UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “GR.T. POPA’’ IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

PATOLOGIA GINECOLOGICĂ LA FEMEIA CU VÂRSTA PESTE 60 DE ANI

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

Conducător ştiinţific: Profesor dr. Gheorghiţă Costăchescu

Doctorand: Răzvan Mihai Popovici

IAŞI 2011

Decizie de numire a comisiei de doctorat nr. 10855/08.06.2011 Data susţinerii publice a tezei de doctorat : 11.11.2011

1

CUPRINSUL TEZEI

I. ABREVIERI .............................................................. 2 II. INTRODUCERE ........................................................... 3 III. PARTEA GENERALĂ (STADIUL CUNOAŞTERII) Cap. 1 Modificările aparatului genital la femeia

cu vârsta peste 60 de ani .................................... 4 Cap. 2 Patologia benignă la femeia peste 60 de ani ........... 7 Cap. 3 Patologia malignă .................................................... 15

3.1. Particularităţi ale patologiei maligne mamare la femeia cu vârsta peste 60 de ani... 15

3.2. Particularităţi ale cancerului ovarian la femeia peste 60 ani ...................................... 22

3.3. Cancerul de endometru la femeia peste 60 de ani ...................................................... 26

3.4. Particularităţi ale cancerului de col uterin la femeia cu vârsta peste 60 de ani ............... 33

3.5. Cancerul vulvar la femeia peste 60 de ani .... 38 Cap. 4 Prolapsul genital la femeia peste 60 de ani ........... 41 Cap. 5 Terapia incontinenţei urinare la efort ................... 57 Cap. 6 Particularităţi ale anesteziei şi terapiei intensive

la bolnavele vârstnice ........................................ 66

IV. PARTEA PERSONALĂ (CONTRIBUŢII PROPRII) 75 Cap. 7 Consultaţia în ginecologia geriatrică ……………. 75

Cap. 8 Consideraţii generale asupra patologiei ginecologice maligne la femeia peste 60 de ani .. 86

8.1. Cancerul mamar ......................................... 96 8.1.1. Studiul imunohistochimic al

tumorilor mamare maligne la femeile cu vârsta peste 60 de ani ..................... 108

8.2. Cancerul de corp uterin ............................. 123 8.2.1. Corelaţii între grosimea

endometrului şi biopsia endometrială în diagnosticul cancerului endometrial la femeile cu vârsta peste 60 de ani ..... 134

8.3 Cancerul de col uterin ................................ 140 8.3.1 Consideraţii asupra screening-ului

cancerului de col uterin la pacientele vârstnice ................................................ 151

2

8.4 Cancerul ovarian .......................................... 157 8.5 Cancerul vulvar ............................................ 168 8.6 Cancerul vaginal primitiv ............................. 175 Cap. 9 Consideraţii asupra prolapsului genital la femeia cu vârsta peste 60 de ani ..................................... 176 Cap.10 Consideraţii asupra patologiei ginecologice

benigne la femeia cu vârsta peste 60 de ani ........ 199 V. CONCLUZII .................................................................... 213 VI. BIBLIOGRAFIE .............................................................. 217

CUPRINSUL REZUMATULUI

I. INTRODUCERE ............................................................ 4 II. MATERIAL ŞI METODĂ ............................................. 6 III. CONSIDERAŢII GENERALE ASUPRA

PATOLOGIEI GINECOLOGICE MALIGNE LA FEMEIA CU VÂRSTA PESTE 60 DE ANI ................... 8

IV. CANCERUL MAMAR .................................................... 8 IV.1 Studiul imunohistochimic al tumorilor mamare maligne la femeile cu vârsta peste 60 de ani .............. 10

V. CANCERUL DE CORP UTERIN ................................... 13 V.1 Corelaţii între grosimea endometrului şi biopsia endometrială în diagnosticul cancerului endometrial la femeile cu vârsta peste 60 de ani ....... 15

VI. CANCERUL DE COL UTERIN ..................................... 17 VI.1 Consideraţii asupra screening-ului cancerului de col uterin la femeia cu vârsta peste 60 de ani ....... 18

VII. CANCERUL OVARIAN .............................................. 21 VIII. CANCERUL VULVAR ............................................... 22 IX. CANCERUL VAGINAL PRIMITIV ............................. 22 X. CONSIDERAŢII ASUPRA PROLAPSULUI

GENITAL LA FEMEIA CU VÂRSTA PESTE 60 DE ANI ...................................................................... 23

XI. CONSIDERAŢII ASUPRA PATOLOGIEI GINECOLOGICE BENIGNE LA FEMEIA CU VÂRSTA PESTE 60 DE ANI ....................................... 26

XII. CONCLUZII .................................................................. 31 XIII.BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ .................................... 36

3

ABREVIERI

HTA – hipertensiune arterială DZ - diabet zaharat HBV - hepatită virală cu virus hepatitic tip B HCV - hepatită virală cu virus hepatitic tip C HPV - papilomavirus uman IUE - incontinenţă urinară la efort c.l.i. - carcinom lobular invaziv c.m.i. - carcinom mixt invaziv c.d.i. - carcinom ductal invaziv RE - receptori estrogenici RP - receptori progesteronici SP - scor procentual SP PR+ - scor procentual al receptorilor progesteronici SP ER+ - scor procentual al receptorilor estrogenici ETV - ecografie transvaginală SRF - sistem reproductiv feminin

4

I. INTRODUCERE

Industrializarea marcată şi îmbunătăţirea condiţiilor socio-economice şi medicale ale populaţiei au dus la creşterea duratei medii de viaţă. Vârsta instalării pubertăţii a început să scadă, menopauza se instalează mai târziu.

Astfel s-a ajuns la o creştere a proporţiei bătrânilor în structura populaţiei, fapt ce a dus la apariţia unei noi specialităţi medicale şi anume geriatria (propusă de Ignaz Nascher în 1909) şi în cadrul căreia şi-a făcut apariţia ca subspecialitate ginecologia geriatrică, care studiază fenomenul îmbătrânirii aparatului genital feminin. Studiile în domeniul ginecologiei geriatrice nu au acoperit, încă, în întregime complexitatea patologiei existente la această vârstă, referindu-se, în principal, la cuantificarea procentuală a patologiei înregistrate în serviciile ginecologice, particularităţile clinico-evolutive şi terapeutice rămânând un capitol deschis cercetării. Nu s-a ajuns încă la un protocol comun de apreciere a riscului anestezic şi în special al celui chirurgical. Ce tipuri de intervenţii chirurgicale sunt mai indicate la femeile vârstnice şi care este gradul de recuperare funcţională postoperatorie?

Puţine studii au evaluat rezultatele chirurgiei ginecologice la femeile vârstnice, complicaţiile postoperatorii specifice acestei perioade de viaţă fiind rar evaluate (delirul, dezechilibrele electrolitice, ulcerele de decubit, incontinenţa urinară, pierderea capacităţii funcţionale).

Studiile care au evaluat morbiditatea şi mortalitatea post chirurgie ginecologică nu s-au referit şi la comorbidităţi, statusul funcţional preoperator, statusul estrogenic preoperator.

Pacientul geriatric, prin natura sa, constituie un pacient aparte, datorită proceselor de îmbătrânire, a modificărilor cognitive şi de somn-veghe, a tulburărilor de alimentaţie, a pierderii masei musculare şi a tonicităţii acesteia, precum şi datorită creşterii rezistenţei vasculare. La acestea se pot adăuga eventualele patologii organice preexistente ce impun o investigare şi evaluare atentă.

Studiul patologiei maligne ginecologice în cazul vârstnicelor prezintă o deosebită importanţă, factorul vârstă generând numeroase particularităţi clinico-evolutive, imunohistochimice şi terapeutice. Tema actualei teze de doctorat a fost motivată de ideea prezentării unei preocupări de mai mulţi ani a Clinicii a II-a Obstetrică-Ginecologie a Spitalului Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Cuza-Vodă” din Iaşi, privind patologia ginecologică a femeii peste 60 de ani.

5

Datorită diversităţii şi complexităţii patologiei ginecologice la această categorie de vârstă, actuala lucrare va trata preponderent patologia ginecologică malignă, prolapsul genital şi cele mai frecvente afecţiuni benigne întâlnite la femeile cu vârsta peste 60 de ani.

6

II. MATERIAL ŞI METODĂ Pentru o corectă evaluare statistică a fost necesară prelucrarea unor

loturi mari, ce includ paciente internate şi tratate atât într-o clinică universitară cu preocupări pentru ginecologia oncologică şi cu o adresabilitate crescută a pacientelor cu patologie neoplazică cât şi paciente internate într-o secţie de obstetrică-ginecologie a unui spital municipal ce asigură asistenţă medicală unei populaţii de peste 200.000 persoane. Incidenţa reală a patologiei maligne ginecologice la persoanele vârstnice a fost estimată folosind metode statistice specifice. Repartiţia pacientelor pe loturi este următoarea:

Lotul I – 3107 femei diagnosticate cu patologie ginecologică în Clinica a II-a Obstetrică-Ginecologie, Spitalul “Cuza-Vodă” Iaşi, în perioada 1 ianuarie 2005-31 decembrie 2010. Dintre acestea 688 au fost diagnosticate cu patologie ginecologică malignă.

Astfel, lotul I structurat în funcţie de patologia ginecologică malignă şi criteriul vârstă s-a divizat în patru subloturi:

- lot IA – 232 paciente cu vârsta peste 60 ani cu patologie ginecologică malignă - lot Martor IA – 456 paciente cu vârsta sub 60 ani cu patologie ginecologică malignă - lot IB – 713 paciente cu vârsta peste 60 ani cu patologie ginecologică benignă - lot Martor IB – 1706 paciente cu vârsta sub 60 ani cu patologie ginecologică benignă. Lotul II – 3171 femei diagnosticate cu patologie ginecologică în

Secţia de Obstetrică-Ginecologie a Spitalului Municipal “Elena Beldiman” Bârlad, în perioada 1 ianuarie 2005-31 decembrie 2010, dintre care 543 fiind diagnosticate cu patologie ginecologică malignă, cu următoarea subdivizare pe loturi:

- lot IIA – 355 paciente cu vârsta peste 60 ani cu patologie ginecologică malignă - lot Martor IIA – 188 paciente cu vârsta sub 60 ani cu patologie ginecologică malignă - lot IIB – 736 paciente cu vârsta peste 60 ani cu patologie ginecologică benignă - lot Martor IIB – 1892 paciente cu vârsta sub 60 ani cu patologie ginecologică benignă.

7

Datele au fost încărcate şi prelucrate cu ajutorul funcţiilor statistice din EXCEL şi EPIINFO. Testele statistice efecuate au fost: testul t-Student, testul χ2 , curba ROC, riscul relativ (RR), tendinţa, curba de supravieţuire Kaplan-Meier.

8

III. CONSIDERAŢII GENERALE ASUPRA PATOLOGIEI GINECOLOGICE MALIGNE LA FEMEIA CU VÂRSTA

PESTE 60 DE ANI Incidenţa patologiei tumorale creşte progresiv odată cu înaintarea în

vârstă atingând valori crescute după vârsta de 60 de ani. Raportul dintre patologia benignă şi cea malignă la aceste vârste devine favorabil celei maligne.

Din analiza acestor date reiese că atenţia ginecologului trebuie îndreptată, în mod special, asupra diagnosticării neoplaziei ginecologice în stadii incipiente, screening-ul oncologic genital având un rol deosebit de important în realizarea acestui obiectiv cât şi în prelungirea vieţii acestor paciente din ce în ce mai numeroase în ultimul timp.

În cadrul studiului patologiei maligne s-au urmărit caracteristicile epidemiologice, histologice, clinico-evolutive şi terapeutice ale neoplaziilor genito-mamare la pacientele cu vârsta peste 60 de ani. În funcţie de criteriul vârstă, loturile IA şi IIA s-au subdivizat în 3 subloturi - cu vârsta cuprinsă între 60-69 ani, 70-79 ani şi peste 80 de ani.

Factorii urmăriţi în studiu pentru a determina caracteristicile patologiei ginecologice maligne la femeia de peste 60 ani sunt: localizarea neoplaziei, grupa de vârstă, mediul de provenienţă, stadiul bolii, forma anatomo-patologică, prima secvenţă terapeutică, tipul intervenţiei chirurgicale, complicaţii intraoperatorii şi/sau postoperatorii, complicaţii ale anesteziei, durata medie de spitalizare, patologii frecvent asociate.

În urma analizei statistice se observă că, în rândul pacientelor peste 60 ani, pe primul loc ca incidenţă se situează cancerul mamar (44,2%), fiind urmat în ordinea frecvenţei de cancerele de: col uterin (33,3%), endometru (11,9%), ovar (7,2%), vulvă (2,2%), vagin (0,7%).

9

IV. CANCERUL MAMAR

În studiul prezent cancerul mamar reprezintă cea mai frecventă neoplazie ginecologică în rândul femeilor cu vârsta peste 60 de ani.

Dintre principalii factorii de risc pentru neoplazia mamară la această grupă de vârstă, s-au obiectivat, în ordinea frecvenţei, următorii: obezitatea(p=0,022), menopauza tardivă(RR=1,71), lipsa alăptatului la sân(p=0,044), menarha precoce(RR=2,64) şi antecedentele familiale de neoplazie mamară (RR=2,84).

Pacientele vârstnice prezintă, în momentul diagnosticului, stadii mai avansate ale neoplaziei mamare.

Din punct de vedere histologic carcinomul ductal invaziv predomină indiferent de vârstă. Mastita carcinomatoasă este mai frecventă la pacientele peste 60 ani, iar carcinomul lobular invaziv prezintă o creştere a incidenţei după vârsta de 60 de ani.

Comparativ cu lotul martor, formele anatomo-patologice care au prezentat diferenţe cu semnificaţie statistică la grupa de vârstă de peste 60 ani au fost carcinomul invaziv lobular (23,7%) şi mastita carcinomatoasă (6,8%) (χ2=7,82; GL=4; p=0,0499).

Atât la pacientele din gupa de vârstă de peste 60 ani, cât şi la cele din lotul Martor, tratamentul chirurgical a fost instituit de primă intenţie în cele mai multe cazuri (62,7% vs 64,5%), factorul vârstă, în absenţa unei patologii grave asociate, neinfluenţând semnificativ intervenţia chirurgicală (p=0,911).

Procedeele chirurgicale radicale reprezintă cele mai uzitate tehnici şi după vârsta de 60 de ani.

Patologia inflamatorie cervico-vaginală apărută pe un fond atrofic, bolile cardio-vasculare şi prolapsul genital sunt cele mai frecvente patologii asociate bolii canceroase mamare survenite după vârsta de 60 de ani.

Complicaţiile chirurgicale postoperatorii nu prezintă diferenţe ca incidenţă şi patologie în cazul pacientelor vârstnice(χ2=0,18; GL=2; p=0,915).

Decompensarea patologiei medicale preexistente şi în special a celei cardio-vasculare, este mai frecventă în cazul pacientelor vârstnice(χ2=3,99; GL=2; p=0,046) şi necesită evaluări clinice complexe şi tratament precoce şi intensiv.

Dintre complicaţiile specifice pacientei geriatrice dezechilibrul hidro-electrolitic a constituit cea mai frecventă complicaţie în rândul pacientelor operate pentru neoplazie mamară.

10

IV.1 STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC AL TUMORILOR

MAMARE MALIGNE LA FEMEILE CU VÂRSTA PESTE 60 DE ANI

Prognosticul neoplaziei mamare la pacientele vârstnice este

condiţionat de numeroşi factori, printre care vârsta în sine constituie un factor de prognostic important prin frecvenţa crescută a comorbidităţilor, de multe ori severe, care limitează aplicarea tratamentului optim. Printre factorii independenţi de vârstă, cu impact asupra prognosticului, se numără: volumul tumoral şi localizarea tumorii, stadiul bolii, starea ganglionilor axilari, gradul de diferenţiere histologic, starea receptorilor, proliferarea celulară.

Studiul de faţă a fost efectuat pe un lot de 70 paciente internate şi operate în cadrul Spitalului Clinic de Obstetrică-Ginecologie “Cuza-Vodă” Iaşi pentru neoplazie mamară invazivă. Studiile imunohistochimice au fost realizate în cadrul Seviciului de Anatomie Patologică al Spitalului “Sf.Spiridon” Iaşi în perioada 1 februarie 2008-31 decembrie 2010. Lotul principal de 70 paciente a fost împărţit în 2 subloturi în funcţie de criteriul vârstă (sub 60 ani şi peste 60 ani), în scopul aprecierii corecte a variabilităţii markerilor studiaţi.

Criteriile studiate au fost următoarele:

1. Prezenţa receptorilor estrogenici şi progesteronici, precum şi scorurile procentuale ale acestora; 2. Expresia genei Her 2-neu în fragmentele tumorale supuse examenului anatomo-patologic; 3. Invazia ganglionilor axilari; 4. Grading-ul tumoral; 5. Formele anatomo-patologice tumorale. Rezultate şi concluzii:

Rata cea mai ridicată a tumorilor ce prezintă receptori estrogenici se găseşte în cazul pacientelor cu vârsta între 60-69 ani, după vârsta de 70 ani aceasta scade devenind mai mică decât în cazul pacientelor sub 60 de ani. Tumorile mamare maligne în cazul pacientelor cu vârsta peste 60 ani prezintă un scor procentual al receptorilor estrogenici mai mare comparativ cu cel al pacientelor sub 60 ani, cea mai crescută valoare a

11

acestora fiind în cadrul grupei de vârstă 70-79 ani (χ2=25,94; GL=2; p=0,0000004).

Tabel I. Indicatori statistici pentru scorurile procentuale ai receptorilor estrogenici pe grupe de vârstă

Grupa vârstă (ani)

Media

Min

Max

Dev. std

Err. std

CV%

Mediana

Q25

Q75

< 60 65,8 <5 100 29,07 5,03 44,18 65 50 94

60-69 75,0 35 100 24,22 6,06 32,29 85 56 95

70-79 96, 7 90 100 5,16 2,11 5,34 100 92 100

> 60 85,8 35 100 14,69 4,09 17,12 93 56 100

Rata maximă a tumorilor care prezintă receptori progesteronici este

la grupa de vârstă 60-69 ani. Scorul procentual al receptorilor progesteronici nu înregistrează diferenţe semnificative statistic în funcţie de vârstă.

Expresia Her 2-neu s-a observat la 50% dintre pacientele din grupa de vârstă 60-69 şi la 90% dintre pacientele din grupa de vârstă de 70-79 ani, diferenţe semnificative din punct de vedere statistic comparativ cu femeile din lotul martor, unde frecvenţa pacientelor cu expresie Her 2-neu a fost de 70,6% (χ2=6,99; GL=2; p=0,03).

Fig. 1 Expresia Her 2-neu pe grupe de vârstă

0%

20%

40%

60%

80%

100%

< 60 ani 60-69 ani 70-79 ani

grupa de vârstă (ani)(-)(+)

12

În cazul pacientelor cu vârsta peste 60 ani scorurile procentuale

crescute al receptorilor hormonali se corelează cu o expresie redusă sau absentă a Her 2-neu. Valorile medii ale scorurilor procentuale ai receptorilor estrogenici (SP ER+), în funcţie de expresia Her 2-neu relevă valori medii semnificativ mai mari la grupa de vârstă de peste 60 ani la o expresie redusă a Her 2-neu:

- 1(+): t=6,06; GL=10; p<0,001 - 2(+): t=2,43; GL=24; p<0,05 - 3(+): t=1,31; GL=10; p>0,05 - (-): t=0,73; GL=10; p>0,05

Fig. 2. Distribuţia cazurilor în funcţie de scorurile procentuale ale receptorilor estrogenici şi gradul expresiei Her 2-neu pe grupe de vârstă

Corelând scorurile procentuale ale receptorilor estrogenici şi

progesteronici (SP EP+, SP PR+) cu gradul de expresie a Her 2-neu se poate afirma existenţa unor valori medii semnificativ mai mari a SP EP+ la o expresie redusă a Her 2-neu pentru grupa de vârstă de peste 60 ani, acest fapt confirmând prognosticul mai bun al tumorilor cu SP ER+ şi SP PR+ la pacientele vârstnice.

Din punct de vedere al corelării dintre prezenţa receptorilor hormonali şi grading-ul tumoral se pot afirma următoarele:

• Prezenţa receptorilor estrogenici şi progesteronici este întâlnită mai frecvent în cazul tumorilor bine diferenţiate la pacientele peste 60 ani;

0

50

100

%

<60ani

>60ani

60-69ani

70-79ani

1(+)2(+)

3(+)(-)

13

• Tumorile fără receptori hormonali au avut, în toate cazurile la pacientele peste 60 ani, o diferenţiere celulară slabă sau moderată;

Distribuţia rezultatelor referitoare la invazia ganglionară axilară nu a prezentat diferenţe semnificative din punct de vedere statistic în funcţie de vârstă(χ2=3,60; GL=2; p=0,165).

V. CANCERUL DE CORP UTERIN

În cadrul studiului efectutat, cancerul de corp uterin reprezintă a treia malignitate ginecologică din punct de vedere al incidenţei (37,8%) în rândul femeilor peste 60 de ani, după cancerul mamar şi cancerul de col uterin.

Cancerul de endometru reprezintă cea mai frecventă patologie malignă a corpului uterin, leiomiosarcoamele uterine sunt întâlnite în cazuri rare şi, pe loturile studiate, nu par a avea o relaţie directă cu vârsta pacientei.

Datorită numărului scăzut de sarcoame uterine, ce nu a permis un studiu statistic elocvent, discuţiile ulterioare se vor referi la cancerul de endometru.

Factorii de risc, în special asocierea HTA- diabet zaharat- obezitate, se regăsesc în procente asemănătoare şi în cazul pacientelor vârstnice. În cadrul lotului pacientelor vârstnice, obezitatea reprezintă cel mai frecvent factor de risc asociat(48,4%), urmată, în ordinea frecvenţei, de HTA (41,9% ) şi diabet zaharat(32,3%). Un factor de risc evidenţiat în studiu la pacientele postmenopauzale a fost reprezentat de terapia de substituţie hormonală sau cu modulatori ai receptorilor estrogenici: 12,9% dintre pacientele de peste 60 ani (p=0,045), cu un risc relativ de 6,58 ori mai mare la această grupă de vârstă (RR=6,58).

14

obezitateHTA

DZnulipară

substituţiehormonală fumat

48.441.9

32.3

22.5

12.9 16.1

0

10

20

30

40

50

%

Fig.3. Implicarea factorilor de risc în patologia malignă a endometrului la paciente cu vârsta de peste 60 ani

Adenocarcinomul de endometru cu diferitele sale subtipuri a

constituit cea mai frecventă formă histologică (77,4%). Stadialitatea neoplaziei endometriale, în momentul diagnosticului, nu

prezintă diferenţe cu semnificaţie statistică între loturile studiate, (χ2=0,25; GL=2; p=0,880), stadiul I fiind cel mai frecvent întâlnit şi în cazul pacientelor cu vârsta peste 60 ani.

Tratamentul chirurgical constituie prima secvenţă terapeutică în cazul pacientelor vârstnice, rata de aplicabilitate a acestuia fiind similară cu cea din rândul pacientelor cu vârsta sub 60 ani. Histerectomia totală cu anexectomie bilaterală cu sau fără limfadenectomie pelvină(în funcţie de stadiu) constituie intervenţia chirurgicală cea mai frecventă. Indicarea intervenţiilor mai radicale nu a fost influenţată de factorul vârstă în sine.

Patologia cardio-vasculară(HTA, cardiopatia ischemică), diabetul zaharat şi inflamaţiile cervico-vaginale reprezintă patologiile cele mai frecvent asociate neoplasmului endometrial.

Decompensarea patologiilor preexistente, în special a celor cardio-vasculare şi ileusul prelungit sunt complicaţiile postoperatorii cele mai des întâlnite în rândul pacientelor geriatrice.

Durata medie de spitalizare a pacientelor operate creşte, în majoritatea cazurilor, odată cu vârsta pacientei, în special în cazul pacientelor ce au suferit o intervenţie chirurgicală (t=11,81; GL=29; p<0,001).

15

V.1 CORELAŢII ÎNTRE GROSIMEA ENDOMETRULUI ŞI

BIOPSIA ENDOMETRIALĂ ÎN DIAGNOSTICUL CANCERULUI ENDOMETRIAL LA FEMEILE CU VÂRSTA PESTE 60 DE ANI

Scopul studiului este de a stabili care este valoarea ecografiei

transvaginale şi valoarea de referinţă a grosimii endometrului peste care chiuretajul biopsic devine obligatoriu în cazul unei hemoragii uterine survenite la o femeie cu vârsta peste 60 de ani.

Studiul a fost efectuat într-un serviciu care adoptă atitudinea clasică în cazul unei hemoragii uterine survenite la pacientele peste 60 de ani, adică chiuretajul biopsic în toate cazurile. Adiţional la toate pacientele a fost măsurată şi grosimea endometrului prin ecografie transvaginală. Lotul studiat a constat din 124 de paciente cu vârsta peste 60 de ani care au fost internate în Secţia de Obstetrică-Ginecologie a Spitalului de Municipal “Elena Beldiman” Bârlad în perioada 2005-2010 pentru sângerare genitală.

Rezultate şi concluzii:

Ecografia transvaginală (ETV) reprezintă o metodă de investigare foarte bună, cu o mare sensibilitate în diagnosticul anomaliilor endometrului. Ea este recomandată întrucât este o metodă neinvazivă, nedureroasă, bine tolerată şi fără complicaţii. Este indicată, în principal, la cazurile cu stenoză a colului şi cu sinechie a canalului cervical unde este dificilă dilatarea şi chiuretajul biopsic. În cazurile la care se fac biopsii multiple, ecografia poate reduce numărul acestora, furnizând date referitoare la grosimea endometrului şi la monitorizarea tratamentului expectativ.

Stabilind limita de 4 mm a grosimii endometrului ca valoare de referinţă şi corelând cu rezutatul histologic putem afirma următoarele:

Nicio pacientă cu grosimea endometrului sub 4 mm nu a fost dignosticată, în urma chiuretajului biopsic, cu cancer de endometru.

Din totalul de 124 de paciente cu sângerare în postmenopauză care au fost examinate prin ETV, la 89 de paciente (71,7%) grosimea endometrului a fost peste 4 mm. Biopsia de endometru efectuată la aceste paciente a confirmat carcinomul endometrial in 64 de cazuri (51,6%).

16

Tabel II. Distribuţia indicilor statistici pentru diferite valori ale grosimii endometrului

Grosime endometru

Sensibilitate Specificitate p Fals pozitiv

Fals negativ

<3 mm 100% 10,0% 0,027 43,5% 0% 3,01 – 4 mm 100% 51,7% 0,0009 23,4% 0% 4,01 – 5 mm 98,4% 63,3% 0,004 17,7% 0,8% 5,01 – 6 mm 95,3% 71,7% 0,048 13,7% 2,4% 6,01 – 7 mm 90,6% 78,3% 0,414 10,4% 4,8%

0

0.5

1

1.5

0 0.2 0.4 0.6

1 - specif icitate

sens

ibilit

ate

< 3 mm

3.01-4 mm

4.01-5 mm

5.01-6 mm

6.01-7 mm

Fig. 4 Curba ROC (balanţa sensibilitate/specificitate) pentru diferite

grosimi ale endometrului

În cazul unei hemoragii uterine nerecurente la femeia peste 60 ani şi a absenţei factorilor de risc majori pentru dezvoltarea neoplaziei endometriale (obezitate, hipertensiune arterială, diabet zaharat, tratament de substituţie hormonală sau cu modulatori ai receptorilor estrogenici - Tamoxifen, Raloxifen), o grosime a endometrului sub 5 mm nu impune cu stricteţe efectuarea biopsiei endometriale. În aceste cazuri se indică tratament medical şi includerea pacientei într-un program de urmărire, iniţial la 3 luni, ulterior la 6 luni şi apoi anual.

17

În cazul hemoragiilor uterine recurente este recomandat a se face biopsia endometrului. Prezenţa factorilor de risc pentru dezvoltarea cancerului endometrial necesită efectuarea biopsiei endometriale la o grosime a acestuia peste 4 mm.

VI. CANCERUL DE COL UTERIN

Cancerul de col uterin prezintă o incidenţă crescută în rândul pacientelor cu vârsta peste 60 de ani (21,4%) , în studiul prezent fiind a doua neoplazie genitală ca incidenţă la acestă vârstă, devansând cancerul de endometru în această privinţă.

Infecţia HPV, la pacientele cu neoplazie cervicală, are o prevalenţă asemănătoare în rândul vârstnicelor ca şi în cazul celor sub 60 de ani, fără diferenţe din punct de vedere statistic (χ2=1,09; GL=1; p=0,295), constituind factorul de risc cel mai important.

Tabel III. Estimarea parametrilor de risc în funcţie de vârsta

pacientelor cu patologie malignă a colului uterin

Vârsta (ani)

N

Rural

Condiţii socio-economice

precare

Markeri histologici ai

infecţiei cu HPV n % n % n %

< 60 180 31 63,3 37 75,5 150 83,8 ≥ 60 49 110 61,1 55 30,6 37 74,5

χ2 0,01 30,54 1,09 p 0,913 <0,001 0,295

RR - 2,47 - IC95% - 1,88÷3,24 - În cazul pacientelor cu vârsta peste 60 de ani, pe lotul studiat, vârsta

medie de apariţie a cancerului de col uterin este de 69±6 ani. Stadiile mai avansate de boală sunt mai frecvente în momentul

diagnosticării neoplaziei, stadiul III prezentând un maxim de frecvenţă în cazul pacientelor vârstnice din lotul studiat (44,9%).

18

Carcinomul scuamos, ca şi în cazul pacientelor sub 60 ani, reprezintă cea mai frecventă formă histologică în rândul pacientelor cu vârsta peste 60 de ani (87,8%), urmat de adenocarcinomul pur (8,2%) şi de carcinomul adenoscuamos (4,1%).

Dintre patologiile asociate, cele mai frecvente sunt bolile cardiovasculare şi în special cardiopatia ischemică.

Datorită stadiului avansat în momentul diagnosticului, radioterapia reprezintă prima secvenţă terapeutică în cele mai multe cazuri de cancer cervical la pacientele vârstnice (55,1% din cazuri), tratamentul chirurgical fiind pe locul II (38,8% din cazuri), distribuţie cu puternice diferenţe semnificative comparativ cu lotul martor, unde a predominat tratamentul chirurgical în proporţie de 72,2% (χ2=34,39; GL=2; p=0,0000003).

Tratamentul chirurgical şi procedeele radicale îşi păstrează indicaţiile şi în cazul femeilor vârstnice.

Pe loturile studiate, nu s-au înregistrat complicaţii ale anesteziei sau accidente intraoperatorii. Completarea hemostazei prin meşajul parametrelor pare a avea o incidenţă mai crescută în cazul vârstnicelor, dar fără semnificaţie statistică pe loturile studiate.

Decompensările bolilor cardiace sunt mai frecvente în cazul pacientelor vârstnice supuse intervenţiei chirurgicale şi necesită o terapie imediată şi intensivă.

Dintre complicaţiile specifice pacientei geriatrice, ileusul funcţional prelungit apărut în perioada postoperatorie are o frecvenţă ridicată.

Dezechilibrele hidroelectrolitice apărute frecvent in postoperator la pacientele vârstnice pot avea ca substrat, de multe ori, această patologie.

Durata de spitalizare a pacientelor vârstnice care au suferit o intervenţie chirurgicală este mai crescută şi are o evoluţie ascendentă în relaţie directă cu avansarea în vârstă a pacientei. (t=14,85; GL=47; p<0,001).

VI.1 CONSIDERAŢII ASUPRA SCREENING-ULUI CANCERULUI DE COL UTERIN LA FEMEIA CU VÂRSTA

PESTE 60 DE ANI

Importanţa deosebită a screening-ului cervical derivă din faptul că aproximativ 30% din cazurile nou diagnosticate de cancer cervical şi 41% din decesele anuale datorate acestui tip de cancer sunt înregistrate în rândul persoanelor vârstnice (conform statisticilor efectuate în SUA).

19

Evaluarea incidenţei cancerului de col uterin la femeia cu vârsta peste 60 de ani s-a efectuat prin screening-ul populaţiei arondate unui dispensar medical din municipiul Bârlad în intervalul 2009-2010, în colaborare cu personalul medical al dispensarului şi al unui laborator privat de analizare a testului Babeş-Papanicolaou. Analizând acest studiu se constată că 35% din participante nu au avut un screening regulat, iar 65% nu au efectuat niciodată testul Papanicolaou.

Majoritatea participantelor au avut venituri mici, la care s-a mai adăugat şi un nivel redus de educaţie sanitară, ceea ce reprezintă un factor ridicat de risc pentru dezvoltarea cancerului de col uterin. Prezenţa altor factori de risc, cum ar fi parteneri multiplii sau bolile venerice nu au fost menţionate la populaţia studiată, deoarece aceste informaţii sunt dificil de obţinut de la pacientele în vârstă.

În cazul frotiurilor cu anormalitate scăzută, cele clasificate ASCUS/AGUS au reprezentat ponderea cea mai ridicată, în special după vârsta de 70 ani - ASCUS=14 frotiuri (73,6% din cazurile peste 70 ani) şi AGUS=4 frotiuri (21% din cazurile peste 70 ani). Cervico-vaginita atrofică, prezentă în numeroase cazuri la pacientele vârstnice, este cauza acestor frotiuri anormale în multe cazuri. Aceste paciente trebuie incluse în programe de urmărire pe termen lung, tratarea cervico-vaginitei atrofice, colposcopia şi testări Papanicolaou la 6 luni fiind obligatorii. Testările pentru infecţie HPV în cazurile cu ASCUS nu au intrat explorarea obligatorie a pacientei vârstnice cu ASCUS şi probabil nici nu vor intra în viitor. Dacă în cazul femeilor tinere infecţia HPV este cauza cea mai frecventă a frotiurilor clasificate ca ASCUS, în cazul vârstnicelor situaţia este inversă.

Diagnosticarea a 2 cazuri (1% ) de neoplazie cervicală s-a realizat la 2 participante care nu au efectuat niciun test Papanicolaou pe durata vieţii. În evaluarea rezultatelor trebuie ţinut cont de dimensiunile reduse ale lotului precum şi de faptul că eşantionul nu a fost reprezentativ din punct de vedere al mediului de provenienţă al participantelor , în lot fiind incluse participante exclusiv din mediul urban, ştiut fiind faptul că neoplazia cervicală prezintă o incidenţă mai crescută în mediul rural.

Rezultatele studiului pledează pentru ideea efectuării screeening-ului cervical la femeile asimptomatice cu vârsta peste 60 de ani şi în special la cele care nu au avut niciun frotiu Papanicolaou efectuat sau nu au avut o regularitate de maxim 5 ani în efectuarea frotiurilor cervicale. Periodicitatea screening-ului la pacientele vârstnice fiind la 1-3 ani,

20

criteriul de excludere constând în lipsa frotiurilor anormale în ultimii 5 ani şi ultimele 3 testări să fie normale.

În proiectarea viitoarelor direcţii în domeniul sănătăţii, ar trebui concepute strategii de prevenire a cancerului, în contextul „îmbătrânirii” rapide a populaţiei. Screening-ul cancerului de col uterin prin efectuarea frotiului Papanicolaou fiind o metodă facilă şi cu specificitate crescută şi în cazul femeilor vârstnice.

VII. CANCERUL OVARIAN

Pe cazuistica studiată cancerul ovarian s-a evidenţiat la 53 femei (7,7%), reprezentând, ca incidenţă, a patra malignitate ginecologică, în rândul femeilor cu vârsta peste 60 de ani.

Incidenţa maximă a neoplaziei ovariene la pacientele cu vârsta peste 60 ani se află în grupa de vârstă 60-69 ani.

Dintre factorii de risc evidenţiaţi în rândul femeilor vârstnice, comparativ cu femeile sub 60 ani, nuliparitatea prezintă o asociere mai frecventă cu cancerul ovarian la femeile cu vârsta peste 60 de ani (χ2=5,30; GL=1; p=0,021). Alţi factori de risc pentru neoplazia ovariană, regăsiţi în rândul pacientelor vârstnice, sunt: menopauza tardivă, istoric familial de neoplasm de endometru, sân sau colon, naşterea primului copil după vârsta de 35 de ani.

Stadialitatea neoplaziei ovariene, în momentul diagnosticului, a fost mai avansată în cazul femeilor peste 60 de ani comparativ cu cele sub 60 ani, după vârsta de 70 de ani predominând stadiile III şi IV.

Tumorile maligne epiteliale, în special chistadenocarcinomul papilar, reprezintă formele anatomo-patologice cele mai frecvent întâlnite la pacientele peste 60 de ani.

Intervenţiile chirurgicale cele mai practicate, în rândul pacientelor vârstnice, au fost cele cu scop curativ, respectiv histerectomia totală cu anexectomie bilaterală. Asocierea omentectomiei şi a apendicectomiei nu prezentat diferenţe din punct de vedere statistic, în comparaţie cu pacientele cu vârsta sub 60 de ani. Rata intervenţiilor paleative, respectiv citoreducţiile tumorale, a fost semnificativ mai crescută în rândul pacientelor cu vârsta peste 60 de ani.

Complicaţiile intraoperatorii şi postoperatorii legate de tehnica chirurgicală, în cazul pacientelor cu vârata peste 60 de ani, nu au prezentat diferenţe semnificative din punct de vedere statistic comparativ cu

21

pacientele sub 60 de ani (χ2=0,25; GL=1; p=0,618). Aceste complicaţii au fost reprezentate, în ordinea frecvenţei, de: depolisări intestinale, drenaj postoperator abundent, seroame ale plăgii, hematoame la nivelul plăgii postoperatorii.

Dintre complicaţiile specifice pacientei geriatrice, cel mai frecvent s-a reportat ileusul prelungit.

Decompensarea afecţiunilor cardiace preexistente s-a produs cu o frecvenţă mai crescută în rândul pacientelor vârstnice.

Colpita atrofică şi patologia cardio-vasculară au reprezentat patologiile cele mai frecvent asociate în cazul pacientelor cu vârsta peste 60 de ani.

Durata medie de spitalizare prezintă o creştere în cazul pacientelor peste 60 de ani care au suferit o intervenţie chirurgicală, cu scop curativ, pentru neoplazie ovariană.

1413

9

y = 2x + 8R2 = 0.5714

0

4

8

12

16

60-69 70-79 80+

grupa de vârstă (ani)

zile

Fig. 5. Durata medie de spitalizare la pacientele vârstnice în funcţie de grupa de vârstă

VIII. CANCERUL VULVAR

Cancerul vulvar prezintă o semnificativă creştere a incidenţei după vârsta de 60 de ani. Din cele 15 paciente diagnosticate cu cancer vulvar, ponderea femeilor cu vârsta peste 60 ani a fost de 66,7%. Pe lotul studiat, incidenţa maximă s-a regăsit la grupa de vârstă 60-69 ani (60%).

22

Prezenţa leziunilor distrofice vulvare în antecedente şi condiţiile socio-economice precare reprezintă factorii de risc cei mai frecvent evidenţiaţi în rândul pacientelor vârstnice. Markerii histologici ai infecţiei HPV sunt prezenţi intr-un număr mult mai redus de cazuri comparativ cu pacientele tinere. (χ2=5,92; GL=1; p=0,015).

Tumorile maligne vulvare, în cazul pacientelor peste 60 de ani, prezintă, în momentul diagnosticului, o stadialitate mai avansată şi sunt frecvent asociate cu infecţia acestora.

Carcinomul scuamos keratinizat, ca şi în cazul pacientelor cu vârsta sub 60 ani, reprezintă cea mai frecventă formă anatomo-patologică.

Tratamentul chirurgical reprezintă primul gest terapeutic şi în cazul pacientelor vârstnice. În cadrul tehnicilor chirurgicale nu s-au notat diferenţe semnificative comparativ cu pacientele cu vârsta sub 60 ani (χ2=0,01; GL=1; p=0,904). Procedee supraradicale cu limfadenectomie inghinală nu au fost practicate în cazul loturilor studiate. Dehiscenţa plăgii postoperatorii este mai frecventă la pacientele vârstnice, probabil şi datorită asocierii mai frecvente a formelor tumorale infectate.

Durata medie de spitalizare prezintă o creştere semnificativă, în cazul pacientelor cu vârsta peste 60 de ani care au fost operate, în special datorită complicaţiilor survenite la nivelul plăgii postoperatorii. (t=3,21; GL=12; p<0,05).

Numărul relativ redus de cazuri, în special în cazul pacientelor sub 60 de ani, nu a permis constituirea unor loturi care să permită o extrapolare statistică cu semnificaţie crescută.

IX. CANCERUL VAGINAL PRIMITIV Pe cazuistica studiată cancerul vaginal primitiv s-a evidenţiat la 5 femei, reprezentând 0,7% din totalul tumorilor maligne ginecologice, fiind o formă rară de neoplazie ginecologică în rândul pacientelor peste 60 de ani.

Din cele 5 paciente, ponderea femeilor cu vârsta peste 60 ani care au dezvoltat cancer vaginal primitiv a fost de 40% (2 cazuri). Pacientele cu vârsta peste 60 de ani aparţin sublotului de vârstă 70-79 ani.

Diferenţe notabile privind formele anatomo-patologice şi conduita în cazul acestei forme de cancer, între pacientele sub şi cele peste 60 ani, nu au fost evidenţiate, dar loturile reduse nu au permis un studiu cu semnificaţie statistică.

23

X. CONSIDERAŢII ASUPRA PROLAPSULUI GENITAL LA FEMEIA CU VÂRSTA PESTE 60 DE ANI

Prolapsul genital reprezintă o patologie ginecologică frecventă în rândul pacientelor vârstnice. Consecinţele acestei patologii sunt numeroase şi îşi pun amprenta nu numai asupra stării generale de sănătate a organismului, ci şi asupra vieţii sociale şi a psihicului bolnavei. Modificările locale şi generale create de statusul postmenopauzal grăbesc evoluţia prolapsului şi agravează simptomatologia acestuia. Studiul prezent îşi propune să evidenţieze particularităţile prolapsului genital la femeile vârstnice şi să stabilească conduita optimă adaptată acestui grup de vârstă. Loturile de studiu au fost selecţionate, iniţial, din două unităţi spitaliceşti de nivel diferit, în scopul creării unui lot general mai voluminos şi a unei mai bune evaluări a condiţiilor clinico-epidemiologice care duc la apariţia acestei patologii.

Structura loturilor de studiu: Lotul I – 232 femei diagnosticate cu prolaps genital în Clinica a II-a

Obstetrică-Ginecologie, Spitalul “Cuza-Vodă” Iaşi, în perioada 1 ianuarie 2005-31 decembrie 2010. În funcţie de criteriul vârstă acest lot s-a divizat în două subloturi:

- lot I A – 110 paciente cu vârsta peste 60 ani - lot I B – 122 paciente cu vârsta sub 60 ani (lot martor) Lotul II – 217 femei diagnosticate cu prolaps genital în Secţia de

Obstetrică-Ginecologie a Spitalului Municipal “Elena Beldiman” Bârlad, în perioada 1 ianuarie 2005-31 decembrie 2010, cu următoarea subdivizare pe loturi:

- lot II A – 161 paciente cu vârsta peste 60 ani - lot II B – 56 paciente cu vârsta sub 60 ani (lot martor).

Rezultate şi concluzii: 1. După vârsta de 60 de ani incidenţa maximă a prolapsului genital

se regăseşte în intervalul de vârstă 60-69 ani, după vârsta de 80 de ani incidenţa afecţiunii scăzând semnificativ.

2. Prolapsul vaginal izolat, fără descens uterin, este rar după vârsta de 60 de ani.

3. Gradul prolapsului genital în momentul diagnosticului creşte odată cu vârsta pacientelor, după vârsta de 80 de ani cel mai frecvent intâlnindu-se prolapsuri complete.

24

4. Incidenţa asocierii incontinenţei urinare la efort după vârsta de 60 de ani nu suferă modificări semnificative .

5. Factorii favorizanţi principali, evidenţiaţi în studiu, sunt: • traumatismul obstetrical, în special al planşeului pelvi-

perineal, evidenţiat cu frecvenţe similare indiferent de vârstă;

• modificările induse de menopauză • factorul constituţional se manifestă cu predilecţie la

pacientele care nu avut naşteri pe cale vaginală, vârsta diagnosticării prolapsului fiind frecvent înainte de 60 de ani.

6. Factorii favorizanţi secundari sunt: obezitatea, efortul fizic şi bolile cronice care cresc presiunea intraabdominală.

7. Patologia asociată este mult mai frecventă la pacientele cu vârsta peste 60 de ani.

8. Obezitatea, patologia cardiovasculară (hipertensiune arterială, cardiopatie ischemică), bronşita cronică şi infecţiile urinare recidivante sunt cele mai frecvente afecţiuni asociate prolapsului genital la femeile cu vârsta peste 60 de ani.

9. Majoritatea pacientelor cu prolaps genital şi vârsta peste 60 de ani au cel puţin o afecţiune ginecologică cronică asociată (retroversiile uterine şi colpitele atrofice fiind cele mai frecvente).

10. Tratamentul chirurgical este de preferat indiferent de vârstă, momentul instituirii acestuia trebuie corelat cu starea generală de sănătate a pacientei.

11. În cazul patologiilor asociate ce cresc mult riscul anestezic şi chirurgical la pacientele vârstnice se poate tenta o terapie paleativă ce constă în introducerea de pesare, dar tolerabilitatea acestora este variabilă la femeile vârstnice.

12. Intervenţiile chirurgicale cele mai recomandate pentru pacientele vârstnice sunt cele pe cale vaginală, asigurându-se un traumatism operator minim şi o recuperare postoperatorie cât mai scurtă.

13. Complicaţiile postoperatorii sunt mai frecvente la pacientele cu vârsta peste 60 de ani şi au constat, în studiu prezent, în dezechilibrarea afecţiunilor cardiovasculare preexistente, febrilitate şi ileus prelungit.

14. Mortalitatea operatorie şi postoperatorie a fost absentă pe ambele loturi studiate.

25

15. Durata medie de spitalizare este uşor crescută în cazul pacientelor cu vârsta peste 60 de ani care au suferit o intervenţie chirurgicală.

26

XI. CONSIDERAŢII ASUPRA PATOLOGIEI GINECOLOGICE BENIGNE LA FEMEIA CU VÂRSTA

PESTE 60 DE ANI Patologia ginecologică benignă prezintă o deosebită heterogenitate în

rândul femeilor cu vârsta peste 60 de ani. Incidenţa acesteia este variabilă şi un număr mare de cazuri rămân nediagnosticate, în special datorită lipsei de adresabilitate a pacientelor vârstnice către serviciile medicale.

Pe lângă patologia benignă comună, care se întâlneşte şi în cazul pacientelor mai tinere, statusul endocrin caracteristic perioadei postmenopauzale genereză o patologie distrofică cu manifestări, în special, vulvo-vaginale. Elementul cheie în lanţul fiziopatologic al acestor afecţiuni distrofice îl reprezintă carenţa estrogenică ce duce la diminuarea troficităţii tisulare şi a rezistenţei mecanice a epiteliilor.

Studiul prezent face referire la patologia benignă diagnosticată şi tratată în mediul spitalicesc, dar trebuie ţinut cont de faptul că un număr relativ crescut de cazuri, în special cu patologie atrofică vulvo-vaginală, sunt diagnosticate şi tratate în ambulator. Studiul îşi propune să evalueze incidenţa diferitelor entităţi clinice de natură benignă în rândul pacientelor cu vârsta peste 60 de ani precum şi să creioneze caracteristicile clinico-evolutive şi terapeutice ale acestora.

Prolapsul genital, datorită incidenţei crescute şi a particularităţilor numeroase induse de factorul vârstă, a fost tratat într-un capitol separat.

Pentru o corectă evaluare statistică a incidenţei diferitelor afecţiuni a fost necesară prelucrarea unor loturi numeroase , astfel încât s-au analizat, iniţial, 2 loturi principale cu paciente provenind din unităţi spitaliceşti diferite.

Repartiţia pacientelor pe loturi este următoarea: Lotul I – 2419 femei diagnosticate cu patologie ginecologică

benignă în Clinica a II-a Obstetrică-Ginecologie, Spitalul “Cuza-Vodă” Iaşi, în perioada 1 ianuarie 2005-31 decembrie 2010.

Astfel, lotul I structurat în funcţie de criteriul vârstă s-a divizat în două subloturi:

- lot IA – 713 paciente cu vârsta peste 60 ani - lot Martor IA – 1706 paciente cu vârsta sub 60 ani. Lotul II – 2628 femei diagnosticate cu patologie ginecologică

benignă în Secţia de Obstetrică-Ginecologie a Spitalului Municipal “Elena Beldiman” Bârlad, în perioada 1 ianuarie 2005-31 decembrie 2010, cu următoarea subdivizare pe loturi:

27

- lot IIA – 736 paciente cu vârsta peste 60 ani - lot Martor IIB – 1892 paciente cu vârsta sub 60 ani Discuţii şi concluzii: Patologia benignă ginecologică prezintă o incidenţă reală dificil de

evaluat. Multe femei nu necesită internare pentru patologiile banale şi nu pot fi cuantificate de un studiu efectuat pe o cazuistică provenită dintr-o clinică universitară sau o secţie a unui spital municipal.

Studiul prezentat a evaluat, în special, cazurile nou dignosticate şi care au avut ca diagnostic principal la externare o patologie benignă. Cazurile cu patologie benignă asociată unui cancer ginecologic au fost prelucrate statistic în capitolele respective.

Comparând, din punct de vedere al indicilor statistici, cele două loturi cu provenienţă diferită, nu s-au identificat diferenţe semnificative, motiv pentru care s-a studiat în detaliu cazuistica Clinicii a II-a Obstetrică-Ginecologie.

Patologia benignă a sânului prezintă incidenţa cea mai ridicată. Nodulul mamar a reprezentat cea mai frecventă patologie mamară benignă (80,8%). Substratul histologic al acestei patologii, la femeile peste 60 ani, a fost reprezentat de ectaziile ductale chistice şi fibroadenomul mamar, în majoritatea cazurilor. Comparând cu lotul pacientelor cu vârsta sub 60 ani, se pot afirma următoarele date cu semnificaţie statistică: fibroadenomul mamar se întâlneşte mult mai frecvent la pacientele sub 60 ani, iar tumora filodă, adenomul tubular, ectaziile chistice ductale (macrochisturile) şi lipoamele (lipogranuloamele) sunt mai frecvente la pacientele peste 60 de ani. Mastopatia fibrochistică prezintă a incidenţă mai crescută la pacientele tinere.

Tabel IV. Patologii benigne mamare – comparaţie între loturi Sân

< 60 ani (n=616)

≥ 60 ani (n=224)

p

n % n % Nodul mamar 460 74,7 181 80,8 0,079 Mastopatie fibrochistică

143 23,2 42 18,8 0,198

Polip intraductal

13 2,1 1 0,4 0,173

Patologia benignă a uterului este dominată de prezenţa fibromiomului

uterin. Incidenţa acestuia este semnificativ mai crescută în cazul femeilor

28

cu vârsta sub 60 ani, dar trebuie remarcată incidenţa relativ crescută a fibromiomului uterin şi în rândul femeilor peste 60 ani. Obezitatea a reprezentat cel mai puternic factor de risc pentru apariţia fibromatozei la femeile peste 60 ani.

Din punct de vedere histologic, degenerescenţa calcară a fost evidenţiată în semnificativ mai multe cazuri la pacientele vârstnice. Patologia cardiovasculară în cazul pacientelor cu fibromatoză uterină reprezintă cea mai frecventă patologie asociată.

Tratamentul a fost chirurgical, în cele mai multe cazuri, histerectomia totală cu anexectomie bilaterală fiind intervenţia de elecţie în cazul pacientelor vârstnice.

Hiperplaziile endometriale au prezentat o incidenţă mai crescută în rândul pacientelor vârstnice, dar acest fapt poate fi explicat şi prin internările mai frecvente ale pacientelor vârstnice cu această patologie pentru efectuarea biopsiei endometriale în scopul diagnosticului precoce al cancerului endometrial.

Patologia benignă a colului uterin a prezentat diferenţe cu puternice semnificaţii statistice în cazul cervicitelor atrofice survenite la pacientele peste 60 ani. De asemenea, polipul cervical a prezentat incidenţe mai crescute în rândul pacientelor vârstnice.

Tabel V. Patologia benignă a colului uterin – comparaţie între

grupele de vârstă

Col uterin

< 60 ani (n=103)

≥ 60 ani (n=47)

p

n % n % Cervicită atrofică

9 8,7 18 38,3 0,00003

Displazie cervicală

39 37,9 17 36,2 0,986

Polip cervical 55 53,4 12 25,5 0,0026

29

Tabel VI. Distribuţia formelor histologice a tumorilor ovariene

benigne în funcţie de vârstă

Forma histologică

>60 ani (n=184)

<60 ani (n=52)

p

Chistadenomul seros

41 (22,3%) 13 (25%) 0,822

Chistadenomul mucinos

21 (11,4%) 10 (19,2%)

0,215

Chistul dermoid 10 (5,4%) 0 0,184 Chistadenomul endometrioid

9 (4,9%) 6 (11,5%) 0,158

Chistadenofibromul/ Adenofibromul

6 (3,3%) 5 (9,6%) 0,041

Chistul seros simplu

79 (43%) 14 (27%) 0,037

Tecomul 1 (0,5%) 4 (7,7%) 0,009 Altele 17 (9,2%) 0 0,049

Tumorile ovariene benigne prezintă diferenţe histologice

semnificative statistic în cazul tecomului şi a chistadenofibroamelor , acestea fiind mai frecvente în rândul pacientelor cu vârsta peste 60 de ani. Chistul seros simplu a avut o incidenţă crescută pe ambele loturi, fiind cea mai frecventă tumoră chistică ovariană în rândul femeilor sub 60 de ani, diferenţă cu semnificaţie statistică.

Patologia benignă a vulvei a fost de natură distrofică în cazul pacientelor peste 60 ani, patologiile diagnosticate frecvent fiind kraurozisul, lichenul sclero-atrofic şi leucoplazia vulvară.

Celulitele pelvine postoperatorii au prezentat o incidenţă semnificativ mai crescută în rândul pacientelor vârstnice, boala inflamatorie pelvină fiind mai frecventă la pacientele sub 60 de ani.

30

Tabel VII. Patologia inflamatorie pe grupe de vârstă

Patologie inflamatorie

< 60 ani (n=113)

≥ 60 ani (n=59)

p

n % n % Celulită pelvină postoperatorie

34 30,1

41 69,5

0,000002

Boală inflamatorie pelvină

79 69,9

18 30,5

0,000002

31

CONCLUZII

Evaluarea ginecologică a femeilor în vârstă constituie un aspect important al asistenţei geriatrice. Modificările aparatului genital ce survin, în mod fiziologic, după vârsta de 60 de ani, trebuie cunoscute de către examinator şi corelate cu starea generală de sănătate a femeii, stabilindu-se astfel vârsta biologică a acesteia – factor de prognostic important în stabilirea conduitei ulterioare şi a răspunsului la tratament.

Patologia ginecologică în cazul femeilor peste 60 de ani prezintă o heterogenitate crescută.

Patologia ginecologică malignă a femeii peste 60 de ani prezintă o serie de caractere generale, precum şi aspecte caracteristice fiecărei neoplazii în parte. Dintre caracterele generale evidenţiate de studiul prezent, se pot menţiona următoarele:

• cancerul mamar reprezintă cea mai frecventă neoplazie la această grupă de vârstă;

• cancerul de col uterin reprezintă a doua neoplazie ginecologică ca incidenţă, devansând astfel cancerul de endometru care îl urmează;

• cancerul ovarian constituie a patra neoplazie ginecologică ca incidenţă, frecvenţa acestuia nereprezentând diferenţe semnificative comparativ cu pacientele sub 60 de ani;

• cancerul vulvar reprezintă o neoplazie rară, dar cu o creştere netă a incidenţei după vârsta de 60 de ani, urmând astfel cancerului ovarian;

• cancerul vaginal primitiv rămâne o afecţiune cu o incidenţă foarte redusă şi în rândul pacientelor vârstnice;

• factorii de risc pentru apariţia diferitelor tipuri de neoplazii nu diferă, în principiu, faţă de cei evidenţiaţi la pacientele mai tinere, situaţiile particulare vor fi menţionate la aspectele caracteristicile fiecărei neoplazii în parte;

• stadiul bolii în momentul diagnosticului este mai avansat, fiind întâlnite frecvent tumori cu dezvoltare loco-regională extinsă, excepţie făcând cancerul de endometru la care s-a constatat o stadialitate comparabilă cu cea a pacientelor mai tinere;

• patologiile medicale asociate sunt dominate, în mod categoric, de maladiile cardiovasculare şi obezitate; comparativ cu pacientele mai tinere s-au constatat diferenţe cu puternice semnificaţii statistice în cazul hipertensiunii arteriale şi a cardiopatiei ischemice;

32

• colpita atrofică a constituit cea mai frecventă patologie ginecologică asociată;

• tratamentul chirurgical rămâne secvenţa terapeutică principală şi rata de aplicabilitate a acestuia nu diferă semnificativ în comparaţie cu cea din rândul pacientelor cu vârsta sub 60 de ani;

• gradul de radicalitate al intervenţiilor chirurgicale nu a fost influenţat de factorul vârstă în sine;

• rata complicaţiilor intaoperatorii legate de tehnica chirurgicală sau anestezie este comparabilă cu cea din rândul pacientelor sub 60 ani;

• complicaţiile postoperatorii cele mai frecvente şi cu semnificaţie statistică obiectivată au fost: decompensarea patologiei preexistente, ileusul prelungit şi dezechilibrele hidroelectrolitice;

• delirul survenit în perioada postoperatorie, complicaţie specifică pacientelor geriatrice, a fost obiectivat într-un număr foarte redus de cazuri;

• durata medie de spitalizare a pacientelor vârstnice care au suferit o intervenţie chirurgicală este mai crescută;

Dintre aspectele particulare fiecărei neoplazii în parte, se pot menţiona următoarele: din punct de vedere al imunohistochimiei tumorilor mamare maligne

survenite la femeile peste 60 ani se poate afirma că prognosticul acestora este mai favorabil, studiul imunohistochimic efectuat relevând următoarele particularităţi: • rata cea mai ridicată a tumorilor ce prezintă receptori estrogenici se

găseşte în cazul pacientelor cu vârsta între 60-69 ani, după vârsta de 70 ani aceasta scade, devenind mai mică decât în cazul pacientelor sub 60 de ani.

• scorul procentual al receptorilor estrogenici este mai mare comparativ cu cel al pacientelor sub 60 ani, cea mai crescută valoare a acestuia fiind in cadrul grupei de vârstă 70-79 ani;

• rata maximă a tumorilor care prezintă receptori progesteronici se înregistreză la grupa de vârstă 60-69 ani, dar scorul procentual al receptorilor progesteronici nu înregistrează diferenţe semnificative statistic în funcţie de vârstă;

• scorurile procentuale crescute ai receptorilor hormonali se corelează cu o expresie redusă sau absentă a genei Her 2-neu;

• pozitivitatea receptorilor estrogenici şi progesteronici este mai crescută în cazul tumorilor bine diferenţiate;

33

cancerul de endometru reprezintă cea mai frecventă patologie malignă a corpului uterin, leiomiosarcoamele uterine sunt întâlnite în cazuri rare şi nu par a avea o relaţie directă cu vârsta pacientei;

hemoragia uterină în postmenopauză constituie cel mai frecvent şi precoce simptom al neoplaziei endometriale, iar ecografia transvaginală (ETV), prin măsurarea grosimii endometrului, are un rol important în trierea cazurilor cu hemoragie în postmenopauză şi în stabilirea conduitei ulterioare;

în cazul unei hemoragii uterine nerecurente şi a absenţei factorilor de risc majori pentru dezvoltarea neoplaziei endometriale (obezitate, hipertensiune arterială, diabet zaharat, tratament de substituţie hormonală sau cu modulatori ai receptorilor estrogenici - Tamoxifen, Raloxifen), o grosime a endometrului sub 5 mm nu impune cu stricteţe efectuarea biopsiei endometriale, în aceste cazuri indicându-se tratament medical şi includerea pacientei într-un program de urmărire, iniţial la 3 luni, ulterior la 6 luni şi apoi anual;

în cazul hemoragiilor uterine recurente este recomandat a se face biopsia endometrului la toate cazurile;

prezenţa factorilor de risc pentru dezvoltarea cancerului endometrial necesită efectuarea biopsiei endometriale la o grosime a acestuia peste 4 mm.

datorită incidenţei deosebit de mari a cancerului de col uterin la vârste înaintate, pacientele vârstnice ar trebui incluse în viitoarele programe de screening, periodicitatea acestuia fiind la 1-3 ani, criteriul de excludere constând în lipsa frotiurilor anormale în ultimii 5 ani şi ultimele 3 testări să fie normale;

în cazul cancerului ovarian se remarcă şi în cazul pacientelor cu vârsta peste 60 de ani prezenţa crescută a tumorile epiteliale, în special a chistadenocarcinomului papilar;

în cazul cancerului vulvar, markerii histologici ai infecţiei cu HPV s-au notat într-un număr mai mic de cazuri în comparaţie cu pacientele mai tinere, iar prezenţa leziunilor distrofice în antecedente a fost mai frecventă, dar numărul redus de cazuri împiedică tragerea unor concluzii cu semnificaţie statistică puternică;

Incidenţa prolapsului genital prezintă o creştere după vârsta de 60 ani, notându-se un maxim în intervalul de vârstă 60-69 ani, după vârsta de 80 de ani numărul pacientelor diagnosticate cu această afecţiune scâzând semnificativ.

34

Prolapsul vaginal izolat, fără descens uterin, se întâlneşte rar după vârsta de 60 de ani. Gradul prolapsului genital în momentul diagnosticului creşte odată cu vârsta pacientelor, după vârsta de 80 de ani cel mai frecvent intâlnindu-se prolapsuri complete. Incidenţa asocierii incontinenţei urinare la efort după vârsta de 60 de ani nu suferă modificări semnificative. Factorii favorizanţi majori constau în traumatismul obstetrical, în special al planşeului pelvi-perineal, şi modificările induse de menopauză. Majoritatea pacientelor cu prolaps genital şi vârsta peste 60 de ani au cel puţin o afecţiune ginecologică cronică asociată (retroversiile uterine şi colpitele atrofice fiind cele mai frecvente). Obezitatea, patologia cardiovasculară (hipertensiune arterială, cardiopatie ischemică), bronşita cronică şi infecţiile urinare recidivante sunt cele mai frecvente afecţiuni asociate prolapsului genital la femeile cu vârsta peste 60 de ani. Tratamentul chirurgical este de preferat indiferent de vârstă, momentul instituirii acestuia trebuie corelat cu starea generală de sănătate a pacientei. Intervenţiile chirurgicale cele mai recomandate pentru pacientele vârstnice sunt cele pe cale vaginală, asigurând in acest mod un traumatism operator minim şi o recuperare postoperatorie cât mai scurtă. Referitor la patologia de natură benignă a femeilor cu vârsta peste 60 ani, studiul s-a axat, în principal, pe patologia nou diagnosticată şi care a reprezentat diagnosticul principal la externare. Caracterele generale ale acesteia au fost următoarele: patologia benignă tumorală a sânului prezintă incidenţa cea mai

ridicată raportat la numărul total de cazuri; substratul histologic al acestei patologii, a fost reprezentat de ectaziile

ductale chistice şi fibroadenomul mamar în majoritatea cazurilor, iar prin comparaţie cu pacientele sub 60 ani şi cu semnificaţie statistică s-a constatat că adenomul tubular, ectaziile chistice ductale (macrochisturile), lipoamele şi tumora filodă sunt mai frecvente la pacientele peste 60 de ani;

patologia benignă a uterului este dominată de prezenţa fibromiomului uterin;

obezitatea a reprezentat cel mai puternic factor de risc pentru apariţia fibromatozei la femeile peste 60 ani;

35

din punct de vedere histologic, degenerescenţa calcară a fibromioamelor a fost evidenţiată în semnificativ mai multe cazuri la pacientele vârstnice;

patologia cardiovasculară a reprezentat şi în cazul pacientelor cu fibromatoză uterină cea mai frecventă patologie asociată;

chistul ovarian seros simplu a avut incidenţa cea mai ridicată şi în cazul pacientelor peste 60 de ani, dar diferenţe histologice semnificative din punct de vedere statistic s-au notat în cazul tecomului şi a chistadenofibroamelor, acestea fiind mai frecvente în rândul pacientelor cu vârsta peste 60 de ani;

patologia benignă a vulvei este dominată de distrofiile vulvare, patologii frecvent diagnosticate fiind kraurozisul, lichenul sclero-atrofic şi leucoplazia vulvară;

celulitele pelvine postoperatorii au prezentat o incidenţă semnificativ mai crescută în rândul pacientelor vârstnice;

colpitele atrofice prezintă o incidenţă crescută, fiind cea mai frecventă patologie ginecologică asociată; Ca şi concluzie finală se poate afirma că pacienta vârstnică prezintă o

patologie ginecologică cu un grad mare de heterogenitate şi complexitate, cu aspecte particulare condiţionate, în mare parte, de modificările induse de menopauză şi de îmbătrânirea generală a organismului. Patologiile medicale, frecvent asociate, trebuie atent evaluate în scopul stabilirii “vârstei biologice” a pacientei, de multe ori în discordanţă cu vârsta cronologică a acesteia, iar conduita ulterioară trebuie adaptată fiecărui caz în parte având în minte afirmaţia lui Moore – “trebuie să dăm viaţă anilor şi nu ani vieţii”.

36

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ:

1. Honma, N., Sakamoto, G., Akiyama, F., Esaki, Y., Sawabe, M., Arai,

T., Hosoi, T., Harada, N., Younes, M., Takubo, K., 2003. Breast carcinoma in women over the age of 85: distinct histological pattern and androgen, oestrogen, and progesterone receptor status. Histopathology 42, 120–127

2. Gennari, R., Curigliano, G., Rotmensz, N., Robertson, C., Colleoni, M., Zurrida, S., Nole`,F., De Braud, F., Orlando, L., Leonardi, M.C., Galimberti, V., Intra, M., Veronesi, P.,Renne, G., Cinieri, S., Audisio, R.A., Luini, A., Orecchia, R., Viale, G., Goldhirsch, A., 2004. Breast carcinoma in elderly women: features of disease presentation, choice of local and systemic treatments compared with younger postmenopasual patients. Cancer 101, 1302–1310.

3. Ioannis E. Petrakis, Stefanos Paraskakis, Breast cancer in the elderly, Archives of Gerontology and Geriatrics 50 (2010) 179–184

4. Balducci L. , Lyman GH , Ershler WB et al. Comprehensive Geriatric Oncology, 2nd ed. Philadelphia , Lippincott Williams and Wilkins ; 2004.

5. Muss HB, Longo DL , Cancer in the elderly. Semin Oncol. 2004;31:125-296.

6. American Geriatrics Society. Geriatric Review Syllabus. 5th ed. Malden, Mass: Blackwell Publishing; 2002.

7. Cobbs EL, Ralapati AN. Health of older women. Med Clin North Am. 1998;82:127-144.

8. Vârtej P. – Ginecologie, ed. All, 2001, 188-200 9. Greer G. The Change: Women, Aging and the Menopause. New York,

NY: Alfred A Knopf; 1992. 10. Bruno Cutuli, Brigitte De Lafontan, Elisabetta Vitali, Loredana Costa,

Cynthia Aristei, Christian Marchal, Philippe Quetin, Renaud Fay, Breast conserving treatment (BCT) for stage I–II breast cancerin elderly women: Analysis of 927 cases, Critical Reviews in Oncology/Hematology 71 (2009) 79–88

11. Ries LAG, Eisner MP, Kosary CL, Hankey BF, Miller BA, Clegg L, Edwards BK, editors. SEER cancer statistics review, 1973–1999, http://seer.cancer.gov/csr/1973 1999/ Bethesda, MD: National Cancer Institute, 2002.

37

12. Ceccaroni M, D’Agostino G, Ferrandina G, et al. Gynecological malignancies in elderly patients: is age 70 a limit to standard-dose chemotherapy? An Italian retrospective toxicity multicentric study. Gynecol Oncol 2002;85:445–50.

13. Ahmed A, Zamba G, DeGeest K, Lynch CF. The impace of surgery on survival ofelderly women with endometrial cancer in the SEER program from 1992–2002.Gynecol Oncol 2008;111(1):35–40.

14. Creutzberg C, van Putten W, Koper P, Lybeert M, Jobsen J, Warlam-Rodenhuis C, et al. Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage 1 endometrial carcinoma: multicentre randomized trial. Lancet 2000;355:1404–11.

15. Alektiar KM, Venkatraman E, Abu-Rustum N, Barakat R. Is endometrial carcinoma intrinsically more aggressive in elderly patients? Cancer 2003;98(11):2368–77.

16. Gupta JK, Chien PF, Voit D, Clark TJ, Khan KS. Ultrasonographic endometrial thickness for diagnosing endometrial pathology in women with postmenopausal bleeding: a meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002;81:799–816. doi: 10.1034/j.1600-0412.2001.810902.x. (PubMed).

17. Saslow D, Runowicz CD, Solomon D, et al, American Cancer Society. American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA Cancer J Clin. 2002;52:342-362.

18. Brun J, Stoven-Camou D, Trouett R, Lopez M, Chene G, Hocke C. Survival and prognosis of women with invasive cervical cancer according to age. Gynecol Oncol 2003;91:395–401

19. Anne M. Weber, MD, MS, and Holly E. Richter, PhD, MD Pelvic Organ Prolapse (Obstet Gynecol 2005;106:615–634).

20. Sarah Ringold; Cassio Lynm; Richard M. Glass, Uterine Prolapse, JAMA. 2005; 293(16):2054.

21. Kegel AH. Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscle. Am J Obstet Gynecol. 1948;56:238–249.

22. Poma PA. Non surgical management of genital prolapse—a review and recommendation for clinical practice. J Reprod Med 2000;45:789-97.

23. Handa VL, Jones M. Do pessaries prevent progression of pelvic organ prolapse? Int J Urogynecol 2002;13:349-52.

24. Oehler MK., Mackenzie I., Kehoe S.,Rees MC. Assessment of abnormal bleeding in menopausal women: an update.J Br. Menopause Soc. 2003.Sep.9(3) 117-20,121.

38

25. M. C. Breijer.,A.Timmermans.,H.C. van Doorn., B.W.J. Moe., and B.C.Opmear. Diagnostic strategies for postmenopausal bleeding.Obstet Gynecol Int.2010:850812.

26. Astrup K., Olivarius NDF. Frequensy of spontaneously occurring postmenopausal bleeding in general population.Acta. Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2004,83(2):203-207.

27. Mortakis AE., Mavrelos K.,Transvaginal ultrasonography and hysteroscopy in the diagnosis of endometrial abnormalities. J. Am. Assoc. Gynocol Laparasc 1997 Aug;4(4);449-52.

28. Hunter DC., MaClure N.Abnormal uterine bleeding: an evaluation endometrial b.iopsy, vaginal ultrasound and outpatient hystereoscopy. Ulster Med J.;2001May;70(1):25-30.

29. Grupta JK., Chien PFW., Voit D., Clark TJ.,Khan KS. Ultrasonographic endometrial thicknees for diagnosing endometrial pathology in women with postmenopausal bleeding:a meta-analysis.Acta Obstetricia et Ginecologica Scandinavica 2002; 81(9);799-816.

30. Smith-Bindman R., Kerlikowske K.,Felstein VA, et al. Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities.Journal of.the American Medical Association.1998;280(17):1510-1517.

31. Tabor A., Watt HC.,WaldNJ., Endometrial thickness as a test for endometrial cancer in women with postmenopausal vaginal bleeding. Obstetrics and Gynecology.2002;99(4):663-670.

32. Bosch FX, Manos MM, Munoz N, et al, International Biological Study on Cervical Cancer (IBSCC) Study Group. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a worldwide perspective. J Natl Cancer Inst. 1995;87:796-802.

33. Gostout BS, Podratz KC, McGovern RM, Persing DH. Cervical cancer in older women: a molecular analysis of human papillomavirus types, HLA types, and p53 mutations. Am J Obstet Gynecol. 1998;179:56-61.

34. Parazzini F, Negri E, La Vecchia C, Bocciolone L. Screening practices and invasive cervical cancer risk in different age strata. Gynecol Oncol. 1990;38:76-80.

35. Saslow D, Runowicz CD, Solomon D, et al, American Cancer Society. American Cancer Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA Cancer J Clin. 2002;52:342-362.

36. P Sasieni, J Adams and J Cuzick, Benefits of cervical screening at different ages: evidence from the UK audit of screening histories, British Journal of Cancer, July 2003

39

Lista lucrărilor personale publicate din domeniul tezei de doctorat

1. R. Popovici, E. Anton, G. Costăchescu. Cancerul mamar la femeile cu vârsta peste 60 de ani. Revista Medico-Chirurgicală Soc.Med. Nat. Iaşi-2010, vol. 114, nr.14, 1083-1086.

2. R. Popovici, V. Popovici, E. Anton. Screeningul cancerului de col uterin la femeia cu vârsta peste 60 de ani. Acta Medica Transilvanica, anul XVI, nr.1, martie 2011, 92-94.

40

CURRICULUM VITAE

Popovici Răzvan Mihai Născut pe 25.12.1976 în mun. Iaşi, căsătorit 1991- absolvent al Şcolii Generale Nr. 8 Bârlad 1995- absolvent al Colegiului Naţional “Gh. Roşca Codreanu’’ Bârlad 2002- absolvent al U.M.F. Iaşi-Facultatea de Medicină, cu teza de

licenţă intitulată “Ruptura prematură de membrane” 2003- declarat admis la concursul organizat de UMF Iaşi pentru ocuparea postului de Preparator Universitar la Clinica a II-a Obstetrică-Ginecologie, Facultatea de Medicină

2004- admis in rezidenţiat, specialitatea Obstetrică-Ginecologie 2005- declarat admis la examenul de intrare în doctorat cu tema “Patologia ginecologică la femeia cu vârsta de peste 60 ani” 2007- Masterat cu tema “Managementul cuplului infertil şi a sarcinii cu risc” 2009- confirmat medic specialist Obstetrică-Ginecologie în urma examenului susţinut în sesiunea Octombrie 2008 2009- competenţă în ecografie obstetricală şi ginecologică 2009- competenţă în colposcopie

41

Lucrări ştiinţifice:

1. R. Popovici, M. Costache. Utilizarea lambourilor musculare de musculi rectus abdominii pentru reconstrucţia sânului post mastectomie totală. Sesiunea de comunicări studenţeşti Sibiu, aprilie 1997

2. M. Costache, R. Popovici -Studiu anatomo-clinic asupra limfaticelor anorectale. Sesiunea de comunicări studenţeşti Sibiu,1997

3. R. Popovici, D. Nedelcovici -Studiu comparativ intre abordul laparoscopic şi cel clasic in chirurgia chistului ovarian benign- -Sesiunea de comunicări studenţeşti Iaşi, 2000

4. R. Popovici , D. Nedelcovici , I. Schibinschi -Morbiditatea şi mortalitatea imediată in tratamentul chirurgical al neoplasmului gastric- -Sesiunea de comunicări studenţeşti Iaşi, 2001

5. Gh. Costăchescu,G. Costăchescu,C. Anton,I. Lupaşcu,M.M. Cărăuleanu,E. Anton,C. Cojocaru,M. Tătaru, R. Popovici. Consideraţii asupra 230 de cazuri de tumori mamare benigne. Rev. Med-Chir.,vol 108,supl. Nr. 1,ISSN-0048-7848

6. V. Popovici, R. Popovici,E. Anton,M. Popescu “Sarcina cervico-istmică-prezentare de caz”.Rev. Pagini Medicale Bârlădene-nr. 82-ISSN 1454-8410

7. Razvan Popovici , E. Anton , G. Costachescu, Gh. Costachescu. Hemoragia uterina in postmenopauza la femeia cu varsta de peste 60 de ani. Al II-lea Congres National de Menopauza si Anti-ageing -Bucuresti 27-29 iunie 2007

8. Gh. Costachescu , G. Costachescu , R. Popovici. Patologia tumorala a sistemului reproductiv feminin la femeia de peste 60 ani. Al II-lea Congres National de Menopauza si Anti-ageing -Bucuresti 27-29 iunie 2007

9. R. Popovici, E. Anton, G. Costăchescu. Cancerul mamar la femeile cu vârsta peste 60 de ani. Revista Medico-Chirurgicală Soc.Med. Nat. Iaşi-2010, vol. 114, nr.14, 1083-1086.

10. R. Popovici, V. Popovici, E. Anton. Screeningul cancerului de col uterin la femeia cu vârsta peste 60 de ani. Acta Medica Transilvanica, anul XVI, nr.1, martie 2011, 92-94.

42

Colaborator carte – Cancerul mamar - biologie moleculară şi biomarkeri. E. Anton, N. Ioanid, Editura PIM, 2008, ISBN 606-520-230-4;