pancreatita acuta biliara protocol de diagnostic si tratament

PANCREATITA ACUTA BILIARA - PROTOCOL DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENTUltima actualizare Joi, 01 Iulie 2010 19:31

PANCREATITA ACUT BILIAR - PROTOCOL DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT I. DIAGNOSTIC I. A. DIAGNOSTICUL PANCREATITEI ACUTE Sunt necesare 2 din urmtoarele 3 criterii: - durere abdominal caracteristic pancreatitei acute - amilaza i/sau lipaza seric 3x valoarea maxim a normalului

1 / 12


- elemente caracteristice de pancreatit acut la CT cu substanta de contrast iv I. B. DIAGNOSTICUL PANCREATITEI ACUTE BILIARE n contextul diagnosticului de pancreatit acut, urmtoarele criterii sunt sugestive pentruetiologia biliar: -litiaza colecistic descris ecografic -amilaza > 1000 UI/L -ALT > 3x valoarea maxim a normalului Creterea fosfatazei alcaline, AST i a bilirubinei de peste 3x valoarea maxim a normaluluisunt nalt sugestive I. C. CRITERII DE SEVERITATE 1. Scorul Glasgow simplificat, de peste 3 puncte denot pancreatit acut biliar sever.Scorul Glasgow trebuie efectuat n primele 48 de ore de la debutul pancreatitei: -vrsta > 55 ani -leucocite > 15 000/mmc

2 / 12


-LDH > 600 UI/L -glicemia > 180 mg/dL (10 mmol/L) -albumina < 32 g/L -calciu < 8 mg/dL (2 mmol/L) -PaO2 < 60 mmHg (8kPa) -urea > 45 mg/dL (16 mmol/L) 2. Criterii de insuficien de organ Prezena oricrui semn de disfuncie de organ din cele enumerate mai jos, indic de asemeneapancreatit acut sever: - hipotensiune (TA sistolic < 90 mm Hg) - hipoxia (PaO2 60 mm Hg) - insuficiena renal (creatinina > 2 mg/dL) - hemoragia gastrointestinal (> 500 ml/24h)

3 / 12


I. D. DIAGNOSTICUL LITIAZEI COLEDOCIENE LA PACIENII CU ANGIOCOLIT Factori sugestivi ai litiazei coledociene Foarte puternic sugestivi -litiaza coledocian la examenul ecografic transabdominal -semne clinice de angiocolit -bilirubina > 4mg/dL Puternic sugestivi -cale biliar dilatat la ecografia transabdominal (> 6 mm la pacienii necolecistectomizai) -bilirubina > 1.8-4 mg/dL Sugestivi

4 / 12


-teste biochimice hepatice (altele dect bilirubina) alterate -vrsta > 55 ani -diagnostic clinic de pancreatit biliar Prezena unui singur factor din prima categorie sau prezena ambilor factori din cea de a douacategorie indic o probabilitate nalt de litiaz coledocian. Prezena oricror alti factori indic o probabilitate intermediar. n absena oricrui factor din cele 3 categorii, probabilitatea de litiaz coledocian este redus.

II. MANAGEMENT Pancreatita acut se trateaz n echip format din gastroenterolog/endoscopist, chirurg,terapeut intensiv, radiolog (imagist). Pancreatita acut sever se interneaz n secia de terapie intensiv, iar pancreatita acut frcriterii de severitate n secia/clinica de gastroenterologie.

5 / 12


II. A. Msuri generale Msurile generale trebuie instituite n primele 72 de ore de la debutul pancreatitei, concomitentcu evaluarea clinic, biologic (criterii de gravitate) i imagistic repetat. Administrarea de fluide intravenos pentru a preveni hipovolemia i de electrolii pentru acorecta diselectrolitemia, cu monitorizarea funciei renale, hematocritului i presiunii venoasecentrale (numai n formele severe): 4-6 litri/zi n pancreatita blnd i 8-10 litri/zi n pancreatitasever Analgezia se realizeaz prin administrare intravenoas de analgezice: meperidin sau, n lipsaacesteia, petidina (Mialgin) Aspiraia naso-gastric este indicat la pacienii cu pancreatit sever, vrsturi persistente,ileus. Suportul nutriional. n primele 48 de ore pacientul cu pancreatit acut are restricie completalimentar per os. n pancreatita blnd, alimentaia se reia progresiv atunci cnd reaparesenzaia de foame, dispare greaa i vrsturile abdominale i se reia tranzitul intestinal. npancreatita sever este necesar nutriia enteral, administrat pe sond jejunal, plasatendoscopic; nutriia total parenteral are indicaii restrnse la anumite categorii de pacieni ipe durat limitat. Tratamentul antibiotic. n pancreatita sever, angiocolit, precum i n prezena necrozeipancreatice diagnosticat CT, profilaxia antibiotic trebuie iniiat n primele 48 de ore de lainternare i prelungit pn la 2-3 sptmni. Antibioticul de elecie este Imipenem 500 mg la 8ore i.v.

6 / 12


Suportul respirator. n prezena hipoxiei se administreaz oxigen. n hipoxia sever i ndetresa respiratorie este indicat ventilaia asistat. II. B. Msuri specifice: ERCP/sfincterotomie, colecistectomie, managementul complicaiilor locale sau/i sistemice II. B. 1. Msuri specifice: ERCP/sfincterotomie , colecistectomie Pancreatita acut biliar necesit colangio-pancreatografie endoscopic retrograd (ERCP) cusfincterotomie n regim de urgen (primele 24-72 de ore) dac: -ndeplinete criterii de severitate -prezint criterii concomitente de angiocolit (icter, febr, frisoane, leucocitoz, litiazcoledocian) -prezint criterii bine definite de obstrucie biliar Pancreatita acut biliar nu necesit ERCP de urgen dac: -prezint criterii de pancreatit blnd

7 / 12


-nu sunt prezente semne de obstrucie biliar. ERCP electiv este indicat n urmtoarele situaii: -pancreatita acut biliar blnd (ERCP va fi efectuat dup rezoluia procesului de pancreatit) -pancreatita idiopatic, atunci cnd exist suspiciune crescut de litiaz coledocian (statuspost-colecistectomie, ducte biliare dilatate, teste biochimice hepatice anormale). Pacienii cu pancreatit acut biliar cu probabilitate intermediar de litiaz coledocianbeneficiaz de ecoendoscopie (EUS), colangioRMN preoperator sau colangiografieintraoperatorie. Pacienii cu pancreatit acut i colecistectomie n antecedente, avnd suspiciunea de litiazde coledoc, vor beneficia de EUS sau colangioRMN atunci cnd ecografia transabdominal idatele de laborator sunt echivoce pentru diagnostic. Prevenirea pancreatitei biliare recurente se realizeaz prin colecistectomie sau sfincterotomie. -n pancreatita acut biliar blnd, colecistectomia se recomand n cursul internrii iniiale,dup ce modificrile clinice i biochimice s-au remis -n pancreatita acut biliar sever se recomand temporizarea colecistectomiei pana inclusivla remisiunea imagistica -sfincterotomia endoscopic fr colecistectomie este indicat la pacienii care nu sunt eligibili

8 / 12


pentru intervenia chirurgical. II. B. 2. Managementul complicaiilor locale a) Necroza pancreatic Diagnostic: CT dinamic Tratamentul necrozei sterile: imipenem i/sau intervenie chirurgical Tratamentul necrozei infectate (durere abdominal brusc instalat, febr, l eucocitoz marcat,bacteriemie cu semne de sepsis, culturi pozitive din aspiratul ghidat CT/EUS): interveniechirurgical de urgen b) Pseudochistul Diagnostic: colecie fluid care persist peste 4 sptmni Pseudochistul asimptomatic < 6 cm diametru se poate vindeca spontan: necesit urmrire Pseudochistul > 6 cm diametru, necomplicat, care persist mai mult de 6 sptmni areindicaie terapeutic: -tratament endoscopic

9 / 12


-drenaj percutanat -intervenie chirurgical c) Fistulele Pot determina: ascit, revrsat pleural, pot comunica cu tegumentul/colonul Diagnosticul se bazeaz pe concentraia crescut a amilazelor i proteinelor n lichidulinvestigat Tratament: -drenaj (toracentez, paracentez) -ERCP: protezare pancreatic -administrare de somatostatin/octreotid -rezecie pancreatic II. B. 3. Managementul complicaiilor sistemice

10 / 12


a) Pulmonare Sindromul de detres respiratorie acut sever (ARDS) necesit suport ventilator b) Hemoragia gastrointestinal Poate s apar n urma erodrii unei structuri vasculare de ctre un abces sau pseudochist Tratamentul ideal: embolizarea vasului prin angiografie Tratament alternativ: intervenie chirurgical. c) Tromboza de ven splenic Determin splenomegalie, varice gastrice i esofagiene Tratament optim: splenectomia Extensia unui pseudochist n splin poate determina ruptura splenic; ruptura splenic poate fiprevenit prin splenectomie profilactic.

11 / 12


12 / 12

pancreatita acuta biliara protocol de diagnostic si tratament

Documents