patologia chirurgicală a diafragmului

8/15/2019 Patologia Chirurgicală a Diafragmului

1/6

Acad. Gh.Ghidirim

Patologia chirurgicală a diafragmului.Herniile diafragmale posttraumatice. Relaxarea diafragmului.

Metodele chirurgicale de tratament.

Printre multiplele procese patologice ale organelor cutiei toracice şi cavităţiiabdominale afecţiunile diafragmului ocupă un loc deosebit. Aceasta se explică prin

particularităţile ei anatomofi!iologice şi prin dificultăţile deosebite de diagnostic.Po!iţia anatomică profundă a duafragmului "l face inaccesibil pentru

metodele fi!ice tradiţionale #palparea$ percuţia$ auscultaţia%. Metodele radiologice#radiografia$ radioscopia$ fluorografia% şi "n deosebi metodele radiocontrastante#pneomoperitoneum$ esofagogastroenterografia$ irigoscopia etc.% au contribuit la

depistarea cu mai mare succes a patologiei diafragmului. &n ultimii timp oimportanţă deosebită o au metodele endoscopice$ '(G$ tomografia computeri!ată.

Patologia diafragmului e variată) hernii$ tumori$ chisturi$ corpi străini$le!iuni deschise şi "nchise ale diafragmului. *intre toate aceste afecţiuni cele maifrecvente sunt) herniile$ relaxarea diafragmului$ le!area diafragmului$ defectelecongenitale. &n legătură cu diferenţă de presiune organele cavităţii abdominale sedeplasea!ă "n cavitatea toracică$ comprim+nd plăm+nii şi organele mediastinului.

(pre deosebire de hernii relaxarea diafragmului contribuie la dereglareafuncţiei dinamice a diafragmului$ fiind un re!ultat al subţierii diafragmului$ al

lipsei muşchilor "ntregii cupole a lui sau a unei părţi. ,upola subţiată #sau efilată% proemin+nd "n cavitatea toracică$ uneori atinge coasta a doua. &n timpul inspiraţieicupola sănătoasă a diafragmului contract+nduse se aplati!ea!ă #se turteşte şi selasă "n -os$ pe c+nd cupola subţiată "n legătură cu presiunea intraabdominalăridicată proeminea!ă "n sus$ comprim+nd plăm+nii şi deplas+nd inima "n parteaopusă. a relaxarea diafragmului #*% o parte sau "ntreaga cupolă proeminea!ă "nsus "n cavitatea toracică "mpreună cu organele adiacente a cavităţii abdominale$totodată poarta herniară lipseşte$ deaceea strangularea e imposibilă.

*eosebim hernii / *) 0% traumatice #adevărate şi false%

1% netraumatice"n dependenţă de pre!enţa sau lipsa sacului herniar herniile se "mpart "nadevărate şi false. Herniile traumatice aproape "ntordeauna sunt false fiindconsecinţă a rupturii sau le!ării * şi foarte rar adevărate.

Printre herniile netraumatice se deosebesc pseudohernii congenitale saudefecte ale *$ ca consecinţă a neconcrescenţei comunicărilor dintre cavităţiletoracale şi abdominale$ existente "n perioada embrionară. Restul herniilor netraumatice ale * sunt reale #adevărate% şi pot fi divi!ate "n herniile !onelor slabeale *$ hernii cu locali!ări atipice şi herniile orificiilor naturale ale *.

Printre herniile congenitale "n dependenţă de dimensiunile porţii herniaresunt deosebite apla!ia "ntregului * #viciu incopatibil cu viaţa% sau a unei cupole.


2/6


3/6

Percutor "n regiunea cutiei toracice de partea afecţiunii se depistea!ă unsunet mattimpanic$ iar auscultativ "n această !onă / slăbirea sau lipsa murmuruluirespirator. &n locul lor se aude peristaltismul intestinal sau clapota-ul. 6caracteristică schimbarea datelor auscultative şi percutorii "n dependenţă de gradul

umplerii stomacului şi intestinului.*eplasarea matităţii inimii spre şi mediastinului spre partea sănătoasădeasemenea e caracteristică. 'n diagnostic precis e posibil doar la un examenradiologic.

Herniile posttraumatice ale *. Pentru ele e caracteristic apariţia acută şi lipsasacului herniar #comunicarea directă a cavităţilor pleurale şi abdominale%.Manifestările clinice ale herniilor traumatice ale * apar sau imediat după traumă$sau peste intervale diferite de timp de la traumă. &n evoluţia clinică a herniilor *

posttraumatice 7.5.Petrov #0898% deosebeşte 9 perioade)0% Acută$ ce corespunde tabloului le!iunii toracoabdominale:1% Perioada asimptomatică:;% Perioada herniei diafragmale formate:9% Perioada strangulării acute.

*ar această divi!are e relativă.Mai frecvent perioada asimptomatică poate lipsi şi imediat după perioada

acută apar semne clinice pronunţate a herniei * sau "n perioada acută are locstrangularea.

*eaceia e mai logic să deosebim hernia *)

0% acută:1% cronică:;% strangulată.


4/6

* #p+nă la 0$> cm% se cicatri!ea!ă de sinestătător$ iar plăgile mai mari ale * duc laformarea herniilor. ,ondiţiile mai favorabile pentru cicatri!area plăgii * seconstată "n regiunea cupolei drepte ale *$ deoarece este pre!ent ficatul.

&n ca!ul herniilor cronice ale * de obicei are loc o perioadă asimptomatică.

3abloul clinic se compune din semne tipice gastrointestinale şi cardiorespiratoare.(e alătură şi unele semne subiective caracteristice pentru herniile cronice posttraumatice ale * şi anume) slăbire$ distrofie$ dureri cu diferite locali!ări #"nepigastru$ hipocondrul drept$ -umătatea st+ngă a abdomenului$ regiunea inimii%$inteţirea durerilor după alimentare$ posibilitatea de a se alimenta doar "n calităţimici$ sen!aţii de rece după primirea alimentelor reci$ dispnee "n timpul durerilor$după m+ncare şi efort fi!ic.

(trangularea poate apărea la orice tip de hernii * cu excepţia herniilor axiale. (e strangulea!ă cel mai des intestinul gros$ mai rar stomacul$ omentul şiansele intestinului subţire. 'neori are loc strangularea unghiului lienal alstomacului$ foarte rar splina$ fornixul ficatului.

Mecanismul de strangulare a herniilor * e acelaşi ca şi la alte herniiventrale. ,omprimarea unui organ cavitar "n regiunea porţiunii herniare #la efortfi!ic$ supraalimentare$ "n timpul naşterii$ uneori şi fără o cau!ă stabilită% aduce ladificultăţi de evacuare şi sta!ă venoasă. (upraumplerea cu s+nge a vaselor şiedemul asociat contribuie la comprimarea şi mai puternică mai "nt+i a venelor peurmă şi a arterelor ce alimentea!ă organul din sacul herniar. (e de!voltă gangrenaorganului strangulat. a o oprire parţială a fluxului sanguin apare necro!a doar aunor segmente a ansei intestinale sau a stomacului.


5/6

intoxicaţia$ iar la strangularea intestinului se manifestă un tablou clinic de oclu!ieintestinală cu balonarea abdomenului$ retenţia ga!elor şi maselor fecale. mAitardiv apare voma fecaloidă. ?dată cu nectroti!area organelor strangulate durerile"şi micşorea!ă intensitatea.

*acă nu se acordă a-utor medical bolnavii decedea!ă din cau!a intoxicării progresante$ a dereglărilor respiratorii şi cardiovasculare sau a complicaţiilor cau!ate de strangulare.

Perforarea organelor strangulate "n cavitatea pleurală contribuie la apariţiadurerilor "n cutia toracică. 'rmea!ă o stare de colaps$ apoi peste c+teva ore sede!voltă tabloul de peritonită legat de pătrunderea conţinutului "n cavitateaabdominală.

*iagnosticul herniei strangulate a * nu pre!intă dificultăţi deosebite dacă laun bolnav cu hernie a * au apărut dureri acute şi semne de oclu!ie intestinală.*iagnosticul e mult mai dificil atunci c+nd hernia nu a fost la timp depistată.Anamne!a minuţioasă şi aprecierea corectă a semnelor clinice permit evidenţiereastrangulării *.

Pentru confirmarea diagnosticului herniei strangulate a * "n toate ca!urile enecesar examenul radiologic$ care are o importanţă primordială. a radioscopia

panoramică "n ca!ul prolabării stomacului se depistea!ă un nivel mare ori!ontal cuaer deasupra lui ca "n ca! de hidropneumotorace. Prolabarea anselor intestinuluisubţire e "nsoţită de apariţia opacităţii difu!e a c+mpului pulmonar cu locuricirculare de transparenţă. *acă prolabea!ă o parte a intestinului gros pe fondulga!elor se poate vi!uali!a haustraţia. *eplasarea ficatului sau a splinei asigură un

tablou de opacitate a părţii corespun!ătoare a c+mpului pulmonar.Adesea cupola * se conturea!ă bine şi se observă locali!area organelor

abdominale mai sus de *$ dar "n unele ca!uri umbra * nu se vi!uali!ea!ă şi desprenivelul lui facem conclu!ie pe ba!a semnelor inderecte primite la investigareacontrastantă a tractului gastrointestinal. a organele contrastate "n locul trecerii lor

prin * se observă o "ngustare sau comprimare$ aşa numitul @semn al porţiiherniare. *eosebit de dificile pentru diagnostic sunt ca!urile rare$ c+nd suntdeplasate doar organele parenchimatoase #ficatul$ splina$ rinichiul sau omentul% şila radioscopie se depistea!ă doar o opacitate mai mult sau mai puţin limitată "n

regiunile inf. a c+mpurilor pulmonare corespun!ătoare. a strangulareafragmentului ficatului sau la prolabarea splinei mai frecvent se presupune otumoare$ un chist pulmonar. Pentru stabilirea corectă a diagnosticului "n asemeneaca!uri se recurge la un pneumoperitoneum cu scop diagnostic$ "n ca!ul căruia seobservă trecerea aerului "n cavitatea pleurală. (e poate recurge şi la pneumotorace$aerul pătrunde mai -os de *.

Pentru diagnosticarea herniilor * uneori se recurge la irigoscopie$ pielografie$ splenoportografie şi alte investigaţii paraclinice.

>


6/6

3ratamentul herniilor diafragmului

?peraţia urgentă constituie unica metodă de tratament a herniilor strangulatea *. Accesul operator trebuie să fie transtoracal$ dacă diagnosticul a fost stabilit

p+nă la operaţie$ deoarece prin poarta herniară "ngustă nu pot fi repuse "n abdomenorganele strangulate fără o inci!ie suplimentară a *.3ot odată accesul transtoracal permite vi!uali!area organelor şi visceroli!a.

*oar "n termeni precoce de la strangularea herniei parasternale$ care "ntotdeaunaare sac herniar$ se efectuea!ă operaţia cu accesul transtoracal. Accesultranstabdominal e folosit şi atunci c+nd se operea!ă un bolnav cu diagnosticul@abdomen acut$ iar la explorarea cavităţii abdominale se depistea!ă o herniestrangulată a *. *acă sunt dificultăţi de repunere a organelor abdominale sautermenii din momentul strangulării e mare$ se recurge şi la accesul auxiliar transtoracal şi se efectuea!ă operaţia din partea cutiei toracice. 7isceroli!a şirepunerea organelor prolabate pe fondul miorelaxantelor şi a respiraţiei asistate seefectuea!ă uşor. &n ma-oritatea herniilor traumatice se suturea!ă defectul * prin

pliere #duplicatură% cu suturi de tip @'. &n defecte foarte mari ale * se recurge ladiverse metode de plastie.

? răspundere largă au căpătat metodele eloplastice de substituire sau "ntărirea defectelor *$ care nu se lichidea!ă cu ţesuturile proprii. Pentru aceasta sefolosesc prote!e din capron$ neilon$ teflon$ lavsan sau burete din polivinilalcool şimai utilă este autodermoplastia.

B

patologia chirurgicală a diafragmului

Documents