osteoartroza - old.ms.mdold.ms.md/_files/6156-pcn-86%20od.pdf · această publicaţie a fost...

Chişinău 2009

OSTEOARTROZA DEFORMANTĂ

LA ADULTProtocol clinic naţional

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

AL REPUBLICII MOLDOVA

Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.

Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 12.06.2009, proces verbal nr. 3.

Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 242 din 03.08.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Osteoartroza deformantă la adult”

Elaborat de colectivul de autori:

Liliana Groppa Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Lucia Dutca Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Daniela Cepoi-Bulgac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Laura Vremiș Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Elena Deseatnicova Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Svetlana Agachi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Eugen Russu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Larisa Rotaru Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Elena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului”

pentru Buna Guvernare

Recenzenţi oficiali:

Nelli Revenco Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Ala Nemerenco Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în MedicinăMaria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi EvaluareRaisa Ciobanu Asociația Curativ-Sanatorială și de Recuperare

IMSP Policlinica

Coordonator:Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Pîrvu

EDIŢIA – I

Tipărit “T-PAR” SRL, 2009.Tiraj: 2000 ex.

Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă la adult”, Chişinău 2009

3

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT .........................................................................................................4

PREFAŢĂ ......................................................................................................................................................................4

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ ...................................................................................................................................4A.1. Diagnosticul .......................................................................................................................................................4A.2. Codul bolii ..........................................................................................................................................................4A.3. Utilizatorii ..........................................................................................................................................................5A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................5A.5. Data elaborării protocolului ...............................................................................................................................5A.6. Data următoarei revizuiri ...................................................................................................................................5A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului ...5A.8. Definiţiile folosite în document ..........................................................................................................................6A.9. Informaţia epidemiologică .................................................................................................................................7

B. PARTEA GENERALĂ ............................................................................................................................................8B.l. Nivel de asistenţă medicală primară ....................................................................................................................8B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu (reumatolog) ............................................................11B.3. Nivel de asistenşă medicală spitalicească .........................................................................................................13

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ ........................................................................................................................16C.1.1. Algoritmul de diagnostic al OAD ..................................................................................................................16C.1.2. Algoritmul de tratament al OAD ...................................................................................................................17C.1.3. Algoritmul de management al durerii la pacienţii cu OAD ...........................................................................18

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR ...................................................19C.2.1. Clasificarea OAD...........................................................................................................................................19C.2.2. Factorii de risc ]n OAD .................................................................................................................................21C.2.3. Profilaxia........................................................................................................................................................21C.2.4. Conduita pacientului cu OAD .......................................................................................................................22

C.2.4.1. Anamnesticul .........................................................................................................................................22C.2.4.2. Examenul fizic .......................................................................................................................................22C.2.4.3. Investigaţiile paraclinice ........................................................................................................................23C.2.4.4. Diagnosticul ...........................................................................................................................................26

C.2.4.4.1. Diagnosticul pozitiv .......................................................................................................................26C.2.4.4.2. Diagnosticul diferenţial ..................................................................................................................26

C.2.4.5. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu OAD .......................................................................................27C.2.4.6. Tratamentul ............................................................................................................................................27

C.2.4.6.1. Tratamentul medicamentos al OAD ..............................................................................................28C.2.4.6.2. Tratamentul nemedicamentos al OAD ...........................................................................................29

C.2.4.7. Supravegherea pacienţilor cu OAD .......................................................................................................30C.2.5. Complicaţiile OAD (subiectul protocoalelor separate) .................................................................................31

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ....................................................................................................................32

D.1. Instituţiile de asistenţă medicală pirmară .........................................................................................................32D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu .............................................................32D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de reumatologie ale spitalelor municipale ...................33

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI .......................................34

ANEXE.........................................................................................................................................................................35Anexa 1. Formularul de consultaţie şi de evidenţă a pacientului cu OAD la medicul de familie şi la reumatolog .......................................................................................................................35

BIBLIOGRAFIA .........................................................................................................................................................39


4

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENTACR Colegiul reumatologilor americani (American College of Rheumatology)AINS antiinflamatoare nesteroidieneALT alaninaminotransferazăAMP asistenta medicala primarăAST aspartataminotransferazăARA Asociaţia Reumatologilor AmericaniCOX-2 ciclooxigenază 2FAS fără altă specificareFR şi SC Facultatea Rezidenţiat şi Secundariat ClinicGCS glucocorticosteroizi IFA insuficienţă funcţională a articulaţiilorOAD osteoartroză deformantăPCR reacţie de polimerizare în lanţ din polymerase chain reactionVSH viteză de sedimentare a hematiilor

PREFAŢĂAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii

Moldova (MS RM), constituit din specialiştii catedrei Medicină Internă nr.1 FR şi SC a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională.

Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind osteoartroza deformantă (OAD) şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor instituţionale, în baza posibilităţilor reale ale fiecărei instituţii în anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ

A.1. Diagnosticul: Osteoartroza deformantă

Exemple de diagnostice clinice:• Osteoartroză deformantă primară, poliosteoartroză forma nodulară (noduli Heberden),

coxartroză bilaterală, gonartroză bilaterală St. Rg-III, cu sinovită reactivă a genunchiului stîng, IFA-II.

• Osteoartroză deformantă secundară, posttraumatică. Gonartroză din dreapta St. Rg-II cu periartrită şi sinovită reactivă, IFA-II.

A.2. Codul bolii (CIM 10): M15 – M19, M47


5

A.3. Utilizatorii:• Oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie).• Centrele de sănătate (medici de familie).• Centrele medicilor de familie (medici de familie).• Secţiile consultative raionale (medici reumatologi).• Asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie şi medici reumatologi).• Secţiile de terapie ale spitalelor raionale.• Secţiile de reumatologie ale spitalelor municipale.• Secţiile de reumatologie ale spitalelor republicane.

Notă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi specialişti.

A.4. Scopurile protocolului:1. Majorarea ratei de pacienți cu diagnostic precoce al OAD.2. Sporirea calităţii examinărilor clinice şi paraclinice ale pacienţilor cu OAD.3. Sporirea calităţii tratamentului pacienţilor cu OAD.4. Sporirea de calitate în supravegherea pacienţilor cu OAD.5. Creşterea numărului de pacienţi cu OAD, cărora li se vor monitoriza posibilele efectele adverse

la tratament cu preparate simptomatice (AINS, analgezice) şi patogenetice.

A.5. Data elaborării protocolului: martie 2009

A.6. Data următoarei revizuiri: decembrie 2010

A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului

Numele Funcţia deţinutăLiliana Groppa, doctor habilitat în medicină, profesor universitar

şef catedră Medicină Internă nr.1 FR şi SC, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, preşe-dintele Asociaţiei Medicilor Internişti din RM

Dr. Lucia Dutca asistent universitar, catedra Medicină Internă nr.1 FR şi SC, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Tes-temiţanu”

Dr. Daniela Cepoi-Bulgac doctorandă, catedra Medicină Internă nr.1 FR şi SC, Uni-versitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Teste-miţanu”

Dr. Vremiş Laura, doctor în medici-nă, conferenţiar universitar

conferenţiar, catedra Medicină Internă nr.1 FR şi SC, Uni-versitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Teste-miţanu”

Dr. Deseatnicova Elena, doctor în medicină, conferenţiar universitar


Dr. Agachi Svetlana, doctor în me-dicină, conferenţiar universitar



6

Dr. Russu Eugen asistent universitar, catedra Medicină Internă nr.1 FR şi SC, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Tes-temiţanu”

Dr. Rotaru Larisa, doctor în medici-nă, conferenţiar universitar


Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în Sănătate Publică, Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Gu-vernare

Protocolul a fost discutat şi aprobat

Denumirea Persoana responsabilă - semnătura

Catedra Medicină Internă nr.1 FR şi SC, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Societatea Medicilor Internişti

Asociaţia Medicilor de Familie din RM

Comisia Ştiinţifico-Metodică de Profil „Cardiologie şi Reumatologie”

Agenţia Medicamentului

Consiliul de Experţi al Ministerului Sănătăţii

Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

A.8. Definiţiile folosite în documentOsteoartroza deformantă (OAD): grup heterogen de afecţiuni, care pot avea etiologie

diversă, dar consecinţe clinice, biologice, şi morfologice identice. Procesul patologic cuprinde nu doar cartilajul articular, dar întreaga articulaţie, incluzînd osul subcondral, ligamentele, capsula articulară, membrana sinovială şi muşchii periarticulari. În sfîrşit, are loc degenerarea cartilajului articular cu fibrilarea, fisurarea, exulcerarea şi cu pierderea completă a lui.


7

A.9. Informaţia epidemiologicăOAD este cea mai frecventă suferinţă articulară şi a doua cauză de invaliditate la persoanele

de peste 50 ani, după boala ischemică coronariană, ceea ce atrage după sine un impact economic enorm şi o transformă într-o adevărată problemă de sănătate publică [24, 25].

Incidenţa ei creşte cu vîrsta, fiind maximă între 55-75 de ani. Datele statistice diferă de la un studiu la altul, dar în medie se poate aprecia că afectarea clinică apare la 0,1% dintre persoanele de 25-35 de ani, la 10% dintre cei de peste 65 de ani şi la 30% dintre cei de peste 75 de ani. Modificările radiologice apar la 1% dintre cei de 25-35 de ani, la 30% dintre cei de peste 65 de ani şi la 80% dintre persoanele de peste 75 de ani, iar modificările anatomopatologice la nivelul cartilajului articular sunt identificate la toţi decedaţii de peste 65 de ani.

I. Peterson (1996) a depistat OAD articulaţiilor pumnului la 10% dintre persoanele cu vîrsta cuprinsă între 40-49 de ani şi la 92% cu vîrsta mai mare de 70 ani, locuitori din Europa [18]. În Marea Britanie răspîndirea coxartrozei cu St.Rg-III-IV după Kellgren şi Lawrence în grupul de vîrstă de peste 55 de ani a constituit 8,4%, la femei, şi 3,1%, la bărbaţi.

Conform datelor Centrului Naţional de Management în Sănătate, în Republica Moldova, în anul 2008, în baza adresării la serviciile de asistenţă medicală primară, s-au înregistrat 35842 de cazuri de OAD; dintre acestea 13154 au fost cazuri noi faţă de 22295 de cazuri în anul 2002, dintre ele 7348 cazuri noi.

Pînă la vîrsta de 55 de ani (la menopauză) boala are o incidenţă egală pe sexe; după această vîrstă este de două ori mai frecventă la femei, cu excepţia localizării de la şold, singura considerată mai frecventă la bărbaţi.


8

B. P

AR

TE

A G

EN

ER

AL

ĂB

.l. N

ivel

de

asis

tenţ

ă m

edic

ală

prim

ară

Des

crie

re

(măs

uri)

Mot

ive

(rep

ere)

Paşi

(m

odal

ităţi

și c

ondi

ţii d

e re

aliz

are)

III

III

1. P

rofil

axia

1.1.

Pro

filax

ia p

rimar

ăD

epis

tare

a.

Prev

enire

a pr

imar

ă a

OA

D n

u es

te în

că p

osib

ilă, d

ar su

nt

ipot

eze

că în

lătu

rare

a fa

ctor

ilor

de r

isc

la p

erso

anel

e cu

an

amne

za f

amili

ală

agra

vată

poa

te î

ntîrz

ia a

fect

area

[2,

7,

8].

Obl

igat

oriu

:

•D

epis

tare

a fa

ctor

ilor d

e ris

c (c

aset

a 2)

. •

Prop

agar

ea p

oziţi

ei c

orec

te a

şco

laril

or î

n ba

ncă

(cas

eta

3).

•Pr

opag

area

gim

nast

icii

cura

tive

din

copi

lărie

pen

tru

întă

rirea

apa

ratu

lui m

uscu

lolig

amen

tar (

case

ta 3

).•

Rec

oman

dare

a pu

rtării

sup

inat

orilo

r în

caz

de p

re-

zenţ

ă a

pici

orul

ui p

lat (

case

ta 3

).•

Cor

ecţia

der

eglă

rilor

de

stat

ică

înnă

scut

e sa

u do

bîn-

dite

(cas

eta

3).

•C

orec

tare

a m

asei

cor

pora

le în

caz

de

obez

itate

(ca-

seta

3).

•Pa

rtici

pare

a în

sele

cţia

pro

fesi

onal

ă şi

a sp

ortu

lui d

e pe

rfor

man

ţă (c

aset

a 3)

.1.

2. P

rofil

axia

secu

ndar

ăM

icşo

rare

a nu

măr

ului

de

exac

erbă

ri [8

, 17]

.•

Res

pect

area

măs

urilo

r de

prev

enire

a si

novi

tei r

e-ac

tive

(cas

eta

3).

2. D

iagn

ostic

ul2.

1. S

uspe

ctar

ea d

iagn

ostic

u-lu

i de

OA

DR

ecun

oaşt

erea

sem

nelo

r pre

coce

de

OA

D e

ste

impo

rtant

ă pe

ntru

sta

bilir

ea p

reco

ce a

dia

gnos

ticul

ui ş

i pen

tru in

iţi-

erea

trat

amen

tulu

i pre

coce

indi

vidu

aliz

at [

1, 1

7, 1

8, 1

9,

22].

Obl

igat

oriu

:

•A

prec

iere

a fa

ctor

ilor d

e ris

c (c

aset

a 2)

.•

Ana

mne

za (c

aset

a 5)

.•

Exam

enul

fizi

c (c

aset

a 6)

.•

Exam

enul

par

aclin

ic.

Hem

oleu

cogr

ama

(tabe

lul 1

).

Uro

gram

a (ta

belu

l 1).

VSH

-ul (

tabe

lul 1

).


9

III

III

Prot

eina

C-r

eact

ivă

(tabe

lul 1

).

Fibr

inog

enul

(tab

elul

1).

Fact

orul

reum

atoi

d (ta

belu

l 1).

Rec

oman

dabi

l:

•Ex

amen

ul p

arac

linic

Bio

chim

ia se

rică

(tabe

lul 1

).

Exam

enul

radi

olog

ic a

l arti

cula

ţiilo

r afe

ctat

e (c

aset

a 7)

.

USG

arti

cula

ră (c

aset

a 9)

.

Con

sulta

ţia sp

ecia

liştil

or (t

abel

ul 1

).2.

2. D

eciz

ii as

upra

nec

esită

ţii

cons

ulta

ţiei ş

i tac

ticii

de tr

ata-

men

t: st

aţio

nar

vers

us a

mbu

-la

toriu

•Es

timar

ea in

dica

ţiilo

r pen

tru c

onsu

ltația

la r

eum

a-to

log.

•Ev

alua

rea

crite

riilo

r de

spita

lizar

e (c

aset

a 14

).

3. T

rata

men

tul (

case

ta 1

5)3.

1. T

rata

men

tul n

emed

ica-

men

tos (

case

ta 1

8)Sc

opul

tra

tam

entu

lui

este

înl

ătur

area

fac

toril

or d

e ris

c,

calm

area

dur

erii

– as

tfel

întîr

zier

ea e

volu

ţiei

bolii

, pre

-ve

nire

a de

clin

ului

func

ţiona

l şi m

enţin

erea

cal

ităţii

vie

ţii

[17,

23]

.

•A

cord

area

asi

sten

ței e

duca

ționa

le şi

a su

portu

l so-

cial

pac

ient

ului

[17,

18,

22,

23]

.•

Cor

ecția

die

tei [

17, 1

8, 2

2, 2

3].

•G

imna

stic

a cu

rativ

ă [1

7, 1

8, 2

2, 2

3].

•Fi

ziot

erap

ia [1

7, 1

8, 2

2, 2

3]:

mag

nito

tera

pia;

aplic

area

ultr

asun

etul

ui;

lase

r-ter

apia

;

acup

unct

ura;

refle

xote

rapi

a;

mas

ajul

;

elec

trost

imul

area

tran

scut

anat

ă.•

Util

izar

ea d

ispo

zitiv

elor

aux

iliar

e [1

7, 1

8, 1

9, 2

2,

23].


10

III

III

3.2.

Tra

tam

entu

l med

icam

en-

tos

3.2.

1. T

rata

men

tul s

impt

oma-

tic (c

aset

a 16

)Sc

opul

trat

amen

tulu

i est

e ca

lmar

ea d

urer

ii, re

duce

rea

in-

flam

aţie

i – a

stfe

l men

ţiner

ea c

alită

ţii v

ieţii

[17

, 23]

.•

Ana

lgez

ice

– la

adr

esar

ea p

rimar

ă [1

, 17,

18,

19,

22

, 23]

:

prep

arat

ele

anal

gezi

ce n

eopi

oide

(Pa

race

tam

ol/

Acet

amin

ofen

);

prep

arat

e op

ioid

e sl

abe

(Cod

eină

, Tra

mad

ol).

•A

INS

cu a

plic

are

topi

că [1

, 6, 1

3, 1

7, 1

8, 2

2, 2

3].

•A

INS

– la

pre

zenţ

a ar

trite

i (in

flam

aţie

i arti

cula

re),

în c

ure

de 2

-3 să

ptăm

îni [

1, 6

, 17,

18,

19,

22,

23]

:

Dic

lofe

nac

Nap

roxe

n

Ibup

rofe

n

Flur

bipr

ofen

Ket

opro

fen

Piro

xica

m

Nim

esul

id

Mel

oxic

am3.

2.2.

Tra

tam

entu

l pat

ogen

e-tic

(cas

eta

17)

Scop

ul tr

atam

entu

lui e

ste

calm

area

dur

erii,

redu

cere

a in

-fla

maţ

iei,

rege

nera

rea

carti

laju

lui a

rticu

lar

– as

tfel î

ntîr-

zier

ea e

volu

ţiei b

olii,

pre

veni

rea

decl

inul

ui f

uncţ

iona

l şi

men

ţiner

ea c

alită

ţii v

ieţii

[17,

23]

.

Glu

coza

min

ă su

lfat s

au c

lorh

idra

t [1,

15,

17,

18,

19

, 22,

23]

.

Con

droi

tină

sulfa

t [1,

12,

17,

18,

19,

22,

23]

.

Enzi

me

prot

eolit

ice

[1, 1

7, 1

8, 1

9, 2

2, 2

3].

4. S

upra

vegh

erea

(cas

eta

21)

4.1.

Sup

rave

gher

ea p

erm

a-ne

ntă

a pa

cien

ţilor

cu

OA

DLu

area

la e

vide

nţa

de d

ispe

nsar

în st

adiil

e pr

ecoc

e al

e O

AD

a a

rticu

laţii

lor m

ari [

17, 2

2].

•R

epar

tizar

ea p

acie

nţilo

r în

una

dint

re c

ele

4 gr

upur

i de

dis

pens

ariz

are.

•St

abili

rea f

recv

enţe

i cer

cetă

rilor

de p

lan

a bol

navi

lor.

•D

eter

min

area

nec

esită

ţii tr

atam

entu

lui s

taţio

nar.

•Es

timar

ea in

dica

ţiilo

r pe

ntru

trat

amen

tul fi

ziot

era-

peut

ic şi

cel

bal

neos

anat

oria

l (ca

seta

20)

.•

Cor

ecţia

trat

amen

tulu

i med

icam

ento

s şi

a r

egim

u-lu

i de

efor

t fizi

c [1

, 17,

18,

19,

22,

23]

.


11

III

III

5. R

ecup

erar

ea (c

aset

a 20

)5.

1. T

rata

men

tul r

ecup

erat

orO

blig

ator

iu:

•C

onfo

rm p

rogr

amel

or re

cupe

rato

are

exist

ente

, cît

şi

reco

man

dăril

or m

edic

ilor s

peci

alişt

i (fiz

iote

rape

ut).

•Tr

atam

ent b

alne

osan

ator

ial (

case

ta 2

0).

B.2

. Niv

el d

e as

iste

nţă

med

ical

ă sp

ecia

lizat

ă de

am

bula

tor

(reu

mat

olog

)D

escr

iere

(m

ăsur

i)M

otiv

e (r

eper

e)Pa

şi

(mod

alită

ţi și

con

diţii

de

real

izar

e)I

IIII

I1.

Dia

gnos

ticul

1.

1. C

onfir

mar

ea d

iagn

ostic

u-lu

i de

OA

D (c

aset

a 4)

Dia

gnos

ticul

şi tr

atam

entu

l ind

ivid

ualiz

at p

reco

ce p

ot în

-tîr

zia

evol

uţia

bol

ii, p

reve

ni d

eclin

ul fu

ncţio

nal ş

i men

ţi-ne

cal

itate

a vi

eţii

[2, 7

, 8,

9].

Obl

igat

oriu

:

•A

prec

iere

a fa

ctor

ilor d

e ris

c (c

aset

a 2)

.•

Ana

mne

za (c

aset

a 5)

.•

Exam

enul

fizi

c (c

aset

a 6)

.•

Exam

enul

par

aclin

ic:

Hem

oleu

cogr

ama

(tabe

lul 1

).

Uro

gram

a (ta

belu

l 1).

VSH

-ul (

tabe

lul 1

).

Prot

eina

C-r

eact

ivă

(tabe

lul 1

).

Fibr

inog

enul

(tab

elul

1).

Fact

orul

reum

atoi

d (ta

belu

l 1).

Bio

chim

ia se

rică

(tabe

lul 1

).

Punc

ţia a

rticu

lară

(tab

elul

1).

Exam

enul

radi

olog

ic si

met

ric a

l arti

cula

ţiilo

r af

ecta

te (c

aset

a 7)

.

Con

sulta

ţia sp

ecia

liştil

or (t

abel

ul 1

).


12

III

III

Rec

oman

dabi

l:

•Ex

amen

ul p

arac

linic

:

USG

arti

cula

ră (

case

ta 9

).

Tom

ogra

fia c

ompu

teriz

ată/

RM

N (c

aset

a 18

).

Scin

tigra

fia sc

hele

tică

(cas

eta

11).

1.2.

Dec

izii

asup

ra ta

ctic

ii de

trat

amen

t: st

aţio

nar v

ersu

s am

bula

toriu

.

•Ev

alua

rea

crite

riilo

r de

spita

lizar

e (c

aset

a 14

).

2. T

rata

men

tul

2.1.

Tra

tam

entu

l sim

ptom

atic

(c

aset

a 16

)Sc

opul

trat

amen

tulu

i est

e ca

lmar

ea d

urer

ii, re

duce

rea

in-

flam

aţie

i – a

stfe

l men

ţiner

ea c

alită

ţii v

ieţii

[9, 1

7, 2

3].

•A

nalg

ezic

e –

la a

dres

area

prim

ară:

prep

arat

ele

anal

gezi

ce n

eopi

oide

(Par

acet

a-m

ol/A

ceta

min

ofen

);

prep

arat

ele

opio

ide

slab

e (C

odei

nă, T

ram

adol

).•

AIN

S cu

apl

icar

e to

pică

[1, 6

, 13,

17,

18,

22,

23]

.•

AIN

S –

la p

reze

nţa

artri

tei (

infla

maţ

iei a

rticu

lare

), în

cur

e de

2-3

săpt

ămîn

i [1,

6, 1

7, 1

8, 1

9, 2

2, 2

3]:

Dic

lofe

nac.

Nap

roxe

n.

Ibup

rofe

n .

Flur

bipr

ofen

.

Ket

opro

fen.

Piro

xica

m.

Nim

esul

id.

Mel

oxic

am.

• G

luco

corti

cost

eroi

zi –

per

iarti

cula

r la

nece

sita

te

[5, 1

7, 2

2, 2

3].

2.2.

Tra

tam

entu

l pat

ogen

etic

(c

aset

a 17

)Sc

opul

trat

amen

tulu

i est

e ca

lmar

ea d

urer

ii, re

duce

rea

in-

flam

aţie

i, re

gene

rare

a ca

rtila

julu

i arti

cula

r –

astfe

l înt

îr-zi

erea

evo

luţie

i bol

ii, p

reve

nire

a de

clin

ului

fun

cţio

nal ş

i m

enţin

erea

cal

ităţii

vie

ţii [9

, 17,

23]

.

Glu

coza

min

ă su

lfat s

au c

lorh

idra

t [1,

15,

17,

18

, 19,

22,

23]

.

Con

droi

tină

sulfa

t [1,

12,

17,

18,

19,

22,

23]

.


13

III

III

Der

ivaţ

ii ai

aci

dulu

i hia

luro

nic

intra

artic

ular

[1

, 14,

17,

18,

19,

22,

23]

.

Enzi

me

prot

eolit

ice

[1, 1

7, 1

8, 1

9, 2

2, 2

3].

2.3.

Tra

tam

entu

l fizi

oter

apeu

-tic

în c

ondi

ţii d

e am

bula

toriu

.Sc

opul

trat

amen

tulu

i est

e cal

mar

ea d

urer

ii, p

reve

nire

a de-

clin

ului

func

ţiona

l şi m

enţin

erea

cal

ităţii

vie

ţii [9

, 17,

23]

.•

Mag

nito

tera

pia

[17,

19,

22,

23]

.•

Apl

icar

ea u

ltras

unet

ului

[17,

19,

22,

23]

.•

Lase

r-ter

apia

[17,

19,

22,

23]

.•

Acu

punc

tura

[17,

19,

22,

23]

.•

Refl

exot

erap

ia [1

7, 1

9, 2

2, 2

3].

•M

asaj

ul [1

7, 1

9, 2

2, 2

3].

•El

ectro

stim

ular

ea tr

ansc

utan

ată

[17,

19,

22,

23]

.•

Kin

etot

erap

ia p

asiv

ă şi

act

ivă

[17,

19,

22,

23]

.3.

Sup

rave

gher

ea (c

aset

a 21

)3.

1. S

upra

vegh

erea

per

ma-

nent

ăTr

atam

entu

l per

man

ent s

ub s

upra

vegh

ere

va d

uce

la în

t-îrz

iere

a ev

oluţ

iei b

olii

şi la

am

elio

rare

a ca

lităţ

ii vi

eţii

[9,

17, 2

3].

•Su

prav

eghe

rea

cu e

valu

area

nec

esită

ţii d

e sp

itali-

zare

.

B.3

. Niv

el d

e as

iste

nţă

med

ical

ă sp

italic

easc

ăD

escr

iere

(m

ăsur

i)M

otiv

e (r

eper

e)Pa

şi

(mod

alită

ţi și

con

diţii

de

real

izar

e)I

IIII

I1.

Spi

taliz

area

Dia

gnos

ticul

pre

coce

şi

trata

men

tele

pat

ogen

etic

şi

an-

alge

zic

adm

inis

trate

din

sta

rt po

ate

min

imal

iza

impa

ctul

bo

lii a

supr

a vi

eţii

paci

entu

lui,

prec

um şi

redu

ce şi

întîr

zia

apar

iţia

com

plic

aţiil

or [9

, 17,

23]

.

•Sp

italiz

area

în se

cţiil

e de

reum

atol

ogie

con

form

cr

iterii

lor (

case

ta 1

4).

2. D

iagn

ostic

ul1.

1. C

onfir

mar

ea d

iagn

ostic

u-lu

i de

OA

DD

iagn

ostic

ul p

reco

ce ş

i tra

tam

entu

l ind

ivid

ualiz

at p

reco

-ce

duc

la m

enţin

erea

cal

ităţii

vie

ţii [9

, 17,

22,

23]

.•

Apr

ecie

rea

fact

orilo

r de

risc

(cas

eta

2).

•A

nam

neza

(cas

eta

5).

•Ex

amen

ul fi

zic,

incl

uzîn

d ev

alua

rea

stat

utul

ui

func

ţiona

l (C

aset

a 6)

.•

Inve

stig

aţiil

e pa

racl

inic

e (ta

belu

l 1):

pent

ru c

onfir

-m

area

dia

gnos

ticul

ui (c

aset

a 12

) şi p

entru

dia

gnos

-tic

ul d

ifere

nţia

t (ca

seta

13)

.


14

III

III

Obl

igat

oriu

:

Hem

oleu

cogr

ama.

Uro

gram

a.

Fibr

inog

enul

.

Prot

eina

C-r

eact

ivă.

Rad

iogr

afia

artic

ulaţ

iilor

afe

ctat

e (c

aset

a 7)

.

Ana

liza

lichi

dulu

i sin

ovia

l.

Con

sulta

ția tr

aum

atol

ogul

ui, o

rtope

dulu

i.R

ecom

anda

bil:

Tom

ogra

fia c

ompu

teriz

ată/

RM

N a

arti

cula

ţiilo

r af

ecta

te (c

aset

a 8)

.

Scin

tigra

fia a

rticu

lară

(cas

eta

11).

Artr

osco

pia

diag

nost

ică

(cas

eta

10).

3. T

rata

men

tul

3.1.

Tra

tam

entu

l sim

ptom

atic

(c

aset

a 16

)Sc

opul

trat

amen

tulu

i est

e ca

lmar

ea d

urer

ii, re

duce

rea

in-

flam

aţie

i – a

stfe

l men

ţiner

ea c

alită

ţii v

ieţii

[9, 1

7, 2

3].

•A

nalg

ezic

e –

la n

eces

itate

:

prep

arat

ele

anal

gezi

ce n

eopi

oide

(Par

acet

a-m

ol/A

ceta

min

ofen

);

prep

arat

ele

opio

ide

slab

e (C

odei

nă, T

ram

adol

).•

AIN

S cu

apl

icar

e to

pică

[1, 6

, 13,

17,

18,

22,

23]

.•

AIN

S –

la p

reze

nţa a

rtrite

i (a i

nflam

aţie

i arti

cula

re),

în c

ure

de 2

-3 să

ptăm

îni [

1, 6

, 17,

18,

19,

22,

23]

:

Dic

lofe

nac

Nap

roxe

n

Ibup

rofe

n

Flur

bipr

ofen

Ket

opro

fen

Piro

xica

m

Nim

esul

id

Mel

oxic

am•

Glu

coco

rtico

ster

oizi

– p

eria

rticu

lar,

la n

eces

itate

[5

, 17,

22,

23]

.


15

III

III

3.2.

Tra

tam

entu

l pat

ogen

etic

(c

aset

a 17

)Sc

opul

trat

amen

tulu

i est

e ca

lmar

ea d

urer

ii, re

duce

rea

in-

flam

aţie

i, re

gene

rare

a ca

rtila

julu

i arti

cula

r –

astfe

l înt

îr-zi

erea

evo

luţie

i bol

ii, p

reve

nire

a de

clin

ului

fun

cţio

nal ş

i m

enţin

erea

cal

ităţii

vie

ţii [9

, 17,

23]

.

Glu

coza

min

ă su

lfat s

au c

lorh

idra

t [1,

15,

17,

18

, 19,

22,

23]

.

Con

droi

tină

sulfa

t [1,

12,

17,

18,

19,

22,

23]

.

Der

ivaţ

i ai a

cidu

lui h

ialu

roni

c in

traar

ticul

ar [1

, 14

, 17,

18,

19,

22,

23]

.

Enzi

me

prot

eolit

ice

[1, 1

7, 1

8, 1

9, 2

2, 2

3].

3.3

Trat

amen

tul a

djuv

ant

•Tr

atam

entu

l adj

uvan

t:

Vaso

dila

tato

are

perif

eric

e (P

ento

xifil

ină)

.

Mio

rela

xant

e ce

ntra

le

(Tol

peri

son,

Tioc

olşi

cozi

dă, T

izan

idin

ă).

Ant

idep

resa

nte

(Par

oxet

ină,

Flu

oxet

ină)

.3.

4. T

rata

men

tul fi

ziot

erap

e-ut

icSc

opul

trat

amen

tulu

i est

e cal

mar

ea d

urer

ii, p

reve

nire

a de-

clin

ului

func

ţiona

l şi m

enţin

erea

cal

ităţii

vie

ţii [9

, 17,

23]

.•

Mag

nito

tera

pia

[17,

19,

22,

23]

.•

Apl

icar

ea u

ltras

unet

ului

[17,

19,

22,

23]

.•

Lase

r-ter

apia

[17,

19,

22,

23]

.•

Acu

punc

tura

[17,

19,

22,

23]

.•

Refl

exot

erap

ia [1

7, 1

9, 2

2, 2

3].

•M

asaj

ul [1

7, 1

9, 2

2, 2

3].

•El

ectro

stim

ular

ea tr

ansc

utan

ată

[17,

19,

22,

23]

.•

Kin

etot

erap

ia p

asiv

ă şi

act

ivă

[17,

19,

22,

23]

.3.

5. T

rata

men

tul i

nter

venţ

io-

nal (

case

ta 1

9)Sc

opul

trat

amen

tulu

i int

erve

nţio

nal e

ste

de a

pre

veni

de-

clin

ul fu

ncţio

nal ş

i de a

men

ţine c

alita

tea v

ieţii

[9, 1

7, 2

3].•

Artr

osco

pia

cu la

vaj [

10, 2

2, 2

3].

•Tr

atam

entu

l chi

rurg

ical

[11,

17,

23]

.4.

Ext

erna

rea

4.1.

Ext

erna

rea,

niv

el p

rimar

de

con

tinua

re a

trat

amen

tulu

i şi

de

supr

aveg

here

Extra

sul o

blig

ator

iu v

a co

nţin

e:

•D

iagn

ostic

ul d

efini

tiv d

esfă

şura

t.•

Rez

ulta

tele

inve

stig

aţiil

or şi

con

sulta

ţiilo

r efe

ctua

-te

.•

Rec

oman

dăril

e pe

ntru

pac

ient

.•

Rec

oman

dăril

e pe

ntru

med

icul

de

fam

ilie.


16

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ

C.1.1. Algoritmul de diagnostic al OAD

Protocol clinic naţional „Osteoartroza deformantă”, Chişinău, 2009

14

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ

C.1.1. Algoritmul de diagnostic al OAD

Artralgie într-o articulaţie la un pacient

Artralgie la mişcare, redoare după inactivitate

Artralgie permanentă, redoare matinală

prolongată

Redoare matinală neprelungită

Inflamaţie osoasă Crepitaţie

Limitare a mişcărilor cu artralgie la sfîrşitul

mişcărilor

Exsudat moderat sinovial Sensibilitatea ţesuturilor

Exsudat important articular

Temperatura locală

OAD severă la radiografie

VSH / Proteina C-reactivă – în normă

OAD uşoară pe radiografie

Condrocalcinoză Factor reumatoid în titru

mic sau alţi autoanticorpi

Radiografia normală/neconcludentă

pentu OAD VSH / Proteina C-

reactivă – majorate Autoanticorpii în titre

mari

Artralgia cauzată probabil de OAD

Simptomele nu sunt concludente în stabilirea cauzei de artralgie

Simptomele evidenţiază o cauză diferită de OAD


17

C.1.2. Algoritmul de tratament al OAD


15

C.1.2. Algoritmul de tratament al OAD

1

2

3

2 Unii pacienţi, cazuri mai

severe

3 Minoritatea pacienţilor, cazuri extrem de severe

Evaluarea biomecanicii, necesitatea schimbării încălţămintei, a dispozitivelor

de deplasare şi altele Analgezice neopioide, sistematic ori la

necesitate Cure scurte cu AINS, în caz de persistenţă

a durerii Condroprotectoare – în cure

Asistența educațională, consultaţia, dieta în caz de obezitate, terapia sugestivă

Învăţarea exerciţiilor corespunzătoare pentru a menţine

Învăţarea măsurilor de protecţie articulară, o revizuire a funcţiei şi handicapului

Alte metode de fizioterapie pentru calmarea simptomelor

GCS intraarticular

Lavaj, debridare, sinovectomie medicală

Chirurgia

1 Fiecare pacient


18

C.1.3. Algoritmul de management al durerii la pacienţii cu OAD


16

C.1.3. Algoritmul de management al durerii la pacienţii cu OAD Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM

Injecţii intraarticulare (în special, GCS) pot fi adăugate la orice etapă

Pacientul cu durere osteoartrozică cronică

Paracetamol ≤ 4 g/zi +/- preparate topice (caseta 16) şi lubrifianţi (caseta 17)

Reevaluarea pacienţilor în fiecare 3-6 luni, pen-tru a asigura manage-mentul permanent al du-rerii şi acţiunea urgentă la activitate

Scăderea inadecvată a durerii

AINS Inhibitorii

COX-2

Opioide uşoare Codeina (oral): ≤

240 mg/zi Dihidrocodeina: 30-

60 mg/4-6 ore Tramadol (doze

mici)

Doze mici de opioide puternice Buprenorfină* 7

zile emplastru transdermic: 5,10,20 µg/oră

Scăderea inadecvată a durerii

Etapa III

Etapa II

Etapa I

Oral:

Oxicodonă* > 40 mg/zi Tramadol (doze înalte) 50-100 mg/4 ore, de obicei ≤ 400 mg/zi

Transdermic: Buprenorfină* 3 zile emplastru

transdermic: 35, 52,5, 70 µg/oră Fentanil 3 zile emplastru

transdermic: 12,5; 25; 50; 75; 100 µg/h

Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM


19

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea OADCaseta 1. Clasificarea OAD

Clasificarea OAD după ACR [2]I. Idiopatică ( primară )A. Localizată:• Mîini:Noduli Heberden şi Bouchard (forma nodulară)OAD erozivă a articulaţiilor interfalangiene (forma anodulară)OAD carpometacarpiană - I (rizartroză)

• Plante:hallux valgushallux rigiduscontracturi flexoare/extensoare ale degetelor

• Genunchi:OAD porţiunii mediale a articulaţiei tibiofemuraleOAD porţiunii laterale a articulaţiei tibiofemuraleOAD articulaţiei patelofemurale

• Articulaţia coxofemurală: excentrică (superioară) concentrică (axială, medială) difuză (coxae senilis)

• Coloana vertebrală:OAD articulaţiilor apofizareOAD discurilor intervertebraleSpondiloza (osteofite)OAD ligamentară (hiperostoza, boala Forrestier, hiperostoza difuză idiopatică a

scheletului)• Alte localizări:OAD humeralăOAD articulaţiei acromioclaviculareOAD tibiocalcanianăOAD articulaţiilor sacroiliaceOAD temporomandibulară

B. Generalizată (include 3 şi mai multe grupe articulare expuse anterior):OAD articulaţiilor mici şi a articulaţiilor vertebraleOAD articulaţiilor mari şi a articulaţiilor vertebraleOAD articulaţiilor mari şi mici şi a articulaţiilor vertebrale

II. SecundarăA. Posttraumatică• Acută• Cronică (legată de unele activităţi profesionale, activităţi sportive)


20

B. Maladii înnăscute şi anomalii de dezvoltare:• Localizate:

a. Maladii ale articulaţiei coxofemurale:boala Legg-Kalve-Pertesdisplazia înnăscută a şolduluialunecarea epifizei femurale

b. Factori locali şi mecanici:scurtarea membrului inferiordeformarea în valgus/varussindromul de hipermobilitatescolioza

• Generalizate:a. Displaziile osoaseb. Boli metabolice:hemocromatozaocronoza (alcaptonuria)boala Wilson-Conovalovboala Goşe

C. Boli cu depuneri ale sărurilor de calciu• Maladia cu depunerea cristalelor de pirofosfat de calciu• Maladia cu depunerea cristalelor de hidroxiapatită de calciu

D. Alte boli ale oaselor şi ale articulaţiilor• Localizate:fracturinecroză avasculară infecţiiartrită gutoasă

• Difuze:artrită reumatoidăboala Pagetosteopetrozăosteocondrită

• Altele:a. Maladii endocrine:acromegaliehiperparatireoidiediabet zaharatobezitatehipotiroidie

b. Artropatia Charcot.c. Alte:degerăturiboala Kessonmaladia Kashin-Beckhemoglobinopatii


21

C.2.2. Factorii de risc în OADCaseta 2. Factorii de risc pentru OAD

• Factori generali:sexul (feminin)ereditatea (patologia congenitală a genei colagenului, tip II, mutaţia genei colagenului, tip

II, genele HLA)rasa/etniavîrsta înaintatănutriţiaobezitateastatutul hormonal (ex., postmenopauza)

• Factori locali:solicitarea profesionalătraumatismul articularactivitatea sportivădezvoltarea vicioasă a oaselor şi a articulaţiilorslăbirea musculaturii periarticulareintervenţii chirurgicale la articulaţii în anamneză (ex., meniscectomie)

C.2.3. ProfilaxiaCaseta 3. Profilaxia

• Profilaxia primară a OAD trebuie efectuată deja în vîrsta şcolară. Trebuie de urmărit poziţia şcolarilor în bancă, pentru evitarea formării scoliozei adolescentului, cu dezvoltarea ulteri-oară a spondilozei deformante. Copiii trebuie sistematic să facă gimnastică pentru a întări aparatul musculoligamentar.

• La prezenţa piciorului plat trebuie insistent de recomandat purtarea supinatorilor, pentru for-marea bolţii plantare şi pentru păstrarea poziţiei normale a piciorului la mers. În caz de de-reglări de statică, înnăscute sau dobîndite (scolioză, cifoză, displazie coxofemurală, membre inferioare în formă de – X sau –O, picior plat), este necesară consultaţia ortopedului pentru o corecţie precoce.

• Persoanele cu obezitate şi cu artralgii şi în special, persoanele, în familiile cărora sunt bolnavi cu OAD, trebuie să scadă în greutate, să observe raportul între înălţime şi masa corporală, să nu supraîncarce articulaţiile, să evite poziţiile fixe la locul de lucru. Trebuie să facă exerciţii fizice (fără a supraîncărca articulaţiile); în special se recomandă înotul cu odihna ulterioară obligatorie. Sunt benefice măsurile tonifiante – plimbări scurte cu perioade de odihnă, duşul matinal şi fricţionările uscate, care ameliorează microcirculaţia şi metabolismul.

• Persoanele tinere trebuie să chibzuiască în alegerea profesiei, în cazul predispunerii ereditare (de exemplu, în prezenţa nodulilor Heberden şi Bouchard la mamă, copiii trebuie să aleagă o profesie cu efort dinamic crescut asupra articulaţiilor interfalangiene, aşa ca taparea la calcu-lator). Aşa persoane nu trebuie să facă sport solicitant (atletică, box, schiat etc.)

• La prezenţa displaziilor minime şi a dereglărilor de statică, este necesară consultaţia ortope-dului.

• Profilaxia secundară include respectarea măsurilor, care previn sinovita reactive – mers do-zat, lucru lejer, mers cu suport şi alte măsuri, care descarcă articulaţiile.


22

C.2.4. Conduita pacientului cu OADCaseta 4. Pașii obligatorii în conduita pacientului cu OAD

• Stabilirea diagnosticului precoce de OAD.• Investigarea obligatorie, pentru determinarea cauzei în OAD secundară, a gradului de activi-

tate a bolii; pentru determinarea implicării articulare şi a coloanei vertebrale.• Alcătuirea schemei de tratament (individualizat) în funcţie de: articulaţiile afectate, gradul de

activitate a bolii, durata maladiei, deficitul funcţional.• Monitorizarea evoluţiei bolii, a complianţei la tratament, a eficacităţii tratamentelor patoge-

netic şi simptomatic.

C.2.4.1. AnamnezaCaseta 5. Recomandări în colectarea anamnezei

Particularităţile afectării articulare în OAD:• Apariţia treptată a durerii.• Accentuarea durerii în poziţie ortostatică sau la efort.• Apariţia durerii în repaus indică implicarea componentei inflamatoare.• Tumefierea articulară din contul lichidului articular sau îngroşarea membranei sinoviale.• Redoarea matinală durează pînă la 30 min, asocierea componentei inflamatoare duce la

prelungirea redorii matinale.• Crepitaţii la mişcări active în articulaţii.• Limitarea mişcărilor active şi pasive în articulaţii.• Atrofia muşchilor periarticulari.• Dezvoltarea treptată a deformării articulare.

C.2.4.2. Examenul fizicCaseta 6. Regulile examenului fizic în OAD

Semnele clinice de bază ale OAD [19]

• Artralgii cu caracter mecanic (apar/se accentuează la efort, spre seară, se ameliorează după repaus, noaptea)

• Redoare matinală (< 30 min.)• Limitarea mişcărilor în articulaţii• Scăderea capacităţilor funcţionale• Sensibilitate pe linia articulară• Tumefiere dur-elastică datorată hipertrofiei capetelor osoase şi osteofitelor marginale• Crepitaţiile şi cracmentele, produse de frecarea suprafeţelor articulare neregulate sau

denudate de cartilaj, evidenţiate prin palpare sau auzite la mobilizare pasivă sau activă• Semne moderate de inflamaţie („exsudat rece”)• Mişcări în articulaţii - limitate, dureroase• Blocarea mişcărilor prin corpi reziduali interpuşi între suprafeţele articulare• Instabilitate (deformare, dezaxare, datorată remodelării și distrugerii capetelor osoase şi

slăbirii aparatului capsuloligamentar).


23

Cauze probabile ce duc la apariţia durerii în OAD

• Creşterea presiunii intraosoase• Sinovita• Schimbări ale ţesuturilor periarticulare (extinderea ligamentelor, tendoanelor etc.)• Îngroşarea periostului• Schimbări ale muşchilor periarticulari• Fibromialgia• Schimbări ale sistemului nervos central

Factorii, ce influenţează intensitatea durerii

• Stadiul radiologic de afectare• Sexul (la femei sindromul dureros este mai accentuat decît la bărbaţi)• Vîrsta (durerea este de o intensitate mai joasă la persoanele tinere şi senile)• Localizarea OAD (durerea este mai puţin accentuată în OAD pumnilor şi mai pronunţata în

coxartroză)• Factorii psihologici (nelinişte, depresie).

C.2.4.3. Investigaţii paracliniceCaseta 7. Radiografia

• Examenul radiologic este cel mai util mijloc imagistic în OAD, atît pentru stabilirea diagnosticului, cît si pentru monitorizarea evoluţiei maladiei.

• Semnele radiologice obligatorii pentru stabilirea diagnosticului de OAD sunt:Îngustarea spaţiului articular, care se datorează pierderii de cartilaj (subţierea, ulcerarea,

dispariţia).Scleroza subcondrală, datorată îngroşării reparative osoase.Osteofitoza, datorată proliferării osoase şi cartilaginoase.Pseudochisturile sau geodele, datorate microfracturilor subcondrale şi eruperii de lichid

sinovial.• Semnele radiologice neobligatorii: subluxaţii, condrocalcinoză, corpi reziduali, metaplazie

condroidă sinovială.

Caseta 8. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)

Este o metodă contemporană neinvazivă, nepericuloasă, care prezintă imaginea tridimensională a articulaţiei.

Contraindicaţii pentru efectuarea RMN:

Absolute:• Cardiostimulator implantat• Implante electronice şi magnetice ale urechii medii• Clame hemostatice la nivelul vaselor sanguine cerebrale

Relative:• Alţi stimulatori (insulinici, nervoşi)• Proteze ale valvulelor cardiace• Insuficienţa cardiacă decompensată


24

• Graviditatea• Claustrofobia

RMN ne oferă informaţie despre toate structurile articulare, poate depista schimbările cele mai precoce ale OAD, legate de degenerarea cartilajului, cînd semnele clinice încă lipsesc sau sunt minime. Cu ajutorul RMN putem evalua eficacitatea tratamentului aplicat.

Caseta 9. Ultrasonografia articulară

Ultrasonografia articulară este o direcţie nouă şi de perspectivă. Este o metodă neinvazivă, accesibilă, simplă, economă, care ne oferă informaţia despre toate structurile articulare – evaluarea cartilajului hialin – grosimea, suprafaţa, structura:

• starea osului subcondral (prezenţa chisturilor, eroziunilor, altor defecte);• îngroşarea membranei sinoviale;• starea aparatului ligamentar şi a ţesuturilor moi periarticulare;• prezenţa osteofitelor, starea meniscurilor;• prezenţa corpilor reziduali, exsudatului, chistului Beyker etc.

Caseta 10. Artroscopia

Artroscopia reprezintă cercetarea vizuală directă a articulaţiei. Ea permite stabilirea afectării inflamatorii, traumatice sau degenerative a meniscurilor, aparatului ligamentar, cartilajului, membranei sinoviale. În acelaşi timp este posibil de efectuat biopsia ţintită a porţiunilor afectate şi serveşte şi ca metodă de tratament pentru înlăturarea corpilor reziduali, osteofitelor, condrofitelor etc. De asemenea, cu ajutorul artroscopiei se poate evalua eficacitatea tratamentului, în special cu preparate ce modifică evoluţia maladiei.

Artroscopia este indicată mai ales în următoarele situaţii:

• genunchi tumefiat, dureros, fără modificări radiologice şi fără modificări inflamatorii ale lichidului sinovial;

• artroză clinică şi radiologică, cu intensitatea durerii disproporţionată faţă de modificările radiologice şi neinfluenţată de tratamentul medical convenţional;

• artroză stabilă (radiologic) cu agravarea importantă a simptomelor;• artroză cu predominanţa simptomelor mecanice;• artroză cu modificări particulare (inflamator, sangvinolent) ale lichidului sinovial.

Caseta 11. Scintigrafia și termografia

Scintigrafia şi termografia prezintă schimbări nespecifice pentru OAD şi se utilizează mai frecvent în sinovite reactive şi pentru diagnosticul diferenţial.


25

Tabe

lul 1

. Inv

estig

aţiil

e pa

racl

inic

e ne

cesa

re p

entru

dia

gnos

ticul

și su

prav

eghe

rea

paci

enţil

or c

u O

AD în

func

ţie d

e ni

velu

l de

asist

enţă

med

ical

ă

Inve

stig

aţiil

e de

labo

rato

r şi

par

aclin

ice

Sem

ne su

gest

ive

pent

ru O

AD

Niv

el

AM

PN

ivel

co

nsul

tativ

Niv

el d

e st

aţio

nar

Hem

oleu

cogr

ama

Pent

ru e

xclu

dere

a un

ui p

roce

s in

flam

ator

sau

pen

tru d

eter

mi-

nare

a gr

adul

ui d

e ac

tivita

te a

pus

eulu

i infl

amat

orO

OO

VSH

-ul

OO

OA

naliz

a ge

nera

lă a

urin

eiPe

ntru

exc

lude

rea

afec

tăril

or re

nale

dre

pt c

auză

a a

cutiz

ării

du-

reril

or a

rticu

lare

OO

O

Prot

eina

C-r

eact

ivă

Pent

ru e

xclu

dere

a un

ui p

roce

s in

flam

ator

sau

pen

tru d

eter

mi-

nare

a gr

adul

ui d

e ac

tivita

te a

pus

eulu

i infl

amat

orO

OO

Fibr

inog

enul

OO

OFa

ctor

ul re

umat

oid

Pent

ru d

iagn

ostic

ul d

ifere

nţia

lO

OO

Bio

chim

ia s

eric

ă (A

LT, A

ST, b

iliru

bina

tota

lă ş

i fr

acţii

le e

i, ur

eea,

cre

atin

ina)

Pent

ru su

prav

eghe

rea

inof

ensi

vită

ţii tr

atam

entu

lui

RO

O

Punc

ţia a

rticu

lară

(în

caz

de si

novi

tă),

cu e

xam

i-na

rea

bact

erio

logi

că ş

i clin

ică

a lic

hidu

lui s

ino-

vial

Pent

ru d

iagn

ostic

ul d

ifere

nţia

l (de

term

inar

ea a

gent

ului

etio

lo-

gic)

, con

duita

tera

peut

ică

şi tr

atam

entu

l ant

iinfla

mat

or lo

cal

OO

Exam

inar

ea ra

diol

ogic

ă si

met

rică

a ar

ticul

aţiil

or

afec

tate

(în

caz

de O

AD

pol

iarti

cula

ră a

arti

cula

-ţie

i, cu

afe

ctar

ea c

ea m

ai s

ever

ă), c

u ap

reci

erea

st

adiu

lui r

adio

logi

c (c

aset

a 7)

Apr

ecia

ză m

odifi

căril

e st

ruct

ural

e os

oase

şi c

arac

teriz

ează

di-

agno

stic

ul n

eces

ar p

entru

apr

ecie

rea

com

para

tivă

a ev

oluţ

iei

bolii

RO

O

Ultr

ason

ogra

fia a

rticu

lară

(cas

eta

9)A

prec

iază

mod

ifică

rile

stru

ctur

ale

osoa

se, c

artil

agin

oase

şi l

i-ga

men

tare

det

erm

ină g

radu

l sin

ovite

i şi c

arac

teriz

ează

dia

gnos

-tic

ul, n

eces

ar p

entru

apr

ecie

rea

com

para

tivă

a ev

oluţ

iei b

olii

RO

Tom

ogra

fia c

ompu

teriz

ată,

rezo

nanţ

a m

agne

tică

nucl

eară

arti

cula

ră (c

aset

a 8)

Nec

esar

ă pe

ntru

efe

ctua

rea

diag

nost

icul

ui d

ifere

nţia

lR

R

Scin

tigra

fia sc

hele

tică

(cas

eta

11)

Nec

esar

ă pe

ntru

apr

ecie

rea

foca

relo

r de

infla

maţ

ie a

rticu

lară

şi

pent

ru d

iagn

ostic

ul d

ifere

nţia

lR

RR

Artr

osco

pia

(cas

eta

10)

La n

eces

itate

, pen

tru d

iagn

ostic

ul d

ifere

nţia

l şi p

entru

supr

ave-

gher

ea e

ficac

ităţii

trat

amen

tulu

iR

R

Con

sulta

ţia s

peci

aliş

tilor

– g

inec

olog

/ ur

olog

, of

talm

olog

, nef

rolo

g, d

erm

atov

ener

olog

, gas

tro-

ente

rolo

gPe

ntru

efe

ctua

rea

diag

nost

icul

ui d

ifere

nţia

lR

OO

Not

ă: O

– o

blig

ator

iu; R

– re

com

anda

bil.


26

C.2.4.4. Diagnosticul

C.2.4.4.1. Diagnosticul pozitiv Caseta 12. Criterii de diagnostic al OAD (ARA)

Artroza pumnilor1. Durere în mînă, sensibilitatea la durere sau mişcări limitate în majoritatea zilelor pe

parcursul lunii precedente. 2. Tumefacţie dură, ≥ 2 din 10, a diferitelor articulaţii ale mîinilor.* 3. Tumefierea a mai puţin de 3 articulaţii metacarpofalangiene. 4. Tumefiere osoasă a ţesuturilor a 2 sau a mai multe articulaţii interfalangiene distale. 5. Deformarea a 2 sau a mai multe din cele 10 articulaţii selectate ale mîinilor.

Diagnosticul OAD se stabileşte în baza existenţei punctelor 1, 2, 3 şi 4 sau a punctelor 1, 2, 3, şi 5. Sensibilitatea – 92%, specificitatea – 98%.

Coxartroza (artroza şoldului)1. Dureri în şold majoritatea zilelor pe parcursul lunii. 2. Existenţa osteofitelor în şold şi/sau în acetabulus. 3. VSH ≤ 20 mm/oră.4. Limitarea rotaţiei externe a şoldului.

Diagnosticul OAD se stabileşte în baza existenţei punctelor 1 şi 2 sau a punctelor 1, 3 şi 4. Sensibilitatea – 91%, specificitatea – 89%.

Gonartroza (artroza genunchiului)1. Dureri în genunchi majoritatea zilelor în decurs de o lună. 2. Existenţa osteofitelor marginale în articulaţie. 3. Analiză lichidului sinovial, caracteristică pentru OAD. 4. Vîrsta ≥ 40 ani.5. Redoarea matinală ≤ 30 min. 6. Cracment articular la mişcări active.

Diagnosticul OAD se stabileşte în baza existenţei punctelor 1 şi 2 sau a punctelor 1, 3, 5 şi 6 sau a punctelor 1, 4, 5 şi 6. Sensibilitatea – 94%, specificitatea – 88%.

C.2.4.4.2. Diagnosticul diferenţialCaseta 13. Diagnosticul diferenţial al OAD

Diagnosticul diferenţial al OAD se face în funcţie de localizare, principalele entităţi incriminate fiind:• Pentru coloana vertebrală: boala Forrestier, spondilita anchilozantă, osteoporoza,

metastazele vertebrale.• Pentru mînă: artrita reumatoidă, artrita psoriazică.• Pentru şold: necroza aseptică de cap femural.• Pentru genunchi: leziunile traumatice (ruptură de menisc, de ligamente încrucişate), artrite

reactive, necroză aseptică de epicondili femurali, artrita septică, osteocondrită.

Notă:• Excluderea artritei septice, în special a artritei gonococice se efectuează prin depistarea

agentului patogen în lichidul sinovial.• Excluderea artritelor microcristaline, în deosebi a gutei, se efectuează cu ajutorul cercetării

lichidului sinovial pentru depistarea cristalelor de uraţi, cercetarea nivelului seric de uraţi şi explorarea radiologică şi criteriilor ACR.


27

• Excluderea artritei reumatoide se va efectua prin confruntarea criteriilor de diagnostic pentru artrita reumatoidă după ACR.

• Excluderea spondiloartritelor seronegative se va efectua în prezenţa semnelor caracteristice clinice şi paraclinice corespunzătoare criteriilor ACR, pentru spondiloartrita anchilozantă, şi corespunzătoare criteriilor de clasificare, pentru artrita psoriazică (CASPAR – din Clasification of Psoriatic ARthristis), artritei reactive în baza titrării anticorpilor specifici (la necesitate PCR), analiza lichidului sinovial, scintigrafiei.

• Excluderea necrozei aseptice se va efectua în baza radiografiei articulare, a tomografiei computerizate sau a rezonanţei magnetice nucleare.

• Excluderea metastazelor se va efectua în baza scintigrafiei în regim osos, corp integru.• Excluderea leziunilor traumatice se va efectua în baza radiografiei şi ultrasonografiei articulare.• Excluderea osteocondritei se va efectua în baza ultrasonografiei articulare şi a RMN.• Excluderea bolii Forrestier se va efectua în baza radiografiei coloanei vertebrale, la necesitate

– a tomografiei computerizate sau RMN.

C.2.4.5. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu OADCaseta 14. Criteriile de spitalizare a pacienţilor cu OAD

• Osteoartroza primar depistată sau adresare primară cu semne clinice de OAD.• Adresarea repetată cu semne clinice de agravare a bolii (sinovită acută).• Imposibilitatea îngrijirii la domiciliu şi a respectării tuturor prescripţiilor medicale la domiciliu.• În cazul rezistenţei la tratament, anume durerea articulară cu durata mai mare de 3 luni,

care nu cedează la tratamentul simptomatic (pentru a exclude apariţia complicaţiilor, de ex. necroza aseptică) sau evoluţie atipică a bolii pentru reevaluarea pacientului.

• Comorbidităţile importante (diabet zaharat, patologie a aparatului valvular a cordului, patologie renală preexistentă, stări cu imunitate compromisa).

• Progresia afectării articulare prin implicarea articulaţiilor noi, ineficienţa tratamentului AINS, sinovite reactive repetative.

• Puseul inflamator intens şi trenant, cu dinamică poliarticulară pentru investigaţii şi pentru reconsiderare diagnostică şi terapeutică.

• Evaluarea cu scop de pregătire preoperatorie pentru intervenţii chirurgicale articulare.

C.2.4.6. TratamentulCaseta 15. Principiile de tratament al OAD

• Regimul (cruţător cu evitarea eforturilor fizice excesive în articulaţiile afectate).• Dieta. • Tratamentul: medicamentos:

- simptomatic;- patogenetic;- local (aplicaţii locale de Dimetilsulfoxid şi de unguente de preparate AINS).

chirurgical – la necesitate;de reabilitare.


28

C.2.4.6.1. Tratamentul medicamentos al OADCaseta 16. Tratamentul medicamentos al OAD cu preparate simptomatice

Simptomatice (Symptom Modifyng Osteoarthritis Drugs – SMOADs), cu acţiune rapidă, capabile să influenţeze prompt durerea, inflamaţia şi funcţia articulară. Preparatele simptomatice includ trei grupuri de preparate:

• Analgezice:preparatele analgezice neopioide (Paracetamol, Acetaminofen – 3-4 g/zi);preparatele opioide (Codeină, Tramadol).

• Antiinflamatoarele se aplică în cure de 2-3 săptămîni, la necesitate pentru o perioadă şi mai îndelungată.

Dozele AINS, echivalente cu 150 mg Diclofenac sunt:

Naproxen – 1100 mg.Ibuprofen – 2400 mg.Flurbiprofen* – 300 mg.Ketoprofen – 300 mg.Piroxicam – 20 mg.Nimesulid – 200 mg.Meloxicam – 15 mg.Celecoxib* – 200 mg.

Reacţiile adverse ale AINS pot apărea oriunde, unde se produc prostaglandine, cel mai frec-vent – la nivel de tract gastrointestinal, rinichi, ficat, sistem sangvin.

Factori de risc în dezvoltarea reacţiilor adverse reprezintă:1. persoanele cu vîrstă înaintată (scade producerea acidului clorhidric în stomac, motilitatea

gastrică şi intestinală, numărul de celule din mucoasă, circuitul sangvin renal, filtraţia glomerulară, funcţia canaliculilor; se micşorează volumul total de apă în organism, scade nivelul de albumină în plasmă, scade debitul cardiac);

2. afecţiunile concomitente (patologiile renale, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, insuficienţa cardiacă severă, ciroza hepatică, ulcerul gastrointestinal, gastrita, colitele);

3. administrarea concomitentă de GCS intern, anticoagulante;4. fumatul, alcoolismul.

Un procent mult mai mic de reacţii adverse se înregistrează la utilizarea AINS cu acţiune in-hibitoare COX-2 selectivă:Meloxicam – 7,5-15 mg/zi.Nimesulid – 100-200 mg/zi.Celecoxib* – 100-200 mg/zi.Rofecoxib* – 12,5-25 mg/zi

• Tratamentul simptomatic topic:

1. unguente/creme/geluri cu AINS (Diclofenac, Ibuprofen);2. aplicaţii locale cu sol. Dimetilsulfoxid 50% – 3 ml, în diluţii de 1:3 cu apă distilată.

• Glucocorticosteroizi periarticular sau intraarticular – în prezenţa unui sindrom dureros ce nu cedează la administrarea de AINS în doze uzuale sau opioide slabe. Administrarea intraar-ticulară de GCS se va limita la articulaţiile genunchilor în OAD. Se va da preferinţă gluco-corticosteroizilor cu acţiune prelungită. Injecţiile vor avea caracter unic (nu mai mult de 2-3 injecţii într-o articulaţie). Nu se admit cure de injecţii cu GCS.


29

Triamcinolon – 20-40 mg.Betametason – 2-4 mg.Metilprednisolon – 20-40 mg.

Notă: Este necesară monitorizarea continuă a reacţiilor adverse la tratament cu AINS – greţuri, vome, dispepsie, diaree, constipaţii, ulcer gastric, majorarea transaminazelor, hematurie, cefalee, micşorarea trombocitelor, fotosensibilitate. Pacienţii cu tratament îndelungat cu AINS (mai mult de 3-4 săptămîni) în mod obligatoriu necesită monitorizarea hemoleucogramei, creatininei, ureei şi a transaminazelor.

* preparatul nu este înregistrat în RM.

Caseta 17. Tratamentul medicamentos al OAD cu preparate patogenetice

Patogenetice sau modificatoare de boală (structure modifying sau Disease Modifying Osteoarthritis Drugs - DMOADs), cu acţiune lentă, capabile să întîrzie sau să minimalizeze deteriorările structurale artrozice, să contribuie la protejarea şi la regenerarea cartilajului, posedînd capacităţi condrotrofice sau condroprotectoare. Se cunosc următoarele preparate ce posedă astfel de efecte:

• Glucozamina sulfat sau clorhidrat.• Condroitină sulfat.• Preparate combinate Glucozamină clorhidrat + Condroitină sulfat. • Derivaţi ai Acidului hialuronic* – cu masă moleculară joasă (500-730 kDa) şi cu masă

moleculară înaltă (6000 kDa). Injecţiile intraarticulare cu derivaţii Acidului hialuronic se administrează în cure de 3-5 injecţii săptămînal. Efectul se instituie lent şi este de durată.

• Enzime proteolitice – tab. Wobenzym, 2 tab. de 3ori/zi, 4-8 săptămîni.Notă: * preparatul nu este înregistrat în RM.

C.2.4.6.2. Tratamentul nemedicamentos al OADCaseta 18. Tratamentul nemedicamentos

• Acordarea asistenței educaționale şi a suportului social pacientului • Corecția dietei• Gimnastica curativă• Fizioterapia• Utilizarea dispozitivelor auxiliare.

Caseta 19. Tratamentul chirurgical

Medicul de profil terapeutic trebuie să memoreze faptul, că fiecare pacient cu OAD trebuie să fie consultat de ortoped, indiferent de stadiul de afectare, pentru a hotărî împreună tactica de tratament în continuare.

Tratamentul chirurgical în gonartroze poate varia de la metode puţin-invazive (artroscopia), pînă la protezarea totală a articulaţiei (endoprotezare) – cea mai radicală metodă de tratament în prezent. În afară de aceasta se elaborează noi metode de tratament chirurgical (alo- şi autotransplantarea cartilajului şi a celulelor sale), îndreptate mai degrabă spre profilaxia afecţiunii, în special după traumatism, decît la tratamentul ei.


30

Indicaţii pentru tratament chirurgical:

Artroza articulaţiei metatarsofalangiene a degetul I:• Durerea acută permanentă.• Imposibilitatea de a purta încălţăminte obişnuită.

Coxartroza, stadiile I şi II:• Intervenţiile „de descărcare”, îndreptate spre transferare a efortului pe porţiunile mai puţin

schimbate patologic.

Coxartroza, stadiile III şi IV:• Endoprotezarea.• Artrodeza – blocarea (închiderea) articulaţiei.

Gonartroza:• În stadiile I şi II se fac osteotomiile de corijare, pentru dislocarea efortului pe alte porţiuni

mai puţin schimbate patologic.• În stadiile tardive – endoprotezarea.

Caseta 20. Tratamentul balneosanatorial

• La tratament sanatorial se îndreaptă pacienţii cu gradele radiologice I–III de afectare după Kellgren şi Lawrence, fără sinovită.

• Sunt indicate sanatoriile unde se utilizează nămoluri curative, băile minerale cu săruri de sodiu, sulfuroase şi cu nămol („Nufărul Alb” Cahul, „Codru” Călăraşi, „Dnestr” Camenca).

C.2.4.7. Supravegherea pacienţilor cu OADCaseta 21. Supravegherea pacienţilor cu OAD

Deja în stadiile precoce ale OAD în articulaţiile mari persoanele apte de muncă sunt luate la evidenţa de dispensar.

Pentru evidenţă de dispensar şi de tratament ambulatoriu îndelungat bolnavii cu OAD pot fi împărţiţi în 4 grupuri:

I. Bolnavi cu OAD compensată a genunchilor (fără semne de sinovită, periartrită).

II. Bolnavi cu OAD decompensată a genunchilor (cu semne de sinovită, periartrită).

III. Bolnavi cu coxartroză compensată sau decompensată.

IV. Bolnavi cu coxartroză sau cu gonartroză şi prezenţa afecţiunilor concomitente (mastopatie, fibromiom, schimbări evidente ale sistemului cardiovascular etc.).

Frecvenţa cercetărilor de plan, pentru bolnavii din grupul I este de 2 ori per an, din grupul al II-lea – de 3 ori/an, din grupul al III-lea – de 4 ori/an; şi pentru cei din grupul al IV-lea – de 4-5 ori/an.

Radiografia articulară pentru aprecierea dinamicii procesului trebuie efectuată anual.


31

Hemoleucograma şi probele inflamaţiei nespecifice se efectuează doar la chemările planificate (la necesitate, mai frecvent). În cadrul chemărilor planificate se determină necesitatea tratamentului staţionar, indicaţiile pentru tratament fizioterapeutic şi balneosanatorial (caseta 20), se efectuează corecţia tratamentului medicamentos şi a regimului de efort fizic etc.

În procesul de dispensarizare anual pentru fiecare pacient se îndeplineşte epicriza de etapă, unde trebuie să fie oglindite: diagnosticul, grupul evidenţei de dispensar, rezultatul cercetărilor, stadiul radiologic, terapia la toate trei etape (policlinică – staţionar – sanatoriu), evaluarea gradului de progresie şi eficacitatea dispensarizării, de asemenea, angajarea în cîmpul muncii, trecerea la invaliditate, schimbarea grupului de dispensar, numărul de zile de incapacitate de muncă, numărul de acutizări în an şi durata lor în zile.

C.2.5. Complicaţiile OAD (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 22. Complicaţiile OAD

• Necroză aseptică.• Deformare articulară.• Deficit funcţional sever.

Caseta 23. Complicaţiile cele mai frecvente în urma tratamentului OAD

• Afectarea tractului gastrointestinal: sindromul dispeptic, gastrită, duodenită, boala ulceroasă, colită pseudomembranoasă.

• Afectarea toxică hepatică (hepatita), pacreatică (pancreatita), hematologică, renală.• Reacţiile alergice.


32

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară

Personal:• Medic de familie acreditat.• Asistentă medicală.• Asistentă medicală de fizioterapie.Aparataj, utilaj:• Tonometru.• Fonendoscop.• Electrocardiograf.• Goniometru.• Panglică-centimetru.• Cîntar.• Laborator clinic standard pentru determinare de:

hemoleucogramă, sumar de urină, proteină C-reactivă, fibrinogen.

• Aparataj fizioterapeutic standard.Medicamente:• Preparate analgezice neopioide şi opioide uşoare (caseta 16).• AINS (tablete, injecţii, unguente, geluri) (caseta 16).• Preparate condroprotectoare (caseta 17).• Fizioproceduri (magnitoterapie, electroforeză, proceduri

subacvatice, masaj, comprese).

D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu

Personal:• Reumatolog acreditat.• Asistente medicale.• Asistentă medicală de fizioterapie.Aparataj, utilaj:• Tonometru.• Fonendoscop.• Electrocardiograf.• Goniometru.• Panglică-centimetru.• Cîntar.• Cabinet radiologic.• Laborator clinic standard pentru determinare de: hemoleucogramă,

sumar de urină, proteină C-reactivă, fibrinogen.• Aparataj fizioterapeutic standard.Medicamente: • Preparate analgezice neopioide şi opioide uşoare (caseta 16).• AINS (tablete, injecţii, unguente, geluri) (caseta 16).• Preparate condroprotectoare (caseta 17).• Fizioproceduri (magnitoterapie, electroforeză, proceduri

subacvatice, masaj, comprese).


33

D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de reumatologie ale spitalelor municipale şi republicane

Personal:• Reumatolog acreditat.• Medic funcţionalist acreditat.• Asistente medicale.• Asistentă medicală de fizioterapie.• Acces la consultaţii calificate: traumatolog, ortoped,

fizioterapeut.Aparataj, utilaj:• Tonometru.• Fonendoscop.• Electrocardiograf.• Goniometru.• Panglică-centimetru.• Cîntar.• Cabinet de diagnostic funcţional. • Cabinet radiologic.• Tomograf computerizat.• Rezonanţă magnetică nucleară.• Densitometru prin raze X.• Ultrasonograf articular.• Artroscop.• Laborator clinic standard pentru determinare de:

hemoleucogramă, sumar de urină, proteină C-reactivă, fibrinogen.

• Secţie de fizioterapie şi recuperare medicală.• Secţie de traumatologie şi ortopedie.• Aparataj fizioterapeutic standard.Medicamente:• Preparate analgezice neopioide şi opioide uşoare (caseta 16).• AINS (tablete, injecţii, unguente, geluri) (caseta 16).• GCS – injecţii intraarticulare (caseta 16).• Preparate condroprotectoare (caseta 17).• Fizioproceduri (magnitoterapie, electroforeză, proceduri

subacvatice, masaj, comprese, măsuri de reabilitare).• Artroscopie cu lavaj.• Tratament chirurgical.


34

E. I

ND

ICAT

OR

II D

E M

ON

ITO

RIZ

AR

E A

IMPL

EM

EN

TĂ

RII

PR

OTO

CO

LU

LU

I

Nr.

Scop

ulIn

dica

toru

lM

etod

a de

cal

cula

re a

indi

cato

rulu

iN

umăr

ător

Num

itor

1.M

ajor

area

rat

ei d

e pa

cien

ți cu

di

agno

stic

pr

ecoc

e al

O

AD

Pond

erea

pac

ienţ

ilor c

u di

agno

stic

ul d

e O

AD

, căr

ora

li s-

a st

abili

t dia

gnos

ticul

în

prim

ul a

n di

n de

butu

l bol

ii, p

e pa

rcur

-su

l ulti

mul

ui a

n

Num

ărul

de

paci

enţi

cu O

AD

, că

rora

li

s-a

stab

ilit d

iagn

ostic

ul în

prim

ul a

n di

n de

butu

l bol

ii, p

e pa

rcur

sul u

ltim

u-lu

i an

x 10

0

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi,

diag

nost

icaţ

i pr

imar

cu

O

AD

, pe

par

curs

ul u

ltim

u-lu

i an.

2.Sp

orire

a ca

lităţ

ii ex

amin

ă-ril

or c

linic

e şi

par

aclin

ice

ale

paci

enţil

or c

u O

AD

Pond

erea

pa

cien

ţilor

cu

di

agno

stic

ul

OA

D, c

ăror

a li

s-a

efec

tuat

exa

men

ele

clin

ic ş

i pa

racl

inic

obl

igat

orii

conf

orm

re

com

andă

rilor

din

Pro

toco

lul c

linic

na-

ţiona

l Ost

eoar

troza

def

orm

antă

, pe

par-

curs

ul u

ltim

ului

an

Num

ărul

de

paci

enţi

cu O

AD

, căr

ora

li s-

a efe

ctua

t exa

men

ele c

linic

şi p

arac

li-ni

c ob

ligat

orii

conf

orm

reco

man

dăril

or

di P

roto

colu

l cl

inic

naţ

iona

l O

steo

ar-

troza

def

orm

antă

, pe

parc

ursu

l ulti

mu-

lui a

n x

100

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

cu

OA

D, c

are

se a

flă su

b su

pra-

vegh

erea

med

icul

ui d

e fam

i-lie

, pe p

arcu

rsul

ulti

mul

ui an

3.Sp

orire

a ca

lităţ

ii tra

tam

en-

tulu

i pac

ienţ

ilor c

u O

AD

Pond

erea

pa

cien

ţilor

cu

di

agno

stic

ul

de O

AD

, căr

ora

li s-

a in

dica

t tra

tam

ent

conf

orm

rec

oman

dăril

or d

in P

roto

colu

l cl

inic

naţ

iona

l O

steo

artro

za d

efor

man

-tă

, pe

parc

ursu

l ulti

mul

ui a

n

Num

ărul

de

paci

enţi

cu O

AD

, că

rora

li

s-a

indi

cat

trata

men

t co

nfor

m r

eco-

man

dăril

or d

in P

roto

colu

l cl

inic

naţ

i-on

al O

steo

artro

za d

efor

man

tă, p

e pa

r-cu

rsul

ulti

mul

ui a

n x

100

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

cu

OA

D, c

are

se a

flă su

b su

pra-

vegh

erea

med

icul

ui d

e fam

i-lie

, pe p

arcu

rsul

ulti

mul

ui an

4.Sp

orire

a de

cal

itate

în

su-

prav

eghe

rea

paci

enţil

or c

u O

AD

Pond

erea

pac

ienţ

ilor c

u di

agno

stic

ul d

e O

AD

, ca

re a

u fo

st s

upra

vegh

eaţi

con-

form

reco

man

dăril

or d

in P

roto

colu

l cli-

nic

naţio

nal

Ost

eoar

troza

def

orm

antă

, pe

par

curs

ul u

ltim

ului

an

Num

ărul

de

paci

enţi

cu d

iagn

ostic

ul

OA

D, c

are

au f

ost s

upra

vegh

eaţi

con-

form

re

com

andă

rilor

di

n Pr

otoc

olul

cl

inic

naţ

iona

l Ost

eoar

troza

def

orm

an-

tă, p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

X 1

00

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi cu

di

agno

stic

ul

de

OA

D,

care

se

află

sub

supr

aveg

he-

rea

med

icul

ui d

e fa

mili

e, p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

5.C

reşt

erea

num

ărul

ui d

e pa

-ci

enţi

cu O

AD

, căr

ora

li se

vo

r m

onito

riza

posi

bile

le

efec

tele

ad

vers

e la

tra

ta-

men

t cu

pre

para

te s

impt

o-m

atic

e (A

INS,

ana

lgez

ice)

şi

pat

ogen

etic

e

Pond

erea

pac

ienţ

ilor

cu O

AD

, că

rora

li

s-au

mon

itoriz

at p

osib

ilele

efe

ctel

e ad

vers

e la

trat

amen

t cu

prep

arat

e si

mp-

tom

atic

e (A

INS,

ana

lgez

ice)

şi

pato

-ge

netic

e co

nfor

m r

ecom

andă

rilor

din

Pr

otoc

olul

clin

ic n

aţio

nal

Ost

eoar

troza

de

form

antă

, pe

parc

ursu

l ulti

mul

ui a

n

Num

ărul

de

paci

enţi

cu O

AD

, căr

ora

li s-

a m

onito

rizat

pos

ibile

le e

fect

ele

ad-

vers

e la

tra

tam

ent

cu p

repa

rate

sim

p-to

mat

ice

(AIN

S, a

nalg

ezic

e) ş

i pa

to-

gene

tice

conf

orm

rec

oman

dăril

or d

in

Prot

ocol

ul c

linic

naţ

iona

l Ost

eoar

troza

de

form

antă

, pe

parc

ursu

l ulti

mul

ui a

n X

100

Num

ărul

tota

l de

paci

enţi

cu

diag

nost

icul

de

OA

D,

care

au

ad

min

istra

t pr

epar

ate

sim

ptom

atic

e şi

pat

ogen

eti-

ce, p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an


35

ANEXE

Anexa 1. Formularul de consultaţie şi de evidenţă a pacientului cu OAD la medicul de familie şi la reumatolog

I. Chestionar de evaluare a durerii la bolnavii cu OAD (scala vizuală analoagă Huskisson)

Plasaţi un semn pe linia de mai jos, pentru a indica cît de acută este durerea 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 mm

II. Aprecierea globală de către pacient1- excelentă2- foarte bună3- bună4- satisfăcătoare5- nesatisfăcătoare

III. Aprecierea globală de către medic1- excelentă2- foarte bună3- bună4- satisfăcătoare5- nesatisfăcătoare

IV. Redoarea articulară apreciată după scara WOMAC:A. La mişcările de dimineaţă: 0 – lipseşte

1– puţin 2 – moderat3 – foarte mult 4 – extrem de mult

B. La mişcările după un repaus mai îndelungat în timpul zilei:0 – lipseşte 1 – puţin 2 – moderat 3 – foarte mult 4 – extrem de mult

V. Chestionar de evaluare a statutului funcţional pentru gonartroză și coxartroză (indexul algofuncţional Lequesne)

Criteriu Puncte 1. Durere sau disconfort

Durere nocturnă• Doar la mişcări sau în anumite poziţii• Chiar şi în repaus

12


36

Redoare matinală sau durere după somn• Pînă la 15 min• 15 min şi mai mult

12

Accentuarea durerii după odihnă timp de 30 min 1Durere ce apare la mers• Doar după parcurgerea unei distanţe• Apare imediat şi treptat se măreşte

12

Durere sau disconfort la ridicarea de pe scaun 12. Distanţa maximă, parcursă fără durere

• Mai mult de 1 km, dar cu odihnă• Aproximativ 1 km• De la 500 pînă la 900 m• De la 300 pînă la 500 m• De la 100 pînă la 300 m• Mai puţin de 100 m• Merge cu ajutorul unui baston sau al unei cîrje• Merge cu două bastoane sau al unei cîrje

123456

+1+2

3. Dificultăţi în activităţile zilnice• Puteţi să ridicaţi scările la un etaj? 0 - 2• Puteţi să coborîţi scările unui etaj? 0 - 2• Puteţi să puneţi un obiect pe raftul de jos al dulapului, stînd în genunchi? 0 - 2• Puteţi merge pe o suprafaţă neregulată? 0 - 2Apare durere acută sau senzaţie de instabilitate articulară în membrul afectat• Uneori• Frecvent

12

Notă: Gradarea răspunsurilor: 0 – uşor; 1 – cu dificultate; 2 – imposibil.Frecvența gonartrozei:

• 1 – 4 uşor manifestă• 5 – 7 moderată• 8 – 10 manifestă• 11 – 12 evident manifestă• ≥ 12 (exagerat) foarte manifestă

VI. Chestionar de evaluare a statutului funcţional pentru articulaţiile pumnului (indexul algofuncţional Dreiser)

Gesturile vieţii cotidiene:

Puteţi întoarce cheia în lăcată?Puteţi felia carnea cu un cuţit? Puteţi decupa din stofă sau hîrtie cu ajutorul foarfecelor?Puteţi ridica o sticlă plină?Puteţi închide ferm pumnul?Puteţi face un nod?Puteţi coase (pentru femei) sau înşuruba cu şurubelniţa (pentru bărbaţi)?Puteţi închide nasturii la o haină?Puteţi să scrieţi mai mult timp fără întrerupere? Puteţi să suportaţi o strîngere de mînă fără ca să o retrageţi?

0□ 1□ 2□ 3□0□ 1□ 2□ 3□0□ 1□ 2□ 3□0□ 1□ 2□ 3□0□ 1□ 2□ 3□0□ 1□ 2□ 3□0□ 1□ 2□ 3□0□ 1□ 2□ 3□0□ 1□ 2□ 3□0□ 1□ 2□ 3□


37

Notă: 0 – fără dificultate. 1 – cu o dificultate moderată 2 – cu dificultate semnificativă 3 – nu pot Scorul total poate varia de la 0 pînă la 30.

VII. Monitorizarea de laborator

DATA DATA DATA

VSH-ulProteina C-reactivăFibrinogenulALTASTHemoleucograma + trombociteleCreatininaUreeaRadiografia articulaţiei cele mai afectate

VIII. Tratamentul

IX.a Tratamentele simptomatice (analgezice/AINS/GCS periarticulare)

Medicamentul Doza Data de începere (ZZ/LL/AAAA)

Data de întrerupere (ZZ/

LL/AAAA)

Observaţii (motivul

întreruperii, reacţii adverse, ineficienţa etc.)

IX.b Tratamentele patogenetice urmate anterior

(în cazul modificării dozelor se trece data de începere şi data de întrerupere a fiecărei doze)


Data de întrerupere (ZZ/

LL/AAAA)

Observaţii (motivul

întreruperii, reacţii adverse, ineficienţa etc.)


38

IX.c Tratamentele patogenetice actuale


Data de evaluare (ZZ/LL/AAAA)

Observaţii (efect, reacţii adverse

etc.)

IX. Examinările altor specialiști

DATA DATA DATA

Examinat de ortoped-traumatologExaminat de fizioterapeutExaminat de kinetoterapeutAlţi specialişti, la necesitate


39

BIBLIOGRAFIE

1. Altman RD, Hochberg MC, Moskowitz RW, Schnitzer TJ. Recommendations for the me-dical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. Arthritis Rheum 2000;43:1905e15.

2. Altman RD, Asch E, Bloch D et al. (1986) Development of criteria for the classificati-on and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association. Arthritis & Rheumatism 29 (8): 1039–49.

3. Arrich J, Piribauer F, Mad P, Schmid D, Klaushofer K, Mullner M. Intraarticular hyaluro-nic acid for the treatment of osteoarthritis of the knee:systematic review and meta-analysis. CMAJ 2005;172:1039e43.

4. Avouac J, Gossec L, Dougados M. Efficacy and safety of opioids for osteoarthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Osteoarthritis Cartilage 2007;15:957e65.

5. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Intraarticular corticost-eroid for treatment of osteoarthritis of the knee. The Cochrane Libr (Oxford) 2005;(4):ID #CD005328.

6. Bjordal JM, Ljunggren AE, Klovning A, Slordal L. Non-steroidal anti-inflammatory drugs, including cyclo-oxygenase-2 inhibitors, in osteoarthritic knee pain: meta-analysis of ran-domised placebo controlled trials. BMJ 2004;329:1317e20.

7. Brooks P.M, March L.A. New insights into osteoarthritis // Med. Aust. 1995. – Vol. 183. – p.367-369.

8. Creamer P., Hochberg M.C. Osteoarthritis // Lancet. 1997. – Vol.350 – p.503-509.9. Dawson J, Linsell L, Zondervan K, Rose P, Randall T, Carr A, et al. Epidemiology of

hip and knee pain and its impact on overall health status in older adults. Rheumatology 2004;43:497e504.

10. Day B. The indications for arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee. Orthop Clin North Am 2005;36:413e7.

11. Ethgen O, Bruyere O, Richy F, dardennes C, Reginster J-Y. Healthrelated quality of life in total hip and total knee arthroplasty: a qualitative and systematic review of the literature. J Bone Joint Surg Am 2004;86:963e74.

12. Leeb BF, Schweizer M, Montag K, Smolen J. A meta-analysis of chondroitin sulphate in the treatment of osteoarthritis. J Rheumatol 2000; 27:205e11.

13. Lin J, Zhang W, Jones A, Doherty M. Efficacy of topical NSAIDs in the treatment of osteoarthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Chin J Evid Based Med 2005;5(9):667e74.

14. Lo GH, LaValley M, McAlindon T, Felson DT. Intra-articular hyaluronic acid in treatment of knee osteoarthritis: a meta-analysis. JAMA 2003; 290:3115e21.

15. McAlindon TE, La Valley MP, Gulin JP, Felson DT. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta-analysis. JAMA 2000;283:1469e75.

16. Ofman JJ, MacLean CH, Straus WL, Morton SC, Berger ML, Roth EA, et al. A metaanaly-sis of severe upper gastrointestinal complications of nonsteroidal antiinflammatory drugs. J Rheumatol 2002;29:804e12.

17. Osteoarthritis. National clinical guideline for care and management in adults. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions for NHS, NICE 2008, London.


40

18. Pendleton A, Arden N, Dougados M, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, et al. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis; report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Clinical Trials (ESCI-SIT). Ann Rheum Dis 2000;59:936e44.

19. Recommendations for the Medical Management of Osteoarthrits of the Hip and Knee American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines, Arthritis & Rheumatism, Volume 43, No. 9, September 2000, pp 1905-1915.

20. Roddy E, Doherty M. Guidelines for management of osteoarthritis published by the Ame-rican College of Rheumatology and the European League Against Rheumatism: why are they so different? Rheum Dis Clin North Am 2003;29:717e31.

21. ShekellePG, WoolfSH, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: developing guidelines. BMJ 27 Feb 1999;318(7183):593e6 (Review, 17 refs).

22. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. OARSI re-commendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part I: Critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence. Oste-oarthritis Cartilage 2007;15:981e1000.

23. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. OARSI re-commendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evi-dence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis and Cartilage 2008;16:137e162.

24. Астапенко М.Г. и др. Клинические формы и варианты течения первичного деформирующего остеоартроза // Ревматология. 1986. № 4 – с. 10-13.

25. Насонова В.А., Бунчук Н.В. Ревматические болезни. – М.: Медицина, 1997.—520 с.

osteoartroza - old.ms.mdold.ms.md/_files/6156-pcn-86%20od.pdf · această publicaţie a fost...

Documents