O.R.L.curs 1

Anatomia nasului

Nasul = o structura osteo-cartilaginoasa si fibroasa in forma de piramida care face parte din extremitatea periferica a analizatorului olfactiv;- dpdv structural, este format din:

un schelet osos - situat in portiunea superioara; - include:

oasele proprii nazale apofizele montante ale osului maxilar

un schelet cartilaginos - situat in partea inferioara a nasului; - include:

cartilaje alare cartilaje triunghiulare cartilaje rudimentare

o structura fibroelastica care solidarizeaza oasele de cartilaj- sunt acoperite de:

muschii piramidei nazale cu rol in mimica si respiratie un tegument cu tesut grasos slab reprezentat - limitat in partea superioara de

santul nazofrontal, nazopalpebral, nazogenian, nazolacrimal;- este format din:

1) Piramida nazala – portiunea externa situata in centru figurii;2) Fosele nazale – portiunea situata in grosimea masivului facial

1) Piramida nazala- are o forma de piramida care include:

3 fete laterale – fetele anterolaterale sunt evidente, prezinta la partea inferioara aripile nazale;

- fata posterioara este virtuala, corespunde foselor nazale; 3 margini – marginea anterioara (numita si linia dosului nasului) formeaza cu

linia frontomentoniera (la nivelul santului nazofrontal) unghiul estetic ideal de profil cu o valoare de 30-35grade; se termina inferior prin lobul nazal;

- cele 2 margini laterale - formate de santul nazopalpebral, nazogenian, nazolabial;

un varf (radacina nasului) – situat la nivelul santului nazofrontal, sub glabela, corespunzator radacinii frontalului;

o baza - include cele 2 orificii narinare si columela (subcloanzon) care separa cele doua orificii nazale; face un unghi de 90-95% cu planul frontomentonier numit unghi nazolabial cu rol estetic:

cand unghiul nazolabial este ascutit nas in cioc de papagal sau in lorneta

cand unghiul nazolabial este obtuz nas in vant

- la unirea bazei cu linia dosului nasului se gaseste lobulul format de cele 2 cartilajele alare;Vascularizata si inervatia piramidei nazale

1

Vascularizatia arteriala este data de: lateral si inferior artera faciala prin artera dorsala a nasului (sistem carotidian

extern) superior artera oftalmica prin artera nazala (sistem carotidian intern)

Drenajul venos se face in: vena faciala care dreneaza in sistemul jugular extern vena oftalmica prin vena nazofrontala si angulara care dreneaza in sinusul

cavernos infectiile ariei nazale sau ale lobului nazal se pot complica cu tromboflebita de sinus cavernos;Drenajul limfatic se face in ggl subangulomandibulari si parotidieni;Inervatia:

senzitiva - data de primele 2 ramuri ale trigemenului (oftalmica si maxilara) prin nervul nazal extern si intern si prin nervul suborbitar;

motorie - data de nervul facial;

2) Fosele nazale- se constituie prin septarea cavitatii nazale, portiune a nasului situata in grosimea masivului facial;- au forma unui paralelipiped;- trimite in oasele vecine prelungiri numite sinusuri (frontal, maxilar, etmoidal, sfenoidal);Raporturi:

superior – etajul anterior si mijlociu al bazei craniului inferior – cavitatea bucala in afara si in sus – orbita in afara, in jos si inainte – sinusul maxilar in afara, in jos si inapoi – fosa pterigomaxilara inapoi superior – sinus sfenoidal inapoi inferior – orificiile coanale care o separa de rinofaringe inainte – orificiile foselor nazale

Fosele nazale prezinta: o portiunea anterioara vestibul nazal o portiune posterioara fosele nazale propriu-zise

a. Vestibulul nazal – partea cea mai anterioara a foselor nazale;- este tapetat de un epiteliu modificat (intre epiderm si mucoasa) si contine vibrize (fire de par) si glande sebacee (locul de origine al furunculilor nazali care poate evolua spre sinusul cavernos);- scheletul este cartilaginos – format din cartilaj alar cu aspect de potcoava care asigura rigiditatea aripioarelor nazale; medial, cele 2 cartilaje alare se alipesc si alcatuiesc columela;- granita interna dintre vestibulul nazal si fosa nazala este asigurata de limen nasi (=o valva nazala interna reprezentata de marginea inferioara a cartilajelor triunghiulare, cea mai stramta portiune a foselor nazale cu rol in respiratia nazala);

b. Fosele nazale propriu-zise – limitate: anterior limen nasi

2

posteroinferior coane posterosuperior peretele anterior al sinusului sfenoidal superior santul format de lama ciuruita a osului etmoid si masele laterale ale

corpului osului etmoid si partea inferioara a sinusului frontal

Peretele extern – cel mai important in fiziologia nasului;- format din apofiza verticala a osului palatin, hiatul osului maxilar si cornetul inferior;- cuprinde 2 etaje:

Etaj etmoidal (posterosuperior) – separa fosa nazala de orbita Etaj maxilar (inferior) – separa fosa nazala de sinusul maxilar inainte si de fosa

pterigomaxilara inapoi- pe langa scheletul osos de sustinere exista si niste proeminente osoase numite cornete;- cornetele in numar de trei - provin din masele laterale ale osului etmoid:

a. cornet inferior - este os indepedentb. cornet mijlociuc. cornet superior (al lui Mortgany) d. cornetul lui Zuckerkandl

- pe sectiune, cornetele au aspectul unei virgule si li se descriu: un cap = extremitatea anterioara un corp o coada = extremitatea posterioara

- intre peretele intern al cornetului si peretele extern al foselor nazale se delimiteaza un spatiu numit meat superior, mijlociu, inferior;- meatul inferior – la 3cm de orificiul narinar se deschide canalul nazolacrimal;- meatul mijlociu –

in portiunea anterioara, la nivelul hiatului semilunar se deschide sinusul frontal prin canalul nazofrontal;

inapoi lui se deschide orificiul de dren al sinusului maxilar care poate fi unic (ostiumul sinusului maxilar) sau multiplu (orificiile accesorii a lui Giraldes);

inapoia acestui canal, langa baza apofizei unciforme se deschid celulele etmoidale anterioare printr-un canal unic actionand ca un sinus de sine statator;- meatul superior – se deschid celulele etmoidale posterioare si sinusul sfenoidal;

Peretele intern (septul nazal) – separa fosele nazale; format dintr-o portiune cartilaginoasa si una osoasa (vomer, lama patrulatera a etmoidului);- este acoperit de o mucoasa foarte aderenta;- la 1,5cm de orificiul narinar inferior, de ambele parti ale septului nazal, exista cate un pachet vascular numit pata vasculara Kiesselbach rezultata din confluenta unor ramuri vasculare provenite din artera etmoidala anterioara si posterioara, artera palatina descendenta, artera subcloanzonului, artera sfenopalatina;- datorita traumatismelor septul poate produce obstructia completa a unei fose nazale;

peretele inferior – forma patrulatera, orizontal, format din lama orizontala a osului palatin si apofiza palatina a osului maxilar;

peretele superior – aici este situata zona olfactorie a foselor nazale; prezinta: o zona frontonazala anterioara – formata din osul propriu nazal si spina

nazala a osului frontal; o zona etmoidala posterioara – formata din lama ciuruita a etmoidului si

procesul etmoidal al sfenoidului;

3

peretele posterior – prezinta: zona sfenoidala –prezinta orificiile de deschidere ale sinusurilor sfenoidale; zona subsfenoidala – prezinta coanele (orificii de comunicare ale foselor

nazale cu rinofaringele); peretele anterior – orificiile nazale interne (limen nasi) care separa vestibulul de

fosa nazala propriu-zisa;

Mucoasa foselor nazale sau pituitara- are 3 zone:

1) zona vestibulara – tapetata de un invelis cutanat urmata de o mucoasa respiratorie care se intinde pana la capul cornetului mijlociu si inferior;

2) zona olfactiva – mucoasa neteda, saraca in glande cu mucus; are culoare galbuie sau bruna ,,locus luteus” (pata galbena); epiteliul este de tip cilindric, stratificat cu celule olfactosenzoriale Schultze cu prelungire periferica (cili) si una centrala (axon) care strabat orificiile lamei ciuruite a osului etmoid si ajung la bulbul olfactiv; - in partea superioara mucoasa este modificata continand numeroase glande Bowman cu o secretie lipidica ce dizolva particulele odoactive aglomerate la nivelul lamei ciuruite a etmoidului

3) zona respiratorie – se intinde pe 4/5 din suprafata totala a mucoasei; are o culoare rosu aprins cu celule cilindrice, ciliate dispuse stratificat, celule mucipare caliciforme si celule bazale;- corionul este format din fibre de tesut conjunctivo-elastic cu elemente vasculare mai ales venoase de tip cavernos la nivelul cornetelor si contine glande de tip acinos cu celule mucoase si seroase;- la nivelul cornetelor mucoasa acopera un tesut conjunctiv cu lacune vasculare care actioneaza erectil: se dilata la frig si se contracta la caldura;Vascularizatia arteriala:

sistem carotidian intern – a. etmoidala anterioara si posterioara, a. oftalmica; sistem carotidian extern - a. sfenopalatina, a. pterigopalatina, a. subcloanzonului;

Drenajul venos: anterior – vena faciala posterior – plexul venos pterigopalatin superior – vena oftalmica sinus cavernos

Drenajul limfatic – ggl parotidieni, subdigastrici si retrofaringieni lateraliInervatia senzitiva este tributara trigemenului prin nervul oftalmic si maxilar; Inervatia vegetativa parasimpatica este tributara nervului facial si glosofaringian care formeaza nervul vidian; Inervatia vegetativa simpatica determina vasoconstrictie, apartine plexului carotidian, provine din nucleul simpatic cervical superior si vine la nivelul foselor nazale tot prin nervul vidian;

Inervatia olfactiva/senzoriala – protoneuronului caii olfactive (celule neurosenzoriale Schultze), deutoneuronul – in bulbii olfactivi deasupra lamei ciuruite, de o parte si de alta a crista galli; neuronul al 3-lea este in hipotalamus la nivelul corpului calos;

Sinusurile paranazale = prelungiri ale foselor nazale in oasele invecinate;

4

1) Sinusul maxilar = cavitate pneumatica sapata in corpul maxilarului anexata fiecarei fose nazale cu care comunica prin ostiumul maxilar (volum maxim 14-15ml);- cel mai mare, exista la nastere, este asimetric si are forma de piramida triunghiulara;- poate fi septat;

a) Baza sau peretele intern (septul inter-sinuso-nazal)- prezinta ostiumul sinusului maxilar sau ostiumuri secundare (orificiile accesorii ale lui Giraldes) care dreneaza in meatul mijlociu;- situatia lui nu permite evacuarea spontana dar intr-un sinus sanatos eliminarea secretiilor se face prin miscarea cililor vibratili;- in portiunea antero-inferioara acest perete poate fi perforat cu trocarul atunci cand se face punctie sinusala sau cand se asigura drenajul din cura radicala Dencker si Caldwell-Luc; - in portiunea postero-superioara se gaseste triunghiul anatomic al lui Vilar Fiol prin care se realizeaza abordul sinusului emoidal eventual sfenoidal in cura Petrantoni-De- Lima;

b) peretele superior vine in raport cu orbita fiind strabatut de canalul suborbitar;- poate fi dehiscent sinusul maxilar comunica cu orbita;- prezinta importanta din 2 motive:

lovitura puternica peste globul ocular poate produce protruzia globului in sinus maxilar

din sinus se poate transmite infectia la orbitac) peretele anterior sau jugal - este peretele de abord chirurgical;

- are 2 repere importante: fosa canina si gaura suborbitara;- poate contine resturi paradentare care duc la chiste iar la copilul mic germenii dintilor definitivi;

d) peretele posterior (corespunde tuberozitatii maxilare) vine in raport cu fosa pterigomaxilara deci cu artera maxilara interna, artera sfenopalatina si palatina descendenta; - este peretele de abord chirurgical pt ligatura arterei maxilare interne in epistaxis posterior incoercibil;- marginea inferioara a sinusului maxilar vine in raport cu PM2, M1 si M2 care pot avea radacini intrasinusale dand o patologie numita sinuzita maxilara odontogena;- sinusul se dezvolta complet numai dupa aparitia dentitiei definitive;

2) Sinusul frontal = doua cavitati pneumatice, asimetrice, dezvoltate in grosimea osului frontal, separate prin septul intersinusal care comunica prin canalul nazo-frontal cu fosa nazala;- se dezvolta dupa varsta de 7 ani si este complet dezvoltat la varsta de 14-15ani;- are forma unei piramide, uneori poate fi absent uni sau bilateral;- poate avea prelungiri deasupra orbitei pana aproape de sa;- are un debit de 5-7ml;- prezinta:

un perete anterior - vine in raport inafara cu regiunea sprancenoasa si inauntru cu bosa frontala mijlocie; abord chirurgical in cura radicala a sinusului frontal Ogstron- Luc;

un perete inferior (planseul) - prezinta un infundibul si un orificiu posterior al canalului nazofrontal; abord chirurgical in trepanopunctie;

5

un perete posterior (cerebral) - vine in raport cu fosa cerebrala anterioara (meninge, lob frontal);- uneori este dehiscent pericol de a transmite infectia in caz de sinuzita frontala in endocraniu si pericol de a se dezvolta un abces frontal cerebral, extradural, subdural;

un perete intersinusal uneori dehiscent

3) Sinusul etmoidal – format din 10-12 celule grupate intr-un sistem anterior si posterior fiecare cu canal de dren:a) sinusul etmoidal anterior dreneaza prin ostium in meatul mijlociu si se comporta ca o singura celula; Patologie:

bula etmoidala (celula anterioara devine de marimea unei cirese dand obstructie nazala si anosmie mecanica)

la nivelul apofizei montante numita agger nasi (poate da obstructie si anosmie mecanica)b) sinusul etmoidal posterior – se dreneaza in meatul superior;- cea mai importanta celula etmoidala posterioara este celula lui Onodi care se insinueaza uneori posterior in sinusul sfenoidal si cand este inflamata (in nevrita de nerv optic) poate da cecitate;

4) Sinusul sfenoidal – sunt 2 in corpul sfenoidal la unirea fosei cerebrale anterioare cu cea mijlocie;- se dezvolta in a doua decada de viata; - uneori septul poate lipsi; - au o capacitate de 0,5-3ml; - abordul chirurgical se face prin trepanarea peretelui anterior pe cale nazala transseptata (cura radicula Hirsch-Segura) sau pe cale trans-maxilo-etmoidala;- se dreneaza in spatele cornetului superior;

peretele superior - raport cu saua turceasca (unde este hipofiza), orificiul nervului optic si chiasma optica; la nastere in acest sinus mai pot sa persiste rar resturi din canalul lui Ratke care migreaza spre bolta rinofaringelui spre amigdala faringiana a lui Luscka;

peretele posterior - raport cu apofiza bazilara pe care este situata puntea lui Varolio;

peretele inferior - raport cu amigdala faringiana a lui Luscka; peretele lateral – raporturi cu artera carotida interna, sinus cavernos, nervul optic,

oculomotor comun, trohlear, trigemen, abducens;

Mucoasa sinusala este asemanatoare cu cea din fosele nazale fiind un epiteliu respirator, cilindric, ciliat;Vascularizata arteriala – ramuri din sistemul carotidian extern prin artera maxilara interna, artera faciala si de artera carotidiana interna prin artere etmoidale anterioare si posterioare;Drenajul venos – vena oftalmica si faciala;Drenajul limfatic – in plexul parafaringian; Inervatia senzitiva – ramura maxilara a trigemenuluiInervatia vegetativa – ggl sfenopalatin cu rol secretor si vasodilatator (fibre parasimpatice) respectiv rol inhibitor si vasoconstrictor (fibre simpatice);

6

O.R.L.Curs 2

Fiziologia rinosinusalaFunctiile nasului:

7

1) Respiratorie – importanta pentru ca respiratia fiziologica se poate efectua numai pe cale nazala duce la dezvoltarea armonioasa a organismului si asigura procesul normal de respiratie nespecifica;- in conditii normale – debit respirator pe cale nazala 6l/minut;- in conditii de efort – debit respirator pe cale nazala ajunge la 60-70l/min;- zona respiratorie nazala ocupa 4/5 din suprafata mucoasei nazale;- la trecerea prin fosele nazale, aerul sufera 3 modificari fizice:

incalzire – pana la temperaturade 31-34grade Celsius indiferent de temperatura mediului ambiant datorita vascularizatiei extrem de bogate a foselor nazale si cornetelor care maresc suprafata de contact cu aerul;

umidificare – se face in proportie de 50-60% datorita glandelor seromucoase; volumul secretor este de 1L/24h; secretia lacrimala contribuie si ea la umidificarea aerului;

purificare – se face cu ajutorul celulelor mucociliare (clearance mucociliar); pelicula de mucus elimina impuritatile formate din particule cu un diametru >4-5microni filtrarea particulelor mari se face de catre vibrizele din vestibulul nazal iar filtrarea particulelor mici se face de catre clearance-ul mucociliar;

2) Olfactiva – slab dezvoltata la om comparativ cu celelalte vietuitoare dar este indispensabila vietii deoarece intervine in:

Realizarea functiei de protectie : alimentara - prin medierea gustului, mirosul alimentelor putand creste

sau scadea apetitul, poate declansa reflexe digestive gastro-secretorii fata de substantele toxice din mediu – se introduc in gaze mercaptani

Realizarea functiei sexuale – actioneaza ca inhibant sau excitant, avand un rol favorizant fata de animale unde mirosul joaca un rol determinant;

Diverse profesii - degustator (de vinuri/alimente), bucatari, producatorii de parfumuri, in medicina (miros clinic - in diabet miros de acetona); - senzatiile olfactive apar la 2-3 luni iar diferentierea se produce la 2-3ani;- aria olfactiva este impresionata de substante volatile care se dizolva in apa si grasimi, fiind nevoie de 10 -15 grame substanta pt a declansa senzatia de miros;- in natura sunt 30.000 de mirosuri din care omul percepe 10.000 dar distinge 200;- sensibilitatea olfactiva depinde de starea de satietate sau de foame a individului (cu cat esti mai flamand miroase de mai bine, la gravide si isterici);

3) Protectie – pe langa functia fizica de aparare (protectie), mucoasa pituitara prezinta posibilitatea de protectie nespecifica datorita secretiei nazale bogate in enzime inhibitorii (lizozim) cu rol bactericid, proteaze active, interferon, glicozide, sistem de aparare specific prin Ig A, E, M, G;

4) Reflexa – nasul este un organ care are legaturi cu o serie de organe: Aparatul respirator – reflexul nazopulmonar: tahipnee, bradipnee; Aparatul cardiovascular – reflexul nazocardiovascular: tahicardie, bradicardie; Aparatul digestiv – reflexe digestive; Pielea – reflex cutaneoturbinal; Glandele lacrimale – reflex trigeminolacrimal;

8

Ochiul – reflex nazopupilar si fotonazal; Urechea – reflex otonazal; Organele sexuale – reflex olfactosexual;

5) Fonatorie - in pronuntia consoanelor L, M, N, G; 6) Cosmetica - morfologia piramidei nazale influenteaza estetica intervenind in

realizarea contactului social;

Fiziologia sinusurilor - sinusurile se golesc in inspir si se umplu in expir, fiind cavitati rezonatorii;

Au rol estetic – sinusurile frontale si maxilare Au rol imunologic si usureaza greutatea capului

Fiziopatologia nasului1. Sindromul de obstructie nazala (sindromul de insuficienta respiratorie nazala)= o proasta aeratie prin fosele nazale;- se manifesta clinic prin:

jena in respiratia nazala - cand obstructia nazala este unilaterala respiratie bucala – cand apare imposibilitatea de a respira pe nas obstructie

bilaterala asociata cu hiposmie sau anosmie si cu rinolalie inchisa- poate fi:

Completa – se trece pe respiratia bucala; pacientul mai prezinta si anosmie, rinolalie inchisa, voce nazonata;

Incompleta Intermitenta Prelungita

Cauze:I. La sugar:Cauze congenitale:

1. atrezie coanala 2. stenoza coanala posterioara sau anterioara3. malformatii nazale: absenta completa/partiala a nasului, nas despicat, disostoza

faciala;4. tumori endonazale mediane: encefalocel, gliom, chist dermoid, teratom,

meningocel, hemangiom; Cauze traumatice:

1. in timpul nasterii prin trecerea barierei pelviene2. iatrogenii prin aplicare de forceps

Cauze inflamatorii:1. rinite acute banale2. rinite acute specifice: gonococica, difterica, lues precoce

Cauze tumoraleII. La copii si adolescenti:Cauze congenitale – predomina;Cauze traumatice – deviatia posttraumatica a septului, fracturi nazale;

9

Cauze inflamatorii – adenoidita acuta, rinite acute si cronice, rinitele din boli infectioase, rinite alergice;Cauze tumorale – vegetatii adenoide hipertrofiate, polipoza nazala;Cauze iatrogene – administrarea intempestiva de medicamente, corpi straini intranazali;III. La adult:Cauze posttraumatice – deviatia de sept, hematom septal, abces septal;Cauze inflamatorii – rinite cronice specifice si nespecifice, alergia;Cauze tumorale – polipoza nazala, tumori nazosinusale si ale rinofaringelui, rinolitiaza;Consecintele obstructiei nazale:

1. tulburari ale alimentatiei la sugar2. intarziere in dezvoltarea psihica la copil si adolescent: apatie, tulburari de atentie

si memorie, aspect de copii prosti;3. alterarea vocii: voce nazonata, rinolalie inchisa;4. anosmie sau hiposmie5. tulburari de morfogeneza a fetei prin faciesul adenoidian: capul se alungeste

asemanator unui mingi de rugby, pometii se retracteaza, piramida nazala este stransa (nas mezoliniar), dinti in prognatism, bolta palatina ogivala

6. modificari scheletale: torace gracil in forma de butoias (in carena), matanii costale, devieri de coloana vertebrala;

7. favorizeaza aparitia sinuzitelor, otitelor, bronsitelor;8. tulburari reflexe: cefalee, rinita alergica, enurezis nocturn

2. Sindromul secretor - se manifesta printr-o crestere a secretiei de mucus numita rinoree;- tulburarile pot fi:

cantitative: hipersecretie – este o rinoree permanenta sau intermitenta, clara, uneori

saraca sau bogata in mucus (rinoree mucoasa); - la pacientii cu boli asociate cardiace, renale – prin intermediul rinoreei se elimina substantele toxice din organism;- la batrani – apare o vasodilatatie paralitina rinoree continua fara stranuturi si obstructie nazala;

hiposecretie – apare in rinite cronice atrofice, ozena (pituitara este atrofiata, subtire)

calitative - secretia poate fi: Apoasa – in caz de alergie Seroasa – in faza prodromala a rinitelor acute, alergice; Sero-mucoasa sau mucoasa – in rinite acute sau cronice (perioada de stare) Mucopurulenta sau purulenta – sinuzite, sinuzite cronice, corpi straini

nazali ignorati, febre eruptive, rinita sifilitica, rinita gonococica Sangvinolenta – tumori Crustoasa – in ozena Cazeoasa fetida – in sinuzita maxilara odontogena, corp endonazal ignorat

3. Sindromul senzitiv si reflexTulburarile de sensibilitate se traduc prin:

10

1. Anestezia mucoasei – se datoreaza unor traumatisme, noxe profesionale, meningonevrite;

2. Hipoestezia – apare in rinita atrofica;3. Hiperestezia = o crestere a sensibilitatii pituitarei sub forma de prurit, arsura,

tensiune narinara;4. Durerea - apare in diverse afectiuni – in rinite, rinite cronice, sinuzite, tumori;

- poate fi de tip reflex, de tip nevralgic sau de origine rinogena;- cel mai frecvent apare in sinuzite si este localizata la nivelul sinusului afectat:

in sinuzitele posterioare durerea este resimtita de bolnav in partea posterioara a orbitei, in regiunea temporala, in vertex sau occipital;

Tulburarile reflexe – exagerarea reflexelor vasculare si a celor secretorii, reflex fotonazal, nazoplantar, reflex cardiovascular (modificari de ritm cardiac si tensiune arteriala), reflex olfactosalivar, constipatie rinogena, dismenoree, nevralgii;

4. Sindromul olfactiv - se manifesta prin modificari1. cantitativa:

anosmie: congenitala – aplazia nervului; castigata – mecanica (obstructie nazala), de receptie (gripa), de

conducere (lezarea nervului), centrala (epilepsie, tumori), functionala (isterici, gravide); hiposmie - apare in rinite acute sau cronice; hiperosmie - este o calitate in general; in anumite circumstante poate indica

tumora de medulosuprarenala; 2. calitative:

cacosmie = perceptia unui miros neplacut; este subiectiva (o simte numai pacientul: gravide, isterici, epileptici) sau obiectiva (o simte si doctorul; ex: ozena, corpi straini intranazali, sinuzite sinuzita cronica odontogena);

parosmie = perceptie eronata a mirosului; apare fiziologic la gravide, patologic la nevropati, epileptici;

5. Sindrom vascular - se manifesta prin:a) Hiperemie difuza - poate sa apara in urma unei stari emotive sau in diverse afectiuni inflamatorii acute ale pituitarei (rinite);b) Anemia – apare fiziologic dupa utilizarea unor vasoconstrictoare, la cocainomani si patologic in rinitele atrofice;c) Epistaxis = scurgere de sange din fosele nazale care se poate exterioriza prin orificiile narinare sau poate fi inghitit exteriorizandu-se prin hematemeza sau scaun melenic; - dupa localizare epistaxisul poate fi clasificat in:

Epistaxis anterior – este afectata pata lui Kiesselbach – apare mai ales la tineri pt ca la 30% din persoane este superficiala, iar vasele externe se pot rupe usor in urma unor manevere intempestive; nu este periculos;

Epistaxis posterior – este afectata artera sfenopalatina (cea mai voluminoasa ramura terminala a carotidei externe) fiind foarte grava sau este afectata artera etmoidala posterioara (din artera carotida interna);

11

- este grav nu numai pt ca sangele provine din artere de calibru mare ci si prin natura bolii, fiind greu de stapanit; - apare mai ales la varstnici in arterioscleroza, HTA, afectiuni tumorale;

Epistaxisul difuz – sangerarea provine din mai multe artere de calibru mic; este grav pt ca traduce o afectiune de cauza sangvina: leucemii, trombocitopenii; Cauzele epistaxisului dupa etiologie:

Epistaxis de cauza locala: epistaxis juvenil idiopatic apare la tineri printr-o lipsa de dezvoltare a

mucoasei pituitare; se repeta des, este de tip anterior si apare in urma unei expuneri la soare, dupa efort fizic, masa copioasa; dispare dupa varsta de 25 de ani;

epistaxis microtraumatic – apare la cei cu obiceiuri de a se scobi in nas, mai ales la copiii cu optiuni; este nesemnificativ dpdv cantitativ;

epistaxis din rinite acute si cronice – apare in urma unei inflamatii a pituitarei in timpul unei boli infectioase (gripa, scarlatina), ozena, corpi straini, rinoliti;

epistaxis posttraumatic – depinde de tipul leziunii: traumatism mic (stranut, suflatul nasului), traumatism mediu, traumatism grav cand este lezata artera carotida interna sau maxilara; - traumatisme chirurgicale intraoperatorii (care ingreuneaza interventia), postoperator precoce (la cateva ore), postoperator tardiv (dupa 7 zile de la operatie);

epistaxis tumoral – in tumori benigne (polipul sangerand al septului nazal, granulom, fibrom rinofaringian) si in tumori maligne conjunctive si epiteliale;

Epistaxis de cauza generala: Boli infectioase: gripa, scarlatina, rujeola, tifos Boli cardiovasculare: ateroscleroza, insuficienta mitrala, HTA Boli hematologice: tulburari de staza sangvina, trombocitopenii,

trombocitopenia idiopatica (maladia), trombastenie (maladia Glanzmann), boala Willebrandt, trombopatie constitutionala, coagulopatii, hemofilie, leucemie, Boala Waldestrom, hipocalcemia, hipofibrogenemie, hipoprotrombinemia ( epistaxis grav), vasopatii

Afectiuni hepatice: boli hepatice, uremie; Boli endocrine sau stari endocrine: epistaxis din ciclul menstrual

(epistaxis catamenial), epistaxis in primele luni de sarcina, epistaxis din menopauza, feocromocitom (datorita descarcarilor de catecolamine, creste tensiunea sangvina si apare epistaxis);

Boli renale - GNAD

Examen clinic si conduita terapeutica (hemostaza):- diagnosticul este greu de pus atunci cand bolnavul relateaza si nu il poti vedea clinic;Inspectie – se va stabili sediul sangerarii (uni sau bilateral);Narinoscopia/rinoscopia – dupa suflarea nasului pentru a elimina cheagurile cu aplicarea in prealabil a unui vasoconstrictor nazal;- se masoara TA si pulsul;- se opreste epistaxisul, se solicita un consult de interne;- se fac investigatii paraclinice – hematologice (pentru aprecierea cantitatii de sange pierduta minor/mediu/grav si depistarea cauzei reale a epistaxisului

12

anterior/posterior/difuz) constand in hemoleucograma, coagulograma, radiografie in caz de traumatism, eventual alte analize pana se decide etiologia;- se examineaza pacientul si fosa nazala in scaun/culcat si in functie de ce se constata se incearca oprirea sangerarii (hemostaza) care se poate efectua in mai multe forme:

I. Hemostaza localaPrin compresiune:- se evacueaza cheagurile de sange prin suflatul nasului si se decongestioneaza mucoasa nazala si se anesteziaza cu mese endonazale;- daca se datoreaza petei vasculare a lui Kiesselbach (epistaxis anterior) – sangerarea se opreste dupa 10min prin compresiune exercitata de degetul bolnavului pe toata suprafata laterala a ½ cartilaginoase a piramidei (in prealabil se poate introduce un tampon de vata imbibat in vasoconstrictor timp de 10-15minute);

Prin injectii submucoase cu adrenalina – pe masura ce se injecteaza adrenalina mucoasa capata o coloratie alba si apare o proeminenta a zonei respective;Tamponament compresiv anterior – in cazul sangerarilor abundente care nu au remis in urma efectuarii manevrelor de mai sus; anestezia foselor nazale dupa care cu o pensa si cu un specul nazal se introduce in fosa nazala mesa, pacientul fiind spitalizat;Tamponament compresiv posterior – indicat atunci cand tamponamentul compresiv anterior a esuat sau cand au fost lezate vasele sangvine posterioare ale foselor nazale la nivelul gaurii sfenopalatine, a coanelor sau a cavumului; spitalizare, anestezie dupa care cu ajutorul sondei Nelaton vom introduce tamponul in fosele nazale;Compresiunea prin balonas – dupa anestezia pituitarei se introduce prin narina un balonas hemostatic pana la epifaringe urmand a fi umflat cu aer sau lichid; trebuie dezumflat, dezinfectat si repus cel putin o data la 24h;Compresiunea prin burete hemostatic resorbabil – in caz de epistaxis difuz cu debit sangvin redus;- buretele (de fibrina, Sorbacel, Surgicel)poate fi rupt, modelat, flexibil daca este umectat;Hemostaza prin cauterizare cu substante chimice (perle de nitrat de Ag, solutie de nitrat de Ag 8-10%, Cr, acid tricloracetic) – in caz de epistaxis anterior accesibil privirii; mucoasa devine de o culoare cenusie; nu se cauterizeaza portiuni foarte mari, copiii, bilateral si nu se mentine contactul foarte mult cu mucoasa;Hemostaza prin cauterizare electrica (diatermocoagulare, electrocoagulare) – epistaxis posteriorHemostaza prin criocauterizare (cu azot lichid la nivelul petei vasculare) sau cu laser CO2 sau Argon;

II. Hemostaza regionalaInfiltratii – la nivelul gaurii palatine posterioare, la 1cm sub rebordul alveolar al M3 superior (risc de recidiva dupa 10-12h);Embolizari selectiveLigaturi vasculare – ligatura arterei maxilare, ligatura arterei etmoidale anterioare si posterioare, ligatura arterei carotide externe;III. Hemostaza generala – repaus la pat, evitarea eforturilor fizice, alcoolului, cafelei, transfuzii sangvine in caz de soc hemoragic, hemostatice;

O.R.L.curs 3

13

Malformatiile congenitale ale piramidei nazale

- fata se dezvolta din 9 muguri embrionari incidenta malformatiilor este crescuta;Malformatie incompatibila cu viata este arhinia (lipsa nasului) - rar intalnita;Malformatii compatibile cu viata sunt frecvente si sunt de diferite grade:

1. Despicatura oblica a fetei si a nasului - este rara fata de despicatura transversala cand comisura bucala ajunge la nivelul tragusului macrostomia;

2. Despicatura mediana (verticala) a fetei si a nasului – se manifesta prin hipertelorism cu sau fara despicatura fetei si fara a insoti un meningoencefalocel; capul ia aspect de ,,buldog”, proboscis sau chiar nas dublu – se trateaza printr-o interventie chirurgicala estetica;

3. Fistulele nazale (mediane) - sunt situate mai ales la nivelul dosului nasului, in zona etmoidala sau la nivelul glabelei; prin fistule se scurge un lichid purulent cu celulele descuamate, secretie galbuie, rau mirositoare; uneori sunt inchise cu aspect de chist sau pot ajunge pana la nivelul lobului nasului;

4. Chistele dermoide – contin incluziuni ectodermale (fir de par, magma, celule descuamate) fiind localizate la nivelul dosului nasului sau la nivelul regiunii frontale;

5. Glioamele = tumori solide, situate la nivelul dosului nasului sau la nivelul regiunii frontale; se trateaza chirurgical;

Malformatiile congenitale ale foselor nazale

1. Meningocelul sau meningoencefalocelul = prolaps (herniere) de substanta nervoasa in fosele nazale prin dehiscenta lamei ciuruite a etmoidului;- se confunda adesea cu polipii nazali si apare datorita lipsei de coalescenta a neuroporului in saptamana a 3-a embrionara cand se produce un prolaps de meninge sau de meninge si encefal in una sau in ambele fose nazale; - diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului clinic, CT, RMN, radiografie simpla sau cu substanta de contrast; - tratamentul este chirurgical si consta in reducerea meningocelului sau a meningoencefalocelului, osteoplastie sau plastie cu placa, corectia hipertelorismului;

2. Stenoza si atrezia narinara - poate fi congenitala, dar si dobandita in urma unor traumatisme sau a unor afectiuni inflamatorii cu evolutie grava; tratament chirurgical;

3. Atrezia coanala – o malformatie congenitala sau dobandita in urma unor traumatisme; - clinic, afectiunea poate fi:

bilaterala (depistata imediat la nastere pentru ca determina asfixia nou-nascutului la incercarea de a-l alimenta; numai introducerea pipei Mayo salveaza viata pacientului)

unilaterala (depistata intamplator)- este mai frecventa la fetite, avand un caracter ereditar si poate fi:

membranoasa osoasa

- diagnosticul pozitiv se pune pe baza rinoscopiei anterioare sau posterioare, endoscopiei nasului si rinofaringelui, radiografiei simpla sau cu substanta de contrast, CT, probei stiletului;

14

- manifestari clinice: rinoree purulenta de partea afectata, lipsa respiratiei pe nara afectata, rinolalie inchisa, anosmie; - tratament chirurgical perforarea membranei care provoaca atrezie sau indepartarea lamei osoase urgent cand este bilaterala prin mijloace mecanice sau cu laserul dupa o prealabila intubatie sau traheostomie la nou-nascut;- daca sugarul se adapteaza la respiratia orala si poate inghiti interventia se amana dupa varsta de 1an; - restul malformatiilor nu constituie urgenta se corecteaza chirurgical dupa 18-20 de ani;

Malformatii dobandite ale piramidei nazale

Clasificare dupa agentul etiologic:1. malformatii posttraumatice:

obstetricale (prin aplicare de forceps sau distocii de bazin) prin cadere – frecvente la copil in urma accidentelor auto, a unor muscaturi sentimentale, de animale

2. malformatii postobstructie nazala prelungita (facies adenoidian – apare la cei cu adenoidita cronica hipertrofica, ,,copii mucosi”, eczeme din cauza secretiei de mucus, facies retractat fara pometi, nasul alungit si mezoliniar stramtat, dinti superiori in prognatism si prost implantati, bolta palatina ogivala, torace gracil si in carena, aprosexie (lipsa de atentie), enurezis nocturn, aspect de copii prosti);

3. malformatii in urma unor boli inflamatorii distructive sau posttumorale: sifilis (nas in sa pt ca distruge osul), TBC (nas in cioc de papagal, alungit distruge cartilajul), lepra (nas leonian), rinosclerom;Tratament – etiologic; cand boala este stabilizata se face tratamentul chirurgical estetic;

Malformatii dobandite ale septului nazal1. creste, pinteni, ingrosare2. perforatia septului3. malformatia in forma de C sau S4. Deviatia de sept nazal – este patologica atunci cand genereaza sinuzite, rinite

repetate, otite, rinofaringite, laringite; - tratamentul - este chirurgical dar de regula nu se opereaza inainte de 18 ani pt ca provoaca tulburari de dezvoltare intre piramida nazala si facies dismorfie nazofaciala;– in caz de traumatism obstructie nazala uni sau bilaterala;

Traumatismele piramidei nazaleEtiopatogenie:

1. accidente de circulatie sau munca2. agresiuni, cadere, arsuri 3. traumatisme din sporturi

Clasificare dupa tipul de leziune:1. leziuni inchise – leziuni sunt acoperite de tegumente2. leziuni deschise – expuse mediului extern3. fracturi (simple sau asociate)

Clasificare dupa timpul scurs de la producerea leziunii:1. recente

15

2. tardiveClasificare dupa gravitate:

1. usoare2. medii 3. grave

Forme clinice:1. Leziuni usoare: contuzii, echimoze, epistaxis usor, tumefactie;2. Leziuni medii:

fracturi ale oaselor proprii nazale fara deplasare fractura verticala de tip Chevalet (cu deplasarea septului cartilaginos) fractura cu disjunctie controvomeriana

3. Leziuni grave: epistaxis masiv fractura orizontala inferioara tip Guerin – portiunea bucala a osului maxilar se

desprinde de masivul facial fractura orizontala mijlocie tip Le fort I – se desprinde osul maxilar

disjunctie craniofaciala joasa fractura orizontala superioara tip Le fort II – se desfac oasele masivului facial

de craniu disjunctie craniofaciala superioara cu fractura vomerului disjunctii mediosagitale (intermaxilare) si laterosagitale fracturi verticale: Bassereau, Walter, Huet fracturi combinate barotraumatisme = fracturi in urma unei insuficiente respiratorii nazale cand

presiunea din sinus este mai mare decat cea externa; ex: scufundatori, decompresiune brusca la saritura cu parasuta;

traumatismele globului ocular cu fracturi orbitare – apar cand se exercita o presiune pe globul ocular protruzia globului ocular in sinus;

Manifestari clinice - indiferent de tipul de traumatism simptomatologia este de la simpla la complexa:

1. soc trigeminal cu sincopa cardio-respiratorie reflexa din cauza durerii2. durere subiectiv si la palpare3. epistaxis4. scurgere de LCR (=rinolicvoree)5. modificarea formei piramidei nazale6. obstructie nazala datorita unui hematom septal inchistat sau unei luxatii de sept

nazal7. crepitatii aeriene8. cracmente osoase9. subfuziuni sangvine10. edem local11. excoriatii12. hematoame cu diverse localizari

- diagnostic pozitiv – se pune pe baza examenului clinic si a examenului radiologic simplu sau cu substanta de contrast in diferite incidente, CT, IRM;- in caz de fracturi complexe se solicita consult neurologic sau neurochirurgical;

16

- in caz de fracturi orbitare se solicita consult oftalmologic;- in caz de fractura de os malaro-zigomatic se solicita consult oro-maxilo-facial; Tratamentul unei fracturi:1. combaterea durerii si a tulburarilor vitale (soc, hemoragie, asfixie);2. reducerea fracturii – repunerea piramidei se face cel mai bine in primele 3h dupa traumatism cand durerea este mai putin accentuata; daca repunerea piramidei se face dupa 3h de la accident se efectueaza sub anestezie generala; - in caz de fractura simpla reducerea se face digital dupa o preanestezie locala iar in fracturile complexe reducerea se face numai sub anestezie generala; - reducerea se face cu un elevator si cu ajutorul degetelor se reaseaza oasele cu 1mm mai mult pt ca tendinta calusului este de a se retrage;- sutura primara se face pana la 24h dupa accident; dupa 24h sutura plagii se face sub protectie de antibiotice;3. contentia se face endonazal cu mese imbibate in antibiotic si extern cu placa metalica sau gipsata care se suspenda dupa 5-7zile;- calusul osos definitiv se formeaza dupa 1-1,5luni in functie de varsta, leziune, repunere corecta;- de obicei se resoarbe iar cand nu se resoarbe formeaza exostoze;

Traumatismele septului nazal1. Luxatia septului sau fractura septului

2. Hematomul septal = o colectie sero-sangvinolenta la nivelul septului nazal, frecvent in bisac ce realizeaza o obstructie nazala si determina cefalee frontala;- la examenul rinoscopic se pune in evidenta o formatiune tumorala de diverse dimensiuni de aspect violaceu; - evolueaza spre rezorbtie (rar), abces si necroza a cartilajului;- tratamentul – chirurgical: incizie de ambele parti insa nu in acelasi plan (una verticala si una orizontala pt a evita perforatia septala) pentru drenja si evacuare;- in cazul fracturilor complexe este indispensabila colaborarea interdisciplinara intre orelist, oftalmolog, bmfist, neurolog;

3. Abcesul septal = o colectie purulenta la nivelul septului nazal;- clinic se manifesta prin obstructie nazala, algie pulsatila, cefalee, edem de vecinatate, lacrimare, febra, cu tendinta la fistulizare sau la complicatii;- tratamentul – incizie si drenaj cu antibioterapie;

Corpii straini ai sinusurilor

Etiopatogenie - accidente, operatii, rinoliti (depuneri nazale);Tratament – chirurgical;

Corpii straini ai foselor nazale– apar frecvent la copiii neglijati intr-o singura fosa nazala sau in ambele fose nazale;Etiologie:

17

corpi straini exogeni: animati (insecte, paraziti) sau neanimati (cati de usturoi, porumb, margele, pietricele, vata, tifon);

corpi straini endogeni: dinti ectopici, osteoame; corpi straini micsti: rinoliti (calculi nazali);

- diagnosticul se pune dupa simptomatologie: rinoree unilaterala purulenta adesea tardiv fisuri si ragade perinarinare tumefierea buzei superioare la cei la care stagneaza mai multa vreme epistaxis hiposmie obstructie nazala unilaterala cu stranut repetat cefalee

- la rinoscopie anterioara dupa o prealabila anemizare a mucoasei si aspiratia secretiilor se poate pune in evidenta prezenta corpului strain; - daca corpul strain persista mai mult caosmie obiectiva; - tratamentul consta in ablatia corpului strain dupa toaleta fosei nazale, anestezie locala, aspiratie; se introduce instrumentar adecvat (pense, carlige, chiurete) in meatul mijlociu care se orienteaza spre meatul inferior pt a localiza corpul strain unde fosa nazala este mai larga si se extrage; - este interzisa manevra de impingere a corpului strain spre coane pt ca poate duce la aspirarea corpului strain (accident foarte grav); - cand corpii straini sunt voluminosi, patrunsi in cai atipice extractia se face pe cale chirurgicala (transmaxilara, rinotomie paranazala);

Bolile inflamatorii ale piramidei nazale – frecvent intalnite; - unele sunt tratate de dermatolog (impetigo) sau de orelist;

1. Eczema vestibulului nazal apare la nivelul pielii piramidei nazale, lob, buza superioara si se extinde pana la limen nasi; - se manifesta prin aparitia unor pustule, vezicule apoi cruste, fisuri si ragade cu un prurit suparator, usturime sau chiar durere; Etiopatogenie:a. datorata unei scurgeri mucopurulente care apare la unii pacienti cu rinita cronica sau rinosinuzita;b. teren alergic; c. factori favorizanti:

diabet eczema generalizata diateza exudativa la copii

- afectiunea evolueaza spre cronicizare;Tratament:

Forma acuta – aplicarea de comprese umede cu pudre inerte si unguente cu tetraciclina si hidrocortizon (Fluocinolon N, Dermovate, Exoderil);

Forma cronica - desprinderea crustelor in urma carora apar tegumente subtiri, albe care se trateaza cu unguente cortizonice (Fluocinolon N, Dermovate); - concomitent se va face si tratamentul bolilor predispozante (diabet, acneea generalizata, rinita, sinuzita);

18

2. Fisurile sau ragadele vestibulare

= leziuni ale tegumentelor perinarinare si ale vestibulului nazal cu secretii purulente intermitente datorate iritatiilor date de secretiile nazale din rinitele acute, cronice, alergice;- tratament – badijonare cu pp galben de mercur, unguente hidrocortizonice (Fluocinolon N, Dermovate), atingeri cu Ag (NO3) 5-10% care favorizeaza reepitelizarea;

3. Sicozis (foliculita vestibulara) = infectie stafilococica a foliculilor pilosi si a glandelor sebacee anexe de la nivelul foliculilor nazali; - clinic, se manifesta prin cruste, fisuri, edem al vestibulului nazal si al buzei superioare, durere, prurit;- este favorizat de boli hepatice, diabet, promiscuitate;- tratamentul - antibiotice local si general, atingeri cu Ag(NO3), dezinfectante locale iar daca este trenanta se foloseste vaccinoterapie; - nu se maltrateaza zona pt ca apare tromboflebita de sinus cavernos;

3. Furuncul nazal = infectia stafilococica necrotica a unui folicul pilosebaceu de la nivelul vestibulului nazal;- apare frecvent la persoane tarate, cu boli hepatice, diabetice, cu tulburari gastrointestinale, cu igiena defectuoasa;- initial apare o pelicula rosie, dureroasa apoi apare necroza la radacina folicului pilosebaceu, edem local accentuat care se extinde la buza superioara, aripa nasului pana la unghiul intern al globului ocular; - dupa ce se produce necroza pe la nivelul foliculului pilosebaceu se elimina burbionul; - nu se maltrateaza furunculul pentru ca duce la tromboflebita de sinus cavernos;- tratament - local cu dezinfectante locale, gheata pana cand furunculul colecteaza si se deschide asociat cu antibioterapie generala;

4. Tromboflebita si tromboza de sinus cavernos = afectiune foarte rara, o complicatie a foliculitei vestibulare si a furunculului vestibulului nazal; - evolueaza spre vena angulara, apoi spre vena oftalmica si apoi spre sinusul cavernos; - se manifesta printr-o staza orbitara (exoftalmie, edem al pleoapei inferioare si superioare, imobilizarea globului ocular, tulburari de vedere, amauroza) care se poate extinde si bilateral, cecitate, staza cerebrala cu aparitia unor vene congestionate, manifestari de HTA intracraniana, cefalee puternica, disociatie puls-tensiune;- fara terapie deces; - tratament - antibiotice in doze mari monitorizate conform antibiogramei, heparina si hidrocortizon, inclusiv cateva zile dupa disparitia simptomelor; local se permite aplicarea unor comprese reci, cu gheata;

5. Erizipel = o infectie stafilococica/streptococica a tegumentului piramidei nazale in urma leziunilor de grataj; - incubatie 2h-2zile;- se manifesta clinic prin edem, hiperemie localizata, durere, febra, se extinde la ambele parti ale piramidei nazale edem in fluture;

19

- diagnosticul pozitiv: se pune pe aspectul clinic si examenul microbiologic;- diagnostic diferential: edem angioneurotic, dermatita acuta; - tratamentul - antibioterapie (penicilina) in doze mari; uneori se complica cu erizipel faringian care evolueaza periculos cu edem local si asfixie;

6. Rinofima = o afectiune a tegumentelor care acopera cartilajele nazale la nivelul lobului nasului, o acnee hipertrofica pe fond rozaceu;- apare o formatiune tumorala de aspect lobulos care prin crestere poate duce la insuficienta respiratorie nazala si la dificultati in alimentatie, nasul luand aspect de ,,nas cu ciucuri”;- apare la barbatii alcoolici, fumatori, in caz de lipsa de igiena in alimentatie;- tratament – la debut se aplica comprese calde, paste cu sulf si rezorcina, masaj; chirurgical dermabraziune;

O.R.L.Curs 4

Patologia mucoasei nazale

Inflamatia pituitarei = rinita:

20

1. Rinita acut2. Rinita cronica3. Rinita nespecifica4. Rinita specifica

RINITELE ACUTE NESPECIFICE1. Coriza (rinita acuta banala, guturaiul) – cea mai banala inflamatie a pituitarei;- are caracter epidemic, sezonier (sezon rece si umed), are incubatie de scurta durata (2-3zile), contagiozitate crescuta, imunitate de scurta durata.Etiologie (datorata cresterii virulentei agentului etiologic si scaderii actiunii bactericide a secretiei nazale):

virusul corizei (un rinovirus din grupul Picorna), virusul corona, virusul respirator sincitial, enterovirusuri

secundar poate aparea infectia microbiana banala sau cu pneumococ, streptococ; factori favorizanti: surmenaj, teren tarat, boli carentiale, frig, umiditate;

Tablou clinic (4 faze): - debut: stari febrile, dureri musculare (mialgii), stare generala alterata uneori, oboseala, lipsa poftei de mancare, la copii pot aparea convulsii cu febra mare;a) faza prodromala - simptomatologia generala domina tabloul clinic;- local – simptomatologia e dominata de prurit, usturime a mucoasei, mucoasa uscata, examenul rinoscopic evidentiaza mucoasa palida uscata; dureaza cateva ore;b) faza catarala - simptomatologia generala se accentueaza iar local pituitara este congestionata, edematiata, cu secretie profuza seroasa;- tabloul clinic dominat de simptomatologia locala: obstructie nazala, rinoree seroasa, hipo sau anosmie, rinolalie inchisa;- dureaza 4-5 zile si evolueaza spre o rinoree mucoasa;c) faza mucoasa - simptomatologia generala diminua (scade febra sau dispare), obstructia nazala si anosmia se amelioreaza partial sau complet, voce nazonata; - afectiunea se vindeca cu sau fara tratament in 5-7 zile;- poate exista a 4-a faza;d) faza mucopurulenta (cand se suprapune o infectie bacteriana) - obstructia nazala se mentine mai multe zile, exista o scurgere mucopurulenta care poate duce la rinosinuzita, otita iar vindecarea este mai indelungata.

Diagnostic pozitiv se pune pe simptomatologie;Prognostic benign;Complicatii locale si de vecinatate:

rinosinuzita otita sinuzita

Tratament: simptomatice: antialgice, antipiretice, decongestionante nazale, antiinflamatorii si

numai cand se suprapune o infectie antibiotice; regim igienodietetico – hidric bogat in vitamina C, A;

21

tratament preventiv: intarirea capacitatii imunologice prin sport, vitamine; in caz de impas immunologic imunostimulatoare (Bronchovaxon, Ribomulin,Imunoprim); la copiii cu afectiuni repetate adenoidectomie;

2. Rinita sugarului - data de aceleasi virusuri, dar datorita faptului ca apare la sugar evolueaza mult mai dramatic intrucat sugarul se adapteaza greu respiratiei orale;- prezenta vegetatiilor adenoide sau a amigdalei Luschka in rinofaringe si conformatia rinofaringelui sugarului face ca inflamatia sa se raspandeasca rapid la tot inelul limfatic al lui Waldeyer care participa la tabloul clinic al afectiunii;- ingestia secretiilor mucopurulente tulburari digestive;Tablou clinic: simptome generale (febra 39-40, stare generala profund alterata), obstructie nazala, rinoree mucopurulenta abundenta, fisuri, ragade ale buzei superioare;- datorita obstructiei – sugarul se hraneste diferit, scade in greutate, are insomnie, agitatie psihomotorie intrerupta de episoade de apnee in somn; Complicatii: laringite acute, traheobronsite, bronhopneumonii;Prognosticul - rezervat;Tratament (dificil datorita conditiilor in care apare) - se instituie de urgent:

aspiratii nazale repetate deoarece cooperarea cu sugarul e dificila atentie la vasoconstrictoare (se evita intranazal) pot provoca anemie acuta

cerebrala instilatii cu ser fiziologic, aspiratii repetate antibioterapia – pt a preveni infectia microbiana

3. Rinita septica citrina Yersen = infectie stafilococica a pituitarei data de stafilococul aureu in urma unei infectii a mamelonului consecutiva mastitei mamei care apare la 3-7zile dupa nastere; Tablou clinic:

simptome generale: scadere in greutate, febra, agitatie, tulburari digestive; simptome locale: rinita mucopurulenta abundenta care se usuca pe buza

superioara sub forma unei cruste galbui, de culoarea lamaii, fisuri, ragade, edem al buzei superioare;Complicatii - spre bronhopneumonie streptococica cu evolutie severa;Tratament:

profilactic – tratarea leziunilor mamelonului mamei al afectiunii – antibiotice, antistafilococice si a leziunile cutanate;

Rinita meningococica si pneumococica duce la meningita, bronhopneumonie;

RINITE ACUTE SPECIFICE1. Rinita gonococica = inflamatia si infectia pituitarei in urma trecerii fatului prin pelvisul genital matern al unei mame cu gonoree la 2-3 zile de la nastere;Tablou clinic: febra, stare generala alterata, agitatie psihomotorie, apnee, rinoree mucopurulenta verzuie, conjunctivita gonococica, obstructie nazala accentuata, imposibilitatea suptului; Diagnostic pozitiv – pe baza simptomatologiei, a examenului de secretie nazala, vaginala, ancheta epidemiologica;Evolutie - spre vindecare sau complicatii dar boala este rebela la tratament in primele 2 luni;

22

Tratament: preventiv – instilare nazala de protargol sau prin atingere cu nitrat de Ag curativ: decongestionante nazale, antibiotice (penicilina) timp de 4-5zile

2. Rinita sifilitica congenitala - apare la nou-nascutul din mame cu sifilis;Tablou clinic:- afectiunea debuteaza la 2-3 saptamani postpartum cu stare generala alterata, scadere in greutate, tulburari digestive, febra, rinoree mucopurulenta, sangvinolenta, fetida;- apar sifilide cutanate sau bucolinguale, pemfigus palmoplantar, hepatosplenomegalie, devine distrofic, facies de om batran, maini si picioare gracile;- netratat da distructii masive osoase, distructii ale oaselor proprii nazale, sinechii, perforatii septale, malformatii grave, nas in ,,sa”;- sifilisul tardiv congenital determina triada Hutchinson (keratita interstitiala, dinti in fierastrau, surditate);Diagnostic pozitiv - pe baza anchetei epidemiologice, simptomatologia sifilica a mamei, reactia serologica Nelson pozitiva;Diagnostic diferential: tuberculoza nazala (este afectata portiunea cartilaginoasa);Tratament - de competenta venerologului – penicilina local si parenteral;

- chirurgical (stenozele nazale)

3. Rinita difterica (data de bacilul Lofler) - apare ca o complicatie a difteriei intre 2 si 7 ani dar accidental si dupa 6 luni;Tablou clinic: febra, stare generala alterata, adenopatie laterocervicala si submandibulara, stare toxica pt ca elimina toxine care dau tahicardie; - false membrane la nas si in faringe care se extind spre laringe, spre epiglota crup difteric (letal);- poate aparea moartea in urma toxinelor, paralizii de nervi cranieni, pot afecta sistemul autonom nervos prin stop cardiorespirator;- rinoscopia anterioara - pt falsele membrane;Diagnostic pozitiv – pe baza simptomatologiei si anchetei epidemiologice; Tratament de urgenta – antibioterapie, ser antidifteric, anatoxina difterica Prognostic - rezervat

4. Rinita rujeolica = rinita data de infectia cu virusul rujeolic; Tablou clinic: febra, stare generala alterata, astenie, exantem, enantem specific (semnul lui Koplik), facies de plangaret, vezicule cutanate, frecvent epistaxis masiv, rinoree abundenta, obstructie nazala;Diagnostic pozitiv – anamneza, tablou clinic, epidemie, exantem si enantem;Tratament: ca in rinita acuta dar se administreaza antibiotice cu spectru larg;

5. Rinita scarlatiniforma = rinita care apare atunci cand scarlatina afecteaza mucoasa digestiva (forma ulceronecrotica si gangrenoasa);Tablou clinic: semnele generale ale bolii de baza si semne locale: exantem exfoliativ, enantem de culoare zmeurie cu halou de demarcatie, necroze extinse, catar oculonazal, otite;Complicatii:

23

otite care distrug urechea medie traheobronsite bronhopneumonie epistaxis

Rinita alergica= o reactie de hipersensibilitate a mucoasei nazale data de un antigen, consecinta existentei unor anticorpi circulanti = reagine;Etiologie:

1. pneumoalergeni (polen, acarieni, praf de casa)2. epiderma unor animale de casa3. alergeni profesionali (substante chimice, detergenti)4. crioalergeni (modificarile de temperatura si umiditate)

- este o boala imunologica (tip I anafilaxie); la contactul cu alergenul plasmocitele genereaza anticorpi din gama IgE (reagine) care se fixeaza pe bazofile si mastocitele circulante;- al 2-lea contact cu alergenul provoaca o reactie intre Ag si Ac care duce la degranularea mastocitelor si punerea in libertate a factorului inflamatiei alergiei: histamine, bradikinine, prostaglandine, acid arahidonic, factor chemotactic al eozinofilelor edem, congestie, transsudat. Tablou clinic:

triada: obstructie nazala, rinoree apoasa, stranut prurit nazal, lacrimare reactie conjunctivala, usturime in nas, senzatie de plenitudine rinolalie inchisa

- la examinarea pituitarei congestie nazala in forma acuta, mucoasa hipertrofiata, violacee, secretia groasa;Forme clinice:

1. Rinita alergica aperiodica (perena) - simptomatologia permanenta, redusa;2. Rinita alergica periodica (primavara/toamna) – este acuta; simptomatologia dureaza

atata timp cat exista polenul in atmosfera (mai ales polen(acarieni));3. Rinita alergica suprainfectata - mucoasa alergica e infectata dar nu are manifestari

clinice; exista mucoasa sanatoasa care devine alergica la contactul permanent si o mucoasa care are manifestari alergice, dar agentul microbian e altul decat cel prezent;

4. Polipoza alergica - intotdeauna bilateral; apare de la inceputul rinitei sau dupa ani de evolutie;

5. Rinita alergica din astmul bronsic - alergie la aspirina; Diagnostic pozitiv – pe baza anchetei alergologice, simptomelor clinice, testelor de laborator, dozarii IgE, eozinofile in sange si la nivelul pituitarei, manometrie, teste alergice cutanate;Diagnostic diferential:

rinita vasomotorie celelalte tipuri de rinita acuta

Prognostic - dureaza toata viata dar cu varsta incetineste si se transforma in astm bronsic;Complicatii: faringite, traheobronsite, sinuzite.Tratament:

24

specific: urmareste marirea tolerantei la Ag prin injectarea unor doze in titru scazand de antigen subcutanat numai la alergolog si unde exista trusa pt soc anafilactic pentru timp indelungat; administrare de cromoglicat de Na sistemic sau local, urmarindu-se blocarea histaminei si serotoninei;

nespecific (hiposensibilizare la histamine si serotonina): administrare de proteinoterapie, histamine antihistaminice de sinteza: corticoizi cu absorbtie lenta cu derivati

(Beclomethasone dispropionat spray, Nasonex, Flixonase); tratamentul cu corticoizi da obisnuinta organismului reactii secundare;

in caz de polipoza nazala se indica polipectomie cu ansa la rece, etmoidectomie in completare, polipectomie cu laser bioxid de carbon.

Rinita vasomotorie= reactie de hipersensibilitate a mucoasei nazale care se manifesta clinic acut exact ca si rinita alergica perena, manifestarea fiind paroxistica (rinoree, stranut, obstructie nazala);- manifestarile de tip alergic sunt negative - nu exista eozinofile nici Ig;Patogenie:- apare in urma unui dezechilibru neurovascular predominant parasimpatic;- se manifesta clinic la diferiti factori ca Ag: fum, noxe, la nevrotici, tulburari metabolice, endocrine, la anxiosi;Tratament:

eliminarea factorilor iritativi corticoizi – Beclomethasone dispropionat anxiolitic tulburarile endocrine si cele metabolice se corecteaza daca da gres:

se corecteaza factorii iritativi chirurgical (pinteni, deviatie de sept) prin criocauterizare treptata a cornetului mijlociu si inferior

sectionarea nervului farringian, marele pietros sau a nervului micul pietros in fosa cerebrala mijlocie

O.R.L. curs 5

RINITE CRONICE NESPECIFICE

25

1. Rinita cronica banala a adultului= inflamatie cronica a pituitarei cu o frecventa crescuta; Etiologie:Factori favorizanti:

1) infectii acute ale pituitarei incomplet/incorect tratate care duc la inflamatia cronica ireversibila a mucoasei

2) factori de mediu: vapori iritanti3) abuz de vasoconstrictoare, droguri4) clima rece, umeda5) adenoidism6) hipertiroidism7) avitaminoze8) diabet zaharat9) boli cardiace si renale cronice10) boli endocrine

Factori determinanti: infectii repetate, adenoamigdalite repetate, microbism piogen;

Tablou clinic:- aceste afectiuni au ca si consecinta instalarea unei inflamatii cronice a pituitarei care la inceput evolueaza cu obstructie nazala tranzitorie cand pe o parte cand pe alta (rinita cronica in bascula) care evolueaza lent spre o obstructie nazala completa; - rinoreea este la inceput mucoasa, apoi mucopurulenta uneori crustoasa;- pacientul se plange adesea de efort de hemaj permanent, se mai plange de somnolenta, senzatie de plenitudine, cefalee;- la examenul pituitarei se constata o congestie difuza a acesteia si pe masura ce boala evolueaza apare o hipertrofie nodulara localizata la capetele cornetelor inferior si mijlociu mai ales si in final polipi;- secretia nazala este asemanatoare unei panze de paianjen care adera de cornet si sept (exista cruste in nas);

Diagnostic pozitiv – se pune pe baza simptomelor descrise la care se adauga rinolalia inchisa, somnul agitat cu perioade de apnee, sforait; - o faza reversibila administrarea de vasoconstrictoare poate stagna evolutia bolii mucoasa se retracta si obstructia nazala dispare; - o faza mai inaintata vasoconstrictoarele sunt inutile obstructie nazala permanenta tratament chirurgical;

Diagnostic diferential:1) sinuzite cronice2) corpi straini intranazali3) adenoidita cronica4) granulomatoza Wegener5) tumori nazale

Evolutia este de lunga durata spre rinita cronica hipertrofica sau atrofica;Tratamentul:

26

initial conservator: vasoconstrictoare (eucaliptolat), vitaminoterapie (mai ales vitamina A), preparate cortizonice in solutii nazale, propolis la persoanele nealergice, microelemente (Mg, Zn, Ca, Fe), sportul in aer curat, cura heliomarina;

in fazele avansate tratamentul este chirurgical: mucotomie (rezectia cornetului), interventia chirurgicala fiind sangeranda;

2. Rinita de sarcina - apare in faza a doua a sarcinii si dispare dupa nastere;- se manifesta prin obstructie nazala, rinoree seromucoasa, congestia mucoasei; - este greu de tratat datorita conditiilor in care apare;

3. Rinita Sicca anterior (rinita uscata anterioara, rinita atrofica banala) = o rinita atrofica localizata in portiunea anterioara a septului nazal care se manifesta clinic cu o uscaciune a mucoasei, aparitia unor cruste, largirea foselor; Etiologie:

diferente mari de temperatura igiena necorespunzatoare substante iritante dupa interventii chirurgicale pe sept abuz de vasoconstrictoare si cocaina

Tablou clinic: - cefalee rinogena, ineficienta respiratorie nazala;- senzatia pacientului este de uscaciune si uneori epistaxis;- examenul pituitarei evidentiaza fie o atrofie a mucoasei septale anterioare fie granulatii la acest nivel; uneori o perforatie septala (ulcer atrofic Hajek);Diagnostic pozitiv - se pune pe baza simptomelor descrise;Diagnostic diferential: celelalte forme de rinita atrofica;Prognosticul este bun cu exceptia formelor ulcerative care se trateaza dificil;Tratamentul:

1) vitaminoterapie (vitamina A uleioasa)2) cure heliomarine3) evitarea factorilor favorizanti4) interventie chirurgicala de ulcer septal (septoplastie) in caz de perforatie

4. Ozena si rinita atrofica = entitati asemanatoare in care exista o atrofie a mucoasei nazale si a cornetelor nazale, in ozena adaugandu-se o secretie crustoasa fetida; Etiologie:Factori favorizanti:

1) persoane care lucreaza la diferente mari de temperatura sau in mediu iritant cu praf de azbest, lemn, faina;

2) fose nazale largi constitutional3) ozena apare la fete la pubertate4) antecedente de carenta alimentara din copilarie, lues, tulburari endocrine;5) frecventa in ASIA si India, mai rar in E Europei, aproape deloc la populatia din

Africa;Factori determinanti: infectia cu Klebsiela (in ozena);Tablou clinic:

27

- exista o atrofie a mucoasei iar pituitara este acoperita cu cruste galbene-verzui ca un mulaj extrem de fetid;- dupa indepartare se evidentiaza un epiteliu cu metaplazie scuamoasa, secretia nazala este minima, exista o atrofie a mucoasei senzoriale si senzitive pacientul nu mai simte mirosul;- datorita crustelor rau mirositoare contactul social diminua, la inceput simt mirosul neplacut ulterior nu-l mai simt datorita atrofiei nervoase dar acesta devine obiectiv;

Diagnostic pozitiv se pune pe: atrofia pituitarei cruste rau mirositoare diminuarea in dimensiune a cornetelor fose nazale largi dar pacientul are senzatia de lipsa de aer datorita atrofiei fibrelor

nervoase senzitive

Evolutia - de lunga durata; sarcina si inaintarea in varsta (peste 40 de ani) opreste din evolutie aceasta boala; perioada premenstruala si menstruala agraveaza boala;Complicatii: boala evolueaza spre faringe faringita atrofica de tip ozenov cu cruste si spre laringe crustele se aglomereaza la nivelul corzilor vocale punand viata pacientului in pericol;Prognosticul este benign;Tratament:

1) local: inlaturarea crustelor cu apa de mare, solutie Lugol cu glicerina;2) general: vitaminoterapie A,C, aeroterapie, tratament endocrin;3) chirurgical:

ingustarea lumenului foselor nazale prin interventii chirurgicale care urmaresc deplasarea mucoasei de pe fetele laterale ale foselor nazale spre sept cu betisoare de acril, faina de oase, silicon;

reimplantarea canalului nazolacrimal in meatul mijlociu pentru a spala crustele (cura Almeida)

impingerea peretilor laterali printr-o luxare spre septul nazal (cura Lautenschlager)Boala este greu de tratat;

RINITELE CRONICE SPECIFICE1. Tuberculoza nazala= rinita cronica specifica care apare ca urmare a infectiei pituitarei cu micobacterium tuberculosis uman sau bovin;- daca infectia se produce la persoane tinere cu o capacitate imunologica normala forma clinica este de:Lupus nazal = inflamatia cronica a pituitarei pe care apar noduli rosii in portiunea anterioara a septului nazal (nodul Koster) care afecteaza portiunea cartilaginoasa;- acestia ulcereaza si se cicatrizeaza malformarea portiunea cartilaginoase anterioare nas ,,in cioc de papagal”;

28

Tuberculomul = o forma hiperplazica care apare la cei la care infectia este mai virulenta sau este o forma secundara pulmonara capacitate imunologica scazuta; - apare in mucoasa septului cartilaginos eliminandu-se in cavum;- este o forma distructiva;

Tuberculoza nazala ulcerocazeoasa = o forma secundara care apare in TBC pulmonar activ sau in faze terminale (caverne pulmonare), terenul fiind deficitar;- manifestari clinice: ulceratii cu contur neregulat care nu au tendinta la cicatrizare;

Tuberculoza osoasa nazosinusala = o forma rara, secundara tuberculozei osoase; - prognostic in stransa legatura cu boala de baza;Tablou clinic: tegumente palide, impastate, febra, inapetenta, astenie, poliadenopatii submandibulare, leziuni ale sinusului maxilar;- local: durere la palparea piramidei nazale, fosei canine, regiunii supra si suborbitare;

Tratamentul TBC – tine de ftiziolog: administrarea in diferite scheme a medicamentelor tuberculostatice (Izoniazida, Rifampicina, Streptomicina) iar local: igiena, pomezi cu streptomicina si vitamina A+D2; - orelistului ii revine sarcina de a diagnostica boala si de a repara sechelele functionale;

2. Sifilisul nazal - poate fi:

1) ereditar: precoce – la 2-3sapt apare coriza luetica, obstructie nazala, dificultate la supt,

rinoree sangvinolenta fetida, fisuri, pemfigus palmoplantar, hepatosplenomegalie; evolueaza spre sinechii, ingrosarea oaselor proprii nazale si a sinusului, atrofia mucoasei nazale;

tardiv – apare la 8-15ani prin goma oaselor proprii, ingrosarea nasului, bombarea septului osos, prabusirea nasului, nas in sa; diagnostic pozitiv pe baza triadei Hutckinson;

2) dobandit – se manifesta toate cele 3 forme: sancru sifilitic primar la nas apare in urma tratamentului intempestiv dat de

instrumente; se manifesta ca o ulceratie crateriforma, ca un sancru cu margini dure, neted, pe fond slaninos murdar, obstructie nazala, cefalee, durere la nivelul buzei superioare; in 6-8 saptamani se vindeca si apar leziunile secundare;

sifilis secundar – rar; clinic: rinita cronica cu secretie mucopurulenta si sangvinolenta, cu o congestie difuza a pituitarei, cu leziuni opaline pe fond eritematos;

silifis tertiar – frecvent la nas (sifilis gomos sau sclerogomos), afectand mai ales septul osos;- clinic: gome de diferite dimensiuni care ulcereaza dand un crater profund cu leziuni osoase, obstructie nazala, rinoree purulenta fetida cu sechestre, cefalee, deformarea radacinii nasului, os denudat, voce nazonata, refluxul lichidului din gura in nas prin fistule nazobucale, anosmie, leziuni oculare si ale buzelor;- duce la prabusirea piramidei nazale nas in sa, nas in marmita, lorneta sau cioc de papagal;

29

Tratamentul - competenta venerologului, orelistul pune diagnosticul si corecteaza sechelele;

3. Sarcoidoza nazala (boala BBS) = consecinta unei inflamatii cronice a pituitarei, interesand sistemul reticulohistiocitar;Tablou clinic:

obstructie nazala, rinoree, epistaxis aparitia unor noduli rosii albastrui la nivelul pituitarei hiperemice pielea nasului este infiltrata si nodulii se extind la faringe, laringe, trahee si

plamani glandele salivare si lacrimale sunt afectate in 25% din cazuri reactie limfatica (adenopatie) subangulomandibulara, supraclaviculara reactia Kweim este pozitiva in 80% din cazuri, testul la tuberculina este negativ

Diagnostic diferential: tuberculoza (datorita adenopatiei);Examenul histologic – pune diagnosticul - celule Langerhans;Tratamentul – se conduce de catre internist si consta in corticoterapie, vitaminoterapie, fototerapie, exereza chirurgicala;

4. Rinoscleromul = o inflamatie cronica a pituitarei, consecinta infectiei acesteia cu un tip de Klebsiella rinoscleromatic (bacil Frich); - apare in estul Europei, America centrala si de nord;Tablou clinic:

catar prelungit, rinoree mucopurulenta, cruste, epistaxis examenul rinologic pune in evidenta o hipertrofie de tip nodular a mucoasei

nazale; nodulii cresc in volum si obstrueaza fosa nazala printr-un proces de scleroza a

acesteia; se extinde in rinofaringe, laringe, faringe, trahee putand duce la decesul

pacientului;Diagnosticul se pune pe simptomatologia descrisa dar mai ales pe examenul histologic care pune in evidenta celule Miculitz cu nucleu mare, corpusculii lui Rassel;Diagnosticul diferential: TBC nazal, boala BBS, ozena, sifilis, lepra;Tratament: Rifampicina si streptomicina, vaccinoterapie, alimentatie bogata in vitamina C, calciu; local se face cauterizarea cu acid cromic, aerosoli, excizie chirurgicala;

5. Lepra nazala = consecinta locala a infectiei generalizate cu bacilul Hansen care apare in zonele tropicale;Factori favorizanti: denutritia, conditii igienice precare;Factori determinanti: convietuirea cu un lepros, poarta de intrare prin piele;Tablou clinic:

rinita cronica manifestata prin catar prelungit si o infiltratie a portiunii anterioare a piramidei nazale de tip nodular (leproame) sau ulceratii cu lichefierea tesutului de sustinere (lepride) care duc la erodarea tesutului si la aparitia nasului de tip leonian;

pituitara este uscata, palida, are cruste aderente sangerande; cicatrizarea leproamelor si a lepridelor stenize narinare; sensibilitatea termica este pierduta;

30

Evolutie - in decurs de 20 ani cu o evolutie grava la cei alergici;Diagnostic pozitiv – pe baza examenului microbacteriologic, disociatia termoalgezica, reactia la lepromina este pozitiva, prezenta leproamelor si lepridelor;Tratament: difenil-dietil-sulfone, oleu de Chaulmougra si Rifampicina, vitaminoterapie A, B, C, D2;- local: dezinfectante, emoliente, zapada carbonizata;

6. Polipoza nazala = o inflamatie de tip polipoid a mucoasei nazale in special a celei aferente sinusului etmoidal;Etiopatogenie:

in 25% din cazuri boala consecinta a alergiei la aspirina astm bronsic polipi de staza care apar in cadrul tumorilor nazale

polipoza nazala+sensibilitate la aspirina+astm bronsic = sindromul WidalTablou clinic:

obstructie nazala, rinoree mucoasa sau mucopurulenta, rinolalie inchisa hemaj, cefalee, senzatie de plenitudine nazala fenomene de retentie rinosinuzite datorate obstructiei ostiumurilor sinuzale de formatiuni polipoide somn agitat, apnee, respiratie nocturna zgomotoasa daca polipoza intervine la persoanele tinere deformari ale piramidei nazale

,,facies de broasca”, sindrom Woakes = polipoza deformanta juvenila; uneori polipul este singular si se dezvolta din antrul sinusului maxilar pana la

nivelul coanei si uneori atarna numit polipul solitar al lui Kilian care poate bloca complet rinofaringele producand dificultati la deglutitie;Diagnostic pozitiv pe simptomatologie, rinoscopie anterioara care evidentiaza 1 sau mai multe formatiuni translucide, globuloase, netede, translucide, nesangerande;Diagnostic diferential:

meningoencefalocelul polipul sangerand al septului tumori benigne (adenomul)

Forme clinice de polipi nazali: polipoze infectioasa ce insoteste sinuzitele cronice, unilaterala polipoza alergica ce insoteste alergia nazala polipoza nazala deformanta juvenila (sindromul Woakes) polipul solitar Killian unilateral polipul de staza tumoral

Tratamentul: chirurgical: polipectomie (=ablatia formatiunilor polipoide cu anse la rece, cu

criocauter sau cu laser cu CO2), interventie chirurgicala extinsa si la nivelul etmoidului in caz de polipoza inflamatorie si combinata cu etmoidectomie partiala sau antrostomie maxilara;

conservator: corticoterapia este eficienta in oarecare masura dar are si efecte secundare de lunga durata;- afectiunea recidiveaza frecvent si apare astmul bronsic secundar;

Sinuzitele

31

Pot fi: acute cronice nespecifice – foarte frecvente specifice – consecinta infectiei specifice a pituitarei spre sinus

Sinuzitele acute = inflamatia mucoasei sinusale;- 5% din populatia Europei centrale sufera de sinuzita cronica;- la copil cel mai frecvent afectat este sinusul etmoidal;- la adul cel mai frecvent afectat este sinusul maxilar, apoi sinusul etmoidal, frontal, sfenoidal;- infectia mai multor sinusuri = polisinuzita; - afectarea tuturor sinusurilor = pansinuzita unilaterala sau bilaterala;Etiologie:Factori favorizanti:Locali:

ostium maxilar sus situat factori traumatici – datorita inocularii germenilor patogeni corpi straini intranazali ignorati alergia nazala tumori nazale

De vecinatate: infectii odontogene (PM2 si M1 au radacini in sinusul maxilar); erizipel nazofacial flegmon nazogenian

Generali: frig, umezeala boli de nutritie si boli cronice alergia prin insamantare hematogena (organism intr-o stare imunologica precara)

Factori determinanti: virusuri pneumococi, Haemophilus influenzae, streptococ, stafilococ, Escherichia coli,

germeni anaerobi proveniti din dinti suprainfectie micotica cu grad mare de recidiva sinuzite din mucoviscidoza – aglomerare de Cl si Na in secretia nazala, salivara,

sudoripara boala cililor imobili – genetica – este afectata mucoasa respiratorie

Clasificare in functie de imunitate sau de asocierea cu diverse boli: acuta cronica osteitica ulceronecrotica osteomielitica

32

cazeoasa catarala purulenta polipoasa

Tablou clinic - simptomatologia este comuna dar are particularitati pentru fiecare tip: semne generale : febra (in sinuzite acute si complicatii), subfebrilitati, anorexie,

adinamie, depresia psihica, insomnie, tahicardie, tuse; semne locale obiective:

edemul buzei superioare eczema nazala si conjunctivita – frecvent la copii fisuri si ragade pentru ca secreta incontinuu durere de tip nevralgic localizata la nivelul terminatiilor nervoase care trec pe

langa sinus (ramuri ale trigemenului, unghiul intern al globului ocular, occiput, vertex, tampla)

semne locale subiective: cefalee difuza sau localizata – mai ales in sinuzite acute, ca o arsura lancinanta

accentuata la efortul de tuse, aplecare a capului cand creste presiunea intrasinusala, cu caracter pulsatil;

secretia sinusala – poate fi mucoasa, mucopurulenta, incolora sau inodora, fetida in caz de sinuzita odontogena, cantitativ variabila;

hiposmia, cacosmia (sinuzita odontogena), anosmia – pot fi toate prezente obstructie nazala intermitenta sau permanenta;

Diagnostic pozitiv: simptomatologie unilaterala diafanoscopie lipsa de transparenta a sinusului rinoscopie anterioara si posterioara (congestia si edemul mucoasei, scurgere in

partea frontala, in meatul mijlociu, in coada de cornet, in rinofaringe deasupra coanei, secretie stagnanta)

examenul radiologic in diferinte incidente, CT, RMN modificari de transparenta

examen endoscopic (sinusoscopie) modificari ale pituitarei examen bacteriologic al secretiei explorarea sinusului si biopsie punctia si irigatia sinusului

Complicatii:1) complicatii orbito-oculo-palpebrale: panoftalmia, celulita superficiala fluxionara2) complicatii osteocraniene: osteita, osteomielita;3) complicatii endocraniene: abces extradural, meningite;4) complicatii venoase: tromboflebita de sinus cavernos;5) complicatii generale: septicopioemia;

O. R. L. curs 6

Sinuzitele localizate acute

33

1. Sinuzita maxilara = inflamatie acuta nespecifica a mucoasei sinusului maxilar, care poate sa apara la orice varsta si poate fi de orice etiologie (precizata in cursul anterior) dar mai frecvent rinogena;Tablou clinic - se instaleaza cu semne generale si locale;

semne comune cu alte sinuzite : febra, obstructie nazala de partea afectata, rinoree mucopurulenta, hiposmie sau anosmie unilaterala

semne si simptome specifice : inflamatia pleoapei inferioare si jugala, congestie, conjunctivita sau dacriocistita, durere la emergenta nervului suborbitar la apasare;

la rinoscopie anterioara: congestia pituitarei, tumefiere la nivelul cornetului mijlociu, secretii purulente accentuate in meatul mijlociu si pe cornetul inferior;

la diafanoscopie: semnul lui Hering, semnul Roberson, semnul Vaghen-Davinson, semnul Garel-Burghel; se insoteste de sinuzita etmoidala;Tratament:

dezobstructie, decongestionare, drenaj, repaus, aerosoli antibioterapie si corticoterapie punctie evacuatorie dupa 7zile de la remiterea febrei tratament chirurgical numai in caz de iminenta de complicatii

2. Sinuzita etmoidala = inflamatia mucoasei celulelor etmoidale anterioare care poate sa apara la toate varstele si, de obicei, este de etiologie rinogena; se asociaza cu celelalte tipuri de sinuzita;Tablou clinic:

semne generale comune cu alte sinuzite: cefalee, febra, stare generala alterata, edem palpebral, insomnie;

semne locale subiective : dureri in unghiul intern al orbitei, prurit endonazal; semne locale obiective : rinoree seromucoasa, fotofobie, congestia conjunctive in

unghiul intern al ochiului palpare – durere la apasare pe osul lacrimal si planum; rinoscopie anterioara : congestia, edemul, tumefactia pituitarei, secretie in meatul

mijlociu; rinoscopie posterioara : tumefactia mucoasei cavumului, secretia la nivelul

coanelor si pe coada cornetului inferior;Complicatii: mai ales la copii flegmon orbitar si evolueaza extrem de periculos uneori spre tromboflebita de sinus cavernos, meningoencefalita;Tratament:

dezobstructie nazala, decongestionante nazale, drenaj, repaus, aerosoli antibioterapie, corticoterapie tratament chirurgical etmoidectomie externa sau endonazala (in caz de

complicatii) nu se chiureteaza leziunile

3. Sinuzita frontala = inflamatia mucoasei sinusului frontal (nu apare la copii);Tablou clinic:

semne generale comune: aprosexie, anorexie, febra, cefalee, tuse, insomnie;

34

semne locale subiective : senzatia de presiune endonazala cu prurit, durere vie frontoorbitara cu orar fix, pulsatila, hiposmie, cacosmie;

semne locale obiective : rinoree, obstructie nazala, tumefactie a pleoapei superioare extinsa si la radacina nasului, fotofobie, conjunctivita, lacrimare, durere provocata la emergenta nervului supraorbitar;

rinoscopie anterioara : congestia pituitarei si secretie stagnanta in meatul mijlociu; rinoscopie posterioara: secretie pe coada cornetului inferior;

Complicatii – riscul de complicatii este mai mare datorita raporturilor anatomice ( ex: meningita, meningoencefalita);Tratament:

dezobstructie, decongestionante, drenaj, repaus, aerosoli antibioterapie, corticoterapie luxarea mediala a capului cornetului mijlociu favorizeaza drenajul se contraindica trepanopunctia sinusului frontal chirurgical numai in iminenta de complicatii si numai pe cale externa

4. Sinuzita sfenoidala – greu de diagnosticat;- simptomatologia se pierde in celelalte tipuri de sinuzite pt ca sunt asociate;- durere localizata in fundul orbitei, temporal, in vertex sau occipital;- evolueaza cu semne generale evidente: febra, cefalee, rinoree, obstructie nazala;- poate evolua fie spre vindecare spontana fie spre complicatii sau spre fistulizare;

Tratamentul sinuzitelor acute – se instituie de urgenta si consta in: antibioterapie, decongestionante nazala, simptomatice, antialgice, antipiretice mucolitice, eventual drenarea sinusului prin punctie meatica se evita deschiderea sinusului si mai ales chiuretarea lui

Sinuzite cronice- evolueaza mai tacut, pastreaza din simptomatologia sinuzitelor acute doar obstructia nazala si rinoreea deseori foarte fetida;Semne generale – pot lipsi, dar datorita rinoreei mucopurulente apare eczema buzei superioare si a vestibulului nazal, febra fiind un semn de complicatie;

1. Sinuzita maxilara cronica – poate sa apara izolat, de obicei de cauza odontogena si mai frecvent la adult;- exista dureri la palparea nervului suborbitar dar in mod special exista rinoree mucopurulenta fetida datorita infectiei cu germeni anaerobi si cacosmie;Tratament – etiologic:

drenaj chirurgical prin punctia diameatica si lavajul sinusului cu antibiotic conform antibiogramei, cura radicala Dencker sau Caldwell Luc

tratament profilactic sau curativ de extractie a dintilor responsabili de infectia sinusala2. Sinuzita etmoidala cronica – acompaniaza o sinuzita maxilara sau frontala;- evolueaza clinic cu simptome clasice: cistita, conjunctivita, anosmie, obstructie nazala, hipertrofia edmoidului anterior cu bula etmoidala, polipi de origine inflamatorie;

35

Tratament – chirurgical si consta in ablatia polipilor urmata de chiuretarea celulelor etmoidale anterioare pe cale endonazala sau pe cale transmaxilara Petrantoni De Lima;

3. Sinuzita frontala cronica – se complica adesea cu fistulizare la nivelul pleoapei superioare;- se asociaza cu sinuzita etmoidala cronica si cu sinuzita maxilara cronica;- la rinoscopie puroiul se scurge in meatul mijlociu;Tratament – chirurgical prin trepanopunctie Boeck pe peretele orbitar sau pe peretele anterior prin cura radicala Ogstron – Luc;

4. Sinuzita sfenoidala cronica- evolueaza estompat cu cefalee, fenomene de nevrita de nerv optic, secretii purulente care se scurg in faring din meatul superior si prin coane;Tratament – chirurgical prin cura transnazala Hirsch-Segura sau prin caterismul sau punctia sinusului sfenoidal;

!!! Prima data in toate tipurile de sinuzita se incearca drenajul sinusului si lavajul sinusului abia apoi daca persista semnele de obstructie se recurge la cura radicala (deschiderea sinusului pe cale chirurgicala);

Tumorile benigne ale sinusurilorMucocel (piocel)=colectie sterila sau infectata datorata obstructiei ostiumului sinusal;- cel mai frecvent afecteaza sinusul frontal si etmoidal si barbatii 15-25ani;- datorita retentiei de secretie in sinus se formeaza un invelis asemanator unui chist de retentie care exercita presiune asupra peretilor sinusali si creste in dimensiuni; - in caz de sinuzita frontala cel mai adesea mucocelul sau piocelul erodeaza peretele anterior si orbitar exteriorizandu-se spre orbita cu fenomene de exoftalmie, imobilizarea globului ocular, amauroza cu cecitate, se infunda si se simte peretele foarte subtire si erodat; - atunci cand este erodat etmoidul posterior da semne la nivelul sfenoidului de tumora de apex orbitar, evolueaza cu cefalee, tulburari de vedere, cecitate;Tratament – chirurgical si consta in ablatia capsulei si drenajul larg al sinusului afectat endonazal;

Chistele de sinus- mai frecvente la nivelul sinusului maxilar si mai rar cu alte localizari;Chist maxilar – poate fi:

radicular – inflamatia se transmite in sinus prin radacina dintelui folicular – inflamatia porneste de la un granulom dentar

Tratament – ablatia chistului endoscopic;

Sindromul Kartagener (boala cililor imobili) = boala ereditara care evolueaza cu triada: situs inversus (dextrocardie), bronsiectazie, rinosinuzita cronica polipoasa; Mucoviscidoza (fibroza chistica) = boala intalnita frecvent la copii, care afecteaza glandele exocrine care se manifesta printr-o secretie salivara si sudorala bogata in NaCl si sinuzita cronica polipoasa;

36

- exista o corelatie stransa intre sistemul rinosinusal si cel traheobronsic atat nervoasa cat si umorala, aceste sisteme influentandu-se reciproc;

Tumorile nazale1. Benigne: Osteomul sinusal = tumora benigna, dezvoltata la nivelul sinusului frontal si cu

extensie etmoidala, descoperita intamplator la o radiografie; - simptomatologie: obstructie nazala cu fenomene sinuzale atunci cand provoaca obstructia ostiumului sinusal, cefalee, rinoree mucopurulenta, presiune in cap, cecitate, exoftalmie; - adesea se complica cu mucocel (piocel); Tratament: chirurgical (ablatia osteomului);

Papiloame nazale = tumori benigne rar intalnite la nas care se pot maligniza, fiind localizate in meatul mijlociu sau pe sept si care apar dupa traumatisme, frecvent la fumatori, alcoolici;- cel mai frecvent se malignizeaza papilomul invertit localizat la nivelul vestibulului nazal;- manifestari clinice: obstructie nazala unilaterala, rinoree sangvinolenta, tumora muriforma, de culoare rosie, sangeranda;Tratament: chirurgical (ablatia tumorii prin electroexcizie, cu CO2 si dispensarizare) pentru ca in caz de malignizare tumora este radiorezistenta;

Polipul sangerand al septului nazal = angiofibrom care evolueaza cu epistaxisuri frecvente (localizare la nivelul petei vasculare) dupa microtraumatisme, la persoanei cu tulburari endocrine; apare de obicei la femei;- manifestari clinice: obstructie nazala in fosa in care se afla polipul de marimea unei cirese, hiposmie mecanica;Tratament: chirurgical (ablatia tumorii cu electrocauter, cu laser cu CO2, cu criocauter);

Hemangioamele = tumori frecvente la nastere mai ales la fetite care involueaza dupa varsta de 2 ani, fiind de tip cavernos;Tratament: chirurgical cu laser, prin criocauterizare si mai nou cu Mg activ;- poate duce la malignizarea tesuturilor mai tarziu sau dezvoltarea dizarmonica a nasului;

Tumori benigne cartilaginoase – rar intalnite; Fibroame – rare; se trateaza chirurgical;

2. Maligne: Bazaliom Melanom Carcinom – toate se trateaza chirurgical prin iradiere si cu citostatice; Keratomul senil si serotekma pigmentosum = stari precanceroase tratate

chirurgical; Keratoacantomul = o tumora benigna care seamana foarte mult cu carcinomul

scuamos cu malignitate crescuta si se trateaza chirurgical;Tumorile pituitarei

1. Adenocarcinom2. Carcinom adenochistic

37

3. Tumori mezenchimale: sarcoame, osteosarcoame, condrosarcoame, limfosarcoame; la copii se intalnesc: histiocitoza X, rabdomiosarcoamele;

4. Estezioneurinoamele = tumori maligne de etiologie nervoasa; - toate tumorile nazale evolueaza din aproape in aproape si metastazeaza;Tablou clinic – simptomatologie complexa: cefalee, obstructie nazala progresiva, rinoree mucopurulenta si sangvinolenta, epistaxisuri repetate, adenopatie laterocervicala; - tumora se extinde spre orbita, endocraniu si da metastaze frecvent pulmonare si la distanta;Tratament de electie:

chirurgical (=exereza tumorii si evidare ggl subangulomaxilara si pericarotidiana); cobaltoterapie curieterapie citostatice

Tumori maligne ale sinusurilorIn functie de locul se origine si dezvoltare avem:

1. Tumori de suprastructura – pornesc din etmoid si evolueaza spre orbita si endocraniu producand exoftalmie, tulburari de vedere, cecitate; manifestari clinice: obstructie nazala, rinoree mucopurulenta, epistaxis;

2. Tumori de mezostructura – pornesc din sinusul maxilar si evolueaza spre regiunea anterioara a fetei producand deformarea obrazului; manifestari clinice: dureri maxilare, anestezia nervului suborbitar;

3. Tumori de infrastructura – tumori care au ca debut maxilarul superior si sunt descoperite de stomatologi atunci cand un dinte este eliminat in locul lui aparand mugurele tumoral, bolta palatina se deformeaza, rebordul alveolar se ingroasa;Tratament: chirurgical completat de radioterapie sau citostatice, au rata de vindecare peste 5 ani <37%;

Limfomul Burkit – dat de virusul Ebstein-Barr, apare la copii cu evolutie grava, frecvent in Africa de Nord;

Anatomia faringelui= organ tubular, musculomembranos, de forma unei palnii fara perete anterior, la nivelul caruia se incruciseaza calea respiratorie si cea digestiva;

38

Situatie: Inapoia foselor nazale si a cavitatii bucale Sub baza craniului Inaintea coloanei cervicale In jos se continua cu laringele si esofagul

Diviziune: o suprafata externa = exofaringe – raspunde capului si gatului; o suprafata interna = endofaringe comunica cu:

fosele nazale nazofaringe cavitatea bucala orofaringe laringele laringofaringe

Structura faringelui:1) Tunica fibroasa sau aponevroza faringelui (scheletul faringelui):

Extremitatea superioara – se insera pe craniu Extremitatea inferioara se continua cu tunica submucoasa a esofagului Cele 2 margini se insera pe toata intinderea faringelui de la baza craniului

cartilajul cricoid: lama mediala a procesului pterigoid, rafeu pterigomandibular, linia milohioidiana, ligamentul stilohioidian, osul hioid, cornul mare, cornul mic, ligamentul tirohioidian, cartilaj tiroid, cartilaj cricoid;

2) Tunica fibroasa este acoperita la exterior de: 3 muschi constrictori ai faringelui (superior, mijlociu, inferior) care in timpul

deglutitiei permit inchiderea istmului nazofaringian 2 muschi ridicatori ai faringelui (palatofaringian, stilofaringian) care ridica

laringele si dilata faringele- muschii faringelui sunt acoperiti de o fascie celuloasa numita adventitia faringelui care separa aparatul faringian, tuba auditiva si muschii peristafilini de aparatul masticator si de spatiul mandibulovertebrofaringian;

3) Tunica mucoasa tapeteaza fata interna a tunicii fibroase, variind in functie de topografie:

In nazofaringe – epiteliu de tip respirator pluristratificat cilindric ciliat (ca si pituitara)

In orofaringe – epiteliu pavimentosstratificat nekeratinizat (ca si mucoasa bucala)

Raporturi: superior – sinusul sfenoidal; este situat un tesut limfatic (amigdala lui Luscka); in

perioada intrauterina exista un canal pe unde invagineaza amigdala lui Luschka (canalul lui Rathke) care dispare dupa nastere;

postero – superior apofiza papilara; postero-lateral gauri rupte anterioare; postero-inferior coloana vertebrala de care este separata prin muschii

prevertebrali si fascia prevertebrala; intre faringe si fascia prevertebrala se afla spatiul retrofaringian umplut cu tesut celular lax care permite mobilizarea faringelui;

lateral – prezinta:

39

segment cefalic laterofaringian (=spatiu mandibulovertebrofaringian) – limitat de faringe, coloana vertebrala cervicala si ramura mandibulei; este impartit de lama profunda a fasciei parotidiene in 2 spatii:

spatiu glandular – contine glanda parotida, artera carotida externa, vena retromandibulara, nerv facial, nerv auriculotemporal, noduli limfatici;

spatiu subglandular este divizat de diafragma stiliana (buchetul lui Riolan) - se insera pe apofiza stiloida - separa peretele lateral al faringelui intr-un spatiu prestilian si unu retrostilian);

in spatiul prestilian faringele vine in raport cu glanda parotida, artera carotida externa;

in spatiul retrostilian faringele vine in raport cu pachetul vasculonervos al gatului (vena jugulara, artera carotida interna, lantul limfatic jugulo-carotidian, nervul glosofaringian, nervul vag, accesor, hipoglos, plexul simpatic cervical superior) – comunica cu cavitatea craniana prin orificiul venei jugulare, canalul carotidian si canalul hipoglosului;

segment cervical – faringele vine in raport cu manunchiul vasculonervos al gatului (artera carotida comuna, vena jugulara interna, nervul vag, noduli limfatici);

inferior – partea inferioara a capului vertebrei C6 cervicale, separa faringele de esofag;

anterior – peretele lipseste faringele are 3 portiuni:

Nazofaringe (rinofaringe, cavum, epifaringe)Repere anatomice:

anterior – comunica cu exteriorul prin coane supero-posterior – bolta faringelui cu amigdala Luscka lateral – fosetele lui Rosenmuller (depresiuni in spatele orificiului

intern al trompei lui Eustachio (locul de debut al cancerului de rinofaringe)), stalpul posterior al trompei lui Eustachio pe care se gaseste o alta formatiune limfoida (amigala faringiana a lui Gerlach), orificul intern al trompei lui Eustachio si stalpul anterior;

rinofaringele este separat pe peretele posterior de mezofaringe printr-o plica a mucoasei pe care se muleaza valul palatin cand pacientul inghite;

Bucofaringe (orofaringe, mezofaringe) – vine in raport:anterior - cavitatea bucala de care este separata prin istmul bucofaringian

limitat superior de lueta, val palatin, lateral de stalpii amigdalieni anteriori si inferior de limba;

lateral, in spatele stalpilor amigdalieni anteriori - foseta amigdaliana care include un tesut limfatic care face parte tot din inelul limfatic al lui Waldeyer numita amigdala palatina – contine 18-20 cripte amigdaliene care contin cazeum; intre capsula amigdalei faringiene si muschii faringelui este un tesut conjunctiv lax care se inflameaza si este locul in care se colecteaza puroi in caz de puroi amigdalian;

Intre marginile epiglotei si peretele lateral al orofaringelui se formeaza plica faringoepiglotica;

Hipofaringe (laringofaringe) = portiunea inferioara a faringelui limitat: in jos si anterior - coroana laringiana formata din plica interaritenoidiana,

varful aritenoizilor, plicile ariei epiglotice, faringoepiglotice, epiglota, aditusul laringian;

40

deasupra lui si a epiglotei de la V-ul lingual, locul unde invagineaza in perioada intrauterina glanda tiroida, peretele anterior al hipofaringelui este tapetat de un tesut limfatic sub V-ul lingual format din papile caliciforme responsabile de receptia gustului amar interceptat de nervul glosofaringian;

sub V-ul lingual sunt 2 formatiuni limfatice numite amigdale linguale separate una de cealalta de plica glosoepiglotica mediana;

intre amigdalele linguale si cea palatina este santul glosofaringian; sub amigdalele palatine, intre plica glosoepiglotica mediana si cele doua

plici glosoepiglotice laterale sunt niste fosete numite valecule; de o parte si de alta si lateral de valecule exista plica faringoepiglotica

care limiteaza lateral sinusurile piriforme; exista un sinus pirform prevalent (care preia functionalitatea in timpul

deglutitiei); sub plicile faringoepiglotice exista plicile lui Hirtle; pe peretele posterior al faringelui exista insule de tesut limfatic care fac

parte tot din inelul lui Waldeyer

Vascularizatia si inervatia faringelui: arteriala – tributara arterei linguale, palatine ascendente, arterei faringiene

ascendente drenaj venos – se face spre flexurile parafaringiene drenaj limfatic la copii se face in ggl limfatic al lui Gillet care dispar dupa 30ani;

apoi in plexul limfatic perifaringian; inervatia motorie apartine de nervul vag pt valul palatin si de glosfaringian pt

constrictori; inervatia senzitiva – aferenta nervului glosofaringian si senzoriala tot lui;

Functiile faringelui: 1) Deglutitie – faringele asigura timpul al doilea al deglutitie (reflex): limba se

contracta, impinge bolul alimentar in faringe valul se contracta si inchide spatiul inchide si spatiul aferent rinofaringelui limba se ridica si trage laringele sub limba, se inchid orificiile si prin sinusul prevalent bolul alimentar aluneca spre aditusul esofagului;

2) Respiratie – daca respiratia pe fosele nazala nu se poate realiza intra in functie respiratia bucala in cadrul careia aerul la nivelul bucofaringelui este incalzit, umezit si purificat;

3) Fonatie – faringele preia sunetul fundamental emis de laringe, il amplifica si rezoneaza sunetul (cavitate de rezonanta);

4) Auditie normala – in timpul inghitirii, faringele initiaza deschiderea trompei lui Eustachio prin contractia muschilor peristafilini in urechea medie patrunde aerul egalizand astfel egalizarea presiunii atmosferice cu cea din urechea medie;

5) Receptia senzatiei de gust amar – prin papilele caliciforme de la baza limbii prin nervul glosofaringian;

6) Aparare – inelul limfatic al lui Waldayer – primul contact al tesutului limfatic cu mediul extern tesut limfatic primitiv da informatia necesara pentru aparare formeaza memoria imunologica a organismului si separa selful-non self;

41

7) Reflexa - reflexul de voma, reflexul de stranut si tuse, reflexul cascatului si sforaitului;

O.R.L.curs 7

Fiziopatologia faringelui

42

1. Sindromul digestiv (disfagia) = perturbarea timpului 2 al deglutitiei;- disfagia poate avea mai multe forme:

Imposibilitatea introducerii bolului alimentar in faringe – in paralizii sau tumori ale limbii;

Stagnarea bolului alimentar in faringe – in paralizii ale constrictorilor faringieni, in miastenie, in afectiuni bulbare;

Refluarea alimentelor pe nas (mai ales a lichidelor) – un val scurt, ineficient, malformatii de val (keilo-gnato-palatoskizis);

Refluarea bolului alimentar inapoi in cavitatea bucala (=regurgitare) – in tumori ale hipofaringelui spre deosebire de varsaturi, in obstructii faringiene sau esofagiene; ca in regurgitarile de tip esofagian se caracterizeaza printr-un continut regurgitat fara acid clorhidric;

2. Sindromul respirator faringiana. Obstructia rinofaringelui – determina obstructie nazala uni sau bilaterala;

- poate fi provocata de hipertrofia amigdalei faringiene, corpi straini, tumori;- nu pune in pericol viata pacientului adult pt ca pacientul trece in mod reflex pe

respiratie bucala; exceptie facand nou-nascutul care se adapteaza greu la respiratia bucala;

b. Obstructia orofaringelui si a hipofaringelui - provoaca dificultati in respiratie care pun in pericol viata pacientului si necesita adesea traheostomie;

- apare in inflamatii cu edem accentuat, posttraumatic, dupa intepaturi de insecte, edem Quincke, tumori sau corpi straini voluminosi;

3. Sindromul fonator a. Obstructia rinofaringelui provoaca tulburari de fonatie cunoscute sub denumirea

de rinolalie inchisa sau voce nazonata; insuficienta valului provoaca rinolalie deschisa, tulburari in pronuntia consoanelor M si N iar cuvintele devin greu inteligibile;

b. Obstructia orofaringelui si a hipofaringelui provoaca perturbari in emisiunea sunetelor articulate, vocea este neinteligibila (voce de tip amigdalian);

4. Sindromul senzitiv- durerea de etiologie faringiana ca in abcesul laterofaringian sau periamigdalian iradiaza spre ureche, este de intensitate mare, se accentueaza la deglutitie si se numeste odinofagie; - hiperestezia faringiana se intalneste in toate afectiunile inflamatorii ale faringelui, la isterici si artritici, in tabes;- hipoestezia faringiana se intalneste la persoanele care consuma bauturi alcoolice sau mancaruri condimentate excesiv si fierbinti, cu afectiuni neurologice;- anestezia este de cauza neurologica si are o semnificatie grava (bolnavii se ineaca repede) aspiratie laringo-traheo-bronsica; poate sa apara in difterie, lepra, tabes, epilepsie tratata cu brom, siringomielie, zona glosofaringianului sau vagului; - paresteziile faringiene = tulburari de sensibilitate ale faringelui care nu sunt dublate de modificari semnificative ale aspectului anatomo-patologic al mucoasei, pacientii acuza senzatia de corpi straini in gat, nod in gat, fire de par iar examenul hipofaringelui nu gaseste modificari semnificative;

43

- astfel de simptome sunt de natura nevrotica, apar dupa stress, la femei inainte de menopauza, Hipocrate le-a numit ,,globus histericus”;- apar si in tumori, spondiloza cervicala, hipertiroidie, verminoze intestinale, anemie, uneori putand semnifica si un cancer in situ, hipertrofia amigdalei linguale, chist tiroidian;

5. Sindromul senzorialDisgheuziile = modificari patologice senzoriale, care pot fi:

faringiene - pt gustul amar linguale - pt gustul acru, dulce si sarat

Malformatiile faringelui – frecvente;I. Congenitale

1. Palato schizis (=dehiscenta palatului moale) si cheilo-gnato-palatoschizis (= gura de lup = dehiscenta buzei superioare, rebordului alveolar, palatului osos)Clinic:

tulburari de deglutitie trebuie hranit cu lingurita, cu biberonul lung sau cu sonda;

tulburari de fonatie in sens de rinolalie deschisa poate da tulburari psihice pot exista si dehiscente ale valului palatin inaparente, mascate de mucoasa

copiii au o lueta bifida Tratament:

are consecinte in afectarea timpului 1 si 2 al deglutitiei: alimentele pot reflua pe nas se fac interventii chirurgicale de corectare incepand cu anul 2 de viata (numite urano-stafilorafii);

cel mai adesea se recurge la proteze palatine; tratament logopedic despicatura valului este uneori inaparenta se observa numai dupa interventii

chirurgicale pe faringe (amigdalectomii, adenoidectomie) se fac cu mare prudenta;

2. Tiroida aberanta = o tiroida care nu se dezvolta la locul ei, prin lipsa de invaginare a canalului tireoglos; - canalul tireoglos se invagineaza de la V-ul lingual spre zona cervicala, sub muschii tiroihioidieni si sternali; - uneori insa se dezvolta la varful V-ului lingual ca o tumora rotunda, bine delimitata, cu un desen vascular accentuat ca niste varice, de marime variabila; - cand este hipertrofica tulburari de fonatie, deglutitie, respiratie, persistente pe canal sub forma piramidei La Luette;Tratamentul – chirurgical: transpozitia chirurgicala a tiroidei la baza limbii sau reimplantarea ei in muschii limbii sub forma de felii;

3. Diverticulul faringian – la jonctiunea dintre faringe si esofag;

II. Dobandite - incompetenta valului palatin – apare in: paralizii ale valului palatin dupa difterie sau in sindroame bulbare in afectiuni inflamatorii distructive (tumori, arsuri, traumatisme, TBC faringian,

sifilis faringian)

44

iatrogenii provocate de interventii chirurgicale in chirurgia sforaitului cand chirurgul indeparteaza prea mult din val;Tratament - refacere chirurgicala a valului;

Corpii straini ai faringelui – frecventi si variati;- se clasifica in:1. corpi straini endogeni - litiaza amigdalelor palatine (rara)2. corpi straini exogeni:

vii (animati): ascarizi, lipitori (in unele zone muntoase unde exista obiceiul de a lua apa cu ulciorul din lut, lipitoarea atarna in vestibulul faringian putand da asfixie prin spasm faringian);

inerti: alimentari (oase de peste, oase ascutite) si nealimentari (proteze dentare, sticle, obiecte ascutite, chei, lemn);

Zone de electie – zone bogate in tesut limfoid (amigdale palatine, linguala), valecule, sinusuri piriforme, epiglota, plicile ariei epiglotice, deasupra gurii esofagului, in rinofaringe dupa efortul de voma;

Etiologie: contractia fiziologica a musculaturii faringiene contractia spastica data de corpul strain ras, stranut, tuse, sughit stare de ebrietate, nesupravegherea copiilor mici

Simptomatologia variaza in functie de natura corpului strain, durata si localizare: Durere Sialoree, disfagie, tuse Disfonie, dispnee, greturi, varsaturi

Examenul clinic al faringelui - depisteaza corpul strain si localizarea;- in unele situatii corpul strain se inclaveaza sau zgarie mucoasa faringelui si

este inghitit; - se efectueaza dupa o prealabila anestezie locala de contact prin pulverizare cu

xilina 4%- administrare de ½ fiola atropina in caz de sialoree abundenta- administrare de mialgin pt reflexe- se examineaza amigdala si criptele, baza limbii cu amigdale linguale, plici

faringoepiglotice, sinusuri

Tratament se extrage cu pensa pe cale naturala daca este vizualizat prin directoscopie; daca corpul strain nu este vazut la o examinare obisnuita atunci se administreaza

antibiotice datorita septicitatii faringelui si un regim igieno-dietetic lichidian apoi a 2-a zi daca simptomatologia se accentueaza, se face o reexaminare minutioasa si se continua tratamentul pana cand simptomatologia este ameliorata extractia corpului strain sub protectie antibiotica;

Traumatismele faringelui

45

= leziuni faringiene cauzate de:1. actiunea unor corpi straini ascutiti, obiecte taioase, arme albe sau arme de foc;2. actiunea termica prin ingestie accidentala de lichide fierbinti;3. actiunea chimica a unor substante acide sau bazice;

1. Plagile faringelui (traumatisme mecanice)- se intalnesc frecvent la copii in timpul jocului cu obiecte ascutite sau taioase;- sunt provocate de caderi pe creion ( valul este despicat), prin ingestia cioburilor de sticla, lame de ras, oase ascutite;Simptomatologie: odinofagie, saliva sangvinolenta, disfagie;Tratamentul - se impune de urgenta;

se dezinfecteaza si se sutureaza plaga se indica antibioterapie, antialgice regim igienodietetic pt ca exista pericolul de complicatii septice locale, abcese

parafaringiene care pot migra in mediastin; 2. Traumatismele termice ale faringelui (=arsuri) – frecvent apar dupa ingestie de lichide fierbinti, ulei incins sau apa clocotita;Simptomatologia – dominata de durere insuportabila, uneori edem si leziuni de diferite grade de arsura (eritem si edem ulceratii si necroza), odinofagie, sialoree, spasm laringian, dispnee;

- obiectiv – exista 4 grade de arsura:Grad I: reactie eritematoasa a mucoasei, enantem difuz sau localizat;Grad II: bule superficiale, intraepiteliale, continut galben citrin;Grad III: leziuni de coagulare, necrobioza pana la corion;Grad IV: carbonizarea profunda a tesuturilor;Evolutia:

in arsuri de grad I vindecare in arsuri de gradul II, III, IV complicatii imediate (asfixie, hemoragie) sau

tardive (stenoza faringiana, infectii de vecinatate);Prognostic:

in arsura de gradul I si IIbenign in arsura de gradul III, IV rezervat

Tratament: in arsura de grad I si II vindecare in 6-10zile cu regim alimentare adecvat

(lichide sau pastoase neiritante), dezinfectante orofaringiene, gargarisme cu ceai de musetel, antialgice pt calmarea durerii, antibiotice in caz de complicatii, corticoterapie pt a preveni stenozarea, vitamina A si B;

tratament tardiv chirurgical prin sondaj dilatator sau chirurgie plastica reconstructiva;3. Traumatisme chimice – frecvente dupa ingestia de acizi (sulfuric, acetic) sau baze (NaOH); dau sechele dupa vindecare;

Faringitele acute= inflamatiile faringelui pot fi:

1. specifice 2. nespecifice

I. Faringite acute nespecifice

46

1. Angina acuta eritematoasa = o inflamatie acuta, eritematoasa, difuza a mucoasei faringiene de origine virala;Etiologie:

factori favorizanti: anotimpul rece, aer poluat, bauturi reci, promiscuitate, avitaminoza, malnutritie;

factori determinanti: rinovirusuri, mixovirusuri, enterovirusuri;- apare in colectivitati, gradinite, crese, scoli;Tablou clinic:

Semne locale: odinofagie, disfagie Semne generale: febra pana la 39-40/subfebrilitati la adult, mialgii; La copii simptomatologia este mai edificatoare, pot avea convulsii din cauza febrei

Examenul bucofaringelui – hiperemie accentuata se mai numeste faringita eritematoasa; - infectia virusala este in suprafata nu in profunzime, edem al luetei;- dupa cateva zile de evolutie pe mucoasa apar niste vezicule care roua semn al infectiei virale in rezolutie;Examenul sangelui nu are modificari semnificative (leucocite chiar scazute uneori);Diagnostic pozitiv – in urma anchetei epidemiologice, a simptomatologiei, a aspectului mucoasei; examenul virusologic nu se face decat in caz de epidemii severe mari;Diagnostic diferential:

celelalte tipuri de faringite arsuri faringiene termice sau chimice

Prognostic – bun;Evolutia: 5-7zile cu sau fara tratament;Complicatii - frecvente: otite, suprainfectie bacteriana, laringite, traheobronsite;Tratament:

simptomatic: se administreaza antialgice, antipiretice, dezinfectante locale (faringosept, hexoral, decasept, tantum verde, citrolin), regim igieno-dietetic lichidian;

in cazul in care faringitele acute eritematoase se repeta frecvent impas imunologic local/general preparate care maresc capacitatea de aparare a organismului (Polidin, Bronchovaxon, IR 19);

2. Angina acuta eritematopultacee (amigdalita eritematopultacee) = urmare a suprapunerii unei infectii bacteriene la angina eritematoasa;Etiologie:

factori favorizanti: angina eritematoasa, malnutritia, avitaminoza, scaderea capacitatii organismului;

factori determinanti: frecvent streptococul B-hemolitic tip A in 95% din cazuri, stafilococ, pneumococ, Hemophilus influenzae, bacilul Fredlander, Pfeiffer;- in tratamentul unei angine acute penicilina;

Tablou clinic: Semne generale: febra de 39-40grade, stare generala alterata, cefalee; Semne locale: odinofagie, disfagie accentuata, disfonie cu voce amigdaliana; Examenul faringelui – hiperemie accentuata locala, hipertrofie a amigdalelor

palatine accentuata (uneori ele sunt pe mijlocul orofaringelui), secretie purulenta in cripte

47

ca laptele; uneori secretia se aglomereaza si formeaza pseudomembrane care se indeparteaza usor;

Adenopatia este prezenta subangulo-mandibular si uneori jugulo-carotidian; Examenul sangelui pune in evidenta o leucocitoza accentuata (>20.000 leucocite

cu PMN); Secretia la examen microbacteriologic si antibiograma – germen patogen,

sensibilitate la antibiotic

Forme clinice: Forma severa data de streptococ b-hemolitic tip A stare generala afectata,

complicatii renale, epistaxis, necroze superficiale la nivelul amigdalelor, complicatii la distanta faringo-laringiene si traheo-bronsice;

Angina alimentara data de streptococ b-hemolitic tip B din laptele infectat din ugerul vacilor bolnave – sub forma de epidemie in colectivitati cu epistaxis, leucocitoza, astenie accentuata, convalescenta prelungita;

Forma pseudomembranoasa data de asocierea pneumococ-streptococ – se confunda cu angina difterica cu false membrane care se desprind greu si sangereaza;

Angina ulceroasa unilaterala (Moure) – diagnostic diferential intre o tumora amigdaliana sau o forma de debut a leucemiei; denota o slaba capacitate de aparare a organismului; apare la polul superior al unei amigdale;Diagnostic diferential cu celelalte angine nespecifice si specifice (scarlatina, difterie, mononucleoza infectioasa, leucemii acute);Evolutia – 8-10zilePrognostic - bunComplicatii: a. locale: abcese periamigdaliene, flegmoane laterofaringiene; b. generale: in mod obligatoriu in angina acuta eritematopultacee se fac GNAD trebuie tratata streptococia cu penicilina (in caz de alergie – eritromicina);

functia renala se mentine cu regim hidric minim 2L -2 1/2 L de lichide pe zi; examen sumar de urina din 3 in 3 zile si inca 15zile dupa vindecare; titrul ASLO, fibrinogen, proteina C reactiva;

Tratament:- in 95% din cazuri penicilina injectabil 8-10zile apoi moldamin in ultima zi saptamanal;- in caz de rezistenta microbiana se poate face antibiograma se alege antibioticul;- regim igieno-dieteic hidric pt protectia rinichiului;

3. Angina fuso-spirilara = angina Vincent = o angina ulceronecrotica unilaterala; Etiologie:

factori favorizanti: tineri cu o igiena bucala precara, cu septicitate bucodentara; factori determinanti: seamana cu treponema pallidum o forma frusta de

mononucleoza infectioasa; Tablou clinic:

Semne generale: astenie, subfebrilitate; Semne locale: disfagie, odinofagie, haleta fetida; Adenopatie discreta unilaterala;

48

La examenul ultramicroscopic se gasesc fuzospirili apare ulceratie pe amigdala pe fond cenusiu, murdar;

Ulceratia data de spirocheta dentium (agentul determinant al anginei Plau-Vincent) este una raspandita in suprafata fara craterul specific din sifilis, cu margini dure;Diagnostic diferential:

Sancru din sifilisul primar angina Moure angina leucemica cancerul amigdalei palatine mononucleoza infectioasa data de v. Ebstein-barr

Tratament: local: igienizarea cavitatii bucale, tratament stomatologic cu asanarea cavitatii

bucale; general: penicilina timp de 8zile; daca persista se face antibiograma;

4. Adenoidita acuta (angina retronazala) = inflamatia amigdalei faringiene Luschka;Etiologie:

factori favorizanti: secundara unei infectii virale respiratorii; factori determinanti: streptococ, stafilococ, Hemophilus influenzae, pneumococ;

Tablou clinic (la sugar si copil mic): semne generale: febra (39-40), stare generala alterata, polipnee; semne locale: obstructie nazala care impiedica sugarul sa suga, scadere in greutate,

inghite puroi, diaree, deshidratare; la bucofaringoscopie: eritem si scurgere purulenta pe peretele posterior al faringelui

dispepsie, secretie purulenta in nas pt ca stagneaza pe coane; ggl subangulomandibulari durerosi examenul rinofaringelui cand este posibil tumefactie a amigdalei faringiene

Luschka; tuseul cavumului este contraindicat;

Evolutie – spre vindecare in 4-5zile sau in 3-4saptamani cand febra este fluctuenta, mucoasa este congestionata, secretii care se scurg din cavum;Complicatii frecvente:

rinita, otita, laringita (secretia ajunge in laringe) fenomene dispeptice, bronhopneumonie, gastroenterite, adenopatii supurate

Tratament: antibioterapie (ampicilina, augmentin) dublata de antiinflamatorii, antipiretice,

antialgice, vitaminoterapie, regim hidric, aspiratia secretiilor din nas la copii la 3 saptamani – 1 luna de zile daca vegetatiile se complica cu otite pt a evita o

noua reinfectie a urechii se face adenoidectomia daca nu sunt alte contraindicatii;

5. Anginele adenofaringoconjunctivale sunt de etiologie virala (adenovirusul tip III) si evolueaza ca o angina eritematoasa insotita de conjunctivita foliculara si de adenopatie laterocervicala;Simptomatologie:

semne generale: debut brusc, frison, febra, remisiuni vesperale;

49

semne locale subiective: disfagie, odinofagie, rainolalie inchisa, senzatie de arsura; semne obiective de vecinatate: conjunctivita foliculara, adenopatie

jugulocarotidiana; semne obiective locale: eritem difuz al mucoasei faringiene;

Diagnostic diferential: celelalte angine eritematoase, pneumonia atipica;Tratament:

curativ: vasoconstrictoare, fluidificante, antiinflamatorii, antibioterapie; preventiv: lizate microbiene pt cresterea rezistentei organismului (Polidin,

Bronchovaxom); profilactic : evitarea contactului cu persoane bolnave;

II. Faringite acute specifice1. Faringita acuta difterica= o consecinta a infectiei mucoasei faringiene cu bacilul Klebs-Loeffler; - bacilul se localizeaza la nivelul mucoasei, dar toxina difterica este absorbita in sange;Etiologie:

factori favorizanti: sursa de infectie este purtatorul sanatos al bacilului difteric, bolnavul de difterie prin picaturile de saliva raspandite prin saliva sau stranut (Picaturile lui Pflugger); perioada de incubatie: 2-15zile;

factori determinanti : bacilul Klebs-Loeffler

Simptomatologia - in stransa legatura cu gradul de infectie;a. Angina difterica comuna:

semne generale : febra 39-40, stare genenerala profund alterata, fenomene de toxicoza, tulburari de ritm cardiac, fenomene neurologice;

semne locale : disfagie, odinofagie, disfonie; examenul bucofaringelui evidentiaza amigdale acoperite cu secretie galbuie sau alb-

cenusie, care se extinde pe amigdala formand false membrane (pentru ca se detaseaza greu si cu sange); falsele membrane se pot extinde pe epiglota, la mucoasa faringiana pana la rinofaringe, fose nazale, urechea medie;

b. Angina difterica maligna --- determinata de asocierea cu un streptococ (streptodifteria) - pacientul evolueaza cu o stare de prodrom alterata si moartea survine rapid prin stop cardiorespirator

semne generale : frisoane, febra, cefalee, varsaturi, paloare, tahicardie; semne locale : odinofagie, disfagie, halena fetida, fenomene neurologie (paralizie de

val), fenomene meningeale (paralizie de oculo-motor) examenul bucofaringelui – false membrane pe val, pilieri, lueta de aspect gri

murdar, gangrenos, fetid; patrunderea in laringecrup difteric; adenopatie bilaterala dureroasa;

poate evolua letal in ciuda tratamentului masiv cu antibiotice si a seroterapiei difterice:

in forma maligna hipertoxica precoce deces in 48h prin sincopa cardiaca, paralizie bulbara, insuficienta hepatorenala

in sindromul secundar malign Marfan deces in a 12-a zi de difterie prin sincopa mortala

50

in sindromul malign tardiv Grenet deces pana in a 40-a zi de difterie prin sincopa cardiaca, paralizii multiple oculare, faringiene sau ale membrelor

in forma maligna hemoragica epistaxis, gingivoragii, purpura, hemoragii in forma gangrenoasa o asociere fuzospirilara

c. Angina difterica necaracteristica simptomatic – evolueaza ca o angina catarala, pultacee care se vindeca in 8zile dar are o convalescenta prelungita; poate ramane nediagnosticata daca nu apar paraliziile de val palatin, oculare;

d. Adenoidita acuta difterica – difterie la nivelul amigdalei lui Luschka care se complica cu nefrita, miocardita difterica, paralizii;

e. Forma flegmonoasa – se constata un flegmon periamigdalian care poate deveni malign;Diagnostic pozitiv - se face pe ancheta epidemiologica, simptomatologia pacientului si se confirma prin examen bacteriologic, adenopatia locoregionala este pozitiva;Diagnostic diferential:

angina streptodifterica angina eritematoasa pultacee angina difteroida pneumococica angina Plaut-Vincent sancru sifilitic primar false membrane dupa amigdalectomie mononucleoza infectioasa candidomicoza

Prognosticul: boala apare la copil de la 6 luni, dar cel mai frecvent de la 2-6 ani datorita crupului difteric; nu de putine ori prognosticul este grav, letal; Tratament – curativ si de urgenta:

seroterapie i.m. sau i.v. pana dispar falsele membrane anatoxina difterica pt a preveni complicatiile tardive penicilina pt a combate bacilul difteric si infectiile supraadaugate stricnina – pt a preveni paraliziile; nu se administreaza in caz de crup difteric cand apare crup difteric si iminenta de asfixie traheotomie purtatorii de bacili difterici sunt depistati si vaccinati

2. Angina scarlatinoasa – apare in faza de invazie a scarlatinei; data de streptococul B-hemolitic tip A care contine o enzima eritrogena responsabila de aparitia exantemului descuamativ;Simptomatologie:

semne generale: febra 39-40, stare generala profund alterata, tahicardie, varsaturi; semne locale: disfagie, odinofagie, disfonie, epistaxis masiv; bucofaringoscopia: la inceput, limba este acoperita de o secretie albicioasa, arsa,

ulterior ea se depapileaza si devine zmeurie; caracteristic pentru aceasta faringita este delimitarea neta de un halou a mucoasei infectate de cea sanatoasa; amigdale tumefiate cu un depozit pultaceu;Diagnostic diferential:

51

angine eritematoase angine eritematopultacee sau lacunare

Complicatii: traheobronsite, laringite, brohopneumonii; adesea infectia merge spre urechea medie dand otita scarlatinoasa care este

necrozanta si lasa sechele anatomopatologice si functionale evidente nefrita, reumatism;

Tratament: penicilina in doze adecvate starii generale timp de 6-8zile, regim igienodietetic preventiv – penicilina per os la cei din anturajul bolnavului profilactic - vaccinoterapie

3. Angina rujeolica – apare in perioada preeruptiva a rujeolei asociata cu catarul oculonazal (roseata conjunctivelor, blefarita, lacrimare facies de copil plangaret);Simptomatologie clinica:

semne generale si exantem specific; semne locale: odinofagie, disfagie; bucofaringoscopie: enantem specific, veziculos, marcat de niste vezicule care apar

in dreptul celui de al 2-lea molar, care ulcereaza si lasa un desen asemanator unor afte (semnul lui Koplik)

4. Angina rubeolica = o faringo amigdalita, angina eritematoasa ca si precedenta, dar caracteristic este ca apar ganglioni cu localizare occipitala de marime variabila (bob de mazare – aluna);

5. Angina gripala – data de virusul gripal cu o incubatie de 1-3zile;Simptomatologie:

semne generale: febra, cefalee, rahialgii, inapetenta, mialgii; semne locale: disfagie, odinofagie, respiratie bucala, rinolalie inchisa; bucofaringoscopia: tipul de angina este eritematoasa cu un frecvent epistaxis

putand da crup gripal;- apare in contextul epidemiilor de gripa;

Diagnostic diferential: angina rujeolica (pana cand apare exantemul si enantemul);Complicatii:

otita gripala (bilaterala si hemoragica) rinita gripala (complicata cu epistaxis) laringita gripala (se complica cu laringita edematoasa subglotica

Tratament: simptomatic: repaus, alimentatie calda, vitamina C, aspirina, instilatii nazale,

gargarisme; profilactic: Polidin, Bronchovaxom, vaccin antigripal; tratament antiviral: adamantan; tratament cu antibiotice – numai daca se suprapune infectia streptococica, la

bolnavii cu RAA sau nefrite postanginoase in antecedente

52

6. Angina varicelica - evolueaza cu exantem si enantem veziculos la nivelul valului palatin, a limbii; starea generala este alterata, specifica febrelor eruptive;;

7. Angina variolica - evolueaza cu exantem si enantem ulcerativ pe faringe care se acopera cu o secretie cenusie si se complica cu flegmoane periamigdaliene;- evolutie letala si apare in cadrul epidemiilor de variola;

8. Angina din febra tifoida (angina Duguet) – apare la sfarsitul primei saptamani de evolutie a acestei boli;- evolueaza cu febra, stare generala alterata, caracteristica fiind prezenta unei afte (ulceratie cenusie de aspect ovalar pe pilierul anterior amigdalian) care dispare dupa 10zile;

9. Angina tularemica = boala care se transmite direct de la rozatoare bolnave;Etiologie:

factori favorizanti: consumul de apa si alimente contaminate, indirect prin capuse, pureci, manipularea carnii de vanat;

factori determinanti: bacterium tularense;Simptomatologie:

semne generale: febra, frison, cefalee, astenie, varsaturi, adenopatie satelita; semne locale: disfagie, odinofagie; bucofaringoscopie: la inceput eritematoasa apoi devine ulcerativa, exudat difteroid

gri galbui care apare pe amigdala, val palatin, vestibul bucal, mucoasa buzei inferioare; poate da abcese extinse; Diagnostic diferential: adenita TBC, limfogranulomatoza maligna, alte angine infectioase;Complicatii: adenoflegmon retrofaringian tularemic;Tratament:

curativ: streptomicina 1g/zi sau tetraciclina 3g/zi preventiv: cei expusi vor purta manusi de cauciuc si ochelari profilactic: vaccinoterapie

10. Angina erizipelatoasa - este periculoasa pentru ca evolueaza cu edem faringolaringian cu tendinta la asfixie;Etiologie:

factori favorizanti: teren debilitate, alcoolici, diabetici; factori determinati: streptococ sau stafilococ patogen;

Simptomatologie: semne generale: febra, tahicardie, cefalee, agitatie; semne locale: disfagie, odinofagie; bucofaringoscopia: roseata cu edem a mucoasei faringiene, valului palatin,

amigdalelor si pilierilor cu flictene si ulceratii superficiale; se poate extinde spre ureche si naz placarde erizipelatoase in fluture sau monoclu; se extinde si spre laringe crup necesita traheostomie;Diagnostic diferential: celelalte angine, edem angioneurotic, dermatita acuta, herpes zoster;Complicatii: otita supurata, erizipel al fetei, crup laringian erizipelatos, flegmon cervical;

53

Tratament: antistreptococic si antistafilococic 8-10zile;

11. Angina zosteriana - evolueaza cu o angina veziculoasa, ca si herpesul, caracteristic fiind faptul ca in loc de vezicule dispuse sub forma de ciorchine, apar vezicule pe traiectul unui nerv (pe teritoriul nervului palatin bolta palatina, val si 1/3 superioara a stalpilor); - este unilaterala si asociata cu o odinofagie puternica, fiind data de Herpes virus varicellae; asocierea ei cu o adenopatie multipla pune probema unei boli (SIDA);Tratament: antiherpetic (aciclovir); in caz de algii postzosteriene se pot face ultraviolete, diatermie, radioterapie, neurotomie retrogasseriana;

12. Herpangina = inflamatie acuta virala data de virusul Coxsackie care afecteaza copiii <5ani;Simptomatologie:

Semne generale: febra, adinamie, cefalee, colici abdominale; Semne locale subiective: disfagie, odinofagie; Semne locale obiective: enantem veziculos, cu continut galben care se transforma

intr-un continut seros, ulcereaza rapid, se acopera cu un depozit galben-cenusiu si este foarte dureros; sunt situate pe marginea libera a valului, pilierilor, luetei, amigdalei;Diagnostic diferential:

Stomatita aftoasa – vezicule dispersate, gingii tumefiate; Stomatita si faringita herpetica;

13. Angina aftoasa – data de un virus, cu o frecventa mai scazuta la copiii peste 4 ani si mai crescuta la femei prin forme recidivante; caracteristic la adulti este prezenta mai multor afte endobucale pe pilieri si pe amigdale dureroase, care se vindeca greu in 8-16 zile; copiii fac forme febrile cu hipersalivatie, agitatie, cu o singura vezicula aftoasa cat un bob de mei in plica labiogingivala sau in vestibulul bucal, intens dureroasa care se rupe rapid ulceratie ovalara acoperita cu o falsa membrana alb-galbuie;Complicatii: stomatita (Cand sialoreea este abundenta, gingii tumefiate, halena, adenopatie regionala);Tratament: anestezina pt durere, badijonari cu AgNO3 1%, corticoterapie, vitaminoterapia A, C, B;

14. Febra aftoasa (stomatita epidemica) – o viroza a bovinelor si ovinelor care se transmite la om prin lapte nefiert;Semne clinice: febra, cefalee, rahialgii, astenie, anorexie, varsaturi, enantem veziculos pe fond congestiv la nivelul vestibului bucal, limba, val, amigdale; veziculele exulcereaza avand o baza infiltrata, dureroasa;Boala Behcet = angina aftoasa care evolueaza cu afte mari endobucale, iridociclita, tromfoflebita, meningita seroasa, dureri articulare;

15. Edemul Quincke – urgenta; evolueaza ca o urticarie localizata la nivelul faringelui la persoanele cu teren atopic;

54

uneori, edemul se instaleaza atat de rapid si este atat de mare incat intervine asfixia;Tratament:

adrenalina 1% subcutanat 0.4-0.5 ml in perfuzie sau sublingual hemisuccinat in doza mare 4-600.000, antihistaminice traheostomie la nevoie

16. Edemul angioneurotic familiar - urgenta este o afectiune inflamatorie a faringelui care apare la persoanele cu manifestari cutanate nepruriginoase datorate lipsei inhibitorului de C1-esteraza; afectiunea debuteaza rapid, cu edem si congestie faringiana, chiar mai periculos decat edemul Quincke; Tratament: acid episolon-aminocaproic sau acid tramexamic; traheostomie de urgenta;

17. Anginele toxice - urgenta se instaleaza dupa intoxicatia cu metale grele (de obicei HG, Pb, I, Belladona, Au, P); evolueaza ca angine eritematoase sau edematoase, dar edemul si eritemul se remite dupa intreruperea tratamentului cu aceste substante;

18. Anginele buloase - evolueaza cu enantem bulos; apar in:

eritemul polimorf bulos (hidroa) – are caracter sezonier (primavara); eruptiile bucofaringiene au aspect eritematoflictenoid cu exulceratii rotunde, foarte dureroase, cu halou eritematopapulos in forma de cocarda; tratament: gargarisme caldute, slab antiseptice;

pemfigus faringian - pe amigdale si in faringe pot sa apara bule mari cu continut seros si sangvinolent care se sparg si lasa franjuri de mucoasa acoperita de pseudomembrane cu aspect difteroid sau necrotic; fondul ulceratiilor este extrem de dureros; tratament: cortizon si ACTH in doze mari, gargarisme cu antiseptice slabe, badijonari cu AgNO3;

dermatita herpetiforma (boala Duhring-Brocq) – plagi eritematoedematoase de diverse marimi pe care apar formatiuni buloase care la randul lor de sparg lasand eroziuni rotunde, rosii, vii, acoperite cu cruste ce se cicatrizeaza dand aspect de macule pigmentare, langa ele aparand bule tinere; tratament: gargarisme alcaline, autohemoterapie, cortizon, ACTH, arsenic si sulfamide;

O.R.L.Curs 8

Complicatiile anginelor acute sunt frecvente in mod special in anotimpurile reci, umede sau dupa epidemiile de gripa; Etiologie: germenii care au determinat angina;

55

1. Flegmonul periamigdalian (abcesul lojii amigdaliene)= o inflamatie supurativa a tesutului celular lax periamigdalian care separa capsula amigdaliana de peretele musculoaponevrotic faringian;

Anatomopatologic exista doua variante de abces periamigdalian:oAbcesul anterior - cel mai frecvent este localizat intre capsula amigdalei

palatine si pilierul anterior oAbcesul posterior – localizat intre capsula amigdalei si pilierul posterior

Simptomatologie: Apare in cursul evolutiei unei angine eritematopultacee dupa 3-4 zile de

evolutie (febra creste, simptomatologia se exacerbeaza, apare durerea sub forma de odinofagie care se accentueaza in timpul deglutitiei, starea generala se altereaza, iar pacientul acuza o durere aproape de nesuportat, unilaterala de obicei);

Semne generale: febra, curbatura, stare generala alterata, cefalee, insomnie, oligurie, constipatie;

Semne locale: durerea din cauza inflamatiei muschilor maseteri din apropierea articulatiei, trismus (pacientul nu-si mai poate deschide gura), odinofagie, halena fetida, hipersalivatie cu sialoree, durerea este maxima la deglutitie pacientul sta cu capul intr-o parte pt ca saliva sa se scurga prin comisura, dispnee si acces de tuse in caz de edem laringian;

Examenul endobucal – se face cu dificultate din cauza trismusului; evidentiaza in functie de localizare:

In caz de flegmon anterior – bombarea stalpului anterior, amigdala impinsa in jos, inauntri si inapoi

In caz de flegmon posterior – bombarea stalpului posterior cu impingerea amigdalei inspre inainte; poate sa apar un edem reactional al mucoasei laringelui;

Tumefactia amigdalei palatine si hiperemia – apare in ambele cazuri; Atunci cand colectia este aproape constituita apare edemul luetei, lueta fiind

deviata de partea sanatoasa; La palpare se depisteaza o adenopatie subangulomandibulara, dureroasa

spontan;

Diagnostic pozitiv se pune pe simptomatologia descrisa anterior si se completeaza cu punctia amigdalei cu un ac gros (de venopunctie) in locul de maxima bombare se face punctia colectiei, iar la punctie se extrage puroi; - se evita de obicei sa se extraga o cantitate mare de puroi pentru ca, colectia sa nu colabeze, facand imposibila deschiderea colectiei;Diagnostic diferential:

Faringita acuta: congestie, edem si infiltratie difuze; Forma flegmonoasa a anginei monocitare – poliadenopatie subangulomandibulara

si cervicala; leucocitoza; Forma flegmonoasa a anginei difterice – depozite de false membrane la nivelul

faringelui; Osteoflegmonul dentar – dureri dentare, trismus accentuat, tumefactie cervicala;

56

Erizipelul faringelui – mucoasa hiperemica si edematoasa; Sancrul amigdalian – amigdala rosie, marita, indurata la baza; Anevrisme ale carotidei comune si ale carotidei interne – animata de miscari

pulsatile, stare generala buna; Tumori benigne: fibrom amigdalian, tumori maligne faringoamigdaliene

Tratament: de urgenta- chirurgical - dupa ce se confirma colectia, se introduce o pensa Lubet-Barbon

in punctul de maxima bombare, se deschide pensa si se trage in momentul in care printre bratele pensei se extrage puroi. Se repeta pana cand nu mai iese puroi din colectie; dupa incizie se continua cu antibioterapie (penicilina timp de 8-10 zile); dupa vindecare, la aproximativ 3 saptamani - 1 luna, se intervine chirurgical si se face amigdalectomie pentru ca abcesul periamigdalian este dat de amigdalita cronica, care recidiveaza de obicei;

- medical – gargarisme cu ceai de musetel, dezinfectante orofaringiene (faringosept), comprese calde, antiinflamatorii, antiedematoase, antipiretice;

2. Supuratiile acute retrofaringiene - urgenta= supuratia ggl paravertebrali Gillette si a tesutului conjunctiv lax din spatiul retrofaringian; a. Adenoflegmonul retrofaringian al sugarului si copilului mic apare la copii pana la 3 ani si este consecinta unei complicatii a adenoiditei sau anginei acute;Simptomatologie:

semne generale: frison, febra, agitatie; semne locale: obstructie nazala, odinofagie, disfagia, disfonia, dispnee, rinoree

mucopurulenta; bucofaringoscopia: pe peretele posterior al faringelui se constata o tumefactie rosie,

fluctuenta la palpare; o adenopatie laterocervicala inalta; rinoscopia anterioara indica obstructia coanelor

Diagostic diferential: adenoidita acuta - formele mai grave tumorile rinofaringelui - rare la aceasta varsta abcesul rece al faringelui

Prognostic rezervat;Evolutie - 8-10 zile dupa care colectia se deschide in mod natural in faringe si inunda caile respiratorii dand o bronhopneumonie de aspiratie, uneori letala pentru copii;Tratament chirurgical:

deschiderea colectiei de catre doua persoane: medic si asistent; copilul este asezat in pozitie decliva cu capul in hiperextensie (pozitia Rose); cu ajutorul unui bisturiu cu lama izolata ramanand numai 1 cm la capatul

ascutit se practica incizia peretelui posterior, moment in care asistentul ridica copilul cu picioarele in sus, pentru ca colectia de puroi sa se elimine prin fosele nazale si prin cavitatea bucala;

hemoragia este minima daca deschiderea se face cat mai median posibil postoperator: dezinfectante nazofaringiene, antibioterapie, corticoterapie;

57

b. Abcesul retrofaringian al adultului – determinat de traumatisme faringiene, boli infectocontagioase, supuratii de vecinatate; apare ca si o complicatie a unei sinuzite maxilare sau a unui abces migrator de origine auriculara;Tratament - asemanator cu deosebirea ridicatului picioarelor pt ca adultul poate sa-si controleze reflexele si sa elimine secretia purulenta prin fose si cavitatea bucala;

- medical: antibioterapie (penicilina 8-10 zile sau conform antibiogramei) si tratament simptomatic, completat de regim igienodietetic, lichidian

3. Supuratiile acute laterofaringiene= supuratia dezvoltata in peretele laterofaringian;Etiologie:

complicatie a unei angine hiperseptice din bolile infectocontagioase) dupa supuratii periamigdaliene prin infectarea unei supuratii neoplazice consecinta unei infectii de origine dentara

a. Adenoflegmonul laterocervical este consecinta infectiei supurative a ggl jugulocarotidieni care apare in cursul unei angine eritematopultacee (germenul patogen fiind acelasi);Simptomatologie:

semne generale: febra creste la 39-40, stare generala alterata semne locale subiective: odinofagie, disfagie accentuata iar lateroervical apare o

tumefactie sensibila la palpare care il impiedica sa isi roteasca capul (torticolis); la inspectie - datorita faptului ca, colectia purulenta apare intre pachetul vasculo-

nervos si teaca muschului sternocleidomastoidian, fluctuenta nu se simte chiar dupa 3-4 zile de evolutie al abcesului; torticolis, redoarea cefei, bombarea si tumefierea regiunii amigdaliene;Diagnostic pozitiv: pe baza simptomatologiei si prin punctie (sa nu se nimereasca carotida!)Diagnostic diferential:

Osteoflegmon subangulomandibular de origine dentara Adenita supurata Celuloflegmon laterofaringian Adenopatia neoplazica Mastoidita acuta tip Bezold

Evolutia – grava;Complicatii:

tendinta spre fistulizare este mica; abcesul erodeaza vasele mari si da hemoragie letala abcesul coboara pe lantul jugulocarotidian in mediastin dand mediastinita cu

evolutie extrem de grava, rata de mortalitate mare tromboflebita de vena jugulara septicemie edem laringian

Prognosticul - foarte grav;Tratament:

58

preventiv: asanarea focarelor infectioase orofaringiene si tratamentul corect al anginelor acute;

medical: antibioterapie cu spectru larg sau conform antibiogramei din secretie nazofaringiana, antiedematoase, antipiretice, dezinfectante orofaringiene;

Incizia chirurgicala se face dupa o prealabila punctie si confirmarea colectiei de-a lungul tecii sternocleidomastoidianului colectia se dreneaza sub protectie de antibiotice;

b. Celuloflegmonul laterofaringian (flegmonul visceral al faringelui) este consecinta infectiei tesutului lax laterofaringioan – intre peretele faringelui si axul jugulocarotodian;Etiologie:

Factori favorizanti: infectia ajunge parafaringian ca urmare a unei plagi a mucoasei produsa cel mai adesea in timpul deglutitiei unor alimente care lezeaza mucoasa faringelui (inteapa sau zgarie);

Factori determinanti: stafilococ, streptococ, bacilul coli, proteus, piocianic; Simptomatologie:

Semne generale : frison, febra, stare generala alterata; Semne locale subiective : odinofagie, disfagie, voce alterata; Bucofaringoscopie: bombare a peretelui lateral al faringelui cu edem in jur; in

hipofaringe edemul se extinde si la plica epiglotica, uneori dand insuficienta respiratorie acuta;Evolutie: spre fistulizare in endofaringeComplicatii:

tromboflebita de vena jugulara edem laringian migrarea colectiei spre mediastin mediastinita septicemie

Prognostic: nu de putine ori este rezervatTratament:

Chirurgical - deschiderea chirurgicala a abcesului pe cale faringiana; Medical - antibioterapie cu spectru larg pentru Gram- (gentamicina) si anaerobi

(metronidazol);4. Septicemia amigdaliana

complicatiile septicemice dupa o angina acuta au devenit mult mai rare pentru ca la ora actuala avem la indemana antibioticele pentru tratamentul afectiunilor;Etiologie:

factori determinanti: bacili, asociatii microbiene (bacil asociat cu streptococ); factori favorizanti: amigdalita acuta cu stare generala toxiinfectioasa grava si

organism cu imunitate scazuta;Simptomatologie: pe langa semnele anginei apar si cele ale septicemiei: febra septica, curbatura,

paliditate, stare toxicoseptica, adenopatie, hepatosplenomegalie, hemoculturi pozitive, hipotensiune arteriala; simptomatologie datorata metsatazelor septice in diverse rogane: creier, plamani,

ficat; examenul sangelui – leucocitoza cu polimorfonucleare mult mai accentuata, poate sa

treaca de 30-35.000, VSH > 100; poate pune in evidenta prezenta germenului patogen;

59

Evolutie: grava, nu de putine ori letala;Complicatii:

tromboflebita de vena jugulara metastaze pulmonare, hepatice, articulare, vasculare, cerebrale tromboflebita de sinus cavernos

Tratament - se instituie de urgenta antibioterapie masiva conform antibiogramei efectuata in hemocultura heparina si hialuronidaza hidrocortizon in doza mare dar monitorizat ligatura venei jugulare interne drenarea unei colectii purulente periamigdaliene

5. Periamigdalita linguala flegmonoasa= o extindere a inflamatiei de la amigdala linguala la tesutul celular lax din spatiul glosoepiglotic;

semne generale: febra, frison, stare generala cu debut brusc; semne subiective: disfagie, odinofagie, otalgie, imobilitatea limbii si a valului cu

rinolalie si dizartrie, dispnee daca se extinde edemul la coroana laringiana; semne obiective: congestia mucoasei orofaringiene cu durere intensa la apasarea

cu spatula pe portiunea posterioara a limbii; ggl submentonieri si jugulari mariti in volum;Diagnostic diferential:

glosita interstitiala – limba marita global in volum flegmonul lojii tirohioepiglotice tumori sarcomatoase gome sifilitice

Tratament: medical: antibiotice (penicilina, eritromicina) si cu asociere cu gentamicina;

dezinfectante faringiene, antiinflamatorii, simptomatice; comprese calde; chirurgical: se aplica in faza de colectare a abcesului incizie cu bisturiul curb

sau cu galvanocauterul pt drenarea puroiului;

6. Flegmonul difuz al faringelui (boala Senator)= infectie si infiltratie supurativa a faringelui care cuprinde atat peretii faringelui cat si tesutul celular perifaringian;Etiologie:

factori favorizanti: deficit imunologic, diabet, insuficienta hepatica; factori determinanti: germeni anaerobi si aerobi virulenti; semne generale: febra, frison, curbatura, stare generala alterata, delir, asfixie; semne subiective: disfagie, odinofagie, otalgie, perturbarea vocii; semne obiective: infiltratia edematoasa a faringelui cu hiperemie, nu exista o

colectie neta, crepitatii gazoase la palpare;Tratament:

antibioterapie in doze mari (penicilina, eritromicina) asociat cu gentamicina; antiinflamatorii: hidrocortizon hemisuccinat; dezinfectante nazo si orofaringiene;

60

vaccinoterapie, radioterapie antiinflamatorie; regim igienodietetic hidric initial apoi alimentatie pastoasa la temperatura

camerei;Anginele bolilor de sange

complicatii ale unor boli de sistem datorate scaderii rezistentei antimicrobiene prin reducerea activitatii fagocitare a leucocitelor;

1. Angina din leucoza acutaIn leucemia acuta limfoblastica poate sa apara un prim simptom faringian sau de

debut care anunta prezenta unei leucemii;Simptomatologie:

semne generale: febra ridicata, atipica, frisoane, stare generala alterata, tahicardie, greturi, varsaturi, tegumente palide;

semne subiective: disfagie, odinofagie; semne obiective:

aparitia ulceratiilor pe amigdale pentru ca leucocitele isi pierd capacitatea de fagocitare;

angina ulceronecrotica cu tendinta de extindere pe pilieri, val, perete faringian posterior, limba;

leziunile se extind spre fose nazale si laringe si halena fetida; ulceratiile pot dezgoli dintii si maxilarele; adenopatie generalizata si localizata, hepatosplenomegalie, hemoragie,

stomatita hemoragica, epistaxis masiv, melena, hematemeza;Diagnostic pozitiv:

examenul sangelui cu formula leucocitara modificata: leucocite >400.000, dar predomina formele blastice, imature, incapabile sa fagociteze; trombocitopenie sangereaza anemie secundara;

punctia medulara e elocventa Diagnostic diferential: celelalte angine ulceronecrotice; Tratament: afectiunea este tratata de hematolog, angina e tratata de orelist cu antibiotice, antiinflamatorii, simptomatice;

2. Angina agranulocitaraAgranulocitoza apare:

a. prin afectarea seriei granulocitare urmare a intoxicatiei cu diverse medicamente: fenibutazona, piramidon, antitiroidiene, antiepileptice, antihistaminice, levamisol;

b. prin afectarea tuturor seriilor medulare in urma unor afectiuni; a. Agranulocitoza prin afectarea seriei granulocitare:

semne generale: stare generala alterata, febra mare, astenie, subicter, tahicardie; semne subiective: disfagie, odinofagie, dureri la masticatie; semne obiective: halena fetida, sialoree, angina ulceronecrotica cu tendinta la

extinderea ulceratiilor pe pilieri, gingii, fara hepatosplenomegalie, fara adenopatie, fara puroi, fara sangerare;

examenul sangelui pune in evidenta o scadere a granulocitelor < 1000/mm3

Tratament: antibiotice, antiinflamatorii; daca antibioticele reusesc sa tina in frau infectia pana la epuizarea crizei granulocitare, pacientul traieste;

61

b. Agranulocitoza urmare a modificarii tuturor seriilor medulare- apare la perrsoanele ce lucreaza in medii radioactive, dupa administrarea de citostatice, cloramfenicol, in timpul sarcinii sau in tumori timice, la medicii radiologi; Simptomatologie: maduva osoasa incapabila anemie tulburari de coagulare; angina ulceronecrotica bilaterala insotita de sindromul hemoragipar;Prognostic - infaust, insa datorita transplantului de maduvaprognosticul s-a imbunatatitTratament – asemanator cu cel anterior;

3. Angina monocitara (Mononucleoza infectioasa) consecinta infectiei mucoasei faringiene cu virusul Epstein-Barr; apare in epidemii mai restranse prin saliva, in colectivitati de tineri, de aceea se mai numeste “la maladie des fiancees”;Simptomatologie:

semne generale: stare genrala alterata, astenie marcata, adenopatie cervicala, axilara, inghinala; virusul ataca in primul rand sistemul reticuloendotelial lasand organismul cu o capacitate de aparare precara;

semne locale subiective: odinofagie, disfagie; semne obiective: angina eritemtoasa, pultacee sau ulceronecrotica;

hepatosplenomegalie, conjunctivita, edem; timp de 3 luni de zile organismul este aproximativ anergic;Forme clinice:1. forma pseudomembranoasa – amigdalele acoperite de false membrane; apare in caz de asociere cu fuzo-spirili piogeni banali si bacili Loeffler;2. forma pseudoleucemica – simptome de leucemie acuta;3. forma foarte dureroasa – datorita adenopatiei dureroase;4. forma cu angina intarziata – apare dupa cedarea febrei;5. forma astenica – stimuleaza agranulocitoza;6. forma predominant ggl – imita febra ggl;Diagnostic pozitiv:

pe baza simptomatologiei si se certifica prin examenul sangvin care pune in evidenta o limfomonocitoza pana la 40-60% de la 8-10% normala;

exista o reactie serologica a lui Paul Bunell + de aglutinare a hematiilor de berbec in contact cu serul bolnavului. Aceasta reactie a fost descoperita de dr. Hanganutiu (Cluj), dar publicata de doi francezi plagiatori care i-au dat si numele in literatura in mod nejustificat si ilegal; Dureaza de obicei 2-3 saptamani;Tratament: penicilina, prednison evolutie mai rapida spre vindecare;

4. Manifestarile otorinolaringologice ale S.I.D.A este data de un retrovirus (virusul imunodeficientei umane HIV); se transmite prin sange si apare mai frecvent la drogatii care folosesc acelasi ac pentru injectarea drogurilor sau la cei care efectueaza contact sexual traumatizant (mai ales la homosexuali), mai rar prin secretie spermatica vaginala sau saliva;Simptomatologie:- poate debuta cu o faringita acuta care poate imbraca toate formele clinice (eritematoasa, eritematopultacee sau ulcereonecrotica persistenta) si care seamana foarte mult cu mononucleoza infectioasa;- semnele dispar si bolnavul ramane sero-pozitiv;

62

- urmeaza o perioada asimptomatica de 2-10ani;34% din cei sero-pozitivi fac SIDA declarata care se manifesta prin:o adenopatie generalizata sau cel putin in doua campuri: cervical, supraclavicular,

axilar;o poate sa apara datorita scaderii capacitatii de aparare a organismului;o diverse infectii cu agenti patogeni banali la care organismul rezista de obicei:

micobacterii, citomegalovirusuri, Pneumocistis carini, toxoplasmoza;o manifestari de tip herpetic foarte frecvente: meningite herpetice, herpes labial,

vaginal si mai ales zona zostero diverse tumori cu localizare cervicala, limfoame cervicale, sarcom Kaposi

In sfera ORL, SIDA are urmatoarele manifestari:o primoinfectie: faringite acute cu poliadenopatie, febra, rush;o sindrom limfoadenopatic: poliadenopatii superficiale persistente in cel putin 2

teritorii diferite;o infectii herpetice, zona zoster in 25% din cazuri leziuni pulmonare sau

cerebrale;o candidoze ale cavitatii bucale un element care da gravitate in evolutia bolii

se extind pana in hipofaringe, uneori pana in esofag in 85% din cazuri si reprezinta un indice de gravitate al bolii

o leziuni neoplazice: sarcomul Kaposi (=tumora violacee sub o mucoasa sanatoasa care poate ajunge pana la dimensiunea unei cirese), limfoame cervicale, tumori neurologice;

o infectii banale (sinuzite, otite) care apar frecvent la acesti bolnavio hipoacuzia neurosenzoriala – la 40% dintre bolnavi:

datorita administrarii de antibiotice ototoxice pentru a trata afectiunile datorita unor afectiuni meningeale si neurologice: meningita cu

citomegalovirus, protozoare care afecteaza nervul auditiv sau limfoame cerebrale in zona nervilor olfactivi - afectiuni cu evolutie grava: otite, rinite, laringite, traheobronsite, pneumonii; Diagnosticul si tratamenul – nu tine de sfera ORL dar orelistul trebuie sa il trimita la teste hematologice;

Faringitele cronice nespecifice1. Faringita cronica difuza = inflamatie cronica a mucoasei faringiene;Etiologie - Factori favorizanti:

obstructia nazala cronica – obliga pacientul sa respire oral (temperatura diferita, se usuca mucoasa, secretia din cavitatea bucala si din faringe nu mai are capacitate de aparare, lizozimul, inhibitorii, pH-ul se modifica) datorata rinitei cronice, alergiei nazale, unor malformatii ale foselor nazale;

faringite acute repetate; obstructie rinofaringiana cronica – in caz de vegetatii adenoide sau tumori

de rinofaringe; sinuzita cronica (vehiculeaza mucus din nas in faringe); folosirea iritantelor: alimentatie neadecvata (prea calda, prea rece, prea

condimentata), bauturi alcoolice, fumat, noxe profesionale;

63

refluxul gastric in caz de hernie hiatala sau sindromul Barett (provoaca iritarea mucoasei faringiene);

dificultati de imunitate locala sau generala; ablatia amigdalelor palatine sub varsta de 4 ani (au rol imunologic si

memorie imunologica care pana la 4 ani nu este formata caile respiratorii sunt expuse, rezultand faringite repetate);

Simptomatologie: semne locale subiective: stare neplacuta, senzatie de usturime, efort de hemaj pt

eliminarea secretiei (continua pe peretele posterior); semne obiective: congestia difuza a mucoasei, hipertrofia si congestia insulelor de

tesut limfatic de pe peretele posterior al faringelui;

Formele clinice:a. Hipertrofica - la bucofaringiscopie mucoasa hipertrofica, palida;b. Hipertrofica/faringita cronica granuloasa – numeroase insule de tesut limfatic, diseminate mai ales pe peretele posterior, rosii, inflamate, cu o mucoasa ingrosata si un lumen al faringelui ingustat;c. Atrofica/ faringita ozenoasa - peretele este larg si leziunile sunt sub forma de cruste, de la nas spre faringe, iar crustele se pot aduna subglotic si pot da insuficienta respiratorie acuta;Evolutie - multi ani;Tratamentul corect poate ameliora simptomatologia:

o Inlaturarea factorilor favorizanti;o Naturist: propolis, minerale (Fe, Zn, Ca, microelemente);o Cura balneoclimaterica cu ape sulfuroase (Slanic, Moldova, Govora, Caciulesti);o dezinfectante locale, eventuale antifungice si antibiotice usoare locale (Bioparox)o vitamina A epiteliotropa;o Cura heliomarina;o Psihologic - aceste persoane, datorita simptomatologiei persistente, neplacuta, nu

dureroasa, ci jenanta, fac cancerofobie tratamentul psihologic si linistitor al bolnavului are un rol important alaturi de examinarea frecventa;

2. Adenoidita cronica - este datorata inflamatiei cronice a amigdalei faringiene Luschka;- apare mai frecvent intre 5-12 ani;- daca micutii pacienti au o hipertrofie exagerata a amigalei Lushka vegetatii adenoide;Etiologie – adenoidite acute nevindecate, factori favorizanti fiind statusul limfatic, clima rece si umeda, insalubritatea;Simptomatologie:

Semne generale: somn nelinistit, zgomotos, intrerupt de perioade de apnee nocturna;

Semne locale: obstructie nazala, secretie mucoasa sau mucopurulenta abundenta, mai ales in perioadele reci si umede, care se scurge prin orificiul narinar ,,copii mucosi” cu facies adenoidian:

64

cu toate ca dpdv intelectual ei sunt dezvoltati normal au un retard datorita hipoxiei nespecifice, sunt somnorosi, atentia este diminuata, retard scolar numit in termeni stiintifici ,,aprosexie”

capul este alungit ca o minge de rugby, fosele nazale sunt retractate, buza superioara este hipetrofiata, dintii de pe arcada superioara sunt in prognatism, prost implantati, bolta palatina este ogivala, maxilarul inferior este slab dezvoltat

toracele este aplatizat ,,in carena” si gracil, slab dezvoltat specifice si prezente intotdeauna sunt forme de otita in diverse stadii de

evolutie pentru ca vegetatiile acopera orificul intern al trompei lui Eustachio: episoade de otita catarala cu timpan retractat sau forme mai avansate, mezotimpanite sau otita medie supurata cronica colesteatomatoasa;

De obicei, hipoacuziile adultului sunt date de aceste episoade de catar;

Diagnostic diferential: Deviatii de sept, rinita alergica Corp strain nazal sau rinofaringian Fibrom nazo-faringian (la pubertate)

Complicatii: Conjunctivite, laringite, traheobronsite, enurezis nocturn; Otita – catarala cronica sau seromucoasa;

Tratament: Adenoidectomie =interventie chirurgicala care urmareste ablatia amigdalei faringiene Luschka

o are contraindicatie doar de moment (nu se opereaza 3 saptamani dupa un episod acut, nu se opereaza la persoanele cu tulburari de coagulare, nu se opereaza in anumite stari fiziologice (gravide), nu se opereaza pe parcursul unor boli cronice specifice in evolutie (TBC, sifilis))

o indicatia operatorie majora este aparitia hipoacuziei sau otita catarala cronica nu se vindeca pana nu se trateaza corect adenoidita cronica;

3. Amigdalita cronica = inflamatie a amigdalei palatine, consecinta unor amigdalite acute frecvente;Factori favorizanti:

forma anatomica a amigdalelor palatine prin prezenta criptelor in care se ascunde streptococul B-hemolitic, detritusuri celulare care pot fi indepartate mai dificil;

anotimpul rece, clima umeda; frecventele episoade de amigdalite acute eritemapultacee promiscuitatea malnutritia avitaminoza

Simptomatologie: o semne generale: astenie, subfebrilitati;o semne locale: episoade frecvente de reacutizare (mai mult de 3 episoade de

amigdalite eritemapultacee pe an), jena faringiana la consumul de apa rece, abcese ale lojii amigdaliene;

65

obucofaringoscopia: pilierii sunt hiperemiati datorita procesului inflamator subjacent; amigdalele sunt cel mai adesea hipertrofiate, dar pot si normotrofice, atrofice odupa perioade de reacutizare, pacientul ramane cu subfebrilitati;oprezenta adenopatiei subangulomandibulara la copii este semn de inflamatie cronica;o exista si amigdale hipertrofice, dar fara inflamatie cronica dau tulburari respiratorii

si de deglutitie tratament chirurgical;o frecventele episoade de complicatii, prezenta flegmonului periamigdalian pune

diagnosticul de amigdalita cronica;o analize de sange: VSH >, fibrinogen >, titrul ASLO>, proteina C reactiva >, gama 2-

globulinemie>;

Tratament:o chirurgical: urmareste indepartarea amigdalelor pentru ca ele sunt locul de electie in

care se cantoneaza Streptocoul B-hemolitic tip A;o contraindicatii: anemii, tulburari ale hemostazei, premenstrual, malformatii;

4. Infectia de focar amigdalian = o inflamatie nesupurativa a tesutului conjunctiv din mai multe organe, consecinta infectiei amigdalelor palatine cu streptococ B-hemolitic tip A; inflamatia are un caracter autolimitat, fiind strans legata de episoadele de acutizare si cu atat mai edificatoare cu cat gradul de infectie este mai mare; infectia trebuie sa fie atat de mare incat sa genereze in efect autoimun si aparitia unor noduli numiti nodulii Aschoff;

Semnele infectiei – perioada de incubatie: 8-21zile; majore: pneumonia remumatismala, cardita reumatismala, pericardita reumatismala, coreea minora Sydenham, nodulii subcutanei Meynet, glomerulonefrita acuta streptococica, purpura reumatismala, RAA; minore :

o febra, artralgii, tahicardieo scarlatina in trecutul apropiatoprezenta strepcocului B hemolitic tip A in secretia nazofaringiana;omodificari ale intervalului QRS pe EKGoVSH > 40, titrul ASLO>400, fibrinogen >, proteina C reactiva >, hiperalfa 2

globulinemie

Diagnosticul pozitiv: se foloseste scorul Duckett- Jones pentru pozitivare: trebuie sa ai minim doua semne majore sau un semn major si doua minore;

Scopul amigdalectomiei nu este de a trata infectia de focar, ci de a elimina aparitia prezentei streptococului B-hemolitic tip A;

Faringitele cronice specifice1. TBC faringian – 5 forme:

66

Lupusul faringian = extindere a lupusului nazal la subiectii cu capacitate imunologica normala intre 15-30ani;- este indolor si produce distrugeri importante fiind cu evolutie de 10-20ani;Simptomatologie:

In perioada de stare: tuberculi lupici galbui, moi care prin erodare conflueaza ulceratii uscate, mucoasa din jur fiind normala sau roz palida;

Nodulii lupici Koster pot evolua spre:resorbtie dand cicatrici sau atrofie ulceratii extinse cu mutilari

leziunile se localizeaza frecvent la valul palatin, lueta, stalpi si amigdale, pana la nivelul epiglotei;Diagnostic pozitiv: existenta concomitenta a trei feluri de leziuni (noduli, ulceratie, cicatrice) completat de prezenta bacilului Koch la examenul bacteriologic;Diagnostic diferential:

alte forme clinice de TBC cancer faringian anginele bolilor de sange sclerom

Tratament: orelistul trateaza sechelele cicatriceale;

Tuberculoza miliara (boala Isanbert) – apare in septicemie TBC, secundara TBC pulmonar;- favorizata de surmenaj, sarcina, boli anergizante (gripa, rujeola);- evolueaza cu noduli galbeni pe un fond hiperemic (cu miile/ miliarde), febra, stare generala alterata, dispnee, noduli care ulcereaza formand placarde neregulate cu fund cenusiu care se extind spre rinofaringe si fose nazale;- evolutia dureaza 2luni;- este o forma dureroasa;

Tuberculoza ulcero-cazeoasa = corespunde unui stadiu avansat de TBC pulmonar, de obicei, caverne;- forma clinica este foarte asemanatoare cu cancerul faringelui: sunt ulceratii extinse pe un fond cenusiu, murdar, limitate de o mucoasa palida, otalgie, disfagie, dispuse frecvent pe amigdale, pilieri, limba, gingii, adenopatie;- evolutia intre 1-3ani;- bolnavul trebuie izolat in spital sau sanatoriu pt ca elimina bacilul Koch prin sputa;

Tuberculoza larvata a formatiunilor limfoide ale faringelui - apare la copii prin adenopatie loco-regionala, hipertrofie amigdaliana, stari febrile intermitente sau persistente;- diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului clinic, histologic, bacteriologic si IDR;- complicatii pot aparea dupa extirparea amigdalelor palatine sau a vegetatiilor adenoidemeningita, septicemie TBC, TBC ulceroasa faringiana;2. Abcesul rece al faringelui = o infectie TBC secundara unei infectii pulmonare care da ulceratie la nivelul rinofaringelui fara semne inflamatorii abces rece;- poate fi de origine ggl sau osteopatica;

67

- abcesul rece osteopatic (morbul lui Pott) suboccipital sau cervical – apare la adult la nivelul rinofaringelui, dar poate cobori uneori pana in mediastin pleurezie purulenta si hemoragii;- clinic: bombarea peretelui posterior al faringelui cu o mucoasa normala si fluctuenta la palpare;- examenul hematologic si IDR-ul pun diagnosticul;- tratament: tuberculostatice, antibiotice, punctionarea si evacuarea puroiului, imobilizarea coloanei cervicale cu minerva;

3. Sifilisul faringelui – are 3 forme:Sancrul sifilitic primar - apare pe amigdala palatina sub forma unui crater cu pereti adanci, abrupti pe fond cenusiu murdar, cu adenopatie subangulomandibulara satelita; reactia serologica devine pozitiva dupa 2 saptamani de la aparitia sancrului:Forme clinice:

forma anginoasa – sancru minuscul inapoia pilierului sau in recesul supraamigdalian, amigdala fiind marita in volum, congestiva, dura, adenopatie prezenta;

forma pseudolacunara – ulceratie rotunda, cu un orificiul criptic central, amigdala fiind dura la palpare, adenopatie importanta; uneori poate aparea o pseudomembrana in locul ulceratiei;

forma pseudotumorala – amigdala afectata este de 2-3x mai mare decat cea opusa, rosie, dura (asemenea unui sarcom amigdalian); generalizarea adenopatiei si reactia serologica pozitiva diagnostic;

forma pseudoflegmonoasa – asemenea unui flegmon periamigdalian dar cu punctie negativa; datorita febrei se administreaza penicilina cu vindecarea aparenta a leziunii;

forma ulceroasa – o amigdalita hipertrofica unilaterala cu o ulceratie acoperita de o falsa membrana cenusie difteroida, febra, otalgie, trismus;

forma necrotica, ggr – febra, distrugeri ale tesuturilor invecinate ulceratiei cu fond brun, secretii cenusii; adenopatie dureroasa; Diagnostic diferential:

angina acuta banala flegmon periamigdalian angina Plaut-Vincent amigdalita ulceroasa Moure TBC ulceroasa, epiteliom, sarcomul amigdalei

Sifilisul secundar - corespunde perioadei de septicemie; apare la 5 saptamani de la infectare si este foarte contagios:

Sifilide eritematoase – pete rosii violacee care pot conflua aspect de angina sifilitica

Sifilide erozive – coloratie albicioasa opalina ca si cum mucoasa ar fi suferit o atingere cu AgNO3

Sifilide papuloerozive, papulohipertrofice si ulceroase – pot sa apara pe toata mucoasa bucala respectand peretele posterior al faringelui;- evolueaza cu adenopatie generalizata (submaxilara, occipitala, epitrohleana);Diagnostic diferential:

Angina banala si hipertrofica Afte bucofaringiene

68

Limba geografica, leucoplazia, TBC ulcerata Stomatite medicamentoase

Sifilisul tertiar/ gomos – leziuni profunde, distructive, nedureroase, mutilante, deformari faringiene impresionante si tulburari functionale definitive: gome sifilitice de diferite dimensiuni in diferite organe, in faringe, mai frecvent pe

val; ulcereaza si dau perforatii de val cu fistule buconazale, bucofaringiene si cu leziuni osoase frecvente; dupa ulcerarea gomelor apare un tesut scleros in jurul ulceratiei siflis sclerogomos care evolueaza cu leziuni cicatriciale mari, cu perturbarea functionalitatii faringelui; sifilomul difuz = o ulceratie care imita granulia faringiana si care apare in TBC

pulmonar avansat, asemenea cancerului faringian; evolueaza fara adenopatie; sifilis malign precoce = forma ulceroserpiginoasa secundotertiara care evolueaza ca o

ulceratie putin adanca, extinsa la marginea libera a valului si a luetei retractii cicatriceale deformante;

Sifilis congenital – apare in a 2-a luna dupa nastere dar si la 5-6luni; asociat corizei sifilitice apar:

leziuni difuze ale mucoasei faringiene asemanatoare celor din difterie pemfigus palmoplantar descuamatie lamelara fisurile comisurilor bucale cu cicatrici radiare peribucale splenomegalie, agitatie, malformatii, ggl epitrohleeni tardiv: nas in sa, lezuni dentare (dinti prost implantati, in fierastrau), hipoacuzie

senzoriala, keratita interstitiala, leucoplazii faringiene;Tratament: este condus de catre dermatovenerolog, deficientele functionale se corecteaza f dificil de catre chirurgul orelist;

4. Candidoza - apare frecvent la persoanele cu imunitate scazuta foarte rar la cei cu imunitate indemna;- este o ciuperca (candida) putin agresiva, dar leziunile pot sa apara la:

copiii care n-au o capacitate imunologica (sugari prematuri, copii cu tulburari digestive)

batrani si adulti casectici la persoane cu boli de sistem: leucemie, cancer bucofaringian, SIDA (semn de

gravitate in evolutia bolii), TBC persoane care abuzeaza de antibiotice urmare a dismicrobismului instalat

- la copiii mici leziunile apar sub forma unor mici depozite albicioase, ca si cum copilul ar fi mancat iaurt, alternand cu zone de hiperemie si sensibilitate, usturime, senzatie neplacuta de uscaciune; petele pot conflua placarde la nivelul obrajilor si gingiei care dupa detasare lasa o mucoasa sangeranda;- la adult, apare ca un depozit brun spre negru, ca si cum ar creste par pe limba;Diagnostic pozitiv: pe simptomatologie si prin insamantare pe pe mediu de cultura (trebuie tinut cont ca 40% dintre oamenii sanatosi au ciuperca in cavitatea bucala, fara leziuni nu se considera prezenta candidozei decat in caz de leziuni prezente);Tratament: alcalinizante (glicerina boraxata) si antifungice (nizoral, stamicina, lamisil, pimafucin, diflucan, amfotericina B) pt 5-7zile;

69

Tumorile benigne ale faringelui

1. Polipul faringian = o tumora conjunctiva cu ax vascular;- poate fi pediculat sau sesil si se trateaza chirurgical prin ablatia polipului;

2. Polipul coanal (fibromixom) = inflamator, pediculat, cu insertie in jurul coanei sau pe bolta etmoido-sfenoidala, de mari dimensiuni; se trateaza chirurgical, eventual antrostomie;

3. Papiloamele = tumori epiteliale cu ax vascular si potential malign, muriforme, atarna de lueta sau val; degenereaza frecvent; sunt de etiologie virala, unice sau multiple, pediculate sau sesile; se pot inmulti prin insamantarea mucoasei din vecinatate; tratament chirurgical: la cele sesile se face electrocauterizarea bazei de implantare;

4. Hemangioamele cavernoase = tumori vasculare, mai frecvente pe peretele vascular, de mici sau mari dimensiuni, extinzandu-se pana supraclavicular, uneori sangerande; tratament chirurgical: ablatia cu laser cu dioxid de carbon si criocauterizarea; ablatia chirurgicala a celor de mari dimensiui, de obicei, este foarte dificila cu sechele si risc chirurgical mare;

5. Fibromul nazofaringian = o tumora vasculara, un angiofibrom care apare in exclusivitate la baieti intre 12-18 ani, la pubertate, la care cifra 17- cetosteroizilor urinari este imatura si sunt imaturi sexual – care ori este consecinta bolii, ori genereaza boala;

Anatomopatologic: tumora vasculara, cu un singur strat epitelial, fara strat muscular, de forma boselata, de obicei inserata sesil pe cadrul coanal; se dezvolta si patrunde in tesuturile vecine: orbita, sinusul maxilar, in rinofaringe, fosa pterigomaxilara, prin gaura rupta anterioara in endocraniu;

Clinic boala debuteaza cu: obstructie nazala unilaterala care devine bilaterala epistaxisul repetat si masiv care produce anemizarea pacientului hipoacuzie de transmisie deformarea obrazului prin evolutia tumorii in sinusul maxilar exoftalmie cefalee rinoscopia posterioara si anterioara pune in evidenta tumora examenul radiologic cu substanta de contrast este valoros, CT la fel arteriografia selectiva a arterelor carotide externe prin cateterism cu metoda

Seldinger permite concomitent si embolizarea pediculilor arteriali care nutresc tumora; biopsia este contraindicata pt ca provoaca epistaxis sever;

Evolutie 5-6 ani, dar de obicei moartea survine prin complicatii sau anemie;Tratamentul de electie este chirurgical fiind o tumora vasculara cu potential

hemoragic riscant pentru pacient se practica sclerozarea peretelui vascular, in plus, se face o rezerva de 4-5L de sange, se cateterizeaza 4-5 vene pt a preveni moartea prin soc hemoragic; calea de abord pt cele mici este laterofaringiana, iar pt cele mai mari este para- latero-nazala; prognosticul de deces este mare

Tumorile maligne ale orofaringelui

1. Epitelioamele (carcinoame) - cu debut dureros la deglutitie, odinofagie, ulceratie a amigdalei palatine care se extinde pe pilieri, val, limba, perete lateral faringian, adenopatie frecventa si incrucisata, halena fetida, hemoragie;- moartea survina dupa 1 ½ ani;

70

- tratamentul de electie pt cele mici este iradierea si citostatice, iar pentru cele mari este ablatia amigdalei, evidarea ggl, iradiere si citostatice;

2. Sarcoamele (limfosarcoamele) = cresteri in volum a uneia sau ambelor amigdale palatine, fara duritate urmate de ulceratii, adenopatie frecventa bilaterala;- diagnosticul pozitiv se pune pe baza simptomatologiei, examenului bioptic din amigdala suspecta (fine-neddle-biopsy) si CT al regiunii cervicale si toracice;- tratament: iradiere si citostatice pentru ca metastazarea lor este mult mai mare;

Tumorile maligne ale hipofaringelui

Carcinoame – evolueaza de obicei in sinusul piriform si mai rar pe peretele posterior sau epiglota;- simptomatologie: odinofagie, disfagie, halena fetida, hematemeza, sialoree, adenopatie, disfonie daca este prins si laringele, oprirea tranzitului alimentar daca este afectat si esofagul;- diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului obiectiv si biopsie;- tratamentul este chirurgical si se practica faringolaringectomia circulara cu evidare monobloc;

Tumori maligne ale rinofaringelui- anatomopatologic sunt:1. epitelioame - 60% date de virusul Epstein-Barr;2. sarcoame - 40% (limfo sau reticulosarcoame)- macroscopic pot fi forme ulcerative, infiltrative si ulcerovegetante; - cel mai frecvent se dezvolta in foseta lui Rosenmuller, de unde se extind spre fosele nazale, in fosa pterigomaxilara, spre sinus, spre orbita si cel mai frecvent endocranian prin gaura rupta anterioara spre sinusul cavernos si nervii oculomotori;- debutul:

debut otologic – otita catarala; debut rinologic – obstructie nazala, rinoree muco-pio-sangvinolenta, epistaxis; debut neurologic – nevralgie trigeminala sau paralizii de nerv mandibular sau ale

oculomotorilor; debut ganglionar – adenopatie laterocervicala inalta

- cand tumora evolueaza spre orificiul intern al trompei lui Eustachio apare nevralgia de trigemen, durere si fenomene de hipoacuzie, otita catarala cronica cu retractia timpanului, senzatie de jena, de ureche infundata;- cand tumora se dezvolta spre stalpul anterior al orificiului intern al trompei lui Eustachio apare sindromul Trotter cu tulburari de fonatie si hipoacuzie;- cand se dezvolta pe peretele posterior apare nevralgie de trigemen si hipoacuzie sindrom Gradenigo-Lannois; - cand se extinde spre sfenoid si gaura rupta anterioara, apare paralizia nervilor din jurul sinusului cavernos;- cand se extinde la toti nervii unei baze sindrom Garcin cu paralizia hemibazei; - debutul poate fi si ggl cand tumora metastazeaza la ggl jugulocarotidieni inalti, intr-un bloc ganglionar inalt de partea leziunii;

71

Diagnosticul pozitiv se pune pe baza simptomatologiei generate si se completeaza cu examenul bioptic, CT;Diagnosticul diferential se face cu tumorile parafaringiene, tumorile parotidiene, diverse sindroame neurologice; Tratament: mai putin chirurgical pentru ca tumora este greu de abordat; specific este tratamentul prin iradiere cu cobaltoterapie completat cu cisplatin, methotrexat, bleomicina ca si chimioterapie adjuvanta; - prognosticul: supravietuirea peste 5 ani este mica 34-37%;- evolutia tumorilor de rinofaringe este spre exitus in 1 ½ ani;

O.R.L.Curs 9

Laringele- Provine din 2 muguri embrionari:

supraglota din mugurele bucofaringian

72

glota si subglota din mugurele traheo-bronsic - Atat mugurele bucofaringian cat si cel traheobonsic sunt inervati de nervul vag; - la nastere e situat in dreptul C2 si ulterior coboara la C6; = un organ musculo-fibro-cartilaginos tubular situat in partea superioara a arborelui traheo-bronsic ce se deschide la nivel de hipofaringe; - organ cu lumen reglabil, de lumenul laringelui depinzand in mare masura respiratia;- dpdpv structural e format din cartilaje, muschi, membrane, ligamente si mucoase:

1. cartilajul cricoid – este de forma unui inel cu pecetea posterioara care prezinta:-pe inel la nivelul portiuni anterioare tuberculul cricoidian;

- este important ca are o denivelare pt ca ne orienteaza daca suntem nevoiti sa facem o trahestomie de urgenta (intre tubercul si marginea inferioara a cartilajului tiroid se face incizia de coniotomie);

-pe pecetea cricoidului marginea superioara repauzeaza cei 2 aritenoizi;-pe el se insera mai multe grupe musculare care fac parte din muschii intriseci ai

laringelui; prezinta puncte de osificare mai tarziu decat cartilajul tiroid;2. cartilajul tiroid - are forma unei carti deschise cu muchia anterior si unghiul

diedru posterior; in unghiul diedru se insera petiolul epiglotei; prezinta puncte de osificare de la 16-18ani;

3. cartilajele aritenoide - sunt in nr de 2 si au forma de piramida tringhiulara; cu baza se articuleaza cu pecetea cricoidului; prezinta puncte de osificare mai tarziu decat cartilajul tiroid;cartilajul cricoid + tiroid+ aritenoizi = cartilaje hialine;

4. epiglota – fibroelastica de forma unei frunze;5. 2 cartilaje (Vrisberg si Santorini) - un rol fiziologic scazut, tot fibroelastice;

- cartilajele sunt solidarizate intre ele si de organele vecine prin memebrane si ligamente;6. Membrana tirohioidiana si ligamentul tirohiodian solidarizeaza cartilajul tiroid de

osul hioid;7. Membrana tirocricoidiana si cricotraheala solidarizeaza cartilajul cricoid de tiroid

si cartilajul cricoid de primul inel traheal;8. Muschii larigelui:

a. extrinseci – solid se insera cu un capat pe cartilajele laringelui si cu celalalt pe organul vecin:

- m. hiotiroidian – se insera pe osul hioid si cartilaj tiroid - m. tirosternal – se insera pe cartilajul tiroid si cu altul pe stern

b.intrinseci: cricotiroidian, cricoaritenoidieni laterali, interaritenoidieni, cricoaritenoidieni posteriori;- au rol sfincterian (cea mai veche functie a laringelui de a inchide calea respiratorie de cea digestiva), in comunicare si vorbire (mai nou filogenetic);

Muschiul tiroaritenoidian=muschiul corzii vocale - are 2 fascicule (fasciculul intern cu rol in formarea vocii si extern); se insera cu un capat pe apofiza vocala a cartilajului aritenoid cu rolul de a inchide spatiul glotic e un muschi adductor si cu rol in fonatie;

Muschiul cricotiroidian - basculeaza cartilajul tiroid inainte si il apropie de tuberculul tirocricoidian; are rol sficterian deci in adductie si inchide spatiul glotic;

Muschiul cricoaritenoidian lateral - se insera cu un capat pe inelul cricoidian si cu celalalt capat pe apofiza musculara a cartilajului aritenoid; prin contractia sa inchide spatiul glotic deci este tot sfincterian si adductor;

73

Muschiul interaritenoidian – se insera cu un capat pe un aritenoid si cu celalalt pe celalalt aritenoid; rol sfincterian si in adductie;

Muschiul ari-epiglotic – se insera pe aritenoizi si pe epiglota; inchide spatiul glotic;Muschiul cricoaritenoidian posterior = singurul muschi dilatator al spatiului glotic!!!

m posticus; are insertia pe apofiza vocala si insertia posterioara pe pecetea cricoidului; prin contractie trage apofiza musculara si deschide spatiul glotic; este singurul muschi abdctor in rest sunt toti adductori si inchid spatiul glotic.

Mucoasa laringelui - de tip respirator (cilindric ciliat pluristratificat) cu exceptia catorva zone cu solicitare mecanica mai mare:

mucoasa adiacenta corzilor vocale plica ari-epiglotica marginea libera a epiglotei benzile ventriculare

Spatiul Reinke - este delimitat de mucoasa adiacenta corzii vocale si muschii fasciculului intern al muschiului corzii vocale;- contine un tesut conjuctiv lax care este destul de slab vascularizat si mai ales slab reprezentat limfatic – asa zisul spatiul al nimanui– rol important in izolarea dpdv limfatic a spatiului supraglotic de spatiul subglotic (important in chiurgia laringelui);

Topografic endolaringele este impartit in 3 spatii sau etaje: 1) supraglotic2) glotic 3) subglotic

1. Etaj glotic - cel mai stramt corespunzand inelului cricoidian;- in jos este limitat de comisura anterioara (unde se intalnesc cele 2 corzi vocale) la nivel ligamentului lui Boid, marginea interna a corzilor vocale si comisura posterioara (unde se intalnesc cele 2 corzi vocale) la nivelul aritenoizilor posteriori;- acest spatiu are forma unei fante in fonatie, in respiratie normala forma unui triunghi isoscel si in respiratia fortata forma unui triunghi echilateral;- in sus – delimitat de benzile ventriculare;- intre corzile vocale si benzile ventriculare se afla ventriculii Morgagni (=prelungiri in fund de sac asemenea unui apendic pe o profunzime de 1cm; pot fi foarte lungi se numeste laringocei);

2. Etaj supraglotic (vestibulul faringian) – limitat: inferior – benzile ventriculare superior - aditusul laringian (marginea libera a epiglotei, plica ari-epiglotica si

incizura inter-aritenoidiana);

3. Etaj subglotic – are forma unei ogive:- limitat:

Superior – marginea libera a corzii vocale; Inferior - trahee

74

- pana la 7 ani acest spatiu de mucoasa e tapetat de un tesut conjunctiv lax ce face edem mai ales la copii dand o entitate clinica extrem de periculoasa: laringita edematosa subglotica;

Vascularizatia si inervatia laringelui:- vascularizatie arteriala provine din artera tiroidiana superioara care da o artera laringiana superioara ce perforeaza membrana tirohioidiana cu fasciculul vasculonervos superior si se distribuie la mucoasa supraglotica;- din artera laringiana superioara se desprinde artera laringiana inferioara care coboara pe marginea lobului tiroidian de o parte si alta formand arcada supraistmica se anastomozeaza cu cea de partea opusa care patrunde in laringe si vascularizeaza mucoasa glotica cu corzi vocale; artera laringiana posterioara – provine din artera tiroidiana inferioara;

- venele – au traiect invers si dreneaza in vena tiroidiana superioara si inferioara si ulterior in jugulara interna;

- drenajul limfatic - e particular, de mare importanta in chirurgia laringelui pt ca portiunea superioara (supraglota) dreneaza in ggl jugulocarotidieni superiori si medii;- reteaua limfatica a etajului glotic e prost reprezentata;- reteaua limfatica a etajului supraglotic e incruscisata mestatazele ggl pot fi incrucisate si cu cat se indeparteaza de nivelul glotei spre aditus reprezentarea limfatica e tot mai bine reprezentata; - pt cancer supraglotic trebuie identificait ggl metastatici de o parte si de alta;- reteaua glotica nu da metasteze ggl decat in faza 3 si 4;- cancerul se izoleaza la coarda vocala;- evolutia anterioara cand perforatia ligamentului lui boit trece din stadiul 1 in 4 direct fie posterios si imobilizeaza o coarda vocala cand trece din stadiul 3 in 4;- reteaua limfatica subglotica – e reprezenta de ggl prelaringieni a lui Engle si peritraheali recurentiali a lui Goughenheim jugulocarotidieni medii si inferiori si ggl mediastinali;- interventia chirurgicala pt cancerul laringian care e cel mai frecvent din sfera ORL se face in plan orizontal supraglotic vertical glotic si se face laringectomie totala acolo unde e prins etajul subglotic si cu sanse f mici de vindecare;

- inervatia laringelui: senzitiva : nervul vag prin nervul laringeu superior si inferior; nervul laringeu posterior se anastomozeaza cu nervii recurenti (ramuri ai nervului

vag din mediastin) formand Ansa lui Galiene care dau ramuri motorii pt toti muschii intrinseci ai laringelui;- singurul muschi care face exceptie este muschiul tiroicricoidian ce este inervat de nervul laringeu inferior;

Functiile laringelui

1. Rol in respiratie (functia ventilatorie)

75

- se realizeaza prin deschiderea spatiului glotic care poate regla cantitatea de aer ce trece prin laringe; - glota are o portiune cartilaginoasa si una membranoasa care se deschide in respiratia de efort;- in conditii de repaus glota este deschisa partial si are forma unui triunghi isoscel;- abductia maxima a corzilor vocale se produce in timpul cascatului, oftatului, la altitudine, in timpul eforturilor mari, in stari patologice cand organismul are nevoie de cantitati mari de oxigen prin contractia muschiului cricoaritenoidian posterior in mod reflex sau voluntar;- in timpul expiratiei glota se inchide partial prin apropierea corzilor vocale;- laringele are un rol modest in purificarea, umidificarea si incalzirea aerului;

2. Rol in circulatia sangelui – inchiderea si deschiderea glotei asigura variatiile de presiune endotoracica care au efect de pompa aspiro-respingatoare care activeaza circulatia sangvina;- cresterea concentratiei de CO2 in sange mareste spatiul glotic; - scaderea concentratiei de CO2 din sange micsoreaza spatiul glotic;

3. Rol in fonatie = o functie sociala pt ca se asigura comunicarea intre oameni;- mecanismul este discutabil:

teoria mecanica Ferrein teoria clasica mioelastica emisia sunetului este determinata de punerea in

vibratie a corzilor vocale de catre presiunea coloanei de aer subglotica produsa de contractia muschilor expiratori;

teoria neurocronaxica Husson vibratia corzilor vocale este determinata de impulsurile nervoase centrale transmise pe calea nervului recurent si permit fragmentarea ritmica a coloanei de aer;

teoria muco-ondulatorie Perello emisia sunetului este determinata de ondularea mucoasei conditionata de modificarile contractile ale corzilor vocale;

teoria neuro-musculara a lui Mac Leod si Sylvester in prezent, impulsurile recurentiale sunt un factor principal in fonatia iar supletea

mucoasei cordale intervine ca factor calitativ al potentialului vibrator, modelarea coloanei de aer fiind conditionata de variabilitatea contractiei miocordale; toate 3 teoriile sunt valabile si se completeaza reciproc;

Sunetul fundamental emis de laringe (vocea) are 3 caracteristici: intensitatea sunetului - se datoreaza presiunii coloanei de aer la trecerea prin

spatiul glotic precum si amplitudinii vibratiilor corzilor vocale; timbrul vocii – s-ar datora cavitatilor de rezonanta care amplifica si moduleaza

sunetul fundamental formand vocea articulata; exista un timbru inalt, mediu si jos (cap, gat si torace);

inaltimea sunetului (tonul) – s-ar datora frecventei vibratiilor corzii vocale, grosimii, formei, lungimii corzilor vocale si constituie aparatul vocal; la adulti atinge 2 octave muzicale insa unii cantareti pot depasi 3 octave; depinde de sex si varsta;4. Rol sfincterian - cea mai veche functie care realizeaza protectia arborelui respirator de patrunderea corpilor straini;

76

- la patrunderea alimentelor in vestibulul laringian in mod reflex spatiul glotic se inchide laringele este tras in sus epiglota se aseaza pe aditusul laringianpresiunea intratoracica creste alimentele sunt obligate sa ia calea celor 2 sinusuri piriforme printr-un reflex de tuse aerul este expulzat prin spatiul glotic si elimina alimentele din caile aeriene;

5. Rolul de tuse si expectoratie – e complementara si serveste la expulzarea alimentelor din caile respiratorii cat si la curatirea arborelui traheobronsic prin mecanism reflex;

6. Rolul de fixare toracica in timpul efortului fizic maxim – la halterofili exista o inspiratie fortata dupa care spatiul glotic se inchide toracele se rigidizeaza membrele iau pozitie fixa sa poata actiona un efort asemenea unei parghii de grad 1;- cei traheostomizati nu pot ridica greutati;

7. Rolul reflexogen – pe calea nervului vag: reflexul socant laringo-cardio-respirator, reflex laringian de tuse si expectoratie, reflexul stranutului, laringospasmul, reflexul cohleofonator;

8. Rolul imuno-biologic al laringelui – redus si discutabil; limfaticele laringelui fac parte din cercul limfatic al lui Waldeyer prin amigdala faringiana ventriculara a lui Fraenkel;

Tulburari ale functiei reflexe a laringelui1.Tusea laringiana = o manifestare in diverse afectiuni inflamatorii ale laringelui;- poate fi:

uscata – in laringite acute, corpi straini, tumori umeda – in laringo-traheo-bronsite

- tusea latratoare apare in laringita subglotica, crupul difteric, iritatie de plex laringian, cand exista o lueta prea lunga care excita epiglota;

2. Spasmul laringian = o contractie spasmodica de durata variata a unor muschi intrinseci care pot inchide orificiul glotic sau orificiul vestibului laringian, sau chiar amandoua;- cand sunt interesati dilatatorii glotei pacient afonic prin contractia clonica a muschiului cricoaritenoidian posterior;- cand exista un spasm al tuturor muschilor glotei (tensori si constrictori) pacient dispneic;Cauze favorizante:

1. inflamatorii: inflamatii acute si cronice ale laringelui;2. factori iritanti mecanici locali: corpi straini laringieni, caderea vegetatiilor

adenoide in timpul adenoidectomiei;3. tumori benigne si maligne, malformatii laringiene;

Spasmele laringiene pot fi declansate de spine iritative de pe teritoriul nervului V, X:1. obstructia nazala – datorata vegetatiilor adenoide (prin respiratie bucala si scurgerea

secretiilor din rinofaringe inflamatia si hiperestezia mucoasei laringiene);2. hipertrofiile de lueta, amigdala palatina si linguala, tulburari de implantare ale

dintilor, verminoze intestinale;Spasmul glotic al adultului:Etiologie:

77

spasm glotic reflex patrunderea accidentala a unor alimente in caile aeriene tumori laringiene pediculate lueta lunga balanta tulburari ale inervatiei motorii

Simptomatologie - criza e precedata de un acces de tuse inspir prelungit, stridulos, cu expiratii sacadatedispnee inspiratoaretiraj intercostal supraclavicular tegumente reci, livideuneori pot determina pierderea constiinteiTratament:

respiratie linistita pe nas cu gura inchisa si membrele superioare ridicate ingestie de lichide anestezierea mucoasei laringiene pt a evita crizele subintrante sedative intre crize (Fenobarbital) traheostomia in caz organic pur

Tulburari ale functie fonatorii a laringeluiDisfonia = dificultate de emisie vocala fiind alterate cele 3 caractere: frecventa, intensitatea si timbrul;- este un simptom;Forme de disfonie:

1. fonastenia (oboseala vocii vorbite) – dupa eforturi vocale minime (fiind consecinta unei miozite a muschiului vocal), dupa laringite netratate, suprasolicitari fonatorii; apare la profesionistii vocali;

2. rezastenia = oboseala vocii cantate;3. raguseala = vocea are un sunet aspru, crepitant, neclara, insonora; apare la bolnavii

de laringite acute si cronice, traumatisme, tumori, paralizii ale corzilor vocale; in cancerul de laringe este lemnoasa, dura, progresiva;

4. afonia = pierderea totala a tonalitatii vocale; apare in procese distructive intinse ale corzilor vocale; afonia totala (mutismul) este de natura psihogena (isterie, psihoza);

5. diplofonia (vocea bitonala) – apare in paraliziile mono-laterale ale corzilor vocale;6. vocea eunucoida – caracteristica in perioada pubertatii datorita discrepantei dintre

dezvoltarea scheletului laringian si musculatura intrinseca a laringelui;

Disfoniile pot fi:1. organice – alterare a structurilor laringiene in caz de:

leziuni ale mucoasei laringiene sau altor structuri laringiene : laringite acute banale, ale bolilor infecto-contagioase, alergice,

profesionale, laringite cronice specifice si nespecifice tumori benigne si maligne afectiuni laringiene posttraumatice disfonii laringiene postoperatorii

leziuni nervoase periferice sau centrale : paralizii unilaterale (cand este lezat nervul recurent de o parte) paralizii bilaterale paralizii asociate (este interesat si unul sau mai multi nervi cranieni)

2. functionale – laringele are aspect normal:

78

fononeuroze (in afectiuni neuropsihice): afonia si disfonia pitiatica, disfonia spastica, panastenia sau nevroza vocii;

fonofonoze – dupa mal-menaj vocal sau surmenaj vocal la profesionisti, in tulburari endocrine (voce eunucoidala la pubertate si la barbatii castrati si vocea virila la femei), prin hiperexcitabilitate vocala;

Tulburari ale functiei respiratorii a laringelui (dispneea laringiana)= un sindrom si un simptom major si grav, consecinta a reducerii debitului de aer care trece prin laringe insuficienta respiratorie de tip obstructiv superior laringian;Cauze:

1. Malformatii laringiene: glota palmata, chiste juxtalaringiene;2. Corpi straini laringieni3. Traumatismele laringelui si sechelele acestora: fracturi cu prabusire, hematoame,

arsuri, stenoze;4. Inflamatii acute: laringite acute si cronice;5. Tumori benigne sau maligne;6. Tulburari neuromotorii (paralizia recurentiala bilaterala in adductie, spasmele

laringelui)

Semne majore (nu lipsesc niciodata):1. Bradipnee inspiratorie – se observa la inspectia toracelui2. Coborarea laringelui in inspiratie3. Tiraj suprasternal si supraclavicular – depresiunea in inspiratie a partilor moi

Semne minore (pot lipsi):1. Cornajul (stridor) = zgomot produs de aerul care trece prin portiunea stramtata;

accentuat in inspiratie;2. Tirajul intercostal, subcostal, substernal;3. Tulburarile vocii si ale tusei (disfonie);4. Pozitia capului in extensie;5. Staza a venelor cervico-faciale – vizibila la jugalara externa care in inspiratie

devine turgescenta;6. Pulsul paradoxal Kussmaull – inversarea aritmiei respiratorii fiziologice;7. Apnee ascultatorie mai evidenta la baze (silentiu respirator);

Evolutie:1. Faza compensata – apar semnele de mai sus, pacientul este agitat, colorat normal;2. Faza decompensata – se poate instala in orice moment; debutul apare prin

hipercapnee (tegumente roz, calde, vasodilatatie periferica, cresterea concentratiei partiale a CO2), apoi anoxie (cianoza); respiratia devine tahipneica superficiala, apare apatia, somnolenta, tahicardia, moartea prin asfixie mecanica;

Diagnostic – se pune rapid in orice conditii; daca se poate se va pune si diagnosticul etiologic si al compensarii (prin examene biochimice sangvine);

Tratamentul:

79

1. Indepartarea cauzei – cand etiologia este cunoscuta2. Oxigenoterapie3. Sedative – care sa nu deprime insa centrul respirator4. Intubatie oro sau nazo-traheala5. Traheostomie clasica sau de extrema urgenta

Intubatia traheala- se poate face trans-nazal sau trans-oral;- este indicata ca prim timp al traheostomiei mai ales la copilul mic dar si pt mentinerea permeabilitatii cailor aeriene;- intubatia prelungita complicatii locale;

Traheotomie= interventia chirurgicala prin care se urmareste deschiderea traheii cervicale la nivelul peretelui sau anterior pt restabilirea respiratiei atunci cand aceasta nu se mai poate desfasura normal (in caz de blocaj laringian sau faringian);- se executa de urgenta, in termen foarte scurt, uneori in conditii improprii;

Indicatii:1. Laringite acute edematoase specifice sau nespecifice, laringo-traheo-bronsite

subglotice, laringita TBC cu pericondrita si edem;2. Proces edematos faringian si laringo-traheal;3. Traumatisme laringotraheale cu fracturi ale cartilajelor laringiene, edem,

emfizem, hemoragii, paralizii recurentiale;4. Plagi cervicale care determina dispnee prin hematom disecant cervical sau prin

compresiune pe membrana tiroicricoidiana;5. Traumatism prin endoscopii intempestive sau leziuni de decubit prin intubatii

prelungite;6. Corpi straini laringieni si traheobronsici;7. Stenoze cicatriceale dupa procese inflamatorii si traumatice;8. Leziuni nervoase, spasme si paralizii ale dilatatorilor glotici;9. Afectiuni congenitale: atrezii gloto-subglotice, stenoze, angioame;10. Tumori benigne – cand volumul este prea mare si nu poate fi indepartata pe cai

naturale, iar tumora se complica cu spasme, suprainfectii, necroza;11. Tumori maligne – datorita volumului, spasmului supraadaugat, edemului si

infectiilor;12. Edem laringian dupa iradiere conventionala;

Traheotomia ca prim timp in anumite interventii laringiene, faringiene, BMF: laringectomii, directoscopii simple si suspendate in tumori de dimensiuni mari sau stenoze, extractia unor corpi straini traheo-bronsici;

Traheotomia ca timp postoperator in anumite interventii: faringiene, BMF, tiroidiene, procedee endoscopice, intubatia prelungita orotraheala, operatorie sau in scop de reanimare;

Traheotomia in scopul reducerii spatiului mort respirator – imbunatatirea oxigenarii si aspiratiei traheo-bronsice;

80

Tulburari respiratorii de origine nervoasa: poliomielita bulbara, tetanos, stari comatoase, ramolisment cerebral;

Tulburari respiratorii de origine cardio-pulmonara: traumatism toracic cu bronhoplegie, rana bronsica, insuficienta cardio-respiratorie prin cord decompensat;

Sleep apneea sindrom (apneea obstructiva de somn) – traheotomia previne colapsul musculaturii hipofaringiene cu ameliorarea respiratiei si a indicilor gazosi in somn;

Pregatirea preoperatorie – daca nu este o traheotomie de extrema urgenta: Verificarea constantelor biologice: hematologice, cardiace, pulmonare, hepatice; Corectarea dezechilibrelor metabolice; Testarea la anestezice si antibiotice; Examenul buco-faringelui si danturii; Testarea mobilitatii coloanei cervicale; Investigatii radiologice si imagistice ale laringelui Examen anesteziologic Acordul scris al bolnavului

Traheotomia de extrema urgenta (coniotomia) – executata in caz de insuficienta respiratorie acuta atunci cand nu exista timp si conditii pt o traheotomie clasica; - este un gest salvator, cu riscuri imediate, mai mici (pacientul nu sangerea mult daca este in stop cardio-respirator dar sangereaza mult daca este iminenta de asfixie);- repercursiunile functionale laringo-traheale postoperatorii sunt semnificative (stenoza, disfonie) interventia va fi completata in serviciul de specialitate;- se va face o simpla incizie, verticala dar mai frecvent orizontala a membranei cricotiroidiene sectionandu-se deodata toate elementele anatomice pretraheale inclusiv traheea ce trebuie fixata cu mana stanga aplicata pe tiroid sau cricoid;

Traheopunctia – poate inlocui traheotomia expeditiva, se face cu trocarul Buttin-Poirier sau Flottes aplicat in spatiul inter-crico-tiroidian; dupa reanimare se face traheotomie la locul de electie;

Traheotomia la copilul mic si sugar – traheotomie cu evidentierea traheii pe tub endoscopic; la aceasta varsta traheea este mica, cartilajele sunt moi, greu de izolat intr-un tesut lax abundent, timusul este mare, elementele vasculare sunt bogate;

Traheotomia executata la copilul mare – traheea se descopera chirurgical mai dificil datorita timusului si tesutului celular abundent;

Traheotomia cu fixarea traheii la piele – in caz de neoplasm laringian inoperabil;Anestezia:

Locala: se infiltreaza plan cu plan pielea, tesutul subcutanat, aponevrozele, capsula glandei tiroide, mucoasa peretelui traheal cu solutie anestezica (xilina 1%);

Generala – este periculoasa; exceptional se poate face anestezie generala prin intubatie orotraheala intr-o laringectomie ce permite intubatia glotica;

Fara anestezie – traheotomia de mare urgenta si la copiii foarte mici;Instrumentar: bisturiu, foarfeca, pense anatomice si chirurgicale, instrumente de sutura, departatoare, canula, carlig de ridicat traheea, material de sutura si pansament;

81

Pozitia bolnavului – decubit dorsal, cu umerii ridicati de la planul mesei si asezat pe un sul pt examinarea regiunii cervicale anterioare; dupa descoperirea traheii se va indeparta perna de sub capul bolnavului pt aducerea in plaga a peretelui anterior traheal;

Timpi operatori:1. Incizia verticala, mediana – trebuie sa depaseasca superior proiectia cricoidului

si inferior sa se opreasca la incizura suprasternala;- cu cat gatul este mai scurt si mai gros dispnee mai mare incizie mai mare;- se sectioneaza pielea tesutul celular subcutanat (ligatura venelor jugulare anterioare)aponevroza cervicala mijlocie indepartarea musculaturii subhioidiene istmul tiroidian se diseca la marginea superioara;

2. Deschiderea traheii – printr-o incizie longitudinala care cuprinde 2-3inele traheale la nivelul cartilajelor 3, 4 si 5; inciziile prea mari faciliteaza formarea de emfizem subcutanat, decanularea dificila si stenoza traheala; in caz de dispnee severa cu hipoxie deschiderea traheii se va face progresiv pt ca patrunderea brusca a aerului sincopa cardiaca si respiratorie; - in caz de urgenta maxima se va face deschiderea traheii si la nivelul cricoidului, membranei cricotiroidiene sau la nivelul inelului 1 traheal;- apoi se completeaza anestezia mucoasei si se aspira secretiile traheobronsice;

3. Sutura – se practica sutura de apropiere a planurilor superficiale numai in regiunea supracanulara; inferior se va evita o sutura etansa pt ca favorizeaza crearea de emfizem;

4. Introducerea canulei traheale – se alege o canula potrivita ca marime, lungime, curbura;

5. Pansamentul – compresa sub forma de sort in jurul canulei acoperita cu un material impermeabil (pt a evita infectarea si macerarea pielii prin secretiile traheale); peste canula se va mai atasa un sort de tifon care va evita eliminarea secretiilor care poate fi imbibat cu substante dezinfectante sau deo-eterice (evita uscarea mucoasei);

Accidente intra-operatorii:1. Hemoragie prin leziuni vasculare ale glandei tiroide2. Sincopa respiratorie – prin patrunderea brusca a aerului in trahee3. Bronho-aspiratie cu sange sau secretii din plaga4. Lezarea peretelui posterior al traheii cu fistula esotraheala postoperatorie5. Introducerea gresita a canului6. Stop cardiac prin hipoxie accentuata, soc operator reflex prin tractionare sau apare

pe carotide7. Leziuni pleurale8. Leziuni ale nervului recurent 9. Dificultati anatomice: gat scurt, istm tiroidian inalt si voluminos, trahee mica;10. Dificultati patologice: gusa voluminoasa, adenopatii pre si laterotraheale,

emfizem si edem inflamator al regiunii cervicale anterioare, spondiloze cervicale, cicatrici deformante;Ingrijiri postoperatorii:

Spitalizarea bolnavului intr-o camera izolata, cu aspiratie si climatizarea aerului;

82

Toaleta locala si schimbarea pansamentelor; Toaleta canulei interioare la 1-5h; Instilatii traheale cu ser fiziologic, xilina 1%, fluidificante bronsice; Aspiratii traheo-bronsice; Tratament general: antibiotice, fluidificante, sedative; Alimentatie hidrica in prima zi si normala in zilele urmatoare Oxigenoterapie numai in cazuri speciale pt ca usuca secretiile Schimbarea canulei in a 2-a sau a 3-a zi de la operatie

Accidente, incidente, complicatii postoperatorii1. Hemoragie prin cedarea fibrelor de hemostaza2. Emfizem subcutanat3. Emfizem profund cu migrare de aer in mediastin4. Decanulare accidentala5. Obstructia canulei prin secretie bronsica sau cheaguri de sange6. Traheobronsita crustoasa7. Infectarea plagii cu microbism obisnuit, pioceanic, proteus, stafilococ8. Traheo-bronho-pneumonie

O.R.L. curs 10

83

Malformatiile laringeluiCa importanta pot fi:

incompatibile cu viata compatibile cu viata dar disfonizante si dispneizante; descoperite intamplator

Pot fi: malformatii congenitale - se manifesta in primele luni de viata malformatii dobandite in timpul vietii in urma unor boli distructive ale laringelui

Malformatii congenitaleIncompatibile cu viata:

1. Agenezii laringo-traheo-pulmonare2. Atrezii ale laringelui3. Comunicarile laringo-traheo-esofagiene

Compatibile cu viata dar dispneizante si disfonizante sunt:1. Atrezia imperfecta a laringelui – laringe deschis, rudimentar si are aspectul unei

fante;2. Diafragmul glotic (glota palmata) – exista o membrana, un diafragm care uneste

cele doua corzi si inchide partial glota; aceste afectiuni se trateaza prin dilatatie cu bujii, cu laringoscopul sau chirurgical; este dispneizanta;

3. Malpozitionarea epiglotei (absenta, diastema, pozitionare posterioara) – atunci cand epiglota nu este la locul ei ci pe una dintre plicile ariei epiglotice sau in comisura posterioara; se trateaza chirurgical;

4. Diafragmul laringo-esofagian – cand septul care separa laringele de hipofaringe sau esofag este dezvoltat incomplet si exista o comunicare intre laringe si esofag pe unde alimentele din esofag patrund in laringe; tratament chirurgical dupa o prealabila traheotomie;

5. Laringoptoza – atunci cand laringele, respectiv cartilajul cricoid este situat deasupra furculitei sternale;

6. Laringomalacia (laringele flasc congenital) = o malformatie care apare la copiii mici in primele luni de viata urmare a unei disfunctii paratiroidiene (in metabolismul calciului) cand epiglota este slab constituita si se plicatureaza in timpul respiratiei; se manifesta cu un zgomot congenital la respiratie in decubit dorsal sau la efortul de plans si dispare in timpul somnului sau in decubit ventral;- examenul endoscopic efectuat cu directoscopul face ca stridorul sa dispara pt ca epiglota este imobilizata de directoscop; afectiunea are tendinta sa se vindece spontan de la 8luni-2ani de viata prin dezvoltarea laringelui; in rare situatii suntem obligati sa recurgem la traheostoma; - este necesar diagnostic diferential intre afectiune si flegmonul retrofaringian periamigdalian, faringita acuta edematoasa, corpul strain endolaringian;

7. Malformatiile cartilajului tiroid- exista situatii in care cele 2 arii ale cartilajului tiroid nu se sudeaza raman dehiscente;- pozitionarea lor vicioasa realizeaza un decalaj intre corzile vocale la nivelul spatiului glotic (una din corzi este mai sustulburari de fonatie), tratamentul fiind chirurgical;

84

8. Chistele congenital laringiene = malformatii frecvent intalnite care evolueaza cu dispnee si disfonie cu localizare in valecule sau plica aritenoepiglotica cand isi au originea in ventriculul Morgagni;- tratamentul este chirurgical iar interventia chirurgicala poate fi amanata daca nu se impune imperios traheostomia;

9. Hemangioamele laringiene = malformatii cavernoase frecvent intalnite mai ales la fetite cu localizare subglotica;- se manifesta clinic in primele luni de viata cu disfonie si dispnee, tuse uneori sangeranda, iritativa mai ales in perioadele in care laringele este inflamat; - de obicei, se asteapta involutia hemangioamelor de mici dimensiuni dupa varsta de 8luni pana la varsta de 2ani;- in unele situatii este nevoie de tratament chirurgical, criocauterizare, cauterizare cu laser cu CO2;

10. Cri du chat laringian (sindromul tipatului de pisica) = o malformatie congenitala, complexa datorata unei modificari in structura cromozomului B5 care evolueaza complex cu un laringe primitiv, incomplet dezvoltat, de forma unei fante care emite un sunet la respiratie asemanator mieunatului de pisica;

Malformatiile dobandite1. Laringocelul - poate sa apara pe fondul unor dismorfii laringiene congenitale prin persistenta unor canale insuficient fibrozate ce se invagineaza de la nivelul ventriculului Morgagni pana in valecule, plicile ariei epiglotice sau prin membrana tiroihioidiana si pot fi deschise in timpul respiratiei datorita presiunii de aer laringocele = chist aerian dezvoltat pe un tract nefibrozat; - formarea unui astfel de chist aerian presupune si formarea unui mecanism de ventil la nivelul ventriculului faringian care permite numai intrarea aerului;- se mai acumuleaza pe langa aer si mucus care prin acumulare mareste volumul laringocelului, ulterior forteaza supapa, se deschide dand dispnee prin mecanism de aspiratie, disfonie cu senzatie de asfixie;- tratament chirurgical:

Deschiderea prin punctionare Marsupializarea lui Ablatia laringocelului in intregime

- poate fi: Laringocel intern – se trateaza chirurgical daca sunt mici prin endoscopie Laringocel extern – se exterioreaza prin perforarea membranei tirohioidiene Laringocel mixt

2. Stricturi laringiene – apar dupa: afectiuni laringiene distructive (TBC laringian, sifilis) laringite posttraumatice cu fracturi sau luxatii arsuri ale laringelui prin iradiere cu gaze toxice

- se trateaza dificil chirurgical;

85

Traumatismele laringeluiI. traumatisme mecanice

II. traumatisme postcombustionaleIII. traumatismele prin iradiere

I. Traumatisme mecanice- pot fi: externe (deschise/inchise) si interne;1. Traumatisme externe inchise (contuzii si fracturi) – destul de frecvente; Etiologie:

actiune directa (dupa accidente de circulatie, cadere pe ghidon de bicicleta sau pe marginea unei banci, lovituri cu muchia palmei, sporturi, arte martiale, strangulari, tentative de suicid prin spanzurare sau spanzurare, dupa eforturi mari depuse)

actiune indirecta (cadere cu capul flectat cand laringele este zdrobit intre mandibula, coloana vertebrala si stern);

Clinic: disfonie, dispnee, odinofagie, disfagie, stop reflex cardiorespirator modificari ale vocii, durere in punct fix la palpare, edem, crepitatii cervicale emfizem cervical, tuse seaca, hemoragica sau hemoptizie leziunile pot fi de la simple (subfuziuni sangvine, hematoame, luxatii de cartilaje,

fracturi) pana la stenozari ale laringelui prin infundarea cartilajelor; se manifesta prin simptomele enumerate care pot fi atat de accentuate incat sa

oblige la traheotomie de urgenta; endoscopic se vad in laringe hematoame extinse, subfuziuni, luxatia aritenoizilor,

imobilizarea corzilor vocale, stramtarea sau modificarea spatiului glotic; in exterior hematoame extinse sau subfuziuni sangvine, crepitatii cartilaginoase si gazoase;

Tratament: in cazuri mai putin grave : repaus vocal absolut, calmarea tusei cu codeina,

oxigenoterapie, antiedematoase (hidrocortizon hemisuccinat), antibioterapie de protectie in caz de asfixie : traheotomie de urgenta regim igieno-dietetic adecvat; daca exista fracturi cartilaginoase se intervine chirurgical si se introduce un mentor

de plastic pt a mentine (canula Montgomery) lumenul laringelui care se pastreaza 1-3luni;

2. Traumatisme externe deschise - frecvente in urma unor accidente de circulatie, agresiuni cu arme albe, tentative de suicid; - se asociaza cu traumatisme cranio-faciale, cervicale (extinse uneori) si toracice: soc, dispnee, hemoragie;Tratament complex:

se combate socul se asigura calea respiratorie prin traheotomie sau plaga: hemostaza, dezinfectia si

sutura plagii, pansament, antibioterapie obligatorie, antiedematoase, oxigenoterapie la nevoie, tratament simptomatic, regim igieno-dietetic adecvat, profilaxie antitetanica, repaus vocal, codeina, corticoterapie parenterala;

86

3. Traumatisme interne = leziuni secundare intubatiilor laringotraheale sau dupa efort vocal intens;- poate sa apara edem glotic, mai ales dupa intubatie prelungita sau efectuata brutal, dupa intubatii repetate sau dupa folosirea sondelor de calibru inadecvat;- edemul glotic apare la adult la 48h de la intubatie iar la copil la 3-7zile si cedeaza la corticoterapie;- postintubatie traheala pot sa apara infectii secundare si supuratii perilaringiene antibioterapie (cefalosporine), corticoterapie parenterala, oxigen;

Coup de foudre laringian (lovitura de bici a laringelui)= afectiune care apare la profesionistii vocali, suporteri sportivi, politicieni, comercianti in piete, actori in situatii neadecvate: laringita acuta in caz de concert, femei in perioada menstruala;- clinic, exista o disfonie aparuta brusc in timpul unui efort vocal intens;- examenul obiectiv deceleaza o subfuziune sangvina la nivelul unei corzi vocale;- exista insa si situatii in care endoscopic se pune in evidenta si ruptura muschiului vocal vocea nu mai revine;- tratament: repaus vocal, ionizari, aerosoli, tratament antiedematos, antibioterapie la nevoie, tratament simptomatic; vocea se reia dupa repaus vocal 2-3saptamani;

II. Traumatisme postcombustionaleEtiologie:

Arsurile fizice ale laringelui prin ingestia unor lichide fierbinti, substante caustice leziunile laringiene apar concomitent cu cele bucofaringiene si esofagiene, fiind delimitate de epiglota, pliurile ariepiglotice si regiunea aritenoidiana;

Arsuri chimice prin inhalarea unor gaze fierbinti sau toxice leziunile se extind la trahee si plamani; Simptome – in functie de gradul de arsura al mucoasei pot fi:

Durere cu stop cardio-respirator reflex Arsura, senzatie de corp strain, tuse Disfonie, dispnee uneori, disfagie intotdeauna Examen endoscopic – hiperemia mucoasei, ulceratii, placarde, flictene, edem

masiv, secretii vascoase, aderente;

Tratament: - in functie de simptomatologia marcata de dispnee se intrerupe alimentatia pacientului pe cale orala; daca durerea este prea mare alimentatie parenterala;

durerea se combate cu antialgice, edemul cu hidrocortizon tendinta la infectie cu antibiotice, febra cu antipiretice, tusea cu antitusive vindecarea intervine dupa 6-8zile uneori cu stenoze laringiene, repaus vocal daca dispneea este accentuata se face traheostomie

III. Traumatismele laringelui prin iradiere- apar frecvent dupa iradierea pt tumori laringiene;- leziuni:

Primare: radiodermite, radiomucita acuta edematoasa si flegmonoasa Secundare: radiomucita subacuta si condrita Tardive: endartrita cu edem cronic, condronecroza

87

Corpii straini laringieni- accidental, orice corp strain alimentar care presupune posibilitatea de agatare in anfractuozitatile mucoasei faringiene poate sa dea accidente de deglutitite sau de aspiratie: ace, cuie, oase, bol alimentar, seminte de dovleac;- atunci cand corpul strain se opreste in valecule, epiglota, plicile ariepiglotice, sinus piriform corp strain prin deglutitie;- cand corpul strain patrunde in vestibulul faringian, ventricul, sub sau la nivelul corzilor vocale corp strain prin aspiratie;Simptomatologia - durere la baza limbii, senzatie de corp strain, sialoree, tuse spastica care poate merge pana la asfixie si intervine imediat dupa ingestia corpului strain;

- daca nu s-a produs asfixia imediat atunci urmeaza o perioada de acalmie de 20-30minute care poate fi oricand intrerupta de tuse spastica (asfixie);Tratament – urgenta medico-chirurgicala;

- oricine poate incerca o manevra de extractie (Heimlich) care presupune asezarea in spatele pacientului, prinderea toracelui inferior cu bratele si determinarea tusei;

- cand nu se reuseste se practica traheostomia de urgenta sau tentativa de extractie endoscopica pe cale naturala;

Laringitele acute nespecifice1. Laringita catarala acuta = inflamatie acuta a mucoasei laringiene de etiologie virala;- in cursul evolutiei poate sa apara si o suprapunere bacteriana cand evolueaza spre forma edematoasa;Etiologie:

Factori favorizanti: noxe profesionale (fum, gaze toxice, praf), frig, umezeala, aer supraincalzit, fumat, consum de alimente iritante (alcool, apa minerala), afectiuni inflamatorii ale organelor din vecinatate (rinosinuzite, adenoidite, faringoamigdalite), eforturi vocale, afectiuni renale si hepatice, intubatie prelungita;

Factori determinanti: rinovirusuri, picornavirusuri, adenovirusuri, reovirusuri, virus respirator sincitial;Anatomopatologic: o inflamatie a mucoasei, eritem extins laringian cu exsudat submucos si transsudat mucos, purulent sau fibrinos; Clinic - afectiunea se manifesta cu disfonie, hiperestezie, usturime, iritatie, tuse, expectoratie care se desprinde greu;

- examenul endoscopic: hiperemie a mucoasei si fibrina pe corzi;- semne generale: febra, frison, cefalee, transpiratii, mialgii;

Diagnostic diferential - cu celelalte forme de laringita acuta sau cronica;Prognostic - bun spre vindecare;Evolutie - 10-14zile;Complicatii:

fonastenia (=oboseala vocii vorbite) - se poate mentine 10-14zile datorita miozitei muschiului vocal;

laringita acuta edematoasa flegmon laringian pericondrita

Tratament: regim igieno-dietetic (alimente lichide, caldute, lipsite de condimente)

88

suspendarea vocii, aerosoli, antiinflamatorii, hidrocortizon, fibrinolitice (ACC) comprese calde pe gat, antialgice antipiretice, daca exista o tendinta spre complicatie se intervine cu antibiotice

2. Laringitele acute nespecifice ale copiluluiLaringita acuta edematoasa subglotica la copilul mic = o inflamatie acuta edematoasa a tesutului conjunctiv lax situat sub corzile vocale prezent la copii si dispare la adult; apare la copii intre 5 si 6 ani; - are caracter sever datorita dimensiunilor reduse ale laringelui;Etiologie:

factori favorizanti: adenoidita, varicela, tusea convulsiva, spasmofilia, frigul, umezeala;

factori determinanti: mixovirusuri (virusul gripal, paragripal si rujeolic) la care se adauga flora microbiana saprofita a laringelui;Clinic: - debuteaza ca o gripa cu tuse latratoare, febra, mialgii, stare generala alterata, insuficienta respiratorie acuta care se accentueaza rapid;- examenul endoscopic pune diagnosticul dar este contraindicat pt ca poate gasi un laringe inchis cu spasm; daca se face totusi se evidentiaza corzile vocale hiperemiate si sub el un edem masiv care dubleaza coarda vocala; - vocea este aproximativ normala, simptomatologia este relativ saraca, copilul se asfixiaza; Diagnostic diferential: celelalte forme de laringita la copilul mic;Complicatii: bronhopulmonare, dispneea se accentueaza si copilul decedeaza prin asfixie;Tratamentul - trebuie facut neaparat in conditii de spital, in camere in care este asigurata o temperatura constanta si umeda;

- se intervine de urgenta cu hidrocortizon hemisuccinat 10mg/kgc/24h;- antibiotice, regim igieno-dietetic adecvat;- daca tratamentul cu hidrocortizon nu da rezultatele scontate se recurge la

traheostomie de urgenta sau intubatie oro-traheala;

Laringita striduloasa = o afectiune care apare la copiii adenoidieni peste care se adauga un spasm laringian

Etiologie: rinite, rinosinuzite, adenoiditele copilului care determina stagnarea secretiilor ce se scurg in cursul noptii in hipofaringe si laringe inflamatia mucoasei spasm glotic;Clinic:- poate sa apara reflex un spasm laringian cu apnee, cianoza, emisiuni de urina si defecare spontana, daca spasmul nu cedeaza copilul moare, dar, de obicei, cedeaza si copilul isi reia respiratia;- apneea cu episod de tuse spastica;Evolutie – favorabila;Tratament: vitaminoterapie, oxigenoterapie, traheostomie de urgenta, se poate incerca stropirea copilului de jos in sus cu apa rece a.i. stropi de apa sa ii patrunda in fosele nazale apneea dispare si respiratia se reia;- apare frecvent la cei cu avitaminoza A, D si deficiente in metabolismul calciului;- cel mai important lucru este adenoidectomia = inlaturarea amigdalei faringieene Luska;

89

Laringo-traheo-bronsita sufocanta (= boala Chevalier Jackson)= inflamatie acuta congestiva si edematoasa a mucoasei arborelui respirator cu exudat purulent fibrinos care determina formarea de dopuri de fibrina care provoaca atelectazie pulmonara;Etiologie: apare la copiii in varsta de 1-2ani fiind provocata de mixovirusuri, virusul respirator sincitial, adenovirusuri;Clinic - evolueaza cu o laringo-traheobronsita fibrinoasa in laringe, pe trahee si bronsii de formeaza dopuri de fibrina care determina atelectazie pulmonara; - febra, dispnee accentuata, evolutie grava;Tratament - o urgenta si presupune:

antibioterapie, antiedematoase lavaj bronsic, oxigen;

3. Laringitele edematoase= consecinta infectiei mucoasei laringelui cu germeni piogeni;- cuprind si edemul alergic laringian sau din uremie;Etiologie – factori favorizanti: germeni microbieni care patrund prin leziunile provocate de corpi straini sau prin ulceratiile din laringitele banale, prin plagi operatorii inflamatie si edem;Clinic – laringita acuta edematoasa evolueaza ca o laringita acuta banala dar cu semne mult mai accentuate; - initial este o laringita virala care se complica cu o infectie streptococica, stafilococica si la care febra se accentueaza, starea generala este agravata, apare disfonie, edem si dispnee (atat de accentuata incat poate impune traheostomie), tusea iritativa devine dureroasa, disfagie si odinofagie, halena fetida; - examenul local al laringelui – edem localizat pe fata linguala a epiglotei si pe plicile ariepiglotice;

Forme clinice:a.Epiglotita (abcesul si flegmonul laringelui) – frison, febra, stare septica, disfagie, adenopatie laterocervicala, lumenul faringelui este ingustat dispnee accentuata; examenul laringelui evidentiaza edem masiv al epiglotei, la inceput gelatinos, ulterior colecteaza pe fata linguala, edemul se extinde la plicile ariepiglotice, dispnee, disfonie; tratament: se instituie de urgenta, se face incizia colectiei, antibioterapie generala, antiedematoase, traheostomie la nevoie; complicatii: tromboflebita venei jugulare, fasceita cervicala, mediastinita;

b.Pericondrita si condrita – apare datorita extinderii infectiei la cartilajele laringelui dupa abces si flegmon laringian; clinic: febra, frison, tumefactie mediocervicala, adenopatie, disparitia cracmentului laringian, disfonie, dispnee, odinofagie, durere localizata la nivelul laringelui cu iradiere spre coarnele mari ale osului hioid; tratament: antibioterapie generala cu spectru larg, antiedematoase, incizii de evacuare, chiuretarea cartilajului; prognostic: rezervat pt ca lasa cicatrici stenozante laringiene;

c.Artrite cricoaritenoidiene = afectiuni care apar in cadrul bolii reumatice sau in evolutia clinica a gutei si evolueaza cu disfagie, disfonie; tratament: antiinflamatorii;

90

Laringite acute specifice1. Laringita difterica (crup difteric) = infectia mucoasei laringiene cu Corynebacterium difteriae – bacilul Klebs-Loeffler;- difteria se extinde din rinofaringe spre laringe crup difteric evolueaza cu asfixie;- pe langa evolutia in cadrul bolii extrem de evidenta, stare generala alterata, fenomene toxice, toxine absorbite in sange paralizii de nervi cranieni, stop cardiorespirator, disfonie, dispnee, false membrane la nivelul orificiului glotic, adenopatie cervicala;Tratament:

seroterapie sau anatoxina difterica si antibioterapie traheostomie in caz de crup dezobstructia laringelui prin extractia falselor membrane

2. Laringita gripala (urgenta)- gripa da 2 forme de laringita:

Banala, eritematoasa Edematoasa, subglotica la copiii mici

- clinic: febra, mialgii, rinita, faringita, aspectul mucoasei la adult este ca in laringita catarala iar la copil evolueaza spre laringita edematoasa subglotica;3. Laringita rujeolica (urgenta) – evolueaza ca o laringita edematoasa la copiii mici si banala la copiii si adultii mai mari;4. Laringita varicelica (urgenta) – evolueaza ca o laringita veziculoasa iar ulterior cu ulceratii superficiale acoperite cu depozite membranoase;5. Laringita din tusea convulsiva (urgenta) – evolueaza ca o laringita catarala cu subfuziuni sangvine datorate efortului de tuse; disfonia restanta este de lunga durata;6. Laringita din febra tifoida (urgenta) – evolueaza cu leziuni grave, distructive, ulceronecrotice;7. Laringita herpetica (urgenta) = o laringita veziculoasa; in herpes zoster sunt unilaterale iar durerile sunt persistente;8. Laringita reumatismala – apare in RAA prin inflamatia mucoasei unei corzi vocale (monocordita) sau cu inflamatia articulatiei cricoaritenoidiene; pacientii prezinta disfonie dureroasa si disfagie dureroasa; tratament: antiinflamatorii;

O.R.L. curs 11

Laringite cronice1. Laringite cronice nespecifice

Etiologie: infectii descendente nazo-faringiene: rinite cronice, adenoidite cronice, sinuzite

cronice, ozena; infectii ascendente: bronsite, bronsiectazie; Insuficienta respiratorie nazala ce obliga pacientul la respiratie orala: deviatie de

sept, polipoza nazala, alergie; Factori de micro si macroclimat: caldura sau frig excesiv, noxe profesionale,

fumat; Obiceiuri alimentare daunatoare: alimente prea reci, condimente in exces, consum

de alcool; Mal-menaj vocal Factori endogeni: hepatici, renali, reumatismali, guta;

91

Anatomopatologic pot fi: a) Laringite catarale – congestia mucoasei, infiltratie in corion;b) Laringite cronice hipertrofice: hiperplazia epiteliala cu sau fara keratinizare;c) Leucoplazii: parakeratoza cu acantoza moderata sau hiperacantoza;

Simptome: disfonie determinata de ingrosarea marginii libere a corzilor vocale si a prezentei secretiilor, tuse, hemaj, fonastenie;

a. Laringita cronica simpla - evolueaza cu disfonie, rezastenie, tuse uscata, iritativa, hemaj;

b.Laringitele cronice hipertrofice – sunt mai multe forme clinice:Pseudoeversiunea ventriculara = forma clinica in care se produce prolapsul mucoasei din ventriculul Morgagni: disfonie, dispnee;Pahidermia rosie = forma de laringita cronica in care exista o degenerare, o displazie in insule, aspectul mucoasei laringiene este ca si cum ar avea granulatii; este o forma pseudocanceroasa (cancer in situ);Leucoplazia (pahidermia alba) = o stare precanceroasa, apare sub forma unor placi de culoare albicioasa la nivelul corzilor vocale; se pot dezvolta pe suprafata leucoplazica unele formatiuni exofitice (keratoza exofitica);- histopatologic poate fi:

Leucoplazie fara displazie epiteliala (hiperplazia epiteliului cu keratinizare superficiala)

Leucoplazie cu displazie epiteliala – 3 grade: Gradul I – creste nr celulelor displazice in stratul bazal Gradul II – apar celule displazice in stratul spinos Gradul III – displazia cuprinde toate straturile epiteliului

Boala Brouwen - apare o granulatie in comisura posterioara cu o ulceratie pe partea opusa; este o forma precanceroasa;Granulomul postintubational (postanestezic) – in comisura posterioara dupa intubatie prelungita apare o formatiune granulomatoasa; se trateaza chirurgical;Nodulii de coarda vocala – apar la persoanele care vorbesc mult; se caracterizeaza prin niste noduli mici pe ambele corzi vocale, simetrici la intalnirea 1/3 anterioare cu cele 2/3 posterioare ale corzilor vocale; initial: tratament cu insulina, daca se accentueaza se recomanda tratament chirurgical;Edemul Reinke = degenerare de aspect gelatinos a ambelor corzi vocale; apare la cei care consuma bauturi alcoolice tari si la profesionistii vocali sau fumatori; tratament: chirurgical;Laringita pseudo-mixomatoasa – seama cu edemul Reinke dar este de tip polipoid; tratament chirurgical;

c.Laringita hiperkinetica – apare mai frecvent la copiii care zbiara mult si la femeile cu hipertiroidie; d.Ozena laringiana = o prelungire a ozenei nazale (laringita atrofica crustoasa), corzi vocale atrofiate, cruste care se pot aglomera subglotic pun in pericol viata pacientului;

92

e. Laringite profesionale – apar la cei care vb in exces in conditii de umiditate, praf, gaze toxice;Dpdv al prognosticului quo-ad-vitam, laringitele cronice cu exceptia formelor care pot degenera in cancer laringian au un prognostic bun; - prognosticul quo-ad-functione este insa serios pt ca sunt cu disfonie cronica;- tratamentul depinde de stadiul de evolutie a bolii:

Laringite precanceroase - chirurgical, se elimina portiunea degenerata; Laringita cronica fara potential malign – aerosoli, ionizari, paralizari, tratament

foniatric, instilatii laringiene, caldura umeda locala, repaus vocal, antibiotice si antiinflamatorii doar cand exista pericolul unei suprainfectii;

2.Laringite cronice specificea. Tuberculoza laringiana - consecinta infectiei cu mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch);Forme clinice:Lupus laringian - poate evolua ca primoinfectie, fiind o prelungire a lupusului nazal si faringian cu:

nodului Koester ulceratie cicatrice

Tuberculoza secundara tbc pulmonar – are mai multe forme clinice: monocordita tbc = inflamatia unei corzi vocale ingrosate, rugoase, cu microleziuni

palide; tbc interaritenoidiana – apare ca o degenerare de tip granulomatos interaritenoidian,

se confunda cu un cancer, este o forma dureroasa; tuberculomul = formatiune pseudotumorala, cu distructii mari, are aspectul unei

tumori, exulcereaza; tbc ulcerocazeoasa - cuprinde tot laringele cu distructii, necroze de laringe – apare

in tbc pulmonar cavernos;- este dureroasa, prezinta disfonie, disfagie, odinofagie, sialoree, febra, adenopatie laterocervicala, noduli miliari, congestie si infiltratie cu foliculi tuberculosi cazeificati si ulcerati, paloarea mucoasei;- tratament - de competenta pneumoftiziologului;b. Sarcoidoza laringiana (boala Besnier-Boeck-Schaumann) – noduli care dau dispnee; diagnosticul pozitiv se pune pe examenul histopatologic din proba bioptica sau de la nivelul muschilor scaleni sau prin intradermoreactie;c.Sifilisul laringelui:

leziunile primare laringiene - rare leziunile secundare seamana mult cu cele intalnite la nivelul mucoasei nazale

(placi opaline pe fond eritematos, hiperemiat); leziunile tertiare pot fi gomoase sau sclerogomoase - dau leziuni distructive mari,

extinse;d.Febra tifoida – da leziuni laringiene distructive acute;e.Eritemul polimorf = dermatita inflamatorie;– da leziuni laringiene, bule la nivelul laringelui care se sparg lasand un fond hiperemiat foarte dureros cu franjuri de mucoasa; bulele pot produce asfixie;

93

Afectiunile neurologice ale laringelui1. Monoplegii laringiene - se datoreaza afectarii: nervului recurent stang ramura din nervul vag, se desprinde din portiunea sa

superioara, inconjoara crosa arterei aorte, vine in raport apropiat cu vena pulmonara stanga, cu auriculul stang, cu hilul pulmonar stang, trece in unghiul diedru dintre trahee si esofag in portiunea cervicala unde vine in raport cu lobul tiroidian stang in spatele caruia se anastomeaza cu nervul laringeu superior formand ansa lui Galien si se distribuie la toti muschii hemilaringelui stang;

nervului recurent drept - este mai scurt, inconjoara vena si artera subclavie, vine in raport intim cu domul pleural al plamanului drept, urca in unghiul diedru dintre trahee si esofag, vine in raport cu lobul tiroidian drept in spatele caruia se anastomozeaza cu nervul laringeu drept, ansa dreapta;- de obicei nervul recurent stang este cel mai frecvent afectat;- leziuni inflamatorii, nevrite, sectionat in traumatisme sau iatrogen in cadrul unor interventii chirurgicale sau poate fi comprimat de formatiuni tumorale;- in stanga: anevrism de aorta, ggl mediastinali, hipertrofii de auricul, tbc pulmonar sau pleurezii, tumori de trahee, esofag, diverticuli esofagieni, tumori tiroidiene;Tablou clinic – disfonie; - examen endoscopic – imobilitatea coardei stangi, cu un nivel mai jos, cu aritenoid basculat sau pozitie laterala; daca sunt in pozitie paramediana vocea este buna dar nu poate canta bine apare diplofonia;Tratament – antibiotice, antiinflamatorii, se trateaza consecinta si etiologia; daca coarda este paralizata in pozitie laterala cea de partea opusa se apropie si disfonia se reduce in timp; daca coarda nu se apropie se injecteaza un silicon;

2.Diplegii laringiene - apar in afectiuni centrale, poliomielita, poliradiculonevrita, encefalita, sindrom Arnold-Chiari, tumori tiroidiene, chirurgia glandei tiroide, in meningite difterice, sifilis, tbc, siringomielie, siringobulbie;- sunt paralizate ambele corzi vocale:Sindrom Gerhardt – paralizia ambelor corzi in adductie; bolnavul nu are disfonie dar are dispnee se sufoca la cea mai mica afectiune acuta; tratament: cordopexie, cordectomie;Sindrom Ziemsen – paralizia este in pozitie laterala (in abductie); bolnavul nu foneaza, este afonic; respira perfect dar moare frecvent prin accidente de aspiratie;Sindrom Riegel (paralizia in pozitie intermediara) – singura paralizie completa, respira; tratament etiologic; daca se stabilizeaza 6luni nu sunt semne de evolutie se face tratament chirurgical;

3. Pareze miopatice – in afectiuni inflamatorii acute si cronice urmare a inflamatiei corzilor vocale pareza miopatica (musculatura nu mai are tonus); in functie de muschii afectati si aspectul laringelui este diferit; intotdeauna exista disfonie;Tratament: foniatric, fizioterapie, ionizari, faratizari;

4.Hemiplegii laringiene asociate – apar in: tumori rinofaringiene care evolueaza spre gaura rupta posterioara, adenopatii tumori ale glandei parotide, tumori ale urechii medii tumori parafaringiene, tbc bazal, sifilis bazal, poliradiculonevrite

94

afectiuni ale unghiului pontocerebelos, tumori bulbare si cerebeloase neurinomul de acustic, in tumori ale glandei tiroide sindromul Guillame-Barre, sindromul Vallenberg, tumori de ventricul

Forme clinice:Sindromul Avellis - paralizia nervului vag de o parte si n. XI ram intern; pacientul prezinta paralizie de coarda vocala unilaterala si paralizie de val palatin cu tractionarea luetei si a valului spre partea sanatoasa;Sindromul Schmidt – paralizia nervului vag si XI ram intern si extern; disfonie, imposibilitatea pacientului de a-si ridica bratul si umarul;Sindromul Jackson – apare paralizia nervului X, XI, XII; apare in plus paralizia unei hemilimbi; Sindromul Vernet – paralizie de IX, X, XI; cand punem pacientul sa caste gura apare lueta si valul intr-o parte (semnul perdelei) si limba in cealalta parte; Sindromul Colle-Sicard – paralizie de nerv IX, X, XI, XII; Sindromul Vilaret – apare si o paralizie a simpaticului cervical superior cu enoftalmie si mioza;

Spasmele laringiene= consecinta contracturii spastice a muschilor intrinseci ai laringelui;- apar frecvent la copiii mici pana la 2 ani pe teren spasmofil, tulburari ale metabolismului calciului; - datorita spasmului, respiratia prin laringe se opreste, pacientul se cianozeaza, prezinta emisiuni spontane de urina si fecale, iar daca spasmul nu se opreste pacientul decedeaza prin asfixie;- de obicei spasmul cedeaza si respiratia se reia;- examenul laringelui nu se efectueaza in timpul spasmului, daca totusi se face se descopera un laringe inchis si deseori congestionat; Tratament - etiologic pentru ca spasmul apare foarte frecvent la copii cu vegetatii adenoide = laringita strituloasa cand spasmul apare in cursul noptii;

spasmul reflex se trateaza prin stropire cu apa rece de jos in sus; cand picaturile de apa ajung in nas spasmul de obicei cedeaza prin reflex trigeminal;

la cei cu tulburari in metabolismul calciului se administreaza calciu, iar la cei la care spasmul nu cedeaza se face traheostomie;

la copiii cu vegetatii adenoide pt preventie se face adenoidectomie;

Tumorile laringelui1.Benigne - mai frecvente;- Unii autori spun ca nodulii laringieni sunt tumori benigne aparute din cauza iritatiei mucoasei corzilor vocale;

Hemangioame Tumori ameloide O forma de tumora disembrioplazica: Abezicof

Polipul laringian - cea mai frecventa, este o tumora epiteliala cu ax conjunctiv vascular, pediculata sau sesila care apare, de obicei, la persoane care vorbesc mult si forteaza corzile vocale; tratamentul e chirurgical; rar se malignizeaza;Papilomul laringian = o tumora epiteliala tot pediculata sau sesila;

95

- La copii exista o forma aparte care e de etiologie virala: papilomatoza laringelui (mai multe papiloame laringiene care au o evolutie maligna in sensul ca se inmultesc rapid pe suprafata mucoasei si pot da obstructia laringelui cu insuficienta respiratorie); tratamentul este chirurgical: se face electroexcizie, criocauterizare, cauterizare cu laser, CO2; prognosticul e rezervat pentru ca papiloamele recidiveaza; Papilomul adultului - unic, pediculat sau sesil; se malignizeaza rapid de aceea necesita dispensarizare si tratament chirurgical care consta in ablatia formatiunii mai ales daca este sesila cu arderea bazei de implantare;

2.Maligne Cancerul laringelui = cea mai frecventa tumora in sfera ORL; - apare cu predilectie la barbati dupa varsta de 40 ani, la fumatorii a peste 200.000 de tigarete, la cei care lucreaza in vapori de Cr sau substante iritante, la bautorii de bauturi alcoolice si carbogazoase, la cei cu stari precanceroase; Clinic - simptomatologia e dominata de disfonie progresiva;- o disfonie care dureaza mai mult de 3 saptamani presupune o examinare atenta a laringelui si o urmarire permanenta a leziunilor; - dispneea apare mai tarziu (depinde si de localizarea tumorii), halena fetida, tusea cu expectoratie sangvinolenta; - moartea survine prin casexie neoplazica, asfixie, hemoragie, metastaze pulmonare, hepatice, ale creierului si osoase; Forme clinice:Cancerul glotic - evolueaza ca o tumora de mici dimensiuni, situata pe o coarda vocala care poate trece pe coarda vocala de partea opusa prin comisura anterioara spre comisura posterioara si imobilizeaza coarda sau prin ligamentul lui Boil si se exteriorizeaza trecand direct din stadiul 1 in stadiul 4; Cancerul supra sau subglotic – mai rar; metastazele ggl sunt rare pentru ca reteaua limfatica a regiunii glotice e slaba;Tumora subglotica - disfonie si rapid dispnee; uneori e infiltrata coarda vocala si imobilizata inainte ca tumora sa se vada; metastazele ggl sunt destul de frecvente 20%;Tumora supraglotica - evolueaza cu disfonie, dispneea se instaleaza cand tumora e de mari dimensiuni si ocupa vestibulul laringian; mai poate sa apara odinofagia, tusea, halena fetida; metastazele ggl sunt frecvente si incrucisate si apar in proportie de peste 40%.Tumorile transglotice = tumori care suprind etajul supra si subglotic; evolueaza cu disfonie, dispnee, odinofagie, disfagie; este o tumora a carui debut nu poate fi precizat;Tumorile faringolaringiene - tumora depaseste plica epiglotica si trece in sinusul piriform; metastazele ggl sunt frecvente peste 40% ceea ce justifica precizarea ,,tumora mica, metastaze mari si bilaterale”;

Tratamentul tumorilor laringiene:- de obicei chirurgical;- radioterapia, imunoterapia e in stadiul de tatonare;

tumorile supraglotice se opereaza pt a pastra functia organului in plan orizontal, glotice si subglotice in plan vertical;

cordectomie in tumorile de coarda vocala; pt tumorile supraglotice orizontala supraglotica, pt tumorile subglotice

laringectomie;

96

tumorile faringolaringiene - faringolaringectomie largita cu evidare ggl monobloc; - Exista si o serie de procedee chirurgicale care urmaresc rezervarea functionalitatii: laringectomii reconstructive;- dupa interventia chirurgicala radicala (laringectomie) pentru ca bolnavul sa recupereze partial comunicarea se practica ericmofonia (aerul se incarca in esofag si se elimina prin eructare=o voce inteligibila) sau proteze laringofoame;

Chimioterapia se face radioterapie si telecobaltoterapie; in stadiul incipient si nu vindeca cancerul laringian dar poate opri in evolutie; e adjuvanta de obicei;

Tumorile mici T1, T2, rezultatele obtinute prin tratament chirurgical si cele obtinute prin radioterapie sunt superpozabile si foarte bune 85-95%;

ORLCurs 12

Urechea- Datorita functiilor face parte din analizatorul acustico-vestibular;- Schematic, urechea (analizatorul acustico-vestibular) are:

portiune periferica: urechea externa, medie si interna portiune centrala: nervul acustico-vestibular (n. VIII), caile de conducere si

nucleii din trunchiul cerebral- urechea interna si medie se dezvolta embriologic din primele 2 fante si arcuri branhiale;- urechea externa se dezvolta din ectodermul tubului neural neuronul 4 si 5;

Urechea externa- are 2 portiuni: pavilionul urechii si conductul auditiv extern;Pavilionul urechii = o plica tegumentara care inveleste un cartilaj fibroelastic inserat in zona temporala aproximativ la egala distanta intre unghiul extern al ochiului si protuberanta occipitala externa;- unghiurile de racordare a pavilionului sunt variabile dar in jurul ;( ex: urechi in ansa )pavilionul e limitat extern de tragus – care prezinta superioro protuberanta supertragiana si o creasta cartilaginoasa numita helix care porneste anterior dl nivelul concai (o depreseiune centara a pav) prin radacina helicx continua cu tubbercului lui darwin si se pierde in port inf la nivelul lobului ;inaintea helixului exista o alata creasta ante-heliana care se bifurca in portiunea superioara formand o deprseiune numita foseta tringhiulara sau scafoida ;intrele cele 2 creste exista un sant – santul antehelian;in centrul pavilionului exista o depsresiune numita conca in care se deschide meatul conductului auditiv extern ;inapoia tragusului – in continuarea crestei ante-heliene in port inferioara exista antitragusul (importiva tragsulului) intre antitragus si tragus exista incizura intertragica ;tegumentul ce invelste fibrocartilajul pavilionul e aderent pe fata externa si tapetat de un tes conj lax pe portiunea interna ;relieful cartilajului deschis pe fata externa este invers pe fata interna ;pavilionul in structura sa contine: ligamenete si mushci intriseci si extrinseci ai pavilionului cu rol mic in auditie , in stereo acuzie la om si cu rol mai importnt la animale ;

vascularizatie si inervatia pavilionului:

97

circulatia arteriala- pe fata externa e tributara ramurilor arteriale din a. temporala superficiala ;pe fata interna sunt tributare a. provenite din a. auriculara posterioara ;intre cel 2 trunchiuli exista anastomoza ambele sunt rsmuri terminale a arterei carotide externe;drenajul venos- e tributar venei temporale superificiale si venei auriculare posterioare ;in port inf si post dreneaza in vena jugulara externa ;reteaua venoasa post dreneaza partial prin venele mastoidiene a lui brescet si direct in sinusul lateral;drenajul limfatic – pt fata externa e aferent ggl limfatici pretragieni sau parotidinei superficiali si profunzi subaponevrotici ;pt posterior—este aferent ggl mastoidieni ;cel inferior- in ggl parotidieni inferiori;inervatia – senzitiva e f bogata pt ca e o zona reflexogena ca si condctul e inervat sezitiv de trigemen prin n. auriculo temporal ; de n facial port superioara face parte din zona ramsei-hant;de ramuri ale nervului vag – trasul pavilionul sau loviturile de pav pot modif ritmul inimii resp si pot provoca chiar stop cardioresp ;de asemena pavilionul primeste ramuri senzitive din ggl superficiali;

conductul auditiv extern – e de aprox 2,5 -3 cm ;are un traiect sinuos , de s italic are o directie dinapoi inainte , de jos in sus de la ext spre interior;conductului si tine dela meatul exetn pana la timpan e limitata intre cele 2 portiuni;conductului auditiv i se descriu o port externa cartilaginoasa si o port interna osoasa;port cartilaginoasa externa – are o structura fibrocartilaginoasa si la unirea port ext cu cea intern e partea cea mai stramta a codnuctului aproximativ 5-6 mm la cele 2 capete circuferinta este de aprox 10 mm diametru ;pe port externa conductul e tapetat de un epiderm ce contine foliculi pilosi, vibirze ; foliculii pilosi contin glande sebacee modificate ce secreta cerumen cu rol in igienizarea condcutului ;in portiunea interna epidermul e mult mai aderent de os , si este limitat inf, ant si post de osul timpanal , superior de scoama osului temporar;limita ant tine pana la sutura timpanoscuamoasa anterioara , care este dpdv anatomic limitata de scizura lui glaser si posterior de sustura timpanoscoamoasa post ,limitata anatomic de apofiza lui henle ;

raporturile conductului auditv extern sunt: ant – cu atm si loja glandei parotide ; inf- cu loja gl parotide , post - cu mastoida ;

vascularizatia si inervatia e f asementoare cu a pavilionul

pt port anterioara circulatia arteriala e asigurata de ramuri ale a. temporale superficiale , drenajul venos se face intrun plex venos situta pe colul mandibulei,;drenaul limfatic e asigurat de ggl parotidieni, mijlocii ,superifciali si inferiori;pt port post si inferioara curentul aeterial provine din a, auriculara post si profunda ;

98

pt cel venos se varsa in v. auriculara post si profunda si mai departe in jugulara externa;cel limfatic in ggl mastoidieni, si jugulocsrotidieni superficiali si profunzi;inervatia – e f bogata ;senzitiva e repr de ramuri ale n. trigemen (n auriculotemporal) ale n. facial – a n. 10 penumogastric si nervii proveniti din ggl cervicali superficiali;

face parte din zona ramsei han conductul auditiv extern;pt fundul conductului auditv ext si anume membr timpanica – circulati arterial e asigurata de a. timpanala anterioara , si a. auriculara mijlocie – ramura din stilomastoidiana;drenajul venos e invers ;exsita o inervatie senzitiva pt timpan asigurata de nervul glosofaringian;

urechea medieeste formata din casa timpanului, trompa lui eustache si celulele mastoidiene;casa timpanului:are forma unei lentile biconcave si prezinta de studiat 6 pereti ;peretele extern, intern, sup, inf, ant, si posterior;peretele extern separa casa timpanului de conductul audutiv extern si are o suprafata de 59 mm patrati;prezinta o portiune osoasa situta sup si un memebranoasa situtaa inf;portiunea superioaa e rpr de zidul apical o creasta provenita din scoama oslui temporal;(zidul oscioarelor)aceasta creasta ososa separa partea superioara a apicii de conduct ;portiunea membranoasa e la randul ei divizata in 2 suprafete: una superioara care detine aporx 1/5 din suprafat totala a timpanului , este membrana lui srafner sau barsflacite…??si o suprafata mai mare de 4/5 numita parstenta sau membrna timpanica proprui-izsa;pars tensa sau membr timpanica propriuzisa- e mai densa si are aspectul unei perle data de structura ei ; este concava cu concavitata axata intro depresiune numita umbo;insertia membr timpanice pe osul timpanal se face prin interm unui ligament numit ligm lui guerlach – care se refleca la nivelul port antero-superioare (unde e situata scizura lui glasser)forman ligm timpanomaleolar anterior ;structura ei e formaa la ext de un strat epidermic subtire ce contine celule cheratinizate un strat subepitelial o tunica conj f bn repr formata din fibre radiare cae pornesc dl ligament la umbo ; fibre parabolice si semilunare ;tb sa fie puternica pt ca vibreaza si altfel se rupe;mai spre intrerio avem un strat epitelia intern si apoi mucoasa timpanului;pars flacita- mucoasa aproape disparuta ;port de deasuora ligm timpanomaleolar anteropost ce vine in raport pezidul apical port rivinus ;e flotanta in fucntie de presiunea aerului din urechea medie si a situata in apica ;aceasta port e imp pt ca asigura legarea persiunii aeurlui in casa timpanului si apar patologiile urechii medii;in pars tensa apar perforatiile mezotempanale cenu au semnificate pt urechea medie – corespund mezotimpanitei – care e otita medie ce nu e periculoasa spre deosebire de otita steotematoasa care e f periculoasa;

99

impartirea topografica a urechii medii:urehcea medie se imparte ca si cavitate in : port sup apicala greu aerata si greu ventilata unde se dezv procese supurative cu potential de complicatii ale urechii medii ;si portiunea atriala /mezotimpanica ;si sub ea vine hipotimpanul ;portimpanul e situata in partea ant a urechii medii si retrotimpanule port coresp celulelor mastoidiene;

peretele intern al casei : vine in raport cu urehcea interna si i se descriu elementele anatomice:in centrul lui avem o denivelare – promontoriu care corespunde dpdv topografic celui deal 2-lea tur de spira a melcului ;in sus e situat – o denivelare data de canlul semicircular extern – port ampula si port neampulara;si corespunde apicii ;limita intre apica si atrium e data de o alta denivelara ce poate fi uneori cu dehiscente ;-- aici e cea de-a 2-a port a canalului fallope ce contine : nervul facial , ggl geniculat (deasupra promontoriului);sub canalul flallope – este fereastra ovala care e acoprita de plagina scaritei ;sub fereastra ovala e fereastra rotunda care o obturata de membr ferestrei rotunde ;proem osoa cubiculum si ponticulum ce limiteaza posterior ca un deget de manusa sinusul timpanic posterior – ff imp dpdv patologic aici se loacliz colesteatomul;inainte de promontoriu si int la limita dintre apica si antrium intra in casa timpanului orif extern al trompei lui eustachio : care contine un tendon tendonul muschiului ciocanlui – tensor timpsnic ce vine deasupra promontoriului si se refelcta extern in unghi de 90 grade pe rpocesul cohleariform si se insera pe colul muschiului ciocanului( muschi care atunci cand se contracta are o insetie pe spina sfenoidului iar la contractie el trage timpanul spre interior si pune sub tensiune timpanul – prin aceasta impinge plahina scaritei in casa creste pres lichidelor intralabirintice si creste intensitatea sunetului deci e un muschi au audititie – favorizeaza auditia !!!!!!!!hipotimpanul din partea inferioara chiar la mijlocul zonei din ant si post patrunde in casa timpanului prin planseul urechii medii nervul jacobson / n9 /glosofaringian;nix – iese din endocraniu prin gaura rupta post si are un traiect usor curb se insera pe perete inf pe langa vena jugulara – cu nc naexati nervului si urca in casa timpanului prin canalul nervului jacobson;in casa timpanului se divide in 6-8 ramuri si inrveaza senzitiv mucoasa urechii medii – afect ca nevralgia de glosofaringiana – e f nepalcuta cu durere chinutoare ; cele mai imp 2 ramuri trec pe fata anterosuperioara a stancii temporaului si se anastomozeaza cu 2 rmuri din facial dand nervul mare si mic pietros superficial responsabil de secretia lacrimara a gld parotide si a mucoasei nazale ;inainte de ggl lui gasser exista o alta depresiune dar in apica pe unde se abordeza chirigucal ggl geniculat ;sinsul timpatic ant – evol sup cu leziuni fosei cerebrale mijlocii cu ab temporar ;cel inferior evol spre fosa cerebeloasa dand abces pontocerebelos ;

peretele anterior:sus este trompa orificul extern al trompei;

100

jos este o luama osoasa subtire perforata de f multe orifcii care faciliteaza intrarea in casa a arterelor caroticotimpanice , ramuri simpatice din plexul simpatic cervical superior , ;acest perete e subtire si poate fi erodat in tbc-ul auricular cand exista si posibilitatea ca sa erodeze a. carotida interna ce da hemoragii letale cu deces!! patologie f periculoasa;

peretele posterior:in partea superiora a sa exista un orif de comunicare intre urechea medie si antrul mastoidian )cea mai mare cel a mastoide numita dl nastere evidneta din luna 5-6 ) este aditus ad antrum ;in aceasta portiune este o nuoa curba descrisa de canalul fallope ??????????nervul facial iesie pirn gaura stilomastoidiana ;ansa recurenta hallen inerveaza senzitiv pavilionul urechii;eminente stiloide a lui holitzen – una e mai mare numite eminenta piramidala pe care se culca apof orizontala a nicovalei ;………………..artera timpanala vascularizeaza timpanul ;un nerv iese tot pl artera nervul corada timpanului are un traoect curb intra in scizura lui glaser coboara apoi si intra in componenta n lingual si poate pierde gustul pe hemilimba ;mai iese un mushci – muschiul scaritei inervat de n. facial care trage de colul scaritei si scoate platina scaritei din fereasta ovala scade pres lihidelor labirintice – scade auzul si portejeaza urehcea la sunete mai puternice de 70 de decibeli ;rol protectiv!!!!

peretele superior: in raport cu fosa cerebrala mijlocie poate prezenta dehiscent unde infectia ………………………..peretele inf: vine in raport cu golful venei jugulare , pe aici vena jugulara poate eroda si patrunde in casa in tumora de vena jugulara ;

trompa lui eustachio are cam 3, 3 cm lungime are o port extern osoasa si una interna fibrocartilaginosa la unirea lor avem istum trompei ;orif ectern e in casa iar cel intern in rinofaringe ;celulel masotidiene centrale in juurl unei celule centrale a antur;lui masroidian exista dl nastere in in perioada intrauterina celet celule toate dreneaza in antrudupa topograife se desciru mai multe grupuri: periantrla supefcial e mare si se confunda cu antrul ;cel mastoidine inferiroare sau ale vf- intersinuso antrale , celule intersinusofaciale , celule antrale profunde – e important de stiut pt ca unele vin in rap cu sinusl sigmoid alte in raport cu nervul facial si unele cu fosa cerebeloasa ; calea acusticovestib si centrii – de vb la stagiu!!!!!

***completare:continutl casei timpanuli cele 3 oscioare : ciocan nicovla sacarite mezouri ligamentele si mushcii

101

ciocanul – are un cap copr apof scurta lunga si maner;nicovala – cap apof scurta orizontala o apof lung;scarita cap col ramura ant post si o platina – asem unei scari de sa ;platina se insera pe fereasta ovala prin ligm inelar ;exista 3 artic: artic intre cap ciocan si nicoclaa – art inrtre apof lunga a nicalei si capul scaritei si artic stapetovestibulara intre platina scaritei si vestibulexista urmatoarele ligm ce suspenda oase: logm suspensor al ciocan ligm suspnesor al nicovalie ligm care suspenda apof lunga de foseta inputis care e situta pe eminenta loiramdila ,ligm inelar , ligam timpanomaloera antorpost care suspenda lantul osicular p pereel extern;mezourile – apartin de mcuoase inoj liglm si muschiu sepra pritr- un difragm apica de atrium si cel vertical apica ant de cea poasteriora ;

102