este anecogen in cazul transsudatului
• empiem-lichid traversat de multiple septuri ecogene cu aspect de colectie polichistica
• ecografia este metoda optima pentru dirijarea punctiei in cazul colectiilor mici ,mai ales inchistate
• tumorile pleurale apar ca mase parenchimtoase,ecogene ,solide,neomogene
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
Diagnostic ecografic diferential intre exsudat si transudat
Exsudat• lichid anecogen• ecodensitati
flotante• septuri de fibrina• pleura ingrosata
>3mm• noduli pleurali
Transudat• lichid anecogen
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
Revarsat lichidian
• modificarea formei odata cu schimbarea pozitiei bolnavului sau cu miscarile respiratorii
• septuri animate de miscarile cordului
• ecodensitati flotante
Ingrosare pleurala
• ingrosare pleurala >3mm
• contur neregulat sau lobulat
• plaminul aerat deplasat de la peretele toracic
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL ECOGRAFIC INTRE TRANSUDAT SI EXSUDAT
EXSUDAT-RETEA DE SEPTURI CE PRODUCE LOCULAREA SPATIULUI PLEURAL LA UN PACIENT CU PLEUREZIE TB
TRANSSUDAT dupa Goldberg
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
COMPUTER TOMOGRAFIAMRI
CT
• -poate localiza anomaliile pleurale si ajuta la diferentierea lor de procesele parenchimatoase.
• diagnosticul revarsatelor pleurale minime
• caracterizarea revarsatelor pleurale
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I REVARSATELE INCHISTATE• daca pleura viscerala si parietala este partial
aderenta se pot dezvolta colectii pleurale inchistate avind aspect de ingrosare a peretelui toracic.
• pe radiografia P-A apar ca opacitati fuziforme sau rotunde care fac unghiuri obtuze cu peretele toracic(spre deosebire de tumorile pulmonare periferice care sint bine delimitate si fac unghiuri ascutite cu peretele toracic.
• pot exista exceptii de la aceasta regula cind leziunile sint foarte mari.
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
PLEUREZIILE INCHISTATE
Inchistarile se produc:
• la nivelul convexitatii toracelui-pleurezii inchistate costal
• diafragmatice
• la nivelul virfului-opacitati in casca
• axilare
• mediastinale:inferioare si superioare
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
PLEUREZIE INCHISTATA
• Opacitate fuziforma,densa,bine delimitata tangenta la peretele toracic , laterotoracic inferior sting
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
PLEUREZIE INCHISTATA
•Pleurezie inchistata apical,laterotoracic inferior sting paramediastinal,suprahilar stg.
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
PLEUREZII INCHISTATE
•Plz.inchistata costal,jumatatea inf.a hemitoracelui drept.
•Plz.paramediastinala jum.inf a hemitoracelui drept
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
•Revarsat pleural incapsulat in portiunea superioara a marii scizuri si in portiunea inferioara
•Rgf P-A evidentiaza opacitatea a 2/3 inferioare a pl .drept fara limite precise si o alta imagine hidro-aerica supraiacenta
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
•Pleurezie inchistata situata paramediastinal in jumatatea inferioara a hemitoracelui sting
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
Dupa TDM corps entier-Otto Wegener
•Colectii multiloculate;aspect de lentile biconvexe,densitate in jur de 30 UH,foitele pleurale sint ingrosate si capteaza
substanta de contrast
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I REVARSATELE INTERSCIZURALE
• frecvente in mica scizura,dar pot apare si in marea scizura.
• pe radiografia P-A apar ca opacitati omogene biconvexe, sferice,bine delimitate de scizura.
• colectiile din mica scizura trebuie diferentiate radiologic de atelectazile de lob
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
Insuficienta cardiaca ,revarsat interlobar care simuleaza o formatiune tumorala-tumora fantoma
Opacitate fuziforma convexa cu topografie scizurala
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
COLECTII INCHISTATE MEDIASTINALE
• in incidentele P-A,coloana de fluid mareste umbra mediastinala .Aceasta marire se face pe seama pierderii de volum a lobului inferior,ceea ce atrage clinicianului atentia spre o patologie de lob inferior
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
• inchistarile mediastinale sunt mai rare
• examenul de profil stabileste daca sint anterioare sau posterioare
• examenul P-A daca sunt suprahilare sau subhilare
• pot exista inchistari supra si subhilare in acelasi timp-opacitate in ceas de nisip ingustata deasupra hilului
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
PLEUREZII DIAFRAGMATICE
• imaginea radiologica releva o aparenta ascensiune diafragmatica ,cu deplasarea domului pleural in lateral.
• revarsatele diafragmatice stingi pot fi puse in evidenta radiologic prin masurarea distantei dintre baza plaminului si camera cu aer a stomacului care este >2 cm.
• diagnostic diferential cu formatiunile subdiafragmatice ,paralizia de nerv frenic si pozitia inalta a diafragmului la picnici.
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
• Pleurezie diafragmatica
•Opacitate semilunara cu convexitatea craniala si concavitatea pe diafragm
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
IREVARSATE PLEURALE
MASIVE
• Opacitate omogena hemitorace drept;deplasarea mediastinului controlateral
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
PNEUMOTORAXUL
• este o afectiune prin care cavitatea pleurala, normal virtuala este transformata intr-o cavitate reala,prin prezenta aerului intre cele doua foite pleurale parietala si viscerala.
• este o urgenta medico-chirurgicala
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
Clinic in caz de pneumotorax complet de intensitate medie:
• durere laterotoracica mai mult sau mai putin intensa,instalata brutal,frecvent la efort,la un subiect tinar si longilin
• tuse seaca ,chintoasa,neproductiva exacerbata la schimbarea pozitiei
• dispnee de intensitate variabila,severa insotita de cianoza in pneumotoraxul sufocant
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
ETIOLOGIE
Pneumotoraxul spontan- cauzele cele mai frecvente sint:
• bulele subpleurale(emfizem) sau blebsurile intrapleurale,frecvent la barbati inalti si zvelti
• o mare varietate de boli pulmonare :histiocitoza X,tuberculoza cavitara,fibroza chistica , pneumoconioze, pneumonii necrotizante,infarct pulmonar,carcinom bronsic metastaze ,fibroze pulmonare etc.)
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
• tuberculoza pulmonara• hidropneumotorax
drept
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
Pneumotoraxul traumatic:
• fracturi costale cu inteparea pleurei viscerale
• plagi penetrante ale peretelui toracic
• dilacerare pulmonara
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
PNEUMOTORAX POSTTRAUMATIC
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
Pneumotoraxul iatrogen
• punctie pleurala
• cateter in vena subclaviculara
• punctie transpulmonara
• ventilatie cu presiune pozitiva mare
• traheostomie
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
IDESCRIERE RADIOLOGICA
• marginea pleurala viscerala este paralela cu margine peretelui toracic sau prezinta aderenta la pleura parietala
• periferic de aceasta linie nu exista desen vascular pulmonar.
• pneumotoraxul se observa mai bine la apexul pulmonar cind radiografia este facuta in picioare si in expir fortat.
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I Pneumotorax total:• plamin colabat la hil si hipertransparenta cu
disparitia desenului pulmonar• Pneumotorax partial cu topografie variata
(apicala ,axilara,supradiafragmatica)-se produce cind cavitatea pleurala prezinta aderente-hipertransparenta localizata cu absenta desenului pulmonar
Pneumotorax in manta-aerul constituie o lama transparenta in jurul plaminului,care este doar putin detasat de peretele toracic.
Pneumotorax cu dislocare de lobi sau dislocare mediastinala –aerul din cavitatea pleurala se insinueaza intre lobi si-i disloca sau intre mediastin si plamin pe care-l impinge spre peretele axilar al toracelui unde este retinut de aderente
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
• Pneumotorax inchis-orificiul de patrundere a aerului se inchide si nu mai exista comunicatie cu exteriorul
• Pneumotorax deschis-exista o fistula larga si permanenta si atit in inspir cit si in expir aerul intra si iese din cavitatea pleurala
• Pneumotorax cu supapa –aerul intra si nu mai iese si apar fenomene de deviere mediastinala ca urmare a cresterii cantitatii de aer din cavitatea pleurala
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
PNEUMOTORAX TOTAL
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
•Pneumotorax drenat cu
reexpansiune partiala a
plaminului
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
PNEUMOTORAX SUFOCANT
• Pneumotorax total sting cu deplasarea controlaterala a mediastinului
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
• pneumotorax total sting
• plamin total colabat la hil
• mediastin deplasat controlateral
• diafragm aplatizat,inversat
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
HIDROPNEUMOTORAXUL
• imagine mixta hidroaerica cu nivel orizontal de lichid in partea inferioara;superior nu se observa desen pulmonar.
• plaminul este colabat la hil• nivelul de demarcatie este si ramine orizontal
indiferent de pozitia sau inclinatia bolnavului(dar este oscilant)
• apare relativ repede dupa pneumotorax• se poate incapsula mono sau multilocular si
radiologic apare un aspect etajat.
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
HIDROPNEUMOTORAX
Aspect multilocular
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
HIDROPNEUMOTORAX
• Hidro-pneumotorax drept cu disociere de lobi
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
•Hidropneumotorax bilateral
HIDROPNEUMOTORAX
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
• Pneumotorax extrapleural-consta in crearea unei cavitati intre pleura parietala si fascia endotoracica care se blocheaza cu ulei aseptic ,bile de acrilat sau sfere de lucita
Radiologic aspectul seamana cu o colectie inchistata
PNEUMOTORAX EXTRAPLEURAL
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I INGROSARILE PLEURALE SI FIBROTORAXUL
• Ingrosarile pleurale sint frecvente si sint de obicei rezultatul pleureziilor.
• Alte cauze:hemotorax,embolismul pulmonar,empiemele ,pneumotoraxul cronic.
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
INGROSARILE PLEURALE
Ingrosarile pleurei pot fi localizate:• apical-banda opaca semilunara care inconjura virful
plaminului,marginea inferioara este dintata• in lungul pertelui axilar –linie opaca dintata • in sinusul costo-diafragmatic-inchiderea si
disparitia sinusului• la nivelul diafragmului -dintaturi cu aspect de virf
de cort si trabecule opace care pleaca spre hil
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
PAHIPLEURITA
• pahipleurita-dupa o pleurezie poate ramine o ingrosare pleurala care pentru a da o imagine radiologica pe rgf PA trebuie sa aiba 1,5 cm.
• ingrosarea pleurala- este mai frecvent vizibila spre baze si se traduce radiologic prinopacitate cel mai frecvent neomogena care are un caracter contractil(micsoreaza spatiile intercostale,atrage diafragmul,deviaza mediastinul spre focarul de ingrosare pleurala.
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
PAHIPLEURITA
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
CALCIFICARI PLEURALE
• dupa pleurezii sau traumatisme se pot produce ingrosari pleurale cicatricial-calcare
• noduli calcari mici ,contur dintat izolati si diseminati care pot conflua in placarde intinse de intensitate crescuta
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
CALCIFICARE PLEURALA
•Ingrosare pleurala cu depuneri calcare in santul costovertebral si pe linia axilara posterioara
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
CALCIFICARE PLEURALA
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
FIBROTORAXUL• apare frecvent dupa un hemotorax sau un empiem
care se organizeaza fibros.
• paminul este incarcerat intr-o manta groasa de citiva centrimeri impiedicind astfel miscarile respiratorii.
• exista vasoconstrictie pulmonara data de hipoventilatia unilaterala,acest lucru putind fi vazut radiologic si confirmat scintigrafic.
• fibrotoraxul poate conduce la deformari toracice, scolioze,emfizem perilezional,hipertensiune pulmonara si cord pulmonar cronic.
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
FIBROTORAXUL
• se poate produce si in urma unor leziuni pulmonare tbc fibrocazeoase intinse
• radiologic se constata opacitate masiva neomogena a unui hemitorace ,caracter retractil,retractie importanta a peretelui toracic,deviere a traheei,deplasare cord,ascensiune de hemidiafragm
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
FIBROTORAX
• Proces de scleroza care intereseaza un plamin intreg
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I AFECTIUNI PLEURALE GENERATE DE EXPUNEREA
LA AZBEST
• Placi pleurale hialine- dezvoltate la nivelul pleurei parietale ,de obicei simetric ,cu localizare de preferinta in regiunile axilare sau la nivelul pleurei diafragmatice.
• Calcificari pleurale-liniare,cu sediu pleural , mediastinal sau diafragmatic.Calcificarile incep la periferia placilor fibroase vechi si se extind,in timp.
• Pleurezii serofibrinoase,rar serohemoragice,cu evolutie benigna.
• Mezoteliomul malign
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I PLACI PLEURALE ASBESTOZICE
Dezvoltate la nivelul pleurei parietale ,de obicei simetric ,cu localizare de preferinta in regiunile axilare sau la nivelul pleurei diafragmatice.
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I MEZOTELIOMUL PLEURAL
• este o afectiune ocupationala si este generata de expunerea si inhalarea indelungata de fibre asbestozice concentratii crescute.
• mezoteliomul malign difuz este o tumora foarte agresiva,de 5 ori mai frecventa la barbati decit la femei
• tumora se dezvolta de obicei in pleura diafragmatica si creste in spatiul pleural inconjurind plaminul ca o carapace.
• in evolutie infiltreaza plaminul, diafagmul, peretele toracic, pericardul.
• revarsat pleural hemoragic frecvent
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
MANIFESTARI CLINICE
• simptomul principal -durerea toracica cu iradiere in umar(iritatie diafragmatica).
• dispnee
• tuse
• toracenteza-lichid pleural serocitrin sau serohemoragic
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
INVESTIGATII IMAGISTICE
• Radiologia conventionala
• CT
• MRI
• Ecografia transtoracica
• Scintigrafia
• Angiografia
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I DESCRIERE RADIOLOGICAAspecte radiologice diverse:• revarsat pleural-in 80% din cazuri prima
manifestare radiologica.Daca este drenat lasa in spate un pneumotorax deoarece plaminul incarcerat nu se poate extinde.
• ingrosarea tumorala pleurala-este vizibila dupa drenarea lichidului pleural are contur boselat si se manifesta radiologic ca o ingrosare a pleurei parietale si apoi viscerale.
• revarsat pericardic• diseminari in plaminul controlateral• distructii costale
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
ICOMPUTER TOMOGRAFIA
IN DIAGNOSTICUL MEZOTELIOMULUI
• Incarcerarea pulmonara este usor evidentiabila pe sectiunile axiale.
• Detecteaza din stadii timpurii afectarea peretelui toracic,plaminului,pericardului,si diafragmului
• Placile pleurale in context de expunere asbestozica pot fi usor evidentiate.
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
MEZOTELIOM PLEURAL
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
MEZOTELIOM PLEURAL
•Reducere de volum a hemitoracelui sting,ingrosare nodulara a foitei viscerale pleurale si captare neta a substantei de contrast
Dupa TDM corps entier-Otto Wegener
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
MEZOTELIOM PLEURAL
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• tumori benigne pleurale sau extrapleurale (fibroame ,lipoame ,mesoteliom fibros benign,chondrom,angioame)
• metastaze pleurale
• revarsate pleurale de alta etiologie
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I TUMORA FIBROASA PLEURALA LOCALIZATA
•Masa pleurala neomogena care determina o crestere a volumului hemitoracelui
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
FIBROSARCOM PLEURAL
•CT-masa lobulata de dimensiuni diferite(,poate ocupa un hemitorace in intregime ),comprima structurile adiacente dar nu le invadeaza;poate prezenta calcificari in 7 % din cazuri sau se poate insoti de pleurezie in 17 % din cazuri.
•Nu da distructii osoase nici metastaze,nu afecteaza pleura controlaterala
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
• cancer bronhopulmonar• cancer de sin• cancere extratoracice:limfom,ovar,stomac,pancreas,
uter,timom,colon etc.
METASTAZE PLEURALE
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I Semne radiologice evocatoare de epansament metastatic:
•epansament pleural masiv care se reface repede dupa punctie
•epansament pleural bilateral cu un cord de marime normala
•asocierea epansament pleural si noduli pulmonari multipli
•aspect de limfangita carcinomatoasa si pleurezie
•epansament pleural si adenopatii hilare
•epansamentul pleural se poate asocia cu ingrosari pleurale tisulare cu aspect neregulat sau nodular
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
METASTAZE PLEURALA
TDM corps entier-Otto H. Wegener
•metastaze hemoragice si necrotice in plamin si pleura
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
METASTAZE PLEURALA
• Cancer de sin metastazat in pleura.
• Mastectomie dreapta
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
LEZIUNI PSEUDOTUMORALE
• Endometrioza pleurala-se manifesta prin pneumotorax sau hemotorax catamenial
CT-ingrosare pleurala nodulara si revarsat lichidian
• Splenoza intratoracica-grefa spontana de tesut splenic in cavitatea pleurala dupa ruptura de splina si diafragm sting.Diagnosticul se confirma scintigrafic
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
LEZIUNI PSEUDOTUMORALE
• Corpi fibrinosi pleurali-opacitate bazala,ovalara care poate dispare rapid sau persista nemodificata o perioada de ani de zile
• Aspergilom pleural-se dezvolta in pungile pleurale cronice;semn indirect fistula bronhopleurala
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I SPATIUL PLEURAL POST PNEUMONECTOMIE
• loja de pneumonectomie este un spatiu pleural pentru ca este limitat de pleura parietala lasata pe loc
• imediat dupa pneumonectomie continutul lojei este aeric apoi el se umple progresiv cu lichid
• radiologic apare un nivel hidro-aeric care creste progresiv
• aerul dispare dupa citeva saptamini sau luni(in medie 3 luni)
• evolutia ulterioara este in functie de gradul de retractie al hemitoracelui si de hipertrofia compensatorie a plaminului controlateral
• loja de pneumonectomie este bine studiata prin examen CT
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
• volumul este variabil-in 60% din cazuri persista nivelul lichidian si mediastinul este putin deplasat ;in 40% din cazuri lichidul dispare prin resorbtie ,loja se oblitereaza si mediastinul este foarte deplasat
Complicatii:• fistula bronhopleurala(daca reapare aer)• empiem • recidiva tumorala(mai ales daca se insoteste
de adenopatii mediastinale si masa tisulara la nivelul rezectiei bronsice)
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
PLAMIN OPERAT
• loja de pneumonectomie-nivel hidro aeric unic
• acest nivel ascensioneaza treptat
SP
ITA
LU
L C
LIN
IC D
E P
NE
UM
OL
OG
IE I
AS
I
•retractia custii toracice pe stinga
•pensarea spatiilor intercostale
•rotatie vertebrala
•ascensiunea cuplolei diafragmatice
•deplasarea mediastinului de partea operata
•hernie mediastinala cu expansiunea compensatorie a plaminului controlateral
•cord deplast de partea operata