OUL LA TERMEN

OUL LA TERMEN

Oul la termen conine:

A. nveliul ( format din: membrane i placent,

B. Coninutul ( format din: ft, cordon ombilical i lichid amniotic.

A. nveliul

I. Membranele oului sunt n numr de trei, continundu-se cu placenta:1. Amniosul de origine fetal

este membrana cea mai apropiat de ft, limitnd cavitatea n care se gsete coninutul,

- se dezvolt din vezicula amniotic,

- este subire, elastic, rezistent i transparent, permeabil n ambele sensuri,

- pornind de la ombilic, de la inseria cordonului ombilical, nvelete cordonul pe toat lungimea sa, apoi se ntinde pe toat faa fetal a placentei, iar de la marginea placentei ader la poriunea membranoas a corionului.

2. Corionul de origine fetal

se dezvolt din trofoblast, dublat de stratul mezenchimal,

se gsete ntre amnios i caduc,

este elastic, permeabil n ambele sensuri.

3. Caduca de origine matern

nvelete faa extern a corionului,

rezult din unirea caducei parietale cu cea ovular care s-a atrofiat treptat n cursul sarcinii,

apare ca nite lambouri subiri, discontinui, friabile, care diminueaz transparena membranelor.

II. Placenta

Placentogeneza:

a.) perioada previloas, submprit n:

( etapa prelacunar (zilele 7-8), cnd se formeaz cito- i sinciiotrofoblastul;( etapa lacunar (zilele 9-12), cnd se formeaz lacunele trofoblastice ntre prelungirile acestuia;b.) perioada viloas, submprit n:

( etapa de elaborare (ziua 13-sfritul luniia IV-a), n care:

apar vilozitile coriale primare care se transform n viloziti secundare i teriare i vilozitile crampon;

citotrofoblastul prolifereaz rapid prin erodarea arteriolelor spiralate i venelor din decidu, sngele matern ptrunde n spaiile lacunare, formndu-se spaii interviloase;

( etapa de stare (de la sfritul lunii a IV-a i pn la termen), caracterizat prin creterea n volum a cotiledoanelor, n sptmna a 40-a de gestaie, fiecare cotiledon mrindu-i volumul de aproximativ 500 de ori.

Structura macroscopic a placentei:

placenta la termen are o form discoidal, cu dou fee (matern i fetal) i o circumferin, diametrul de 15-20 cm, greutate de 500-600 g (reprezentnd 1/6 di greutatea fetal), groas la centru de 2-3 cm i subiindu-se spre periferie la 5-6 mm. Poate fi i lobulat.

Faa matern:

roie-lucioas, convex, acoperit de caduc,

este divizat n 8-12 cotiledoane separate de anurile intercotiledonare. n anuri ptrund septuri din caduca serotin care separ cotiledoanele.

Faa fetal:

albstruie, transparent, neted,

acoperit de membrana amniotic,

n centrul ei se inser cordonul ombilical.

Structura microscopic a placentei:a.) Placenta fetal este compus din:

membrana amniotic la exterior,

corionul ovular (placa corial)

totalitatea vilozitilor coriale, care sunt situate n spaiul intervilos (spaiul intervilos care este limitat de corionul ovularplaca corial i de corionul bazal-placa bazal). n spaiul intervilos circul sngele matern provenit de la arterele spiralate, devenite artere utero-placentare, care scald masa vilozitar.

Trunchiurile viloase:

sunt n numr de 15-30, strbtnd grosimea placentei i ramificndu-se n arborizaii ca nite crengi,

unele din aceste ramuri ating placa bazal, unde se insereaz formnd vilozitile crampon,

majoritatea ramurilor plutesc liber n lacurile sanguine ale spaiului intervilos, dup importana lor formnd trunchiuri viloase de diferite grade,

trunchiurile vilozitare de gradul II i III sunt viloziti de nutriie, care se aeaz regulat n jurul unui ax fictiv, realiznd un arbore vilozitar comun, bombat n zona de mijloc, numit sistem tampon,

din trunchiurile viloase de gradul III se formeaz vilozitile definitive.Sistemele tambur, camerele interviloase, sunt subdivizate n 15-20 caviti independente, prin septurile intercotiledonare plecate din caduca bazal (placa corial), fr s ating placa corial. Fiecare din aceste caviti independente are un arbore vilos cotiledonar complet, cu sisteme capilare scldate de sngele matern. Peretele vilozitilor este locul schimburilor materno-fatale (vilozitatea corial se scald n spaiul liber vilos, definind tipul hemocorial al placentei umane). Vilozitatea corial constitue unitatea structural de baz a placentei.

Schema ramificrii vilozitilor coriale

Structura histologic a vilozitilor coriale este urmtoarea:

1. nveliul epitelial

stratul extern sinciial (sinciiotrofoblast)

stratul intern Langhans (cititrofoblast)

2. axa vascular

3. stroma conjunctiv

Structura vilozitii coriale

b.) Placenta matern

este mult mai redus de volum dect placenta fetal,

este format din: placa bazal (caduca serotin) i din spaiile sanguine ale placentei(spaiile interviloase).

1. Caduca serotin

este o membran subire, lucioas, cu grosimea de 0,5-1 mm,

tapeteaz faa uterin a placentei i vine n contact cu zona compact a caducei,

din placa bazal pleac septurile care ptrund n spaiile intercotiledonare,

aceste septuri formeaz un sistem de loje i lojete intercomunicante, n care plutesc vilozitile coriale,

n zona central a placentei aceste septuri nu ajung la membrana corial, realiznd marile lacuri sanguine.

2. Spaiile interviloase

sunt spate n grosimea serotinei, fiind delimitate de corionul ovular (cu vilozitile sale) i de caduca bazal (cu septurile sale),

vilozitile coriale se scald n sngele matern care este separat de sngele fetal prin membrana vilozitar,

la marginea placentei se gsete sinusul coronar (sau marginal), situat la jonciunea dintre corion i placa bazal, din care pleac trunchoiuri venoase importante cu rol de colector venos.

Circulaia la nivelul placentei

Exist dou sisteme circulatorii: sistemul circulator matern, i

sistemul circulator fetal.

Cele dou siteme sunt separate prin membrana vilozitar, care este permeabil n ambele sensuri, realiznd schimburile sanguine fetalo-materne.

Sistemul circulator fetal

este asigurat de 2 artere ombilicale (care transport snge cu CO2) i o ven ombilical (care transport snge oxigenat), ce fac parte din cordonul ombilical,

arterele ombilicale, la intrarea n placa corial fac un unt de siguran i apoi se despart n placa corial sub amnios, n ramuri alantocoriale, care trimit n fiecare trunchi vilozitar dou artere cotiledonare, centrale de gradul I, II, III, n funcie de trunchi. Ajungnd la o vilozitate terminal, cele dou arteriole centrale, prevzute cu unturi ntre ele, precum i cu vena central, se rspndesc la suprafaa vilozitii ntr-o reea capilar foarte strns, n voalet. Aceast dispoziie este favorabil unui schimb intens ntre sngele fetal i cel intervilozitar, iar unturile au rol n irigaia zonelor n caz de infarctizare.

Sistemul circulator matern

este asigurat de arterele spiralate uterine, devenite artere utero-placentare,

aceste artere aduc sngele n spaiul intervilos sub o presiune de 70-80 mm Hg, sub form de jet jetul Borrel, iar presiunea n spaiile interviloase este de 10 mm Hg n repaus i de 30-60 mm Hg n timpul contraciilor uterine. Acest jet este dirijat spre placa corial, irig sistemul capilar intervilos, dup care se rentoarce spre venele plcii bazale.

Rentoarcerea sngelui matern din spaiile interviloase se face prin sistemul venos, care este formet din nite vene turtite, de calibru mare, care se deschid la nivelul spaiului intervilos i al sinusului marginal.

Forele motrice placentare

Forele motrice care asigur circulaia sngelui n spaiul intervilos sunt:

undele pulsatile ale cordonului,

pulsaiile vilozitilor,

modificrile tonusului uterin, contracia uterin (contraciile foarte puternice ntrerup circulaia placentar),

presiunea arterial matern (n hipotensiunea arterial scade i presiunea n arteriolele uterine),

decubitul (n decubitul dorsal datorit compresiunii uterului pe aorta abdominal, scade vascularizaia i apare anoxia),

inervaia vilozitilor,

dispoziia special a circulaiei feto-placentar, diferena de presiune ntre arter i ven. n arterele uterine presiunea O2=90 mmHg iar n venele uterine presiunea de O2=40 mmHg. n arterele ombilicale presiunea O2=20 mmHg iar n venele ombilicale presiunea de O2=40 mmHg.

Placenta cunoate trei etape n raport cu vrsta evolutiv:

tinereea placentar pn n luna a IV-a,

maturitatea placentar ntre lunile a V-a i a VIII-a,

senescena placentar ultimele 2-3 sptmni. Din luna a VII-a ftul preia o parte din funciile placentei, avnd organe parenchimatoase deja mature.

Schimburile placentare sunt condiionate de factori fizici:

suprafaa funcional a placentei la termen este de aproximativ 14 m2,

grosimea membranei de schimb este de 0,025 mm. la nceputul sarcinii, i de 0,002 mm la sfritul sarcinii,

lungimea total a capilarelor sanguine din reeaua vilozitar este de aproximativ 50 Km.

Funciile placentei

1. Asigurarea creterii i a metabolismului fetal, prin intermediul schimburilor materno-fetale:

Transferul gazelor se realizeaz pe baza gradientului de presiune:

Oxigenul: pO2 n artera uterin = 90-100 mmHg ( pO2 n vena ombilical = 35-40 mmHg ,

Dioxidul de carbon: pCO2 n artera ombilical = 45 mmHg ( pCO2 n arterele uterine = 30 mmHg.

Apa i electroliii

apa ( transfer prin simpla difuziune, dup gradientul de presiune osmotic,

electroliii ( prin simpla diguziune (Na, Cl, K), prin difuziune facilitat (I, fosfai), prin transfer activ (Fe, Ca, Zn, Mg).

Glucidele

prin difuziune facilitat

nainte de maturarea hepatic fetal, placenta joac i rol de rezervor glucidic.

Lipidele

acizii grai trec n ambele sensuri

corpii cetonici traverseaz placenta prin difuziune simpl

fosfolipidele, colesterolul i trigliceridele nu trec bariera placentar.

Proteinele

aminoacizii trec prin transfer activ,

ureea trece prin simpla difuziune n sens ft-mam.

Vitaminele

- vitaminele hidrosolubile trec prin transfer activ,

- vitaminele liposolubile trec printr-un transfer asemntor cu al lipidelor dar mult mai greu.

Hormonii

- hormonii polipeptidici nu trec bariera placentar,

- hormonii steroizi trec bariera placentar n ambele sensuri, prin difuziune facilitat.

2. Protecia contra agresiunii

a.) Agenii patogeni

- bacteriile nu trec bariera placentar (exceptnd sfritul sarcinii cnd trec sifilisul, difteria, listerioza)

- virusurile trec uor bariera placentar, de unde rolul important n malformaii,

- paraziii pot trece n circulaia fetal: toxoplasmoza,- anticorpii - doar IgG trece bariera hematoplacentar, oferind o imunitate pasiv ftului.b.) Toxicele

trec n funcie de greutatea molecular a acestora (trec uor la greutate molecular sub 600, i foarte greu la greutate molecular peste 3000).

pasajul este uor pentru alcool, plumb, mercur, opiacee, barbiturice, atropin, chinin, acid acetilsalicilic, digitalin, betamimetice.

3. Secreia hormonal

3.1 Hormonii proteici

hormonul gonadotrop corionic (HCG)

- este secretat de sinciiotrofoblast nc din sptmna a VII-a,

- la II-III luni secreia ajunge la 40-100000 UI/L, pentru ca dup luna a IV-a secreia sa s scad, ajungnd n ultimele dou trimestre de sarcin la valori de 4000-10000 UI-l.

Efecte: - menine corpul galben de sarcin

- intervine n diferenierea gonadei masculine i a secreiei de testosteron,

- are aciune imunodepresoare matern, opunndu-se rejeciei oului. hormonul lactogen placentar (HPL)

- este secretat de sinciiotrofoblast nc din sptpmnile 6-8 de sarcin, secreia sa crete dup sptmna 20-24, pentru ca dup sptmna 30-33 i pn la termen secreia s se menin n platou la valori de 5-10 gamma la litru.

Efecte: - aciune luteotrop, n sinergie cu HCG,

- aciune mamogenetic,

- favorizeaz creterea ftului prin stimularea horminului de cretere hipofizar,

- este hipeglicemiant,

- mobilizeaz frsimile de depozit.

hormonul somato-mamotrop (HCS) - idem ca HPL. proteinele specifice de sarcin 3.2 Hormonii steroizi

estrogenii

unitatea feto-placentar este format din:

compartimentul matern,

compartimentul placentar de la nivelul sinciiului,

compartimentul fetal realizat de corticosuprarenalele i ficatul ftului.

placenta secret estradiolul i estrona, dar nu poate sintetiza estriolul (hormonul dominant n sarcin),

valorile eliminrilor de estrogeni totali n sarcin sunt ridicate de sute i mii de ori fa de valorile constante ale ciclului menstrual, astfel:

n prima parte a ciclului menstrual 20-gamma/zi/litru urin,

n a 4-a zi, 120 gamma/zi/litru urin,

n ultimul trimestru de sarcin 50-75000 gamma/zi/litru urin, cu predominana estriolului,

n sngele matern valorile estriolului sunt de 6-24 mg/ml, cu mult crescute fa de valorile din timpul ciclului menstrual de 0,1-0,3 mg/ml.

progesteronul

- este secretat de sinciiotrofoblast prin scindarea colesterolului,

- n organismul matern va fi metabolizat i eliminat prin urin sub form de pregnandiol,

- n organismul fetal, n corticosuprarenalele acestuia exist substane intermediare din care sunt sintetizai hormonii corticoizi,

- valorile eliminrilor de pregnandiol cresc progresiv pn la termen (60-80 mg/zi/l n ultimul trimestru de sarcin) i scad n momentul declanrii travaliului,

- valorile din timpul ciclului menstrual sunt de 1 mg pregnandiol n prima parte a ciclului i 3 mg/zi/l urin, n a doua parte a ciclului menstrual.

3.3 Ali hormoni

relaxina

- este o peptid hidrosolubil care acioneaz asupra esutului conjunctiv al simfizei pubiene, depolimeriznd mucoproteinele din substana fundamental i concurnd la instalarea sindromului de relaxare dureroas de simfiz.

prostaglandinele

- sunt acizi grai nesaturai cu aciune stimulativ pe miometrul gravid (n special PGF2alfa), sensibilitatea acestuia crescnd cu vrsta.

factorul imunosupresor de sarcin (EPF).

B. Coninutul

I. Cordonul ombilical

- face legtura dintre placent i ft,

- are culoare alb, aspect lucios, neregulat, gros de 1-2 cm i lung de 50-60 cm, cu variaii ntre 25-150 cm,

- n mod obinuit cordonul ombilical este torsionat n jurul axului longitudinal, datorit rsucirii vaselor din cordon, aceast torsiune conferindu-i mai mult rezisten (5-6 Kg pn s se rup),

- este compus din:

vasele ombilicale - 2 artere (care transport snge neoxigenat) i o ven (de 2-3 ori mai groase i care transport snge oxigenat),

axul conjunctiv - format dintr-un esut mucos-gelatina lui Wharton,

membrana amniotic - care nvelete ca o teac vasele ombilicale i esutul conjunctiv.

- inseria cordonului ombilical pe placent se poate face: central ( inserie central

aproape de margine ( inserie marginal

lateral, pe marginea placentei ( inserie n rachet

direct pe membrane ( inserie vilamentoas.

- patologia de cordon mai cuprinde nodurile de cordon, circularele de cordon (cnd cordonul este prea lung) sau cordonul prea scurt (cnd exist riscul dezlipirii placentei).

II. Lichidul amniotic

Este produsul biologic care umple cavitatea amniotic, constituind mediul ambiant al ftului,

Originea lichidului amniotic difer n funcie de vrsta sarcinii:-la nceputul sarcinii lichidul amniotic este produs de epiteliul cilindric al amniosului, lucru dovedit de mitozele maxime din celulele amniotice, ceea ce traduce o activitate celular intens,

-apoi, o dat cu creterea veziculei amniotice care se nconvoaie n jurul oului, originea lui este dependent de transsudarea lichidului prin caduc (avnd deci o origine matern) i de produsele proprii ftului (deci, origine fetal),

-pn n sptmna 27 de gestaie prin pielea ftului se produc treceri de substane, dup aceast vrst ns, ca urmare a cheratinizrii, aceste treceri se sisteaz,

-cordonul ombilical este o alt surs, minim ns prin transsudarea din vase, ca i placa coriala i subcorial,

-secreiile traheobronice ale ftului (50-60 ml de lichid) provenind din tractul respirator, coninnd i produse secretate de pneumocit -fosfolipidele care constituie surfactantul, crescute n ultimul trimestru de sarcin,

-urina fetal este alt surs de lichid amniotic (300-500 ml), dovad fiind oligoamniosul din ageneziile renale fetale.

Lichidul amniotic are o circulaie continu, care se face prin membranele ovulare, anomalii ale amniosului ducnd la acumularea sau pierderea de lichid. Exist o circulaie intens a apei i proteinelor, lichidul amniotic rennoindu-se continuu. nlocuirea, primenirea total a lichidului amniotic, se face ncepnd din luna VI-a n dou ore i 54 de minute dup unii autori, n 3-4 ore dup alii, zilnic nlocuindu-se 2-4,5 grame proteine.

n mod fiziologic, se produc pn la 5 ml lichid amniotic pe or.

Lichidul amniotic poate fi resorbit datorit permeabilitii membranelor. Resorbia lichidului amniotic se produce i dup moartea intrauterin a ftului, precum i n sarcinile prelungite.

Ftul nghite o cantitate apreciabil de lichid amniotic, lucru dovedit de prezena de lanugo i celule epidermice n tubul digestiv fetal, ca i de faptul c ageneziile esofagiene i anencefaliile produc hidramninos.

Caracterele lichidului amniotic

Densitatea lichidului amniotic este de 1016-1030. Are un aspect clar n prima jumtate a sarcinii, apoi opalescent datorit sebumului fetal, cu gust srat, miros caracteristic de sperm i pH alcalin. Determinarea pH-ului lichidului amniotic este folosit pentru diagnosticul de rupere a membranelor; n contact cu lichidul amniotic, care este alcalin, culoarea reactivului folosit (fenil-sulfon-ftaleina) vireaz de la galben la rou ciclam.

Volumul i compoziia lichidului amniotic se folosesc ca teste n aprecierea:

- afeciunilor ftului, starea ftului;

- vrsta ftului;

- malformaiilor fetale.

Volumul, cantitatea:

n luna a III-a, 100 ml;

n lunile a IV-a i a V-a, 250 ml;

n luna a VIII-a, 650 ml;

n luna a IX-a, 800-1500 ml.

n strile patologice, cnd depete cantitatea de 2000 ml, este vorba de hidramnios; sub 200 ml - de oligoamnios.

Compoziia lichidului amniotic:

ap, 98%;

glucoz, 2%;

lipide, 80-60 mg%. Dintre acestea, de reinut sunt fosfolipidele, lecitina (L) i sfingomieline (S), raportul LIS traducnd maturitatea fetal; dac este supraunitar, trece de 1. Ftul este matur, viabil, daca LIS> 1;

creatinina, crescut dup sptmna a 20-a, n sptmna a 30-a de gestaie fiind de 1,8-2 mg%. Se folosete, de asemenea ca test de maturitate fetal;

uree, 31 mg% n sptmna 30 de gestaie;

proteine, 1 g% (alfa-globuline, imunoglobuline). Dintre alfa-globu1ine, alfa-fetoproteina, sintetizat de ficatul fetal, este o protein specific care scade pe msur ce sarcina nainteaz, fiind crescut n malformaiile tubului neural (rahischizis, spina bifid, meningocel) deci n anomalii de nchidere a acestuia. Dozarea acesteia este interesant n sptmnile 12-16 de gestaie (21 gamma/ml);

estrogeni, 80 gamma/ml estriol;

progesteron, 4 gamma/ml;

bilirubina tr. II -0,4 mg%, tr. III -0-0, I mg%.

Lichidul amniotic mai conine:

trombochinaz;

prostaglandine i ali ageni bioactivi: IL-1 B, IL-6, IL-8, endotelina-1, TNF, PAF cu rol n declanarea travaliului;

sruri, n special clorura de sodiu;

lanugo, vernix caseosa;

epitelii fetale. Descuamarea fetal este important, keratinizarea dnd o colorare specific cu albastru de Nil;

celule oranjofile (mature, cresc cu vrsta sarcinii: sub 32 sptmni sunt puine, n sptmna a 36-a, 12% i peste 20% dup 38 sptmni)

Proba Zeiwang evideniaz dac sunt rupte membranele: coloraia apoas cu eozin arat un cmp rou n care apar elemente fetale (celule epiteliale, lanugo) i sporadic, zone albe (necolorate) care reprezint vernix caseosa.

Rolul lichidului amniotic:

1. Rol protector, ferind ftul, placenta i cordonul ombilical de traumatismele externe, amortiznd ocurile.

2. Rol termic, temperatura ftului rmnnd constant.

3. Permite acomodarea ftului n uter i micrile fetale.

4. Rol bacteriostatic, protejnd ftul de infecia ascendent.

5. Ajut dilataia, prin realizarea pungii apelor.

6. Lubrefiaz tractul genital.

7. Repartizeaz forele exercitate pe ft, n mod egal.

8. Mediu de homeostazie fetal.

9. Rol nutritiv, sczut ns.

10. Rol ocitocic, coninnd prostaglandine.

PAGE 1