Operaţii pe porţiunea cerebrală a capului. Toaleta chirurgicală primară a plăgilor. Metode de

hemostază. Trepanaţia craniului. Antrotomia. Cranioplastia, tipuri

de grefoane

Efectuat de: Antoci Corina

Grupa 3304

Tratamentul chirurgical in afectiunile craniului si creierului in prezent se efectueaza in institutii neurochirurgicale unde sunt folosite diferite metode de diagnostic,cai de acces si procedee operatorii speciale. Actualmente se folosesc mai multe medote de diagnostic a afectiunilor cerebrale cum ar fi: pneumoencefalografia, vetriculografia, angiografia cerebrala, scintigrafia cerebrala, CT si RMN.

Odata cu dezvoltarea tehnicilor de diagnostic, in chirurgia cerebrala capata o raspindire larga folosirea microscopului de operatie, a lupei binoculare, a instrumentelor si materialelor de suturatie speciale, si electrocoagulatoarelor contemporane

Toaleta chirurgicala primara a plagilorPlagile in regiunea craniului pot fi:

1. Penetrante(cu lezarea durei mater)

2.Nepenetrante

Pregatirea bolnavului:

*radem parul in directia periferiei

*dezinfectam pielea cu alcool sau eter

*badijonam cu solutie de iodonat

In caz de traumatismului creierului se indica punctia lombara pentru a vedea daca in lichidul cefalorahidian

al pacientului nu se depisteaza singe

Tehnica operatorie1.Incizia o facem cu bisturiul avind in vedere forma si localizarea plagii

2.Deobicei I se reda o forma oval-ronunda plagii

3.In lezarea tesuturilor moi,excizia marginilor plagii se face fara lezarea periostului

4. In fracturile cu eschele se inlatura corpurile strine

5.In cazul fracturilor infundate, fragmentele mobile se ridica si dupa examenul minutios al durei mater se aseaza la loc conform curburii oaselor craniului, inlaturind toate fragmentele osoase si hematoamele epidurale

6.Daca dura mater e intacta,nu e necesar sa o deschidem

7. In cazul plagilor penetrante, dura mater se va deschide, se vor inlatura fragmentele osoase vizibile,cheagurile si alte corpuri straine

8. Plaga se va spala cu sol.NaCl calda in care a fost dizolvate antibiotice cu spectru larg de actiune(streptomicina,canamicina)

9.In cazurile in care este posibila suturarea durei mater,aceasta se sutureaza,dar in leziuni masive, nu se sutureaza dar se aplica suturi pe tesuturile moi

10. Sub marginile inciziei se introduc drenuri

Metode de hemostaza1.In cazul lezarii pielii, marginile plagii se vor comprima la oasele craniului,pe

vasele lezate se vor aplica pense hemostatice sau clame speciale, fixind totodata aponevroza epicraniana. Totodata se apeleaza si la electrocoagulare.

2.Hemoragia din vasele intraosoase se va opri prin chituirea margini osoase cu ceara

3.Pentru hemostaza durei mater, vasele ei se fixeaza cu clame speciale sau se ligatureaza ramurile principale a arterei meningeale medii.

4.Pentru hemostaza arahnoidei sau peretilor sinusurilor durei mater se recurge la tamponarea temporara cu tifon si burete hemostatic

5.In lezarea masiva a sinusurilor, ele se liatureaza prin doua legaturi de matase aplicate la o distanta de 1-2 cm de la ambele margini ale plagii

6.Hemostaza vaselor creierului se va efectua cu burete hemostatic,tampoane de tifon umectate in peroxid de hidrogen de 3% si fregvent se foloseste electrocoagularea

Pentru inlaturarea singelui si lichidului cefalorahidian din cimpul operator se foloseste aspiratorul electric

Calea de acces spre diferite zone Pentru desoperirea osului frontal,aripii mici a osului sfenoid si

portiunii laterale a fosei craniene anterioare, se recurge la o incizie ce ocoleste proeminenta frontala,sfirsindu-se la 4-5 cm mai sus de linia superioara a pavilionului urechii.Baza larga a lamboului se reclina in jos

Pentru crearea accesului spre baza creierului,in regiunea fosei craniene anterioare, se croieste un lambou mare ,bilateral din tesuturi moi,in limitele scuamei frontale.Incizia se incepe lateral,mai sus de unghiul extern al unei orbite se prelungeste in sus pe linia partii piloase a capului si se termina lateral si mai sus de unghiul extern al celeilalte orbite

Pentru a descoperi lobul parietal si circumvoluntiunile centrale ale creierului,lamboul cutanat se va face intre proeminenta frontala si parietala.Baza lamboului va corespunde limitei superioare a pavilionului urechii iar partea libera va fi alaturi de sutura sagitala.

Pentru a deschide lobul temporal al creierului,pielea se va inciza in regiunea temporala,corespunzator liniei semilunare de la care incepe muschiul temporal. Lamboul format va fi cu baza in jos spre regiunea arcului zigomatic-de la apofiza zigomatica a osului frontal, pina la baza apofizei stiloide

Pentru a crea acces spre fosa craniana posterioara se recurge la diferite cai de acces.

In spatiul subtentorial incizia mediana se efectueaza dupa Naffitigher-Taun, incepind cu 4 cm de protuberanta occipitala externa si terminind linga apofiza spinoasa a vertebrei C6.

Se mai foloseste si incizia in forma de potcoava.

Trepanatia osteoplastica a craniuluiSe efectueaza dupa metoda Olivecron si are urmatoarele etape:

1.Incizia pielii,tesutului subcutanat si calotei aponeurotice

2.Crearea lamboului cutanoaponeurotic

3.Modelarea separata a lamboului osteoperiostal

4. Pe lambou se aplica o compresa de tifon umeda iar hemostaza se face prin electrocoagulare si aplicarea suturilor de masate.

5.Periostul se incizeaza cu bisturiu la 0.5cm intern de linia sectionarii pielii.Cu decolatorul el se detaseaza in ambele directii la o distanta de 1 cm

6.Pe osul eliberat se fac 5-6 orificii cu trepanul electric sau trepanul de mina Doyen.

7.Ferastraul de sirma se trece dintr-un orificiu in altul cu ajutorul conductorului Polenov.Capatul liber fiind bond,are menirea de a separa dura mater , prevenind lezarea ei.

8.Apoi se taie portiunile intermediare osoase sub un unghi din interior spre exterior pentru ca lamboul asezat dupa operatie sa nu se infunde.

9.Portiunea dintre orificiile inferioare nu se va sectiona complet dar se va fractura,astfel lamboul osos va fi sustinut de periost si muschi

10.Sectionam dura mater in forma de cruce sau potcoava

11. Dupa inlaturarea cauzei,

plaga se sutureaza pe etaje.

Dura mater se sutureaza fir cu fir

sau cu fir intrerupt

12.Lamboul osos se aseaza la loc si

se fixeaza cu suturi .

13.Pe rind se vor sutura apoi

tesuturile moi,si la necesitate sub

tesutul aponeurotic se va aplasa

un dren pentru evacuarea puroiului

Trepanatia decompensiva a craniuluiSe efectueaza in cazul majorarii presiunii intercraniene atunci cind avem

tumori, edem progresiv,etc.

Se inlatura o parte din os si se sectioneaza dura mater, acoperind orificiul numai cu tesuturi moi.

Corespunzator muschiului temporal se face o inciziein forma de potcoava cu baza orientata spre arcada zigomatica.

Lamboul cutanat se separa de fascia temporala subiacenta si se lasa in jos

Se face hemostaza, si in directia verticala se incizeaza muschiul si fascia temporala.

Cu decolatorul se detaseaza periostl pe o distanta de

8-10cm ,se face un orificiu cu freza, care apoi se largeste

cu pensa ciupitoare

Dimensiunile orificiului vor constitu 6-8cm

O portiune a orificiului de trepanatie trebuie sa fie acoperita de arcada zigomatica.

Dura mater se incizeaza sub forma de cruce si se elimina cauza.

Apoi suturam minutios tesuturile moi (cu exceptia durei mater)-muschiul si fascia temporala,pielea si tesutul subcutanat.

Trepanatia apofizei mastoideSe indica in caz de inflamatie purulenta a urechii medii,complicata de

inflamatia purulenta a celulelor mastoide.

Incizia se face posterior,paralel pavilionului urechii, la 1 cm mai posterior de insertia lui, inceputul ei fiind la nivelul limitei superioare a urechii,iar sfirsitul la virful apofizei mastoide.

Se decoleaza periostul cu razusa si se denudeaza triunghiul de trepanatie Chipault. In limitele acestui triunghi ,cu dalta se inlatura stratul superficial al osuluipina nu se vor deschide celulele osoase.

Dalta trebuie sa fie orientata intern si inainte pina nu va deveni vizibila cea mai mare celula-antrum, ce comunica printr-o trecere cu cavitatea timpanica.

Aceasta se poate usor de controlat cu sonda butonata.

Cu o chiureta ascutita se face raclajul cavitatii pesterii si a tuturor celulelor, care deobicei sunt umplute cu puroi si granulatii.

Cavitatea curatata se usuca. Plaga se sutureaza si se dreneaza.

CranioplastiaCranioplastia este o interventie chirurgicala 

prin care se refac defectele craniului rezultate

dupa diferite traumatisme sau alte tipuri de

leziuni craniene (tumori osoase, sau cu invazia

secundara a craniului) soldate cu pierderea de

substanta osoasa.

Beneficiaza de cranioplastie pacientii cu defecte

craniene la cel putin 3-6 luni de la interventia neurochirurgicala initiala. Cranioplastia se efectueaza cu materiale biocompatibile care pot fi modelate fie intraoperator, fie din materiale preformate si premodelate anterior interventiei.

Se mai pot efectua si dupa interventii neurochirurgicale la care a fost necesara efectuarea de volete decompresive.

Rezultatele estetice si functionale sunt satisfacatoare,  marea majoritate a pacientilor tolerand fara reactii adverse implantele efectuate.

Clasificarea grefelor:1.Autogene- grefe osoase prelevate de la acelasi organism ( autotransplantele)

-grefe vascularizate

- grefe nevascularizate – corticale

- spongioase- cortico spongioase

Grefele corticale:- fiind nevascularizate necesita un timp mai lung pentru a deveni viabile pentru inserarea

de implante dentare- folosite pentru augmentarea crestelor alveolare rezorbite sau modificarea contururilor

faciale- zone de recoltare uzuale: – simfiza mentoniera,linia oblica externa a mandibuleitrigonul retro-molar, coaste, spina iliaca antero-superioara

Grefele spongioase:- usor de recoltat- se revascularizeaza rapid- zone de recoltare uzuale – creasta iliaca antero-superioara sau medulara tibiei- folosite pentru repararea defectelor mari dar trebuie fixate rigid deoarece nu au

proprietati mecanice bune- la nivelul cavitatii bucale sunt folosite pentru grefarea despicaturilor maxilo-palatine

Grefele cortico-spongioase:- dau cele mai bune rezultate deoarece permit o stabilitate mecanica buna si o

revascularizare rapida- se pot fragmenta si se folosesc la augmentarea defectelor osoase- trebuie fizate rigid cu mini placute, suruburi si membrane

2.Alogene-grefele osoase care provin de la un individ al aceleiasi specii (adica de la alt om).

Exista 3 forme de prezentare: Os proastat refigerat: 

- foarte rar folosit datorita riscului de transmitere al bolilor 

Os refrigerat uscat- - substanta osoasa deshidratata- folosite doar impreuna cu grefele autogene deoarece nu au

celule osteoformatoare

Os refrigerat uscat demineralizat-- proprietati mecanice inferioare- are proprietati osteoconductive care induce formarea de os nou- folosit uneori in refacere defectelor osoase din zona OMF tip

pungi parodontale , reconstructie crestei alveolare , defecte osoase rezulatate in urma chisturilor sau pentru interventia de sinus lift

3.Xenogene-adica grefe osoase ce provin de la un individ din alta specie, de obicei os de origine bovina sau porcina

Cele mai utilizate sunt preparate de os devitalizat, deproteinizat si sterilizat. In aceasta categorie intra si membranele de colagen rezorbabile.- Frecvent folosit este osul de origine bovina de la care se indeparteaza in totalitate cmponenta organica ceea ce reduce riscul de reject imunologic.

- Matricea osoasa anorganica mentine structura osoasa dar nu are si proprietati osteogenice

- dupa un timp de la insertie este inlocuit de tesut osos uman

4.Aloplastice sau sintetice- materiale sintetice de tip hidroxiapatita, fosfat tricalcic, biosticla, ceramice etc.

  Avantajele grefelor cu materilale aloplastice:-

- disponibilitate nelimitata

- standardizare calitativa

- manipulare mai usoara

- posibilitatea de a ingloba inductori de crestere osoasa

- nu se rezorb , nu au pierderi volumetrice in timpul vindecarii

Dezavantajele materialelor aloplastice sintetice:

- riscul declansarii unei reactii de corp strain = respingerea grefei

- nu se transforma niciodata in os