patol chirurg a apendice

Patologia chirurgicala a apendiceluiAsist. Univ. Dr. Badiu Cristian Spitalul de Urgenta Bagdasar-Arseni Bucuresti CLINICA DE CHIRURGIE GENERALA

Apendicita acuta Reprezinta inflamatia apendicelui vermiform si constituie cea mai frecventa urgenta abdominala

Este cea mai frecventa in decada aIIa si aIIIa de viata

EtiologieAre drept element central procesul de obstructie a lumenului apendicular Cauzele obstructiei pot fi: Fecaliti (cel mai frecvent) Hipertrofia tesutului limfoid

Etiologie Bariul, folosit pentru explorari radiologice Seminte de legume sau fructe Paraziti intestinali (mai frecvent ascarizi)

EtiologieObstructie distensia lumenului terminatiilor nervoase viscerale aparitia dureriiMucoasa apendicelui secreta

stimularea

Bacteriile prezente in mod normal in intestin, sunt prezente si in lumenul apendicular iar multiplicarea lor accentueaza procesul de distensie Cresterea presiunii in lumen compresia circulatiei limfatice si venoase aparitia edemului de perete Procesul inflamator afecteaza apoi tunicile mai profunde si seroase apendiculara, apoi peritoneul parietal Regiunile din peretele apendicular care au suferit procese de ischemie se infarctizeaza aparitia zonelor de necroza perforatie

Anatomie PatologicaApendicita acuta parcurge in evolutie mai multe stadii anatomopatologice caracterizate prin: 1. Apendicita acuta catarala sau congestiva

- Apendicele este edematiat si hipervascularizat

Anatomie Patologica2. Apendicita acuta flegmonoasa sau supurataLumenul apendicular contine puroi, seroasa apendiculara este acoperita de false membrane de fibrina Peritoneul contine un exudat seros, nefetid

-

Anatomie Patologica3.Apendicita acuta gangrenoasa - Peretele apendicular prezinta un placard necroticsituat de obicei un zona medioapendiculara

Anatomie Patologica4. Apendicita acuta perforataCresterea presiunii intraluminale perforatie la nivelul zonei necrozate continutul purulent se revarsa in cavitatea peritoneala peritonita In functie de: - marimea si viteza de instalare a perforatiei - capacitatea organismului de a raspunde Peritonita poate imbraca 2 forme: I. Peritonita difuza, generalizata II. Peritonita localizata

Peritonita difuza generalizata Infectia afecteaza intreaga cavitate peritoneala

Peritonita difuza generalizata Apare la: - varstnici sau foarte tineri - imunosupresati - in cazurile cand leziunea a evoluat spre perforatie foarte rapid, fara posibilitatea de a intra in actiune mecanismele de aparare

Peritonita localizata Peritoneul si epiplonul ingradesc efractia septica bariera locala ce apara marea cavitate peritoneala

Se poate prezenta sub doua forme: a) Abcesul periapendicular b) Plastronul apendicular

Abcesul periapendicularReprezinta o colectie purulenta ce poate evolua spre: Inchistare Fistulizare spontana in tubul digestiv (colon, rect) cu evacuarea puroiului Fistulizare spontana la piele Deschidere spontana in marea cavitate peritoneala aparitia peritonitei generalizate in 3 timpi

Abcesul periapendicular

Aspect intraoperator: lichid purulent n toat cavitatea peritoneal, fr depozite fibrinoase (difuziune recent -timpul 2- n peritoneul liber prin ruptura unui abces periapendicular. n mezogastru, abces delimitat de anse intestinale subiri i bucla sigmoidian cu hiperemie, depuneri fibrinoase abundente, aderente la viscere. n partea dreapt a abcesului, apendicele cecal gangrenos (imaginea din stnga), rezecat fr nfundare (imaginea din dreapta).

Plastronul apendicular- este un bloc perivisceral format din : cec, epiplon, anse de intestin subtire intre care se formeaza o intensa reactie fibrinoida aderentiala peritonita plastica, adeziva - Plastronul poate evolua spre: rezolutie spontana cu vindecare sub tratament medical si abcedare cu formarea abcesului apendicular

Diagnostic clinicEste cel mai important si primeaza fata de investigatiile paraclinice. 1.Durerea cu debut in reg. periombilicala si epigastrica prezentand paroxisme sub forma de colici. Dupa un interval de timp se localizeaza in FID si devine continua. Poate iradia pe membrul pelvin drept

2. Anorexia apare constant in tabloul clinic 3. Greata 4. Varsaturile apar inconstant, mai tardiv 5. Constipatia se instaleaza inaintea durerii, pacientul relatand ca defecatia usureaza durerea 6. Diareea mai rar 7. Febra in jur de 38grdC Secventa clasica a instalarii simptomelor este: anorexie durere - varsaturi

La examenul clinic

Inspectia Palparea Auscultatia Tuseu rectal Tuseu vaginal

Diagnostic paraclinic1. 2. 3. 4. 5. Leucocitoza moderata Leucocituria si mai rar hematurie Rg abdominala simpla Echografie Laparoscopia

Forme particulare de apendicita acuta in functie de sediul apendicelui

1) 2) 3) 4)

Retrocecal Mezoceliac Pelvin Subhepatic

Diagnostic Diferential1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) Limfadenita acuta mezenterica Diverticulita acuta a diverticulului Meckel Ulcer perforat Colecistita acuta Ocluzie intestinala Pielonefrita acuta dreapta Litiaza ureterala cu colica renoureterala dr. Anexita acuta dreapta Sarcina extrauterina rupta Purpura Hennoch-Schonlein Pneumonia bazala dreapta Infarctul miocardic inferior Afectiuni din sfera ORL Hepatita acuta viralaDiverticul Meckel

Evolutie si complicatiiApendicita acuta catarala se poate remite spontan dar in timp episodul inflamator acut se poate repeta si evolueaza in final spre gangrena si perforatie revarsarea continutului purulent din lumen in cavitatea peritoneala.

Evolutie si complicatii1. Peritonita localizata se poate prezenta ca:

Abces apendicular Plastron apendicular

Abcesul apendicularAbcesul apare cand in urma perforatiei epiplonul si ansele intestinale subtiri limiteaza difuzarea puroiului.

Plastronul apendicularPlastronul se formeaza printr-o reactie fibrinoida, aderentiala a anselor intestinale, epiplonului in jurul apendicelui inflamat. Febra in platou 37.5-38 grdC masa tumorala palpabila, dureroasa in FID cu: Consistenta ferma Bine delimitata Mata la percutie

leucocitoza, febra de tip septic, frisoane La examenul local in FID masa tumorala cu caracter: Consistenta relativ moale Neomogena Margini imprecis delimitate

Poate evolua spre: Evolueaza spre rezolutie spontana sau abcedare. Inchistare Fistulizare spontana in tubul digestiv sau la exterior Deschidere secundara in marea cavitate peritoneala

Evolutie si complicatii2. Peritonita difuza, generalizata Se produce prin dispersarea puroiului in cavitatea peritoneala datorita rupturii peretelui apendicular sau rupturii abcesului apendicular.

Evolutie si complicatiiClinic: Stare generala alterata Deshidratat, febril Abdomen destins cu durere difuza La palpare apare, contractura musculara Ileus paralitic

Peritonita in 2 timpi apare prindeschiderea abcesului apendicular in cavitatea peritoneala.

TratamentEste chirurgical cu exceptia unei contraindicatii de moment (plastronul apendicular). 1. Tratamentul formei necomplicate: Temporizare de cateva ore (analize sg, grup)

Tratament AB-terapie profilactica la inductia anestezica AG IOT/A. rahidiana/A. locala

Tratament2. Tratamentul apendicitei acute cu peritonita difuza: AG IOT Incizie larga supra si subombilical Presupune lavaj abundent cu SF, apendicectomie, drenaj multiplu, recoltare puroi pt antibiograma AB-terapie continua si postoperator

Tratament3. Tratamentul abcesului apendicular 4. Tratamentul plastronului apendicular Punga cu gheata FID , ABterapie, regim hidric 7-10zile Se produc: disparitia durerii, reluarea tranzitului, scade febra, leucocite N, la palpare dimensiunea plastronului scade Rechemat pt. operatie dupa 4-6 luni

Tumori apendiculare Maligne: carcinomul malign (85%) si adenocarcinomul apendicular Benigne: polipi, fibrom, leiomiom f rare

Carcinomul apendicular Macroscopic formatiuni mari, sferoide, cu dimensiuni de cativa mm, culoare galben-cenusie. Localizare de electie-varful apendicular Dpdv histopatologic cel argentafile ce secreta serotonina

Adenocarcinom apendicular aspect ME Cel. Argentafile Kulchitsky

In evolutie tesutul invadeaza peretele muscular si peritoneul Metastaza la distanta este rara Diagnostic: 1.Dozarea serotoninei in sange 2.5 hidroxindolacetic In urina (prod din degradarea serotoninei) Rareori carcinomul poate obstrua lumenul apendicular ducand la manifestari clasice de apendicita acuta