CUPRINS

Cuprins

Introducere

PARTEA I

PANCREATITA ACUTĂ

1. Definiţie

2. Noţiuni de anatomie şi fiziologie a pancreasului

Configuraţia externă

Configuraţia internă

Pancreasul exocrin

Pancreasul endocrin

Vascularizaţia pancreasului

Inervaţia pancreasului

3. Explorări funcţionale paraclinice

A. Explorare radiologică

Radiologia abdomenului pe gol

Explorare tomografică

Examenul radiologic al stomacului şi duodenului

Radiografia căilor biliare

Examen angiografic

B. Pancreatocolangiografia retrogradă endoscopică

C. Exlorare laparoscopică

D. Citologia şi biopsia pancreatică

Examenul citologic al sucului pancreatic

Biopsia pancreatică postoperatorie

1

E. Tomografia computerizată în exporarea pancreasului

F. Explorarea scintigrafică şi ecografică

Scintigrafia

Ultrasonografia

G. Explorarea funcţională a pancreasului

Explorarea directă a secreţiei pancreasului endocrin

Teste coprologice

Determinarea enzimelor pancreatice din sânge şi urină

Teste de citoliză pancreatică

4. Etiologia pancreatitei acute

5. Mecanisme patogenice implicate în pancreatita acută

6. Morfopatologie

7. Simptomatologie

8. Examene paraclinice

9. Forme clinice

10.Diagnostic

Diagnostic pozitiv

Diagnostic diferenţial

11.Evoluţie. Complicaţii. Prognostic

Evoluţie

Complicaţii

Prognostic

12.Tratament

Tratament curativ

Tratament medical

Tratament chirurgical

Tratament profilactic

2

PARTEA II

PARTEA SPECIALĂ

Obiectivele studiului

Meterial şi metodă

Rezultate şi discuţii

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU PANCREATITĂ ACUTĂ

STUDIU CLINIC

Cele 14 nevoi fundamentale

Cazul I

Informaţii despre pacient

Nevoile pacientului

Plan de îngrijire – Caz I

Cazul II

Informaţii despre pacient

Nevoile pacientului

Plan de îngrijire – Caz I

Cazul III

Informaţii despre pacient

Nevoile pacientului

Plan de îngrijire – Caz I

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

3

Pancreatita acută este o afecţiune gravă ce poate pune în pericol

viaţa omului.

Spectrul pancreatitei acute variază de la forme uşoare, în care

inflamaţia se limiteză la pancreas (pancreatita acută edematoasă), la forme

severe caracterizate prin necroze în pancreas (pancreatita acută

necrotizantă). Prezenţa hemoragiilor în interstiţiul pancreatic realizează

pancreatita acută hemoragică, variantă a pancreatitei acute necrotizante.

Forma necrotizantă hemoragică, prin vehicularea enzimelor şi toxinelor în

circulaţie, devine o boală sistemică. Astfel ea devine una din cauzele care, ca

şi alte cauze neinfecţioase (traumatise) şi cauze infecţioase (sepsis), pot

declanşa un răspuns sistemic inflamator şi insuficienţe multiple de organ şi

sistem. Pancreatita acută severă poate determina disfuncţie cardiovasculară

până la şoc, insuficienţă renală, respiratorie, hepatică tulburări hemoragice

grave.

În prezenta lucrare ne propunem să studiem despre afecţiunile

inflamatorii acute pancreatice, despre manifestările pancreatitei acute şi în

special despre îngrijirea pacienţilor cu această afecţiune.

Am realizat prezenta lucrare în ideea de a prezenta şi preciza

câteva particularităţi referitoare la această afecţiune.

Pe această cale doresc să-i mulţumesc ........................................

care m-a sprijinit la realizarea acestei lucrări şi cu profesionalism mi-a

coordonat activitatea.

PARTEA I

4

PANCREATITA ACUTĂ

1. Definiţie

Pancreatita acută este o afecţiune a pancreasului cu caracter

acut şi dramatic, provocată de leziuni edematoase, hemoragice şi necrotice,

datorată activităţii intraglandulare a precursorilor enzimelor pancreatice.

Deşi este denumită pancreatită terminaţia “ ită “ nu implică o natură

inflamatorie, putând surveni în afara oricărui proces inflamator (ex. :

traumatism, infarct pancreatic).

Este o afecţiune gravă, care poate pune viaţa în pericol (până la

20 % sunt forme severe).

În lucrarea “ Principes des medicine interne “ N.J. Greenberger

clasifică bolile inflamatorii pancreatice în:

Pancreatită acută

Pancreatită acută recidivată

Pancreatită acută în puseu

Pancreatită cronică

Această clasificare se face în principal pe baza criteriilor clinice

şi a modului de vindecare: definitivă sau sechele permanente.

2. Noţiuni de anatomie şi fiziologie a pancreasului

5

Pancreasul este o glandă mixtă, exo şi endocrină, cu multiple

roluri fundamentale în digestie şi metabolism.

Configuraţia externă

Pancreasul are o lungime de 10 – 22 cm, glanda fiind milt mai

mică la femei. Greutatea pancreasului este de 70 – 90 grame şi variază cu

vârsta. Ca şi celălalte viscere, pancreasul creşte până la vârsta de 40 ani, şi

rămâne staţionar până la 50 ani, apoi treptat, treptat începe să se atrofieze.

Este situat profund în abdomen, retroperitoneal, transversal,

aplicaz pe coloana vertebrală (la nivelul primelor vertebre lombare), capul

pancreasului fiind cuprins în concavitatea duodenului.

Pancreasul configuraţa exernă Fig 1.1.

Anatomic i se disting patru porţiuni:

Capul, sau regiunea cefalică (porţiunea cea mai

voluminoasă);

Istmul (o porţiune mai îngustă);

Corpul;

Coada (ajunge până în vecinătatea pediculului splenic)

este partea mobilă a pancresului.

Configuraţia internă

Structura microscopică evidenţiază două componente diferite

embriologice, histologic şi funcţional: una răspunzătoare de secreţia

exocrină şi cealaltă de secreţia endocrină.

Pancreasul exocrin (97 – 99 % din volumul glandei) este

format din acini de tip seros, asemănători cu cei din glandele salivare.

6

Este acoperit cu o capsulă fibroasă care trimite spre interior

pereţi ce împart glanda în lobi şi lobului. Lobulii sunt formaţi din acini

glandulari, iar aceştia sunt alcătuiţi la rândul lor din celule pancreatice care

secretă sucul pancreatic. Fiecare acin prezintă un canal excretor.

Canaliculele excretoare unindu-se, formează canale excretoare, care se

deschid în două canale mari colectoare: calnalul Wirsung şi canalul

Santorini.

Pancreasul exocrin Fig. 1.2

Canalul principal Wirsung se întinde de la coadă până la cap şi

împreună cu canalul coledoc se dechid într-o mică cavitate situată în peretele

duodenal, numită ampula lui Vater. Canalul Wirsung primeşte, pe toată

lungimea lui, canale colectoare secundare, care se deschid ăerăendicular pe

lumenul lui.

Canalul Santorini sau canalul pancreatic accesoriu, lung de 5 –

6 cm, situat în partea superioară a capului pancreasului, ia naştere din

lumenul canalului Wirsung. La nivelul gâtului pancreasului traversează

orizontal, de la stânga la dreapta, capul glandei şi se varsă în duoden.

Pancresul exocrin secretă fermenţi digestivi foarte activi,

secreţia lor fiind ritmată de ingerarea alimentelor şi influenţată de cantitatea

şi componenţa acestora. În funcţia exocrină a pancresului intervine un

mecanism reglator neuroumoral. Pe de o parte, secreţia pancreatică este

influenţată pe cale sanguină de secreţia duodenală, iar pe de alta, scoarţa

cerebrală intervine în secreţia pancreatică prin relaţiile nervoase viscero-

corticale şi cortico-viscerale.

Secreţia exocrină a pancreasului, sucul pancreatic, este un

lichid incolor, cu reacţie alcalină (bogat în bicarbonat), care împreună cu bila

7

şi cu secreţiile intestinale, contribuie la neutralizarea acidităţii

chimuluigastric, iar prin conţinutul enzimatic, hidrolizează parţial sau total

diverşii constituenţi ai raţiei alimentare.

Principalele enzime ale sucului pancreatic sunt: tripsina,

amilaza şi lipaza.

Tripsina – este un ferment proteolitic, activat de tripsinogen,

prin enterokinaza intestinală; continuă digestia substanţelor proteice

(începute în stomac).

Amilaza – este o enzimă foarte activă, ce transformă amidonul

în maltoză, care va fi transformată în glucoză de maltază.

Lipaza – scindează grăsimile în glicerină şi acizi graşi în

prezenţa bilei.

Funcţia normală secretorie a pancreasului exocrin este în

strânsă dependenţă de funcţia normală gastrică, duodenală şi biliară.

Secreţia pancreatică bazală la om este foarte redusă (2-10 ml

/oră), iar secreţia pancreatică postprandială e corelată în faze similare cu

sistematizarea secreţiei gastrice.

Pancreasul endocrin constituie 1 – 35 din volumul glandei şi

reprezentat de insulelel lui Langerhans, răspândite difuz în ţesutul exocrin

(mai numeroase la nivelul cozii pancresului) şi alcătuite din mai multe tipuri

de celule insulare.

Pancreasul endocrin Fig. 1.3

Pancreasul endocrin Fig. 1.4

Celule A (), care eliberează glucagon;

Celule B (β), secretoare de insulină;

Celule C (în număr redus), secretă somatostatină;

Celule PP care secretă polipeptidul pancreatic;

8

Celule D (δ) care secretă gastrină.

Insulina este principalul hormon secretat de pancreasul

endocrin, având rol în metabolismul glucidelor, influenţând totodată

metabolismul proteinelor şi al lipidelor, are o acţiune hipoglicemiantă.

Vascularizaţia pancreasului

Arterele care vascularizează pancreasul provin din artera

splenică, artera hepatică şi mezenterică superioară.

Venele se adună în vena splenică şi mezenterică superioară,

care se varsă direct în vena portă.

Limfaticele drenează limfa spre ganglionii mezenterici

superiori, ganglioni situaţi de-a lungul vaselor splenice şi în ligamentul

spleno-pancreatic.

Vascularizaţia pancreasului Fig. 1.5

Inervaţia pancreasului

Sistemul nervos vegetativ asigură inervaţia pancreasului prin

fibre nervoase care provin din plexul celiac.

Astfel, sistemul nervos vegetativ simpatic are efect inhibitor

asupra secreţiei pancreatice, iar sistemul nervos vegetativ parasimpatic, prin

nervul vag şi fibrele colinergice, are efect stimulator pancreatic, inducând o

secreţie de suc pancreatic cu o concentraţie crescută în enzime.

Studiile efectuate în ultimii ani nu au reuşit să răspundă la

întrebarea “ Care din cele mecanisme reglatorii – nervos şi hormonal – este

preponderent?”, dar se presupune că există o interacţiune complexă între

aceste sisteme reglatorii, ele împreună modulând secreţia pancreatică.

Inervaţia pancreasului Fig. 1.6

9

3. Explorarea funcţiei pancreatice

A. Explorarea radiologică

Radiologia abdomenului pe gol

Evidenţierea directă a pancreasului este practic imposibilă, cu

excepţia rarelor cazuri de hipertrofie importantă (tumori, pseudochiste), când

se delimitează o opacitate omogenă, transversală.

Vizibile sunt calcificările pancreatice, puţin numeroase de

obicei, orientate adesea în axua marilor canale, calcificările mici sunt

dispuse în grămezi izolate sau reunite.

Semnele indirecte de afectare pancreatică sunt în principal

“semne gazoase”, semne ce însoţesc pancreatita acută. Aspectul cel mai

caracteristic fiind distensia gazoasă a primei anse jejunale, care traduce un

ileus paralitic.

Explorarea tomografică

Nu se decelează în pancreatita acută decât formaţiunile

importante ale glandei (exemplu: calcificările).

Examenul radiologic al stomacului şi duodenului

Prin acest examen se pot cel mai bine identifica indirect

modificările patologice ale pancreasului.

Examenul radiologic al stomacului poate evidenţia o deplasare

a acestuia înainte şi la stânga, cu creşterea spaţiului retrogastric, modificări

cauzate de hipertrofia voluminoasă a pancreasului, care comprimă faţa

posterioară a stomacului sau împinge mica/marea curbură, determinând

modificări şi la nivelul corpului stomacului.

La nivelul duodenului, în cazul creşterii volumului capului

pancreasului, se observă o lărgire a cadrului duodenal.

10

Radiografia căilor biliare

Prin acest examen se poate aprecia gradul de afectare biliară în

cazul suferinţelor pancreatice, şi totodată descoperii suferinţa biliară

ascociată, ce are eventual un rol etiologic în patologia pancreatică (exemplu:

calcul biliar, îngustarea coledocullui, stenoza coledocului inferior).

Examene angiografice

Arteriografia are drept scop opacifierea directă a

pancreasului (prin injectarea de substanţă de contrast simultan sau succesiv

în artera mezenterică superioară şi în trunchiul celiac).

Pentru obţinerea unei pancreatografii de bună calitate, se pot utiliza diverşi

agenţi (secretină, pancreazimină, bradichinină ş.a), care favorizează

penetrarea substanţei de contrast în parenchimul pancreatic.

Splenoportografia permite evaluarea repercursiunilor

leziunilor pancreatice asupra venelor din sistemul portal, cu care glanda vine

în raport; hipertrofia pancreasului antrenează o compresiune situată la

nivelul venei splenice, care provoacă o hipertensiune portală segmentară.

B. Pancreatocolangiografia retrogradă endoscopică (ERCP)

Pancreatocolangiografia retrogradă endoscopică constă în

cateterizarea papilei Vater şi introducerea substanţei de contrast direct în

canalul coledoc şi Wirsung prin intermediul endoscopului, iar

pancreatocolangiografia retrogradă endoscopică se proliferează ca o metodă

electivă înm diagnosticul afecţiunilor biliopancreatice. Pe lângă vizualizarea

directă a papilei şi injectarea canalelor biliare şi pancreatice, ea scote în

evidenţă detaliile asupra conformaţiei anatomice biliopancreatice şi

depistează afecţiunile contingente.

11

C. Explorarea laparascopică

Laparascopia nu poate vizualiza direct pancreasul, dar cu toate

acestea, la unii bolnavi neobezi, se poate, să se vizualizeze corpul pancreatic

prin intermediul micului epipoln.

În pancreatitele acute, explorarea laparoscopică aduce

informaţii indirecte prin vizualizarea petelor de citosteatonecroză, care pot fi

şi biopsiate.

În cazurile de neoplasm cefalic cu obstrucţie coledociană,

laparoscopia pune în evidenţă un ficat verde de colestază, cu veziculă biliară

mare.

Laparoscopia Fig. 1.7

D. Citologia şi biopsia pancreatică

Examenul citologic al sucului pancreatic are valoare în

diagnosticul cancerului pancreatic.

Celulele neoplazice prezente în sucul duodenal semnifică

existenţa unei tumori la nivelul duodenului, căilor biliare sau pancreasului;

apariţia acestor celule numai după stimularea cu secretină sugerează originea

lor pancreatică.

Biopsia pancreatică post operatorie este posibilă pe cale

laparoscopică sau transcutanată cu un ac subţire din tumora localizată prin

angiografie sau ultrasonografie.

E. Tomografia computerizată în explorarea pancreasului

Pancreasul este, alături de glandele suprarenale, organul care a

beneficiat în mod determinant de explorare T.C.

Indicaţiile expolorării T.C a pancreasului se împart în două

grupe:

diagnosticul meselor tumorale presupuse a fi pancreatice

12

diagnosticul lezunilor princeps şi a complicaţiilor

pancreatitei acute.

Pentru utilizarea eficientă şi rentabilă a metodei este necesară delimitarea

prealabilă a unui sindrom pancreatic prin examen clinic completat cu

explorarea radiologică, ecografică şi scintigrafică a pacientului.

13