patologia chirurgicala a ficatului.ppt
TRANSCRIPT
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
1/57
Patologia chirurgicala
a ficatului
Catedra Chirurgie V, UMF Iuliu Hatieganu
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
2/57
Abcesele hepatice
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
3/57
Etiopatogenie
Abcesele bacteriene (piogene):Frecvent G(-): E. coli, Klebsiella,Proteus, Pseudomonas; rar G(+):Streptococul, Stafilococul
Cel mai frecvent asociatiipluribacteriene. ex: G(-) si anaerobi
Mecanism etiologic:Ascendent-obstructii arbore biliar(angiocolite): litiazica, neoplazica
Contiguitate: colecitita ac, abcessubhepaic, interhepatodiafragmatic
Hematogena: arteriala (prinbacteriemie); venoasa-pileflebita: pe
calea v. porte, de la o infectiedigestiva (apendicita acuta, ulceratiiletifice, diverticulite, etc.)
Suprainfectie cavitatii restante: chisthidatic
Traumatisme hepatice
Iatrogene: post operatorii
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
4/57
Tablou clinic
Este variabil cu evolutie acuta, subacuta saucronica:
Simmptome: febra, durere, frison, greturi-varsaturi,alterarea starii generale
Obiectiv:hepatomegalie dureroasa, icter,splenomegalie (semn de pileflebita)
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
5/57
Examinari paraclinice
Analizele de laborator:
leucocitoza,
anemie,
hepatocitoliza TA ,
FA bilirubinemie
hipoalbuminemie
Rx: ascensionarea hemidiafragmului drept,pleurezie bazala dr.,imagini hidroaerice pe
aria ficatului
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
6/57
Examinari paraclinice
Ecografia, scintigrafia,
CT, RMN vizualizeaza
direct colectia supurata
Imunofluorescentapune in evidenta
anticorpii specifici
antiamoebieni
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
7/57
Complicatii
Pleuro-pulmonare: bronhopneumonie, abces
pulmonar, ruptura abcesului in pleura
empiem pleural, fistule bronho pleurale,
Peritoneale: peritonita prin ruptura libera,
Infectii metastatice la distanta
Septicemia cea mai frecventa si grava
complicatie
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
8/57
TratamentMedical:
Antibioterapia precoce:
- initial in functie de germenii cei mai frecvent implicati, apoi in
functie de antibiograma
- cele mai utile asociatii: Cefalosporine, Amonoglicozide,
Metronidazol sau Clindamicina,
- durata: 10-14 zile dupa drenaj chirurgical, 4-6 saptamani in
abcesele multiple diseminate
Chirurgical
Punctia si drenajul percutan, sub control ecografic sau CT
Evacuarea colectiei prin laparotomie, urmata de drenaj meninut
4 saptamani
Rezectii hepatice, mergand pana la lobectomii/ hepatectomii
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
9/57
Abcesele amoebiene
Entamoeba histolytica:protozoar, frecvent in
zonele trapicale,- patrunde in tubul digestiv pe cale fecal-orala,
produce ulceratii colice si ajunge pe cale
portla la ficat (mai ales in lobul drept 90%)unde, prin ocluzia capilarelor sinusoide apar
zone de necroza, urmate de abcedare.
Clinic:febra, durere, greturi, hepatomegalieTratament:antibiotic Metronidazol, drenaj
percutan, drenaj chirurgical in complicatii
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
10/57
Chistul hidatic hepatic
EtiopatogenieTumora chistica se datoreaza dezvoltariiembrionului unui parazit din familiacestodelor (Tenia Echinococcus)
Gazda principala este cainele care
expulzeaza ouale ce pot fi accidentalingerate de o gazda intermediara (omul sauun ierbivor)
In mediu alcalin (duoden sau jejun), cuajutorul bilei, cuticula oului este digerata, cueliberarea unui embrion hexacant ce va fitransportat pe cale portala la ficat (maifrecvent in lobul drept)La acest nivel se opreste mecanic (dacastrabate filtrul capilar hepatic poate ajungein plaman sau, mai rar, in orice alt organ),dand nastere veziculei hidatice
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
11/57
Anatomie patologica
Chistul este delimitat de un perete formatdin 2 straturi aflate in contact strans
cuticula (1 mm grosime), formata dinlamele concentrice de chitina, fibreelastice
membrana proligera cu proprietati fertile
la exterior contribuie la formarea cuticulei
la interior da nastere prin inmugurireveziculelor proligere continand fiecare 10-20 de scolecsi
La interiorul chistului se gaseste lichidulhidatic, incolor, limpede (apa de stanca),
alcalin, toxic, puternic alergenPerichistul sau chistul adventitialcondensarea parenchimului hepatic in
jurul chistului (parazitului).
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
12/57
Anatomie patologica
Dupa cateva luni de evolutie (la peste 3-4 cmdiametru) cresterea presiunii intrachisticedetermina, ca mecanism de aparare
eliberarea veziculelor proligere in lichid,generand aspectul de nisip hidatic
Organismul considera chistul ca un corpstrain, formand la periferia lui perichistul si ileteriorizeaza la periferie spre una din feteleficatului
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
13/57
Tablou clinic
Stadiul pretumoral
este asimtomatic sau insotit de tulburari
nespecifice de tip alergic sau dispepsii biliare
poate dura intre 6 luni si 15 ani, datorita
dezvoltarii lente a chistului
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
14/57
Tablou clinic
Stadiul tumoral
Chisturile anterioare (cele mai frecvente)
Tumora palpabila neteda, renitent-elastica,
nefluctuenta
Freamatul hidatic percutoriu este dat de lovirea
veziculelor fiice intre ele
Vibratia hidatica perceputa prin percutie-auscultatie
are aceeasi cauza
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
15/57
Tablou clinic
Chisturile superioareevolueaza cu dureri toracice si dispnee
largirea bazei hemitoracelui drept
abolirea vibratiilor vocale
frecatura pleurala
Chisturile fetei viscerale
evolueaza cu semne de imprumut
compresiune pe stomac, duoden, v. porta,
tumora renala / splenica in cazul localizarilor marginale
icter si ascita prin compresia pedicolului hepatic in cazul
localizarii centrale
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
16/57
Explorari paracliniceAnalizele de laborator
Eozinofilia
are o sensibilitate redusa (doar in 25% din cazuri)
dar in cazul injectarii de antigen hidatic (IDR Cassoni),
cresterea sau scaderea cu 50% a eozinofiliei,
concomitent cu aparitia unei papule de 1-2 cm la locul
injectarii ridica o prezumtie puternica
Teste de imunitate umorala: determina anticorpii
antiparazitari din ser: imunoelectroforezaTeste de identificare a antigenelor hidatice: ELISA
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
17/57
Explorari paraclinice
Rx hepatica pe gol
calcificari pe aria
ficatului
imagini hidroaerice prindeschiderea chistului in
tubul digestiv
imagine in briosa in
chisturile domului
hepatic
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
18/57
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
19/57
Explorari paraclinice
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
20/57
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
21/57
Explorari paraclinice
Colecistocolangiografia,
ERCP
rasunetul chistului asupra
cailor biliare
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
22/57
Evolutie si complicatii
Involutia spontana
este posibila, prin moarte parazituluiapare impregnarea perichistului cu Ca si transformareacontinutului intr-o magma coloida galbuie
Complicatiile biliare
Litiaza biliarahidatica: secundara prezentei chistului in caile biliare (resturilechistului reprezinta suportul depunerii sarurilor biliare)
posthidatica: datorata persistentei indelungate a cavitatiireziduale postoperatorii (de obicei litiaza coledociana)
parahidatica veziculara (concomitenta cu chistul) datorata stazei
vezicularePapilooddita scleroasa: datorata reactiilor inflamatorii repetate
Diskinezia biliara
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
23/57
Evolutie si complicatii
Abcesul
este urmarea mortii parazitului si
suprainfectiei
Fisurarea sau ruptura chistului sepoate produce
intr-o seroasa (peritoneu, pleura,
pericard)
intr-un organ cavitar (bronhii, tubdigestiv, cai biliare, bazinet renal)
intr-un viscer parenchimatos
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
24/57
Tablou clinic
Ruptura chistului
in caile biliare: colica biliara, icter, urticarie aparitia
membranelor hidatice in varsatura (hidatidemeza) sau in
scaun (hidatidenteria)in peritoneu: dureri abdominale si semne de soc
anafilactic; ulterior hidatidoza secundara
in torace: dureri de umar insotite de tuse sanguinolenta,
bilioasa, vomica hidatica (fistula bilio bronsica)
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
25/57
Evolutie si complicatii
Compresiunilepe vase (v. suprahepatice:
sindrom Budd-Chiari, v.porta:
hipertensiune portala)
pe canalele biliare
Ciroza hepatica si
hipertensiunea portala
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
26/57
Tratament
Medical
- tratament adjuvant pre si postoperator
- boala hidatica pluriviscerala- in caz de contraindicatie a tratamentului
chirurgical
Albendazol, Mebendazol, Praziquantel
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
27/57
TratamentChirurgical:
Obiective:
inactivarea si evacuarea continutului chistului,
evitarea contaminarii restul cavitatii peritoneale
tratarea cavitatii restante si a eventualelorcomplicatii prezente
Inactivarea:
- prin punctie, aspiratie , injectare de alcool 90%, serhiperton, apa oxigenata etc si reaspiratia chistului.
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
28/57
Tratament
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
29/57
Tratament
Tratamentul cavitatii restante se poate face
prin:1. Procedee care elimina partial sau total adventicea
a. Chistectomia totala (ideala)
b. Chistectomia partiala Lagrot (cea mai folosita)
2. Procedee care lasa adventicea pe loc
a. Marsupializarea consta in drenajul extern al cavitatii
restante (executie rapida, vindecare tardiva si improbabila, se
foloseste doar in cazurile cu stare generala alterata)
b. Chistotomia cu drenaj extern al cavitatii restante)
3. Rezectii hepatice
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
30/57
Tratament - chistectomie partiala
Lagrot
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
31/57
Tratament - chistectomie totala
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
32/57
Tratamentrezectie hepatica
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
33/57
Tumorile hepatice benigne
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
34/57
Tumorile hepatice benigne
Clasificare
de origine parenchimatoasa: adenom,
hiperplazie nodala focala, colangiom,
chistadenomul biliarde origine conjunctiva: hemangiom, fibrom,
lipom, leiomiom, limfangiom
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
35/57
Morfopatologie
Adenomul
este unic, mai rar multiplu, dezvoltat intravisceral,mai rar excentric, incapsulat, regulat
microscopic are structura asemanatoarehepatocarcinomului, dar cu celule diferentiate si
fara aspecte de malignitate
apare la ambele sexe, cauze: contraceptive oraleexcesive, steroizi anabolizanti, glicogenoza, DZ
prezinta risc crescur de hemoragie spontana
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
36/57
MorfopatologieHiperplazia nodulara focala:
apare la femeia tanara, dupa utilizarea frecventa aanticonceptionalelor orale,
Colangioamele
sunt mici, de regula multiple, fara rasunetpatologic
Hemangiomul
cea mai frecventa tumora benigna si a doua ca
frecventa intre tumorile ficatului dupa metastaze,
cu care poate fi confundat
se pot asocia cu trombocitopenie si sdr.
hemoragipar
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
37/57
Tablou clinic si paraclinic
Simptomatologia este saraca, nespecifica,
adesea fiind descoperite intamplator, sau cu:durere
hepatomegalie uniforma sau partiala
tulburari digestive prin compresie gastrica sauduodenala
rar icter prin compresia pedicolului hepatic
Ecografia, Scintigrafia, CT sau RMN pot vizualzatumorile
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
38/57
Explorari paraclinice
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
39/57
Explorari paraclinice
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
40/57
Tratament
In afara adenomului (considerat leziune
preneoplazica) si care impune enucleerea sau
hepatectomia partiala, indicatia operatorie
este exceptionala
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
41/57
Tumorile hepatice maligne
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
42/57
Hepatocarcinomul
este cea mai frecventa forma de cancer
hepatic primitiv al adultului
este de 20 de ori mai frecvent decat
colangiocarcinomul
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
43/57
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
44/57
Morfopatologie
Macroscopic
forma infiltrativa (pe ficat normal): limite
imprecise
forma expansiva (pe CH): bine delimitata,incapsulata
forma mixta: forma expansiva avansata cu focare
infiltrative in afara capsuleiforma difuza (exclusiv pe CH): noduli sub 1 cm
diseminati, neconfluenti
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
45/57
MorfopatologieCai de extensie
Crestere centrifuga, cu compresia parenchimuluihepatic adiacent
Extensie parasinusoidala (prin spatiileparasinusoidale sau chiar sinusoide)
Venoasa
portala (retrograda), cu formarea de noi tumorihepatice
cava (anterograda), cu metastazare in plaman
Limfatica, cu adenopatie hilara
Invazia diafragmului, cu adenopatie mediastinala
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
46/57
Tablou clinic
Subiectiv
semne generale: pierdere ponderala, inapetenta,
astenie, fatigabilitate
durere localizata in hipocondrul drept, epigastrusau posterior, sub forma de apasare sau tensiune
simptome gastro-intestinale: balonari,
constipatie, flatulenta
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
47/57
Tablou clinic
Obiectiv
hepatomegalie (inconstanta) ferma, neregulata,
nedureroasa sau chiar tumora palpabila (prognostic
infaust)
icter prin compresie biliara sau datorita insuficientei
hepato-celulare consecutiva cirozei
ascita (semn tardiv si de prognostic prost)
in CH: agravarea brusca a simptomatologiei poate sugeraaparitia CHC
hemoperitoneu prin ruptura spontana a tumorii situata
subcapsular, poate lua aspectul unei urgente majore
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
48/57
l i li i
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
49/57
Explorari paraclinice-fetoproteina prezenta: este test nespecific (creste
in caz de cancer hepatic primitiv, nu secundar ca si incancerul de colon, stomac, pancreas); pozitivarea ei
la un bolnav cirotic poate indica degenerarea
maligna
CEA (antigen carcino - embrionar), util mai ales in
excludera altor forme de tumori hepatice; este
marker al eficientei oncologice a exerezei, ca si al
recidivei neoplazice in cancer de colon, stomacantigenul carcinogenetic fractiunea CA 19-9, CA 50.
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
50/57
Explorari paraclinice
Imagisticecografia:
- arata continutul lichidiansau solid al formatiunii
tumorale;- poate fi efectuata siintraoperator;
- evalueaza morfologicrestul parenchimului
hepatic;- evaluiaza vascularizatia tu.
- evidentiaza trombozaportala.
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
51/57
Explorari paraclinice
CTsimplu si cu substanta de
contrast (lipiodolul este
captat selectiv de tumorile
hepatice): precizeazatopografia leziunii, volumul
parenchimului restant
Angiografie(arteriografie
selectiva de trunchi celiac,splenoportografie): este cea
mai sensibila
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
52/57
Explorari paraclinice
portografie computer - tomografica deosebit de
utila in aprecierea rezecabilitatii tumorilor
hepatice
laparoscopia, eventual acompaniata de ecografiecu transductor laparoscopic
transparietocolangiografia (PTC) si colangiografia
endoscopica retrograda (ERCP): utile in
diagnosticul colangiocarcinomului
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
53/57
Tratament
Chirurgical
rezectii reglate sau atipice
limitele de siguranta
oncologica sunt de 1 cm,
putandu-se rezeca pana la80% din ficat daca restul
parenchimului este sanatos
in CHC aparut pe CH rezectia
este discutabila (degenerare
maligna multicentrica,parenchim restant alterat)
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
54/57
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
55/57
Tratament
Chimioterapiasistemica (doxorubicina)
intraarteriala: se monteazachirurgical in artera hepatica
(dupa ligatura ei) un cateter princare se pot introduce: 5-fluorouracil, doxorubicina,mitomicina C, fixate pe lipiodol
Radioterapiaaduce beneficii mici in tumorileinoperabile
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
56/57
Metastazele hepatice
sunt cele mai frecvente tumori maligne
hepatice
apar in special in evolutia cancerele tubului
digestiv si anexelor
clinic, apare hepatomegalia dureroasa,
neomogenaicterascita
paraclinic: -GT,(sugestiva in absenta CH
sau icterului)CEA
M t t l h ti
-
8/10/2019 patologia chirurgicala a ficatului.ppt
57/57
Metastazele hepatice
singurul tratament care poate mari semnificativ
supravietuirea bolnavului este rezectia chirurgicala
criterii de operabilitate
controlul leziunii primare
absenta altor determinari sistemice sau intraabdominalestare generala acceptabila a pacientului
topografia leziunilor care sa permita o rezectie partiala a
ficatului (leziunile diseminate in tot ficatul fac imposibila orice
tentativa de rezectie)chimioterapia locala sau sistemica are rol paleativ