DIAGNOSTICUL PATOLOGIEI GL. MAMARE

Scopul screening-ului este depistarea oricrei formaiuni nodoase n glanda mamar i devieri de la norm n ceea ce privete forma glandei mamare, arhitectonica reelei vaselor subcutanate, poziia mamelonului etc. Scopul final al screening-ului n procesele benigne ale glandei mamare este tratamentul optim i profilaxia malignizrii. Obligatoriu: Examinarea clinic a snului la toate femeile cu vrsta intre 50-69 ani Orice pacient, cu suspecie de patologie a glandei mamare, este necesar de ndreptat la oncologul raional, pentru efectuarea investigaiilor prevzute de programul unic. Pacienta va fi obligatoriu ndreptat cu rezultatele investigaiilor la IMSP Institutul Oncologic. Obligatoriu: Toate pacientele, la care s-a depistat patologia glandei mamare prin screening, se ndreapt la oncologul raional pentru diagnosticare. Scopul supravegherii este de a monitoriza tratamentul indicat de ctre mamologul IMSP Institutul Oncologic, efectul lui, precum i tratamentul maladiilor concomitente (hepatice, endocrine, neurologice, ginecologice etc.).

Principiile investigrii patologiei gl.mamare Orice tumoare a snului poate fi cancer Nici unul din elementele clinice, izolate i uneori combinate nu sunt suficiente pentru a elimina posibilitatea existenei unui cancer Cercitudinea diagnostic nu este dat dect de examenul histopatologic.

Primul simptom al cancerului mamar Apariia formaiunii tumorale 63,0% Scurgerea mamelonar 10,5% Durere 8,2% Usturime i exem mamelonar 6,3% Adenopatii regionale 5,6% Mrirea snului n volum 5,4 %

Inspecia snilor (poziia pacientei )

Semne clinice a cancerului mamar (formaiune dur n glanda mamar )

Semn clinic al cancerului glandei mamare ( mrirea volumului gl. mamare)

Semn clinic a cancerului gl.mamar (mrirea volumului gl.mamare)

Semn clinic (sechele i micorarea n volum ) al cancerului glandei mamare

SEMNE CLINICE A CANCERULUI MAMAR

Situarea neobinuit de joas a uneia dintre glandele mamare

Semnele clinice a cancerului mamar

Ombilicarea i retracia pielii

Semn clinic a cancerului mamar (retracia mamelonului saui a areolei )

Semn clinic a cancerului mamar (retracie tegumentar n zona afectat )

Semne clinice a cancerului glandei mamare

Eliminri hemoragice din mamelon ( mamel secretant ).

Mrirea volumului ganglionilor limfatici

Palparea snului

Direcia micrilor palpatorii a gl.mamare

Palparea ganglionilor limfatici Lanul mamar extern Lanul scapular inferior Lanul axilar Lanul subclavicular Grupul ganglionar supraclavicular

Autoexaminarea glandei mamare

Studierea n faa oglinzii a formei glandelor mamare : conturul trebuie s aib form sferic , mameloanele trebuie s fie situate la acela nivel .

Autoexaminarea glandei mamare

Palparea glandei mamare n poziie culcat : sub omoplat se pune un ervete . Palparea se efectuiaz ca i n picioare .

Autoexaminarea gl.mamare

Culcat cu un ervete sub omoplat , se palpeaz gl. mamar .

Autoexaminarea glandei mamare

Direcia micrilor palpatori a glandei mamare

Autoexaminarea glandei mamare Sfritul procedurii: se verific prezena eliminrilor patologice din mamelon. Mamelonul uor se preseaz.

Autoexaminarea glandei mamare Controlul ganglionilor limfatici axilari i a glandei mamare poate fi repetat i n timpul duului .

Caracterizarea formaiunilor depistate n gl.mamar Localizarea tumorii Dimensiunile tumorii Caracterul suprafeei formaiunii (neted, nodoz ) ; Caracterul marginilor (bine limitate, neclare); Consistena (elastic, dur-elastic, dur-cartilajinoas).

Caracterizarea formaiunilor depistate n gl. mamar 6. Corelaia cu esuturile adiacente piele, mamelon, esut subcutanat, muchi, etc.7. Prezena n esutul mamar al altor formaiuni sau tumori .

Dimensiunea ganglionilor limfatici,consistena , corelaia fa de ali ganglioni limfatici sau esuturi adiacente.Prezena sau lipsa edemului braului.

Principiile examenului mamografic Examinarea mamografic se efectueaz numai n perioada dintre menstruaie .Snul se proiecteaz n dou incidene perpendiculare .La fiecare explorarea este necesar cercetarea mamografic a ambilor sni .Mamografia trebuie completat permanent cu palparea snilor.

Caracteristicele sindromului radiologic benign Formaiune tumoral : rotund , ovular .Limetele bine conturate .Structura opacitii omogen.Randament diagnostic 89,2% .

Caracteristicele sindromului radiologic malign Tumor stelar sau neregalat Conturul opacitii ters Microcalcificri izolate sau grupate Halou transparent peritumoral .Randament diagnostic 92 % .

Ecografia snului

Imagini ecografice ale snului normal

SEMIOLOGIA ECOGRAFIC A LEZIUNILOR CHISTICE Morfologie : imagine lacunar, rotund .Dimensiuni: variabile.Limite : netede, regulate, continueStructura intern: anecogen.Contrast: ridicat

GALACTOGRAFIA GALACTOGRAFIA ESTE EXPLORAREA CU AJUTORUL CREIA OBINEM IMAGINEA UNUIA SAU A MAI MULTOR CANALE GALACTOFORE FOLOSIND SUBSTANE DE CONTRAST .GALACTORGRAFIA , ALTURI DE MAMOGRAFIE REPREZINT MIJLOCUL PRINCIPAL DE INVESTIGARE A AFECIUNILOR SECRETANTE ALE SNULUI .EFICIENA GALACTOGRAFIEI N AFECIUNILE SECRETANTE ALE SNULUI ESTE N JUR DE 73%.

MODIFICRILE GALACTOFORELOR 1-ectazie canalicular;2-ectazie terminal;3-aspect normal; 4-ectazie chistic1- defect de umplere;2-oprire pe ramur secundar; 3- oprire pe ramur principal; 4- defect de umplere multiple ;5- deviere ale galactoforelor prin tumor benign; 6-ectaziii ale acinilor;7-retacie galactoforelor spre o tumor malign .

Aspect galactografic

Arbore desfrunzit sau arbore uscat

Examen citologic 1- secreii determinate de afeciuni extramamare: disfuncie endocrine, insuficien hepatic , tulburri psihice, cauze medicamentoase.2- secreii ale patologiei mamare locale : hiperplazii glandulare sau fibroase , mastite sclerochistice , mastite infecioase, mastite plasmocitare , vegetaii intracanaliculare, tumori benigne, tumori maligne, maladia Paget .

CITOLOGIA secreiilor mamare dup N.Papanicolau Frotiu celular sau colostru, cu corpusculi Donne.Frotiu cu multiple polinucleare i celule spumoase ( proces inflamator, papilom ).Frotiu cu celule cu anomalii ce sugereaz malignitatea.Frotiu cu celule sugestive pentru un proces malign .Frotiu cu celule evident canceroase .

Citologie mamar benign malign

Puncia aspiraia

Puncie aspiraie cu ghidaj ecografic Valoarea punciei aspiraie este estemat la 92-95 % viridicitate.

Biopsia (examen histopatologic )

Mod de prelevare a biopsiei Viridicitate maxim

Aspectul mamografic este clasificat in ACR-BIRADS:

* ACR 0: sunt necesare examene complementare; * ACR 1: mamografie normala; * ACR 2: anomalii benigne ce nu necesita supraveghere sau examene complementare; * ACR 3: anomalie probabil benign ace necesita o supraveghere de scurta durata; * ACR 4: anomalie suspect ace necesita evaluare histological; * ACR 5: anomalie probabil maligna;

Clasele BI-RADS: * BI-RADS 1: absenta nodulului; * BI-RADS 2: certitudinea benignitatii (lipom, ganglion intramamar) masa incapsulata, lobulata, eliptica; * BI-RADS 3: benignitate probabila (risc de cancer 2% - adenofibrom); * BI-RADS 4: malignitate probabila - 4a (risc de cancer 3-49%); - 4b (risc de cancer 50-89%); * BI-RADS 5: malignitate certa (90% risc de cancer) hipogenitate marcata, halou hiperecogen, spiculi, microlobulatie, ramificatii, microcalcificari, con de umbra posterior;

Sfaturi utile pentru prevenirea cancerului glandei mamare1. Autoxeaminai-v regulat glanda mamar lunar la a 5-a zi de menstruaie.2. Adresai-v la medicul specialist cel puin de dou ori pe an , pentru a v palpa gl. mamar .3. Efectuai examen mamografic anual (la vrsta dup 40 ani ).4. Nu neglejai factorii de risc.

AOSanatatea Femeii

Tehnicile i rezultatele depistrii precoce n unele cancere Cancerul de sn Cancerul mamar reprezint cea mai important neoplazie i principala cauz de mortalitate prin cancer la sexul feminin. Din acest motiv, interesul pentru depistarea precoce este n mod special crescut. Detecia precoce este esenial deoarece tumorile de mici dimensiuni permit intervenii chirurgicale conservatorii. Screenigul n cancerul mamar se bazeaz pe conceptul c depistarea precoce a bolii este capabil s modifice progresia natural a bolii spre deces n timp ce diagnosticul tardiv nu mpiedic un prognostic nefavorabil. Procedurile actuale de screening n cancerul mamar ( tabel 2) includ:

a. Autoexaminarea snilor, care este i cea mai controversat. Femeile trebuie instruite n aceast tehnic i informate. Mai multe studii sugereaz c femeile care i autoexamineaz atent snii pot descoperi tumorile de mici dimensiuni. Problema major a autoexaminrii ca examen de screening este aceea c rareori, autoexaminarea este practicat corect. Numai 2-3% din femei practic o examinare ideal dup un instructaj corect. Factori cu impact negativ asupra autoexaminrii snilor, includ: - teama de autoexaminare; - subiectivismul examenului; - natura intim a gestului; - disconfortul produs de examinarea snilor; - frica de amputaie a snului. Instruirea n vederea autoexaminrii trebui s prevad aceste obstacole i s familiarizeze femeia cu propria anatomie. Se vor identifica reperele anatomice normale (marginile coastelor, aria glandular, anul submamar i vrful axilei). Se va insista asupra tehnicii execuiei (presiuni adecvate i anomaliile esuturilor subiacente) i a necesitii de a se aloca un timp adecvat acestui examen. Se recomand ca acest examen s aib loc la sfritul fiecrui ciclu i medicul de familie trebuie consultat n faa descoperirii oricrei anomalii.

b. Examenul clinic al snului (de ctre personalul medical antrenat) Examenul clinic are un rol esenial n cancerul mamar datorit eficacitii i simplitii sale, fiind fiabil i fezabil cu condiia ca regulile inspeciei i palprii s fie binecunoscute. Examinarea clinic a snilor se va practica mpreun cu anamneza detailiat i va consta din inspecie, palparea snilor i a regiunilor ganglionare regionale. Examinarea clinic poate depista ntre 14% i 21% cancere mamare. Datele actuale pledeaz pentru ideea c aplicarea examinrii corecte a snilor determin un impact pozitiv asupra mortalitii prin cancer mamar. Este de reinut c examinarea clinic este benefic numai dac este efectuat foarte atent. The American Cancer Society ( ACS) recomand ca femile s nceap examinarea clinic la vrsta de 20 de ani, o examinare la 3 ani ntre vrstele de 20-39 de ani i anual, de la vrsta de 40 de ani; examenul clinic se va asocia examenului mamagrafic. Dac clinicianul identific o modificare mamar se va recomanda mamaografia diagnostic mai curnd dect de screening. c.

c. Examenul mamografic (examinarea snului cu raze X) este o mtod de screening bine stabilit, practicat pentru a depista un cancer mamar ocult la femeia asimptomatic. Fiabilitatea mamografiei excelent, fiind capabil s depisteze cancere mamare oculte, asimptomatice clinic i nedetectabile la palpare. Mamografia poate diagnostica un cancer n 30-80% din cazurile cnd este prezent (sensibilitatea sa nu este de 100%). Specificitatea la femeile sntoase este de 91-95%. Aceasta nseamn c 5-9% din toate femeile ce efectueaz o mamografie vor avea un rezultat pozitiv, n timp ce numai una pn la 10 din 100 persoane vor avea cancer mamar adevrat. Mamografia prezint o sensibilitate de 85%-90% ceea ce nseamn c va rata 10%-15% din tumorile mamare clinic evidente, depistnd majoritatea cazurilor cu circa 2 ani, n medie naintea percepiei oricrui simptom sau semn clinic. Att sensibilitatea ct i specificitatea mamografiei cresc pe msur ce femeia este mai vrstnic, pentru c snul capt un caracter mai fluid (mai ncrcat cu grsime).

Screenigul mamaografic la femeile cu vrste ntre 40-50 de ani. Screening-ul femeilor cu vrste ntre 40-50 a fost timp de muli ani disputat datorit aspectelor radiologice de sn dens la femeile tinere. Meta-analizele recente au demonstrat o reducere cu 15% a mortalitii la caest subgrup de femei. Alte studii ce au confirmat reducerea mortalitii prin cancer mamar la grupa de vrst de 40-49 de ani au identificat o rat crescut de rezultate mamografice fals-pozitive ( 20-50%) ce au condus la mai multe proceduri invazive i au crecut gradul de anxietate la acest grup de femeii care nu au prezentat cancer mamar. Se consider actual c la femeile din acest subgrup de vrst, riscul screeningului pentru cancer mamar depete beneficiile. n trecut, repetarea exagerat a mamografiei la femeile tinere sau pe snii cu aspect dens a fost acuzat a predispune la cancer datorit expunerii la radiaii. Tehnicile actuale, cu noile mamografe digital care limiteaz examenul la dou cliee fac aceast suspiciune nejustificat. Recomandrile actuale de screening. Nu exist o vrst limit superioar de practicare a

Recomandrile actuale de screening. Nu exist o vrst limit superioar de practicare a amamografei. Se recomand ca debutul screening-ului mamaografic anual s fie la vrsta de 40 de ani la femeile cu risc mediu de cancer mamar. n absena unor studii speciale se admite ca periodicitatea examenelor de sn s fie: n absena factorilor de risc: autoexaminare lunar, examen clinic anual i un examen mamografic la 2-3 ani. n prezena factorilor de risc crescui: examen clinic anual i mamografie anual, mai ales la femei cu vrsta peste 50 de ani.

Beneficiile scontate prin depistarea cu ajutorul mamografiei sunt cel puin 3: - creterea probabilitii de vindecare; - linitirea pacientelor (confort psihic); - un posibil beneficiu de cost prin depistarea bolii n stadiile ce necesit proceduri terapeutice i ngrijire postoperatorie minim.

Cel mai important beneficiu scontat prin depistarea precoce a cancerului mamar este creterea probabilitii de vindecare la femeile cu vrste peste 50 ani, 40% din cancerele la aceast grup putnd fi identificate mamografic. Datele actuale demostreaz c numrul de cancere mamare depistate este ntre 2-6 la 1000 persoane. Se apreciaz n general c 10-15% din toate cancerele mamare pot fi omise utiliznd numai examenul mamografic. Trebuie fcut distincia ntre mamaografia de screening i diagnostic. Detecia este procesul de identificare a anomaliilor mamare cu risc de a se transforma n cancer. Diagnosticul este procesul de identificare, a anomaliile deja existente n sn, a leziunilor care sunt deja un cancer. Diferena dintre aceste noiuni este capital pentru utilizarea optim a mamografiei. n prezent, sunt necesare noi eforturi pentru a face ca personalul medical, i nu numai, s neleag rolul autoexaminrii, examenului clinic al snului i mamografiei n aciunile de depistare precoce a cancerului mamar. Examinarea RMN

Concluzii Screning-ul ofer cel mai mare potenial de reducere a deceselor prin cancerele de: sn, col uterin, colon i rect. Sunt n curs studii care urmresc beneficiile screeninului la reducerea mortalitii prin cancere precum: prostat, plmn i cancere ovariene. Depistarea precoce nu poate fi aplicat tuturor subiecilor indiferent de cancer i vrst. Aceasta ar trebui precedat de un studiu de morbiditate n funcie de vrst i sex pentru a permite un randament mai crescut. ntr-o campanie de depistare a unui cancer este util a se defini populaiile cu risc crescut, vrstele cele mai expuse, localizrile tumorale cele mai frecvente i cancerele cele mai accesibile la examenele de depistare simple i puin costisitoare. Screeningul eficace i depistarea precoce include: examen clinic cu inspecia (piele, cancer de col uterin, cancerele orale), citologie ( cancer de col uterin), mamografia (cancerul mamar) i testul de depistare a hemoragiilor oculte n materiile fecale, sigmoidoscopia i colonoscopia ( cancerul colorectal). Screeningul pentru cancerul de prostat prin msurarea anigenului specific

prostatic (PSA) a fost larg adoptat dei impactul acestuia asupra supravieuirii generale rmne incert. Nu a fost nc identificat o metod eficace de screening n cancerul bronho-pulmonar. Eforturile trebuie dirijate spre cancerele pentru care exist i mijloacele terapeutice mai eficace i o cretere a supravieuirii. Este necesar ca aciunile de depistare i de prevenie s implice medicul de medicin general. Acesta poate face educaie i realiza acte de detecie i de prevenie adaptat situaiei pacienilor si. Mai presus de orice, medicii trebuie s-i ajute pacienii s neleag importana depistrii precoce i s contribuie prin educaie sanitar la aciunile de prevenie primar. Prevenirea

Prevenirea i depistarea precoce a cancerului i educare sanitar a poulaiei PROFILAXIA PRIMAR A CANCERULUI Toate cunotinele epidemioogice au ca finalitate a propune aciuni de prevenie, depistarea sau noi modaliti de supraveghere a pacienilor cu cancer. Rezultatele studiilor actuale confirm o mare variabilitate n supravieuirea cancerelor datorate mai ales diferenei n screening, timpul pn la diagnostic i calitatea tratamentelor. Toate aceste date susin necesitatea unor programe naionale comprehensive care s se extind de la prevena primar i screening la tratamentul bolii canceroase, reabilitare i terapie suportiv. Este necesar a dispune de un sistem fiabil de supraveghere a cancerelor care s furnizeze date de inciden i mortalitate studiate pe o perioad de lung durat i pentru aceiai regiune. Utilizarea datelor i tehnicilor epidemilogice ar permite guvernelor, instituiilor i indivizilor pentru a defini necesitatea unor programe de prevenie, screening i a evelua eficacitatea unor programe care urmez a fi dezvoltate. Prevenia primar Scopul prevenei primare este reducerea incidenei cancerelor prin controlul ( ndeprta

Prevenia primar Scopul prevenei primare este reducerea incidenei cancerelor prin controlul ( ndeprtarea) factorilor de risc sau prin creterea rezistenei individuale la factorii de risc ( prin imunizare sau chemoprevenie). Este evident c primul pas n prevenia primar este identificarea expunerilor relevante i evaluarea impactului acestora asupra riscului de boal, att la nivel individual ct i populaional. Odat ce expunerea este stabilit ca fiind cauzal asociat cu boala canceroas este important identificarea unor metode fie pentru a reduce fie a elimina aceast expunere. Prevenia primar se poate concentra pe ntreaga populaie (strategia populaional) ca i spre populaiile cu risc (strategii populaionale cu risc crescut i strategii individuale la persoanele cu risc crescut). Strategiile individuale sunt orientate spre protecia indivizilor mai susceptibili la factorii de risc pot fi foarte eficace la persoanele cu risc crescut ( ex. pacienii cu transplant de organ sunt susceptibili la cancere cutanate non-melanice). Totui, campaniile de prevenie primar intesc populaiile de risc ( pacienii cu organe transplantabile, implic reducerea expunerea la radiaiile solare i protecia prin creme anti-solare) dei susceptibil de beneficii mari, pot avea un beneficiu redus asupra reducerii frecvenei bolii n populaia total, datorit faptului c indivizii cu risc crescut adesea reprezint o fraciune redus din ntreaga populaie. Strategia populaional este susceptibil s determine beneficii mai mari la nivel

Strategia populaional este susceptibil s determine beneficii mai mari la nivel

populaional nu necesit identificarea indivizilor cu risc crescut. Aceast strategie necesit implicarea unor grupr mari populaionale cu beneficii relativ puine. Se recomand c studiile intervenionale trebuie aplicate naintea implementrii strategiilor primare. Aceste studii intervenionale trebuie focalizate asupra faptului dac aceste strategii i ating primul obiectiv ( ex. reducerea expunerii, i dac aceast expunere conduce la o reducere a riscului de cancer). Clasificarea factorilor

Tabelul 2. Frecvena patologiilor GM la pacientele cu CGMPatologia abs. % E. pMaladia fibrochistic 32 56.14 6.5% **Proces inflamator 19 33.34 6.2% *Fibroadenom 6 10.52 4.06% *TOTAL 57 100 - **Prin consultarea fielor medicale de ambulatoriu, am determinat potenialele antecedente npatologia GM la fiecare femeie implicat n studiu. La 57 paciente (23.2%) din 245 s-adeterminat n anamnez patologia glandei mamare, alta dect procesul neoplazic depistat.Dintre antecedentele patologice ale glandelor mamare am semnalat prezena maladieifibrochistice, considerat stare de precancer i constatat la 32 paciente (50%), afeciunilemamare inflamatorii (mastitele) n 33,4% (19 cazuri), fibroadenomul n 10.52% (6 cazuri).Spectrul patologiilor glandelor mamare depistate n anamnez este reprezentat n urmtorultabel.Tabelul 2. Frecvena patologiilor GM la pacientele cu CGMPatologia abs. % E. pMaladia fibrochistic 32 56.14 6.5% **Proces inflamator 19 33.34 6.2% *Fibroadenom 6 10.52 4.06% *TOTAL 57 100 - ***

Fig.2. Datele ecografiei glandelor mamare la nivelul medicului de familie

Fig.3. Rezultatul mamografiei la nivelul oncologului raional

Fig.4. Diagnosticul de trimitere la mamolog n CCD al IMSP IO

Fig.5. Datele examenului clinic efectuat de mamolog CCD al IMSP IO

Fig. 9. Algoritmul de diagnostic al CGM la etapa I Medicul de familie

CONCLUZII GENERALE I RECOMANDRI PRACTICE1. Datele medico-sociale demonstreaz structura scalar a caracteristicilor studiate n dezvoltareaCGM: vrsta de 50-59 ani - 33,89% 3%, p

3. Eficacitatea principalelor procedee de diagnostic al CGM a demonstrat:- la I-a etap de adresare metoda prioritar este EC al GM, cu un diagnostic pozitiv n 93.3%2.1%, p

4. La fiecare etap au fost stabilii parametrii de validare a metodelor de diagnostic al CGM cuurmtoarea pondere:a) sensibilitatea - medicul de familie 15-93%, oncologul raional 18-95%, mamolog ncadrul CCD al IMSP IO 45.5%-99%;b) prioritatea I etap de adresare (EC al GM i USG GM), etapa a II-a ( EC al GM imamografia), etapa a III-a ( EC al GM i puncia cu examen citologic);c) acurateea mamografiei pe nivele nregistreaz o cot-parte de la 33% - 93%;25d) accesibilitatea stabilit prin estimarea cheltuielilor personale i factorilor non-financiari,adaptat la modelul studiului cheltuielile.personale 60 lei, transportul 110 lei, timpuldeplasrii 170 min., timpul investigaiilor 90 min., distana parcurs 95.6 km. Aceste datenu se ncadreaz n limitele valorilor de compromis calculate n urma studiului;e) limita de detecie regional a USG GM la I etap este 7.2% - 15.02%, iar a mamografiei2% - 7%. Valoarea USG GM la a II-a etap este 27.4% - 39.2% i a mamografiei de41.3% - 53.8%.5. Algoritmele elaborate pentru fiecare nivel de adresare au stabilit prioritatea metodelor de.diagnostic i au permis eficientizarea depistrii CGM, optimizarea termenilor de stabilire adiagnosticului i micorarea cheltuielilor.6. Studiul ,,cost-eficien a mamografiei, ca metod electiv, a demonstrat c amplasareamamografelor i la nivelul II de adresare, ar duce la redistribuirea investiiilor financiare ndependen de nivelul de adresare - metoda de diagnostic - calitatea metodei, ce ar permite odiminuare pn la 25% a cheltuielilor de diagnostic al CGM.7. Problema tiinifica soluionat n tez a permis de a elabora i a implementa algoritmele dediagnostic al CGM n condiii de ambulatoriu, ce vor optimiza soluionarea problemei depistriiprecoce a acestei maladii i vor contribui la ameliorarea rezultatelor tratamentului aplicat.

RECOMANDRI PRACTICE- Se recomand informarea femeilor despre necesitatea adresrii la unul din cele trei nivelemenionate, instruirea acestora cu privire la autocontrolul glandelor mamare, controlulprofilactic la medicii specialiti ntru ridicarea vigilenei oncologice i culturii sanitare.- Prin analiza relaiei cost-rezultat, pentru nivelul I - medicul de familie, se recomandaplicarea eficient a examenuului clinic al GM cu examenul ecografic al GM n vedereaoptimizrii diagnosticului precoce al CGM.- Fortificarea nivelului II de adresare prin procurarea dispozitivelor tehnice necesareefecturii ecografiei glandelor mamare i mamografiei i creterea numrului i calitiispecializrilor medicilor oncologi raionali.- Pentru a depista CGM n stadii precoce, la nivelul II oncolog raional, se recomand deefectuat examenul clinic al GM, mamografia i USG GM. Acestea sunt ncurajate i deposibilitile reale ale femeilor la capitolul cheltuieli personale.- Pentru a micora cheltuielile bugetare recomandm efectuarea USG GM i mamografieila nivelul II de adresare, sau la nivelul III doar n cazul lipsei acestora la nivelul II sau laadresarea direct a pacientei de la medicul de familie la medicul mamolog din cadrulCCD al IMSP IO.- La mamolog n cadrul CCD al IMSP IO este ntemeiat EC al GM i puncia aspirativ cuexamen citologic. Mamografia i USG GM servesc ca metode primare, n cazulneefecturii acestora la nivelele precedente.- Sensibilizarea factorilor decizionali financiari din ar, pe de o parte, i gsirea fondurilorextrabugetare din proiecte internaionale, pe de alt parte, n vederea efecturii screeningurilormamare naionale.- Se recomad o cooperare receptiv ntre medicul de familie, oncologul raional,mamologul din CCD al IMSP IO i a specialitilor ginecologi, radioimagiti,endocrinologi, terapeui etc. pentru realizarea reuit a scopului comun diagnosticulprecoce al CGM