Pancreatita acut

DefiniiePancreatita acut reprezint expresia anatomo-clinic a sindromului acut de autodigestie pancreatic i peripancreatic, determinat de factori fiziopatologici diferii ( litiaza biliar, etilismul, factori alergici, vasculari, infecioi).

Cauze extarpancreaticebiliare - litiaza vezicular, litiaza coledocian, angiocolita septic, colecistoza, oddite stenozante, parazii ai ci biliare principale ascarizi, chist hidatic rupt n cile biliarealcoolul etiliciatrogene medicamente - diuretice tiazidice, furosemid, sulfonamide, corticosteroizi, estrogeni, vitamina D, Ca, citostatice, tetraciclin, metronidazolexplorri diagnostice invazive - puncie pancreatic percutan, colangiografia retrograd endoscopic, colangiografia intraoperatorie traumatisme intraoperatorii - biopsie peroparatorie, pancreatectomi subtotale, ulcere penetrante n pancreas, lezarea cozi pancreatice n chirurgia splinei, traumatice - traumatisme abdominale cu leziuni pancreaticemetabolice hiperlipoproteinemia, deficit de antitripsin, diabet zaharat, hipercalcemie, malnutriie, uremie, hemocromatozendocrine - hiperparatiroidismulinfecioase - hepatita A, parotidita epidemic, rubeola, leptospiroza, febra tifoid, oc septicboli sistemice - periarterita nodoas, Lupus Eritematos Sistemic, sarcoidoza, Boala Crohntoxice - alcoolul metilic, insecticide organofosforice, venin de scorpion

Cauze intrapancreaticecongenitale - absena canalului pancreatic, absena sau anomalii ale jonciunii ductale coledocopancreatice, pancreas divisum, pancreas anulardobndite - tumori pancreatice, tumori periampulare, stenoze ductale, stenoze duodenale

Morfopatologie Pancreatit acut edematoas edem difuz ce cuprinde glanda, spaiile perilobulare, grsimea din loja pancreatic, mezocolonul transvers i rdcina mezenterului. Pancreasul apare mrit de volum, pseudotumoral ce comprim i deplaseaz organele vecine. Edemul glandei se datoreaz unei infiltraii seroase i serohemoragice ce disociaz acinii i i comprim.

Pancreatit acut necrotico-hemoragic se evideniaz necroza parenchimului glandular, cu hemoragii ale vaselor pancreatice i apariia citosteatonecrozei. Glanda poate fi afectat n totalitate sau procesul poate prinde capul, corpul sau coada pancreasului. n cazul unei hemoragii de intensitate mare un hematom uria poate cuprinde toat loja pancreatic. Fragmentele glandulare necrozate se detaeaz aprnd sechestre sau sfaceluri.

Pancreatit supurat nsmnarea pe cale hematogen sau limfatic a zonelor necrozate duce la apariia de abcese diseminate, care distrug esuturile nvecinate i invadeaz alte structuri, ducnd la septicemii.

Tabloul clinicDurerea este brutal, de intensitate mare, violent, uneori sincopal, continu, rezistent la antialgicele obinuite, determin uneori poziii antalgice. Durerea este intens de la nceput, se prelungete i crete progresiv n intensitate.Sediul durerii este n etajul abdominal superior n epigastru, iradiind n bar spre hipocondrul stng, dorsal spre coloana vertebral, anterior i superior n regiunea precordial i hemitoracele stng, distal n fosa iliac dreapt sau hipocondrul drept.Greaa i vrsturile nsoesc frecvent durerea. Vrsturile sunt precoce, persistente, abundente, iniial alimentare apoi bilioase, se opresc prin instalarea sondei de aspiraie nazo gastric.

Examenul clinic generalStarea general este alterat, pacientul fiind anxios, deshidratat, cu cianoza extremitilor. bolnavul este confuz, agitat, prezint transpiraii reci, creteri tensionale, tahicardie. n formele cu oc tensiunea apare sczut, bolnavul este palid, cianotic, pulsul este slab i rapid, se instaleaz colapsul. Temperatura corpului este normal sau uor crescut, febra se accentueaz n stadiile avansate ale bolii, pulsul este rapid (120 pe minut) mic, depresibil, tensiunea arterial este normal sau uor crescut apoi scade. Tulburrile respiratorii apar n prezena revrsatelor pleurale.se pot asocia uneori icterul sau subicterul.Diareea i hemoragia digestiv sunt semne de gravitate.Oligoanuria este semn de mare gravitate.

Examenul local Inspecia distensie abdominal, generalizat sau localizat n epigastru prezena petelor echimotice periombilical ( semnul Cullen) sau pe flancuri ( semnul Grey Turner). Palparea sensibilitatea abdominal difuz cu o intensitate crescut n etajul abdominal superior, n epigastru, hipocondrul stng. n fazele avansate apare aprarea muscular. durere la nivelul unghiului costo vertebral stng ( semnul Mayo Robson) sau n regiunea subcostal stng ( semnul Mallet Guy).n unele cazuri abdomenul apare destins de volum, periombilical palpndu se o tumor alungit, sensibil, imprecis delimitat.Percuie - sonoritate n etajul abdominal superior, determinat de meteorismul abdominal i matitate deplasabil n zonele declive n cazul apariiei ascitei.Ascultaia - linite abdominal prin ileusul paralitic instalat.

Diagnosticul de laboratorDozarea amilazelor serice i urinare Hiperamilazemia i hiperamilazuria au fost ntlnite n 90% din cazurile de pancreatit acut. Amilazemia crete n primele 24 de ore de la debut la valori de 3 4 ori peste valorile normale, revenind la normal n 5 7 zile. Amilazuria crete paralel cu amilazemia. Hiperlipazemia este o investigaie complementar amilazemiei. n pancreatita acut lipazemia crete la valori de 20 30 ori fa de normal. Creterile amilazelor i lipazei n lichidul peritoneal are o specificitate mai mare fa de creterea lor seric. Amilaze crescute se pot evidenia i n revrsatul pleural ce nsoete o pancreatit acut sever.Dozarea tripsinei evideniaz valori crescute ( nu are surs extrapancreatic), creterea elastazei 1 are o sensibilitate mare n pancreatita acut, lacticdehidrogenaza i ribonucleaza prezint valori crescute. Leucocitoza moderat este semn constant n pancreatit, hematocritul i hemoglobina pot prezenta valori crescute, iar viteza de sedimentare a eritrocitelor este crescut.Hiperglicemia este pasager se normalizeaz n cteva zile, persisten ei semnific necroz pancreatic.Calcemia este normal la debutul bolii ea scznd dup 3 4 zile determinnd hipocalcemia (persistent are prognostic grav).Ionograma sanguin i determinarea echilibrului acido bazic reflect pierderile hidroelectrolitice i dereglrile metabolice din pancreatita acut ( hipopotasemie, hiponatremie, hipocloremie).

Diagnostic imagistic Radiografia abdominal pe gol Elemente sugestive pentru PA sunt ileus duodenal, ans jejunal destins n vecintatea lojei pancreatice (ansa santinel), absena aerocoliei distal de unghiul splenic semnul colonului amputat.Radiografia toracicPot s apar colecii pleurale, mai frecvent pe stnga, ridicarea diafragmului cu atelectazie, infiltrate pulmonare alveolare bilateral ( edem pulmonar ) n formele grave. Rar apar semne de pericardit, colecie mediastinal.Ecografia abdominal Semnul caracteristic i precoce este mrirea de volum a pancreasului cel mai frecvent difuz cu hipoecogenitatea parenchimului, dilatarea wirsungului, zone cu ecogenitate crescut ( focare hemoragice, necrotice), modificri ale zonei peripancreatice afectate de edem, infiltrate inflamatorii, hemoragii. Tomografia computerizat - acuratee mare n evaluarea aspectului morfologic n pancreatita acut.Angiografia selectiv - pentru decelarea complicaiilor vasculare.

Diagnostic diferenialUlcer gastric sau duodenal perforat n cavitatea peritoneal se caracterizeaz prin prezena antecedentelor ulceroase, durere abdominal intens care se generalizeaz precoce, imobilizare antalgic, contractur abdominal ( lemnoas ), vrsturi rare la debut, iar radiologic apare pneumoperitoneul.

Infarctul enteromezenteric apare la persoanele vrstnice cu afeciuni vasculare, n prezena unei boli emboligene i se caracterizeaz prin durere abdominal aprut brusc, intens, vrsturi frecvente, oc precoce, sensibilitate abdominal cu aprare muscular uoar sau moderat, ileus paralitic sau uneori diaree, hemoragie digestiv inferioar.

Ocluzia intestinal mecanic se caracterizeaz prin durere abdominal paroxistic i intermitent, distensie abdominal ce se accentueaz progresiv, vrsturi persistente ( fecaloide ), oprirea tranzitului inzestinal iar pe radiografia abdominal apar nivelele hidroaerice.

Sarcin extrauterin rupt diagnosticul se pune pe antecedente ( tulburri de ciclu menstrual, metroragii ), TIS pozitiv, durere intens n abdomenul inferior, oc hemoragic. Diagnosticul de certitudine este puncia fundului de sac Douglas.

Afeciuni extraabdominale - infarct miocardic, anevrism aortic rupt, embolie pulmonar.

Diagnostic pozitivLa pacientul cu sindrom clinic de pancreatit acut elementele certe de diagnostic sunt:prezena echimozei periombilical i n flancuriconcentraii mari ale amilazemiei n lichidul pleural, peritonealhiperamilazemie ce revine la normal cu remiterea semnelor clinicemrirea de volum a pancreasului la ecografieconstatarea intraoperatorie a leziunilor de pancreatit acut

Tomografia computerizat simpl mparte PA n 5 gradeGradul A pancreas normal = 0 puncteGradul B mrirea pancreasului prin edem = 1 punctGradul C pancreas mult mrit ( edem important ) i extinderea inflamaiei n grsimea peripancreatic = 2 puncteGradul D flagmon pancreatic sau o singur colecie lichidian extrapancreatic = 3 puncteGradul E cel puin dou colecii lichidiene extrapancreatice sau prezena de gaz peripancreatic = 4 puncteGradele A, B i uneori i C au evoluie scurt, benign, autolimitativ.Gradele D i E au o evoluie prelungit i pot prezenta complicaii grave. Tomografia computerizat n dinamic cu substan de contrast gradeaz severitatea pancreatitei n funcie de ntinderea ariilor de necroz.

ComplicaiiComplicaii locale Sechestrul pancreatic delimitarea necrozelor glandulare i retroperitoneale n a doua sptmn de boal.

Pseudochistul pancreatic colecie intra / peripancreatic lipsite de perete propriu, ce comunic cu sistemul ductal i care conine suc pancreatic, detritusuri, snge, apar la cteva sptmni sau luni de la debutul bolii. Se localizeaz cel mai frecvent la nivelul capului sau corpului pancreatic i se pot nsoi de icter i dureri abdomonale intense, iar n cazul unor formaiuni de dimensiuni crescute se pot palpa n epigastru sub forma unor mase tumorale de consisten elastic. Diagnosticul este ecografic i CT. Evoluia poate fi spre regresie spontan n circa 6 sptmni de la apariie sau pot evolua spre complicaii ruptur, hemoragie, abcedare.

Abcesul pancreatic colecii purulente nchistate situate intraglandular, peripancreatic, retroperitoneal, unice sau multiple, ce apare la aproximativ 2 sptmni de la debutul pancreatitei la un pacient cu evoluie satisfctoare i se nsoesc de febr, hiperleucocitoz i ileus dinamic. Examenul CT evideniaz colecia purulent.

Fistulele pancreatice rezult prin deschiderea unui focar de necroz pancreatic sau peripancreatic ntr un organ cavitar.

Ascita sau pleurezia cu lichid bogat n amilaze.

Complicaii sistemiceComplicaii hemoragicehemoragii intraabdominale - ce se localizeaz la nivelul lojei pancreatice hemoragii digestive recidivante apar frecvent la debutul bolii.Complicaii digestivenecrozele i perforaiile digestive pot ineresa toate segmentele tubului digestiv, prin tulburri circulatorii, intestinul fiind cel mai frecvent afectat. ocluziile sun nalte localizate la nivelul duodenului, la nivelul unghiului duodeno jejunal.Complicaii cardiovascularepericardit exudativtromboze arterialetromboz de ven port.Complicaii respiratoriiatelectazie pulmonar, cu hipoxemie,pleurezie Sindromul Detresei Respiratorii Acute. Complicaii neurologiceencefalopatia pancreatic ce se caracterizeaz prin dezorientare temporospaial, confuzie, agitaie psihomotorie. Complicaii renale insuficien renal acut funcional, aprut secundar strii de oc insuficien renal acut organic prin necroz tubular.

TratamentCalmarea durerii se folosesc antialgice asociate cu anticolinergicederivai de petidin ( mialgin) 100 mg. la 6 ore i.v.pentazocin Fortral 50 100 mg. la 6 oreanticolinergice - scobutil 10 mg. la 4 oreatropin 1 mg. la 6 oreTratarea ocului cu refacerea i meninerea volemei combaterea strii de oc n acest scop se cateterizeaz o ven central pentru msurarea presiunii venoase centrale, se plaseas o sond urinar pentru a se monitoriza diureza.se administreaz - snge izogrup, izoRhalbumin umansoluii macromoleculare (dextran)ser glucozat sau ser fiziologicCID ul se combate prin administrarea de heparinInhibarea secreiei pancreaticesuprimarea alimentaiei oraleaspiraie gastric continusplare gastric continuinhibarea secreiei pancreatice prin administrarea de - cimetidin, glucagon n p.i.v. continu, calcitonin, somatostatin.Terapia antienzimatic cu inhibitori de proteaze - rar folosit -se administreaz Gordox.Alimentaia parenteral total se instituie precoce, avnd ca obiectivreducerea secreiei pancreatice prin punerea n repaus a tubului digestivcalmarea dureriicombaterea strii catabolicestimularea aprrii imune antiinfecioasfavorizarea vindecrii spontane a fistulelor pancreaticeTerapia antibiotic previne suprainfecia. Se vor administracefalosporineampicilingentamicinCorticoterapia parenteral - se folosete n formele grave, cu oc sau n hepatita acut satelit

Tratamentul chirurgicalA. Urgen imediat n primele 8 24 de orebolnavii cu diagnostic incert sau ezitant de pancreatit acutbolnavii cu diagnostic de pancreatit care nu rspund la tratamenul conservatorbolnavii cu pancreatite postoperatorii sau postraumatice.

Urgen amnat precoce 24 ore 7 zile. De acest tratament beneficiaz bolnavii cu diagnostic cert de pancreatit care nu rspund la tratamentul medicamentos.

C. Urgen amnat semitardiv 8 zile - 21 de zile. Beneficiaz de acest tratament bolnavii care au fost laparatomizai n cursul primului atac enzimatic, dar nu au beneficiat de rezolvarea chirurgical definitiv, chirurgia litiazei biliare sau pancreaticechirurgia complicaiilor sechestre, colecii purulente, hemoragii, perforaii digestive.

D. Intervenii tardive 21zile 45 zile. n cazul bolnavilor cu fistule pancreatice externe, stenoze gastrice i duodenale, false chisturi nematurizate.

1. Intervenii pancreatice tipice - ( reglate )pancreatectomia caudal ( splenopancreatectomia )pancreatectomia cefalic (duodenopancreatectomia cefalic)pancreatectomie subtotalpancreatectomie total duodenopancratectomie totalatipice - necrectomii, sechestrectomii2. Intervenii extrapancreaticeintervenii de drenaj a cavitii peritonealedrenajul lojei pancreaticedrenajul spaiului retropancreaticderenajul cavitii peritonealeintervenii pe cile biliare extrapancreaticecolecistectomiacoledocotomiapapilo-sfincterotomiacolecistostomia