MINISTERUL SNT II AL REPUBLICII MOLDOVA INSTITU IA MEDICO-SANITAR PUBLIC INSTITUTUL DE CERCETRI TIIN IFICE N DOMENIUL OCROTIRII SNT II MAMEI I COPILULUI

Cu titlu de manuscris C.Z.U.: 616.33/.37-003.4-053.2

TURCU OXANA

PARTICULARIT ILE ETIOPATOGENICE, CLINICE I TERAPEUTICE N AFECTAREA APARATULUI DIGESTIV LA COPIII CU FIBROZ CHISTIC

14.00.09 PEDIATRIE Autoreferatul tezei de doctor n medicin

CHIINU, 2012

Teza a fost elaborat la Departamentul Pediatrie a Universit ii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu din Republica Moldova Conductor tiin ific: CIUCA Svetlana, doctor habilitat n medicin, conferen iar universitar, USMF Nicolae Testemi anu Referen i oficiali: KASHIRSKAIA Natalia, doctor habilitat n medicin, profesor universitar, colaborator tiin ific superior al Departamentului tiin ifico-clinic de Fibroz Chistic, Centrul tiin ific de Genetic Medical al Academiei de tiin e a Federa iei Ruse; Moscova, Federa ia Rus GROPPA Stanislav, doctor habilitat n medicin, profesor universitar, membru corespondent al Academiei de tiin e a Republicii Moldova, ef Catedr Neurologie a Universit ii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu; Chiinu, Republica Moldova Componen a consiliului tiin ific specializat: STRATULAT Petru, preedinte doctor habilitat n medicin, profesor universitar COJOCARU Ala, secretar tiin ific doctor n medicin, conferen iar cercettor IAVORSCHI Constantin, doctor habilitat n medicin, profesor cercettor RUDI Marcu, doctor n medicin, profesor universitar CEREMPEI Ludmila, doctor habilitat n medicin, profesor universitar UREA Valentin, doctor habilitat n medicin, conferen iar universitar Sus inerea tezei v-a avea loc la 24.04.2012, la ora 14.00 n edin a Consiliului tiin ific Specializat DH 53.14.00.09-09 din cadrul IMSP Institutul de Cercetri tiin ifice n Domeniul Ocrotirii Snt ii Mamei i Copilului (2032, str. Burebista 93, Chiinu) Teza de doctor i autoreferatul tiin ific pot fi consultate la biblioteca IMSP ICDOSMC (2032 str. Burebista 93, Chiinu) i la pagina web a C.N.A.A. (www.cnaa.md). Autoreferatul tiin ific a fost expediat la 23martie 2012 Secretar tiin ific al consiliului tiin ific specializat, doctor n medicin, conferen iar cercettor Conductor tiin ific, doctor habilitat n medicin, conferen iar universitar

Cojocaru Ala

ciuca Svetlana

Autor, ( Turcu Oxana, 2012) 2

Turcu Oxana

REPERE CONCEPTUALE ALE CERCETRII Actualitatea temei. Fibroza chistic este cea mai frecvent patologie ereditar poliorganic, caracterizat prin heterogenitate genetic marcat i polimorfism clinic cu insuficien pancreatic exocrin, tulburri de nutri ie i patologie pulmonar cronic. Aceast maladie este condi ionat de muta ii ale genei CFTR, care induc leziuni ale glandelor exocrine din organele vitale i are de regul o evolu ie i prognostic sever [4, 11, 14, 17]. Prevalen a fibrozei chistice variaz semnificativ n Europa Central constituind 1 caz la 10001800 nou-nscu i [8, 12], n Rusia 1 caz la 10000 nou-nscu i [6], iar la popula ia asiatic 1 caz la 90000 nou-nscu i vii [8]. n Republica Moldova conform unor informa ii preliminare frecven a acestei patologii constituie 1:2000-2500 nou-nscu i vii. Din momentul definitivrii fibrozei chistice n entitate nozologic independent diagnosticul i managementul acesteia a fost o provocare pentru lumea medical. Confirmarea fibrozei chistice necesit o abordare complex i etapizat, ceea ce explic hipodiagnosticul sau diagnosticul tardiv chiar i n perioada metodelor explorative performante. n prezent sunt cunoscute circa 1800 muta ii ale genei, care codific proteina CFTR, responsabile de dezvoltarea fibrozei chistice, ceea ce face imposibil implementarea pe scal larg a diagnosticului genetic [8, 11, 18]. Aceast ipotez a condus la implementarea n majoritatea rilor a screening-ului neonatal, care necesit cercetarea preventiv a celor mai frecvente muta ii ale genei CFTR la popula ia cu fibroz chistic pentru arealul geografic al acestora [6, 8, 14]. Studii similare nu au fost realizate n prezent pentru copiii cu fibroz chistic din Moldova, fapt care argumenteaz necesitatea cercetrii specificului genotipic la acest grup de pacien i. Localizarea CFTR n celulele epiteliale a unei mari variet i de organe, determin polimorfismul tabloului clinic al fibrozei chistice, cu predominarea implicrii sistemelor digestiv (insuficien pancreatic exocrin) i respirator (bronho-pneumopatii cronice) [4, 11]. Majoritatea studiilor din domeniu au elucidat principiile diagnostice i terapeutice ale leziunilor pulmonare, care domin tabloul clinic din fibroza chistic, determinnd evolu ia i prognosticul nefavorabil al bolii n circa 90% cazuri [18, 20]. Recent au aprut cercetri, care s-au axat pe identificarea modificrilor digestive din fibroza chistic, fiind relatate efectele negative ale acestora att asupra strii generale a bolnavilor, ct i asupra calit ii vie ii lor [5, 16, 19]. Strile critice din perioada neonatal (ileusul meconial) i a sugarului (sindromul pseudobarter) condi ionate de afectarea sistemului digestiv n fibroza chistic prezint un risc major pentru via a copiilor i impun un diagnostic precoce pentru realizarea corec iilor terapeutice [4, 11]. Afectarea sistemului digestiv este caracterizat primar de insuficien a exocrin a pancreasului determinat la 85-90% pacien i cu fibroz chistic [2, 5, 7, 16]. Sindromul de afectare digestiv se manifest prin dereglarea absorb iei lipidelor i proteinelor, exprimat prin diaree cronic cu 3

steatoree i creatoree de la natere sau odat cu progresia bolii. Multiple studii au demonstrat ineficien a examenului coprocitologic n evaluarea steatoreei [10, 19], care a fost o metod de cercetare a insuficien ei pancreatice exocrine n Republica Moldova [1]. Aprecierea func iei pancreasului argumenteaz instituirea tratamentului zilnic de substitu ie cu enzime pancreatice minimicrosferice, doar n prezen a insuficien ei pancreatice exocrine cu ajustarea dozelor la gradul de afectare a pancreasului. Acest algoritm poate fi realizat doar n cazul diagnosticului insuficien ei pancreatice prin examinarea nivelului elastazei-1 n materiile fecale la aceti pacien i [5, 10]. O astfel de abordare patogenic a tratamentului insuficien ei pancreatice exocrine, contribuie la reducerea cheltuielilor financiare enorme pentru dozele crescute de enzime pancreatice i la men inerea unui statut nutri ional adecvat al pacien ilor cu fibroz chistic [9, 13, 15]. Importan a cunoaterii particularit ilor morfologice este determinat de necesitatea stabilirii unui diagnostic intravital cu certitudine sau probabil ct mai timpuriu. Cea mai precoce modificare caracteristic n fibroza chistic identificat la examenul morfopatologic al pancreasului este acumularea unui secret foarte dens n ducturile pancreatice cu obstruc ia lor, iar n timp dezvoltarea proceselor de fibroz i substitu ie adipoas a structurilor glandulare exocrine [11]. Relatrile tiin ifice solitare n acest domeniu impun efectuarea unor cercetri histologice pentru relevarea particularit ilor afectrii pancreatice din fibroza chistic. Descrierea situa iei n domeniul de cercetare i identificarea problemelor de cercetare. Rolul medico-social al acestei patologii este nemijlocit legat de poten ialul nalt de invalidizare din perioada copilriei precoce i riscurile majore de prognostic inevitabil fatal sunt explicate de multitudinea de complica ii (pulmonare, gastrointestinale, cardiovasculare) [11, 12]. Diagnosticul precoce i tratamentele ajustate au crescut durata medie de via a acestor pacien i, astfel dac n anul 1969 aceasta constituia 14 ani, n 1990 28 ani, 1996 31 ani, iar n 2000 32 ani [4, 12, 18]. Din aceste considerente este important realizarea studiului bazat pe investiga ii clinice i explorative, care ar permite eviden ierea semnelor digestive de debut, manifestrilor clinice ale sistemului digestiv i evolu ia acestora, n scopul realizrii unui diagnostic precoce, dar i a unui tratament de susbstitu ie cu enzime pancreatice adaptat necesit ilor reale ale pacientului cu fibroz chistic. Necesitatea cercetrilor locale a modificrilor digestive din fibroza chistic este dictat de schimbrile abordrii acestora pe parcursul ultimelor decenii, aprecierea rolului diferitor metode de investiga ie pentru stabilirea diagnosticului i, nu n ultimul rnd, de un numr mic al studiilor similare pe teritoriul Republicii Moldova [1]. Scopul lucrrii. Evaluarea particularit ilor clinico-patogenice ale modificrilor sistemului digestiv i statutului nutri ional la copiii cu fibroz chistic n corela ie cu muta iile genice pentru optimizarea programelor de tratament. 4

1. 2. 3.

4. 5.

Obiectivele tezei Identificarea spectrului de muta ii ale genei CFTR la pacien ii cu fibroz chistic din arealul geografic al Republicii Moldova. Cuantificarea valorii aplicative a elastazei-1 pentru determinarea gradului de insuficien pancreatic la copiii cu fibroz chistic n corela ie cu muta iile genice. Evaluarea statutului nutri ional, semnelor clinice digestive, particularit ilor imagisticoendoscopice i histologice ale leziunilor aparatului digestiv la copii cu fibroz chistic n func ie de genotip. Cercetarea impactului tulburrilor de nutri ie asupra strii de mineralizare osoas n fibroza chistic. Optimizarea tratamentului de substitu ie cu enzime pancreatice la copiii cu fibroz chistic n conformitate cu gradul insuficien ei pancreatice.

Metodologia cercetrii tiin ifice. n lucrare au fost utilizate metodele de cercetare i analiz teoretico-tiin ific a materialelor n conformitate cu scopul i obiectivele propuse. Cercetrile efectuate s-au bazat pe metode biochimice, func ionale i imagistice moderne, dar i procedee statistice. Pentru realizarea scopului i obiectivelor propuse, cercetarea noastr a preconizat proiectarea unui studiu clinic controlat. Pentru confirmarea diagnosticului de fibroz chistic au fost utilizate metode automatizate pentru realizarea testului sudorii (Exudose; Macroduct Wescor) i cercetarea muta iei CFTR. Analiza materialului acumulat a fost realizat utiliznd programele Microsoft Excel, Epi Info 3,5 i EpiMax Table. Noutatea i originalitatea tiin ific a rezultatelor ob inute. n premier pentru Republica Moldova a fost realizat un studiu clinic controlat complex pentru un lot reprezentativ de pacien i cu fibroz chistic, care a contribuit la elaborarea Registrului Na ional de Fibroz Chistic. Realizarea examenului molecular pentru identificarea muta iei responsabile de dezvoltarea fibrozei chistice tuturor pacien ilor inclui n studiu, a permis determinarea spectrului de muta ii CFTR caracteristic arealului geografic al Republicii Moldova, care a fost dominat de muta ia F508del. Alte muta ii CFTR specifice pacien ilor cu fibroz chistic din regiunea noastr sunt 2789+5G>A, G542X i 2184insA, iar alela c.531dup este o muta ie descris excep ional n prezent doar la un pacient din Moldova. Investiga iile clinice, func ionale, imunologice, imagistice realizate n studiu au confirmat corela ia nalt genotip-fenotip a func iei pancreasului la copiii cu fibroz chistic, muta ia F508del fiind responsabil de frecven crescut i un grad sever al insuficien ei pancreatice exocrine. Studiul a elucidat manifestrile digestive cele mai frecvente de debut ale afectrii aparatului digestiv cu ileus meconial, diaree cu steatoree i sindrom pseudobarter la copiii cu fibroz chistic. De asemenea, s-a constatat un indice de corela ie puternic al vrstei de debut al sindroamelor clinice cu genotipul fibrozei chistice i, n special, cu muta ia F508del (r2=0,97). Aceast cercetare este original prin argumentarea metodei imunoenzimatice de apreciere a elastazei-1 n evaluarea insuficien ei func iei exocrine a pancreasului la copiii cu fibroz chistic prin valorile extrem de reduse ale elastazei-1 i confirmarea testului ca un procedeu de diagnostic 5

cu informativitate nalt. Rezultatele studiului elastazei-1 au argumentat necesitatea terapiei de substitu ie enzimatic continu doar la copiii cu fibroz chistic, care prezint insuficien pancreatic exocrin, pentru ameliorarea evolu iei maladiei la aceti pacien i. Investiga iile realizate au demonstrat gradul nalt de implicare i impactul negativ al leziunilor sistemului pulmonar asupra statutului nutri ional i modificrilor digestive la copiii cu fibroz chistic. Estimarea evolutiv a criteriilor clinice i explorative la copiii cu fibroz chistic a demonstrat c vrsta de stabilire a diagnosticului este un factor de prognostic al severit ii maladiei. Problema tiin ific important solu ionat. Studiul a identificat spectrul de muta ii ale genei CFTR specific pentru pacien ii cu fibroz chistic din Republica Moldova i a demonstrat corela ia genotipului maladiei cu statutul nutri ional, cu leziunile aparatului digestiv i n special cu insuficien a pancreatic exocrin. Cercetrile efectuate au eviden iat impactul negativ al patologiei pulmonare asupra strii de nutri ie a copiilor cu fibroz chistic i asupra evolu iei maladiei. A fost optimizat tratamentul de substitu ie cu enzime pancreatice la copiii cu fibroz chistic n conformitate cu gradul insuficien ei pancreatice. Importan a teoretic a cercetrii. Examinrile clinico-explorative la pacien ii cu fibroz chistic au permis identificarea particularit ilor evolutive ale maladiei n func ie de defectul genetic primar. Designe-ul i rezultatele studiului concordeaz cu principiile de cercetare interna ionale i analiz a problemelor etiopatogenice, clinice i terapeutice la copiii cu fibroz chistic. Semnifica ia teoretic a acestui studiu constituie eviden ierea manifestrilor aparatului digestiv, care ar permite suspectarea i confirmarea precoce a fibrozei chistice. Particularit ile modificrilor clinico-explorative, evaluarea factorilor agravan i i dinamicii de monitorizare n timp a fibrozei chistice, suplimenteaz compartimentele tiin ei pediatrice n acest domeniu. Valoarea teoretic a cercetrii ine de utilizarea rezultatelor studiului n practica specialitilor, care monitorizeaz pacien ii cu fibroz chistic i de perfec ionare a materialelor didactice n educa ia continu a cadrelor medicale. Valoarea aplicativ a lucrrii. Implementarea intervievrii prin chestionarul clinicoanamnestic poate fi recomandat pentru consulta iile copiilor de ctre medicii de familie i a pediatrilor ca un procedeu informativ n suspectarea diagnosticului de fibroz chistic. n Republica Moldova n premier a fost evaluat scorul clinico-imagistic Shwachman-Kulczycki i demonstrat rolul vrstei de diagnostic n prognosticul severit ii evolu iei fibrozei chistice. A fost argumentat eficien a tratamentului de substitu ie cu enzime pancreatice minimicrosferice ini iat la vrste precoce cu ajustarea dozelor la gradul de insuficien pancreatic prin care s-a redresat semnificativ statutul nutri ional la copiii mici cu fibroz chistic. A fost propus spre aplicarea practic o metod de investigare nalt informativ cum este cercetarea nivelului elastazei-1 pentru confirmarea insuficien ei pancreatice exocrine la copiii cu fibroz chistic. Materialele rezultatelor din cercetare servesc drept suport metodic pentru medicii de familie, care sunt veriga primar n asisten a medical n suspectarea fibrozei chistice i pentru specialitii pneumologi i gastroenterologi pediatri implica i n evaluarea dinamic a acestor pacien i. 6

Rezultatele tiin ifice principale naintate spre sus inere. Identificarea spectrului de muta ii ale genei CFTR specifice pacien ilor cu fibroz chsitic din Republica Moldova. Evaluarea modificrilor clinico-explorative ale tractului gastrointestinal la copiii cu fibroz chistic. Aprecierea rela iei genotip-fenotip n afectarea pancreasului din fibroza chistic. Determinarea impactului negativ al complica iilor pulmonare asupra statutului nutri ional al copiilor cu fibroz chistic. Caracteristica particularit ilor morfopatologice ale afectrii sistemului digestiv la copiii cu fibroz chistic. Implementarea rezultatelor tiin ifice. Rezultatele studiului au fost aprobate ca valoare tiin ific i implementate n activitatea curativ a sec iei de Pulmonologie IMSP ICDOSMC, sec iei de Malnutri ii SCRC Em. Co aga, precum i n activitatea didactic a Departamentului de Pediatrie, USMF Nicolae Testemi anu. Aprobarea rezultatelor. Tezele, unele postulate de principiu i rezultate explorative au fost comunicate la diferite manifestri tiin ifice na ionale i interna ionale: Conferin a tiin ific anual a colaboratorilor i studen ilor ctre Zilele Universit ii USMF N.Testemi anu 2007, 2008, 2009, 2011; Conferin a XII-a de Ftiziopneumologie din R. Moldova. Chiinu, 2007; VIII . , , 2007; Conferin a na ional cu participare interna ional Mucoviscidoza la copii, Chiinu, 2008; 31th European Cystic Fibrosis Conference. Prague, Czech, 2008; IX . , , 2009; 4-a Conferin de Pneumologie Pediatric cu participare interna ional, Romnia, Cluj-Napoca, 2010; Conferin a Na ional cu Participare Interna ional Actualit i n pneumologia pediatric, Chiinu, 2011; Conferin a tiin ifico-practic Actualit i n pediatrie, Chiinu, 2011; Conferin a Na ional cu Participare Interna ional Fibroza chistic, Chiinu, 2011. Teza a fost examinat i aprobat la edin a catedrei Pediatrie Reziden iat a Universit ii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu (proces-verbal nr. 20 din 27.05.2011) i la edin a Seminarului tiin ific de Profil Pediatrie (proces-verbal nr. 5 din 26.10.2011). Publica ii la tema tezei. Rezultatele ob inute sunt publicate n 29 lucrri tiin ifice, dintre care 12 articole, 17 teze (inclusiv 3 articole fr coautori, 5 articole n reviste na ionale recenzate), 3 certicate de inovator. Volumul i structura tezei. Teza este expus n limba romn cu titlu de manuscris pe 118 pagini i include introducere, rezumat n limba romn, rus i englez, reviul bibliografic (capitolul 1), materiale i metode de cercetare (capitolul 2), trei capitole explorative cu rezultatele proprii i discu ii, capitolul de concluzii i recomandri practice, 235 surse bibliografice, 10 tabele, 75 de figuri i 7 anexe. Cuvinte cheie: fibroz chistic, insuficien pancreatic exocrin, elastaza-1 n materiile fecale, muta ie, gena CFTR, indicele masei corporale, oseteodensitometrie. 7

1. ASPECTE CONTEMPORANE ALE AFECTRII APARATULUI DIGESTIV LA COPIII CU FIBROZ CHISTIC Acest capitol con ine o sintez a rezultatelor expuse n literatura de specialitate cu privire la afectarea digestiv din fibroza chistic. Sunt expuse principalele particularit i etiopatogenice, clinico-evolutive ale statutului nutri ional i ale leziunilor digestive. Se relateaz despre o gam larg de modificri digestive caracteristice copiilor cu fibroz chistic. Sunt analiza i factorii ce determin dezvoltarea i gradul de severitate a malnutri iei i evolu iei clinice a fibrozei chistice. Se abordeaz principiile de baz ale tratamentului de corec ie a insuficien ei pancreatice exocrine la copiii cu fibroz chistic. O aten ie deosebit s-a acordat publica iilor din ultimii ani, argumentnd logica actualit ii i necesit ii practice a studiului efectuat. 2. MATERIALE I METODE 2.1. Caracteristica general a cercetrii A fost realizat un studiu clinic controlat pentru identificarea particularit ilor etiopatogenice, clinice i terapeutice n afectarea aparatului digestiv la copiii cu fibroz chistic. Astfel, au fost selectate fiele medicale din arhiva IMSP ICDOSMiC (anii 1995-2006) a 120 copii, pentru care la diferite perioade de vrst fie a fost suspectat, fie a fost stabilit diagnosticul de fibroz chistic, prezentnd valori de limit sau pozitive ale testului sudorii. n perioada anilor 2006-2009 la Clinica de Pneumologie Pediatric USMF Nicolae Testemi anu au fost identifica i suplimentar 24 copii cu semne caracteristice pentru fibroza chistic. Criterii de includere n studiu au fost identificarea semnelor clinice de sindrom de maldigestie (diaree cu steatoree, retard staturo-ponderal), afectare pulmonar (infec ii respiratorii frecvente) i valorile pozitive (>60 mmol/l) ale testului sudorii. n rezultatul examenului clinic i celui explorativ din lotul de pacien i suspec i la fibroz chistic, diagnosticul a fost confirmat la 60 copii care au constituit lotul de studiu al cercetrii. Grupul de pacien i evalua i n cadrul studiului au prezentat varia ii ale vrstei de la 3 luni pn la 18 ani (vrsta medie 9,081,01 ani), cu raportul ntre gender de 1:1 (30 bie i i 30 fete). Alt compartiment al design-ului prezentului studiu a fost destinat cercetrii retrospective pentru perioada anilor 1995-2010 a fielor de evaluare medical a 32 copii deceda i (16 bie i, 16 fete), la care n rezultatul autopsiei a fost confirmat diagnosticul de fibroz chistic. Durata de via a acestor copii a variat ntre vrsta de o zi i 17,5 ani (vrsta medie 11,56,51 luni). 2.2. Metode de diagnostic utilizate n cadrul studiului Testul sudorii. Fibroza chistic a fost confirmat prin testul sudorii cu metode automatizate ale sistemului Macroduct (Weskor Company, SUA) i Exudose (Fran a). Rezultatele pozitive ale acestei investiga ii sunt valorile care depesc 60 mmol/l. Cercetri citogenetice. Muta ia F508del a genei CFTR responsabile de dezvoltarea fibrozei chistice a fost cercetat n Laboratorul Genetic al Centrului Na ional de Reproducere i Genetic 8

Uman din Chiinu, iar muta iile care nu a fost posibil s fie determinate n Moldova, s-au efectuat la Departamentul de Genetica Medical al Spitalului Universitar din Bordeaux, Fran a i la Laboratorul de Genetic al Spitalului Universitar din Hannover, Germania. Intervievarea clinico-anamnestic a presupus cercetarea semnelor clinice i anamnestice de insuficien pancreatic exocrin i de patologie a tractului digestiv (timpul apari iei meconiului, dezvoltarea ileusului meconial, prezen a scaunelor frecvente, voluminoase, grase, cu miros fetid, semne de malnutri ie). Scorul Shwachman-Kulczycki a estimat statutului clinic al copiilor cu fibroz chistic prin evaluarea a patru categorii: activitatea general, examenul fizical, statutul nutri ional i datele investiga iei radiologice a cutiei toracice. Scorul total permite obiectivizarea evolu iei severe (40 puncte), moderat modificate (40-55 puncte), uor modificate (56-70 puncte), bune (71-85 puncte) i excelente (86-100 puncte) a fibrozei chistice. Antropometria este destinat pentru aprecierea parametrilor principali de cretere. Pentru reflectarea obiectiv a strii de nutri ie a copilului a fost utilizat indicele masei corporale (percentile). Coprocitologia a determinat prezen a grsimilor neutre i acizilor grai n materiile fecale. Nivelul elastazei-1 n materiile fecale a fost cercetat prin metoda ELISA cu anticorpi monoclonali specifici elastazei-1 pancreatice umane. Osteodensitometria a fost realizat prin ultrasonografia cantitativ a oaselor i prin absorb iometria bifotonic DEXA. Diagnosticul morfopatologic de fibroz chistic a fost stabilit n baza examenului anatomoclinic i studiului histologic prin eviden ierea modificrilor caracteristice pentru fibroza chistic. Examenul FEGDS a evaluat tabloul endoscopic prin determinarea vizual a strii mucoasei tractului gastrointestinal i prezen ei refluxului gastroesofagian. Examenul imagistic (ultrasonografia organelor interne, tomografia computerizat abdominal) a determinat modificrile evolutive specifice fibrozei chistice ale pancreasului. Modificrile sistemului pulmonar au fost apreciate prin tomografia computerizat spiralat a cutiei toracice i examenul bacteriologic al expectora iilor bronice. 2.3. Metodologia prelucrrii statistice a rezultatelor Procesarea statistic a materialului acumulat n cadrul studiului a fost realizat prin tehnici electronice, utiliznd programele Microsoft Excel, Epi Info 3,5 i EpiMax Table. Analiza a eviden iat structura i dinamica fenomenelor cercetate, tendin a acestor fenomene, care n studiul nostru au fost efectuate prin utilizarea metodelor statistice analitice cu aprecierea mediilor aritmetice i a erorilor lor. Compararea statistic prin determinarea testului de semnifica ie a permis determinarea diferen ei dintre valorile medii sau procentuale. Analiza de corela ie ntre variabilele continue s-a efectuat prin determinarea coeficien ilor de corela ie Pearson i/sau Spearman. Pentru determinarea sensibilit ii i specificit ii metodelor de diagnostic a fost utilizat Tabelului de contingen 2x2.

9

3. CARACTERISTICILE SINDROAMELOR DIGESTIVE CLINICE LA PACIEN II CU FIBROZ CHISTIC N RELA IE CU GENOTIPUL MALADIEI 3.1. Spectrul muta iilor CFTR identificate la pacien ii cu fibroz chistic Examenul genetic cu cercetarea muta iei genei CFTR responsabile de dezvoltarea fibrozei chistice a fost realizat pentru to i 60 copii din studiu i a permis identificarea muta iilor CFTR, n form homozigot sau heterozigot, la 55 pacien i (91,67%) cu fibroz chistic. Muta ia cea mai frecvent identificat la copii cu fibroz chistic din Republica Moldova a fost F508del, constituind 73,33% cazuri, inclusiv 40,0% cazuri n stare homozigot (F508del/ F508del) i 33,33% cazuri n stare de heterozigot compozit (F508del/alt muta ie). Alte muta ii identificate la copiii din studiu n stare heterozigot cu F508del au inclus alelele G542X (6,66% cazuri), 2789+5G>A (6,66% cazuri), 2184insA (6,66% cazuri), W1282X (3,33% cazuri), CFTRdel2,3 (3,33% cazuri), 1898+1G>A (3,33% cazuri) i alte muta ii identificate episodic n 1,66% cazuri (185+1G>T, R553X, 296+1G>C, N1303K, G85E, 1617delTA, 1898+1G>A, c.531dup) [22]. Astfel, identificarea profilului genetic al fibrozei chistice a fost un criteriu concludent pentru diagnosticul de fibroz chistic la copiii inclui n studiu. Identificarea muta iei F508del n 73,33% cazuri relev o frecven similar cu cea din alte popula ii europene, iar depistarea unor alele foarte rare responsabile de fibroza chistic pune n eviden o posibil specificitate genotipic pentru arealul geografic al Republicii Moldova. 3.2. Manifestri clinice n afectarea aparatului digestiv la copiii cu fibroz chistic Examenul anamnestico-clinic al copiilor afecta i a constatat vrsta medie de debut a manifestrilor clinice digestive de 1,240,37 ani, la majoritatea pacien ilor debutul bolii a fost n perioada sugarului de 1-6 luni (61,66%) i n perioada sugarului de 6-12 luni (11,67%), mai rar la copilul mic de 1-3 ani (5,0%) i la copilul mai mare de 3 ani (11,67%). Re inerea eliminrii meconiului vscos n primele 48 ore, recunoscut ca ileus meconial, este semnul digestiv cel mai precoce posibil din fibroza chistic i a constituit 10,0% cazuri n lotul de pacien i examina i. Un simptom important identificat din primele luni de via i relatat la 42,37% copii cu fibroz chistic a fost scaunul frecvent (4-10 defeca ii n 24 ore), voluminos, cu miros neplcut i de culoare gri, lucios sau cu incluziuni de lipide. Sindromul pseudobarter a prezentat semnul de debut la 5,66% sugari cu fibroz chistic cu vrsta de 2-6 luni, care prezentau o stare general caracterizat prin apatie, lipsa poftei de mncare, malnutri ie sever cu edeme hipoproteinemice. Muta ia F508del a fost responsabil de dezvoltarea precoce a manifestrilor clinice la copiii cu fibroz chistic. Astfel, pentru copiii homozigo i dup muta ia F508del debutul manifestrilor patologice a fost timpuriu de 0,200,01 ani, majoritatea (91,66%) prezentnd scaune frecvente, grsoase din primele luni de via . Tabloul clinic mai manifest la acest grup de copii, a permis suspectarea, iar ulterior i confirmarea diagnosticului de fibroz chistic la vrsta de 0,660,16 ani. n cazul asocierii a muta iei F508del cu alte muta ii CFTR, debutul manifestrilor clinice a fost semnificativ (p