C U P R I N S

I – INTRODUCERE .......................................................................................... 31.1 Scopul lucrarii ….....................................................................................................3

1.2 Noţiuni generale despre mână...................................................................................3

1.3 Funcţiile mâinii........................................................................................................4

II – ANATOMIA MÂINII ................................................................................ 52.1 Scheletul mâinii ......................................................................................................5

2.1.1. Carpul .....................................................................................................5

2.1.2. Metacarpul şi falangele .......................................................................... 5

2.2 Muşchii mâinii ........................................................................................................ 6

2.3 Articulaţiile mâinii .................................................................................................. 7

2.3.1. Articulaţia radiocarpiană ........................................................................ 7

2.3.2. Articulaţiile carpometacarpiene .............................................................. 8

2.3.3. Articulaţiile intermetacarpiene ................................................................ 8

2.3.4. Articulaţiile degetelor II – IV ................................................................. 8

2.3.5. Articulaţiile policelui ............................................................................... 9

2.4 Elemente vasculo-nervoase ale mâinii ................................................................... . 9

III – BIOMECANICA MÂINII ....................................................................... 103.1 Mişcările mâinii ca regiune topografica unitara .....................................................10

3.1.1. Mişcarea în articulaţiile carpometacarpiene .......................................... 11

3.1.2. Mişcările policelui ................................................................................. 11

3.1.3. Mişcările celorlalte degete ..................................................................... 12

3.1.4. Mişcările în articulaţiile metacarpofalangiene .......................................12

3.1.5. Mişcările în articulaţiile interfalangiene .................................................12

3.2 Membrul superior ca lanţ cinematic ........................................................................ 14

IV – AFECŢIUNI NETRAUMATICE ALE MÂINII .................................... 154.1 Tipuri principale de afecţiuni .................................................................................. 15

4.1.1. Poliartrita reumatoidă ............................................................................. 15

4.1.2. Sclerodermia ........................................................................................... 15

4.1.3. Boala Dupuytren ..................................................................................... 15

4.1.4. Boala artrozică a mâinii ...........................................................................15

1

4.1.5. Afectarea ţesuturilor moi ....................................................................... 16

4.1.6. Infecţiile mâinii ..................................................................................... 16

4.2 Anamneza generală ................................................................................................ 16

4.3 Examen obiectiv ..................................................................................................... 17

4.4 Criterii pentru susţinerea diagnosticului ................................................................ 18

4.5 Evoluţie şi prognostic ............................................................................................. 18

4.6 Tratament ................................................................................................................ 19

4.6.1. Tratament profilactic .............................................................................. 20

4.6.2. Tratament curativ ................................................................................... 20

4.6.3. Terapia ocupaţională .............................................................................. 26

V – REFACEREA FUNCŢIILOR MÂINII ..................................................... 275.1. Refacerea mobilităţii .......................................................................................... 27

5.1.1. Prin adoptarea unor posturi..................................................................... 27

5.1.2. Prin mobilizări pasive ............................................................................. 27

5.1.3. Prin mişcări autopasive ........................................................................... 27

5.1.4. Prin mişcări active ................................................................................... 28

5.1.5. Prin metode facilitatorii .......................................................................... 28

5.2. Refacerea forţei musculare .................................................................................. 29

5.2.1. Refacerea forţei musculare a policelui .................................................... 29

5.2.2. Refacerea forţei musculare a celorlalte degete ....................................... 33

5.3. Refacerea abilităţii ….......................................................................................... 37

VI – STUDIU DE CAZ ....................................................................................... 396.1 Material şi metodă .................................................................................................... 39

6.2 Rezultate şi discuţii ................................................................................................... 40

6.3 Concluzii .................................................................................................................. 44

VII – CONCLUZII ............................................................................................. 46Rezumat în limba engleză .......................................................................................................... 49

BIBLIOGRAFIE ................................................................................................. 50

2

CAPITOLUL I – INTRODUCERE1.1 Scopul lucrarii

Afectarile reumatice cronice ale mâinii, deosebit de raspândite la populatia adulta şi vârstnică, pot

reprezenta, rezultatul multiplelor microtraumatisme la care este supusa mâna în cursul diverselor

activităţi, care prin forţele exercitate la nivelul structurilor articulare şi prin rezistenţele dezvoltate,

alterează în timp structurile articulare supuse cronic acestor solicitări. Acest capitol de patologie,

deosebit de bogat şi interesant prin variatele aspecte clinice pe care le poate prezenta, se afla în

atenţia mai multor specialităţi – ortopedie, reumatologie, recuperare medicală. Pe parcursul

evoluţiei acestor afecţiuni este compromisă prehensiunea, funcţie complexă specific umană, care a

transformat mâna într-un organ esenţial de exprimare a personalităţii şi de efectuare a majorităţii

activităţilor legate de viaţa socială şi profesională a individului.

Compromiterea funcţionalităţii globale a mâinii, compromiterea prehensiunii, reprezintă un

handicap greu de tolerat şi de compensat de către pacienţi. La început durerea – datorată afectării

degenerative articulare - la care se poate adăuga inflamaţia, determină ulterior limitarea mobilităţii,

scăderea forţei musculare, compromiterea penselor digitale şi digito-palmare, repercutându-se

asupra desfăşurării diverselor acţiuni. Gestualitatea şi funcţia creativă a mâinii au de suferit,

bolnavul întrând în cercul vicios durere-scăderea capacităţii funcţionale-durere, care perpetuat,

determină instalarea unui handicap greu de compensat odată cu înaintarea în vârsta şi cu evoluţia

afecţiunii.

1.2 Noţiuni generale despre mână

Mâna este cel mai complicat segment de membru din organism, având o mare complexitate

anatomo-fiziologică. Suprafaţa de proiecţie, proporţional enormă, din cortexul cerebral care

controlează această activitate este o dovadă a complexităţii acestui adevărat „organ". Atât structura,

cât şi funcţia sa sunt adaptate activităţii umane. Mâna nu este doar “organul” prehensiunii (pentru

prizele globale sau pentru cele de mare fineţe) şi al celei mai importante sensibilităţi discriminative,

dar, în acelaşi timp este şi un “organ” al personalităţii umane, al expresivităţii (ca şi mimica feţei),

al profesionalităţii celei mai elaborate. In fond, tot restul membrului superior — umăr, braţ, cot,

antebraţ, pumn — nu are decât rolul de a pune mâna în poziţia cea mai favorabilă îndeplinirii unei

acţiuni determinate. De aceea, componentele sale (tegument, tendoane, nervi, oase, articulaţii)

necesitǎ o integritate completǎ; lipsa sau deficitul oricǎrui component pot compromite total funcţiile

mâinii. (2)

Mâna reprezintǎ segmentul terminal al membrului superior şi este turtitǎ dorsopalmar având forma

unei palete. La om are caracteristici aparte privind mobilitatea şi sensibilitatea. Este sediul frecvent

3

al unor traumatisme sau al unor procese supurative. Poate fi impǎrţitǎ în douǎ porţiuni:

• proximalǎ - mâna propriu - zisǎ ce corespunde scheletului metacarpian

• distalǎ reprezentatǎ de cele 5 degete corespunzǎtoare scheletului falangian.

Mâna propriu-zisǎ se subîmparte într-o regiune palmarǎ şi una dorsalǎ.

Regiunea palmar ǎ are o formǎ concavǎ cu o depresiune centralǎ delimitatǎ între eminenţa tenarǎ

(lateral) şi cea hipotenarǎ (medial) ambele date de masa muscularǎ a policelui, respectiv a degetului

mic. Distal prezintǎ trei proeminenţe rotunjite situate în dreptul degetelor mediu şi

inelar, în dreptul cǎrora se pot dezvolta clavusuri la sportivi.

Regiunea dorsal ǎ a mâinii este uşor convexǎ în sens transversal, prezentâand în partea dorsalǎ

aspecte variate în funcţie de poziţia degetelor; când acestea sunt extinse la baza degetelor apar niste

depresiuni în care proeminǎ tendoanele extensorilor; în flexia degetelor predominǎ puternic

capetele oaselor metacarpiene separate între ele prin depresiuni.(14)

1.3 Funcţiile mâinii

Situată la extremitatea membrului superior mâna este un « instrument » foarte perfecţionat. Aceasta

se datorează mobilităţii multiple a degetelor asupra cărora acţionează prin sistem tendinoase

complexe, dar se datorează însă şi în egală măsură policelui care se poate opune celorlalte degete.

Mâna este de asemenea capabilă să realizeze prehensiuni de toate felurile de la cele mai fine (să ţină

un ou) până la cele mai puternice (să ridice o greutate mare).

Este cunoscut faptul că ceea ce determină funcţia mâinii este „coloana policelui", şi anume

capacitatea de opozabilitate a acesteia. O mână fără police reprezintă o gravă invaliditate. Coloana

policelui este formată din trapez, primul metacarpian şi cele două falange, având o mobilitate

deosebită în articulaţia selară carpometacarpiană. In plus, policele dispune de o musculatură

diferenţiată pentru toate sensurile, şi nu doar de flexori-extensori ca celelalte patru degete.

Deşi în articulaţiile metacarpofalangiene (MCF) se pot executa mişcări în toate planurile, acestea

sunt limitate. Flexia unul deget din MCF este mult mai limitată decât flexia concomitentă a tuturor

celor patru articulaţii. Acest fapt se datorează ligamenului transvers intermetacarpian, ca şi

fibrocartilajului glenoidian. Inclinările laterale sunt limitate de ligamentele colaterale.

Funcţiile de bază ale mâinii sunt prehensiunea şi apăsarea. La prehensiune participă, obligatoriu,

policele, pe când la apăsare — mişcare simplă — acesta nu participă. (3)

4

CAPITOLUL II – ANATOMIA MÂINII2.1 Scheletul mâinii

Mâna prezintă trei regiuni osoase:

1. superior carpul format din 8 oase cubice dispuse pe două şiruri. In primul rând (proximal)

dinspre police spre degetul mic se gǎsesc scafoidul, semilunarul, piramidalul, pisiformul; în

rândul al doilea se gǎsesc trapezul, trapezoidul, capitatul şi osul cu cârlig.

2. Urmează regiunea metacarpiană formată din 5 oase lungi (metacarpienele) dispuse în

evantai, formând scheletul palmei;

3. a treia regiune osoasă este cea a falangelor (2 pentru police şi 3 pentru celelalte degete)

formând scheletul degetelor.

Metacarpianul şi falangele aferente formează o coloană osoasă. (14)

2.1.1 Carpul.

Carpul este un ansamblu puţin voluminos (3 cm lungime, 5 cm latime) format din 2 şiruri de oase:

în primul şir dinspre police spre degetul mic se găsesc: scafoidul, semilunarul, piramidalul şi

pisiformul. In al doilea şir se găsesc în aceeaşi ordine trapezul, trapezoidul, capitatul şi osul cu

cârlig.

Oasele carpului se articulează între ele prin faţete laterale (toate suprafeţele sunt acoperite de

cartilaj). Numeroase ligamente merg de la un os la altul şi se solidarizează între ele.

Masivul carpian este volumul constituit de cele 8 oase. Anterior este concav de la interior spre

exterior (datorită orientării oaselor) formând şanţul carpului. El este transformat într-un canal

datorită ligamentului inelar anterior al carpului care se ataşează pe reperele ce îl limiteaza. Pe acesta

se inseră mici muşchi intrinseci ai mâinii şi palmarul mic.

Prin şanţul carpului trec tendoanele muşchilor flexori ai mâinii şi degetelor ce vin de la antebraţ.

Faţa superioară este convexă, corespunde radiusului şi ligamentului triunghiular; este numită «

condilul carpian ». Faţa posterioară este convexă, oasele sunt unite ca şi anterior prin numeroase

ligamente; este acoperită de muşchii extensori ai mâinii şi degetelor. (2)

2.1.2 Metacarpienele şi falangele

Există 5 coloane osoase compuse fiecare dintr-un metacarpian şi falangele aferente. In ciuda taliei

lor mici, toate aceste oase sunt oase lungi, formate fiecare din 3 părţi: baza (superior); capul

(inferior) şi corpul.

Baza are o forma patrulateră cu suprafeţe articulare pe faţa superioară corespunzând oaselor

carpului (articulaţii carpometacarpiene) şi pe feţele laterale pentru articulaţiile cu metacarpienele

vecine (articulaţii intermetacarpiene). Corpul prezintă o secţiune triunghiulară (3 feţe, 3 margini).

5

Capul are o suprafaţă articulară rotunjită şi de fiecare parte un mic tubercul.

Degetele sunt în număr de 5, numerotate lateromedial de la I la V. Fiecare deget are câte un nume:

police, indice (index), medius, inelar şi mic (auricular). Oasele care formează degetele se numesc

falange; sunt în total 14 falange. (2)

2.2 Muşchii mâinii

Muşchii mâinii se gǎsesc numai pe faţa palmarǎ şi spaţiile interosoase; faţa dorsalǎ conţine

tendoanele muşchilor posteriori ai antebraţului. Cei 19 muşchi ai palmei sunt grupaţi în 3 regiuni:

A. Muşchii emitenţei tenare (lateral) includ muşchi ce deservesc degetul mare şi anume: scurt

abductor al policelui, opozant al policelui, scurt flexor, adductor al policelui. Inervaţia se realizeazǎ

prin ramuri din nervul median pentru primii 3 muşchi şi nervul ulnar pentru adductor.

B. Muşchii emitenţei hipotenare (medial) sunt muşchi ce deservesc degetul mic şi includ muşchii

palmar scurt, flexorul scurt al degetului mic, abductorul degetului mic, opozantul degetului mic.

Toţi muşchii sunt inervaţi de ramuri ale nervului ulnar.

C.Muşchii regiunii palmare mijlocii. Regiunea este formatǎ de tendoanele muşchilor flexori, de

muşchii lombricali şi de muşchii interosoşi. Inervaţia se realizeazǎ prin ramuri din nervul ulnar;

primul interosos este des inervat de nervul median.

In cadrul muşchilor mâinii includem muşchii ce acţionează asupra degetelor şi indirect asupra

regiunii pumnului. Aceşti muşchi se inseră pe mai multe oase:

• Humerus : muşchiul palmar mic, palmar mare, flexor ulnar al carpului, flexor comun

superficial al degetelor, flexor radial al carpului, extensor comun al degetelor, extensor

propriu al degetului 5, extensor ulnar al carpului

• Radius : muşchiul flexor comun superficial al degetelor, flexor lung al policelui, abductor

lung al policelui

• Ulna : muşchiul flexor comun profund al degetelor, flexor comun superficial al degetelor,

flexor lung al policelui, flexor ulnar al carpului, lung abductor al policelui, lung extensor al

policelui, scurt extensor al policelui, extensor propriu al indicelui, extensor ulnar al carpului

• Carp+metacarp : muşchiul palmar mic, palmar mare, flexor ulnar al carpului, lung extensor

radial al carpului, extensor ulnar al carpului, lung abductor al policelui

• Falange : muşchiul extensor comun profund şi superficial al degetelor, flexor lung al

policelui, extensor lung/scurt al policelui, extensor comun al degetelor, extensor propriu al

indexului, extensor propriu al degetului V

Există în plus muşchi ce nu se ataşează decât pe oasele mâinii: muşchi intrinseci ai mâinii.

6

Cei ce mobilizează policele formează emitenţa tenară; cei ce acţionează asupra degetului V

formează emitenţa hipotenară. Se mai descrie şi o regiune mijlocie a palmei ce conţine muşchi

interosoşi şi lombricali. Muşchii se găsesc numai pe faţa palmară şi spaţiile interosoase; faţa dorsală

conţine tendoanele muşchilor posteriori ai antebraţului. (14)

2.3 Articulaţiile mâinii

2.3.1.Articulaţia radiocarpianǎ

In acest caz nu putem vorbi de o singură articulaţie; practic este vorba de o regiune articulară

(pumnul) care implică numeroase oase şi articulaţii (radiocarpiană şi intercarpiene).

Sintetizând putem împărti articulaţiile intercarpiene în 3 grupe :

1. Articulaţiile primului r â nd de oase ale carpului sunt articulaţii plane, acoperite de cartilaj hialin.

Mijloacele de unire sunt:

◦ 2 ligamente interosoase

◦ 2 ligamente palmare

◦ 2 ligamente dorsale.

2. Articulaţiile r â ndului al doilea sunt tot articulaţii plane. Mijloacele de unire sunt similare celor

anterioare.

3. Articulaţia mediocarpiană uneşte rândul proximal (exceptand pisiformul) cu rândul distal al

carpului. Linia articulară are forma unui S orizontal. Mijloacele de unire sunt reprezentate de:

◦ capsula articulară laxa

◦ ligamentul radial al carpului (forma literei V), pe faţa palmară între capitat,

scafoid şi piramidal.

◦ ligamentul dorsal al carpului (slab dezvoltat).

Mişcările « pumnului » pun în funcţiune cele 2 lanţuri articulare.

Flexia este mai marcată în articulaţia radiocarpiană.

Extensia este mai marcată în articulaţia mediocarpiană; este limitată în articulaţia radiocarpiană prin

marginea posterioară a bazei radiusului.

Abducţia implică oasele părţii laterale a corpului; scafoidul se apropie de radius. Mişcarea este

limitată de procesul stiloid al radiusului. Se produce o disjuncţie a părţii interne a articulaţiei.

In adduc ţ ie se produce procesul invers: piramidalul se apropie de ulnă. Mişcarea e mai puţin

limitată decât de cea din partea radială pentru ca procesul stiloid al ulnei coboară mai puţin. Se

produce disjuncţia părţii externe a articulaţiei. (2)

7

2.3.2 Articulaţiile carpometacarpiane

a) Articulaţia carpometacarpiană a policelui este o articulaţie sinovială, selară.

b) Articulaţiile carpometacarpiene ale celorlalte degete sunt sinoviale, plane.

2.3.3. Articulaţiile intermetacarpiene

Cu excepţia primului metacarpian care este independent, toate celelalte metacarpiene sunt unite

între ele la extremităţile lor proximale prin articulaţii plane, iar la extremităţile lor distale printr-un

ligament.

2.3.4. Articulaţiile degetelor II-V

a) Articulaţiile metacarpofalangiene sunt articulaţii sinoviale, elipsoidale.

Forma osoasă permite mişcări de :

- flexie, extensie; extensia pasivă este mai amplă decât cea activă

- abducţie/adducţie

- rotaţii lejere

Capsula este laxă anterior şi posterior şi întinsă pe părţi; întărită de partea palmară de către

ligamentele palmare terminându-se la baza falangei proximale formând o zonă limitantă. Aceasta

completează suprafaţa articulară a bazei falangei când articulaţia este în extensie. In flexie se

repliază.

Lateral capsula este întărită de ligamente laterale care se întind de la tuberculul capului

metacarpianului până pe partile laterale ale bazei falangei. Aceste ligamente sunt întinse în flexie şi

destinse în extensie. In consecinţă mişcările de abducţie-adducţie şi rotaţie în articulaţia

metacarpofalangiană sunt imposibile dacă articulaţia este în flexie.

De asemenea în extensie sau flexie uşoară a coloanei osoase metacarpofalangiene, degetele se pot

adapta la forma unui obiect ţinut în palmă. Din contra în flexie coloanele sunt stabilizate ceea ce

facilitează priza de forţă.

Ligamentele laterale trimit o expansiune în formă de evantai spre ligamentele palmare.

b) Articulaţiile interfalangiene

Degetele mâinii prezintă câte 2 articulaţii: una proximală şi alta distală (cu excepţia policelui. Toate

aceste articulaţii sunt sinoviale, în balama.

Permit mişcări de flexie extensie în plan sagital.

Pentru capsulă şi ligamente dispoziţia este aceeaşi ca la articulaţia metacarpofalangiană. Intre

falanaga proximală şi cea mijlocie este posibilă flexia, extensia nu depăşeşte rectitudinea coloanei

osoase. Intre falanga mijlocie şi cea distală este posibilă flexia şi extensia, în general de amplitudine

mică. (14)

8

2.3.5. Articulaţiile policelui

Articulaţia dintre trapez şi primul metacarpian este o articulaţie selară (Articulaţia

carpometacarpiană a policelui).

Această dispoziţie permite mişcări în cele 3 plane.

La acest nivel şi datorită acestei dispoziţii are loc mişcarea de opoziţie în care policele descrie o

traiectorie conică ce ii permite apropierea întregii coloane osoase a policelui de celelalte 4 degete.

Această mişcare imprimă o mare fineţe prehensiunii. Ea se completează prin mobilitatea

metacarpofalangiană şi interfalangiană a policelui care sunt identice cu cele ale celorlalte degete.

Coloana osoasă a policelui are o orientare particulară raportat la restul mâinii:

• osul scafoid este oblic cu 40º anterior faţă de planul carpului;

• primul metacarpian este ecarte de al II-lea cu 20º şi deplasat anterior cu 40º.

Astfel şi când privim o mâna în poziţie de repaos se observă ca policele se găseşte în unghi drept

raportat la celelalte degete. Mişcările primului metacarpian sunt:

• extensia (metacarpianul se deplasează posterior şi lateral);

• flexia (metacarpianul se deplasează anterior şi medial, apropiindu-se de axul mâinii);

• abducţie (metacarpianul se deplasează lateral şi anterior);

• adducţie (metacarpianul se deplasează medial şi posterior).

Capsula este laxa permiţând mişcări de rotaţie axială (care se combină cu cele precedente) crescând

astfel posibilităţile de opoziţie. (3)

2.4 Elementele vasculo-nervoase

Elementele vasculo nervoase ale regiunii sunt reprezentate de:

• Arcada arterialǎ palmarǎ superficialǎ

• Arcada palmarǎ profundǎ

• Ramura terminalǎ a nervului ulnar,

La nivelul regiunii dorsale a mâinii se gǎsesc arterele metacarpiene dorsale. Toate aceste artere

sunt însoţite de vene satelite.(14)

9

CAPITOLUL III – BIOMECANICA MÂINII 3.1 Mişcările mâinii ca regiune topografică unitară

Se numeşte flexie o mişcare ce apropie feţele anterioare ale mâinii şi antebraţului. In timpul acestei

mişcări degetele au tendinţa să se extindă datorită punerii în tensiune a tendoanelor muşchilor

extensori ai degetelor.

Se numeşte extensie o mişcare care apropie feţele posterioare ale antebraţului şi mâinii. In timpul

acestei mişcări degetele au tendinţa să se flexeze datorită tensionării ligamentelor muşchilor flexori

ai degetelor.

Flexia şi extensia au aproximativ aceeaşi amplitudine.

Se numeşte abducţie sau înclinare radială mişcarea ce apropie marginile laterale ale antebraţului şi

mâinii.

Se numeşte adducţie sau înclinare cubitală mişcarea ce apropie marginile mediale ale antebraţului

şi mâinii.

Adducţia este mai ampla ca abducţia. Cel mai frecvent mişcările mâinii se fac într-o direcţie oblică:

• flexia se combină cu adducţia;

• extensia se combină abducţia.

Datoritǎ faptului cǎ articulaţiile mâinii sunt în general articulaţii plane, fiecare în parte permite

mişcǎri de aluncare de micǎ amplitudine. Mişcările se produc simultan în articulaţia radiocarpianǎ

cât şi în cea mediocarpianǎ printr-o deplasare "în etaj" a segmentelor regiunii: al doilea rând carpian

se deplaseazǎ pe primul, iar acesta pe antebraţ. Acest complex articular permite mişcări de flexie-

extensie, adducţie-abducţie şi circumducţie.

Flexia (flexia palmar ǎ ) este mişcarea prin care palma se apropie de faţa anterioarǎ a antebraţului;

Extensia (dorsiflexia) este mişcarea prin care dosul mâinii se apropie de faţa posterioarǎ a

antebraţului. Mişcarea se realizeazǎ în jurul unui ax transversal care trece prin osul semilunar.

Limitarea mişcărilor e realizatǎ de ligamentele palmare şi dorsale şi de tendoanele muşchilor flexori

şi extensori ai degetelor. Valorile extreme ale mişcărilor sunt de 0-85°.

Adducţia este mişcarea prin care marginea ulnarǎ a mâinii se înclinǎ cǎtre marginea ulnarǎ a

antebraţului;

Abducţia reprezintǎ mişcarea inversǎ. Mişcările se realizeazǎ în jurul unui ax sagital care trece prin

osul capitat. Limitarea abducţiei se face de cǎtre ligamentele laterale; amplitudinea este cuprinsǎ

între 0-20°, fatǎ de adducţie pentru care valorile sunt cuprinse între 0-45°. De asemeni, mişcările

sunt însoţite de mişcări reduse de rotaţie; astfel, înclinarea radialǎ atrage cu sine o uşoarǎ pronaţie,

iar cea ulnarǎ o uşoarǎ supinaţie. (2)

10

Circumducţia este o mişcare complexǎ care rezultǎ în urma executǎrii succesive a mişcărilor de

flexie, abducţie, extensie, adducţie sau invers. Ea nu reproduce un cerc perfect ci o elipsǎ, deoarece

flexia şi extensia sunt mai ample decat inclinarea lateralǎ.

3.1.1 Mişcarea în articulaţiile carpometacarpiene

Mişcarea în articulaţiile carpometacarpiene creează căuşul mâinii, care se formează când apucăm

mânerul unui ciocan etc. Această depresiune, ca un şanţ, orientată de la eminenţa hipotenară spre a

două articulaţie metacarpofalangiană, se datorează opozabilităţii primului şi celui de-al V-lea

metacarpian în articulaţia carpometacarpiană. Metacarpienele IV şi III se flectează şi ele uşor, în

timp ce metacarpianul II rămâne aproape imobil. Această mişcare nu poate fi măsurată, ci se

apreciază în cadrul studierii prizelor sau tipurilor de prehensiune (17)

3.1.2 Mişcările policelui

Mişcările policelui sunt de adducţie-abducţie în jurul unui ax anteroposterior ce trece prin baza

metacarpianului şi de opoziţie-repoziţie în jurul unui ax radioulnar ce trece prin trapez.

Flexia este mişcarea paralelǎ cu palma, în care policele traverseazǎ transversal palma, ajungând

spre baza ultimelor degete. Are amplitudinea de 10-15° din articulaţia trapezoido- metacarpianǎ, la

care se adaugǎ 70-75° din articulaţiile metacarpofalangiene, încât vârful policelui sǎ atingǎ baza

degetului V.

Extensia este mişcarea paralelǎ cu faţa dorsalǎ a mâinii şi constǎ în orientarea policelui posterior de

index.

Adducţia este mişcarea prin care policele se apropie de degetul al II-lea;este realizatǎ de muşchiul

adductor al policelui .

Abducţia este mişcarea inversǎ realizat de muşchiul lung abductor al policelui; progreseazǎ de la 0°

la 80-90° şi se poate însoţi de extensie.

La aceste mişcări participǎ "coloana policelui" care include pe lângǎ falangele policelui şi

metacarpianul I, trapezul, şi scafoidul.

Mişcarea de opoziţie-repoziţie este o mişcare complexǎ, specificǎ omului, care are ca rezultat

apropierea şi îndepǎrtarea întregii coloane osoase a policelui de celelalte 4 degete (pensǎ).

Mişcările în articulaţiile policelui sunt diferite ca amplitudine după sediul lor :

• în articulaţia scafotrapezoidală, mişcarea este foarte limitată şi nu poate fi apreciată.

• în articulaţia trapezoido metacarpiană se realizează mişcări ample de :

◦ abducţie: mişcarea de îndepărtare a policelui de planul palmei, mişcare în plan

perpendicular pe palmă, cu amplitudinea de 60 - 70°;

◦ adducţie : mişcarea de revenire a policelui abdus la poziţia iniţială

11

◦ flexie: mişcarea în plan frontal, paralelă cu palma, care baleiază policele de-a latul

palmei, ducându-1 spre baza ultimelor degete; amplitudinea ei nu depăşeşte 10 - 15° ;

◦ extensie : mişcarea ce se face în acelaşi plan ca şi flexia, îndepărtând policele în afară de

marginea indexului şi realizând o amplitudine de 25 - 30°

◦ rotaţie axială

◦ circumducţia metacarpianului I: posibilă prin combinarea tuturor mişcărilor de mai sus.

• în articulaţia metacarpofalangiană se realizează:

◦ flexia de 70-75°, considerând ca poziţie de start falanga întâi, în prelungirea primului

metacarpian; această flexie, adăugându-se flexiei din articulaţia trapezoido-

metacarpiană, face ca vârful policelui să ajungă la baza ultimului deget;

◦ o extensie propriu-zisă de fapt nu există ;

◦ rotaţia axială

• Articulaţia interfalangiană permite :

◦ flexii de 80—90° ;

◦ extensii de 10 (active) până la 20—25° (pasive).

Mişcarea specifică policelui este mişcarea de opozabilitate, care se realizează printr-o combinare a

mişcărilor din întreaga „coloană articulară" a degetului: abducţie, flexie şi rotaţie axială, în aşa fel,

încât pulpa policelui să ajungă faţă în faţă cu celelalte degete. (17)

3.1.3 Mişcările celorlalte degete

Mişcările celorlalte degete sunt mişcări de flexie şi extensie, în jurul unui ax radioulnar ce trece prin

capul metacarpienilor.

In flexie prima falangǎ se înclinǎ pe palmǎ ca în închiderea pumnului iar în extensie ea se

îndepǎrteazǎ de aceasta. Aceste mişcări se pot produce izolat sau simultan, în toate cele 3 articulaţii

ale degetelor. Mişcarea activǎ are amplitudinea de 90° şi creşte de la degetul II spre degetul V.

Poate ajunge până la 100°, când sunt flectate concomitent toate cele patru degete.

Flexia primei falange pe metacarpianul corespunzǎtor se realizeazǎ prin contracţia muşchilor

lombricali şi interosoşi. Flexia falangei a II-a pe prima prin acţiunea muşchilor flexori superficiali

iar flexia celei de a II-a falange prin contracţia flexorului profund.

Extensia degetelor este produsǎ prin acţiunea muşchiului extensor al degetelor. La aceasta se mai

adaugǎ şi contracţia extensorului degetului mic şi a extensorului indexului. Amplitudinea este

variabilǎ şi progreseazǎ de la 0° la 90° în caz de laxitate.

Adducţia este mişcarea prin care falangele se deplaseazǎ în sens ulnar iar abducţia este mişcarea

prin care falangele se deplaseazǎ în sens radial; mişcarea se realizeazǎ în jurul unui ax

12

dorsopalmar ce trece prin capul metacarpienilor. Aceste mişcări sunt posibile numai cu degetele în

extensie. Apropierea şi îndepǎrtarea de axul mâinii sunt realizate de muşchii interosoşi (interosoşii

dorsali realizeazǎ apropierea iar cei palmari îndepǎrteazǎ). Amplitudinea acestor mişcări variazǎ

individual şi de la un deget la altul; media este de 15-20°, indexul având cea mai mare mobilitate.

Circumducţia rezultǎ din executarea succesivǎ a mişcărilor descrise anterior.

In articulaţiile interfalangiene se produc mişcări de flexie şi extensie.

Flexia este mişcarea prin care degetele se apropie de palmǎ; în articulaţiile proximale poate ajunge

la 100°, fiind mai amplǎ la degetele IV şi V, şi mai redusǎ la degetele II şi III. In articulaţiile distale

nu depăşeşte 90°.

Extensia este mişcarea inversǎ prin care degetele se depǎrteazǎ de palmǎ. Este posibilǎ în

interfalangienele proximale şi numai la anumite persoane în cele distale; amplitudinea progreseazǎ

între 0-20°.

Mişcările în articulaţiile metacarpofalangiene sunt de două feluri: de flexie - extensie şi de

lateralitate. Pasiv, se poate roti falanga cu aproape 45° în jurul axului propriu.

1. Flexia-extensia degetelor. Poziţia zero este cu pumnul şi degetele întinse. Flexia activă

măsoară 90°, crescând de la degetul II spre V, unde poate ajunge la 100°, când sunt flectate

concomitent toate cele patru degete. Flexia independentă a câte unui singur deget este mai

redusă datorită ligamentului palmar interdigital. Pasiv, se pot obţine flexii mai rnari.

Extensia este foarte variabilă, în funcţie de subiect, pornind de la 0 şi ajungând până la 90°

în cazuri de hiperlaxitate (hiperextensie).

2. Lateralitatea (abducţia-adducţia) este o mişcare de îndepărtare apropiere a celor 4 degete

faţă de axa mediană a mâinii (care trece prin degetul III). Aceste mişcări nu se pot executa

decât cu degetele în poziţia de zero sau extinse, când ligamentele laterale sunt relaxate (în

flexia degetelor se întind, folosind mişcarea de lateralitate). Amplitudinea acestei mişcări

este variabilă de la subiect la subiect şi de la deget la deget (indexul având-o pe cea mai

mare), în medie, este de cca 15- 20°.

3. Circumducţia este posibilă (mai ales la index) datorită combinării mişcărilor de flexie-

extensie şi lateralitate.

4. Rotaţia axială este o mişcare care nu poate fi făcută decât pasiv.(17)

Mişcările în articulaţiile interfalangiene.

Aceste articulaţii permit doar flexia-extensia pe un ax transversal, dar nu şi într-un plan strict

sagital, deoarece planurile fiecărui deget converg spre un punct la baza policelui.

1. Flexia în interfalangiana proximală poate ajunge la 100°, mai amplă la degetele IV şi V

13

decât la II şi III. în interfalangiana distală flexia nu depăşi 90°.

2. Extensia plecând de la poziţia zero este posibilă doar în interfalangienele distale şi doar la

unele persoane. Amplitudinea variază de la 0 la 20°. In interfalangienele proximale în mod

normal nu există extensie peste poziţia neutră, nici chiar pasivă.

Prin însumarea tuturor acestor mişcări mâna intervine în:

- prehensiune

- realizare de instrumente speciale: pense, cârlig

- apucarea prin strângere, etc.(7)

3.2 Membrul superior ca lanţ cinematic

Centura scapulară umărul, bratul, cotul, antebraţul, gâtul mâinii, şi mâna pot acţiona în cursul

diferitelor mişcări fie ca un lanţ cinematic deschis, fie ca unul închis.

Ca lanţ cinematic deschis membrul superior acţionează în poziţia ortostatică în:

- ridicarea şi coborârea braţelor prin lateral, prin înainte sau prin înapoi.

- răsucirea înăuntru şi în afară,

- rotaţia dinainte înapoi şi dinapoi înainte

- apucarea, împingerea, aruncarea, lovirea

Ca lanţ cinematic închis membrul superior acţionează în:

- susţinerea corpului în poziţiile atârnat, atârnat sprijinit şi stând pe mâini (18)

14

CAPITOLUL IV – AFECŢIUNI NETRAUMATICE ALE MÂINII4.1 Tipuri principale de afecţiuni

4.1.1 Poliartrita reumatoidă

Poliartrita reumatoidă este o inflamaţie cronică a sinovialei afectând în special articulaţiile mici. Ea

este invalidantă prin distrugerea tuturor elementelor articulare (inclusiv eroziuni osoase)

determinând, după ani de evoluţie deformarea şi anchiloza articulaţiilor mici.

In stadiul avansat constituie perioada în care, dacă nu s-a încercat nici un tratament de ameliorare a

bolii, îşi face apariţia mâna rigidă. Acest stadiu apare cam după douăzeci de ani de evoluţie a bolii.

În această perioadă mâna se caracterizează printr-o deviaţie ulnară, prin anchilozarea degetelor, prin

posturarea acestora în flexie sau semiflexie şi prin deformări (sub forma literei “M” şi în

“butonieră” sau “gât de lebada” etc.). Se remarcă de asemenea atrofierea musculaturii mâinii. Din

cauza deformarilor articulare se poate ajunge la luxaţii şi subluxaţii care, alături de celelalte

elemente simptomatice, dau impotenţa funcţională. (15)

4.1.2 Sclerodermia

Sclerodermia este o boală cronică a ţesutului conjunctiv caracterizată prin obliterarea vaselor mici,

prin fibroză şi prin leziuni degenerative ale pielii. Printre cele mai afectate zone se numară cea a

tegumentelor degetelor care îşi pierde elasticitatea şi aderă la planurile profunde, modificări ce vor

conduce în final la piederea funcţiei de prehensiune a mâini. (15)

4.1.3 Boala Dupuytren

Boala Dupuytren (aponevrozita palmară) constă în îngroşarea şi retracţia aponevrozei palmare, care

determină o fixare în flexie a unuia sau mai multor degete. Este mai frecventă la bărbaţi cu vârsta

peste 50 ani şi este bilaterală. Etiologia este necunoscută, dar sunt incriminaţi factori precum:

traumatisme minore, dar cronice, factorul ereditar, unele boli (ciroza hepatică, diabetul zaharat),

alcoolismul cronic.

Are o evoluţie lentă, indoloră, cu apariţia unor noduli nedureroşi în regiunea palmară, de-a lungul

tendonului flexorului IV. Aceştia se alungesc pâna la limitarea extensiei palmei, iar cu timpul apare

o flexie forţată, ireductibilă a primei şi a celei de – a două falange. Cel mai frecvent sunt afectate

degetele IV şi V. (15)

4.1.4 Boala artrozică a mâinii

Boala artrozică a mâinii se caracterizează prin deteriorarea şi abraziunea cartilagiului articular şi

prin leziuni hipertrofice ale extremităţilor osoase. Ea apare datorită suprasolicitării mecanice la care

este supusa mâna, care este slab protejată de ţesuturile moi periarticulare. Cea mai frecventă

localizare a artrozei mâinii este cea interfalangiană distală a tuturor degetelor, dar în special a

15

indexului şi mediusului, mai ales la femei între 40-60 ani. Alte forme ale artrozei mâinii sunt:

artroza interfalangiană proximală (mai rară) şi rizartroza policelui.

Este definită de:

• Durere – care are un caracter inflamator, întâlnită la toate articulaţiile mâinii

• Sensibilitate articulară localizată, tumefierea articulaţiilor cu dispariţia reliefului

înconjurător

• Limitarea mişcărilor articulare pâna la anchiloza completă

• Subluxaţia palmară a degetelor din cauza creării instabilităţii articulare, aparută ca efect al

distrugerii cartilajului articular

• Deviaţia ulnară a degetelor

Un alt tip de deformare articulară a articulaţiilor interfalangiene este mâna în “largutte”, rezultată

din scurtarea telescopică a degetelor. (15)

4.1.5 Afectarea ţesuturilor moi

Afectarea ţesuturilor moi prin apariţia chisturilor sinoviale (sunt tumefieri rotunde cu origine în

articulaţie sau în tecile tendoanelor), nodulilor reumatoizi şi tofilor gutoşi. Cele mai frecvente

leziuni abarticulare sunt:

• Tenosinovita stenozantă a mâinii: afectează muşchii extensori ai mâinii, determinând iniţial

inflamaţie şi ulterior stenozare a tendoanelor acestor muşchi. Este mai frecventă la femei din

cauza suprasolicitării mâinii.

• Tenosinovita flexorilor mâinii apare ca urmare a unui reumatism degenerativ (artroza) sau

inflamator (poliartrita reumatoidă). Leziunea anatomică este inflamaţia tecilor sinoviale

urmată de fibroză şi constricţie localizată pe tendon, predominant la nivelul articulaţiilor

metacarpofalangiene. (15)

4.1.6 Infecţiile mâinii

Infecţiile mâinii ce pot determină apariţia mâinii rigide sunt: flegmoanele logilor (tenare,

mediopalmare superficiale şi profunde, comisurale), tenosinovita palmară, celulita dorsală

4.2 Anamneza generală

Prin anamneză se realizează primul contact între bolnav şi medic. De aceea, importanţa ei depaşeşte

simpla valoare a culegerii datelor pur medicale. Ea deschide şi calea cunoaşterii pacientului sub

raport psihologic, social şi educaţional, aspect deosebit de important în alcătuirea programelor de

recuperare (mai ales ale celor pe termen lung).

În cazul anchilozei mâinii de cauză reumatoidă, bolnavul va putea preciza în primă instanţă istoria

16

bolii, aratând simptome clinice generale specifice unuia sau altuia din stadiile de evoluţie a bolii

principale – poliartrita reumatoidă. În mod special se va insista asupra descrierii ultimului stadiu de

evoluţie, stadiu în care apare de regulă şi compromiterea aproape totală a mâinii. (15)

4.3 Examenul obiectiv

Alături de anamneză, examenul obiectiv al mâinii, dacă este făcut corespunzător, oferă informaţii

utile şi multiple, restrângând mult aria diagnosticului diferenţial. În acest sens se poate observa că

P.R. atacă într-o măsură mai mare sau mai mică articulaţiile mâinii. Examenul se face în funcţie de

tipul de articulaţie sub care sunt organizate oasele mâinii:

Articulaţia radiocubitocarpiană

Examinarea este făcută cel mai bine în uşoară flexie palmară, prinzând articulaţia între degetul mare

şi index al examinatorului. Poate arăta tumefiere, sensibilitate localizată şi deformare articulară.

Tumefierea articulaţiei este sesizată în special pe faţa dorsală a mâinii şi mai puţin pe faţa palmară,

datorită structurii retinocolului flexorilor, mai bine reprezentat comparativ cu cel al extensorilor. Se

poate observa o tumefiere în “dubla cocoasa” pe ulna distală care este în special bilaterală, acest

fapt fiind sugestiv pentru P.R.

Articulaţia metacarpofalangiană

Examinarea ei este făcută cu degetul mare al examinatorului pe faţa dorsală a articulaţiei, în timp ce

celelalte degete ale examinatorului sprijină articulaţia pe faţa palmară, arată tumefierea şi

sensibilitatea localizată a articulaţiei respective, roşeaţă, limitarea mişcărilor şi deformarea

articulară. Această articulaţie este cel mai frecvent afectată în sinoviala reumatoidă în P.R., unde ea

apare tumefiată cu ştergerea reliefului anatomic şi normal, reducerea mişcării de flexie. Ulterior,

prin distrugerea cartilajului articular şi instabilitatea articulară, se dezvoltă subluxaţia palmară a

degetelor, deoarece tendoanele flexorilor au cea mai mare forţă de-a lungul acestor articulaţii.

Subluxaţia palmară a degetelor este responsabilă de proeminenţa capetelor metacarpienelor care

caracterizează boala.

Articulaţiile interfalangiene proximale şi interfalangiene distale

Examinarea lor este făcută cel mai indicat prin prinderea articulaţiei respective între degetul mare şi

aratatorul mâinii examinatorului cu compresia lui, atât în plan dorso – palmar, cât şi lateral. Arată

tumefierea localizată, reducerea mobilităţii şi deformare articulară. Tumefierea articulaţiilor

interfalangiene prin sinoviala este sugerată de aspectul sinectic şi absenta pliurilor de pe faţa distală

a articulaţiilor respective, spre deosebire de afectarea structurilor poliarticulare (tenosinoviale), care

în mod obişnuit este asimetrică. Sensibilitatea localizată este constant prezentă, când sunt afectate

articulaţiile interfalangiene, fiind mai intensă în bolile inflamatorii faţă de bolile degenerative.

17

Reducerea mobilităţii articulare apare frecvent când articulaţiile interfalangiene sunt afectate de

procesul inflamator, deformări ce pot lua aspecte variate, astfel deformarea “în butoniera” a

degetelor (contractura în flexie a articulaţiei interfalangiene proximale – I.F.P. – cu hiperextensia

articulaţiei interfalangiene distale – I.F.D.) este produsă de ruptura inserţiei extensorului comun al

degetelor pe falanga medie.

Deformarea “în gât de lebădă” a degetelor (hiperextensia articulaţiei – I.F.P. – cu contractură în

flexia articulaţiei –I.F.D.) este opusul deformării în butoniera. Un alt tip de deformare a articulaţiei

interfalangiene este mâna în “lorgutte” rezultată din scurgerea telescopala produsă prin resorbţia

completă a articulaţiei –I.F.D.- şi având ca rezultat final încreţirea pielii care devine prea lungă

pentru ărticulaţia respectiva. (15)

4.4 Criterii pentru susţinerea diagnosticului

Diagnosticul clinic se pune relativ uşor, pe baza inspecţiei şi palpării mâinii, precum şi pe baza

semnelor clinice. Semnele caracteristice sunt:

• Redoare articulară

• Scăderea forţei musculare

• Pierderea abilităţii mişcărilor

• Impotenţă funcţională severă

• Pozitii vicioase ale degetelor.

Diagnosticul radiologic:

• Cicatrici ale tegumentului

• Eroziuni la nivelul marginilor articulare de la nivelul carpului şi a articulaţiei I.F.D. cu

colapsul carpului

• Dezaxări ale oaselor mâinii şi în final anchiloza acesteia

• Îngustarea spaţiului articular, prezenţa de chisturi osoase subponderale

• Osteofiptoza marginală

• Osteoporoza periarticulară sau eroziuni marginale în cazul I.F.P. – I.F.D.

Diagnosticul de laborator este specific bolii cauzale. El are importanţă majoră în diagnosticul

poliartritei reumatoide şi a sclerodermiei. (15)

4.5 Evoluţia şi prognosticul

Evoluţia şi prognosticul vor avea o configuraţie strâns legată de boala principală, de cauza care stă

la baza acestei stări patologice.

18

Mâna rigidă de cauză reumatoidă se poate situa cam în ultimul stadiu de evoluţie al bolii de bază,

când mobilitatea ei este pierdută complet sau aproape complet. Factorii care influenţează evoluţia

bolii ţin de terenul pe care se dezvoltă maladia, de precocitatea tratamentului, de urmărirea lui

riguroasă, de adaptarea lui clinico-biologică. La acest stadiu al bolii, în care, pe lânga manifestarile

articulare grave, le întâlnim de obicei şi pe cele extraarticulare, bolnavii având o evoluţie mai

severă. Cu toate acestea, prognosticul vital al bolii este favorabil. Prognosticul funcţional însa va

depinde mult de tratamentul urmat şi de programul recuperator abordat.

În cadrul sclerodermiei, putem observa că istoria naturală a bolii cu ameliorări şi agravări spontane

face destul de dificilă aprecierea evoluţiei viitoarei boli. În general, bolnavii cu suferinţă difuză au

un prognostic mai rezervat din cauza complicaţiilor tisulare, renale, respiratorii şi cardiace, este

întunecat, reprezentând moartea pentru mulţi bolnavi. Programul funcţional este de tratament

recuperator şi mâna rigidă de cauza artrozică este rezultatul evoluţiei lungi a reumatismului

degenerativ la acest nivel. Prognosticul vital este favorabil. Prognosticul funcţional este însa

rezervat, deoarece modificarile aparute la acest nivel, datorate procesului degenerativ, sunt oarecum

ireversibile, fiind rodul unei evoluţii îndelungate.

Cât priveşte evoluţia afecţiunilor cu un caracter mai uşor, care nu au o pondere ridicată în a reda

mâna rigidă sunt în cele mai multe cazuri benigne şi, în condiţiile aplicării unui tratament

corespunzător, mergând spre vindecare.

Boala Dupuytren are o evoluţie lentă şi benignă. Printr-un diagnostic precoce şi tratament adecvat

este posibilă o oprire a evoluţiei. Gravitatea este în funcţie de doi factori: intensitatea retracţiei şi

difuziunea leziunilor în mâna afectată . Prognosticul vital este favorabil, cu excepţia rarelor cazuri

în care apar complicaţii majore. Prognosticul funcţional se va stabili în funcţie de progresul

tratamentului recuperator. (15)

4.6 Tratament

Prin concursul de metode şi factori terapeutici utilizaţi combinat în mod eficient şi armonios, într-un

program optim de recuperare, are menirea de a reda într-o cât mai mare masură capacitatea

funcţională a mâinii.

Principalele obiective terapeutice urmate în aplicarea oricărei componente a tratamentului sunt

următoarele:

• Reducerea durerii

• Câştigarea mobilităţii articulare

• Obţinerea stabilităţii articulare

• Creşterea forţei musculare

19

• Combaterea procesului inflamator. (7)

4.6.1 Tratament profilactic

Dacă este vorba de mâna inflamatorie (reumatoidă), profilaxia înseamnă un tratament antiinflamator

corect condus, adoptarea unor posturi de repaus, a unor posturi corective, alternând cu mobilizări

ale articulaţiilor acestui segment.

În cazul în care totuşi P.R. apare, trebuie luate masuri corespunzătoare pentru stoparea bolii şi

evitarea anchilozelor. Pentru întâmpinarea sclerodermiei, se vor evita stările de stres, nervozitatea

pe o perioadă îndelungată, intoxicaţiile cu vinil, hidrocarburi cromatice şi uleiuri aromatice.

În cazul prevederii artrozei şi în cazul tenosinovitei stenozante a mâinii, tenosinovita flexorilor

degetelor şi tenosinovita degetului mare se poate indica o utilizare în limitele mecanice normale ale

mâinii, tratarea corespunzătoare a diverselor boli metabolice care ar putea duce la artroza şi

aplicarea corecta a tratamentului pentru diverse traumatisme.

În privinţa tenosinovitei flexorilor mâinii, se cere evitarea, sau dacă ele totuşi apar, remedierea pe

cât este posibil a urmatoarelor boli: artroza P.R., artrita psoriazică etc.

În sfârşit, tot în metodologia profilaxiei intră menţinerea supleţei ţesuturilor moi ale mâinii prin

masaj cu unguente şi mobilizări libere ale întregii mâini. (18)

4.6.2 Tratamentul curativ

Tratamentul igieno – dietetic

Atât înaintea unei afecţiuni, dar şi după instalare, este necesară impunerea unui regim de viaţă

adecvat afecţiunii respective, menit prin acţiunea sa să completeze şi mai ales să nu împiedice

aplicarea celorlalte elemente terapeutice.

El poate acţiona atât la nivel local (în cazul nostru printr-o întreţinere corespunzătoare a unei igiene

regulate a mâinii, prin protejarea ei de acţiuni neperiodice) şi utilizarea de manevre care ajută la

progresarea aplicării tratamentului terapeutic, dar şi la nivel general, printr-un regim de viaţă

adecvat. (12)

Corecţia stării psihice a pacientului

Ca de altfel în abordarea tratamentului oricărei afecţiuni, aceasta are o deosebită importanţă şi în

cazul apariţiei mâinii rigide. Bolnavul trebuie convins că programul recuperator are o deosebită

importanţă în recâştigarea capacităţii funcţionale a mâinii. El trebuie câştigat ca prieten, în întreaga

perioadă recuperatorie trebuind doar sa-şi însuşească elementele din această etapă pentru intervalul

de timp în care va părăsi centrul recuperator.

Medicaţie antiinflamatorie, antalgică

Tratamentul medicamentos are drept scop atenuarea procesului inflamator articular, interferarea

20

lanţului patogenic şi menţinerea sau refacerea mobilităţii articulare. Pentru reducerea inflamaţiei

articulare, se recomandă medicamentele din clasa AINS. Nu se poate spune că există o indicaţie

pentru un anumit medicament, fiecare bolnav având o capacitate de răspuns personal la diverse

droguri. Mai frecvent se folosesc ibuprofen, incometacin, noproxen, diclofenac, piroxicam.

În timpul acestui tratament trebuie avut în vedere complicatiile comune ale acestor droguri care sunt

mai des de ordin digestiv, cât şi specific fiecărui om în parte.

În boala Dupuytren se recomandă: Infiltraţii locale cu produse cortizonice (numai în stadiul

iniţial). Când apare retractura se face tratament chirurgical ce constă în fasciotomie, fizioterapie

(ultrasunete). (15)

Terapia fizică şi de recuperare

Acest tip de tratament, asa cum îl arată şi numele, utilizează în acţiunea sa terapeutica şi factori

fizicali, care, folosiţi într-un anumit ritm de intensitate, devin beneficiu pentru organismul uman,

contribuind mult alături de tratamentul medicamentos la remedierea diverselor afecţiuni.

Electroterapie

Curentul galvanic

Se utilizează fenomenul analgezic obţinut prin folosirea ca electrod activ al polului negativ.

Curenţii diadinamici – se fac aplicaţii pe punctele dureroase bine determinate, cu electrozi

generali sau punctiformi şi aplicaţii transversale la nivelul articulaţiilor cu electrozi polari de

diferite mărimi.

Ultrasunetele

Au efect analgezic obţinut într-un mod asemănător cu al curenţilor de joasă frecvenţa. De asemenea

electroterapia oferă şi posibilitatea obţinerii efectelor de excitare a musculaturii, efect hiperemiant şi

decontracturant. U.S. este terapie de înaltă frecvenţă (800 Hz) se fac aplicaţii segmentare indirecte;

formele de U.S. sunt în câmp continuu şi cu impulsuri. Se utilizează substanţe de contrast ca să nu

reflecte raza ultrasonică cu durata pâna la 10 minute şi tratamentul se face zilnic sau la două zile.

În cadrul înaltei frecvenţe avem undele scurte, care ne oferă un efect hiperemiant, miorelaxant şi

activează metabolismul. Undele decimetrice au un efect hiperemiant cu încălzirea zonei interesate,

în schimb energia lor este focalizată, nu se dispersează şi este optimă pâna la 95 cm,

nemodificându-se. (16)

Hidrotermoterapie

Prin complexul de factori utilizaţi ce oferă de celelalte părţi ale tratamentului o seamade remdii

eficiente adecvate în programul de recuperare a mâinii

Astfel, factorul termic (caldura prezintă o deosebita importanta prin efectele pe care le are asupra

organismului, cum ar fi:

21

-creşterea metabolismului

-creşterea hiperemiei cutanate prin fenomenul de vasoconstricţie

-scăderea vâscozitătii lichidului articular, uşurând astfel realizarea mişcărilor printr-o creştere a

mobilităţii

-efect antialgic

-creşterea fluxului sanguin la nivelul muşchiului.

Baia la temperatura de indiferenţă

Baia la temperatură de indiferenţă are o acţiune calmantă. Baia caldă simplă se execută într-o cadă

obişnuită cu apă caldă la 36-37 º C şi cu durata de 15-30 minute. Are o acţiune sedativă generală.

Baia kinetica

Tehnicianul execută sub apă mişcări în articulaţiile bolnavului timp de 5 minute. Pacientul este lăsat

în repaus, după care se invită să execute singur mişcările imprimate de tehnician. Durata băii 20-30

minute. Mobilizarea în apă este mai puţin dureroasă din cauza relaxării musculaturii care se produce

sub influenţa apei calde şi pierderii greutăţii corpului conform legii lui Arhimede.

Baia cu sare

Mod de acţiune: micşorează vâscozitatea sângelui, provocând vasodilataţie şi scazând tensiunea

arteriala, mareste puterea de aparare a organismului, determină reactii locale la nivelul ţesuturilor şi

organelor, contribuind la reducerea fenomenelor inflamatorii. În apa greutatea corpului este

diminuată, aceasta fiind un bun conducător şi transportor al factorului termic, stând astfel la baza

multora dintre procedurile termoterapiei. Se folosesc în acest caz băile calde de mâna.

Împachet ă rile cu parafina

Constau în aplicarea pe zona interesată a unei cantităţi de parafină la o temperatură mai ridicata.

Durata unei şedinţe este de 20-30 minute.

Împachetarea cu nămol

Este o procedură care constă în aplicarea nămolului la o temperatură de 38-40 grade pe o anumită

regiune. Durata unei şedinţe este de 20-40 minute. Alături de factorul termic mai acţionează şi

factorul chimic al substanţelor conţinute în nămol.

Băile de lumina

Cele complete se realizează în dulapuri de lemn cu becuri, cele parţiale în dispozitive adaptate.

Durata băilor este între 5-20 minute şi după terminarea lor se face o procedură de răcire. Căldura

radiantă produsă de băile de lumină e mai penetrantă decât cea de aburi sau aer cald, iar transpiraţia

începe mai devreme. Băile de lumină scad tensiunea arterială prin vasodilataţia produsă treptat.

Băile de soare şi nisip

Utilizează spectrul solar complet. Expunerea la soare se face cu precauţie, două-trei minute pentru

22

fiecare parte a corpului, cantitatea se creşte treptat în zilele următoare. După băile de soare se indică

o procedură rece.

Cataplasmele

Constau în aplicarea în scop terapeutic a diverselor substanţe, la temperaturi variate asupra

diferitelor regiuni ale corpului. Ele acţionează prin factorul termic. Cataplasmele calde se folosesc

pentru efectul lor hiperemiant şi resorbtiv, precum şi pentru acţiunea antispastică şi antialgică. (8)

Masajul

Un factor fizical de mare importanţă în recuperarea medicală a mâinii îl constituie şi masajul.

Masajul se constituie dintr-o suită de prelucrări mecanice manuale la suprafaţa organismului,

manipulări care se succed într-o anumită ordine în funcţie de:

-regiunea asupra căreia se acţionează

-starea organismului pacientului.

Efectele locale ale masajului ale cărui manifestari le putem identifica şi în cazul masajului mâinii

sunt următoarele:

-acţiune sedativă asupra durerii de tip nevralgic, muscular sau articular

-îndepărtarea lichidelor de stază cu accelerarea proceselor de resorbţie în regiunea masata.

Efectele generale care prin acţiunea lor oarecum indirectă îmbunătăţesc recuperarea la nivelul

mâinii sunt următoarele:

-stimularea funcţiilor aparatului respirator şi circulator

-creşterea metabolismului bazal

-efecte favorabile asupra stării generale a organismului, cu îmbunătăţirea scaunului

-îndepărtarea oboselii articulare.

Masajul pumnului

Articulaţia radiocarpiană cuprinde radiusul cu primul rând al carpului. Capsula articulaţiei este un

manşon fibros care se inserează împrejurul suprafeţei articulare a radiusului şi în jos, împrejurul

condilului carpian. În partea anterioară a pumnului prezintă o serie de reliefuri longitudinale

formate din inserţiile tendoanelor subadiacente. Aceste reliefuri tendinoase delimitează două şanţuri

longitudinale sub care se găsesc două conducte formate din ligamentul inelar al carpului. Un

ligament extern prin care trece tendonul marelui palmar, altul intern, mai mare prin care trece nervul

median şi toate tendoanele flexorilor cu toate tecile lor sinoviale.

Masajul regiunii anterioare a pumnului se face în general cu ajutorul policelui, care urmează relieful

tendoanelor de jos în sus, dinafară înăuntru. Pe faţa anterioară a pumnului, maseurul întâlneşte

următoarele formaţiuni:

-tendonul lung superior

23

-artera şi venele radiale

-tendoanele micului şi marelui palmar

-nervul median

-tendoanele flexorilor superficiali

-arterele şi venele cubitale, însoţite de nervul cubital

-tendonul cubital anterior.

Masajul regiunii posterioare se începe cu netezirea (masajul de introducere cu policele) urmat de

fricţiunea articulaţiei radiocarpiene.

Masajul degetelor şi al mâinii

Masajul degetelor se face începând cu netezirea cu două degete între police şi index, apoi se

continuă cu presiuni, framântări (eventual sub formă de mângâieri), fricţiuni pe articulaţiile

metacarpofalangiene şi interfalangiene. Totdeauna masajul se execută în sensul circulaţiei venoase.

Masajul regiunii dorsale începe cu netezirea de la articulaţiile metacarpofalangiene şi continuând în

sus pe pumn şi chiar antebraţ. Continuăm apoi framântând musculatura tenară şi hipotenară prin

stoarcere între police şi index. Se trece apoi la masarea spaţiilor interososase care se poate face cu

un singur deget sau bimanual, prin presiuni în ambele direcţii.

Pentru masajul mâinii se preferă o substanţă grasă (untdelemn), care va fi încălzită în prealabil în

baia marină.

Intensitatea şi formele de masaj sunt determinate de starea locală a pielii.

Pentru un tegument subţire, cicatricele abia închise sau pentru pielea uscată, distrofică, masajul va fi

superficial, blând, fără presiune, doar sub formă de netezire.

În cazul tegumentelor groase, se aplică un masaj profund cu predominanţa fricţiunilor în sens

circular şi transversal, în locul uleiului se preferă un amestec de vaselină cu lanolină în care se poate

introduce oxid de Zn (ZnO), vitamina A, F, hidrocortizon, fenilbutazonă, după necesităţi.(7)

Kinetoterapia

Posturile antideclive de luptă contra edemului. Se recomandă fixarea unei eşarfe („praştia de braţ

Chesington”) care se trece pe după umeri, pe sub cot (care este flectat în unghi ascuţit), cu

antebraţul în faţa toracelui şi mâna „privind" spre umărul opus. De asemenea, se mai recurge la

„postura de drenaj Moberg", care se execută astfel: timp de 10 minute mâna se ţine pe umărul opus,

cu cotul la trunchi; din 2 în 2 minute membrul superior se ridică complet la zenit şi timp de 5

secunde se execută o contracţie izometrică intensă a întregului membru. (18)

Posturile pentru creşterea mobilităţii.

Mobilizările pasive şi autopasive reprezintă o componentă principală a programului kinetologic. Vor

fi precedate întotdeauna de aplicarea de căldură (dacă nu există contraindicaţii) şi de masajul cu ulei

24

sau unguent cu substanţe troficizante. Legile generale ale mobilizărilor pasive vor fi strict

respectate. O şedinţă de lucru durează 10 - 12 minute şi se repetă de 4 - 5 ori pe zi. Executarea

acestor mobilizări în apă caldă (hidrokinetoterapie) este de recomandat.

Mobilizările active analitice urmate de mişcări cuplate se fac şi în apa caldă, cu binecunoscutele

efecte. Au fost recomandate de asemenea mişcări active în „bai de mercur" - în care mobilizarea

este mult facilitată - mai ales în cazul edemelor.

Mişcările active cu rezistenţă în cadrul schemelor Kabat, ca şi în cadrul mişcărilor analitice pentru

police şi degete şi-au demonstrat eficienţa atât în mâna rigidă posttraumatica, cât şi în cea

inflamatorie. Tehnicile „hold-relax”, „stabilizare ritmică" şi „relaxare-contracţie” pot fi de un real

folos în remobilizarea pumnului şi degetelor.

Mobilizările degetelor prin reantrenarea fiecărui tip de pensă, utilizând obiecte dimensionate după

stadiul de mobilitate a degetelor. Se începe cu prizele de forţă - de mai mică fineţe - trecându-se

treptat spre prizele de fineţe, cu folosirea unor obiecte tot mai mici. (18)

Exerciţii C.F.M.

Pentru exersarea activă a flexiei pumnului (contracţia sinergică în supinaţie pe planul mesei, mâna

ţinută în extensie depăşind marginea mesei).

Se efectueaza acelaşi exerciţiu de contrarezistenţă, mâna kinetoterapeuticului apasând pe palma

bolnavului.

Dacă urmărim tonifierea electivă a marelui palmar aplicăm contrarezistenţă la baza metacarpianului

doi, încercând sa împingem mâna bolnavului în deviaţie cubitală şi extensie (palmarii fiind flexori

şi abductori ai pumnului).

Când urmărim tonifierea electivă a cubitalului anterior aplicăm contrarezistenţă la baza

metacarpianului cinci în sensul deviaţiei radiale şi extensiei (cubitalul anterior este flexor şi

adductor al pumnului).

Pentru exersarea activă a extensiei pumnului se sprijină antebraţul pe masă cu mâna depăşind

marginea mesei şi pumnul tinut în flexie.

Ulterior se fac exerciţii active de extensie pornind de la poziţia cu palma sprijinită de masă.

Contrarezistenţa se poate aplica global, pe faţa dorsală a metacarpofalangienelor, sau electiv pe faţa

dorsală a metacarpienelor doi şi trei în sensul flexiei şi înclinaţiei cubitale; sau pentru tonifierea

cubitalului posterior aplicăm contrarezistenţă pe faţa dorsală a metacarpianului cinci în sensul

flexiei şi înclinaţiei radiale.

Se continuă exerciţiile de extensie activă ţinând în mână obiecte cu un volum progresiv.

Pentru exersarea activă a adducţiei pumnului sau înclinaţiei cubitale se sprijină palma şi faţa

anterioară a antebraţului pe masă.

25

Acelaşi exerciţiu se face ulterior cu contrarezistenţă, mâna kinetoterapeutului opunându-se la

înclinaţia cubitală.

Pentru exersarea activă a abducţiei sau a înclinaţiei radiale se sprijină palma şi faţa anterioară a

antebraţului pe masă.

Ulterior se efectueaza mobilizări active cu contrarezistenţă, mâna kinetoterapeutului opunându-se la

înclinaţia radială. (18)

4.6.3 Terapia ocupaţională (ergoterapia)

Este o metodă obligatorie în programul de recuperare a mâinii. Sub o formă sau alta, ea trebuie să

fie prezentă în acest program chiar de la începutul recuperării. Activităţile vor fi alese în aşa fel,

încât să corespundă restantului funcţional şi să nu reprezinte vreun pericol de lezare a mâinii.

Ergoterapia urmăreşte ca, prin muncă sau prin orice altă ocupaţie la care participă bolnavul, să-i

restaureze sau să-i mărească performanţele şi starea de sănătate.

Ea urmăreşte, de asemeni, prelungirea exerciţiilor de kinetoterapie pentru mobilizarea articulară

şi/sau tonifierea musculară, utilizând o serie de activităţi complexe, atractive sau care captează

atenţia şi răbdarea pacientului pentru o perioadă mai lungă de timp.

În general, aceste activităţi se execută cu mâinile. În prima etapă, ergoterapia este primară

(obişnuieşte pacientul să se auto-ajutoreze astfel: să manânce, să se pieptene, să se îmbrace).

Ulterior, pe măsura posibilităţilor, bolnavii vor fi dirijaţi către activităţi noi care să crească

amplitudinea, forţa şi abilitatea mişcărilor (gradinărit, ţesătorie, traforaj, împletituri, etc), evitându-

se activităţile grele. (17)

26

CAPITOLUL V – REFACEREA FUNCŢIILOR MÂINII5.1. Refacerea mobilităţii

5.1.1. Prin adoptarea unor posturi

Exerciţiul 1: Şezând pe un scaun tapiţat: mâna se introduce sub tuberozitatea ischiatică; înclinarea

trunchiului determină intensitatea presiunii.

Exerciţiul 2: Antebraţul pe masă, cotul opus flectat şi aşezat peste mâna afectată; între ect şi

articulaţia de postură se interpune o gumă etc.

Exerciţiul 3: Utilizarea unor benzi elastice adezive

Exerciţiul 4: Posturare pe placa numită „canadiană"

Exerciţiul 5: Marea majoritate a posturilor pentru mână sunt realizate prin orteze dinamice de toate

tipurile şi confecţionate din cele mai diverse materiale; de asemenea, sunt larg folosite atelele fixe

seriate.

Exerciţiul 6: Utilizarea unor "pene" interpuse între degete, în spaţiile interdigitale, menţinând

distanţate degetele.(19)

5.1.2. Prin mobilizări pasive

Reprezintă de fapt adevărate manipulări ale articulaţiilor mâinii. Se execută pentru fiecare

articulaţie în parte, respectind regulile mobilizării pasive şi ale manipulării. Ca tipuri de exerciţii se

recurge la :

• exerciţii de tracţiune în ax sau de decompresiune articulară ;

• exerciţii de alunecare latero-laterală sau de abducţie-adducţie ;

• exerciţii de alunecare antero-posterioară sau de flexie-extensie ;

• exerciţii de rotaţie axială sau torsiune (exerciţiile de alunecare se realizează făcînd prize pe

segmentele juxtaarticulare şi tracţionînd un segment într-o direcţie, în timp ce segmentul

celălalt este tracţionat în direcţie opusă) ;

• exerciţii de flexie-extensie, abducţie-adducţie, de circumducţie (aceste exerciţii urmăresc

direcţiile mişcărilor fiziologice ale respectivei articulaţii, realizîndu-se prin priză fixă de

stabilizare a segmentului proximal, cu mobilizare prin priză pe segmentul distal);

• exerciţii combinăte (în special se asociază tracţiunile la celelalte tipuri de mişcări).(19)

5.1.3. Prin mişcări autopasive

Exerciţiul 1: Degetele de la cele două mâini întrepătrunse; degetele mâinii stângi presează faţa

dorsală a mâinii drepte, în timp ce mâna stângă basculează pentru realizarea extensiei MCF mâinii

drepte.

Exerciţiul 2: Mobilizări cu mâna sănătoasă în diverse prize, din care exemplificăm prin exerciţiul de

27

automobilizare în flexie a MCF şi prin cel de automobilizare în flexie a IF

Exerciţiul 3: Automobilizarea în abducţie-extensie a policelui.

Exerciţiul 4: Automobilizarea în flexie-extensie a degetelor prin sindactilieu: degetul care trebuie

mobilizat este solidarizat la degetul alăturat, care-1 va mobiliza în direcţia de extensie-flexie

(solidarizarea se face prin benzi adezive, printr-un deget mai larg de mănuşă etc).(19)

5.1.4. Prin mişcări active

Există o anumită tipologie a mişcărilor active care se recomandă pentru a respecta schema

biomecanica a mâinii. Astfel, se execută :

• Flexia MCF 4- 1FP + IFP

• Flexia MCF - f IFP 4- extensia IFD

• Flexia MCF + extensia IFP + IFD

• Flexia IFP

• Flexia IFD

• Extensia MCF + IFP + IFD

• Extensia MCF + flexia IFP 4- IFD

• Extensia IFP 4- IFD din MCF extinsă

• Idem, din MCF flectată

• Abducţia degetelor

• Adducţia degetelor

Pentru police se vor executa :

• Abducţiile palmară şi radială

• Extensia şi flexia

• Adducţia

• Opozabilitatea faţă de fiecare deget în parte (19)

5.1.5. Prin metode facilitatorii

Mâna, degetele şi policele intră în schemele Kabat - diagonalele de facilitare a lanţuiui kinetic al

membrului superior :

• în DiF, degetele sint în flexie şi deviate radial, iar policele addus

• în DiE, degetele sunt extinse şi deviate ulnar, iar policele abdus

• în DoF, degetele sunt extinse şi deviate radial, iar policele extins

• în DoE, degetele sunt flectate şi deviate ulnar, iar policele în opozabilitate(13)

28

5.2. Refacerea forţei musculare

Datorită activităţii independente a policelui, exerciţiile pentru refacerea forţei lui vor fi prezentate

separat de cele destinate celorlalte patru degete.

5.2.1. Refacerea forţei musculare a policelui

A. Exerciţii pentru musculatura flexoare. Deşi coloana policelui are trei niveluri articulare,

noţiunea de "flexie" a policelui este definită de mişcarea din articulaţia trapezometacarpiană.

Musculatura flexoare, după cum o desemnează şi numele, este aceea care realizează flexia în toate

cele trei niveluri. Combinărea flexiei tuturor segmentelor coloanei policelui determină, de fapt, o

mişcare complexă ("de opoziţie"), în care, alături de flexie, se produc o adducţie şi rotaţie internă a

policelui.

Musculatura flexoare a policelui este reprezentată de două grupe :

• muşchii extrinseci: lungul abductor al policelui (duce primul metacarpian înainte şi în afara

planului palmei), lungul flexor al policelui (face flexia IF şi MCF) ;

• muşchii intrinseci : scurtul abductor al policelui (duce primul metacarpian înăuntrul planului

palmei, flectează MCF, executînd şi o rotaţie axială spre înăuntru), scurtul flexor al policelui

(duce primul metacarpian în adducţie şi flexie, rotează înăuntru şi flectează MCF) şi

opozantul policelui (determină flexia, adducţia şi rotaţia internă a primului metacarpian).

Exerciţiul 1: Pacientul cu cotul pe masă, antebraţul supinat, P în rectitudine, policele alipit

metacarpianului II : prize pe faţa antero-distală a antebraţului şi pe faţa latero-externă a policelui

(degetele asistentului pe metacarpianul I, pe prima falangă şi pe falanga a două); subiectul execută

flexia policelui, apoi în continuare flexia P şi a C,. contra opoziţiei asistentului.

Variantă: are ca element deosebitor faptul că asistentul îşi plasează palma în palma pacientului,

opunându-se astfel flexiei. degetelor şi realizînd totodată o mai bună rezistenţă faţă de flexie.

Exerciţiul 2: Un exerciţiu cu solicitare disto-proximală, în care subiectul execută deschiderea mâinii

prin extensia degetelor şi flexia policelui contra rezistenţei opuse de kinetoterapeut.

Exercitiul 3: Antebraţul pronat, mâna "priveşte" masa, policele, plasat înaintea metacarpianului II,

se sprijină pe masă, pulpele degetelor ating masa; cu cealaltă mână se aplică o rezistenţă, pe faţa

dorsală a degetelor: subiectul încearcă să-şi ridice degetele de pe masă, menţinând însă contactul

policelui cu masa, ceea ce va reprezenta punctul fix pentru contracţia extensorilor degetului -

realizarea punctului fix înscafrină contracţie puternică a flexorilor policelui.

Exerciţiul 4: Policele în extensie şi abducţie: subiectul execută pronaţia antebraţului şi mişcarea de

opozabilitate a policelui (care conţine flexia lui); asistentul opune rezistenţă.

Exerciţiul 5: Subiectul aplică pulpa policelui pe faţa anterioară a coapsei şi apasă, ca şi cum ar

29

evalua consistenţa muşchiului; celelalte patru degete se plasează pe faţa latero-posterioară a coapsei

- este un exerciţiu de autorezistenţă.

Exerciţiul 6 (pentru lungul abductor): Mâna se sprijină cu marginea cubitală pe masă, antebraţul în

poziţie neutră, policele în extensie: pacientul încercând să ducă înainte primul metacarpian (pumnul

trebuie bine stabilizat, să nu se flecteze; de asemenea, asistentul trebuie să aplice priza numai pe

metacarpian).

Exerciţiul 7 (pentru lungul flexor): Mâna, cu marginea cubitală pe masă: asistentul fixează prin

priză primul metacarpian; rezistenţa o aplică pe pulpa policelui, blocând realizarea flexiei în

interfalangiană.

Variantă (aceeaşi poziţie): priză doar pe pumn, coloana policelui rămânând liberă; rezistenţa, tot pe

pulpa policelui; se execută flexia în toate trei articulaţiile policelui - este activat în special lungul

flexor, dar în acest exerciţiu mai intră în joc şi scurtul abductor, şi scurtul flexor.

Exerciţiul 8 (pentru scurtul abductor): Mâna, cu marginea cubitală pe masă, policele în poziţie

neutră: asistentul fixează pumnul, iar rezistenţa o aplică pe faţa anterioară a primului metacarpian şi

a falangei I; subiectul execută o flexie din trapezometacarpiană şi MCF, păstrând

tot timpul IF în rectitudine ; policele trebuie dirijat ca într-o opoziţie spre degetele II şi III, mişcare

ce activează în mod deosebit scurtul abductor (dar cu o contribuţie a opozantului).

Exerciţiul 9 (pentru scurtul flexor): Mâna, cu marginea cubitală pe masă, policele în poziţie neutră :

rezistenţa asistentului, pe faţa antero- internă a primului metacarpian şi a primei falange; subiectul

execută o mişcare de opozabilitate spre degetele IV şi V contra rezistenţei. Scurtul flexor al

policelui având şi o puternică acţiune adductoarc. În mişcarea de mai sus această componentă este

mult activată - intră în acţiune şi opozantul.

Exerciţiul 10 (pentru opozant): Activitatea lui este imposibil de a fi despărţită de cea a scurtului

flexor şi a scurtului abductor al policelui. Faptul că falangele sunt necontrate face ca scurtul

abductor şi scurtul flexor să fie mai puţin solicitaţi ;

Exerciţiul 11 (pentru funcţia de opoziţie): Aceeaşi poziţie ca mai sus: asistentul face o priză pe faţa

pulpară a policelui şi o a două priză pe feţele pulpare ale degetelor II, III şi IV; subiectul, luând

punct fix pe cele trei degete, execută o triplă flexie din trapezometacarpiană, MCF şi IF, ducind

policele, contra rezistenţei asistentului, spre cele trei degete; în acest fel intră în acţiune scurtul

abductor (opoziţia se poartă spre degetele II şi III) şi scurtul flexor (opoziţia se poartă spre degetul

IV).

Variantă: autorezistenţă prin formarea unei bucle închise între police şi pulpa câte unui deget,

presând pulpele unele pe altele.

Exerciţiul 12: Idem, dar asistentul face priză pe pulpa policelui şi pe degetul V (pe toate cele trei

30

falange). Exerciţiul permite nu numai opozabilitatea policelui, ci şi antrenarea grupului muscular

hipotenar (opozantul, scurtul flexor şi scurtul abductor al degetului V).

B. Exerciţii pentru musculatura extensoare. Extensia policelui este combinată cu abducţia lui,

realizând plasarea primului metacarpian îndărăt şi în afara planului mâinii (de fapt, aduce

metacarpianul I în planul celorlalte metacarpienc). De obicei, extensia policelui este însoţită de

extensia în MCF şi IF, dar este posibilă şi flexia acestora. Extensia policelui este realizată de lungul

şi scurtul extensor al policelui.

Exerciţiul 13: Cotul pe masă, antebraţul supinat şi flectat, P flectat, policele în opozabilitate:

asistentul fixează faţa posterioară a treimii distale a antebraţului şi aplică o rezistenţă pe faţa

unghială a policelui; subiectul execută concomitent o extensie a C şi a policelui, contrată de prizele

asistentului.

Variantă: ca mai sus, dar antebraţul este pronat: aceleaşi prize; subiectul execută flexia C, cu

extensia policelui.

Exerciţiul 14: Cotul pe masă, semiflectat, antebraţul pronat, P în rectitudine, policele în

opozabilitate: priză pe antebraţ şi pe faţa dorsală a policelui, la nivelul falangei distale; se execută o

supinaţie cu extensia policelui, contrate.

Exerciţiul 15: Cotul, flectat, aşezat pe masă, antebraţul pronat, P în flexie, policele în opozabilitate :

prize pe faţa dorsală a antebraţului şi pe falanga distală, faţa dorsală; subiectul execută, în ordine,

extensia policelui - extensia P - supinaţia antebraţului - extensia C.

Exerciţiul 16: în şezând, cu antebraţul pe masă în poziţie neutră, subiectul realizează o extensie din

police şi P, asociată cu o rotaţie externă din umăr (se duce antebraţul spre exterior).

Exerciţiul 17: Cotul, semiflectat, în sprijin pe masă, P în rectitudine, degetele întinse şi răsfirate,

policele extins şi abdus: priză pe faţa palmară a degetului V, priză pe faţa unghiulară a policelui;

subiectul execută o supinaţie contra dublei rezistenţe realizate de prizele asistentului.

Exerciţiul 18: Se aşază mâna, cu degetele întinse, cu palma pe masă : pe faţa dorsală a policelui se

aplică o rezistenţă ; subiectul execută o presiune contra mesei cu degetul V (izometrie), ceea ce va

activa musculatura supinatoare, care va lua punct fix pe tendinţa de extensie a policelui.

Exerciţiul 19 (pentru lungul extensor al policelui): Mâna se sprijină cu marginea cubitală pe masă ;

primul metacarpian în extensie, MCF tot în extensie, iar IF în flexie: rezistenţă pe faţa internă a

policelui; se execută o extensie a falangei distale; extensia ultimei falange este realizată

şi de scurtul flexor, şi de scurtul abductor (prin expansiunile aponevrotice de pe tendonul lungului

extensor), dar numai odată cu flexia trapezometacarpiană.

Variantă: se aşază mâna cu palma pe masă şi se cere pacientului să ridice policele de pe planul

mesei, fără a ridica şi celelalte degete - doar lungul extensor este capabil de această acţiune.

31

Exerciţiul 20 (pentru scurtul extensor al policelui) - Mâna în sprijin cu marginea cubitală pe masă,

MCF şi IF ale policelui în flexie, trapezometacarpiană în poziţie neutră: asistentul aplică o

rezistenţă pe faţa dorsală a primei falange, fixînd metacarpianul I cu cealaltă mână; subiectul

execută o extensie MCF, menţinînd IF în flexie.

Variantă: antebraţul şi mâna, cu faţa palmară, pe masă, policele lipit de al doilea metacarpian:

subiectul îndepărtează policele, deschizind cit mai mult comisura dintre primul şi al doilea deget -

se realizează de fapt o abducţie de police, cu uşoară extensie (acţiune a extensorului-scurt).

Exerciţiul 21: se utilizează o bandă elastică : plasind banda pe faţa unghială, va intra în acţiune

lungul extensor; plasînd-o pe prima falangă, va fi tonifiat scurtul extensor.

C. Exerciţii pentru musculatura adductoare. Adducţia policelui închide complet comisura dintre

degetele I şi II, alipind primul metacarpian de cel de-al doilea. Mişcarea este realizată de adductorul

policelui şi primul interosos palmar.

Exerciţiul 22: Se aplică o rezistenţă pe marginea cubitală a mâinii şi o alta pe faţa internă a

policelui, care se opun înclinării cubitalc a P şi adducţiei policelui: cu cât înclinarea cubitală este

mai amplă, cu atât închiderea primei comisuri este mai accentuată şi de aceea exerciţiul poate fi

executat şi fără rezistenţă pe marginea cubitală a mâinii.

Exerciţiul 23: Prima comisură deschisă: asistentul (sau chiar pacientul, cu mâna sănătoasă) aplică o

rezistenţă, în timp ce subiectul caută să închidă comisura.

Exerciţiul 24: Se poate antrena musculatura adductoare prin autorezistentă.

Exerciţiul 25 (pentru primul interosos palmar): Mâna se sprijină pe masă cu marginea cubitală,

prima comisură fiind deschisă : asistentul fixează cu o mână metacarpienele şi pumnul, iar cu

cealaltă aplică o rezistenţă pe marginea internă a primului metacarpian; subiectul face apropierea

acestuia de metacarpianul II (adducţie).

Exerciţiul 26 (pentru adductorul policelui): Poziţia de mai sus, dar asistentul aplică rezistenţa pe

faţa latero - internă a primului metacarpian, pe care îl menţine pe un plan anterior celorlalte

metacarpiene, în timp ce subiectul încearcă să închidă prima comisură.

D. Exerciţii pentru musculatura abductoare. Mişcarea de abducţie deschide prima comisură, fără

să poarte policele înainte (flexie), ci îndărătul planului mâinii. In principal, mişcarea este executată

de scurtul extensor şi, în secundar, de lungul extensor şi lungul abductor al policelui, în acţiune

cuplată.

Exerciţiul 27: Subiectul execută o înclinare radială a P, asociată cu deschiderea primei comisuri;

asistentul aplică o rezistenţă pe faţa lateroexternă a degetului II (pentru înclinarea radială) şi pe faţa

latcro-externă a primului metacarpian (pentru abducţia policelui).

Exerciţiul 28: Executarea concomitentă a abducţiei policelui, cu îndepărtarea degetului V,

32

Exerciţiul 29: Utilizarea unui elastic întins, realizînd contra rezistenţei lui o abducţie a policelui, dar

în acelaşi plan cu celelalte metacarpiene

Exerciţiul 30 (pentru scurtul extensor al policelui): Mâna aşezată pe masă cu palma în jos, prima

comisură închisă : asistentul fixează P şi metacarpienele şi aplică o rezistenţă pe marginea latero-

externă a policelui; subiectul deschide comisura, menţinind policele pe masă (ridicarea lui va

antrena imediat implicarea şi a lungului extensor).(18)

5.2.2. Refacerea forţei musculare a celorlalte degete

A. Exerciţii pentru musculatura flexoare. In flexie, pulpele degetelor se apropie de podul palmei

şi această mişcare interesează toate cele trei articulaţii (MCF, IFP şi IFD). Mişcarea este realizată

graţie unui aparat muscular complex compus din :

1. Muşchii extrinseci, poliarticulari, care vin de la antebraţ, încrucişând pumnul, faţa palmară a

metacarpienelor şi falangelor prin langhete tendinoase dispuse în teci osteof ibroase :

• Flexorul comun profund al degetelor, ale cărui tendoane perforează tendoanele flexorului

superficial, realizînd flexia IFD, dar care mai întîi flcctează IFP, având o acţiune de flexie şi

pe MCF - este un flexor accesoriu şi un stabilizator al pumnului.

• Flexorul comun superficial acţionează asupra IFP şi MCF, dar nu şi asupra IFD.

2. Muşchii intrinseci sunt clasificaţi în trei grupe :

a) Muşchii interosoşi :

• interosoşii palmari (2-3-4) participă la flexia MCF. la mişcarea de lateralitate a degetelor II,

IV şi V, precum şi la extensia IFP ; primul interosos aparţine coloanei policelui;

• interosoşii dorsali (1-2-3-4) participă la flexia MCF şi extensia IF, ea şi la lateralitatea

degetelor.

b) Muşchii lumbricaii - patru muşchi mici, care, ca şi interosoşii, sunt flexorii MCF şi extensorii IF.

c) Muşchii hipotenarieni sunt muşchii motori ai degetului V: abductorul, scurtul flexor şi opozantul.

Exerciţiul 1: Asistentul aplică prizele, opunându-se astfel flexiei P, cu înclinarea cubitală a mâinii,

şi flexiei degetelor.

Exerciţiul 2: în decubit dorsal (sau şezând), SH în flexie-abducţie şi rotaţie externă, C întins,

antebraţul în supinaţie, P în extensie, mâna deschisă, cu degetele răsfirate : asistentul aplică o priză

pe faţa antero-externă a braţului şi o priză pe faţa palmară a degetelor ; subiectul execută din SH o

adducţie-rotaţie internă, o iflexie a C, o pronaţie de antebraţ, o flexie cu înclinare cubitală a P şi

flexia degetelor contra rezistenţei opuse de către kinetoterapeut.

Exerciţiul 3: Mâna şi antebraţul (în pronaţie) se sprijină pe masă, subiectul, contra rezistenţei opuse

de asistent, caută să ridice faţa ventrală a P de pe masă, luând sprijin în C şi vârful degetelor; se

33

pune sub pulpa degetelor o bucată de stofă etc. şi asistentul va trage de ea, antrenând degetele în

extensie, în timp ce ele sunt în sprijin (pe flexie) pentru a asigura ridicarea pumnului.

Variantă: aceeaşi poziţie, dar se caută să se ridice de pe masă capetele metacarpienelor contra

rezistenţei aplicate pe faţa dorsală a mâinii.

Exerciţiul 4: Cotul flectat, antebraţul pronat, falangele distale se sprijină pe marginea unei mese, P

extins, iar degetele uşor flectate : se aplică o greutate pe extremitatea distală a antebraţului, care va

fi menţinută doar de contracţia flexorilor degetelor.

Exerciţiul 5: Utilizarea unor elastice prinse pe feţele palmare ale ultimelor falange şi fixate undeva

deasupra degetelor.

Exerciţiul 6: Antrenarea flexorilor degetelor în sinergie cu extensorii P, ceea ce pune flexorii în

poziţie alungită şi scade din opozabilitatea lungilor extensori.

Exerciţiul 7: Pacientul cu mâna deschisă : asistentul aplică o rezistenţă asupra policelui şi una

asupra pulpelor celorlalte patru degete ; se execută o opozabilitate poliece-degete contrată. Se poate

executa aceeaşi opozabilitate între police şi fiecare deget în parte, dar în special între police şi

degetul V.

Exerciţiul 8: Mâinile alipite prin palme şi degete, un elastic înconjurîndu- le la nivelul capetelor

metacarpienelor: se îndepărtează una de alta la nivelul articulaţiilor MCF, degetele ramânând

extinse şi alipite doar prin pulpe - mişcarea se face contra rezistenţei elasticului şi activează mai ales

interosoşii şi lumbricalii.

Aşezarea elasticului la nivelul IFP şi îndepărtarea mâinilor la acest nivel solicită flexorii extrinseci.

Varianta I: degetele de la cele două mâini se întrepătrund, pulpele digitale sprijinindu-se de

metacarpienele de la mâna opusă ; între cele două palme se introduce o minge de tenis, care este

puternic presată prin solicitarea flexorilor degetelor.

Varianta II: între pulpele degetelor de la ambele mâini se prinde o placă de lemn, de care atârnă o

greutate (degetele orientate spre sol); pentru a împiedica alunecarea acestei plăci trebuie ca flexorii

degetelor să se contracte puternic.

Exerciţiul 8 este un exerciţiu de solicitare contralaterală a musculaturii simetrice flexoare a

degetelor.

Exerciţiul 9 (pentru flexorii extrinseci - superficiali şi profunzi) - Antebraţ pronat, P în rectitudine,

MCF extinsa, IFP şi IFD flectate : asistentul, cu cele patru degete de la mână, acroşează pulpele

degetelor pacientului, încereînd să le extindă ; a două priză, circulară, o face pe treimea distală a

antebraţului, prin care tracţionează în sens invers (spre proximal); pacientul se opune celor două

tracţionări de sens opus prin contracţia flexorilor lungi ai degetelor, care acţionează în asociere cu

extensorii MCF.

34

Variantă : subiectul, prin contracţia simultană a flexorilor lungi ai degetelor şi a extensoriior MCF,

se opune presiunii în jos exercitate de către asistent.

Exerciţiul 10: Antebraţul supinat, C flectat, P şi MCF în rectitudine, degetele flectate din IFP şi

IFD; degetele apucă un mâner de la care pleacă un cordon care trece peste un scripete, având la

capăt o greutate: subiectul execută o extensie a braţului, ceea ce necesită o contracţie izometrică

a flexorilor degetelor pentru a menţine mânerul.

Exerciţiul 11 (pentru flexorul comun superficial): Antebraţul în poziţie neutră, P şi MCF în

rectitudine, IFP în flexie, IFD în extensie, asistentul realizînd 2 forţe opuse prin care încearcă să

extindă IFD; subiectul menţine poziţia prin contracţia selectivă a flexorului comun superficial.

Exerciţiul 12 (pentru interosoşi şi lumbricali): Mâna în sprijin cu marginea cubitală pe masă, P,

MCF şi IF în rectitudine: asistentul aplică cele patru degete ale sale întinse, lipite perpendicular da

faţa palmară a degetelor pacientului, încereînd să le împingă spre dorsal; acesta se opune, executînd

o flexie din MCF, în timp ce IFP şi IFD rămîn extinse şi deci fără participarea flexorilor extrinseci

Variantă : asistentul exercită o tracţionare pe cele patru degete extinse din IF, dar flectate din MCF.

B. Exerciţii pentru musculatura extensoare. Extensia degetelor este făcută de muşchii extrinseci

poliarticulari extensori şi de muşchii intrinseci interosoşi şl lumbricali.

Musculatura extrinsecă este alcătuită din :

• Extensorul comun al degetelor: extensor al MCF, al IFP şi al IFD, când MCF sunt în flexie.

• Extensorul propriu al degetului II.

• Extensorul propriu al degetului V.

Exerciţiul 13: priza pe faţa dorsală a mâinii, respectiv pe capetele distale ale metacarpieneior şi pe

prima falangă ; subiectul execută simultan o extensie de C, de P şi degete - acest exerciţiu activează

în special extensorii extrinseci; dacă rezistenţa se va aplica şi pe falangele II şi III, aceasta solicită şi

contracţia musculaturii intrinsece.

Variantă: antebraţul pronat şi C flectat în sprijin pe masă, P flectat: cu o mână asistentul aplică

rezistenţa pe faţa dorsală a mâinii (pulpele degetelor sale presează faţa dorsală a metacarpienclor,

iar podul palmei - peste cele patru degete), opunându-se simultan flexiei C, extensiei P şi a

degetelor.

Exerciţiul 14: Antebraţul în supinaţie, asistentul exercitând o presiune în jos pe treimea distală a

acestuia : extensorii degetelor menţin punctul fix al mâinii prin contracţie izometrica.

Exerciţiul 15: în şezând, cu braţul în uşoară abducţic cu rotaţie internă, C flectat, antebraţul în

poziţie neutră, faţa dorsală a mâinii „priveşte" regiunea lombară ; pumnul uşor flectat, degetele

semiflectate : asistentul aplică o priză pe faţa antero-externă a braţului, iar cealaltă pe faţa dorsală;

35

subiectul proiectează mâna şi degetele în sus şi în afară (ca şi cum s-ar pregăti să arunce ceva),

adică execută o flexie prin lateral a braţului, asociată cu extensia C, P şi degetelor - mişcări contrate

de kinetoterapeut; este un exerciţiu facilitator proximo-distal.

Exerciţiul 16: exerciţiu cu încărcare directă.

Variantă : mâna deschisă, cu palma pe masă : se aşază un sac cu bile pe degete sau degetele se

întroduc sub un elastic prins de masă.

Exerciţiul 17: Sinergie între flexorii P şi extensorii degetelor : se porneşte de la poziţia de P în

extensie şi de flexie a degetelor ; se execută, contra rezistenţei opuse de asistent, o flexie a P cu

extensia degetelor ; cu o mînâ, asistentul fixează treimea distală a antebraţului, iar palma celeilalte

o aplică pe faţa dorsală a degetelor.

Exerciţiul 18: Sinergie cu muşchii policelui: subiectul execută o flexie de police contra rezistenţei,

fiind necesar pentru aceasta să se ia punct fix pe contracţia extensorilor degetelor.

Variantă : un elastic trecut peste degete, realizează aproximativ acelaşi afort muscular.

Exerciţiul 19 (pentru extensorul comun): Rezistenţa se aplică pe faţa dorsală a ultimelor falange,

asistentul menţinând o flexie a P, în acest fel extensorii extrinseci (inclusiv ai degetelor II şi V) sint

alungiţi, acţionînd cu intensitate maximă.

Exerciţiul 20: Antebraţul pe masa, P şi mâna în afara mesei, în flexie, iar degetele în uşoară

extensie; de falangele II şi III se prind căpestre de care atirnă o greutate (sau de fiecare în parte cite

o greutate) : se execută extensia P şi MCE, în timp ce IFP şi IFD râmîn prinse în căpestre, neputând

participa la extensie, motiv pentru care sunt solicitaţi extensorii lungi.

Exerciţiul 21 (pentru extensorul propriu al degetului V): Antebraţul în supinaţie, cu C flectat

sprijinit de masă, P flectat, mâna înclinată cubital, cu degetul V flectat: priză pe gâtul mâinii care

menţine supinaţia şi priză cu degetele pe faţa dorsală a degetului mic; subiectul încearcă simultan o

pronaţie cu extensie a P şi o extensie-abducţie a degetului V.

Exerciţiul 22 (pentru extensorul propriu al degetului II): Antebraţul pronat, C pe masă, P flectat,

indexul flectat, policele în flexie-adducţie : priză pe gâtul mâinii, menţinând pronaţia ; priza peste

faţa dorsală a metacarpienelor şi peste degetele I—II, menţinîndu-le în poziţie ; subiectul încearcă

supinarea, cu deschiderea primelor două degete.

Exerciţiul 23 (pentru extensorii degetelor II şi V): Antebraţul în pronaţie, P şi degetele în

rectitudine; o riglă mică se trece peste faţa dorsală a degetelor II şi V şi peste faţa palmară a

degetelor III şi IV: se încearcă tracţionarca ei de la un capăt, pacientul opunându-se prin

contractarea extensorilor proprii ai degetelor II şi V şi a flexorilor degetelor III şi IV.

Exerciţiul 24 (pentru muşchii intrinseci): Antebraţul supinat, P în rectitudine (sau mai bine în

extensie), MCF, IFP şi IFD flectate, fixează prima falangă (cu policele) în flexie şi celelalte două

36

falange tot în flexie (cu podul palmei celeilalte); subiectul încearcă extensia ultimelor două falange.

C. Exerciţii pentru musculatura de îndepărtare şi apropiere. Luând ca ax degetul mijlociu,

îndepărtarea degetelor se realizează prin contracţia interosoşilor dorsali, iar apropierea de ax prin

interosoşii palmari. Degetul V beneficiază de un muşchi propriu - scurtul abductor. Inclinarea

cubitală şi cea radială din MCF sunt date de contracţia simultană a interosoşilor dorsali şi palmari.

Exerciţiul 25 - Se întrepătrund degetele şi se încearcă desfacerea prin alunecarea lor: mâna afectată

se opune prin strângerea degetelor, prin feţele lor laterale.

Exerciţiul 26: Antebraţul în poziţie neutră: pentru antrenarea în deviere radială se aplică o

cmtrarezistenţâ pe marginea laterală a degetului II, celelalte degete fiind lipite; pentru devierea

cubitală a degetelor, priza va fi pe marginea externă a degetului V.

Exerciţiul 27: Mâna în pronaţie, degetele uşor flectate, cu pulpele aşezate pe o riglă: asistentul

trage sau împinge un capăt al riglei, antrenând o deviaţie cubitală sau radială a degetelor, în timp ce

subiectul încearcă să se opună acestei deplasări

Exerciţiul 28: Se introduc între două degete o fâşie de postav gros (sau ceva similar) şi se încearcă

tracţionarea ei, subiectul opunându-se prin strângerea degetelor.

Exerciţiul 29: Pe placa numită „canadiană" se pot face diverse montaje pentru tonifierea

interosoşilor.

Exerciţiul 30: Două degete alăturate sunt menţinute cât mai îndepărtate (comisura dintre ele, larg

deschisă): asistentul încearcă apropierea lor, în timp ce subiectul se opune.(18)

5.3. Refacerea abilităţii

Reeducarea analitică a mâinii, mai mult decât a oricărui alt segment al corpului, nu este suficientă

pentru a asigura o funcţionalitate normală.

Necesitatea recâştigării abilităţii mâinii rămîne scopul principal al recuperării, şi ea nu se poate

obţine decât în cadrul antrenamentului specific activităţii umane a mâinii. Metoda utilizată este

„terapia ocupaţională".

Pentru recuperarea abilităţilor mâinii, terapia ocupaţională are trei mari grupe de exerciţii, în funcţie

de scopurile urmărite :

a) Recuperarea activităţilor zilnice (ADL = activities of daily living) de la posibilitatea deschiderii

unei uşi sau a unei ferestre, până la capacitatea de a utiliza furculiţa şi cuţitul sau de a scrie.

b) Refacerea gesticii necesitate de munca şi profesiunea pacientului sau câştigarea unei noi abilităţi

pentru îndrumarea către o altă activitate profesională.

c) învăţarea unei abilităţi incomplete sau "trucate", dar care să permită utilizarea obiectelor sau

sculelor de mână, adaptată restantului funcţional al mâinii libere sau al mâinii ortezate.

37

Desigur că nu se pot descrie exerciţii în cadrul acestei terapii ocupaţionale. Totul depinde de starea

concretă a deficitului funcţional al mâinii, de fantezia kinetoterapeutului, de mijloacele tehnice şi

adaptările care ne stau la dispoziţie.

Există, bineînţeles, o oarecare metodologie care se bazează pe câteva principii :

• se porneşte de la gesturi simple, elementare, spre o gestică elaborată, de fineţe ;

• se antrenează, separat, toate tipurile de prize ale mâinii, apoi prizele combinate ;

• toate exerciţiile se fac sub controlul privirii pacientului;

• posturarea corpului, a întregului MS şi, desigur, a mâinii va fi comodă, firească, astfel încât

să permită cea mai corectă priză (pentru principiul progresivităţii, se vor putea întroduce pe

parcurs posturări de „îngreunare" a gesticii) ;

• şedinţele de lucru nu trebuie să devină obositoare - se vor repeta în cursul zilei ;

• se va urmări o cât mai mare variaţie de lucru, de exerciţii, pentru a menţine mereu treaz

interesul pacientului şi pentru a crea situaţii noi în reeducarea abilităţii ;

• când scopul este profesionalizarea sau reprofesionalizarea, exerciţiile specifice gestualităţii

muncii se vor alterna cu cele destinate activităţii distractive, recreative ;

• instalaţiile şi aparatajul utilizat nu trebuie să pună în pericol integritatea mâinii printr-o

manipulare deficitară ;

• exerciţiile, în progresiunea lor, trebuie să se axeze nu numai pe abilitatea strictă a mâinii, ci

şi pe integrarea mâinii în întreg lanţul kinetic al membrului superior, ca şi în activitatea

bimanuală.

Printre ocupaţiile cele mai utilizate în recuperarea funcţională a mâinii, se înscriu :

• ţesutul la război (confecţionarea unui metru de pânză cere 1 300 de mişcări), cu varietăţile

orizontală sau verticală, ca şi pe gherghef, incluzând şi activităţile conexe: tors, răsucit,

dărăcit, periat etc;

• împachetatul - ambalatul ;

• lucrul de mână: tricotat, brodat, cusut;

• olăritul, cu toate activităţile conexe ;

• grădinăritul;

• tâmplăria-dulgheria ;

• scrisul, dactilografierea, desenul, pirogravarea etc.

Dintre jocurile sportive şi distractive, amintim: tenisul de masă, biliardul, marocco, şahul, aruncarea

săgeţilor la ţintă, oină, crichetul, ţintarul etc. Evident, se pot inventa sau adapta încă multe alte

ocupaţii distractive care să solicite mâna şi MS în lanţ kinetic deschis.(13)

38

CAPITOLUL VI – STUDIU DE CAZ: ROLUL RECUPERĂRII

FIZICALE ÎN AMELIORAREA SINDROAMELOR ALGO -

FUNCŢIONALE ALE MÂINII DEGENERATIVE Studiul nostru îşi propune sa evidenţieze importanţa asocierii terapiei medicale antiinflamatoare cu

tratamentul fizical analgetic, în ameliorarea durerii articulare – simptom cardinal al afectării

articular-degenerative, şi prin aceasta în ameliorarea funcţionalităţii mâinii reumatismale.

6.1 Material şi metodă

Am selectionat un număr de 30 pacienţi care s-au prezentat la consult la centrul de recuperare

medicală şi fizioterapie "Acasa” din Zalau, în perioada octombrie 2009 – aprilie 2010, pentru

afectarea dureroasă a articulaţiilor mâinii.

Vârsta pacienţilor a fost cuprinsă între 50 şi 75 ani (vârsta medie a lotului fiind de 57,3 ani), toţi

subiecţii lotului fiind femei.

Pacientele prezentau dureri şi/sau inflamaţie la nivelul articulaţiilor mici ale mâinii, uni sau

bilateral, cu interesare uni, oligo sau pluriarticulară la nivelul policelui şi/sau a celorlalte degete, în

contextul unor rizartroze şi/sau poliartroze activate. Diagnosticul s-a bazat pe datele de laborator,

clinice şi radiologice, care au exclus etiologia cronic inflamatoare sau secundară altor suferinţe,

conturând contextul degenerativ al afecţiunii.

Pentru evaluarea dinamică a pacienţilor şi cuantificarea eficienţei tratamentului aplicat, am folosit

următorii parametri clinici:

• durerea spontană şi provocată – la palpare şi la mobilizare, ca şi parametrii asociaţi durerii şi

care reprezintă elemente ale tabloului clinic, corelate cu aceasta:

• inflamaţia

• limitarea mobilităţii în articulaţia /articulaţiile afectate

• forţa musculară pe grupele care acţionează asupra articulaţiilor afectate

• capacitatea de efectuare a penselor digitale şi digito-palmare

• limitarea funcţionalităţii globale – pe baza unui chestionar referitor la desfăşurarea

activităţilor cotidiene.

Asadar, deoarece parametrul “durere” este subiectiv, greu cuantificabil, am făcut apel la parametrii

clinici asociaţi durerii, care depind de ea sau o determină, pentru a putea evalua cantitativ

rezultatele obţinute. Pe baza notării fiecărui parametru în funcţie de prezenţa (0 puncte),

inconstanţa (1 punct) sau absenţa (2 puncte) s-a realizat un scor clinic al durerii între 0-6 puncte şi

un scor clinic general între 0-15 puncte.

39

Pe baza scorurilor clinice iniţiale, cele 30 de cazuri au putut fi încadrate de la început pe clase de

gravitate a afecţiunii, astfel:

• pentru scorul clinic al durerii am considerat de gravitate mare cazurile încadrate ca punctaj

între 0-2 puncte, gravitate medie între 3-4 puncte şi gravitate mică între 5-6 puncte,

apropiate de normalul reprezentat de punctajul maxim (6 puncte), în cazul absenţei semnelor

clinice urmărite;

• pentru scorul clinic general am considerat de gravitate mare cazurile între 0-5 puncte, de

gravitate medie între 6-10 puncte şi de gravitate mică între 11-15 puncte, punctaj obţinut

prin însumarea notelor obţinute de toţi parametri clinici urmăriţi.

Pacientele au beneficiat de tratament în două faze succesive:

• în prima etapa de două săptămâni, s-a administrat exclusiv tratament medical constând din

antiinflamatoare nesteroidiene (Diclofenac 3tb/zi) şi antialgice minore (Paracetamol 2-3

tb/zi)

• în a două etapa de tratament s-a întrodus electroterapie locală de tip analgetic, constând din:

• băi galvanice 2 sau 4-celulare (curent continuu), I = 8-10 mA (la senzaţia de

furnicătură) la 37 ° C timp de 20 minute

• curenţi diadinamici (curenţi de joasă frecvenţă) în aplicatie transversală, în formula

analgetică: difazat fix (DF) (2+2 minute) + perioadă lungă (PL) (4+4 minute) (cu

schimbarea polarităţii)

• ultrasunete în apă (la 37 ° C), aplicaţie locală, cu cap ultrasonor mic, 0,6W/cm2 timp

de 5 minute.

Această succesiune de proceduri s-a aplicat zilnic, cinci zile pe săptămâna, timp de două săptămâni.

Pe baza evoluţiei parametrilor clinici urmăriţi, a celor două scoruri clinice, coroborate cu starea

generală a pacientelor, am urmarit eficienţa tratamentelor aplicate. Pacientele au fost evaluate la

începutul, la jumătatea şi la finalul tratamentului, comparându-se rezultatele obţinute în cele două

faze ale studiului.

6.2 Rezultate şi discuţii

Se constată că, la început, repartiţia pe clase de gravitate a durerii a fost:

• gravitate mare - clasa I : 17 cazuri (56,7%)

• gravitate medie - clasa II : 9 cazuri (30%)

• gravitate mică - clasa III : 4 cazuri (13,3%)

Deci se constată de la început că pacientele se încadrează, în majoritate, în clasa de gravitate mare,

40

la care intensitatea parametrilor clinici a înregistrat cotaţia extremă.

După prima fază – terapie medicamentoasă, evoluţia a fost următoarea :

• gravitate mare - clasa I : 11 cazuri (36,7%)

• gravitate medie - clasa II : 12 cazuri (40%)

• gravitate mică - clasa III : 7 cazuri (23,3%).

Ameliorarea gravităţii, după prima fază de tratament, este semnificativă: scăderea reprezentării

clasei de gravitate mare cu 20% se regăseşte în creşterea reprezentării celorlalte clase, în proporţie

egală (câte 10%).

La finalul celei de-a două faze, terapie mixta – asocierea terapiei fizicale (electroanalgetică),

repartiţia cazurilor a fost:

• gravitate mare – clasa I : 2 cazuri (6,7%)

• gravitate medie – clasa II : 4 cazuri (13,3%)

• gravitate mică – clasa III : 24 cazuri (80%) ( Fig. 1).

Deci se constată ameliorarea parametrului pe parcursul întregului studiu, dar amploarea virajului

pozitiv este diferită comparând cele două faze.

Ponderea cazurilor cu gravitate mare scade de la 56,7% (la început) la doar 36,7% după prima faza

de tratament – tratamentul medicamentos (scădere de 20%), pentru ca după a două fază – tratament

asociat incluzând tratamentul fizical (electroanalgezie) ameliorarea să fie superioară – de la 36,7%

la 6,7% (scădere de 30%).

Ponderea cazurilor cu gravitate medie are o evoluţie deosebită: după o uşoară creştere de 10% (după

prima fază de tratament) se înregistrează o scădere de la 40 la 13,3%; această primă tendinţă de

creştere apare datorită trecerii cazurilor cu gravitate mare spre clasa cu gravitate medie, deci poate fi

41

considerată tot o tendinţă pozitivă. În orice caz, scăderea de 26,7% în cursul fazei a-II a de

tratament este semnificativă pentru eficienţa tratamentului fizical.

Evoluţia ponderii în clasa de gravitate mică este şi ea semnificativă: de la 13,3% (la început)

ponderea creşte cu doar 10% - la 23,3% (după prima fază de tratament), pentru ca după cea de-a

două fază creşterea să fie remarcabilă, pâna la 80% (creştere de 56,7%).

După scorul clinic general, evoluţia a fost diferită, în funcţie de tratamentul aplicat:

La începutul studiului, repartiţia cazurilor pe grupe de gravitate clinică a fost:

• gravitate mare - 7 cazuri (23,3%)

• gravitate medie -14 cazuri (46,7%)

• gravitate mică - 9 cazuri (30%)

După faza I de tratament - exclusiv medical, repartiţia pe clase de gravitate clinică s-a ameliorat,

astfel:

• gravitate mare - 6 cazuri (20%)

• gravitate medie - 11 cazuri (36,7%)

• gravitate mica - 13 cazuri (43,3%)

Evoluţia cea mai importantă a înregistrat-o clasa de gravitate medie (scăderea reprezentării cu

10%), odată cu creşterea reprezentării clasei de gravitate mică (13,3%), în vreme ce virajul cazurilor

din clasa de gravitate mare a fost nesemnificativă (doar 3,3%), ceea ce evocă disponibilitatea de

răspuns terapeutic la medicaţie doar pentru cazurile de gravitate mică şi medie, la care afectarea

prin proces inflamator este înca reversibila, cu consecinţe structural - funcţionale moderate, cu

restant funcţional neafectat degenerativ înca suficient;

După faza a-II a de tratament, prin asocierea electroanalgeziei, rezultatele s-au ameliorat la un nivel

superior, astfel:

• gravitate mare - 2 cazuri (6,7%)

• gravitate medie - 6 cazuri (20%)

• gravitate mică - 22 cazuri (73,3%) ( Fig. 2)

42

Se constată deci că ponderea cazurilor cu gravitate mare a scăzut de la 23,3 la doar 20% după prima

fază de tratament (doar 3,3% scădere), dar după faza a-II a scăderea este mult mai marcata, pâna la

6,7% (scădere de 13,3%).

Cazurile cu gravitate medie au scăzut ca pondere în prima fază doar cu 10% (de la 46,7 la 36,7%),

dar după faza a-II a de tratament scăderea a fost de 16,7% (pâna la 20%).

Cazurile cu gravitate mică au crescut ca pondere de la 30% (la început) la 43,3% - după prima faza

de tratament (creştere de 13,3%) pentru ca după faza a-II a, creşterea să fie evidentă, de 30%, până

la o pondere de 73,3%.

Evoluţiile parametrilor atestă, atât pe număr de cazuri cât şi procentual, eficienţa superioară a

tratamentului asociat, fizical electroanalgetic asociat celui medical, faţă de tratamentul

medicamentos unic.

Faptul că durerea s-a ameliorat în proporţie de peste 80% după tratamentul fizical asociat, faţa de

numai 30% după tratamentul medicamentos, faptul că ponderea claselor de gravitate mare şi medie

au scăzut cu mult mai accentuat după tratamentul fizical atesta eficienţa deosebită analgetică a

procedurilor electrice adecvate atingerilor degenerative ale mâinii, ca şi capacitatea acestor

proceduri de a potenţa superior eficienţa tratamentului medicamentos.

Evoluţia durerii a fost confirmata şi de evoluţia convergentă a stării clinice, exprimată de ceilalţi

parametri evaluaţi. Aceeaşi ameliorare de peste 80% (70% pentru grupa de gravitate mare) se

înregistrează după tratamentul fizical asociat faţă de doar cca. 20% după tratamentul medicamentos

unic, din prima fază a studiului.

Eficienţa deosebită a mijloacelor electroanalgetice reiese şi din remanenţa efectelor pozitive

înregistrate: toţi subiecţii de studiu n-au acuzat reacutizari, similare celor de la începutul studiului,

43

pe parcursul a minimum trei luni nesolicitând în acest interval un nou consult sau o nouă serie

terapeutică.

Tendinţa pozitivă a parametrilor ca şi ameliorarea superioară a acestora după tratamentul fizical

asociat este evidenţiată şi de evoluţia scorurilor medii ale lotului.

Evoluţia scorului mediu al durerii a fost de la 2,93 (la început) la 3,76 – după prima etapă de

tratament - ajungând la 5,47 puncte – la sfârşitul fazei a-II a de tratament. Deci dacă după prima

faza de tratament creşterea a fost de 28,3% (sub 30%), după a II a faza de tratament creşterea a fost

de 86,3% (deci peste 85%).

Evoluţia scorului clinic mediu al lotului a înregistrat o tendinţă convergentă. După prima etapă de

tratament, creşterea a fost de la 5,9 la 9,2 puncte, pentru ca după tratamentul fizical asociat (faza a-

II a) sa se ajunga la 11,9 puncte, ceea ce semnifică în prima fază o creştere de 55,9% faţă de

101,7% după faza a-II a de tratament.

Eficienţa elctroanalgeziei are la bază fenomene complexe înregistrate la nivelul substratului tisular,

sub influenta energiei electrice. Modificarea potenţialelor membranare celulare sub acţiunea

energiei electrice, antrenarea la nivele superioare a schimburilor metabolice, stimularea irigaţiei şi

nutriţiei ţesuturilor se răsfrâng asupra mecanismelor fiziopatologice ale durerii compensându-le,

ameliorând eficient simptomatologia subiectivă, prin aceasta îmbunătăţind parametrii funcţionali ai

articulaţiilor afectate şi ai mâinii în integralitatea sa. Explicaţia eficienţei procedurilor de

electroanalgezie este, în primul rând, acţiunea recunoscută a procedurilor fizicale de ameliorare a

vascularizaţiei la nivelul structurilor afectate. Fenomenele degenerative sunt cel mai frecvent

declanşate, şi ulterior întreţinute, de mecanisme vasculare de tip ischemic care asigură perpetuarea

şi extinderea dezorganizării structurilor articulare şi periarticulare, în primul rând a cartilajului şi

ulterior a osului subiacent. Procedurile fizicale întrerup acest cerc vicios, dezvoltând vasodilataţia şi

hiperemia activă, atât în structurile periarticulare, musculoligamentare, cât şi ulterior, în profunzime

la nivel articular. În acest mod, dovedit de mult vreme în literatura de specialitate, procedurile

fizicale reuşesc sa potenţeze efectele tratamentului medical antiinflamator, activând mecanismele

antiflogistice şi de epurare articulară şi mai ales, periarticulară.

6.3 Concluzii

Concluzia care se desprinde din acest studiu este superioritatea dovedită a asocierii tratamentului

fizical electroanalgetic cu tratamentul medical, faţa de terapia medical-antiinflamatorie unică, în

tratamentul mâinii reumatismal-degenerative.

Eficienţa semnificativă a electroanalgeziei şi remanenţa efectelor pozitive obţinute ne îndreptăţesc

sa considerăm tratamentul fizical electroanalgezic ca mijloc terapeutic fundamental în recuperarea

44

funcţională a mâinii reumatismale, potenţând activ terapia medicamentoasă de etapă. Aplicarea

electroanalgeziei, cât mai precoce şi etapizat, pe parcursul întregii evoluţii a suferintei, asigură o

ameliorare superioară a simptomatologiei şi prin aceasta, o îmbunătăţire evidentă a funcţionalităţii

mâinii reumatismale, asigurând independenţa prelungită a individului reumatic în viaţa cotidiană.

Desigur că electoanalgezia reprezintă doar o latura a programului recuperator complex al mâinii

reumatismal-degenerative, care alături de celelalte mijloace electro-termo-massoterapice susţin

programul recuperator kinetic al mâinii.

45

CAPITOLUL VII – CONCLUZIIMâna reprezintă sediul frecvent al multor traumatisme, recuperarea sa implicând probleme

deosebite din mai multe puncte de vedere. În primul rând mâna este implicată în marea majoritate a

activităţilor pe care le desfăşurăm zilnic şi ca atare „e indispensabilă”; în al doilea rând este organul

prehensiunii şi a celei mai importante sensibilităţi discriminative, al personalităţii umane, a

expresivităţii şi a profesionalităţii celei mai elaborate; în al treilea şi nu în ultimul rând mâna

suportă greu imobilizarea chiar de scurtă durată, redorile şi retracturile devenind ulterior foarte greu

reductibile.

Obiectivele majore ale recuperării sechelelor posttraumatice ale mâinii sunt:

1. Combaterea durerii şi a procesului inflamator, prin mijloace kinetice şi fizicale;

2. Prevenirea şi corectarea diformităţilor şi a deviaţiilor în cazul afectării nervilor periferici;

3. Recâştigarea amplitudinii de mişcare şi cresterea forţei musculaturii afectate cu menţinerea

forţei musculaturii neafectate;

4. Ameliorarea circulaţiei şi troficităţii locale;

5. Reeducarea funcţiei senzitive;

6. Refacerea abilităţii mişcărilor;

7. .Reeducarea funcţională a prehensiunii.

În ceea ce priveşte kinetoterapia acestui segment de membru superior, aceasta se poate realiza prin:

a. tehnici anakinetice de posturarea care au valoare deosebită, la fel ca şi mobilizările de tip

Maigne, motiv pentru care kinetoterapeutul trebuie să le acorde toată atenţia. Principalele tipuri de

posturi utilizate pentru recuperarea mâinii sunt: posturile antideclive realizate liber de către pacient

sau cu ajutorul unor eşarfe sau dispozitive speciale, posturile seriate în atele utilizate pentru

menţinerea unei poziţii funcţionale câstigate sau pentru corectarea unei diformităţi sau deviaţii,

posturile de repaus, utilizate mai ales pe timpul nopţii, posturi de prevenire a deviaţiilor, utilizate în

cadrul recuperării paraliziilor de nervi periferici şi orteze de diferite tipuri;

b. Manipulările: sunt utilizate în sechelele posttraumatice de la nivelul pumnului acestea

fiind mobilizarea radiocarpiană, flexia radiocarpiană şi extensia radiocarpiană. Mişcările pasive

sunt întotdeauna precedate de masaj şi căldură. Amplitudinea mişcărilor creşte progresiv în timpul

unei şedinţe, atingând întotdeauna maximul posibil, moment în care se transformă practic în

întinderi;

c. Mobilizările pasivo – active: fac trecerea spre mobilizările active, active cu rezistenţă şi se

utilizează când forţa musculară are valori între 2 şi 3, neputând asigura mişcarea pe întreaga

amplitudine;

d. Mobilizările active: reprezintă baza recuperării mâinii, realizându-se în toate articulaţiile

46

(pumnului, mâinii, degetelor şi policelui), pe toate direcţiile posibile, atât analitic, cât mai ales

global.

Folosim în special: exerciţiile activ libere la placa canadiană şi cu rezistenţă; exerciţii de facilitare

neuroproprioceptivă; terapia ocupaţională.

Fizioterapia adjuvantă pregăteşte fiecare program kinetic prin masaj, termoterapie caldă sau rece,

fototerapie Bioptron, stimulări electrice, electroterapie, acupunctură .

Spre deosebire de formele inflamatorii, mâna artrozică cu toate formele de manifestare, corespunde

formelor de reumatism degenerativ.

Forme de manifestare: Artrozele interfalangiene distale (nodulii Heberden) sunt prezente iniţial la

index şi medius, ulterior şi la celelalte degete, adesea simetric la ambele mâini. Instalarea acestor

nodozităţi determină limitarea mobilităţiii interfalangiene distale. Artrozele interfalangiene

proximale (nodulii Bouchard). Aspectul pe care îl dau mâinii acesti noduli este de îngroşare şi

tumefacţie la nivelul I.F.P., cu limitarea mobilităţii. Rizartroza (artroza metacarpofalangiană) a

policelui reprezintă o tumefacţie şi deformare a articulaţiei trapezometacarpiene cu poziţia policelui

în adducţie şi felxie. Boala Dupuytren (retracţia aponevrozei palmare), se mai cunoaşte şi ca boala

Lederhose. Se caracterizează prin îngroşarea şi retracţia aponevrozei palmare în zona mijlocie a

palmei printr-o reacţie fibroblastică a aponevrozei.

Obiectivele de tratament kinetic în aceste forme artrozice degenerative ale mâinii se regăsesc în

obiectivele menţionate mai sus.

Toate formele reumatismale inflamatorii şi degenerative menţionate beneficiază şi de posibilitatea

intervenţiei chirurgicale, rezolvând o parte din obiectivele de tratament obligatorii. Ceea ce rămâne

sigur de domeniul kinetoterapiei este păstrarea şi recuperarea mobilităţii articulare, a forţei şi a

îndemânării.

Ergoterapia, alături de kinetoterapie rezolvă analitic (Kinetoterapia) şi sintetic (Ergoterapia)

problema prehensiunii cu diferitele ei tipuri cunoscute.

Tehnici şi metode aplicate în afecţiunile reumatismale ale mâinii:

1. Tehnicile anakinetice, imobilizarea şi posturarea se întrebuinţează, mai ales, în faza acută

pentru menţinerea formei pumnului, mâinii şi degetelor pentru preîntâmpinarea deformaţiilor

posibile. Aceste tehnici au dezavantajul pierderii forţei musculare şi a instalării anchilozelor parţiale

sau totale. De aceea aparatele de mobilizare pot fi amovibile, adică permit parţial mişcarea sau

seriate, adică poziţia de imobilizare se schimbă în mai multe serii pe direcţiile anatomice şi

fiziologice normale, combinându-se flexia cu extensia, abducţia şi adducţia, etc.

2. Tehnicile kinetice, dinamice, permit mişcarea începând cu exerciţii pasive şi terminând cu

exerciţii active cu autorezistenţă şi rezistenţă, cu îngreuieri şi obiecte (mai ales pentru reeducarea

47

prehensiunii).

Se vor întrebuinţa mai ales tehnicile de promovare a mobilităţii în cazul afecţiunilor, care produc

anchiloză parţială sau totală şi/sau deformări.

Aceste tehnici sunt: mişcarea activă de relaxare, opunere, stabilizare ritmică, rotaţie ritmică,

inversare lentă şi cu opunere, contracţii repetate şi secvenţialitate pentru întărire. Ele întrebuinţează

diferite tipuri de contracţie musculară: izotonică, izometrică şi diferite combinaţii între aceste tipuri

de contracţie.

În P.R. este de evitat mobilizarea pasivă, preferându-se automobilizarea. Sunt total contraindicate

tracţiunile, iar dintre tipurile de contracţie musculară izometria, deoarece exercită presiuni

intraarticulare.

Va fi respectat cu mare stricteţe principiul nondolorităţii, iar pacientului i se va cere o participare

activă şi conştientă în timpul tratamentului. Acest tip de participare creează premizele pentru

învăţarea corectă a exerciţiilor, ceea ce duce la eficientizarea autotratamentului.(19)

48

ABSTRACT

The hand represents the frequent area of many traumatisms, its recovery involving special problems

from many points of view; firstly, it is involved in most of the daily activities which makes it

“indispensable”; secondly, it is the organ of prehension and of the most discriminative sensibility of

the human personality, of the expressivity and of the most elaborated professionalism; the last but

not the least, the hand accepts very hard the immobilization, even on a short term, the impairments

and retractures become very slowly reducible.

Regarding the physical therapy of this upper segment, it can be realized by:

a. Non-kinetic techniques of posture which are very valuable, as well as Maigne

mobilizations.

b. The manipulations are used in posttraumatic lesions of the fist: radiocarpal mobilization,

radiocarpal flexion and radiocarpal extension; the passive movements are always preceded by

massage and warmth.

c. The passive – active mobilizations introduce the active mobilizations, active with

resistance ones and they are used when the muscular force is 2 or 3, being unable to fulfill the

whole range of motion

d. The active mobilizations represent the basis of the hand recovery, using all the joints (of

the fist, of the hand, of the fingers and of the thumb) in all possible ways, both analytic and global.

What surely remains within the physical therapy competence is keeping and recuperating the

articular mobility, force and ability.

Occupational Therapy together with Physical Therapy resolves analitically (Physical Therapy) and

synthetically (Occupational Therapy) the problem of prehension with its different known types.

Methods and techniques applied in the rheumatic affections of the hand.

1. The non-kinetic techniques, the immobilization and posturation are used especially in the

acute phase for maintaining the fist form and also the form of the hand and fingers to prevent the

possible deformations.

2. The dynamic physical therapy techniques

Especially the techniques of promoting mobility are to be used in the case of the affections that

produce partial or total ankylosis and /or distortions.

The principle of lack of pain shall be strictly respected and the patient will be asked to participate

actively during treatment. This type of participation creates the premises for learning correctly the

exercises, leading to the efficiency of the self-treatment.

49

BIBLIOGRAFIE

1. ANDERSON, B. (1975), Stretching", Editura Incusa

2. BACIU, C. (1972), Anatomia funcţională şi biomecanica aparatului locomotor, Bucureşti, Ed. Medicală

3. BACIU, C. (1981), Aparatul locomotor, Bucureşti, Ed. Medicală

4. BACIU, C. (1986) Chirurgia şi protezarea aparatului locomotor, Bucureşti, Editura Medicală

5. BACIU, C. (1981) Kinetologia pre şi post operatorie, Bucureşti, Editura Sport Turism

6. BERLESCU, E. (1996) Mica Enciclopedie de Balneoclimatologie a României, Editura All

7. CORDUN, M. (1999) Kinetologie medicală, Bucureşti, Editura Axa

8. CORDUN, M. (1999) Hidrokinetoterapia în afecţiunile reumatismale, Bucureşti, Editura A.N.E.F.S

9. DEMETER, A. (1982) Bazele Fiziologice şi Biochimice ale Formarii deprinderilor motrice, Editura Sport Turism

10. FETESCU, S., FOZA C. (1972) Corectarea deficienţelor fizice ale elevilor, Bucureşti, Editura CNEFS

11. FLORA, D. (2002) Tehnici de baza în kinetoterapie, Editura Universitatii din Oradea

12. KISS, I. (1999) Fizioterapia şi recuperarea medicală, Editura Medicală

13. KISS, I. (2002) Fizio-kinetoterapia şi recuperarea medicală în afecţiunile aparatului locomotor, Bucureşti, Editura Medicală

14. NICULESCU TH. C, VOICULESCU, B. (1999) Anatomia şi fiziologia omului, Bucureşti Editura Corint

50

15. PAUN, R. (1999) Tratat de medicina interna – Reumatologie Vol. II, Bucureşti, Editura Medicală

16. RADULESCU, A. (1993) Electroterapia, Editura Medicală

17. SBENGHE, T. (1987) Kinetologia profilactica, terapeutica şi de recuperare, Bucureşti, Editura Medicală

18. SBENGHE, T.(1991) Prevenirea suferintelor musculoarticulare, Bucureşti, Editura Medicală

19. SBENGHE, T. (1999) Bazele teoretice şi practice ale kinetoterapiei, Bucureşti Editura Medicală

20. UDRESTOIU, A. (1998) Cicloergometrul şi sanatatea, Bucureşti, Editura Medicală

51