INFECTIA

I. Patogenia infecţiilorÎn orice infecţie au loc următoarele evenimente:

contaminarea (întâlnirea cu agentul infecţios), pătrunderea şi multiplicarea în organismul

gazdă prin eludarea rezistenţei antiinfecţioase,producerea injuriilor morfologice şi funcţionale,

datorate în parte acţiunii directe a agentului infecţios şi cel mai frecvent, reacţiilor de apărare ale organismului,

deznodământul infecţiei, care poate fi vindecarea cu sau fără sechele, exitusul sau coexistenţa pe timp îndelungat a celor doi parteneri ai infecţiei: agentul infecţios şi organismul.

Patogenia infecţiilor În majoritatea infecţiilor, evenimentele descrise mai sus

se petrec consecutiv, într-o perioadă limitată de timp. În infecţiile produse de germenii condiţionat şi

accidental patogeni, contaminarea, pătrunderea şi chiar şi colonizarea (multiplicarea la locul de intrare) se petrec cu mult timp înainte ca infecţia să se declanşeze. Durata intervalului până la producerea acesteia depinde în mare măsură de statusul imunitar ale gazdei care poate permite sau nu producerea unei infecţii cu aceşti germeni.

Aceste etape sunt însoţite de mecanismele de apărare antiinfecţioasă ale gazdei, ceea ce deosebeşte agenţii infecţioşi fiind maniera în care sunt capabili să eludeze aceste mecanisme.

Patogenia infecţiilor

Înalt patogeni

Condiţionat patogeni

Nepatogeni

1. Contaminarea

Prima întâlnire a organismului cu microbii se produce în momentul naşterii, fătul ducând o viaţă intrauterină sterilă din punct de vedere microbiologic. El este apărat de membranele fetale iar placenta permite pătrunderea unui număr foarte redus de microorgansime din circulaţia mamei, cum sunt, de pildă, unele virusuri (rubeolic, rujeolos, citomegalic, HIV etc.), bacterii (Treponema pallidum) şi unii paraziţi (Toxoplasma gondi).

În timpul naşterii nou-născutul vine în contact cu microorganismele prezente în canalul vaginal şi pe pielea mamei. El nu este expus acestei contaminări total neprotejat ci moşteneşte de la mamă, pe cale sanguină, un repertoriu bogat de anticorpi la care se adaugă cei din colostrul şi laptele matern. Aceştia îi asigură o protecţie relativă faţă de infecţii până când va începe să-şi dezvolte propriile mecansime de apărare antiinfecţioasă.

Din microorgansimele cu care organismul vine în contact pe parcursul existenţei sale, o parte vor dispare de pe suprafaţa organismului, o parte vor coloniza pielea şi mucoasele şi doar o mică parte vor produce infecţii propriu-zise.

Contaminarea poate fi endo şi exogenă.

Infecţiile exogene sunt cele care rezultă în urma contactului cu agentul infecţios

din mediul înconjurător. Agenţii infecţioşi pot contamina organismul în cele mai variate

împrejurări: pe cale alimentară, respiratorie, contact sexual, manevre medicale, promiscuitatea cu animalele, muşcăturile de insecte etc.

Modul de contaminare sugerează aproape întotdeauna şi posibilităţile de prevenire nespecifice ale infecţiei.

În infecţiile exogene produse de germenii înalt patogeni, timpul care trece de la contaminare până la apariţia simptomatologiei clinice este în general bine definit (perioada de incubaţie).

Infecţiile endogene rezultă în urma contaminării cu germeni de pe suprafaţa

mucoaselor şi a pielii. Aceste microorgansime produc infecţii dacă traversează barierele anatomice şi pătrund în ţesuturi (E.coli-ITU).

Pe de altă parte, agenţi infecţioşi din flora normală a organismului, care nu produc infecţii la individul sănătos, le vor produce la indivizi cu deficienţe imune (supuşi unui tratament imunosupresor, cu deficienţe imune genetice, cu deficienţe imune dobândite).

În ambele situaţii contaminarea are loc cu mult înainte de producerea infecţiei propriu-zise.

2. Pătrunderea în zone anatomice care sunt în relaţie directă cu exteriorul (tubul

digestiv, căile respiratorii, căile urinare, căile genitale, conjunctiva etc.) - fără traversarea barierelor epiteliale. microrgansime: V. cholerae (holera), B. pertussis (tusea convulsivă),

C.diphteriae, E.coli (infecţiile urinare) etc., în ţesuturile profunde - cu trecerea microorganismelor prin barierele

anatomice reprezentate de piele şi mucoase. unele microorganisme pot trece direct prin pielea intactă cum sunt

leptospirele şi unii viermi, ca, de exemplu, filariile, iar altele pot traversa epiteliul mucoasei respiratorii, digestive, a

tractului genitourinar şi conjunctiva, direct în sânge sau în ţesuturile profunde

prin leziuni traumatice, muşcătura unor animale (virusul rabic, Pasteurella multocida), înţepăturile unor insecte (Plasmodium falciarum) sau prin diverse acte medicale efectuate fără respectarea normelor de

asepsie (HIV, virusul .hepatitei Betc.).

3. Multiplicarea

Numărul de microorgansime care pătrund în organism (mărimea inoculului) este în mod obişnuit prea mic pentru a produce simptome. Agenţii infecţioşi trebuie să învingă mecanismele de apărare antiinfecţioasă ale gazdei şi să se înmulţească la un nivel corespunzător pentru ca prezenţa lor în organism să se facă simţită. În general, microorganismele se multiplică mai încet in vivo decât in vitro, tocmai din cauza reacţiilor de apărare pe care le declanşează.

Intervalul - de la pătrunderea agentului infecţios până la apariţia simptomatologiei clinice se numeşte perioadă de incubaţie.

Un aspect foarte important, determinant în evoluţia infecţiei, este sediul multiplicării microorgansimelor: extra- sau intracelular. • Microorgansimele cu habitat extraclelular sunt supuse acţiunii

complementului, lizozimului, anticorpilor, fagocitozei etc., • pe când cele cu habitat intracelular sunt protejate de aceşti factori,

înmulţirea lor fiind protejată. Eliminarea lor din organism se face prin distrugerea celulelor în care se află, ceea ce atrage după sine producerea unor leziuni tisulare.

4. Localizarea infecţiei Un proces infecţios poate fi localizat atunci când germenii se multiplică într-o

zonă relativ limitată a organismului (abces sau furuncul). Infecţia se poate propaga de la poarta de intrare prin continguitate din aproape

în aproape şi prin diseminare la distanţă pe cale sanguină sau/şi limfatică. În cel din urmă caz rezultă infecţia sistemică sau generalizată. Dintr-un proces infecţios localizat, germenii pot fi vehiculaţi de sânge sau limfă la diferite organe iniţiind o localizare secundară.

Un aspect particular al diseminării microbilor în organism este transportul mediat celular şi translocarea. Transportul mediat celular este modalitatea pe care o folosesc microorganismele care rezistă digestiei intracelulare a fagocitelor (de exemplu, chlamydiile, gonococii etc.). Ele se vor înmulţi în aceste celule şi vor fi vehiculate la distanţă. Translocarea este proprietatea unor germeni de a traversa un epiteliu pentru a ajunge în circulaţie (de exemplu, bacilul tific este translocat de către celulele epiteliale ale mucoasei digestive şi ajunge în circulaţie).

Prezenţa bacteriilor în sânge se numeşte bacteriemie iar multiplicarea lor în sânge septicemie.

Toxemia este prezenţa în sânge a unei toxine secretate sau eliberate de microb fie în afara organismului (toxina botulinică prezentă în conserve), fie în organism (endotoxina bacteriilor gram-negative când se produce o liză masivă a acestora în sânge).

II. ETAPELE EVOLUTIVE ALE INFECŢIEI

perioada de incubaţie: intervalul de timp care trece de la pătrunderea microbului în organism până la apariţia primelor simptome. boli cu perioadă de incubaţie scurtă de 1-7 zile (toxinfecţii

alimentare, meningite, difterie, gonoree etc.), cu incubaţie medie de 8-21 de zile ( febra tifoidă, tetanos etc.) şi cu incubaţie lungă de zeci de zile (hepatita B, 60-180 de zile) şi foarte lungă de ani de zile (tuberculoză, SIDA, lepră etc.).Bolile

infecţioase ciclice (cu evoluţie regulată), ca de pildă rujeola, rubeola, varicela, variola etc., au o perioadă fixă de incubaţie.

debutul bolii reprezintă apariţia primelor simptome şi poate fi brusc sau insidios.

perioada de stare. În această perioadă se manifestă semnele clinice şi paraclinice caracteristice bolii.

perioada de convalescenţă în care se refac leziuni şi se restabilesc funcţiile perturbate. Această perioada este importantă deoarece acum pot apare recăderi, complicaţii sau cronicizarea infecţiei. În cazul unei evoluţii favorabile se produce vindecarea cu sau fără sechele. În cazuri nefavorabile, boala evoluează spre exitus sau spre cronicizare.

III. EFECTELE NOCIVE ALE INFECŢIEI

1. Alterări organice şi funcţionale datorate agenţilor infecţioşi Alterări mecanice. Obstrucţiile mecanice se datorează reacţiei

inflamatorii a gazdei ca răspuns la prezenţa microorganismului. Orice organ tubular poate fi obstruat în anumite infecţii, uneori cu urmări nefaste. Este cunoscută obstrucţia căilor respiratorii care se poate produce

în difterie. Pătrunderea germenilor dintr-o infecţie a urechii medii la meninge

poate duce la dilatarea ventriculilor cerebrali prin obstruarea circulaţiei LCR.

sunt mai frecvente în infecţiile parazitare. Dacă agenţii infecţioşi au dimensiuni mari şi sunt în număr suficient, ei pot obstrucţiona unele căi anatomice vitale. ( Ascaris lumbricoides, poate obstrua un canalicul biliar, iar dacă se găseşte în număr mare produce un ghem care obstruează tubul digestiv)

1. Alterări organice şi funcţionale datorate agenţilor infecţioşi

Distrugere celulară

Bacteriile distrug celulele prin toxinele pe care le secretă şi care sunt otrăvuri foarte puternice. Acestea acţionează fie în apropierea porţii de intrare (Shigella asupra celulelor epiteliului intestinal), fie la distanţă de locul unde sunt produse (Corynebacterium diphteriae). La acţiunea toxinelor se mai adaugă cea a enzimelor hemolitice şi leucolitice.

Virusurile cu efect citopatogen produc liza celulelor în care se înmulţesc.

Alterări farmacodinamice ale metabolismului.

Toxina tetanică modifică metabolismul celulelor motoare ducând la paralizii spastice, iar cea botulinică interferează eliberarea de acetilcolină la nivelul sinapselor colinergice rezultatul fiind paralizia flască. În ambele cazuri moartea se produce prin paralizia muşchilor respiratori.

Toxina holerică creşte nivelul de AMP-ciclic în celulele epiteliului intestinal, ceea ce are ca rezultat eliminarea unor cantităţi mari de apă în intestin cu producerea consecutivă a diareei. Moartea survine prin deshidratare.

2. Alterări datorate reacţiilor de apărare antiinfecţioasă

Puroiul: un amestec de leucocite vii şi distruse, bacterii şi un exudat. El rezultă în urma migrării rapide a leucocitelor PMN în focarul infecţios, stimulate de substanţe chemotactice produse chiar de bacterii dar şi de ţesuturi sau PMN. După distrugerea lor, leucocitele eliberează în jur hidrolaze puternice din granulaţiile lizozomale. Aceste enzime lezează ţesuturile învecinate, extinzând zona afectată.

Abcesul. Când puroiul se constituie într-o colecţie, vorbim de un abces. De exemplu, furunculul se produce prin obstrucţia unei glande sebacee, ceea ce oferă stafilococului auriu, prezent în mod normal pe piele, oportunitatea de a se înmulţi eficient şi de a produce infecţia. • Localizarea unui abces este esenţială pentru prognostic. Astfel, furunculele

cutanate sunt dureroase, dar prognosticul nu este grav în general, pe când localizarea unui abces la nivel cerebral este fatală. Pacienţii cu deficienţe genetice ale funcţiilor leucocitare suferă de infecţii purulente recurente, chiar şi în condiţiile unui tratament corect cu antibiotice.

2. Alterări datorate reacţiilor de apărare antiinfecţioasă

Reacţia de fază acută. Prezenţa bacteriilor în ţesuturi elicită o reacţie generalizată cunoscută sub denumirea de răspuns de fază acută şi care este un mecanism al rezistenţei antiinfecţiose naturale. Dacă intensitatea acestei reacţii depăseşte nivelul fiziologic, ea determină tulburări foarte grave.

Bacteriile induc secreţia IL-1 care acţionează asupra centrului termoreglării, rezultatul fiind febra. IL-1 stimulează, de asemenea, sinteza unor substanţe numite prostaglandine care şi ele acţionează asupra centrului termoreglării şi sunt responsabile de starea generală de disconfort pe care o resimţim în timpul unei infecţii.

Endotoxinele bacteriilor gram-negative pot induce şi ele răspunsul de fază acută. În doze mici, endotoxinele produc febră şi mobilizează unele mecansime de apărare antiinfecţioasă. În cantităţi mari, ele induc şocul endotoxic şi coagularea intravasculară diseminată.

2. Alterări datorate reacţiilor de apărare antiinfecţioasă Răspunsul umoral (formarea de anticorpi specifici). În circulaţie şi în

ţesuturi anticorpii se combină cu agenţii infecţioşi sau cu unele produse ale acestora (toxine, enzime etc.). Aceste complexe antigen-anticorp vor induce, în mod normal, un răspuns inflamator prin intermediul sistemului complement în scopul eliminării agenţilor înfectioşi sau a neutralizării produşilor lor toxici.

Răspunsul umoral nu are întotdeauna un efect protector. La persoane cu predispoziţie alergică este posibilă sensibilizarea organismului faţă de anumite antigenele bacteriene ceea ce duce la instalarea unor stări de hipersensibilitate mediate umoral (de tip I, II sau III). Astfel, de pildă, sunt foarte bine cunoscute mecanismele umorale prin care se produc complicaţiile alergice poststreptococice cum sunt cardita reumatismală (hipersensibilitate de tip II) şi glomerulonefrita acută (hipersensiblitate de tip III).

Răspunsul celular mediat de limfocitele T citotoxice, K, NK şi macrofage poate depăşi în intensitate limitele fiziologice fiind asociat cu inflamaţia cronică. Acest aspect se întâlneşte mai frecvent în infecţiile cu germeni cu habitat predominent intracelular (tuberculoză, lepră) şi virusuri.

IV. MANIFESTĂRILE CLINICE ALE INFECŢIEI

Manifestările clinice ale infecţiei sunt multiple, fiind influenţate de o serie de variabile: factorii genetici ai gazdei şi ai agenţilor infecţioşi, doza infectantă, calea de pătrundere, actorii de patogenitate ai microbilor, rezistenţa antiinfecţioasă a gazdei, considerente anatomice, factorii de mediu şi de alţi factori până în prezent necunoscuţi.

Unele infecţii au, în general, acelaşi tablou clinic la majoritatea indivizilor (holeră, ciumă, dizenterie, rabie etc.). Alteori, evoluţia este diferită în funcţie de rezistenţa individului şi patogenitatea agentului infecţios.

Astfel, la unii indivizi infecţia poate fi urmată de starea de boală, deci evoluează cu manifestări clinice, iar la cei la care organismul este capabil să-şi mobilizeze rapid şi eficient mijloacele de apărare, menţinând multiplicarea agenţilor infecţioşi la un prag scăzut, de o infecţie inaparentă, care va determina doar modificări imunologice, decelabile prin teste de laborator. Între aceste două extreme există diferite nuanţe care pot fi reprezentate sub forma unui “iceberg”. (infecţia cu virus poliomielitic).

Conceptul de iceberg

Infecţie asimptomatică

Boală acută

Infecţie subclinică

IV. MANIFESTĂRILE CLINICE ALE INFECŢIEI

După aspectul evolutiv, infecţiile sunt :Infecţiile acute:evoluează într-un timp limitat, rezultatul fiind în

general vindecarea. Exemple de infecţii acute sunt bolile infecto-contagioase ale copilăriei (rujeolă, varicelă, rubeolă, orellion etc.).

În infecţiile cronice: agentul patogen acţionează timp îndelungat în organism. Ele rezultă fie din cronicizarea unei infecţii acute (hepatita B), fie în urma infecţiei cu germeni care dau boli cu evoluţie cronică (tuberculoză, sifilis, lepră etc.).

Infecţiile latente : agentul infecţios se găseşte în organism pentru o perioadă îndelungată, se înmulţeste intermitent şi produce recidive (infecţia herpetică).

Infecţiile lente: afectează încet şi progresiv sistemul nervos central. Unele sunt de natură virală, ca, de exemplu, panencefalita subacută sclerozantă produsă de virusul rujeolic.

V. NOŢIUNI DE EPIDEMIOLOGIE A INFECŢIILOR

Epidemiologia bolilor infecţioase se ocupă cu studiul apariţiei, etiologiei, răspândirii şi profilaxiei acestora. În funcţie de spaţiu şi timp, infecţiile apar:sporadic: cazuri izolate necorelate în timp şi spaţiu;epidemic: cazuri numeroase ce apar într-un timp scurt şi

într-o zonă geografică limitată (holeră, febră tifoidă, ciumă);pandemic: cazuri foarte numeroase într-o perioadă de timp

fără limite geografice (pandemiile de gripă, SIDA);endemic: cazuri relativ frecvente, limitate în spaţiu şi

nelimitate în timp.

V. NOŢIUNI DE EPIDEMIOLOGIE A INFECŢIILOR Noţiunile cele mai importante legate de epidemiologia

infecţiilor sunt:morbiditatea: numărul de îmbolnăviri noi la un număr dat de

locuitori (10.000, 100.000);incidenţa: numărul de îmbolnăviri noi într-o perioadă dată

de timp;prevalenţa: număr de infecţii la un moment dat într-o

colectivitate;mortalitate: numărul deceselor printr-o anumită infecţie

raportată la un anumit număr de locuitori;letalitate: numărul de decese raportat la numărul de

persoane infectate;index de manifestare: numărul de boli clinic aparente

raportat la numărul total de persoane infectate.

1. Rezervorul de germeni

Rezervorul uman• Principalul rezervor viu de germeni . • Importanţi sunt, purtătorii sănătoşi care reprezintă surse oculte de infecţie pentru persoanele din

jurul lor. Atunci când germenii se multiplică la poarta de intrare fără să producă manifestări clinice şu nici imunologice. Nu trebuie confundată starea de purtător sănătos cu cea de purtător aparent sănătos la care semnele clinice sunt minime sau absente, dar sunt prezente semnele biologie şi imunologice (purtători de virus hepatitic B).

• joacă un rol important în răspândirea multor infecţii: streptococice, febra tifoidă, difteria, gonoreea, sifilisul, poliomielita, hepatita, SIDA etc.

Rezervorul animal• Atât animalele sălbatice cât şi cele domestice pot constitui sursa multor infecţii. • Bolile comune omului şi animalelor se numesc antropozoonoze. • Transmiterea poate avea loc prin contactul direct cu animalul infectat, prin contactul cu unele

produse animale (piei, blănuri - cărbune pumonar), consumul de carne infectată (cărbune intestinal), muşcătura animalelor (rabie), înţepătura unor insecte (malaria) etc.

Rezervoarele neanimate• Cele două mari rezervoare neaminate sunt apa şi solul. Astfel, solul este sursa infecţiilor

produse de unii fungii patogeni, precum şi de sporii bacteriilor strict anaerobe (spori de bacil tetanic şi botulinic). Apa se contaminează de la materiile fecale ale omului şi animalelor.

2. Transmiterea agenţilor infecţioşi

Agenţii infecţioşi se transmit în general prin 4 modalităţi:Transmiterea directă a agentului infecţios este posibilă de

la omul bolnav la cel sănătos prin:contact direct prin atingere (rujeolă, varicellă, variolă etc.),

sărut (mononuleoză infecţioasă, hepatita B), contact sexual (sifilis, gonoree, SIDA etc.),

contact indirect prin obiecte care au venit în contact cu bolnavul, ca, de pildă, batiste, lenjerie, veselă, termometre, siringi infectate etc.,

prin picăturile lui Pflügge pe care bolnavul le răspândeşte în timpul strănutului şi a tusei (virusurile gripale, paragripale etc.).

2. Transmiterea agenţilor infecţioşi Transmiterea prin vehiculi obişnuiţi se referă la transmiterea

agenţilor infectioşi pe cale hidrică (salmonelle, shigelle), alimentară (botulism, toxiinfecţii alimentare), prin sânge(hepatita B, citomegalia, SIDA) etc.

Transmiterea prin vectori. Cei mai importanţi vectori sunt artropodele. Unele dintre ele, ca de

pildă muştele, sunt vectori mecanici care transportă agenţii infecţioşi dintr-un loc în altul.

Vectorii biologici sunt cei care participă activ la transmiterea agentului infectios. Astfel, unele artropode ingeră agentul infecţios în timp ce sug sângele persoanei infectate (de pildă, ţânţarul anofel, care transmite malaria), găzduind o parte a ciclului evolutiv al acestuia şi transmiţându-l prin înţepătură altei persoane

3. Profilaxia bolilor infecţioase

Măsurile profilactice au ca principal scop întreruperea transmiterii agenţiilor etiologici ai unei infecţii. Aceste măsuri sunt:Nespecifice- presupun izolarea sursei de infecţie, deci a

bolnavului şi instituirea la nevoie a carantinelor (izolarea bolnavilor şi a persoanelor care vin în contact direct cu aceştia pe o perioadă egală cu incubaţia bolii respective) şi se aplică la anumite infecţii, cum sunt holera, ciuma, febrele hemoragice (V. Ebola) etc. La aceste măsuri se adaugă cele de dezinfecţie şi sterilizare,

specifice, care constau în imunizare activă (vaccinare), imunizare pasivă prin seroterapie şi chimioprofilaxie

VI. INFECŢIA NOSOCOMIALĂ

Infecţia nosocomială (hospitalism, infecţie interioară, infecţie intraspitalicească) este o infecţie pe care o persoană o contractează cursul spitalizării. Agenţii etiologici ai acestor infecţii fac parte, în general, din flora condiţionat patogenă, fiind denumiţi şi “germeni oportunişti”. Cel mai des sunt implicate bacterii care, în spital, devin multirezistente la antibiotice şi îşi cresc virulenţa. Speciile mai frecvent întâlnite sunt E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, S.aureus, stafilococi coagulazo negativi etc. Acestea pot produce infecţii urinare, infecţii ale plăgilor postoperatorii, infecţii ale tractului respirator inferior, septicemii etc.

Sursa de germeni poate fi endogenă, din propria floră, sau exogenă, când provine de la personalul medical sau mediul înconjurător. Este cunoscut portajul ridicat de S.aureus la personalul din spital.

Infecţiile nosocomiale se pot produce şi ca urmare a unor manevre medicale invazive, cum sunt bronhoscopiile, cistoscopiile, cateterismele, respiraţia asistată etc. De asemenea, unele soluţii medicamentoase se pot infecta cu germeni multirezistenţi, ca, de pildă, colirele care se contaminează foarte uşor cu bacil piocianic.

Tulpinile microbiene izolate în spitale sunt un indicator valoros al respectării regulilor de igienă, iar rezistenţa lor la antibiotice reflectă în mod direct competenţa personalului medical în chimioterapia antiinfecţioasă.

1. IMUNIZAREA ARTIFICIALĂ ACTIVĂ ŞI PASIVĂ

1.1. Imunizarea prin vaccinare

Vaccinul reprezintă un preparat antigenic obţinut dintr-un agent patogen specific sau puternic înrudit cu acesta, capabil să inducă la un subiect receptiv un răspuns imun artificial, protector faţă de agresiunea microbiană.

Primul vaccin, vaccinul viral antivariolic, a fost aplicat în 1798 de către Edward Jenner

Bazele ştiinţifice ale profilaxiei în bolile infecţioase au fost puse de Louis Pasteur care a preparat vaccinul antiholeră a găinilor, anticărbunos şi în 1885 vaccinul antirabic.

1.1. Imunizarea prin vaccinare În raport cu starea agenţilor patogeni (modul de preparare) şi

natura componentelor antigenice, vaccinurile se pot clasifica în : vaccinuri corpusculare preparate din agenţi patogeni vii

atenuaţi (microbieni, virali), vaccinuri corpusculare preparate din agenţi patogeni

omorâţi sau inactivaţi (microbieni, virali), vaccinuri preparate din:

a) componente microbiene purificate (produse ale metabolismului microbian),b) fracţiuni sau subunităţi structurale ale microorganismelor (polizaharide

capsulare, componente ale peretelui bacterian, subunităţi antigenice virale), vaccinuri sintetice vaccinuri clonate sau biosintetice obţinute cu ADN-

recombinant.

1. Vaccinuri corpusculare preparate din agenţi patogeni vii atenuaţi Majoritatea vaccinurilor vii atenuate sunt vaccinuri virale. Vaccinurile vii

sunt vaccinuri complete ce conţin tulpini microbiene sau virale selectate pentru nivelul redus şi stabil al virulenţei. Scopul atenuării este de reducere a virulenţei până la un nivel foarte scăzut, pentru a nu afecta organismele vaccinate, dar care asigură menţinerea infecţiozităţii (imunogenităţii) necesare unei o stimulări antigenice suficiente pentru producerea unui răspuns imun adecvat.

Atenuarea virusurilor se efectuează în mod curent prin trecerea lor pe organisme-gazdă nenaturale sau cultivarea îndelungată în culturi de celule animale. Atenuarea bacteriilor se face prin căldură, mutagenază chimică (bacil tific), pasaje timp îndelungat pe medii de cultură (bacil tuberculos) etc

La persoanele sănătoase, administrarea acestor vaccinuri produce o infecţie inaparentă urmată, în general, după o singură inoculare, de instalarea unei imunităţi mediate umoral (prin anticorpi) şi/sau mediate celular (prin limfocite T reactive specifice).

2. Vaccinuri corpusculare preparate din agenţi patogeni omorâţi sau inactivaţi Aceste vaccinuri sunt reprezentate de suspensii

sau produse obţinute din particule bacteriene sau virale totale la care, prin diverse procedee fizice sau chimice, s-a realizat eliminarea (neutralizarea) selectivă a infecţiozităţii cu menţinerea nemodificată a proprietăţilor imunogene.

Inactivarea se efectuează prin factori fizici (căldură, radiaţii UV) şi chimici.

Administrarea acestor vaccinuri induce doar un răspuns imun mediat umoral prin anticorpi.

3. Vaccinuri preparate din componente microbiene Vaccinurile preparate din componente bacteriene pot fi:

• Produse microbiene purificate (anatoxinele). Anatoxinele sunt toxine bacteriene detoxifiate prin învechirea la căldură cu formol 4%(Di-Te-Per).

• Fracţiuni sau subunităţi structurale ale microorganismelor (polizaharide capsulare, componente ale peretelui bacterian, subunităţi antigenice virale). Acestea sunt preparate vaccinale constituite din acei componenţi structurali (subunităţi) care sunt responsabili de răspunsul imun. Avantajele constau în eliminarea reacţiilor postvaccinale iar dezavantajele în obţinerea unei imunităţi celulare slabe, necesitatea asocierii de adjuvanţi şi costul ridicat.

4. Vaccinuri sintetice Se obţin prin sinteza in vitro a fracţiunilor

polipeptidice care reprezintă antigenele sau epitopii specifici vaccinanţi ai unor microorganisme prin reproducerea atât a secvenţei cât şi configuraţiei spaţiale a epitopului natural.

Pentru a deveni antigene complete, fracţiunile sintetice trebuie cuplate cu un carrier. Aceste vaccinuri sunt încă obiect de studiu experimental.

5. Vaccinuri obţinute cu ADN-recombinant (vaccinuri clonate sau biosintetice) Sunt preparate în scopul obţinerii de fracţiuni antigenice imunogene purificate a

căror administrare să excludă reacţiile adverse şi complicaţiile postvaccinale. Prin tehnica ADN-recombinant, genele care codifică proteinele (antigenele)

componente ale vaccinului sunt selecţionate, izolate Şi introduse în genomul unei celule vector: bacterie (E. Coli), levură (Saccharomices cerevisiae) sau celule de mamifere capabile apoi să le sintetizeze în cantităţi industriale.

În anul 1982 s-a propus o modificare ingenioasă a acestei tehnici, Şi anume: se clonează un vector (virus, bacterie) cu gena producătoare de antigen şi se introduce în organism. Microorganismul purtător al genelor se multiplică în organism Şi va produce cantităţi suficiente de antigen necesare imunizării fără a produce o infecţie clinic manifestă. Dintre bacteriile folosite ca vectori menţionăm tulpini de Salmonella typhi avirulente utilizate în vaccinarea faţă de unele infecţii enterice Şi BCG.

Vaccinul viitorului va consta probabil dintr-un singur vector viral sau bacterian care va avea inserat în genomul său toate genele ce codifică antigenele necesare unei imunizări eficiente Şi care se administrează o singură dată.

Clasificare În raport cu numărul antigenelor înrudite sau diferite în acelaşi

preparat, vaccinurile pot fi:• vaccinuri monovalente care provin de la o singură specie

bacteriană sau virală (toate vaccinurile);• vaccinuri asociate care reprezintă o asociere a vaccinurilor contra

mai multor boli, asociere care trebuie să asigure eficacitatea fiecăruia dintre vaccinuri, iar reacţiile adverse să nu fie mai frecvente Şi mai grave decât cele cunoscute pentru fiecare vaccin în parte. Astfel de vaccinuri sunt, de pildă, vaccinul antidiftero-tetanic (vaccin bilvalent), diftero-tetano-pertussis (vaccin trivalent), antimeningococic (tetravalent) etc.Acestea pot fi:

• combinate, realizate cu vaccinuri asociate anterior (prin procesul tehnologic) sau în momentul folosirii, în aceeaşi seringă, fiind inoculate în acelaşi loc;

• simultane, administrare pe căi variate şi în zone diferite

Indicaţiile de vaccinare Sunt generale, selective şi elective.

• vaccinările generale vizează toată populaţia infantilă sau adultă în raport cu un program de vaccinare stabilit în funcţie de gravitatea Şi prevalenţa într-o ţară a anumitor infecţii. În România sunt obligatorii:

• vaccinările anti-tetanică, anti-difterică, anti-pertussis (Di-Te-Per),• anti-tuberculoasă (BCG), • anti-poliomielitică,• anti-rujeolică, anti-rubeolică, anti-urliană (ROR, anti-rujeolic simplu sub

12 l),• anti-hepatită B.

• vaccinările selective vizează grupe de populaţie cu risc crescut de a contacta o anumtă infecţie. De exemplu, vaccinările anti-gripală, anti-pneumococică, anti-meningococică se practică în colectivităţi.

• vaccinările efective vizează pacienţi sau categorii de pacienţi la care anumite infecţii sunt mai frecvente şi mai grave decât în populaţia generală (vaccinul anti-pseudomonas la pacienţii arşi, vaccinul anti-gripal la pacienţi cu afecţiuni respiratorii cronice, la cei cu diabet zaharat).

Calea de administrare a vaccinurilor Este în general parenterală, dar această

cale nu stimulează producerea de anticorpi IgA secretori.

De aceea, când bariera imună a mucoaselor este esenţială pentru o protecţie bună, vaccinurile atenuate trebuie administrate pe cale orală pentru a stimula producerea de IgA secretor.

Complicaţiile, contraindicaţiile vaccinărilor:

• Complicaţiile vaccinărilor: • 1. boala infecţioasă indusă prin vaccinuri vii la persoane cu

deficienţe ale apărării imune. Boala infecţioasă prin tulpini bacteriene sau virusuri atenuate este foarte rară la persoane sănătoase datorită controalelor riguroase pe care le impune astăzi avizarea unui vaccin.

• 2. accidente alergice sunt reacţiile anafilactice, reacţii de tip Arthus, reacţii citolitic-citotoxice şi reacţii mediate celular. Acestea se pot datora impurităţilor antigenice provenite din substratul pe care se cultivă tulpina vaccinantă sau chiar antigenelor vaccinante.

Contraindicaţiile vaccinărilor:• temporare menţionăm sarcina, bolile febrile acute. • permanente se referă la pacienţii cu imunodeficienţe, la care chiar şi

tulpinile atenuate pot produce infecţia şi la pacienţii hipersensibilizaţi la antigenele vaccinante.

1.2. Imunoprofilaxia prin seruri terapeutice

Serurile sunt produse biologice cu un conţinut bogat în anticorpi specifici faţă de unul sau mai mulţi agenţi patogeni şi se folosesc pentru blocarea procesului infecţios la subiecţii infectaţi cu agentul patogen respectiv.

Serurile conferă imunitate pasivă (fără participarea sistemului celular imunocompetent).

Imunitatea prin transfer de anticorpi este rapidă (deoarece serul conţine anticorpi gata formaţi), dar de scurtă durată (în medie 10-15 zile pentru serurile heterologe şi 20-30 zile pentru serurile omologe), timp necesar proteinei străine să se elimine din organism.

După provenienţă: I. Serurile omologe se obţin de la om, fie de la convalescenţi de boli

infecţioase şi se numesc seruri de convalescent, fie de la persoane imunizate activ, în mod special şi se numesc seruri hiperimune.Nu se mai folosesc astăzi sub această formă, ci sub formă de imunoglobuline (gamaglobuline) specifice, extrase din aceste seruri.

Imunoglobulinele extrase din amestecuri diferite de plasmă (de la mai mulţi donatori adulţi normali) se numesc imunoglobuline normale, sau gamaglobuline umane standard, care conţin aproape numai fracţiunea IgG faţă de microorganismele care infectează majoritatea populaţiei.

Gamaglobulinele obţinute din seruri de convalescent sau din serul unor voluntari umani hiperimunizaţi cu un anumit antigen (prin vaccinare sau administrare de anatoxină) se numesc imunoglobuline umane specifice anti-, urmate de numele antigenului corespunzător (de exemplu: imunoglobulină umană specifică antitetanos). Se mai numesc şi gamaglobuline umane hiperimune.

Administrarea gamaglobulinelor specifice au avantajul că necesită un număr redus de injecţii, realizează un aport mai mare de anticorpi care se menţin în organism un timp mai îndelungat (10-14 săptămâni) Şi se pot administra în mod repetat fără riscul sensibilizării.

După provenienţă: II. Serurile heterologe se obţin pe animale (cal, iepure, oaie) hiperimunizate în

mod activ cu diferite vaccinuri şi antitoxine. Avantajul acestor seruri este că titrul poate fi precis dozat. Dezavantajul este că pot produce sensibilizarea manifestată prin reacţii foarte

grave (anafilactice sau de tip boala serului). Pentru a evita la bolnavi aceste manifestări de sensibilizare, trebuie testată, înainte de tratament, reactivitatea fiecărui organism faţă de proteina străină. În acest scop se fac injecţii (intradermice şi apoi subcutanate) cu concentraţii crescânde de ser (1/10.000-1/10) până se ajunge la ser brut. În absenţa reacţiei locale (eritem) se poate administra serul terapeutic. În caz contrar se face desensibilizarea.

Acest dezavantaj a fost redus prin purificarea Şi concentrarea acestori seruri, pentru îndepărtarea albuminelor responsabile în cea mai mare parte de producerea reacţiilor de sensibilizare.

În prezent, toate serurile heterologe se livrează purificate, concentrate, ceea ce înseamnă că într-un volum mic şi pentru o cantitate scăzută de proteine se obţine un conţinut crescut de anticorpi.

Clasificare După compoziţie, serurile se clasifică în:

• seruri antibacteriene (ser antimeningococic),• seruri antitoxice (ser antidifteric, antitetanic,

antigangrenos, antibotulinic, antipiocianic),• seruri mixte : antibacterian + antitoxic (ser

anticărbunos), După scop, serurile se clasifică în seruri administrate

profilactic (seroprofilaxie) şi seruri administrate curativ (la copiii contacţi cu un bolnav de difterie se administrează preventiv ser imun antidifteric. Pentru a obţine însă o imunizare mai puternică şi durabilă, seroprofilaxia se continuă cu vaccinarea, în cazul de faţă cu anatoxină difterică).

Imunizarea pasivă are caracter de urgenţă în următoarele cazuri:

• protecţia pacienţilor cu a-gamaglobulinemie faţă de infecţiile cu bacterii piogene, sau cu unele virusuri în condiţii de risc crescut pentru infecţiile respiratorii,

• protecţia persoanelor nevaccinate în condiţii de risc crescut pentru tetanos sau pacienţi cu plăgi traumatice, arsuri, avort septic,gangrenă gazoasă - pacienţi cu plăgi traumatice,

• la contacţi de hepatită virală B după expunerea acută prin contactul mucoaselor cu sânge HBS +,

• terapia unor toxiinfecţii şi intoxicaţii : difterie, tetanos, botulism, muşcătură de şerpi veninoşi.