PATOGENEZA SI MANIFESTARILE CLINICE ALE BOLII DE REFLUX

GASTROESOFAGIAN

PATOGENEZA SI MANIFESTARILE CLINICE ALE BOLII DE REFLUX

GASTROESOFAGIAN

Dr. Gheorghe Balan

UMF “Gr.T.Popa” IASI

Patogeneza bolii de reflux gastroesofagian (BRGE)

Patogeneza bolii de reflux gastroesofagian (BRGE)

Boala de reflux gastroesofagian:

• esofagita si/sau simptomele dezvoltate in contextul refluxului gastroesofagian patologic

Boala de reflux gastroesofagian:

• esofagita si/sau simptomele dezvoltate in contextul refluxului gastroesofagian patologic

SEI – cheia de bolta in BRGESEI – cheia de bolta in BRGE

SEI: entitate neanatomica (functionala)

Fapte suportive:

•Nivelul scazut al potentialului transmembranar al fibrelor musculare circulare•Relatia elongatie-tensiune dezvoltata, diferita de structurile adiacente (vivo si vitro)•Senzitivitate/responsivitate la gastrina si agenti colinergici, particulara•Structura diferita a subunitatilor de miozina•Concentratie crescuta a continutului de VIP in terminatiile nervoase cu distributie locala

SEI: entitate neanatomica (functionala)

Fapte suportive:

•Nivelul scazut al potentialului transmembranar al fibrelor musculare circulare•Relatia elongatie-tensiune dezvoltata, diferita de structurile adiacente (vivo si vitro)•Senzitivitate/responsivitate la gastrina si agenti colinergici, particulara•Structura diferita a subunitatilor de miozina•Concentratie crescuta a continutului de VIP in terminatiile nervoase cu distributie locala

SEI – contractie tonica bazala, valoare fundamentalaSEI – contractie tonica bazala, valoare fundamentala

Premize evaluatorii

1. Larga variabilitate a profilului asimetric axial si radial

2. Larga variabilitate a masuratorilor cu tipul, pozitionarea cateterelor de presiune si metodele de inregistrare (rapid/station/pull through)

3. Realitatea variabilitatii diurne (postura, alimentatie)

4. Impactul contractiilor diafragmatice5. Impactul activitatii motorii in esofagul proximal6. Impactul MMC gastric in faza III interdigestiva

Premize evaluatorii

1. Larga variabilitate a profilului asimetric axial si radial

2. Larga variabilitate a masuratorilor cu tipul, pozitionarea cateterelor de presiune si metodele de inregistrare (rapid/station/pull through)

3. Realitatea variabilitatii diurne (postura, alimentatie)

4. Impactul contractiilor diafragmatice5. Impactul activitatii motorii in esofagul proximal6. Impactul MMC gastric in faza III interdigestiva

Factori care influenteaza presiunea SEIFactori care influenteaza presiunea SEICresc presiunea

• Agentii colinergici si alfa-adrenergici• Gastrina • Polipeptide pancreatice• Bombesina• Motilina

Scad presiunea

• Agentii beta-adrenergici• Atropina • Secretina, colecistochinin (antagonism competitiv cu

gastrina)• Glucagonul• GIP si VIP

Cresc presiunea

• Agentii colinergici si alfa-adrenergici• Gastrina • Polipeptide pancreatice• Bombesina• Motilina

Scad presiunea

• Agentii beta-adrenergici• Atropina • Secretina, colecistochinin (antagonism competitiv cu

gastrina)• Glucagonul• GIP si VIP

Important !Important !

• Nici unul nu are importanta dominanta (majora)

• Presiunea SEI nu pare conditionata primar neurogenic

Fundamentala:

• Originea miogenica – unanim creditata a comportamentului tonic (in relatie cu potentialul transmembranar scazut in repaus digestiv

• Mecanism pasiv, dependent de relatia tensiune crescuta-raspuns la variatia de distensie (pus in functiune de impactul volumului pliurilor aglomerate in esofagul distal)

• Nici unul nu are importanta dominanta (majora)

• Presiunea SEI nu pare conditionata primar neurogenic

Fundamentala:

• Originea miogenica – unanim creditata a comportamentului tonic (in relatie cu potentialul transmembranar scazut in repaus digestiv

• Mecanism pasiv, dependent de relatia tensiune crescuta-raspuns la variatia de distensie (pus in functiune de impactul volumului pliurilor aglomerate in esofagul distal)

Presiunea bazala scazuta a SEI in BRGEPresiunea bazala scazuta a SEI in BRGE

• Refluxul apare in conditiile relatarii tranzitorii a SEI, independent de presiunea tonica bazala

• RGE – maxim in absenta presiunii bazale a SEI

• RGE – frecvent in inspir profund

• RGE – exacerbat tranzitor in momentele de crestere a presiunii abdominale

• Refluxul apare in conditiile relatarii tranzitorii a SEI, independent de presiunea tonica bazala

• RGE – maxim in absenta presiunii bazale a SEI

• RGE – frecvent in inspir profund

• RGE – exacerbat tranzitor in momentele de crestere a presiunii abdominale

Importanta practica in BRGEImportanta practica in BRGE

Presiune baza scazuta a SEI dupa:

• Consumul de grasimi (mediere prin colecistochinina), cafea, ciocolata, bauturi carbogazoase

• Factori farmacologici care cresc AMPc intracelular (agenti beta-adrenergici, metyl-xantine, blocanti de canale calcice)

Presiune baza scazuta a SEI dupa:

• Consumul de grasimi (mediere prin colecistochinina), cafea, ciocolata, bauturi carbogazoase

• Factori farmacologici care cresc AMPc intracelular (agenti beta-adrenergici, metyl-xantine, blocanti de canale calcice)

PatogenezaPatogeneza

Multifactorială ( 16 factori)

Factori independenţi:

- clearance-ul acid esofagian (episoade de reflux > 5min)

- presiunea bazală în SEI

- secreţia gastrică acidă (peak acid out put)

Refluxul GE alcalin, acizii biliari: incomplet evaluaţi

Factorii alimentari: cafea, alcool, grăsimi

Droguri: NSAID

Factori genetici

Entităţi comorbide

Multifactorială ( 16 factori)

Factori independenţi:

- clearance-ul acid esofagian (episoade de reflux > 5min)

- presiunea bazală în SEI

- secreţia gastrică acidă (peak acid out put)

Refluxul GE alcalin, acizii biliari: incomplet evaluaţi

Factorii alimentari: cafea, alcool, grăsimi

Droguri: NSAID

Factori genetici

Entităţi comorbide

MANIFESTARI CLINICE ALE BRGE

MANIFESTARI CLINICE ALE BRGE

Dr. Gheorghe Balan

Clinica Medicala II Gastroenterologie

UMF “Gr.T.Popa” IASI

Simptome clinice comune in BRGE :Simptome clinice comune in BRGE :

•pirozisul;•regurgitatiile acide;•disfagia

•pirozisul;•regurgitatiile acide;•disfagia

PirozisulPirozisul

Discomfort retrosternal (caracter de arsura), exprimat adesea pana la nivel cervical

–are ca suport iritatia terminatiilor nervoase ale epiteliului esofagian;–presupune modificari epiteliale generate de refluxul acid;–frecvent este resimtit postpransial, in decubitus, anteflexie sau la efortul de ridicare;–paradoxal, uneori lipseste chiar in prezenta unor modificari esofagitice severe, esofag Barrett

Discomfort retrosternal (caracter de arsura), exprimat adesea pana la nivel cervical

–are ca suport iritatia terminatiilor nervoase ale epiteliului esofagian;–presupune modificari epiteliale generate de refluxul acid;–frecvent este resimtit postpransial, in decubitus, anteflexie sau la efortul de ridicare;–paradoxal, uneori lipseste chiar in prezenta unor modificari esofagitice severe, esofag Barrett

RegurgitatiileRegurgitatiile

Refluarea continutului gastric pana la nivelul faringelui, necorelata greturilor/varsaturilor/ contractiilor abdominale;

•resimtite in aceleasi circumstante ca si pirozisul;•obisnuit, continut acid si resturi alimentare;•ocazional, continut bilios

Refluarea continutului gastric pana la nivelul faringelui, necorelata greturilor/varsaturilor/ contractiilor abdominale;

•resimtite in aceleasi circumstante ca si pirozisul;•obisnuit, continut acid si resturi alimentare;•ocazional, continut bilios

DisfagiaDisfagia

Constiinta dificultatii progresiei bolului alimentar

•prezenta in peste 30% dintre pacientii cu BRGE;•asociata cu : stenoze peptice, inel Schatzki, disfunctii peristaltice;•rar, prezenta fara anomalii identificabile

Constiinta dificultatii progresiei bolului alimentar

•prezenta in peste 30% dintre pacientii cu BRGE;•asociata cu : stenoze peptice, inel Schatzki, disfunctii peristaltice;•rar, prezenta fara anomalii identificabile

Cadru simptomatic extinsCadru simptomatic extins

•Odinofagia : 10% ;•Durerea faringiana : 19% ;•Greturile : 38% ;•Eructatiile : 49 % ;•Sialoreea : 17% ;•Durerea retrosternala/precordiala/epiastrica cu iradiere dorsala : 54 - 67% .

•Odinofagia : 10% ;•Durerea faringiana : 19% ;•Greturile : 38% ;•Eructatiile : 49 % ;•Sialoreea : 17% ;•Durerea retrosternala/precordiala/epiastrica cu iradiere dorsala : 54 - 67% .

Manifestari extraesofagiene ale RGEManifestari extraesofagiene ale RGE

•Circumstante : regurgitatii inalte/aspiratie in caile aeriene

•Spectru polimorf :–laringita posterioara;–astmul bronsic indus de reflux;–pneumopatii recurente;–tusea cronica fara suport aparent/varianta nocturna;–disfonia “idiopatica” (raguseala inexplicabila);–faringita;–patologia dentara distrofica

•Circumstante : regurgitatii inalte/aspiratie in caile aeriene

•Spectru polimorf :–laringita posterioara;–astmul bronsic indus de reflux;–pneumopatii recurente;–tusea cronica fara suport aparent/varianta nocturna;–disfonia “idiopatica” (raguseala inexplicabila);–faringita;–patologia dentara distrofica

Laringita posterioaraLaringita posterioara

Edem mucos, ulceratii de contact, granuloame

– localizare in treimea posterioara a corzilor vocale si ariei interaritenoide;

– histologic : hiperplazia stratului celulelor bazale din epiteliul laringian, infiltrate inflamatorii limfo-plasmocitare

Edem mucos, ulceratii de contact, granuloame

– localizare in treimea posterioara a corzilor vocale si ariei interaritenoide;

– histologic : hiperplazia stratului celulelor bazale din epiteliul laringian, infiltrate inflamatorii limfo-plasmocitare

Astmul bronsic indus de RGEAstmul bronsic indus de RGE

•realitate independenta de faptul asocierii AB cu RGE (80%) - 40%, cu esofagita de reflux;

•mecanisme incriminate : bronhospasmul in relatie cu aspiratul acid in caile aeriene/respectiv, reflexul vagal esofago-bronsic

•realitate independenta de faptul asocierii AB cu RGE (80%) - 40%, cu esofagita de reflux;

•mecanisme incriminate : bronhospasmul in relatie cu aspiratul acid in caile aeriene/respectiv, reflexul vagal esofago-bronsic

Forme clinice particulare ale BRGEForme clinice particulare ale BRGE

Din perspectiva manifestarii :

–BRGE cu durere toracica pseudocoronariana;–BRGE cu tulburari nutritionale (anemie, scadere ponderala);

Din perspectiva circumstantelor de relevare:

–BRGE in sclerodermie;–BRGE in sarcina

Din perspectiva manifestarii :

–BRGE cu durere toracica pseudocoronariana;–BRGE cu tulburari nutritionale (anemie, scadere ponderala);

Din perspectiva circumstantelor de relevare:

–BRGE in sclerodermie;–BRGE in sarcina

BRGE in context comorbidBRGE in context comorbid

•Cardiopatia ischemica cronica - 42 % ;•Boala ulceroasa - 38% ;•HTA - 33% ;•BPOC/CPC - 29% ;•Artropatii/artrite - 24% ;•Diabetul zaharat - 23% .

•Cardiopatia ischemica cronica - 42 % ;•Boala ulceroasa - 38% ;•HTA - 33% ;•BPOC/CPC - 29% ;•Artropatii/artrite - 24% ;•Diabetul zaharat - 23% .