Facultatea de Medicină Veterinară Cluj-NapocaDisciplina de Propedeutică și Tehnici Operatorii

Lucrări practice 1, 2 – Osteosinteze

Osteosinteza este metoda de tratament operator a fracturilor, ce asigură imobilizarea capetelor osoase cu ajutorul unor fixatori prin diferite procedee. În unele situaţii, osteosinteza se asociază cu bandajul până la vindecare sau numai o anumită perioadă pentru protecţia montajului metalic. Acesta se menţine până la vindecare (45 – 120 zile), după care se îndepărtează printr-o nouă intervenţie chirurgicală.

Indicaţii: Iîn fracturi închise sau deschise, recente, ireductibile, cu deplasare mare a capetelor osoase, acoperite de mase mari musculare care împiedică remedierea prin mijloace ortopedice, în pseudoartroze, fracturi cominutive sau consolidate vicios., s.a.m.d.

Contraindicaţii: la animalele cu stare generală gravă, şocate sau cu focarul de fractură infectat. Uneori se renunţă la avantajele unei intervenţii chirurgicale precoce, fiind recomandabil să se aştepte câteva zile până la echilibrarea stării generale, asigurându-se primul ajutor şi un tratament corectiv şi antiinfecţios adecvat.

Osteosinteza este o operaţie chirurgicală laboriaoasă, traumatizantă ce se realizează numai sub o anestezie generală în care componentele analgezice şi miorelaxante sunt bine reprezentate.

Instrumentar şi materiale pentru ostesinteză: pe lângă instrumentarul obişnuit în intervenţiile chirurgicale pentru diereze, exereze, hemostază şi suturi, este necesar şi un instrumentar special: freze, fixatori de os, ciupitoare de os, ciocane, dălţi, decolatoare de periost, maşină ortopedică, burghie, şurubelniţe, fierăstrău, cleşte delfin, etc. Materialele de osteosinteză sunt reprezentate de fire metalice, broşe Kirschner, tije Küntscher, Ender, Rush, Steimann, plăcuţe şi şuruburi (os compact, spongios), confecţionate din materiale metalice, tolerate de către organism (oţel inoxidabil, titan, etc.) sau de altă natură (ceramică).

1. Osteosinteza cu fixatori interni (pironire centromedulară, începuire centromedulară) este metoda ce asigură o imobilizare bună, fiind procedeul des aplicat în osteosinteza veterinară, mai ales la animalele mici, în fracturile diafizare şi metafizare oblice sau transversale ale oaselor lungi. Metoda se va aplica în asociere cu alt procedeu de osteosinteză. Singură, metoda este foarte rar indicată (animale tinere, potențial mare de calusare și fracturi stabile). Procedeul constă în afrontarea şi imobilizarea capetelor oaselor fracturate, prin introducerea în canalul medular a tijelor sau broşelor şi care rămân în canal până la formarea calusului osos.

În secţiune transversală, tijele au fromă de „V”, „U” sau treflă, care le conferă o rezistenţă mai mare şi dacă sunt calibrate cu dimensiunea canalului medular, imobilizează capetele fracturate şi împiedică mişcarea de rotaţie la locul fracturii. Când se folosesc broşe (Kirschner) care sunt rotunde pe secţiune, acestea pot fi introduse pe canalul medular în număr mai mare care pot ocupa în întregime acest canal.

Aplicarea osteosintezei cu fixatori interni se poate face prin mai multe procedee:a. Metoda directă (fără deschiderea focarului de fractură) se pretează la fracturile fără deplasare

sau la cele la care se poate face coaptarea prin manopere ortopedice. De obicei se practică sub control

radiologic (ecran radioscopic) sau fără (la oasele neacoperite de mase musculare bogate – tibie, radius).

Se incizează pielea şi structurile subcutanate deasupra epifizei proximale (humerus, femur, tibie) sau distal de epifiză (radius) până la epifiză în care se realizează un orificiu cu burghiul până în canalul medular. Se introduce apoi tija prin orificiul creat, se coaptează anatomic capetele osoase fracturate şi se bate tija până ajunge în epifiza distală trecâd prin focarul de fractură. Dacă tija este prea lungă, aceasta se scurtează şi se aplică puncte de sutură la piele.

Pironirea centro medulară – metoda directă

b. Metoda indirectă (cu deschiderea focarului de fractură) este utilizată mai frecvent decât precedenta. Se recomandă în fracturile cominutive, cu hematoame, distrugeri de ţesuturi, în cele cu deplasare, etc.

Se incizează straturile anatomice începând cu pielea, muşchi, până la nivelul osului în lungimea adecvată încât să depăşească proximal şi distal capetele osului fracturat. Se drenează hematoamele, se face hemostaza, se îndepărtează eschilele (cele care nu se pot repoziţiona şi fixa) şi se evidenţiează în plagă capetele osului fracturat, îndepărtându-se eventualul calus format (când fractua este mai veche). Se fixează apoi cu cleştele Lambotte capătul proximal al osului fracturat şi se introduce conducătorul de tije pe canal şi prin lovituri cu ciocanul acesta penetrează epifiza proximală, lateral de articulaţie, până sub piele. Se incizează pielea la capătul conducătorului de tijă şi se mai bate conducătorul până când acesta mai iese câţiva cm. Orificiul în epifiză se poate realiza mai uşor cu ajutorul unui burghiu manual sau manevrat cu bormaşina.

Se fixează tija pe conducătorul de tijă şi se bate de sus în jos (excepţie la radius) până când ajunge la nivelul fracturii. Se coaptează capetele fracturate şi se fixează cu cleştele Lambotte după care se bate tija până când ajunge în epifiza distală.

Tija metalică sau broşele se pot introduce şi fără conducător. Se introduce tija pe canal şi se bate de jos în sus până când iese prin epifiză proximal şi se continuă până când capătul inferior ajunge în

dreptul focarului de fractură. Se face coaptarea şi fixarea cu Lambottul a oaselor fracturate şi apoi se bate tija de sus în jos, până în epifiza distală.

Plaga şi focarul de fractură se dializează cu ser fiziologic steril şi călduţ după care se refac planurile anatomice prin suturi etajate.

Pironirea centromedulară – metoda indirectă

2. SUTURA OSOASĂ (osteorafia): se execută cu fire metalice şi se aplică în fracturile oaselor late (craniu, bazin, ramura recurbată a mandibulei, maxilar etc.) după ce în prealabil s-au efectuat orificii cu freza sau burghiul, prin care trecerea firului se face în puncte separate (simplu, în „U”, „X”, „8”, etc.)

3. LIGATURA OSOASĂ : este o metodă simplă care se aplică mai des în unele fracturi de simfiză mandibulară. Firul este trecut în jurul caninilor (de obicei) dar poate fi trecut şi printre incisivi, realizându-se o ligatură în „8”sau în „U”. Un alt procedeu este cel în care se trece o broşă prin osul incisiv şi ligatura în „8” se face pe broşă.

4. CERCLAJUL: este o formă de ligatură osoasă, de încercuire a fragmentelor fracturate, prin utilizarea firelor monofilamentoase metalice . Cerclajul se execută în fracturile oblice, în „cioc de clarinet”, în „vârf de peniţă” şi spiroide ale oaselor lungi, de obicei, ca metodă complementară de fixare în osteosinteza centromedulară sau cu plăci şi mai rar ca metodă se sine stătătoare.

Din punct de vedere mecanic, rezultatele sunt cu atât mai bune cu cât linia de fractură este mai oblică. Pentru ca cerclajul să fie eficient, lungimea liniei de fractură trebuie să fie dublă sau triplă faţă de diametrul osului. O altă indicaţie este reprezentată de fracturile cominutive, susceptibile de a fi

reconstituite.

5. DEMI – CERCLAJUL: este procedeul în care firul metalic nu face turul complet al osului, el este instrodus transversal prin os după ce s-a efectuat un orificiu iar, după răsucirea capetelor firului, bucla prinde doar o porţiune din grosimea osului. Demicerclajul nu alunecă şi evită rotaţia fragmentelor ligaturate.

6. ÎNŞURUBAREA: constă în implanatarea directă în capetele osoase

fracturate a unor şuruburi. Se pretează pentru fixarea unor fragmente oasoase (eschile mari, fracturi ale marelui trohanter, calcaneu, olecran, gât femural, fracturi cu extindere în articulaţii) după ce s-au făcut orificii în os cu ajutorul burghielor. Orificul care se face cu burghiul trebuie să aibă un diametru mai mic decât al şurubului. Şuruburile folosite sunt de două tipuri: pentru corticală cu filet mai strâns, folosite pentru fixarea fragmentelor osoase diafizare şi pentru osteosinteza cu placă; pentru spongioasă care au filet mai larg şi prezent pe toată lungimea lui, sau doar pe o porţiune a şurubului, folosite pentru fixarea fragmentelor din epifiza şi metafiza oaselor.

7. OSTEOSINTEZA CU PLĂCI METALICE: este aplicabilă atât în fracturile oaselor lungi cât şi late. Se folosesc plăci de diferite dimensiuni şi forme, prevăzute cu orificii prin care se vor introduce şuruburi de corticală sau de spongioasă, în funcţie de locul de inserare.

După rolul pe care-l îndeplinesc plăcile pot fi:- A. plăci de compresiune - realizând compresiune în focarul de fractură;- B. plăci de neutralizare - însoţesc alte procedee de osteosinteză (cerclaj, pironire, şuruburi)- C. plăci de sprijin se utilizează pentru a păstra lungimea osului în fracturile cu pierdere de substanţă sau de a preveni deplasările laterale.

A. Compresiune B. Neutralizare C. Sprijin

Protocol de lucru: după afrontarea capetelor osoase fracturate, se aplică placa metalică pe suprafaţa osoasă şi se fixează cu pensa Lambotte. Placa se aplică astfel încât să fie cu numărul de găuri egale de-o parte şi de alta a liniei de fractură. Se execută orificii cu burghiul după care se aplică şuruburile care se înfiletează astfel ca ele să străbată canalul medular şi să ajungă în compacta cealaltă.