PANCREATITA CRONICĂ

Definiţie: inflamaţie cronică a pancreasului asociată cu fibroză, atrofie progresivă a parenchimului glandei şi scăderea treptată a funcţiei exocrine şi endocrine.

Etiologie:- alcoolismul cronic (60-90% din PC)- PC idiopatică (30-40%)- PC tropicală (nutriţională)- obstrucţii ale ductului pancreatic: tumori, stenoze Oddi, calculi,

ligatură chirurgicală accidentală, pancreas divisum ?- H. calcemie (HPTH)- PC ereditară : genă autosom. dominantă cu penetranţa incompletă- alte cauze: - traumatisme

- fibroză chistică

PC asociată litiazei biliare este ~ întotdeauna o PA recidivantă şi foarte rar o PC recidivantă.

Patogenie- PC alcoolică =”pancreatita ductelor mici”

Alcoolul precipitarea proteinelor (a enzimelor proteice) în ductele pancreatice dopuri proteice. scade conc. de litostatină favorizează impregnarea dopurilor proteice cu carbonat de Ca++ calculi pancreatici.

- dilatări de ducturi, fibroze periductale şi intralobulare stenoze ductale - atrofie acinară.- alcoolul efect toxic direct pe pancreas necroză grasă interstiţială fibroză perilobulară distorsiune ductală.- patogenia PC obstructive (=”PC a ductului principal”) este similară cu cea a PA.- PC idiopatica nu se cunoaşte mecanismul.

Anatomie-patologică- PC alcoolică = pancreatita ductelor mici = PC calcificantă

atrofie acinară, fibroza, inflamaţie cronică periacinară şi periductulară

1

leziuni ductale: leziuni epiteliale (atrofie, metaplazie scuamoasă), dilataţii alternând cu zone stenotice, conţinut în dopuri proteice şi calculi pseudochisturi

- PC obstructivă (“a ductului principal”) dilataţia ductelor mari cu prezervarea celor mici rar calculi, dopuri proteice sau leziuni epit. ductale are potenţial de reversibilitate după suprimarea obstrucţiei

Fizio–PatologieMecanismul durerii - obstrucţie ductala (dopuri, calculi, stricturi); Alcool/prânz – creşte

volumul secreţiei P. ductele stenozate nu permit drenajul durere- afectare a peritoneului/ duodenului – durere (de vecinătate)- inflamaţie perineurală şi/sau fibroza nervilor intrapancreatici- intervenţia neurotransmiţătorilor (subst. P)

Malabsorţia - (a) când distrugerea P> 90% d. o. acum durerea scade sau dispare- scade secreţia de lipaze, proteaze maldig. lipidelor şi proteinelor

steatoree, creatoree şi scaderea G.- malab. vitaminelor liposolubile (A,D,E,K)

Diabetul - (a) prin scăderea masei endocrine scade insulina- scade şi secreţia de glucagon (dif. alte tipuri de DZ)- necesar de insulină mai scăzut- cetoacidoză diabetică rară- atacuri hipoglicemice frecvente- atacuri hipoglicemice prelungite

C - F:M = 3:1- debut ~ la 45 ani- clinic : durere + steatoree + slăbire + diabet

Durerea- prezent în toate cazurile, pregnantă- aduce bolnavul la medic- intermitentă, cu durată lungă, profunda, persistenta, prelungită –

continuă- sediu: epigastru, hipocondrul stg.- iradiere: post., transfixianta, bilateral- intensitate: < ca cea din PA

2

- se accentuează la ingestia de alimente- se amelioreaza la aplecarea în faţă a trunchiului- bolnavul evită să mai mănânce

Malabs. - scaune anormale, steatoree (grase, conţin picături de grăsime)- creşte azotul fecal (azotoree)- scade G- rar manifestări clinice ale mabs. vitaminelor liposolubile (D,K) –

manifestări osoase, hemoragice sau ale malabs. Vit. B12 (anemie)Diabet - majoritatea bolnavilor au scăzută toleranţa la gluc.

-(u) H. glicemie a jeun Ex. Fizic: - sărac

- durere la palparea abdomenului- masa abdominală (pseudochist)

- subfebră - icter, angiocolita - pleurezie, ascită, pericardită, cu lichide bogate în amilaze; necroze

grase la dist.: noduli subcut. roşii , dureroşi, necrozarea grăsimii din M.O. – dureri osoase; necroza grăsimii perisinoviale – artrite multiple.

(PC)1) Explorări biologice

- amilaza şi lipaza = creşte în atacuri dureroase la început în stadii avansate nu mai cresc

- tripsinogen seric scade - în insuficienţa P. exocrină- imunoreactivitatea serică tripsin – lik = N/scade- polipeptidul pancreatic = scade- toleranţa la gluc. scade/H.glicemie a jeun- Test Schiling (malabs. Vit. B12) la 35- 40% din bolnavi- F. Alcalină creşte, bilirubina creşte în colestază

- Explorări imagistice- Rx. simplă – calcifici intraP (30%)- Rx. Gi cu subst. de contrast - lărgirea potcoavei dd., deformări, creşte

spaţiul retrogastric- Ecografia – creşte vol. P/N

- neregularităţi de contur -dilatări ductale

Sb = 60-70% , Sp = 80 –90%

- CT - calcificări mici- dilatarea canalelor P etc ~ eco

Sb = 75-90%, sp= 85%

3

- Eco-endoscopia- RMN- CPER – anomalii ductale, duct “maniliform” - obstacole intraductale

- terapie - Biopsia pancreatică percutană sub ghidaj CT sau eco

Teste funcţionalea) Teste de stimulare a P exocrin

Testul de secretină – măsoara vol secretiei şi HCO3 Testul la secretină şi CCK Testul Lundh (stimulul = prânzul Lundh) Testul bentiromidei

b) Teste de evaluare a digestiei intraluminale digestia fb. mm. din carne şi a grăsimilor creşte cantitatea de grăsimi din scaun (col. Sudan) (N=7g/24h) creşte azotul fecal (azotoree) > 2,5g/24h

Forme clinice1) PC recidivantă (50%)2) PC cu durere persistentă (luni –ani) (35%)3) PC fără durere (10-20%) – icter, diabet, scade G, stetoree

Diagnostic Dg. pozitiv:

- durere- calcificări P = patognomonice- steatoree (↓ scade G)- DZ

Treapta I: Rx. abdominal simplu +eco II : Tripsinogen seric

Testul la bentiromidă Proteine + lipide în scaun

Terapie de probă - 1 lună cu enzime P III. CT, CPRE, alte teste funcţionale, biopsia P

Dg. diferenţial– al durerii abdominale – neoplasme dig., etc

- P. ac, cancerul de P– al malabs., în absenţa durerii – boală celiacă etc.– al icterului, ascitei, pleureziei, etc.

Complicaţii:

4

- icter mecanic, pseudochiste- obstrucţii dig. (dd, antru, colon transv)- HDS- Rar: deficit de vitamine liposolubile, anemie, diabet cu complicaţiile

sale, cancer P, necroze aseptice osoase, infarcte medulare, obişnuinţa la narcotice.

Evoluţie. Prognostic.1)- perioada de evoluţie subclinică lungă2)- perioada atacurilor dureroase3)- perioada cu durere mai mică/absentă (după 5 ani)4)- perioda cu maldigestie (după 10-20 ani)

Mortalitatea = 50% (în 25 ani)

Tratament- sistarea alcoolului; regim alimentar (scăderea lipidelor)- tratamentul durerii- tratamentul malabsorţiei- tratament chirurgical

a) Tratamentul durerii:- opioide orale (Pentazocina, AINS)- enzime pancreatice (Kreon, Catazym, Pancreatin, Triferment)- somatostatină, octreotid (200 g x 3)- proceduri chirurgicale

b) Tratamentul malabsorţiei: - enzime pancreatice oral 30 000 u lipaza/masă- antiacide, antisecretorii gastrice pt. a combate inactivarea lipazei în

sucul gastric- suport nutritiv parenteral în caz de caşexie- se înlocuiesc lipidele orale cu trigliceride cu lanţ mediu 40g/24h (ulei

de cocos)

c) Tratamentul diabetului: - regim- insulină

d) Tratamentul chirurgical- pt. tratamentul complicatiilor- tratamentul durerii

Metode: - rezecţie P parţială cu decompresia ductului principal (pancreato-jejunostomie).

5

e) Alte mijloace:- papilotomie endoscopică cu extragerea calculilor + stent P- blocarea percutană a plexului celiac cu alcool

TRATAMENTUL PANCREATITEI CRONICE:

- etiologic- simptomatic- al complicaţiilor

Tratamentul etiologic- abstinenţa la alcool- corectarea hiperlipidemiei- corectarea hiperparatiroidismului- dezobstrucţia endoscopica sau chirurgicală a ductului pancreatic

Tratamentul durerii- regim alimentar (alcool, alimente bogate în lipide)- analgetice- enzime pancreatice mediat de CCK şi Ach- blocarea trunchiului celiac prin injecţii US/CT ghidate (măsură

temporara)

Analgeticele în PC- Acetaminophen (Paracetamol)- Aspirină- Codein phosfat- Triflupromazină/promethazine/Imipramină- Pentazocină/ Buprenorphin- NU Morfină (spasm sfincter Oddi)

Terapia insuficientei exocrine- În mod normal, enzimele P sunt secretate în exces. Malabsorţia apare umai

după o scădere cu mai mult de 90% a capacităţii secretorii. - Deoarece lipaza e cea mai uşor inactivată de ph-ul acid şi alterată de

enzimele proteolitice tratamentul steatoreei = piatra de încercare pentru clinician.

Azotareea se corectează uşor după orice tratament enzimatic.Problema = asigurarea unei cantităţi suficiente de lipază (ş. c. l. enzime)

în duoden.

Terapia de substituţie enzimatică

6

- Obiective: - dispariţia semnelor de malabsorţie- menţinerea unei bune stări nutriţionale

- Criterii de începere a terapiei:- excreţia fecală de grăsimi> 15g/zi- scădere ponderală- diaree- simptome abdominale (discomfort, balonare).

Preparate enzimatice disponibile comercial- sunt preparate din pancreatină (pancreas porcin)

1) Preparate non-enterice- eliberează conţinutul în stomac, unde se amestecă cu alimentele- din păcate, enzimele P sunt distruse de ph-ul acid în proporţie de 90%- cu aceste preparate, pacientul trebuie să ia cel puţin 30 cp/zi pentru a-

şi controla steatoreea non-complianţă.

2) Preparate enterice- previn inactivarea enzimei în stomac- se dizolvă la ph > 5-6 (în duoden)- dar, dacă au un diametru = 11-20 mm, eficienţa lor e redusă de

retenţia prelungită în stomac şi dizolvarea lor deficitară.- foarte eficiente = preparatele cu particule < 2mm (microsfere

enterice), toate înglobate într-o capsulă gelatinoasă ce se dizolvă în stomac şi eliberează particulele protejate de ph-ul acid care apoi sunt transmise în duoden.

Reacţiile adverse ale tuturor acestor preparate = rare sunt sigure în tratament.

Reacţii adverse: - hipersensibilitate - greaţă- crampe abdominale- diaree, constipaţie- balonare

Tratamentul cu antisecretorii gastrice

- Antiacide: - Bicarbonat de Na, Hidroxid de Al- pentru a menţine ph-ul intragastric > 4,0 timp de cel puţin 60 min. după

ingestia unui preparat enzimatic convenţional

7

- se administrează imediat postprandial- antiacidele cu Carbonat de ca sau Hidroxid de Mg sunt ineficiente şi

pot agrava steatoreea (chelează acizii biliari şi acizii graşi săruri (săpunuri) de Ca şi Mg insolubili neresorbabili.

- Antagoniştii de H2R - IPP -scade secreţia acida

-scade volumul secreţiei gastrice

-ph intraduodenal optim pentru lipaza şi tripsină

Algoritm pentru tratamentul de substituţie enzimatică

Pasul I (preparate non-enterice) - 20 000 – 30 000 u.i. lipază/masă

- se creşte progresiv pâna la dispariţia steatoreei- creşterile vor fi săpămânale- maxim = 60 000 ui lipază/masă

Dacă nu s-au obţinut rezultate Pasul II

Pasul II (preparate enterice)- acestea pot fi şi primul pas odată cu ieftinirea produselor

Dacă nu e suficient, se suspecteaza inactivarea enzimelor în ph-ul duodenal insuficient alcalin Pasul III

Pasul III - asocierea antisecretoriilor gastrice cu 30 min. înainte de masă- doza de noapte nu e necesară- IPP cu 30 min. înainte de micul dejun (doză unică)

Dieta- abstinenţă la alcool- alimente cu conţinut redus în lipide- mese mai reduse cantitativ, mai frecvente- 2500 – 3500 kcal/zi- grăsimi 60g/zi (540 kcal); poate creşte aportul de AG polinesaturaţi

(pentru a înlocui AG esenţiali deficitari datorită dietei şi malabsorţiei)- în steatoreea severă - scade AG cu lanţ lung

-creşte TG cu lanţ mediu (80-120g/zi, 720-1100kcal)

- proteinele nu necesită ajustări 80-120 g/zi (320-480 kcal). Creatoreea (azotoreea) dispare mai uşor sub tratament

8

- carbohidrate (glucide) – cantitate mai scăzută 300 –400 g/zi, 1200-1600kcal)

Vitamine şi minerale- malabsorţia lipidelor se asociază cu cea a vitaminelor liposolubile

(A,D,E,K)- mai rar K sau D (demineralizare osoasă, hipocalcemie, tetanie)- mai frecvent A, E terapia cu vit A şi E este obligatorie în prezenţa

steatoreei- uneori vitamina B12

Insuficienţa endocrină- dietă- insulină- NU: ADO (mai ales din familia sulfonilureicelor)

Metode terapeutice invazive non-chirurgicale

1) ESWL - pentru calculi impactaţi în ductul P.- anterior se practică sfincterotomie şi dilataţia endoscopică a

stricturilor- după ESWL se îndepărtează fragmentele de calcul cu sonda Dormia

sau cu balonaş.

2) Dezobstrucţia endoscopică a ductului pancreatic - sfincterotomie pancreatică- extragerea calculilor pancreatici- protezarea ductului pancreatic- dilatarea cu balonaş a stricturilor- drenajul pseudochistelor- protezarea CBP.

3) Drenajul pseudochistelor - monitorizarea ecografică 4-6 săpt. înaintea deciziei terapeutice (pot

regresa spontan)- cele cu diametru > 4-6 sm necesită drenaj deoarece se pot complica

(hemoragii, ruptură, infecţie)- drenaj:- endoscopic- percutan, eco sau CT ghidat

Terapia chirurgicală

Indicaţii:

9

- durere intratabilă- complicaţii: pseudochiste, obstrucţia CBP- diagnostic neclar cu ADK P.

Metode:- rezecţie P duoden- proceduri de decompresie ductală (pancreato-jejuno-stomie)- rezecţii de pseudochiste, drenaje interne+externe, anastomoze chisto-

intestinale.

PREPARATE ENZIMATICE

NUME FIRMA PANCREATINǍ

LIPAZA PROTEAZA

AMILA- ZA

DIGESTIN FORTE

EUROPHARM 20 mg 15 mg

DIGESTAL GALENIKA 200 mgDIGESTIN EUROPHARM 150 mgFESTAL HOECHST 6000 u.i. 300 4500KREON SOLVAY 300 mg 8000 450 9000KREON 10.000 SOLVAY 150 mg 10.000 600 8000KREON 25.000 SOLVAY 300 mg 25.000 1000 18000MEZYN FORTE

BERLIN-CHEMIE

3500 250 4200

PANZYTRAT10.00020.00025.000

KNOLL 10.000 500 9.000

TRIFERMENT BIOFARM 6 u.w. 18 u.w. 6,5 gZYMOGEN NILE CO. 25 mg 35 mg 30 mg

10