numele unității evaluate: (conform asf/cui) listă de ... · listă de verificare nr.19 -spatiu...

Numele unității evaluate:(conform ASF/CUI)

Aplicată unității evaluate (Da/Nu)

Multiplicator listă de verificare

Numele evaluatorului/evaluatorilor(ex: 2 x Ionescu, 6 x Petrescu)

Listă de verificare nr.1 - Management/Secretariat managerListă de verificare nr.2 - Șefi secții/Șefi departamenteListă de verificare nr.3 - Asistentă șefă secție/spitalListă de verificare nr.4 - Chestionar de satisfacție a angajaților (chestionar spital+analiză)Listă de verificare nr.5 - Chestionar de evaluare a satisfacției pacienților (chestionar spital+analiză)Listă de verificare nr.6 - Serviciul financiar-contabilListă de verificare nr.7 - Serviciul resurse umaneListă de verificare nr.8 - Serviciul administrativListă de verificare nr.9 - Bucătărie și depozite alimenteListă de verificare nr.10 - SpălătorieListă de verificare nr.11 - Interviul și traseul pacientuluiListă de verificare nr.12 - Consiliul medicalListă de verificare nr.13 - Director medical/comitet directorListă de verificare nr.14 - Serviciul statistică/DRGListă de verificare nr.15a - Observare directă – curtea și interiorul spitaluluiListă de verificare nr.15b - Observare directă – secții și departamente spitalListă de verificare nr.15c - Observare directă – birou de internări si UPU/CPU/camera de gardăListă de verificare nr.16 - Pagina de internet a spitaluluiListă de verificare nr.17 - Chestionar angajați (formular ANMCS)Listă de verificare nr.18 - Chestionar pacienți (formular ANMCS)Listă de verificare nr.19 - Spatiu arhivă, dosare de personal și arhivă FOListă de verificare nr.20 - FOCGListă de verificare nr.21 - Regulamentul de organizare și funcționare & Regulament internListă de verificare nr.22a - Structura de management al calității serviciilor medicaleListă de verificare nr.22b - Comisii ale spitaluluiListă de verificare nr.23 - S.S.C.I.N.Listă de verificare nr.24 - Birou de internări si UPU/CPU/camera de gardăListă de verificare nr.25 - Sală de operație/Bloc operator și sală de nașteriListă de verificare nr.26a - FarmaciaListă de verificare nr.26b - LaboratorListă de verificare nr.26c - Anatomie patologicăListă de verificare nr.27 - ATIListă de verificare nr.28a - Radiologie și medicină nuclearăListă de verificare nr.28b - Fizioterapie și recuperare funcționalăListă de verificare nr.29 - Sterilizare instrumente și aparatură medicalăListă de verificare nr.30 - Punct/Unitate de transfuzii și serviciul dializăListă de verificare nr.31 - AmbulatoriuListă de verificare nr.32 - Fișă de autoevaluare și anexeListă de verificare nr.33 - Serviciul Juridic

Listă de verificare

Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Număr pagini 6 1. Locație Management

Număr total indicatori 60 2. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei Manager spital

3. Data completării listei de verificare

Recomandări:

A. Timpul maxim alocat pentru completarea listei de verificare

200 min 4. Intervalul orar în care a avut loc

completarea listei de verificare

B. 5. Numele și prenumele interlocutorului *)

6. Funcția deținută de interlocutor

7. Numele și prenumele evaluatorului

8. Semnătura evaluatorului

C. Altele 9. Semnătura interlocutorului

*)În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este înlocuit de o a doua persoană, vă rugăm să preciza ți numele și funcția acesteia

LISTĂ DE VERIFICARE NR. 1

Manager spital

Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei

Management/Secretariat managerLISTĂ DE VERIFICARE NR.1

COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL. NR. OBSERVATII

a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ01.02.01.01

organigrama aprobata de autoritatea tutelară este conformă cu structura aprobată de MS și ASF.

01.02.03.01 decizii privind constituirea comisiilor spitalului.

01.08.01.02decizii ale conducerii spitalului privind repartizarea bugetului pe secţii/departamente în cadrul ultimului exercițiu bugetar.

04.10.01.02raport de analiză, cu prelucrare a datelor din chestionarul de satisfacție al pacientului privind condiţiile hoteliere, efectuat în ultimul an calendaristic încheiat.

Se verifică dacă raportul conţine Obligatoriu pentru DA:(1)frecvența în timp a colectării de date din spital, (2)prelucrarea acestor date și (3)emiterea rezultatelor prelucrării

09.01.05.02listă de alarmare a personalului pentru situații de risc, în funcţie de prioritatea de chemare, existentă

09.06.02.03plan de mobilizarea instituției pentru situaţii excepționale, existent.

11.01.02.05unitatea de transplant din cadrul secției chirurgicale, acreditată de Ministerul Sănătăţii.b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ

01.01.01.05echipă responsabilă cu evaluările periodice (Comitet director etc.) activă.

Se verifică: Obligatoriu pentru DA:(1)există componeţa nominală a echipei, (2)atribuțiile au fost aduse la cunoștință - semnături de luare la cunoștință, (3)există activitate - PV

01.01.02.04parteneriate vizând asigurarea continuității îngrijrilor, implementate.

Se verifică:Obligatoriu pentru DA:(1)existența parteneriatului/parteneriatelor (2)dovada analizei oportunității încheierii/semnăriiSuplimentar:(3)analiza rezultatelor implementării

01.01.02.05parteneriate având subiect educația medicală continuă, implementate.


01.01.02.06parteneriate pentru probleme sociale cu autorități și organizații din domeniu, implementate.


Semnătură evaluator ............................. Pagina 1/6 Semnătură interlocutor .............................



01.05.01.10

procedură de analiză periodică a costurilor spitalului (investigaţii paraclinice, medicamente, servicii hoteliere, spitalizare de zi şi continuă, personal, bunuri şi servicii, ambulator etc.), implementată.

Se verifică dacă există procedura și aceasta:Obligatoriu pentru DA:(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)(2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)Suplimentar:(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”)

01.06.02.01parteneriate sau/şi convenţii cu alte organizaţii/instituţii medicale sau medico-sociale, locale, judeţene sau naţionale, implementate.


02.01.01.05

procedura de control al accesului - accesare/restricţionare/nivel de acces, la sistemul informatic al instituţiei de către utilizatori din diverse servicii/departamente/secţii etc., implementată.


04.01.04.04

procedura privind gestionarea accidentelor colective, catastrofelor, evenimentelor excepționale survenite în spital şi în perimetrul acestuia (incendiu, scurgere gaze, atac terorist, explozie, prăbușire porțiuni clădire etc.), implementată.


04.10.03.02datele din chestionarul de satisfacție al pacientului privind calitatea lenjeriei și efectelor, au fost analizate și s-au luat măsuri în consecință.


04.10.04.02datele din chestionarul de satisfacție al pacientului privind la calitatea hranei şi varietatea meniurilor, au fost analizate și s-au luat măsuri în consecință.


06.09.01.03parteneriate cu diferite organizații ale pacienților, implementate.





07.01.03.03procedură cu privire la accesul și utilizarea, în scop de cercetare, a bazei de date privind pacienții ,


07.01.04.01accesul pacientului la datele medicale respectat conform drepturilor sale.

se notează la rubrica observații modalitatea prin care spitalul asigură îndeplinirea indicatorului

07.04.04.04procedură privind eliberarea, la cerere, a copiei FO, respectând drepturile pacientului, implementată.


09.01.03.02

responsabilităţi pentru prevenirea diferitelor categorii de riscuri, stabilite (ex. categorii de riscuri: de management, financiar, de resurse umane, de mediu, produs sau serviciu, dezastre naturale etc.).

09.01.05.01procedură de contactarea personalului responsabil în cazul producerii unui eveniment/situaţii de risc, existentă.


c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ

01.01.01.09propuneri scrise ale şefiilor de secţii sau sectoare de activitate pentru elaborarea planului strategic, în ultimul an calendaristic încheiat, existente.

Se verifică: Obligatoriu pentru DA:(1)s-au identificat problemele, (2)s-au efectuat analize, (3)s-au făcut propuneri în consecință, Suplimentar:(4)s-au aprobat măsurile propuse, (5)a fost monitorizat rezultatul implementării propunerilor aprobate

01.02.02.01hotărârile și deciziile structurilor manageriale (consiliului de administraţie, comitet director etc.) sunt aduse la cunoştinţa angajaţilor.

se verifică existența listelor de diseminare

01.03.01.06 dialog social cu reprezentanţi ai angajaţilor. se verifică existența PV ale întâlnirilor cu reprezentanții angajaților și/sau ale ședințelor la care au participat și aceștia




01.04.01.10politici și strategii active de atragere de fonduri externe rambursabile și nerambursabile, existente.

Se verifică existenţa Obligatoriu pentru DA:(1)proiectelor depuse, (2)proiectelor aprobate şi (3)ponderea veniturilor acestora în bugetul total al spitalului

01.04.03.08nevoile de îngrijiri ale comunităţii deservite de către spital, identificate.

01.09.01.01evaluări periodice ale obiectivelor generale ale instituției, prevăzute în proiectul de dezvoltare și planul de management, documentate.

02.01.01.01nevoile instituţiei pentru baze de date structurate si interoperabile (medicale și administrative), evaluate periodic.

Se verificăObligatoriu pentru DA:(1)existenţa raportului de evaluare, (2)propunerile de modificare/adaptare/schimbare, (3)masurile luate, (4)evaluarea efectului măsurilor luate

02.01.02.02

datele privind activitatea medicală și cele privind activitatea economică finaciară și administrativă sunt structurate într-o bază de date care să permită realizarea unui „tablou de bord” cu toate rapoartele necesare managementului spitalului.

Se verifică Obligatoriu pentru DA: dacă managerul are acest „tablou de bord” solicitându-i să prezinte evaluatorului minim 2 rapoarte din lista rapoartelor preformate (pe care o are acesta).

02.02.03.03există o modalitate cunoscută și accesibilă pacienților pentru a face reclamații cu privire la respectarea drepturilor lor

02.02.03.07

măsuri tehnice şi organizatorice adecvate pentru protejarea și arhivarea datelor (fizic și electronic) cu caracter personal și medical (împotriva distrugerii accidentale sau ilegale, pierderii, modificării, dezvăluirii sau accesului neautorizat, inclusiv accesul fizic la server, precum şi împotriva oricărei alte forme de prelucrare ilegală), existente.

Se verifică:Obligatoriu pentru DA: (1)documentele sunt arhivate/depozitate în condiții de siguranță, (2)accesul se face controlat/securizat,

03.06.01.02evaluarea indicatorilor din contractele de administrare încheiate cu șefii de secție se face periodic

03.09.02.01 comisia de sănătate şi securitate în muncă, existentăSe verificăObligatoriu pentru DA: (1)decizia de constituire sau (2)existenţa contractului, în cazul externalizării serviciului

04.09.01.05plan de conformare cu recomandările pompierilor, realizat.

Se verificăObligatoriu pentru DA: (1)dacă există procese verbale întocmite de pompieri în ultimul an calendaristic încheiat, care conțin propuneri de măsuri, (2)dacă măsurile au fost cuprinse într-un plan de conformare, (3)dacă s-au aplicat aceste măsuri




04.10.01.03

măsuri pentru ameliorarea condiţiilor hoteliere, luate ca urmare a raportului de analiză şi prelucrarea datelor din chestionarul de satisfacție al pacientului, în ultimul an calendaristic încheiat.

04.10.04.04nemulţumirile pacienţilor rezultate din chestionare sunt urmate de măsuri pentru îmbunătăţirea calităţii hranei şi a meniurilor zilnice.

se verifică existența unui plan de măsuri pentru satisfacerea cerințelor reieșite din chestionarele de satisfacție

05.01.01.05obiectivele specifice îmbunătăţirii calităţii serviciilor hoteliere satisfac cerințele pacienților, rezultate din chestionarele de satisfacție.

05.01.03.02responsabilul cu managementul calității, comunică, periodic, personalului stadiul implementării sistemului de management al calității și problemele apărute.

Se verificăObligatoriu pentru DA:(1)există comunicări scrise, (2)acestea conțin evidențierea problemelor identificate și (3)propuneri de îmbunătățiri

05.02.03.05informări periodice scrise ale echipei manageriale către angajaţi, cu privire la rezultatele prelucrării chestionarelor de satisfacție a pacienților.

se verifică existenţa lor în ultimul an calendaristic încheiat

05.03.01.01se evaluează periodic eficiența serviciilor medicale și se adoptă măsuri în consecință

05.04.04.04deficienţele şi măsurile de îmbunătăţire consemnate într-un raport/notă de monitorizare și evaluare a calității serviciilor furnizate.

06.01.04.01 registru de reclamaţii şi sesizări, accesibil.

06.01.04.04responsabil cu colectarea periodică a reclamaţiilor şi plângerilor numit prin decizie (pentru întreg spitalul sau fiecare secţie)

06.07.03.02 purtător de cuvânt desemnat

08.14.03.01

există o structură nominalizată prin decizia managerului sau prevăzută în ROF (consiliul medicalsau o comisie special înființată etc.) care are ca atribuție analiza rezultatelor utilizării protocoalelor şi ghidurilor de practică adoptate în spital.

08.15.01.01indicatorii de performanță clinică și țintele acestora stabiliți pe fiecare secție.

08.15.01.03indicatorii de cost şi de rezultat pentru programele naţionale sunt îndepliniţi.

08.15.01.04analize comparative cu secții sau departamente similare din punct de vedere al indicatorilor de performanță medicală, realizate.

09.01.01.05planul de prevenire și protecție privind producerea unor evenimente nedorite sau riscuri, actualizat periodic.

09.01.04.01 registrul de riscuri, existent pe întreg spitalul.Semnătură evaluator ............................. Pagina 5/6 Semnătură interlocutor .............................



09.04.03.02vătămări ale pacienţilor datorate infrastructurii (tavan căzut, pat/masă de operaţie rupt(ă), căderi, alunecări etc.), înregistrate în ultimul an calendaristic încheiat.

09.06.02.01persoană desemnată pentru a înlocui conducerea spitalului în relația cu inspectoratul local pentru situaţii de urgenţă, desemnată.

10.02.03.01

medicului responsabil pentru supravegherea şi controlul infecţiilor nosocomiale raportează trimestrial către autoritatea de sănătate publică locală, situația infecțiilor nosocomiale

d) Indicatori cantitativi

Se verifică, după caz, proveniența valorii numerice prin:Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:(1)modul de înregistrare a datelorSuplimentar:(2)existența centralizării datelor, (3)analiza datelor (4)adoptarea măsurilor necesare

01.02.02.02număr de procese-verbale ale şedinţelor consiliului de administrație în ultimul an calendaristic încheiat

01.04.01.09procentajul din total buget de venituri și cheltuieli în ultimul exercițiu financiar încheiat reprezentat de fondurile externe atrase

01.08.01.06procentajul cheltuielilor cu bunuri și servicii în total buget, pentru ultimul exercițiu bugetar calculat

01.08.01.07procentajul cheltuielilor cu medicamente în total cheltuieli cu bunuri și servicii, pentru ultimul exercițiu bugetar calculat

01.09.01.04ponderea obiectivelor realizate în totalul obiectivelor din proiectul de dezvoltare și planul de management

Observatii



Număr pagini 15 1. LocațieSecția/Compartiment

..........................................................

Număr total indicatori 96 2. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei Şef secţie/Compartiment


Recomandări:A. Timpul maxim alocat pentru

completarea listei de verificare90 min 4. Intervalul orar în care a avut loc







*)În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este înlocuit de o a doua persoană, vă rugăm să precizați numele și funcția acesteia


Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei1. Șef secție/Coordonator compartimente cu paturi (nu intră în componența secțiilor și pentru care nu există liste specifice)2. În cazul în care titularul postului este în imposibilitatea susținerii interviului, acesta poate fi înlocuit doar de către un medic din cadrul secței/compartimentului evaluat, numit prin decizie 3. Alături de titular/persoana numită pot participa activ la interviu și alți medici din cadrul secției/compartimentului evaluat

Șefi secții/Șefi departamente Sectie/Comp.LISTĂ DE VERIFICARE NR.2



responsabil pentru monitorizarea şi evaluarea activităţii medicale, stabilit în cadrul fiecărei secții.

01.08.01.02decizii ale conducerii spitalului privind repartizarea bugetului pe secţii/departamente în cadrul ultimului exercițiu bugetar.

05.01.02.27indicele de concordanţă a diagnosticului de la internare cu diagnosticul la externare, în ultimul an calendaristic încheiat, utilizat.

11.06.02.05acreditare pentru unitatea de prelevare și/sau transplantare celule, organe și țesuturi, valabilă la data vizitei.

b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ

01.02.04.03propuneri pentru îmbunătăţirea protocoalelor de diagnostic si tratament şi modelelor de practică în ultimul an calendaristic încheiat, existente.


01.04.03.03procedură de auto-evaluare a calităţii serviciilor prestate, implementată.


01.06.04.01procedură de abordare interdisciplinară a cazurilor în cadrul spitalului, implementată.


01.07.03.04măsuri pentru îmbunătățirea calității serviciilor, propuse în ultimul an calendaristic încheiat.

Se verificăObligatoriu pentru DA: (1)s-au identificat probleme privind calitatea, (2)au existat analize, (3)s-au propus măsuri pentru remedierea problemelor, (4)s-au adoptat măsurile propuse, (5)măsurile sunt monitorizate din punct de vedere a rezultatelor




02.02.01.02procedură specifică de acces, prelucrare şi protecţie a datelor medicale şi personale ale pacientului, implementată.


02.02.03.01procedură pentru păstrarea confidenţialității pacientului, implementată.


05.03.05.01procedură de evaluare periodică a protocoalelor de îngrijiri, ghidurilor de bună practică şi ajustări în funcţie de rezultate, implementată.


06.02.01.08

protocol privind alimentaţia parenterală incluzând şi modalitatea de obţinere a consimţământului pacientului/aparţinătorului pentru această manevră terapeutică.

Se verifică: Obligatoriu pentru DA:(1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută, tratament cu costuri crescute etc)(2)există indicatori de structură, de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal, echipamente, materiale, algoritm de diagnostic/tratament, DMS etc.), (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare, Suplimentar:(4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor, (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului

06.02.01.09procedură privind intervenţia în cazul urgenţelor survenite la pacienţii internaţi, implementată.





06.02.02.05procedură și norme de conduită în cazul pacienților aflați sub influența unor substanțe psihoactive, tratamente sau dependențe, implememtată.


06.02.02.06procedură, norme de conduită și siguranță în cazul pacienților aflați în perioada de detenție, implementată.


06.05.01.02listă cu toate procedurile terapeutice și de îngrijiri care necesită consimţământul informat al pacientului, existentă la nivelul tuturor serviciilor medicale.

06.05.02.05

procedură privind constituirea comisiei de arbitraj privind oportunitatea unei intervenții medicale (pentru pacienții fără aparţinători sau/şi aflați în incapacitatea de a-și da consimțământul), implementată.


06.06.02.05procedură pentru pacienţii din sistemul penitenciar care accesează sistemul public, implementată.


06.06.02.06

procedură de internare şi tratament a pacienţilor care prezintă sau pot prezenta instabilitate psihică, în vederea asigurării propriei siguranțe, a celorlalţi pacienţi şi a personalului medical, implementată.





06.06.04.02

procedură privind consimţământul pacientului şi păstrarea demnității și intimității pacientului în condițiile consulturilor şi manevrelor executate în scop didactic efectuate pentru şi de orice personal medical aflat în pregătire, implementată.


06.07.03.01 proceduri de acces pentru mass-media, existente.


07.01.01.05

procedură pentru consemnarea în toate documentele medicale (FO, FSZ, Bilet externare, Scrisoare medicală, Bilet transfer, DES) a incidentelor apărute în cursul spitalizării, datorate tratamentului, investigațiilor (reacții alergice, reacții adverse, lipsă răspuns tratament, efecte secundare etc.) sau altor factori, implementată.


07.04.02.04procedură privind consemnarea și raportarea incidentelor survenite pe parcursul spitalizării, legate de procesul de îngrijire, diagnosticare și tratament, implementată.


07.05.01.03procedură de prevenire a erorilor de identificare a pacienţilor, implementată.





07.05.02.01procedură privind accesul în interes științific la date arhivate ale pacientului implementată.


08.01.01.09procedură pentru planificarea internărilor pacienţilor cu afecţiuni cronice, implementată.


08.02.05.03procedură monitorizare a timpului de aşteptare de la momentul internării până la instituirea primelor îngrijiri de sănătate, implementat.


08.04.02.03protocol privind instituirea și monitorizarea terapiei durerii, aplicat pe secție.


08.05.01.01procedură pentru transferul pacientului internat, implementată.





08.05.03.04procedură de efectuare a examenelor paraclinice în regim de urgenţă şi de transmitere a rezultatelor în cel mai scurt timp, implementată.


08.06.03.03protocoale de susţinere a funcţiilor vitale şi de resuscitare, implementate.


08.08.02.07procedură privind aprovizionarea secțiilor cu materiale medicale, aprobată.


08.08.04.05indicatorul cost medicamente per pat de secție, calculat pentru fiecare secţie.

08.09.03.15protocol de conduită pentru naşteri cu prezentaţii fetale nefiziologice, existente.


08.10.02.02procedură de abordare interdisciplinară (clinician medic de laborator) a cazurilor complexe, implentată





08.12.02.02procedură specială pentru pacienții externați care necesită urmărire pentru o perioadă de timp în condiții ambulatorii implementată.


08.12.03.01procedură prin care aparținătorii sunt anunțați cu minim 48 de ore înainte cu privire la externarea unui pacient care necesită însoțire la externare.


08.12.03.02

procedură prin care medicul de familie și/sau medicul curant specialist din ambulator sunt informați cu privire la externarea unui pacient și primesc scrisoare medicală cu toate informațiile necesare pentru asigurarea continuității îngrijirilor, pentru cazurile care necesită o monitorizare continuă imediat după externare Da/Nu


08.13.02.04procedură privind externarea pacienților decedați în timpul spitalizării, existentă.


08.13.03.01protocol privind îngrijirea pacientului în fazele terminale, inclusiv externarea la cerere existent.





08.14.02.02protocoale de diagnostic si tratament pe tipuri de afecțiuni conforme cu ghidurile, implementate la nivelul fiecărei secții.


08.14.03.02se face dovada utilizării rezultatelor analizelor privind eficiența protocoalelor aplicate în vederea îmbunătățirii continue a acestora.

10.02.01.02protocol de prevenire al infecţiilor nosocomiale, elaborat cu participarea şefilor de secţie, adoptat la nivelul spitalului, existent


10.02.01.03

protocoale privind depistarea și diagnosticul infecțiilor nozocomiale, specifice, adoptate la nivelul secţiilor, conform protocolului adoptat la nivel de spital, implementat.


10.04.02.03 protocol privind antibioterapia, implementat.





10.05.02.01 protocol privind prescrierea antibioticelor implementat.


10.05.02.02protocol privind prevenirea şi tratamentui infecţiei cu clostridium dificile la persoanele peste 60 de ani, implementat.


11.01.01.03procedură de solicitare, primire, păstrare şi eliberare către secţiile clinice a sângelui şi produselor din sânge.


11.01.01.04

procedură privind recoltarea pretransfuzională de probe sanguine de la pacient, testarea pretransfuzională, verificarea sângelui sau produselor sanguine primite şi eliberate conform comenzilor, înscrierea rezultatelor, a intrărilor şi ieşirilor din banca de sânge, instituirea şi administrarea terapiei transfuzionale, existentă şi implementată.


11.01.01.08procedură de completare şi transmitere a fişei de hemovigilenţă, implementată.





11.01.01.11procedură de gestionare a deşeurilor periculoase cuprinde si reguli referitoare la deseurile rezultate din activitatea transfuzională si este implementată.


11.01.02.01protocoale pentru prelevarea de organe, în funcție de nivelul de competență al spitalului, aprobate.


11.01.02.09protocol pentru prelevare de ţesuturi şi celule, implementat.


11.02.01.12procedură privind cererea de sânge și componente sanguine de către secții și departamente, existentă şi implementată.


11.02.02.08protocoale privind administrarea sângelui și a derivatelor, implementat





11.03.02.01procedura de monitorizare a reacţiilor adverse şi incidente transfuzionale și de prelucrare a acestora cu personalul medical, implementată.


11.04.01.03procedura privind protecția datelor cu caracter personal cuprinde și reglementări privind datele donatorului de celule, țesuturi și organe.


11.04.02.06procedură privind testarea compatibilității donator - primitor, existenţa şi implementată.





c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ01.07.03.02

reperele repartiţiei bugetare pe anul în curs, cunoscute de șefii de secție.

01.04.02.01propuneri de alocări bugetare de la şefii sectoarelor de activitate.


02.01.01.04şefii sectoarelor de activitate, implicaţi în constituirea bazelor de date (pacienți, financiar-contabilă, de resurse umane, DRG etc.) ale sistemului de informaţii.

Se verifică Obligatoriu pentru DA:(1)fişa de post a şefului serviciului evaluat şi (2)dacă persoana respectivă îşi cunoaşte atribuţiile specifice indicelui

02.02.03.07



03.07.01.05 audit clinic în fiecare secţie.

Se verifică existenţa îmscrisurilor din care să reiasa efectuarea auditului clinic: Obligatoriu pentru DA:(1)eficacitatea protocoalelor diagnostice şi terapeutice - ex.:ponderea rezultatelor patologice în totalul investigaţiilor, pe tipuri de investigaţii; (2)corectitudinea efectuării unor examene clinice şi paraclinice - ex:ponderea investigaţiilor care au necesitat să fie repetate ca urmare a unor rezultate neconcludente, neidentificarea unor elemente clinice sau anamnestice care au avut drept consecinţă un diagnostic eronat, (3)corectitudinea înregistrărilor datelor clinice şi paraclinice - ex:consemnarea unor recomandări în FO, consemnarea examenelor paraclinice (în aplicaţia dedicată sau registru); (4)monitorizarea eficacităţii şi eficienţei protocoalelor - ex:existenţa indicatorilor de monitorizare şi a metodologiei de prelucrare; (5)monitorizarea cheltuielilor directe şi indirecte raportate la cazuistica diagnosticată şi tratată etc.

04.03.02.02personal pentru distribuţia alimentelor, stabilit pe fiecare secție cu această atribuţie separată.

se verifică nominalizarea pe tură a persoanelor cu activitate dedicată strict distribuţiei hranei

04.05.01.04spațiile cu risc crescut de infecție sunt identificate şi dezinfectate frecvent.

Se verifică Obligatoriu pentru DA:(1)harta cu zonele de risc şi(2)programul de dezinfecție al zonelor respective




05.01.02.26 indicatorul "rata infecţiilor nosocomiale" evaluat.

Se verificăObligatoriu pentru DA: (1)modul de înregistrare (2)centralizarea și prelucrarea datelor, (3)analiza lor şi (4)adoptarea măsurilor de la caz la caz

05.01.02.28indicele de concordanţă între diagnostic de internare şi diagnostic la 72 de ore evaluat.

Se verifică Obligatoriu pentru DA:(1)modul de înregistrare (2)centralizarea și prelucrarea datelor, (3)analiza lor şi (4)adoptarea măsurilor de la caz la caz

05.01.02.34indicatorul "număr mediu consultaţii interdisciplinare per pacient internat", utilizat.


Se verificăObligatoriu pentru DA: (1)există comunicări scrise, (2)acestea conțin evidențierea problemelor identificate și (3)propuneri de îmbunătățiri

05.04.03.02 intranet existent, utilizat

06.05.03.06materiale de informare privind studiul clinic, scrise într-un limbaj adecvat înţelgerii pacientului (subiect al studiului), accesibile pentru acesta şi aparţinători.

07.01.02.03prelucrarea datelor medicale din documentele medicale (FO/FSZ etc.) în scopul îmbunătățirii activității medicale, efectuată constant.

07.02.03.02comunicarea între profesioniști se face asigurând acuratețea și protecția tuturor informațiilor medicale.

07.05.01.01accesibilitatea în timp real (intranet) la rezultatele investigaţiilor, asigurată.

07.05.01.02 FO însoțește întotdeauna pacientul.

08.05.03.02dreptul pacientului cu privire la a doua opinie medicală, respectat.

08.06.02.02programul (grafic) gărzi pentru o lună calendaristică, aprobat şi afişat.

08.06.03.12planificarea instruirilor pentru intervenţii în urgenţele respectatată.

Se verifică dacă există Obligatoriu pentru DA:(1)respectarea planificării, Suplimentar:(2)documentația necesară instructajelor, (3)evidența efectuării acestora

08.08.01.03 registre pentru medicamente cu regim special, existente.

08.10.01.04registru de evidenţă a probelor trimise spre testare, existent la nivelul secției.




08.10.01.11recipiente şi materiale de unică folosinţă pentru prelevarea probelor biologice, existente la nivelul fiecărui punct de recoltare.

08.12.01.07programarea și comunicarea externării realizate cu cel puţin 12 ore înainte de externare (pacient, birou de externare, bucătărie, serviciul administrativ).

08.13.01.03contactarea aparţinătorilor în cazul deteriorării semnificative a stării de sănătate, consemnată cu dată şi oră în FO.

08.13.01.05data şi ora întreruperii manevrelor de resuscitare și declarării decesului, consemnate în FO.

10.02.02.03responsabilităţi în controlul infecţiilor nosocomiale, stabilite la nivelul fiecărei secţii.

10.04.03.06informarea pacientului privind riscul infecţios al oricăror manevre medico-chirurgicale, constant efectuată.

10.06.01.02instructaje pentru protecţia personalului împotriva infecțiilor nosocomiale, existente.


11.01.02.06 fişa de declarare a donatorilor, existentă şi actualizată.

11.02.01.04normele/informaţiile privind hemovigilenţa, transmise secţiilor, departamentelor și serviciilor medicale şi instructaje efectuate în ultimul an calendaristic încheiat.


11.03.02.03instructaje pentru personalul medical și de îngrijiri, privind riscurile manipulării sângelui și a produselor din sânge, efectuate în ultimul an calendaristic încheiat.


11.03.02.04ghidul național de utilizare terapeutică rațională a sângelui, adoptat în instituție şi diseminat personalului medical.

11.05.01.02politica coerenta şi continuă de informare şi promovare privind donarea de celule, ţesuturi şi organe, în cadrul spitalului cât şi în afara acestuia, în comunitate, existentă

11.06.02.03 indicatorul "supraviețuire post transplant", utilizat.






05.01.02.15număr accidente transfuzionale per număr pacienţi transfuzaţi, în ultimul an calendaristic încheiat

08.06.03.11număr cursuri sau instructaje privind resuscitarea cardio-respiratorie, asigurate de spital pentru personalul propriu, în anul calendaristic încheiat

09.01.04.03număr simulări incendiu în ultimul an calendaristic încheiat

Observatii



Număr pagini 8 1. LocațieSecția/Compartiment

..........................................................

Număr total indicatori 71 2. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei

Asistent Şef (secţie/comp./spital) inclusiv ATI


Recomandări:




B. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 5. Numele și prenumele

interlocutorului *)







1. Asistenta șefă/Coordonator asistent (inclusiv pentru ATI)/Asistent șef spital/Director Îngrijiri2. În cazul în care titularul postului este în imposibilitatea susținerii interviului, acesta poate fi înlocuit doar de către un asistent din cadrul secței/compartimentului evaluat, numit prin decizie3.Alături de titular/persoana numită pot participa activ la interviu și alți asistenți din cadrul secției/compartimentului evaluat

Asistentă șefă secție/spital Sectie/Comp.LISTĂ DE VERIFICARE NR.3







04.04.01.01procedură privind asigurarea şi înlocuirea periodică a lenjeriei şi efectelor, implementată.


04.04.01.02

procedura privind asigurarea şi înlocuirea periodică a lenjeriei şi efectelor prevede și utilizarea lenjeriei de unică folosință în cabinetele de consultaţii, salile de tratamente și blocul operator.


04.04.02.01 procedură privind circuitul lenjeriei, implementată.





04.05.01.01procedură privind curăţenia pentru fiecare secţie şi spaţiu, implementată.


04.05.01.02procedură privind curățenia pe tipuri de echipamente, implementată.


04.08.01.03procedură pentru luarea în gestiune şi păstrarea bunurilor de valoare ale pacienților, implementată.




08.06.01.05procedura de administrare a tratamentului medicamentos, conţine etape de identificare a pacientului.





08.06.01.06procedura de pregătire preoperatorie şi de acces în sala de operaţii, conţine etape succesive de identificare a pacientului.


08.14.02.06protocoale de bună practică în îngrijirea pacienților de către personalul medical, existente.


10.01.02.02proceduri privind curățenia spațiilor secției (sală consultații, tratament, sala de mese, culoare, toalete etc.), implementată.


10.01.02.03 proceduri privind curăţenia saloanelor, implementată.


10.01.02.06proceduri privind utilizarea dispozitivelor medicale folosite în manevre invazive (puncţii, vasculare, spinale,osoase, endoscopii, sondaje etc. ), implementată.





10.01.02.07procedură de igienă primară (spălare pe mâini, utilizare soluţii hidroalcoolice, antiseptice şi echipament de protecţie), implementată.



01.06.03.01tabel cu echipele de gardă pentru o perioadă de cel puţin o lună calendaristică, existent şi accesibil personalului şi pacienţilor.

02.02.03.07



04.02.01.06 program de igienizare pentru echipamente şi instalaţii.

Se verifică Obligatoriu pentru DA:(1)existența programului de igienizare, (2)persoanele responsabile nominalizate, (3)evidența efectuării igienizării, (4)semnăturile persoanelor care au efectuat igienizarea

04.03.01.09solicitare pentru hrana pacienților internați în gardă, întocmită.

04.03.01.11meniurile zilnice necesare, transmise de fiecare secţie către dietetician.

se verifică transmiterea meniurilor şi necesarului de porţii de mâncare (cu tipuri de regim), întocmit zilnic de asistenta şefă a fiecărei secţii

04.03.02.07biberoneria şi bucătăria de lapte la nivelul secţiilor de neo-natologie şi copii între 0 – 1 an, funcțională

04.05.02.01instructajul personalul angajat pentru asigurarea întreținerii spațiilor și echipamentelor este efectuat conform planificării.


04.05.02.05curricula cursului de instruire a persoanelor ce se ocupă cu întreținerea și curățenia este respectată

Se verificăObligatoriu pentru DA:(1)există, (2)este aplicată și(3)cuprinde tipurile de dezinfectante utilizate pentru diferite tipuri de suprafete, frecvențe și modalități de aplicare, spațiile cu risc crescut etc.




04.07.01.02 formulare tipizate pentru fiecare tip de deșeu, completate.

04.07.02.01planificare a instruirilor, pentru personalul care manipulează diferitele tipuri de deșeuri, existentă şi respectată în ultimul an calendaristic încheiat.

Se verifică dacă există Obligatoriu pentru DA:(1)respectarea planificării, Suplimentar:(2)documentația necesară instruirii, (3)evidența efectuării acesteia

04.09.02.03responsabili pentru prevenirea incendiilor, nominalizaţi pentru fiecare secție/serviciu.

04.09.03.01planificarea anuală, a sesiunilor de instructaje privind prevenirea și stingerea incendiilor.


04.09.03.05program de instruire specific privind evacuarea în caz de incendiu pentru personalul din sălile de operaţie, sălile de naştere şi ATI și alte secții cu pacienți imobilizați la pat.

Se verifică Obligatoriu pentru DA:(1)existenţa programului (2)dacă se efectueazăSuplimentar:(3)dacă se efectuează cu ajutorul specialiștilor ISU pentru angajaţii din sectoarele menţionate


Se verifică Obligatoriu pentru DA:(1)există comunicări scrise, (2)acestea conțin evidențierea problemelor identificate și(3)propuneri de îmbunătățiri

05.02.01.06chestionarele privind satisfacția pacientului completate sunt colectate printr-o metodologie care respectă anonimatul acestora.

05.04.02.04rapoarte în urma controalelor interne efectuate privind starea de curățenie a spațiilor de cazare pentru pacienți și aparținători, în ultimul an calendaristic încheiat.

Se verficăObligatoriu pentru DA:(1)s-au făcut controale privind curățenia spațiilor de cazare,(2)controalele au generat un raport, (3)raportul conține măsuri sau/propuneri de măsuri pentru soluționarea problemelor, (4)au fost făcute cel puțin 9 controale (pe întreaga secție sau pe anumite zone ale secției sau care țin de secție în ultimul an calendaristic încheiat, (5)controalele au fost inopinate




05.04.02.07program orar de curăţenie a saloanelor/rezervelor și a anexelor sanitare ale acestora.

Se verficăObligatoriu pentru DA: (1)prezenţa programului orar de curățenie în cabinetul asistentelor și/sau corespunzător, la nivelul fiecărui salon/rezervă, (2)perioada, orele din fiecare zi pentru curățenie, numele persoanei care a făcut/va face curățenia, (3)semnătura acesteia de confirmare a efectuării lucrului, (4)programele orare de curățenie sunt aprobate prin semnătura asistentei șefe, sau a medicului șef, (5)sunt arhivate și păstrate conform reglementărilor interne

06.06.05.03diete speciale pentru respectarea practicilor religioase, existente.

Se verificăObligatoriu pentru DA:(1)există aceste diete, (2)pacientii sunt informati de existenta lor

06.08.01.01 liste de aşteptare pentru pacienţii cronici, existentă

06.10.01.02instructaje personal de îngrijiri privind păstarea confidențialității datelor și a anonimatului pacientului.



08.01.02.03pacienţii repartizaţi în funcţie de gravitatea şi tipul afecţiunilor în saloane separate.

08.01.02.22baterii de amestecare apă caldă cu rece prevăzută cu robinet manevrabil cu cotul, la nivelul săli de naștere, bloc operator.

08.02.02.05necesarul minim obligatoriu pentru aparatul de urgență de pe secție, asigurat.

08.02.07.02hrana pentru însoțitori pacienți internați, asigurată la cerere.

08.04.03.04 măsuri de prevenire a leziunilor de decubit, existente

08.05.04.06sistem de monitorizare individuală pentru pacienţii critici, fix sau mobil, existent.

08.05.04.11telefon fix fără fir, la care pacienții pot fi apelați, existent pe secție.

08.06.01.01probele prelevate pentru examenele paraclinice, permit identificarea pacientului (nume sau alt sistem de identificare).

08.06.01.04registru sau tabel nominal cu repartizarea pacienţilor în saloane, existent.




08.06.03.05 trusă de urgenţă completă, disponibilă în fiecare secţie.

Se verificăObligatoriu pentru DA: (1)existența trusei, (2)accesibilitatea ei, (3)dacă este completă conform inventarului atașat, (4)valabilitatea medicației (5) defibrilator disponibil pentru fiecare secție

08.08.02.01necesarul zilnic de medicamente pentru secţii, scris, datat şi validat.

08.08.02.02necesar lunar secţii pentru materiale medico-sanitare, existent.

08.13.03.05sistem de izolare cu paravane sau draperii a pacientului decedat, pe perioada de timp dintre consemnarea decesului şi transferul său la morga spitalului existent.

09.03.01.18cod galben utilizat pentru deşeurile periculoase (infecţioase, tăietoare-înţepătoare, chimice şi farmaceutice), utilizat.

09.03.01.21deşeurile înţepătoare-tăietoare colectate în cutii din material rezistent la acţiuni mecanice.

09.05.01.03sistem de depozitare închis pentru păstrarea documentelor, actelor, medicamentelor cu regim special, existent.

09.05.01.04sistem de depozitare închis pentru materiale şi echipamente, existent.

09.05.01.05sisteme de închidere pentru sălile cu echipamente şi aparatură medicală.

10.07.01.14cameră și aparat pentru sterilizare ploşti şi alte recipiente, după caz, existente.

10.07.02.01instructaje pentru persoanele care se ocupă cu curățirea instrumentelor și echipamentelor, efectuate în ultimul an calendaristic încheiat.


10.07.02.03instructaje specifice privind folosirea instrumentarului și a echipamentelor de multiplă folosinţă, efectuate în anul calendaristic încheiat.


10.07.02.04fişe de instruire pentru personalul implicat în dezinfectarea echipamentelor cu folosinţă multiplă, existente.




10.09.02.01sistem sterilizare propriu pentru biberoane şi lenjerie şi efecte nou-născuţi, funcțional.

10.09.02.02biberoane, lenjerie şi efecte nou-născuţi de unică folosință, utilizate.



04.05.02.02

număr personal instruit, în ultimul an calendaristic încheiat, în privința normelor de întreținere a echipamenteor și curățenie per număr total angajați cu responsabilităţi în domeniu

08.01.02.16 număr prize de oxigen per număr paturi

08.01.02.17număr paturi prevăzute cu corp de iluminat per număr total paturi

08.01.02.18număr paturi prevăzute cu priză 220v per număr total paturi

08.01.02.19număr paturi prevăzute cu sistem de alarmare individuală per număr total paturi

08.01.02.20 număr noptiere per număr total paturi08.01.02.21 număr lavoare per număr saloane şi rezerve secție

09.02.01.02frecvența instructajelor privind utilizarea instrumentelor medicale generatoare de risc în ultimul an calendaristic încheiat

09.02.01.03frecvența instructajelor privind utilizarea aparatelor şi dispozitivelor medicale generatoare de risc în ultimul an calendaristic încheiat

09.06.01.07număr persoane din secție instruite pentru prim-ajutor în caz de incendiu per număr total personal din secţie

Observatii



Chestionarul de satisfacție a angajaților (formular spital + analiză) - Anexă FAE

Cod listă de verificare L.4

Data completării listei de verificare PRE-VIZITĂ...............................................

Numele și prenumele evaluatorului

Semnătura evaluatorului

Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Chestionar de satisfacție a angajaților (chestionar spital+analiză)LISTĂ DE VERIFICARE NR.4


a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ

01.03.01.07

solicitarea opiniei angajatului în privința îmbunătățirilor necesare pentru desfășurarea activității sale în condiții optime, existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților.

01.09.02.04întrebări privind satisfacția și motivația angajatului, conţinute în chestionarul de satisfacție a angajaților.

02.02.01.04analiza datelor din chestionarul de satisfacţie a angajaților, făcută și pe categorii profesionale.

03.05.02.06întrebare privind relația și comunicarea angajatului cu șefii și conducerea spitalului, existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților.

03.05.02.07întrebare privind relația și comunicarea conducerii cu angajații spitalului, existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților.

03.05.02.08îndrumar privind completarea și depunerea chestionarul de satisfacție a angajaților, existent în preambului chestionarului.

03.05.02.09asigurări privind păstrarea anonimatului și a confidențialității, existente în preambulul chestionarului de satisfacţie a angajaților.

03.05.02.10indicații clare privind locul de depunere a chestionarului de satisfacţie a angajaților completat, existente în preambulul chestionarului.

03.05.02.11întrebare privind cunoașterea de către angajat a rezultatelor așteptate în privința activității lui, existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților.

03.06.02.05întrebare privind considerentele angajatului cu privire la politica spitalului de promovare a angajaților, existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților.

03.06.02.06întrebare privind propriile perspective de dezvoltare profesională ale angajatului, existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților.

03.09.01.07

întrebări privind nivelul de dotare materială cu echipamente, aparatură, unelte etc., necesare pentru desfășurarea activității, existente în chestionarul de satisfacţie a angajaților.

03.09.01.08întrebare privind amenajarea și curățenia spațiilor comune (vestiar, cantină, toalete, dușuri, spații de refacere etc.), existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților.


Chestionar de satisfacție a angajaților (chestionar spital+analiză)LISTĂ DE VERIFICARE NR.4


03.09.02.04întrebări legate de condiţiile de muncă, conținute în chestionarul de satisfacţie a angajaților.

03.10.01.01raport privind nivelul satisfacţiei personalului, realizat prin prelucrarea chestionarului de satisfacție a angajaților pentru anul calendaristic încheiat.

03.10.01.02analiza şi prelucrarea datelor provenite din ancheta cu privire la satisfacţia personalului pentru anul calendaristic încheiat.

03.10.01.11întrebare privind calitatea și utilitatea instructajelor și cursurilor de perfecționare profesională a angajatului, existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților.

03.10.02.05întrebare prin care angajatul poate aprecia gradul de valorificare a competențelor și abilităților sale, existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților.

09.01.04.05întrebare privind nivelul de informare cu privire la riscurile locului de muncă al angajatului, existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților.

09.02.03.05

întrebare privind calitatea măsurilor și a echipamentelor de protecţie împotriva riscurilor la care este expus angajatul, existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților.

10.10.01.05întrebare privind gradul de receptivitate al conducerii în privinţa ideilor noi enunţate de angajat, existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților.

10.10.01.06întrebare privind curățenia și calitatea lenjeriei și echipamentului de protecție, existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților.d) Indicatori cantitativi

03.07.03.04numărul medicilor care au completat chestionare de satisfacție a angajaților per totalul medicilor, în ultimul an calendaristic încheiat

03.07.03.05numărul asistenților medicali care au completat chestionare de satisfacție a angajaților per totalul asistenților medicali, în ultimul an calendaristic încheiat

03.09.01.05

numărul angajatilor care au completat chestionare de satisfacție (alții decât medici și asistenți medicali) per totalul angajaților din această categorie, în ultimul an calendaristic încheiat



Chestionarul de satisfacție a pacienților (formular spital + analiză) - Anexă FAE






Chestionar de evaluare a satisfacției pacienților (chestionar spital+analiză)LISTĂ DE VERIFICARE NR.5



02.03.02.04întrebare privind secția sau departamentul unde a fost internat pacientul, conţinută în chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor.

03.10.02.01întrebări privind amabilitatea și disponibilitatea personalului medical, conţinute în chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor.

03.10.02.02întrebări privind calitatea informațiilor primite de pacient, conţinute în chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor.

03.10.02.03analiza datelor din chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor, făcută la nivelul fiecărei secții.

04.03.03.05întrebări privind calitatea hranei și serviciului de distribuire, conţinute în chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor.

04.06.02.03întrebare privind asigurarea suportului medical pe timpul transportului intern, conținută în chestionarul de evaluare a satisfacției pacienților.

04.10.01.01întrebări privind calitatea curățeniei, conţinute în chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor.

04.10.03.01întrebări privind calitatea lenjeriei și a efectelor (cazare), conținute în chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor.

04.10.04.01întrebări privind calitatea hranei și serviciului de distribuire, conţinute în chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor.

04.10.05.05

întrebări privind însoțirea pacientului în timpul deplasărilor în interiorul spitalului de către personalul medical, conţinute în chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor.

05.02.01.02

întrebare referitoare la faptul că pacientul s-ar interna la nevoie, oricând, sau ar recomanda spitalul altor persoane, conţinută în chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor.

05.02.01.03instrucțiuni privind completarea și depunerea chestionarului privind evaluarea satisfacției pacientului, existent în preambulul chestionarului.

05.04.01.15întrebări privind calitatea îngrijirilor primite, conţinute în chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor.


Chestionar de evaluare a satisfacției pacienților (chestionar spital+analiză)LISTĂ DE VERIFICARE NR.5


06.02.02.04

indicații speciale în privința completării chestionarului de evaluare a satisfacţiei pacienţilor pentru situațiile pacienților copii sau fără discernământ, temporar sau constant (stări comatoase, secții psihiatrie etc.), conţinute în chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor.

06.07.01.05asigurări privind păstrarea anonimatului și a confidențialității, existente în preambulul chestionarului de evaluare a satisfacţiei pacienţilor.

06.07.01.06indicații clare privind locul de depunere a chestionarului de evaluare a satisfacţiei pacienţilor completat, existente în preambulul chestionarului.

06.07.01.07solicitări privind identitatea pacientului (nume, prenume, CNP etc.), existente în conţinutul chestionarului de evaluare a satisfacţiei pacienţilor.

06.08.01.05întrebări privind proveniența medicamentelor administrate pacientului internat, conţinute în chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor.

06.10.01.01întrebări privind respectarea drepturilor pacientului, conţinute în chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor.d) Indicatori cantitativi

04.10.01.04nivel mediu de satisfacție a pacientului legat de condițiile hoteliere, în anul calendaristic încheiat

05.02.01.08număr pacienţi mulţumiţi ("bine" + "foarte bine") de serviciile oferite de spital per total pacienţi internaţi, în ultimul an calendaristic încheiat

Observatii



Număr pagini 3 1. Locație Serviciul Financiar - Contabilitate

Număr total indicatori 36 2. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei Şeful serviciului



completarea listei de verificare120 min 4. Intervalul orar în care a avut loc









Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei1. Șef serviciu financiar-contabilitate

2. În cazul în care titularul postului este în imposibilitatea susținerii interviului, acesta poate fi înlocuit doar de către un angajat din cadrul serviciului evaluat, numit prin decizie 3. Alături de titular/persoana numită pot participa activ la interviu și alți angajați din cadrul serviciului evaluat

Serviciul financiar-contabilLISTĂ DE VERIFICARE NR.6



01.08.01.02decizii ale conducerii spitalului privind repartizarea bugetului pe secţii/departamente în cadrul ultimului exercițiu bugetar.b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ

01.04.01.03planul de investiţii pe anul în curs răspunde obiectivelor din planul de management şi palnul strategic.

01.04.02.02procedură de stabilire și monitorizare a centrelor de cost, a domeniilor și activităților cu variabilitate mare a cheltuielilor, implementată.


01.05.01.10



08.08.04.03indicatorul cost medicamente per pacient pe lună, evaluat pentru fiecare secţie.

08.08.04.04indicatorul cost medicamente per zi spitalizare pe lună, calculat pentru fiecare secţie.c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ



01.08.01.01

analiza periodică privind cheltuielile şi veniturile la nivelul fiecărei secţii efectuată de către serviciul financiar contabil şi raportată managerului (altele decât decontul pe pacient).

03.03.01.06previziuni bugetare pe termen scurt şi mediu, în conformitate cu necesităţile de angajare personal.




03.09.02.05echipament de protecţie pentru întreg personalul angajat, achiziționat.

04.01.01.03plan de achiziţii existent pentru anul în curs, corelat cu necesarul estimat şi stocurile.

se verifică dacă planul de achiziţii este actualizat, conform evaluării trimestriale a stocurilor şi necesarului

04.01.01.04calendar de achiziţii pe anul în curs, corelat permanent cu planul de achiziţii.


04.01.02.02în comisia de achiziţie este nominalizat un reprezentant al sectorului/sectoarelor de activitate pentru care se face achiziţia.

04.02.01.07prevederi bugetare pentru reparaţii şi consolidări clădiri conforme cu necesarul stabilit pentru anul în curs.

04.02.02.02prevederi bugetare pentru mentenanţă şi reparaţiile echipamentelor şi instalaţiilor, pentru anul în curs.

05.01.02.48indicatorul "proporţia cheltuielilor cu serviciul de urgenţă din total cheltuieli", utilizat.

05.01.02.49indicatorul "proporţia cheltuielior pentru servicii paraclinice din total cheltuieli", utilizat.

05.01.02.50indicatorul "proporţia cheltuielior pentru servicii de spitalizare continuă din total cheltuieli", utilizat.

05.01.02.51indicatorul "proporţia cheltuielilor pentru servicii de spitalizare de zi din total cheltuieli", utilizat.

05.01.02.52indicatorul "proporţia cheltuielilor pentru servicii în ambulatoriu de specialitate din total cheltuieli", utilizat.

05.01.02.54indicatorul "procentajul cheltuielilor cu achiziţii de echipament din total cheltuieli", utilizat.

05.04.02.02lenjerie de unică folosinţă achiziționată de spital în ultimul an calendaristic încheiat.


10.04.03.04prevederile bugetare pentru igiena primară a pacienților internați (săpun și prosop) sunt acoperitoare pentru necesarul estimat.



01.04.01.09procentajul din total buget de venituri și cheltuieli în ultimul exercițiu financiar încheiat reprezentat de fondurile externe atrase

01.08.01.06procentajul cheltuielilor cu bunuri și servicii în total buget, pentru ultimul exercițiu bugetar calculat




01.08.01.07procentajul cheltuielilor cu medicamente în total cheltuieli cu bunuri și servicii, pentru ultimul exercițiu bugetar calculat

03.07.02.02

număr cursuri sau manifestări ştiinţifice interne și internaționale suportate din bugetul instituţiei pentru pregătirea personalului angajat, în anul calendaristic încheiat

03.09.02.06pondere cheltuieli cu echipament de protecţie pentru întreg personalul angajat din total cheltuieli, în ultimul exercițiu bugetar calculat

05.04.02.03procentajul cheltuielilor cu hrana în ultimul exercițiu bugetar calculat

05.04.02.10ponderea cheltuielilor cu achiziţionarea lenjeriei şi îmbrăcămintei pacienţilor în ultimul an calendaristic încheiat

09.03.03.04procentaj cheltuieli cu echipamente de protecţie pentru lucrătorii ce manipulează substanţe toxice în ultimul exercițiu bugetar, calculat.

10.01.01.01procentaj cheltuieli cu combaterea infecțiilor nosocomiale în ultimul exercițiu bugetar calculat

10.01.01.08cost mediu lunar pentru consumabile necesare igienei primare (săpun lichid și prosop de hârtie)

10.05.03.01costul tratamentelor cu antibiotice la nivel de spital, în ultimul an calendaristic încheiat.

10.07.01.08cheltuială efectuată cu sterilizarea chimică (soluții și gaze), în ultimul an calendaristic încheiat.

Observatii



Număr pagini 7 1. Locație Serviciul Resurse umane


3. Data completării listei de verificareRecomandări:











Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei1. Șef serviciu resurse umane

2. În cazul în care titularul postului este în imposibilitatea susținerii interviului, acesta poate fi înlocuit doar de către un angajat din cadrul serviciului evaluat, numit prin decizie

3. Alături de titular/persoana numită pot participa activ la interviu și alți angajați din cadrul serviciului evaluat

Serviciul resurse umaneLISTĂ DE VERIFICARE NR.7


b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ01.08.02.02

evidența specializărilor medicale deficitare în spital, existentă.

01.08.02.07plan previzional cu necesarul de calificări profesionale, prezent.

02.01.01.05





03.01.02.03 procedură privind chemările pentru garda la domiciliu.


03.01.02.04 procedură pentru integrarea angajaţilor noi.


03.03.01.01procedură privind organizarea concursurilor de angajare, aprobată.





03.07.03.03parteneriate de formare profesională cu instituţii specializate, existente.


05.01.05.04plan formare personal în privința calității serviciilor de îngrijire, existent pentru anul în curs şi respectat.c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ

01.08.02.01plan de formare şi perfecţionare profesională pentru fiecare sector de activitate.

02.01.01.08instruirea personalului pentru utilizarea bazelor de date, efectuată conform planificării

02.02.02.02responsabil al sistemului informatic al spitalului, al bazelor de date - administratorul de sistem, cu responsabilităţi clar precizate.

03.01.01.03 preocupare constantă pentru ocuparea posturilor vacante

Se verificăObligatoriu pentru DA: (1)existența evidenței posturilor vacante pe specialități,(2)organizarea de concursuri, (3)contracte prestări servicii medici specialiști, (4)existența unei proceduri de ocupare a posturilor vacante,(5)prevedere bugetară existentă pentru posturile vacante

03.01.02.02întreg personalul este autorizat conform calificării profesionale (ex.: fochişti şi liftieri autorizaţi ISCIR, tehnicieni radiologi autorizaţi CNCAN).

se verifică prin sondaj

03.01.02.05 planificarea concediilor de odihnă pe anul în curs.

03.01.02.09respectarea perioadei de repaus între două gărzi succesive pentru medici.

se va verifică orarul gărzilor așa cum este el aprobat de șeful de secție și predat RUNOS

03.01.03.02responsabil cu coordonarea planului de formare profesională.

03.02.02.01evidenţa privind concediile de orice tip și schimburi de gărzi, existentă.

03.02.02.08evidența personalului pensionabil în următorii 3 ani, existentă.

03.02.03.01fişe de post completate, actualizate şi semnate de luare la cunoştinţă.

03.02.03.02responsabilități specifice privind întreținerea curățeniei în secții și spații comune, specificate în fișele de post.

03.03.01.02 fișe de post pentru posturile vacante, existente.

03.03.01.03decizii constituire comisii de concurs în vederea angajării, existente.

03.03.01.04decizii constituire comisii de soluţionare a contestaţiilor rezultatelor concursurilor de angajare, existente.




03.03.01.05propuneri privind politica de resurse umane, întocmite de către serviciul resurse umane în ultimul an calendaristic încheiat.


03.03.01.06previziuni bugetare pe termen scurt şi mediu, în conformitate cu necesităţile de angajare personal.

03.04.01.02prevederile regulamentelor interne ale instituției, aduse la cunoștința angajaților noi.

03.04.01.05 tutoriat instituit, pentru personalul nou angajat.

Se verificăObligatoriu pentru DA: (1)asigurarea tuturor informaţiilor privitoare la instituţie (inclusiv cele privitoare la politica spitalului privind respectarea drepturilor pacientului, a confidenţialităţii informaţiilor etc.), (2)îndrumător desemnat şi (3)modalitatea de evaluare postangajare, după primele 6 luni.

03.04.02.01instructaj inițial privind riscurile locului de muncă pentru noul angajat, efectuat.


03.04.02.02 instructaj tipizat pentru prevenirea și stingerea incendiilor.


03.04.02.03 fişele de protecţia muncii semnate.03.04.02.04 contract cu medic de medicina muncii, în vigoare.

03.06.01.01modalităţi de evaluare utilizate - fişe evaluare pentru angajaţi.

03.06.01.12modalități de evaluare utilizate - grad de concordanţă între autoevaluare şi evaluarea finală.

03.06.01.13exista contestaţii la calificativele de evaluare în ultimul an calendaristic încheiat.

03.06.02.02nevoile de formare profesională la nivelul secțiilor și departamentelor, centralizate.

03.06.02.04situaţie centralizată privind solicitările individuale de formare profesională.

03.07.01.02priorităţile pentru pregătirea profesională, stabilite pentru toate categoriile de personal.




03.07.01.04

cursuri periodice de pregătire privind susținerea funcțiilor vitale adresate întregului personal medical (medici, asistente medicale, infirmiere și brancardieri), efectuate în ultimul an calendaristic încheiat.

03.08.02.01 dosare personale completate şi actualizate.

03.08.03.01angajament privind păstrarea confidențialității datelor de personal, implementat.

03.09.01.01 activitățile cu risc profesional crescut, identificate. se verifică în Registrul Riscurilor

04.02.03.01

fişele de post pentru personalul tehnic, prevăzute cu atribuţii specifice pentru întreţinere curentă a echipamentelor şi instalaţiilor sau prevederi în contracte pentru servicii externalizate, după caz.

04.02.03.02

instruirea şi verificarea periodică a cunostinţelor privind întreţinerea curentă a echipamentelor si instalațiilor a fost efectuată pentru personalul tehnic, conform planificării asumate, în anul calendaristic încheiat.


04.03.01.04 atestare bucătar/bucătari, existentă.04.03.01.05 dietetician angajat prin contract sau convenție.

04.05.01.03responsabilitățile privind asigurarea curățeniei evidenţiate în fişele de post.

04.05.02.04atribuţii specifice privind verificarea și asigurarea securității echipamentelor nemedicale, înscrise în fișele de post ale personalului tehnic.

04.06.03.01planificare a instructajelor pentru personalul care asigură transportul intern al pacienților (brancard, fotoliu rulant), existentă şi respectată în ultimul an calendaristic încheiat.


04.07.02.05activităţile legate de gestionarea deşeurilor, înscrise în fişele de post specifice.

04.08.02.01paza spitalului și a incintei, asigurată (personal propriu specializat sau externalizată).

se verifică în cazul externalizării serviciului, valabilitatea contractului de pază

05.01.04.04responsabilităţiile membrilor structurii de management al calităţii sunt specificate în fişele de post.

05.04.01.11metodă de evaluare a satisfacţiei profesionale a medicilor, implementată.

05.04.01.12metodă de evaluare a satisfacţiei profesionale a asistentelor medicale, aplicată.

05.04.01.13metodă de evaluare a satisfacţiei profesionale a personalului auxiliar, aplicată.




06.01.01.03program de instruire privind cunoaşterea şi respectarea drepturilor pacientului destinat personalului


06.03.01.01centralizator cu angajaţii spitalului care cunosc limbi străine.

06.06.05.04 sprijin confesional/spiritual asigurat.

se verifică asigurarea sprijinului confesional/spiritual pentru pacienti si apartinatori - parteneriate, contracte de colaborare, înţelegeri cu preoţi / îndrumători spirituali etc. existente în vederea asigurării spijinului confesional/spiritual pentru pacienti si apartinatori

06.07.02.04prevederi specifice cu privire la păstrarea secretului profesional al actului medical, înscrise în fișele de post ale personalului medical.

06.10.01.03obligativitatea de a informa pacientul, consemnată în fișa de post a personalului medical.

07.02.01.01prevederi cu privire la păstrarea confidențialității datelor personale și medicale ale pacienților, înscrise în fișele de post.

se vor verifică prin sondaj fişe de post ale celor care operează bazele de date cu pacienţi (asis. medical; medici; statistică; DRG)

08.04.02.02psihoterapie şi consiliere psihologică pentru pacient, posibile pe timpul internării.

08.04.03.03consiliere confesională și sprijin spiritual, posibile pentru pacienții în fază terminală și aparținători.

08.05.01.02obligaţiile personalului medical privitoare la îngrijirea pacientului, existente în fişele de post.

08.13.04.07 medic anatomopatolog, angajat.

09.01.04.02instructaje iniţiale şi periodice efectuate în vederea prevenirii riscurilor legate de utilizarea aparaturii pentru investigaţii diagnostice.


09.01.05.08controlul medical periodic, efectuat pentru întreg personalul, în ultimul an calendaristic încheiat.

09.06.01.03responsabilităţile pompierului instituţiei/angajatului instruit, precizate în fişa de post.

10.02.02.02atribuţii specifice diminuării riscului infecțiilor nosocomiale, consemnate în fişele de post ale şefilor de secţie şi sectoare de activitate.

10.03.01.02microbiolog, epidemiolog, specialist boli infecțioase etc., existent în structura SSCIN.




11.01.01.09monitorizarea constantă a temperaturii echipamentelor frigorifice, este făcută de către persoane care sunt responzabilizate prin fisa postului



01.08.02.03număr total participări la manifestări științifice interne și internaţionale pentru medicii din secţie, în ultimul an calendaristic

01.08.02.04număr total participări la manifestări științifice interne și internaţionale pentru personalul de îngrijire din secţie, în ultimul an calendaristic încheiat

03.02.01.02 numărul de medici per număr total personal angajat

03.02.01.04număr personalului medical mediu (cu şi fără studii superioare) per total personal medical

03.02.01.05 număr infirmiere per total număr personal medical

03.02.01.06număr personal muncitor (reparații, întreținere, zidărie, instalații sanitare, instalații electrice, deservire etc.) per număr total angajați

03.07.02.04

procentajul solicitărilor individuale de formare profesională aprobate din numărul celor solicitate în ultimul an calendaristic încheiat, corespunzătoare nevoilor organizației și suportate din bugetul instituției

04.04.03.02

număr personal instruit în privința asigurării normelor de igienă a lenjeriei și circuitul lenjeriei per personal angajat la serviciul spălătorie, în ultimul an calendaristic încheiat

05.01.02.58număr personal administrativ per număr total personal angajat, pe perioadă nedeterminată

05.01.05.01

număr personal îngrijiri care a participat la sesiuni de informare privind calitatea (conferinţe, colocvii, seminarii, comunicări ştiinţifice, instructaje etc.), în anul calendaristic încheiat




05.01.05.02

număr personal medical (medici, asistente medicale, sore medicale) care au participat la cursuri, sesiuni de informare privind calitatea (conferinţe, colocvii, seminarii, comunicări ştiinţifice, instructaje etc.), în anul calendaristic încheiat

08.05.03.05număr medici (angajaţi permanent sau cu contract prestări servicii) per număr normativ de personal

08.06.02.07număr contracte cu medici externi pentru serviciul de gardă per număr total medici care fac gărzi

08.13.04.08 număr autopsieri, angajaţi

09.01.05.03număr îmbolnăviri din motive profesionale, în anul calendaristic încheiat

09.04.03.01număr accidente de muncă în ultimul an calendaristic încheiat

11.01.03.11număr cursuri de perfecţionare pentru personalul ce lucrează în unități de dializă, la care au participat în ultimul an calendaristic

Observatii



Număr pagini 9 1. Locație Serviciul Administrativ


3. Data completării listei de verificareRecomandări:











Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei1. Șef serviciu administrativ


Serviciul administrativLISTĂ DE VERIFICARE NR.8



existența certificatului de tip ISO 9001, valabil , pentru serviciul de spălătorie externalizat.

04.10.04.07sistemul de management al calității și siguranței alimentului (principiile HACCP), implementat.

standardul siguranței alimentului (bazat pe principiile HACCP = analiza riscului şi determinarea punctelor critice de control) este o cerință națională și europeană pentru toate stabilimentele în care sunt preparate alimente, iar hrana rezultată este oferită spre consum uman. Instituții specializate eliberează, după inspecție și verificare, un certificat tip ISO în acest sens.

b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ01.05.01.06 comisie de inventariere patrimoniu, înființată.

04.01.02.01procedură pentru elaborarea caietelor de sarcini, implementată.


04.01.04.01proceduri de aprovizionare în situaţii de urgenţă, implementate.


04.02.05.02proceduri de intervenție rapidă în cazul deteriorării echipamentelor și instalaţiilor, implementate.


04.06.02.01procedură pe tipuri de transport (alimente, lenjerie, materiale sanitare, persoane), implementată.







04.09.02.04procedură de evacuare a pacienţilor în caz de incendiu, din fiecare secţie/departament/serviciu, implementată.


04.09.04.02procedură privind protecţia personalului ce manipulează substanţe și materiale ușor inflamabile, implementată.


04.10.05.03procedură de igienizare a mijloacelor de transport (lifturi, brancarde), implementată.


05.04.02.08personal și program orar pentru întreţinerea spaţiilor verzi şi a căilor de acces.

05.04.04.02plan privind îmbunătăţirea calităţii condițiilor hoteliere, concordant cu obiectivele din planul de management şi/sau proiectul de dezvoltare

09.02.02.05proceduri privind prevenirea riscurilor tehnologice pentru fiecare tip de aparat sau dispozitiv medical, implementată.






01.02.04.02referate de necesitate ale șefilor de secții medicale/sectoare de activitate pentru elaborarea planului de achiziții, existente.

01.04.03.01planul de investiții privește dezvoltarea spitalului în corelare cu nevoile comunității.

Se verifică Obligatoriu pentru DA:(1)analiza privind nevolie comunității și (2)se compară cu preverderile planului de investiții pentru anul în curs

02.04.02.03contract de asistenţă tehnică de specialitate (mentenanţă hardware şi sofware) pentru sistemul informatic, valabil.

Se verifică Obligatoriu pentru DA:(1)existenţa contractului, (2)valabilitatea acestuia, (3)existența rapoartelor de monitorizare

03.06.01.08indicatori de performanţă profesională specifici personalului tehnic, utilizaţi.

04.01.01.01evaluarea cantitativă şi calitativă a stocurilor, efectuată periodic.

04.01.01.02evaluarea necesarului de materiale şi echipamente din domeniul tehnic-administrativ, efectuată periodic.

04.01.01.03plan de achiziţii existent pentru anul în curs, corelat cu necesarul estimat şi stocurile.


04.01.01.04calendar de achiziţii pe anul în curs, corelat permanent cu planul de achiziţii.


04.01.02.02în comisia de achiziţie este nominalizat un reprezentant al sectorului/sectoarelor de activitate pentru care se face achiziţia.

04.02.01.01

plan de verificare tehnică periodică şi întreţinere a echipamentelor şi instalaţiilor, conform specificaţiilor tehnice şi la nevoie, în ultimul an calendaristic încheiat, implementat.

Se verifică dacă Obligatoriu pentru DA:(1)există planul, (2)este coroborat cu specificaţiile tehnice, (3)a fost respectat, (4)au fost elaborate rapoarte de verificare tehnică pentru fiecare verificare/întreţinere tehnică

04.02.01.05este asigurată întreţinerea echipamentelor şi instalaţiilor (echipă proprie sau serviciu externalizat).

Se verificăObligatoriu pentru DA: (1)nominalizarea personalului de întreţinere sau (2)existenţa contractului, în cazul externalizării serviciului

04.02.02.01 program de întreţinere a clădirilor, existent.

04.02.03.02

instruirea şi verificarea periodică a cunostinţelor privind întreţinerea curentă a echipamentelor si instalațiilor a fost efectuată pentru personalul tehnic, conform planificării asumate, în anul calendaristic încheiat.





04.02.03.04

sistem combatere şi prevenţie a incendiilor (rezervor de apă dedicat, hidranţi, stingătoare incendiu etc.) cu funcţionalitate şi accesibilitate asigurată şi verificată periodic.

se solicită notele de verificare a funcționalității componentelor sistemului

04.02.04.01există personal calificat pentru reparaţii curente, angajat sau asigurat prin contracte externe.

04.05.01.08mașini și echipamente automate speciale, utilizate pentru curățenia și dezinfecția spațiilor spitalului.

04.05.03.03există certificate de calitate pentru substanţele utilizate în curăţenia și dezinfecția spațiilor.

04.06.01.01

există circuite şi mijloace de transport, cu destinaţii specifice, adecvate din toate punctele de vedere şi în număr suficient pentru orice situaţie (alimente, lenjerie, materiale sanitare, persoane etc.).

Se verifică Obligatoriu pentru DA:(1)circuitele să fie distincte (1.1) în spațiu sau (1.2) în timp (atunci să fie măsuri adecvate de igienizare post transport pe respectivul circuit comun); (2)să existe mijloace de transport, cu destinaţii specifice, adecvate din toate punctele de vedere şi în număr suficient pentru orice situaţie (alimente, lenjerie, materiale sanitare, persoane etc.)

04.07.03.01contract cu firmă de incinerare a deșeurilor medicale, existent.

04.07.03.02 contract cu firmă de salubritate, existent.

04.07.03.04frecvenţa ridicării deşeurilor, stabilită în contractele este respectată.

se verifică modalitate de control a respectării, înscrisurile care să confirme ridicarea periodică conform prevederilor contractuale

04.08.02.04 plan de pază al spitalului, aprobat.04.08.02.07 sistem de alarmă conectat la un serviciu de securitate.

04.09.01.04plan de măsuri privind prevenirea incendiilor, implementat.


04.09.03.04stingătoare și/sau hidranți interiori, existenți și funcționali, la nivelul fiecărei secții (având fișă tehnică de verificare a funcționării și valabilității).

04.09.03.05program de instruire specific privind evacuarea în caz de incendiu pentru personalul din sălile de operaţie, sălile de naştere şi ATI și alte secții cu pacienți imobilizați la pat.

Se verifică Obligatoriu pentru DA:(1)existenţa programului (2)dacă se efectueazăSuplimentar:(3)dacă se efectuează cu ajutorul specialiștilor ISU pentru angajaţii din sectoarele menţionate

04.09.04.01existenţa unor sisteme de avertizare pentru scurgere de gaze, fum, temperaturi ridicate, funcționale.




04.09.04.03sisteme de închidere automată a alimentării cu energie electrică şi gaze, în cazul producerii unui eveniment (incendiu, cutremur, etc.), existente.

04.10.04.03planificare controalelor în blocul alimentar respectată, în ultimul an calendaristic încheiat.

Se verificăObligatoriu pentru DA: (1)existenţa proceselor verbale de control şi(2)nr. acestora să coincidă cu nr. controalelor planificate

04.10.04.05planificare controalelor la depozitele de alimente,respectată în ultimul an calendaristic încheiat.

Se verificăObligatoriu pentru DA: (1)existenţa proceselor verbale de control şi(2)nr. acestora să coincidă cu nr. controalelor planificate

04.10.05.04 lift separat pentru personal, existent.05.03.06.03 abonamente la publicaţii medicale, existente.

05.04.02.04rapoarte în urma controalelor interne efectuate privind starea de curățenie a spațiilor de cazare pentru pacienți și aparținători, în ultimul an calendaristic încheiat.

Se verfică dacăObligatoriu pentru DA: (1)s-au făcut controale privind curățenia spațiilor de cazare,(2)controalele au generat un raport, (3)raportul conține măsuri sau/propuneri de măsuri pentru soluționarea problemelor, (4)au fost făcute cel puțin 9 controale (pe întreaga secție sau pe anumite zone ale secției sau care țin de secție în ultimul an calendaristic încheiat, (5)controalele au fost inopinate

06.01.02.06ecuson cu design uniform, inscripţionat lizibil cu nume şi profesie.

Se verifică Obligatoriu pentru DA:(1)dacă ecusoanele au numele și categoria de personal (medic, asistent, infirmier etc.) lizibil inscriptionate şi (2)dacă sunt purtate de TOT personalul

06.03.01.02contract/convenție cu firme de traducători autorizaţi pentru pacienții nevorbitori de limba română, în anul calendaristic încheiat.

06.03.01.03

contract/convenție cu interpreţi autorizaţi ai limbajului mimico-gestual şi ai limbajului specific persoanelor cu surdo-cecitate (surd și orb), în ultimul an calendaristic încheiat.

08.02.04.03acorduri cu instituţii partenere pentru consulturi interdisciplinare, existente.

08.02.04.04acorduri privind transferul pacienților cu alte spitale și cu spitale de rang superior, existente.

08.08.02.05referate lunare ale secţiilor privind nevoile de materiale şi dispozitive medicale, existente.

08.10.05.01 laboratoarele externalizate au certificat ISO 15.189

08.11.04.15serviciile de imagistică externalizate, au certificare ISO 15.189

08.12.02.04decont cheltuieli pe perioada spitalizării, emis pentru fiecare pacient.




09.01.03.05persoane responsabile (desemnate prin fișa de post) pentru îndepărtarea gheții și a zăpezii din incinta spitalului și căile de acces.

09.02.01.01instructaje de specializare pentru utilizarea aparatelor şi dispozitivelor medicale, efectuate.


09.02.02.01disfuncții ale echipamentelor medicale semnalate în ultimul an calendaristic încheiat.

09.02.02.04rapoarte în care au fost consemnate incidente legate de buna funcţionare a echipamentele medicale consemnate în ultimul an calendaristic încheiat.

09.02.02.06verificarea gradului de protecție electrică pentru dispozitive și echipamente, efectuată.

09.03.01.09 sursă proprie de apă, existentă

09.03.01.10ventile de reţinere pentru circulaţia apei într-un singur sens, existente.

09.03.01.11planul privind gestiunea deşeurilor rezultate din activităţi medicale, existent.

09.03.01.12rezervoare de acumulare apă, dimensionate să asigure o rezervă de consum de 1-3 zile.

09.03.01.13rezervă de apă pentru incendiu, care să permită funcţionarea hidranţilor interiori timp de 10 minute şi a celor exteriori timp de 3 ore, existentă.

09.03.01.23spaţiul de depozitare a deşeurilor periculoase, special amenajat și ventilat mecanic, existent.

09.04.01.02măsuri vizând reducerea riscului seismic al construcțiilor spitalului, adoptate în anul calendaristic încheiat.

09.04.01.03 instalaţii cu risc major în caz de seism, identificate .09.04.01.04 spaţii cu risc major în caz de seism, identificate.

09.04.01.05reamenajări ale infrastructurii spitalului finalizate în anul calendaristic încheiat.

se va nota la rubrica de obs ce fel de reamenajări au fost făcute

09.04.02.03 paratrăsnet instalat.

09.04.02.04consolidări ale infrastructurii spitalului finalizate în anul calendaristic încheiat.

09.05.01.01 contracte de asigurare împotriva riscurilor, existente.

09.05.01.02sisteme de alarmă pentru încăperi ce adăpostesc bunuri de valoare, funcționale.

09.05.02.01 serviciu de pază, asigurat.

09.05.02.04procese verbale privind pierderea unor bunuri de orice tip, existente pentru anul calendaristic încheiat.




09.06.01.01 asigurare în caz de incendiu, existentă.

09.06.03.01 listă telefonică cu personalul angajat, actualizată constant.

10.03.04.05serviciu de catering specializat cu certificare a calităţii tip ISO, inclusiv ISO bazate pe principiile HACCP.

standardul siguranței alimentului (bazat pe principiile HACCP = analiza riscului şi determinarea punctelor critice de control) este o cerință națională și europeană pentru toate stabilimentele în care sunt preparate alimente, iar hrana rezultată este oferită spre consum uman. Instituții specializate eliberează, după inspecție și verificare, un certificat tip ISO în acest sens.

10.04.03.05facilităţi pentru spălarea și dezinfectarea mâinilor, existente în secțiile spitalului.

10.07.01.05contract service pentru echipamentele de sterilizare, existent.

10.07.02.02 uniforme de spital de culori diferite pentru zonele cu risc.

10.08.01.02sistem de tratare și epurare a apelor uzate (filtre, tancuri septice) prealabil deversării în canalizarea generală.

10.08.01.04revizia aparaturii de aer condiţionat (service, filtre), efectuată în ultimele 3 luni.






04.01.04.02număr de referate de necesitate de urgenţă în ultimul an calendaristic încheiat, pentru sectoarele medicale și farmacie

04.01.04.03număr de achiziţii în regim de urgenţă în ultimul an calendaristic încheiat

04.02.03.03numărul de echipamente pentru care nu se asigură mentenanţă cu resurse proprii sau externalizate

04.06.01.02număr de brancarde per număr mediu de pacienți pe zi prezentați la nivelul camerei de gardă/CPU/UPU din ultimul an calendaristic încheiat

04.06.01.03număr fotolii rulante per număr mediu de pacienți pe zi prezentați la nivelul camerei de gardă/CPU/UPU din ultimul an calendaristic încheiat

04.08.01.01număr total mobiler depozitare efecte personale angajați per număr total de angajaţi

05.04.03.03 număr total de computere aflate în secţiile spitalului

08.01.02.14număr saloane cu mai mult de 6 paturi per număr total saloane

08.01.02.15suprafaţa celui mai mare salon per număr paturi același salon

08.05.04.05 număr instalații de oxigen pe număr total paturi de spital

08.11.04.13cheltuieli cu examene cu echografice, în ultimul an calendaristic încheiat

09.02.02.03număr zile nefuncţionare pentru echipament radiologic și imagistică, în anul calendaristic încheiat

09.02.03.01număr contracte de service per număr tipuri de echipamente medicale

09.02.03.02număr de reparații efectuate de personalul propriu per număr total echipamente medicale în ultimul an calendaristic încheiat.




09.03.01.22timpul de păstrare/depozitare temporară (număr ore) a deșeurilor periculoase în incinta spitalului, așa cum este prevăzut în contractul încheiat cu firma autorizată

09.05.02.03număr obiective cu regim prioritar special stabilite pentru serviciul de pază (contract sau fișă post)

09.05.02.05număr incendii în ultimele 36 luni sau, după caz, de la înființare

09.06.01.04număr persoane desemnate și instruite pentru a participa la acțiuni în situația incendiului declanșat per numărul total personal

09.06.03.02număr simulări de incendiu pe întreg spitalul în ultimele 36 de luni sau, după caz, de la înființare.

Observatii



Număr pagini 3 1. Locație Bucătărie și depozite alimentare


Recomandări:


60 min 3. Data completării listei de verificare

B. 4. Intervalul orar în care a avut loc completarea listei de verificare

5. Numele și prenumele interlocutorului *)


C. Altele 7. Numele și prenumele evaluatorului


9. Semnătura interlocutorului



Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei1. Șef serviciu 2. În cazul în care titularul postului este în imposibilitatea susținerii interviului, acesta poate fi înlocuit doar de către un angajat din cadrul serviciului evaluat, numit prin decizie 3. Alături de titular/persoana numită pot participa activ la interviu și alți angajați din cadrul serviciului evaluat

În cazul în care spitalul:1. are serviciul externalizat: se va verifica contractul, indicatorii care nu pot fi evaluati se noteaza ca neaplicabili, se evalueaza circuitele funcționale, timpul utilizat fiind redus la jumătate2. are în structură mai multe bucătării: se aplică atâtea liste de verificare câte bucătării există în structură3. are și locații exterioare în care fucționează secții/comp. cu paturi dar în care nu funcționează bucătării: se verifică circuitele funcționale, indicatorii care nu pot fi evaluați se notează ca neaplicabili, timpul utilizat fiind redus la jumătate

Bucătărie și depozite alimenteLISTĂ DE VERIFICARE NR.9



08.02.02.01procedură de calcul pentru asigurarea necesarului zilnic de calorii, utilizată.


10.09.01.08procedură privind spălarea şi dezinfecţia periodică a veselei, implementată.





04.03.01.01termenul de valabilitate al alimentelor utilizate este respectat.

se verifică prin sondaj data de valabilate produse (în special cele perisabile)

04.03.01.02depozitarea corespunzătoare a alimentelor și materiilor prime.

04.03.01.03corepondenta meniurilor cu solicitările de pe secţii (conform cu patologia pacienţilor internaţi).

04.03.01.06 rețetar, existent.

04.03.01.13bloc alimentar prevăzut cu laborator de dietetică dotat cu frigider.

04.03.01.15bloc alimentar prevăzut cu recepţie şi depozitare produse alimentare neprelucrate.

04.03.01.16 bloc alimentar prevăzut cu spaţii prelucrări primare.04.03.01.17 bloc alimentar prevăzut cu spaţii pentru prelucrări finale.

04.03.01.18bloc alimentar prevăzut cu spaţiu pt. depozitarea alimentelor pentru o zi (depozit de zi).

04.03.01.19 bloc alimentar prevăzut cu oficiu de distribuţie.04.03.01.20 bloc alimentar prevăzut cu control dietetic.04.03.01.21 bloc alimentar prevăzut cu anexe pentru personal.




04.03.01.22bloc alimentar prevăzut cu camere de prelucrare primară, recomandabil trei (separat pentru legume, carne, pește).

04.03.01.23bloc alimentar prevăzut cu zona pentru prelucrări termice pentru mesele principale (bucătăria caldă).

04.03.01.24bloc alimentar prevăzut cu zona pentru prelucrări dietetice.

04.03.01.25bloc alimentar prevăzut cu zona pentru prelucrări pentru micul dejun (bucătărie lapte – ceai).

04.03.01.26 bloc alimentar prevăzut cu zona pentru bucătărie rece.04.03.02.04 circuitul de debarasare a alimentelor, asigurat.

04.03.02.05carnete de sănătate pentru persoanele ce asigură prepararea şi distribuţia alimentelor şi hranei, cu controale anuale consemnate.

04.03.04.01 sală de mese, pentru personalul medical.

06.06.05.03diete speciale pentru respectarea practicilor religioase, existente.

Se verifică dacă Obligatoriu pentru DA:(1)există aceste diete şi dacă (2)pacientii sunt informati de existenta lor

09.03.01.03sisteme de ventilare a aerului în spaţiile unde se produc temperaturi crescute, funcționale.

09.03.01.19cod negru utilizat pentru deşeurile nepericuloase (deşeurile asimilabile celor menajere), utilizat.

10.09.01.01spaţii frigorifice separate pentru legume, carne, băuturi, existente.

10.09.01.02 circuitul hranei preparate, stabilit. 10.09.01.03 examen organoleptic, consemnat zilnic.

10.09.01.04echipament de protecţie special pentru personalul bucătăriei, utilizat.

10.09.01.07frigider(e) pentru păstrare probe din alimentele servite, timp de 48 de ore, existent(e).

10.09.01.09 circuitul alimentelor nepreluctate, respectat.

10.09.02.03bucătărie de lapte, dedicată pentru nou-născuţi şi copii 0-1 an, după caz, funcțională.

10.09.02.05 produsele lactate utilizate sunt în termene de valabilitate. se verifică prin sondaj

10.09.02.06circuit separat alimente şi hrană pentru nou-născuţi şi copii, funcțional.

10.09.02.07 veselă separată nou-născuţi şi copii, utilizată.

10.10.01.04personalul care lucrează în bucătărie/bucătărie de lapte echipat corespunzător.






04.03.01.08număr de toxiinfecţii alimentare în ultimul an calendaristic încheiat

Observatii



Număr pagini 2

1. Locație SpălătorieNumăr total indicatori 17

2. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei Şeful serviciului


completarea listei de verificare60 min 3. Data completării listei de verificare









Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei1. Șef serviciu 2. În cazul în care titularul postului este în imposibilitatea susținerii interviului, acesta poate fi înlocuit doar de către un angajat din cadrul serviciului evaluat, numit prin decizie 3. Alături de titular/persoana numită pot participa activ la interviu și alți angajați din cadrul serviciului evaluat

În cazul în care spitalul:1. are serviciul externalizat: se va verifica contractul, indicatorii care nu pot fi evaluati se noteaza ca neaplicabili, se evalueaza circuitele funcționale, timpul utilizat fiind redus la jumătate2. are în structură mai multe spălătorii: se aplică atâtea liste de verifificare câte spălătorii există în structură3. Obligatoriu - se vor verifica circuitele funcționale în spalatorie, iîncepând cu receptia lenjeriei murdare, până la eliberarea lenjeriei curate. Toate constatările se vor nota în rubrica "Observații"

SpălătorieLISTĂ DE VERIFICARE NR.10






04.04.03.01instructajul personalul angajat la serviciul spălătorie este efectuat iniţial, la angajare şi ulterior, conform planificării.


04.04.05.01circuite separate pe tipuri de provenienţă a lenjeriei (septic/aseptic).

04.04.05.02 circuite separate pe tipuri de lenjerie (adulţi/copii).04.04.05.03 cod culori pentru lenjerie curată sau utilizată.

04.04.05.04

preularea lenjeriei murdare se face separat în timp și spațiu pe categorii de provenienţă (bloc operator, secții chirurgicale, neurologie, secţia de pediatrie, nou-născuți etc.).

04.04.05.05flux tehnologic şi linii utilaje dedicate rufelor provenite de la pacienţii copii.

04.04.05.07şarje separate de rufe la spălat pe categoriile de provenienţă.

04.09.02.02 planuri de evacuare, afişate.

Se verificăObligatoriu pentru DA: (1)existența planurilor de evacuare, (2)dacă sunt suficient de clar inscripționate, vizibile, (3)afișarea lor în loc vizibil, de acces atît pentru pacienți, personal medical cât și pentru vizitatori




SpălătorieLISTĂ DE VERIFICARE NR.10



04.10.03.03planificarea de controale interne asupra calităţii serviciului spălătorie, în ultimul an calendaristic încheiat, respectată.

Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)existenţa proceselor verbale de control şi (2)numărul acestora

09.03.01.03sisteme de ventilare a aerului în spaţiile unde se produc temperaturi crescute, funcționale.

09.06.01.06 indicatoare "IEȘIRE", existente.

10.07.02.01instructaje pentru persoanele care se ocupă cu curățirea instrumentelor și echipamentelor, efectuate în ultimul an calendaristic încheiat.


10.07.02.03instructaje specifice privind folosirea instrumentarului și a echipamentelor de multiplă folosinţă, efectuate în anul calendaristic încheiat.


Observatii



1. Denumire listă verificare Interviul și traseul pacientului

2. Cod listă de verificare L.11


4. Intervalul orar în care a avut loc completarea listei de verificare







Se completează prin cumularea informațiilor colectate în cadrul tuturor interviurilor cu pacienții + traseu pacienți

Interviul și traseul pacientuluiLISTĂ DE VERIFICARE NR.11


A) Interviul pacientuluid) Indicatori cantitativi

06.04.01.01număr pacienţi cărora li s-a comunicat diagnosticul/diagnosticele per număr total pacienţi intervievați

06.04.01.10număr pacienţi care nu pot enumera nicio analiză sau investigație paraclinică dintre cele care li s-au făcut pe perioada spitalizării per număr total pacienţi intervievaţi

06.05.02.08număr pacienţi care cunosc rezultatele nefavorabile ale analizelor lor număr total pacienţi intervievați

06.08.02.07număr pacienţi internați pentru control per număr pacienţi intervievaţi

07.04.02.06

număr pacienţi care declară că, în momentul interviului, că au o stare de sănătate ameliorată sau sunt vindecați (bine, mai bine, foarte bine) per număr total pacienţi intervievaţi

07.04.02.07număr pacienţi care declară în momentul interviului o stare de sănătate staționară față de ziua internării per număr total pacienţi intervievaţi

07.04.02.08număr pacienţi care acuză deteriorarea stării de sănătate în momentul interviului per număr total pacienţi intervievaţi

08.02.01.09număr pacienţi internaţi în perioada Luni - Joi inclusiv per număr pacienţi intervievaţi

08.02.01.10număr pacienţi internaţi în perioada Vineri-Duminică inclusiv per număr pacienţi intervievaţi

08.02.01.11număr pacienţi internaţi în intervalul orar 08:01 - 14:00 per număr pacienţi intervievaţi


08.02.01.13număr pacienţi internați ca urgență medico-chirurgicală sau boală acută sau acutizată per număr pacienţi intervievaţi


08.02.05.11perioadă medie de timp scursă între momentul prezentării la spital şi al primului consult pentru pacienţii intervievaţi




08.02.05.12număr pacienţi care declară că au fost internați ca urgență și au ajuns în sala de operații în mai puțin de 2 ore per număr pacienţi intervievaţi

08.02.05.14

număr pacienţi care declară că au fost consultaţi de medic la scurt timp (max 1 oră) după ce au ajuns în secția de spital per număr pacienţi intervievaţi care au răspuns că NU au fost consultați la nivelul serviciului de internări( UPU/CPU/cameră de gardă/ambulatoriu integrat)

08.02.05.16număr pacienţi internați în secția de spital care declară că nu au fost consultaţi de un medic până în momentul interviului per număr pacienţi intervievaţi

08.02.05.17număr pacienţi care au primit un tratament în secție, la mai puţin de o oră de la internare per număr pacienţi intervievaţi

08.02.05.19număr pacienţi care au primit primul tratament în secție a doua zi de la internare per număr pacienţi intervievaţi

08.02.05.21număr pacienţi operaţi per număr pacienţi intervievaţi în secția de chirurgie

08.02.05.23număr mediu zile de la internare până în ziua intervenției chirurgicale pentru pacienții operați, intervievați în secții chirurgicale

08.02.06.04număr pacienţi internați pe baza programării spitalului per număr pacienţi intervievaţi

08.03.02.07număr pacienţi internați care au primit primul tratament la camera de gardă/UPU/CPU per număr pacienţi intervievaţi

08.03.02.08număr pacienţi internați care afirmă că primele probe pentru analize paraclinice au fost recoltate la camera de gardă/UPU/CPU per număr pacienţi intervievaţi

08.03.02.09număr pacienţi cărora li s-au recoltat primele probe pentru analize paraclinice în primele două zile de la internare per număr pacienţi intervievaţi

08.03.04.07număr pacienţi care afirmă că au fost consultaţi la nivelul serviciului de internări per număr pacienţi intervievaţi

08.03.04.10număr pacienţi internați care au stat sub observaţie la camera de gardă/UPU/CPU per număr pacienţi intervievaţi




08.04.01.06număr pacienți intervievați la care există concordanță între alergia cunoscută și consemnarea acesteia în propria FO

08.04.01.07

număr pacienţi cărora în momentul intervievării nu le este permisă alimentația per os (pe gură) (ex.: stare gravă, intervenţie chirurgicală etc.) per număr pacienţi intervievaţi

08.04.02.04număr pacienţi care au prezentat la internare diferite simptome subiective acute (febră, vărsături, diaree, stare deteriorată) per număr pacienţi intervievaţi

08.05.01.06

număr pacienți care declară că au făcut investigații de imagistică (radiologice, echografice, rezonanță magnetică, computer tomograf ) per număr pacienţi intevievaţi

08.05.01.07număr pacienţi care declară că li s-au făcut examene biochimice sau citologice (din diferite alte produse biologice) per număr pacienţi intervievaţi

08.05.01.08număr pacienţi care afirmă că li s-au făcut explorări endo- sau laparoscopice per număr pacienţi intervievaţi

08.05.01.09număr pacienţi care afirmă că li s-a făcut electrocardiogramă per număr pacienţi intervievaţi

08.05.02.05număr pacienţi care au suferit o intervenție chirurgicală la scurt timp după internare (max. 6 ore) per număr pacienţi intervievaţi

08.05.02.06număr pacienţi care de la internare au ajuns în reanimare, terapie intensivă per număr pacienţi intervievaţi

08.05.02.07număr pacienţi internați consultați de medici de alte specialități per număr pacienți intervievați

08.08.04.07număr pacienţi care au primit întregul tratament de la spital per număr pacienţi intervievaţi

08.12.03.07număr pacienţi cărora li s-a comunicat data externării per număr pacienţi intervievaţi




B) Traseul pacientuluic) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ

04.06.02.04mijloace de transport intern pacienţi (fotolii rulante, brancarde) sunt disponibile și în bună stare în zona primirii pacienţilor.

04.08.01.02spațiu securizat pentru păstrarea bunurilor de valoare ale pacienților, existent.

04.08.01.09 acces în garderobă, restricţionat.

06.01.01.10formulare tipizate privind drepturile și obligațiile pacienţilor, disponibile în secţie.

06.01.02.07camera de internări uşor de accesibilă şi indicată vizibil, atât ziua cât şi noaptea.

06.06.01.16cabine echipare/dezechipare pacienți delimitate (ușă, paravan, perdele).

07.03.02.04ora de prezentare la spital a pacienților, consemnată şi în registrul de internări.

07.03.02.05tratamente sau proceduri terapeutice aplicate în camera de internări/gardă, consemnate în documentele medicale ale spitalului.

07.03.02.06analizele efctuate prescrise la camera de internări/gardă, consemnate în documentele medicale ale spitalului.

07.03.02.07eventualele alergii sau stări alergice, consemnate în documentele medicale ale spitalului.

07.03.02.08toate rubricile, inclusiv cu ora primului consult şi rezultate semnificative la examinarea fizică, consemnate în documentele medicale ale spitalului.

08.02.02.06spații sau incinte închise, securizate pentru depozitarea valorilor sau obiectelor personale ale pacienţilor, existente.

08.04.01.08facilități pentru îmbăiere și dezinfecție, după caz, în vederea spitalizării (pacienți cu igienă precară, pediculoză etc.), existente.

08.06.04.12pacienții sunt însoțiți de la camera de internări la garderobă.

08.06.04.13 pacienții sunt însoțiți de la garderobă către secții.






04.10.01.05

aspectul lenjeriei și al paturilor libere din secţie, pe o scară de la 1 la 5 (unde 1 = total nesatisfăcător - lenjerie ruptă sau pătată, șifonată etc., 2 = nesatisfăcător, 3 = mulțumitor, 4 = bine și 5 = foarte bine -lenjerie curată, călcată sau de unică folosință.)

se calculează media aritmetică a punctajelor obţinute

06.03.01.06

modul de adresare, amabilitatea, răbdarea, la nivelul diferitelor servicii paraclinice (laborator, radiologie etc.), reieşit din interviul pacientului, pe o scară de la 1 la 3

se notează cu: 1 = nesatisfăcător, respectiv impersonal, fără identificare prin nume, nefolosind formule de adresare și nepoliticos, ton repezit sau nepotrivit, 2 = mulțumitor, 3 = corect

06.06.01.15 număr cabine echipare per dezechipare pacienți

Observatii



Număr pagini 8 1. Locație Consiliul medical

Număr total indicatori 52 2. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei vicepreşedinte consiliul medical

Recomandări:











Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei1. Vicepreședintele consiliului medical 2. În cazul în care titularul postului este în imposibilitatea susținerii interviului, acesta poate fi înlocuit doar de către un membru al consiliului medical, numit prin decizie 3. Alături de titular/persoana numită pot participa activ la interviu și alți membrii ai consiliului medical

În cazul în care la nivelul spitalul nu este organizat Consiliul medical atunci timpul de aplicare a listei de verificare L13 – Director medical/comitet director este suplimentat la 90 min

Consiliul medicalLISTĂ DE VERIFICARE NR.12


a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ01.02.04.04 decizie privind Consiliul medical.

06.09.02.02formular de proces verbal de conciliere medic-pacient, existent.

evaluează existenţa oricăror demersuri menite să stopeze un conflict, fie şi potenţial


01.06.01.02

protocoalele de diagnostic şi tratament evaluate periodic, atât în ceea ce priveşte actualitatea lor cât şi din punct de vedere al eficacităţii şi eficienţei, pentru îmbunătăţirea calităţii serviciilor medicale.




01.06.04.06pacientul oncologic este abordat multidisciplinar în cadrul Comisiei de oncologie de la nivelul spitalului.

Se verifică: Obligatoriu pentru DA:(1)existenţa deciziei managerului de constituire a comisiei, (2)componența pe specialități, (3)existența protocoalelor cu alte unităţi medicale pentru specialităţile care nu există în spital (4)respectarea calendarului de întâlniri, (5)protocol cu alte spitale preluarea pacienților care nu pot fi tratați în unitate







06.05.02.02procedură cu privire la situațiile în care pacientul refuză un tratament, implementată.


06.09.02.01proceduri de conciliere existente la nivelul consiliului de etică, consiliului medical etc., implementate.


08.03.04.01procedură privind consemnarea în FO/ FSZ a evoluției zilnice și a prognosticului pacienților internați.


08.04.03.01protocol cu privire la instituirea tratamentului paliativ (Da/Nu/)


08.07.01.05proceduri de supraveghere pre- şi postoperatorie continuă, existente.





08.08.01.02protocoale pentru terapie medicamentoasă pe tip de afecţiune, implementate.


08.08.01.04procedură privind prescrierea medicamentelor ce costuri mari care necesită aprobare prealabilă a managementului, implementate.


08.08.03.01procedură privind tratamentul altor boli decât cea/cele care au constituit cauza internării pacientului, implementată.


08.09.03.12procedură de înregistrare, centralizare şi prelucrare a incidentelor și accidentelor intraoperatorii şi peri-operatorii implementată.


08.09.03.14procedură de înregistrare, centralizare şi prelucrare a incidentelor şi accidentelor anestezice impelentată.





08.10.01.03procedură privind efectuarea examenului anatomopatologic extemporaneu implentată.


08.12.01.01document cuprinzând estimarea DMS pe boli/grupe de boli care se tratează în spital.

08.12.01.08protocol de prevenție activă a trombembolismului la pacienții cu risc sau cu imobilizare îndelungată la pat implementat.


08.13.03.03protocol privind terapia durerii pentru pacientul aflat în fază terminală, implementat.


08.14.02.01protocoale de intervenţie pe tipuri de urgenţe, implementate (cod culori).





08.14.02.04procedură de monitorizare a eficacității și eficienței protocoaleleor tearapeutice aplicate pe secții, implentată.


08.14.02.05protocoalele de diagnostic și tratament de la nivelul fiecărei secții sunt în evidența consiliului medical.


08.14.03.02se face dovada utilizării rezultatelor analizelor privind eficiența protocoalelor aplicate în vederea îmbunătățirii continue a acestora.

08.15.03.01

există o procedură pentru înregistrarea şi monitorizarea accidentelor, incidentelor, erori de diagnostic şi de tratament, efectelor secundare asociate actului medical, care să sprijine crearea sau consolidarea de sisteme de învățare și de raportare, fără caracter acuzator, privind evenimentele adverse, implementată.


10.05.02.03protocolul privind prescrierea antibioticelor cuprinde reguli privind în cazul infecţiilor cu germeni multirezistenţi, implementat.





10.05.02.04protocolul privind prescrierea antibioticelor cuprinde reguli privind antibioprofilaxia pentru cazurile nechirurgicale, implementat.


10.05.02.05protocol la nivel de spital privind prescrierea antibioticelor cuprinde reguli privind antibioprofilaxia pentru cazurile chirurgie generală, implementat.


10.05.02.06protocol la nivel de spital privind prescrierea antibioticelor cuprinde reguli privind antibioprofilaxia alte specialităţi chirugicale, implementat.


11.05.01.01procedură privind obținerea consimțământului pentru prelevarea de organe la pacienții aflați în moarte cerebrală, implementată.


11.05.02.03procedură pentru desemnarea comisiei pentru declararea morţii cerebrale (2 medici ATI sau 1 medic ATI împreună cu 1 medic neurolog sau neurochirurg), implementată.





c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ01.01.03.04 planul anual de achiziţii elaborat.

03.05.02.02sesiuni de comunicări medicale și/sau experiențe profesionale, organizate de spital.

05.03.05.07comunicări ştiinţifice cu privire la protocoalele de îngrijire, diagnostic și tratament, efectuate în ultimul an calendaristic încheiat.

de precizat cel puţin o tema/subiect

05.04.04.01plan de măsuri privind îmbunătăţirea calităţii serviciilor medicale.

06.06.06.02evidență privind externările la cerere, existentă în ultimul an calendaristic încheiat.


07.06.01.01planificarea verificării periodice a corectitudii completării FO, este respectată.

07.06.02.01recomandări emise cu privire la completatrea corectă a FO în ultimul an calendaristic încheiat, aplicate.

08.05.02.02echipe multidisciplinare ca practică uzuală în activitatea medicală a spitalului.

08.09.01.11conţinut truse pe tip de intervenţie chirurgicale, standardizat.

08.15.01.05monitorizarea timpului de intervenţie chirurgicală pe tipuri de intervenţie şi pe medici realizată.

08.15.02.02rapoarte de evaluare periodică a practicilor medicale, elaborate.

08.15.03.02

rapoarte despre evenimente santinelă medicale (deces subit, complicaţii majore, reintervenţii chirurgicale imediate, apariţia unor episoade de infecţii nosocomiale, transfuzii şi perfuzii accidentale, confuzii de pacienţi) din spital sau din alte spitale, utilizate pentru învăţare.

09.01.01.04evenimentele santinelă petrecute în alte instituţii, analizate.

09.01.05.05situaţiile de risc infecţios (terapeutic, anestezic, operator) analizate periodic.

11.02.01.04normele/informaţiile privind hemovigilenţa, transmise secţiilor, departamentelor și serviciilor medicale şi instructaje efectuate în ultimul an calendaristic încheiat.






11.04.01.08întâlniri ale Consiliului medical având ca subiect activităţile de prelevare de celule, țesuturi și organe, în ultimul an calendaristic încheiat.



05.01.01.07număr de procese-verbale ale întâlnirilor conducerii cu şefii sectoarelor de activitate, în privința calității, în ultimul an calendaristic încheiat

Obligatoriu pentru DA: există minim o întâlnire pe trimestru

05.04.01.06număr total indicatori pentru evaluarea calităţii îngrijirilor, utilizați la nivelul spitalului

Observatii



Număr pagini 4 1. Locație Director medical/Comitetul director

Număr total indicatori 24 2. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei Director medical

Recomandări:











Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei1. Directorul medical 2. În cazul în care titularul postului este în imposibilitatea susținerii interviului, acesta poate fi înlocuit doar de către un membru al Comitetului director, numit prin decizie 3. Alături de titular/persoana numită pot participa activ la interviu și alți membrii ai Comitetului director

În cazul în care la nivelul spitalul nu este organizat Consiliul medical atunci timpul de aplicare a listei de verificare este suplimentat la 90 min

Director medical/comitet directorLISTĂ DE VERIFICARE NR.13



05.01.02.27indicele de concordanţă a diagnosticului de la internare cu diagnosticul la externare, în ultimul an calendaristic încheiat, utilizat.b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ

01.06.02.04procedură privind monitorizarea rapoartelor de îngrijiri la domiciliu, implementată.



06.06.04.02



07.01.01.05










08.08.04.01

procedură de monitorizre a consumului de medicamente şi materiale sanitare în vederea eficientizării cheltuielilor directe şi a asigurării continuităţii aprovizionării, implementată.


10.01.01.03procedură privind intervenția în cazul apariției unui episod de infecție nosocomială, limitarea efectelor acestuia, implementată


11.05.02.04procedura privind anunţarea Coordonatorului de Transplant (ANT) cu privire la existența unui potențial donator (după declararea morţii cerebrale), implementată.






01.06.01.04proiectul de dezvoltare cuprinde dezvoltarea complexă, diversă şi flexibilă a serviciilor medicale fundamentat pe cererea pieței de servicii medicale.

Se verificăObligatoriu pentru DA: (1)analiza nevoilor de servicii medicale a comunităţii, (2)cazuistica care se adresează altor spitale pentru specialităţi existente în spital, (3)cazuistica trimisă la alte spitale pentru specialităţi existente în spital şi (4)cazuistica cu incidenţă crescută pentru care nu există în spital specilitatea/specialităţile necesare

02.02.03.07



03.07.01.05 audit clinic în fiecare secţie.

Se verifică existenţa îmscrisurilor din care să reiasa efectuarea auditului clinic: Obligatoriu pentru DA:(1)eficacitatea protocoalelor diagnostice şi terapeutice - ex.:ponderea rezultatelor patologice în totalul investigaţiilor, pe tipuri de investigaţii; (2)corectitudinea efectuării unor examene clinice şi paraclinice - ex:ponderea investigaţiilor care au necesitat să fie repetate ca urmare a unor rezultate neconcludente, neidentificarea unor elemente clinice sau anamnestice care au avut drept consecinţă un diagnostic eronat, (3)corectitudinea înregistrărilor datelor clinice şi paraclinice - ex:consemnarea unor recomandări în FO, consemnarea examenelor paraclinice (în aplicaţia dedicată sau registru); (4)monitorizarea eficacităţii şi eficienţei protocoalelor - ex:existenţa indicatorilor de monitorizare şi a metodologiei de prelucrare; (5)monitorizarea cheltuielilor directe şi indirecte raportate la cazuistica diagnosticată şi tratată etc.

05.01.02.28indicele de concordanţă între diagnostic de internare şi diagnostic la 72 de ore evaluat.

Se verifică Obligatoriu pentru DA:(1)modul de înregistrare (2)centralizarea și prelucrarea datelor, (3)analiza lor şi (4)adoptarea măsurilor de la caz la caz




06.01.01.05propuneri legate de respectarea drepturilor pacientului emise de către comitetul director în ultimul an calendaristic încheiat, implementate.


06.10.02.03măsuri de îmbunătăţire a serviciilor medicale și hoteliere luate în ultimul an calendaristic, ca urmare a prelucrării chestionarelor de evaluare a satisfacției pacienților.


10.10.02.02situația IN, analizată, la nivelul comitetului director, conform unei planificări iniţiale sau ori de câte ori este nevoie.

se verifică procesele verbale ale CD corelate cu rapoartele SSCIN

11.01.02.08instruirea periodică, specifică a personalului ce lucrează în unitățile de prelevare şi/sau transplant, efectuată.

11.01.03.09comunicarea datelor către Registrul Renal Român, conform cerințelor, efectuată.

se verifică existența raportărilor în ultimul an calendaristic încheiat

11.01.03.10colaborarea cu serviciile de nefrologie, urologie și unități de dializă, cu privire la date despre pacienți, formalizată, existentă şi aplicată.






09.01.04.03număr simulări incendiu în ultimul an calendaristic încheiat



Număr pagini 5 1. Locație Serviciul Statistică/DRG



Recomandări:











Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei1. Șef serviciu


Serviciul statistică/DRGLISTĂ DE VERIFICARE NR.14







07.05.02.02accesul personalul medico-sanitar la informaţiile electronice cu privire la pacient, reglementat.

Se verifică dacă există procedura și aceasta:Obligatoriu pentru DA:(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare, difuzare, codificare etc)(2) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)(3) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)Suplimentar:(4) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)(5) a fost revizuită ținând cont de pct (4), eventuale modificări legislative etc(6) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”)





02.01.01.04şefii sectoarelor de activitate, implicaţi în constituirea bazelor de date (pacienți, financiar-contabilă, de resurse umane, DRG etc.) ale sistemului de informaţii.

Se verificăObligatoriu pentru DA: (1)fişa de post a şefului serviciului evaluat şi (2)dacă persoana respectivă îşi cunoaşte atribuţiile specifice indicelui

02.02.03.07



02.03.04.03elaborarea și difuzarea lunară a unui raport de date statistice privind activitatea spitalului pe indicatori de management.

05.01.02.19indicatorul "DMS pentru secţia de chirurgie generală", utilizat.

05.01.02.20 indicatorul "DMS pentru secţia de obstetrică", utilizat.05.01.02.21 indicatorul "DMS pentru secţia de ginecologie", utilizat.

05.01.02.22indicatorul "DMS pentru secţia de boli infecțioase", utilizat.

05.01.02.23 indicatorul "DMS pentru secţii cu profil medical", utilizat.05.01.02.24 indicatorul "DMS pentru secţia de pediatrie", utilizat


Se verificăObligatoriu pentru DA: (1)modul de înregistrare (2)centralizarea și prelucrarea datelor, (3)analiza datelor

05.01.02.34indicatorul "număr mediu consultaţii interdisciplinare per pacient internat", utilizat.

05.01.02.35indicatorul "număr histerectomii la naştere și imediat post partum per numărul total naşteri (naturale și cezariană)", utilizat.

05.01.02.36indicatorul "număr intervenţii laparoscopice per număr intervenţii chirurgicale clasice", utilizat.

05.01.02.39indicatorul "număr mediu de pacienţi externaţi per medic per spital" utilizat pentru ultimul an calendaristic încheiat.

05.01.02.40indicatorul "număr mediu consultaţii în ambulator per medic de ambulator" utilizat pentru ultimul an calendaristic încheiat.




05.01.02.41indicatorul "număr mediu de consultaţii per medic în CPU/UPU/camera de gardă", în ultimul an încheiat, utilizat.

05.02.02.04bază de date privind gradul satisfacţiei pacienţilor, existentă.

05.04.01.09indicatorul durata medie de spitalizare, utilizat pentru fiecare secție.

06.01.04.05reclamaţiile sau plângerile pacienților și/sau personalului angajat, prelucrate statistic.

06.06.06.02evidență privind externările la cerere, existentă în ultimul an calendaristic încheiat.

06.07.01.03sistem de codificare a informaţiilor cu caracter personal ale pacientului, existent.

se verifică posibilitatea programului informatic al spitalului de a genera un cod unic al pacientului utilizat pentru toate internările în acea unitate

07.01.02.02 bază de date pacienţi, existentă.


08.01.02.04indicatorul "rata medie de ocupare a paturilor pe secţii" utilizat pentru fiecare secție în parte.

08.01.02.06indicatorul "rulaj pe pat", utilizat pentru fiecare secțíe în parte.

08.01.02.07indicele de utilizare a paturilor calculat pentru fiecare secție în parte.

08.11.04.08indicatorul "cheltuieli cu examene radiologice", utilizat pe fiecare secţie.

08.11.04.09indicatorul "cheltuieli cu examene cu izotopi nucleari", utilizat pe fiecare secţie.

08.11.04.10indicatorul "rata pozitivităţii examenelor imagistice", utilizat.

08.15.01.02comparaţiile valorilor indicatorilor de performanţă cu cele din perioade anterioare (an anterior, acelaşi trimestru al anului anterior etc.) indică o tendinţă pozitivă.







01.06.03.02numărul mediu de ore de gardă per medic raporat la numărul total de ore lucrate într-o lună, în ultimul an calendaristic încheiat

01.06.03.03număr mediu de ore în tura de noapte per asistent medical raporat la numărul total de ore lucrate într-o lună, în anul calendaristic încheiat

01.06.03.09număr internărilor în urgență per numărul total al internărilor, în ultimul an calendaristic încheiat

05.01.02.31număr intervenţii chirurgicale în urgenţă per număr total intervenţii chirurgicale

05.01.02.43număr pacienţi transferaţi către alte spitale, în ultimul an calendaristic încheiat

05.02.01.04număr total chestionare de satisfacție a pacientului completate per număr total pacienţi externaţi, în ultima lună calendaristică încheiată

05.02.01.05număr de chestionare de satisfacție a pacienților prelucrate per număr de chestionare colectate, în ultima lună calendaristică încheiată

05.03.03.12număr pacienți internați prin ambulatoriu per număr total pacienți internați în spital, în ultimul an calendaristic încheiat

05.03.04.05procentajul chirurgiei minim invazive în totalul intervențiilor chirurgicale, în ultimul an calendaristic încheiat

05.03.05.02număr decese în primele 48 ore de la intervenţia chirurgicală per număr total decese, în ultimul an calendaristic încheiat

05.03.05.03număr pacienți care au prezentat complicații survenite în timpul internăriiper număr total pacienți externați în ultimul an calendaristic încheiat

06.02.01.07

număr mediu minute de la prezentarea pacientului până la inițierea consultului de specialitate în camera de gardă per număr total internări, în ultimul an calendaristic încheiat




08.02.05.05ponderea pacienţi lor decedaţi la 24 ore de la internare per total pacienţi internaţi, în ultimul an calendaristic încheiat

08.03.02.04indice de concordanţă între diagnosticul principal stabilit la internare şi diagnosticul principal la 72 ore

08.04.03.05număr pacienţi care au dezvoltat escare per număr pacienţi terminali internaţi în ultimul an calendaristic

08.06.03.15ponderea pacienţilor decedaţi la 24 ore de la internare per total pacienţi internaţi, în ultimul an calendaristic încheiat

08.06.03.16proporţia pacienţilor decedaţi la 48 ore de la internare /total pacienţi internaţi, în ultima lună calendaristică

08.06.03.17% pacienţi externaţi prin deces în ultimul an calendaristic încheiat


Observatii



Număr pagini 3 1. Locație Observare directă curtea și interiorul spitalului

Număr total indicatori 53 2. Cod listă de verificare L.15a

Recomandări:




5. Numele și prenumele interlocutorului *) nu este cazul

C. Altele 6. Funcția deținută de interlocutor nu este cazul



LISTĂ DE VERIFICARE NR. 15a


nu este cazul

În cazul locațiilor exterioare ale spitalului durata de aplicare a listei se reduce la jumătate

Observare directă – curtea și interiorul spitalului CodLISTĂ DE VERIFICARE NR.15a


c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ01.02.01.04 program audienţe afişat în zonă/zone vizibilă/vizibile.01.03.01.02 centrală telefonică existentă.

01.03.02.02pliant și/sau broşură de prezentare existente în diferite zone ale spitalului.

03.05.02.05program de audienţe al personalului de conducere pentru angajați spitalului, existent şi afişat.

04.02.03.04

sistem combatere şi prevenţie a incendiilor (rezervor de apă dedicat, hidranţi, stingătoare incendiu etc.) cu funcţionalitate şi accesibilitate asigurată şi verificată periodic.

se solicită notele de verificare a funcționalității componentelor sistemului

04.02.03.05este realizată protecţia prin ignifugare a spaţiilor ce impun acest lucru.

se verifica spaţiile cu risc de incendiu (mansarde din lemn etc.)

04.06.01.01



04.06.03.02 garaj/parcare supravegheată pentru parcul auto propriu.04.07.01.01 deșeurile reciclabile depozitate în containere separate. 04.07.01.03 container dedicat pentru deşeurile alimentare.04.08.02.03 incinta și spaţiului public al spitalului asigurate cu gard.

04.08.02.06sistem exterior și/sau interior de monitorizare video, existent.

04.08.03.02acces reglementat în zonele cu risc crescut de periculozitate.

04.09.02.02 planuri de evacuare, afişate.

Se verificăObligatoriu pentru DA: (1)existența planurilor de evacuare, (2)dacă sunt suficient de clar inscripționate, vizibile, (3)afișarea lor în loc vizibil, de acces atît pentru pacienți, personal medical cât și pentru vizitatori

04.09.02.05scară de incendiu exterioară, existentă, accesibilă şi funcţională.

04.10.02.01 spații verzi și alei, existente şi întreţinute.04.10.02.02 bănci în curtea spitalului, existente.

04.10.02.05diverse facilităţi pentru pacienţi şi vizitatori (ATM-uri, chioşcuri de ziare şi reviste, mici magazine pentru bunuri de igienă personală etc.), existente.




04.10.02.06spații și facilități pentru joacă copii (în aer liber/interior spital).

se aplică pentru spitalele de pediatrie sau cu secții de pediatrie

05.04.02.09 programul zilnic pentru igienizarea lifturilor, afișat.

05.04.03.08există birou de informații/relații cu publicul, cu program afișat

06.01.01.01drepturile şi obligaţiile pacientului afişate în zone accesibile pacienţilor/aparținătorilor.

06.01.01.02regulile pe care pacientul trebuie să le respecte pe durata spitalizării, afişate în zone accesibile pacienţilor.

06.01.02.01indicatoare de direcționare/informare existente în curtea spitalului.

06.01.02.02firmă cu denumirea spitalului, la exterior, vizibilă și noaptea.

06.01.02.03 plan sugestiv al instituţiei (hartă), afișat(ă).



06.02.01.01 accesabilitate pentru ambulanţe, asigurată. 06.02.02.02 există lifturi pentru accesul la fiecare etaj al spitalului.

06.02.02.03spaţii de parcare dedicate persoanelor cu dizabilităţi locomotorii, rezervate şi semnalizate prin semn internaţional.

06.03.02.01informații privind condiţiile de internare şi de spitalizare, afișate.

06.03.02.06 programul de vizitare a pacienţilor, afişat.

06.03.03.01condiţiile pentru internare (în afara urgenţelor, bolilor infecto-contagioase şi bolilor psihice acutizate), sunt afişate.

06.03.03.02tarifele diverselor servicii medicale, accesibile spre informare pacienţilor/aparţinătorilor.

06.03.04.02personalul implicat în îngrijirea pacientului (medic, asistent medical, personal auxiliar) poartă ecuson, cu numele şi profesia suficient de vizibilă oricărui pacient.

06.03.04.04echipament de spital având culori diferite pe categorii de personal (medical și de îngrijire).

06.03.05.01listă cu organizaţiile care acordă servicii sociale accesibilă spre informare pacienţilor/aparţinătorilor.

Se verificăObligatoriu pentru DA: (1)lista este accesibilă şi (2)cuprinde toate informaţiile de contact necesare




06.03.05.03listă cu organizaţiile care acordă servicii de îngrijiri la domiciliu, aflate în contract cu casa de asigurări, accesibilă spre informare pacienţilor/aparţinătorilor.


06.03.06.01condiţiile de acces pentru aparţinători/vizitatori, accesibile spre informare generală.

06.03.06.04 tarife pentru cazare şi masă aparţinători, afişate.

06.06.02.02spaţiu de depozitare a îmbrăcămintei și a altor obiecte personale, existent la nivelul spitalului.

06.06.03.02interdicţiile de acces, semnalizate corespunzător, diurn/nocturn.

06.06.03.04rampe sau alte facilităţi tehnice de acces pentru persoanele cu dizabilităţi, existente.

Se verificăObligatoriu pentru DA: (1)exitenţa şi (2)posibilitatea de utilizare fără dificultate a facilităţilor pentru accesul independent al persoanelor cu dizabilităţi (rampe de acces, lifturi, scări rulante etc.)

06.06.03.05 linia pentru mână curentă existentă pe culoarele spitalului. se verifică existența dispozitivului fixat pe perete (bară) de sprijin pentru deplasare și evitare a căderilor

06.06.05.01spaţiu de reculegere multi-confesional, existent şi accesibil pacienţilor.

08.02.08.03afişe/materiale informative promovând mesaje anti-tutun și afișe prin care se interzice fumatul și sunt amintite sancţiunile în cazul încălcării legii.

08.04.04.02pliante de informare şi educare specifice pe tipuri de boli, disponibile pentru pacienţi.

08.04.04.05afişele promovând stilul de viaţă sănătos (antitabagism, alimentaţie sănătoasă şi echilibrată, anti-sedentarism, descurajare pentru consumul de alcool, etc.), existente.


10.04.03.02zonele care sunt interzise vizitatorilor sau în care pot fi vizitaţi pacienţii cu respectarea unor reguli de protecţie speciale (ex. izolatoarele), marcate vizibil.

11.01.01.12afişe de informare şi promovare a donării voluntare de sânge, vizibile.

11.01.03.03broșuri/pliante de educaţie pentru sănătate dar şi orice alte forme de informare disponibile pentru pacienţii dializaţi.


04.10.05.01timp aşteptare la lift (vizitatori, pacienți etc.) în număr minute

se cronometrează timpul de aşteptare (1)la lifturile pentru persoane şi (2)la liftul pentru urgenţe medicale (dacă nu există unul dedicat urgenţelor la liftul care transportă brancard)



Număr pagini 5 1. Locație Observare directă secții și compartimente ale spitalului

Număr total indicatori 73 2. Cod listă de verificare L.15b








LISTĂ DE VERIFICARE NR. 15b


nu este cazul

Observare directă – secții și departamente spital Sectie/Comp.LISTĂ DE VERIFICARE NR.15b



01.03.01.03sisteme pentru comunicare internă în timp real (TV cu circuit închis, căutare de persoane, pager, radioficare etc.).


03.01.02.12grafice pentru ture la personal mediu si auxiliar completate și afişate.

04.03.02.07biberoneria şi bucătăria de lapte la nivelul secţiilor de neo-natologie şi copii între 0 – 1 an, funcțională

04.03.02.08sală/săli pentru servit masa şi oficiu/oficii de distribuire a hranei, pentru pacienţii mobilizabili, acolo unde este cazul.

04.03.03.07meniu zilnic, afișat în spaţii accesibile pacienţilor deplasabili sau anunţat, la micul dejun, pacienţilor nedeplasabili.

04.03.04.02 afișare meniu zilnic pentru personalul medical de gardă.

04.05.01.05materiale şi ustensile de curăţenie adecvate, respectând codurile de culoare, existente.

04.05.01.06materiale de unică folosinţă, pentru curăţenie, existente pe secţii şi sectoare.

04.06.01.01



04.06.02.02brancardele şi fotoliile rulante prevăzute cu sisteme de siguranţa, de asigurare a integrității fizice pe timpul transportului.

04.07.01.03 container dedicat pentru deşeurile alimentare.04.08.01.05 există noptiere pentru fiecare pat se verifcă dacă într-un salon selecționat de pe o secție dacă fiecare pat

are noptieră

04.08.02.02măsuri de protecţie împotiriva căderilor accidentale, existente în zonele cu risc crescut.







04.10.02.04 amenajări specifice vârstei în secțiile având pacienţi copii.

05.04.02.05instalaţii cu săpun lichid şi apă curentă existente în secţiile cu risc epidemiologic crescut .

Se verifcăObligatoriu pentru DA: (1)existența facilităților pentru igiena mâinilor şi (2)funcţionalitatea, prin sondaj, a unei instalații


Se verficăObligatoriu pentru DA: (1)prezenţa programului orar de curățenie în cabinetul asistentelor și/sau corespunzător, la nivelul fiecărui salon/rezervă, (2)perioada, orele din fiecare zi pentru curățenie, numele persoanei care a făcut/va face curățenia, (3)semnătura acesteia de confirmare a efectuării lucrului, (4)programele orare de curățenie sunt aprobate prin semnătura asistentei șefe, sau a medicului șef,


06.01.01.02regulile pe care pacientul trebuie să le respecte pe durata spitalizării, afişate în zone accesibile pacienţilor.

06.01.02.05numărul de telefon, pentru programări, al ambulatoriului integrat, afişat pe secţii.



06.03.02.05 programul de contravizite, afişat.




06.03.04.05echipament de spital având culori diferite pentru secțiile cu risc (ATI, bloc operator, UPU etc).









06.03.06.04 tarife pentru cazare şi masă aparţinători, afişate.

06.06.01.01modalităţi de izolare vizuală a pacientului în spaţii de consult, de tratament, saloane, utilizate uzual.

06.06.01.02sistem de semnalizare luminoasă sau altă modalitate de blocare a accesului în timpul consultaţiei, efectuării unei investigaţii sau proceduri medicale, funcţional.

06.06.01.04 cabine de duş compartimentate, existente.

06.06.01.06cabine WC pentru persoane cu handicap, existente pe secție.


08.01.02.02 pacienţii repartizaţi pe sexe în saloane separate.

08.01.02.23rezervoare cu săpun lichid/substanțe dezinfectante, existente la nivelul secțiilor, departamentelor și laboratoarelor.

08.01.02.24suporturi cu prosoape de hârtie, existente la nivelul secțiilor, departamentelor și laboratoarelor.

08.02.01.01 lista de gărzi complete, afişate.

08.02.02.03confort termic în saloane, săli de naşteri, neonatologie, pediatrie, bloc operator

08.02.07.04 paturi pentru mame însoțind copiii pacienți.




08.05.04.01

rezerve/saloane dedicate cu dotări speciale pentru tipuri de afecţiuni (exemple - paturi speciale pentru arşi, rezervă pentru tetanos, boli diareice supraacute, transplant medular etc.), existente.

08.05.04.02paturi prevăzute cu sisteme de siguranță și anticădere, existente.




08.05.04.03paturi mobile cu sistem de frânare, de siguranță și anticădere, existente

08.05.04.04paturi cu segmente rabatabile pentru poziționare bolnav sau dotări specifice pentru tracțiuni, existente

08.05.04.07sistem de alarmă individual (sonerie), în saloane și în toalete, funcțional.

08.06.01.07 pacientul prezent în sala de operaţii, însoţit de dosarul său.

08.06.01.08 brăţări de identificare nou-născuţi şi copii mici.

08.06.02.15camere de zi pentru activităţi şcolare, existente la nivelul secțiilor de pediatrie.

08.06.02.17 mobilier adaptat vârstei, în secțiile de pediatrie.08.06.02.18 spaţiu de joacă la nivelul secției.

08.09.01.05camere destinate travaliului, existente în structura secţiei de obstetrică.

08.11.01.05 listă tarife examene imagistică medicală, existentă.09.06.01.06 indicatoare "IEȘIRE", existente.

10.04.03.01echipament de protecţie pentru vizitatori, disponibil la nivelul fiecări secţii.

10.04.03.02zonele care sunt interzise vizitatorilor sau în care pot fi vizitaţi pacienţii cu respectarea unor reguli de protecţie speciale (ex. izolatoarele), marcate vizibil.

10.04.03.03 regulile privind spălatul pe mâini sunt afişate.

10.04.03.07afişe de educaţie pentru sănătate cu privire la riscurile de contaminare reciprocă, existente pe secții și camera de gardă.

10.06.01.03echipamente de protecţie pentru fiecare categorie de personal, medical și de îngrijiri, existente.

10.06.04.01

echipament de protecţie complet (mască, mănuşi, ochelari, saboţi, bonetă), purtat de personalul de la bloc operator, sală nașteri, secție nou născuți, recoltări, secție boli infecțioase etc..


11.01.03.03broșuri/pliante de educaţie pentru sănătate dar şi orice alte forme de informare disponibile pentru pacienţi.

11.05.01.02politica coerenta şi continuă de informare şi promovare privind donarea de celule, ţesuturi şi organe, în cadrul spitalului cât şi în afara acestuia, în comunitate, existentă






06.03.01.04mod de adresare pacient, amabilitate, disponibilitate personal pe o scară de la 1 la 3

se notează cu: 1 = nesatisfăcător, respectiv impersonal, fără identificare prin nume, nefolosind formule de adresare și nepoliticos, ton repezit sau nepotrivit, 2 = mulțumitor, 3 = corect

06.06.01.12 aspectul toaletelor, stare fizică, curățenie se notează cu: 1 = total nesatisfăcător, 2 = nesatisfăcător, 3 = mulțumitor, 4 = bine și 5 = foarte bine

08.05.04.05 număr instalații de oxigen pe număr total paturi de spital

10.08.02.01nivel de zgomot (provenit de la personal, vizitatori, pacienți) în interiorul secție, pe o scară de la 1 la 3 (unde 1 = mare, 2 = acceptabil, 3 = liniște)

Observatii



Număr pagini 3 1. Locație Observare directă - birou de internări si UPU/CPU/camera de gardă

Număr total indicatori 43 2. Cod listă de verificare L.15c








LISTĂ DE VERIFICARE NR. 15c


nu este cazul

În cazul biroului de internări și a camerei de gardă durata de aplicare a listei se reduce la jumătate

Observare directă – birou de internări si UPU/CPU/camera de gardă CodLISTĂ DE VERIFICARE NR.15c



01.03.01.03sisteme pentru comunicare internă în timp real (TV cu circuit închis, căutare de persoane, radioficare, telefonie mobilă etc.).



04.08.01.02spațiu securizat pentru păstrarea bunurilor de valoare ale pacienților, existent.








NA -pt birou internari



06.03.04.05echipament de spital având culori diferite pentru secțiile cu risc (ATI, bloc operator, UPU etc).












06.06.01.03spaţii amenajate special pentru consultaţii individuale, existente la nivelul serviciului de internări/gardă/CPU/UPU.

exceptie birou de internari


08.01.01.02 camerele de primiri urgenţe/UPU/CG, semnalizat(e).

08.01.01.03birou de informare pacienţi şi aparţinători, existent la nivelul UPU/CPU/CG.

08.01.01.05spaţiul de primire și triaj al pacienţilor, existent la nivelul UPU/CPU.

08.01.01.06spațiu de așteptare pentru pacienți și aparținători, amenajat

08.01.01.07cameră de resuscitare existentă și dotată conform OMS la nivelul UPU/CPU.

08.01.01.10spaţiul pentru ghipsare/pregătirea atelelor ghipsate, existent și dotat la nivelul UPU/CPU/CG.

08.01.01.11spaţii pentru consultaţii, existente și dotate la nivelul UPU/CPU/CG.

08.01.01.12spaţii de izolare pentru pacienții cu potențial infecțios existente şi dotate la nivelul camerei de internare, UPU/CPU/CG.

08.01.01.13spaţii de depozitare materiale și instrumentar organizate la nivelul camerei de internări, UPU/CPU/CG

08.01.01.14indicatorul "timp mediu necesar de la momentul prezentării până la administrarea tratamentului iniţial", utilizat la nivelul UPU/CPU.

08.01.01.15spaţiul de prelucrări sanitare, decontaminare și deparazitare, existent la nivelul UPU/CPU/CG.

08.01.01.16heliport, existent sau în curs de amenajare (spitale de urgenţă sau regionale).

08.01.01.17 aparat radiologic mobil, disponibil în UPU/CPU.


08.02.01.05spațiu utilizabil și dotarea standard la nivelul camerei de gardă în vederea susținerii funcțiilor vitale, în urgențe, pentru spitalele care nu au UPU/CPU.

08.02.03.11spaţii pentru aşteptare, amenajate cu scaune, fotolii, canapele, bănci, pentru însoțitori.




10.04.03.07afişe de educaţie pentru sănătate cu privire la riscurile de contaminare reciprocă, existente pe secții și camera de gardă.





04.06.01.02număr de brancarde per număr mediu de pacienți pe zi prezentați la nivelul camerei de gardă/CPU/UPU din ultimul an calendaristic încheiat

04.06.01.03număr fotolii rulante per număr mediu de pacienți pe zi prezentați la nivelul camerei de gardă/CPU/UPU din ultimul an calendaristic încheiat

08.01.01.04durata unui consult fizic inițial la pacientul prezentat în gardă, în timpul observării directe

08.02.01.02timp de aşteptare de la prezentarea pacientului până la întâlnirea cu medicul de gardă

08.02.01.08interval de timp de la sosirea ambulanței cu pacientul până la eliberarea ei

08.02.05.01număr minute de la prezentarea pacientului pentru internare până la întocmirea FO

Observatii








Pagina de internet a spitalului

Se completează prin consultarea paginii de internet a spitalului

Pagina de internet a spitaluluiLISTĂ DE VERIFICARE NR.16



pagină de internet a instituției este funcțională și are ca primă modalitate de acces pagina în limba română.

06.01.03.02tarifele consultaţiilor şi analizelor medicale nedecontate de casa de asigurări de sănătate, afişate pe pagina de internet.

06.01.03.03listă nominală cu personalul medical şi gradul lor profesional, din fiecare serviciu medical, afișată pe pagina de internet a spitalului.

06.01.03.05număr de telefon pentru programări, afişat pe pagina de internet.

06.01.03.06adresă electronică de contact pentru întrebări şi sesizări, afişată pe pagina de internet.

06.01.03.07informaţii referitoare la nr. de pacienţi trataţi pe an, afișate pe pagina de internet.

06.01.03.08informaţii referitoare la nr. de examene paraclinice realizate pe an, afișate pe pagina de internet.

06.01.03.09informaţii referitoare la dotări ale spitalului, afișate pe pagina de internet.

06.01.03.10informaţii referitoare la instituţii partenere pe diverse programe, afișate pe pagina de internet.

06.01.03.11informaţii referitoare la programe în care instituţia este parte, afișate pe pagina de internet.

06.01.03.12informaţii privind asociaţii pentru îngrijiri şi asistenţă postspitalizare, afișate pe pagina de internet.

06.01.03.13informaţii referitoare la nr. de consultaţii realizate pe an, afișate pe pagina de internet.

06.01.03.14prezentare servicii medicale ambulatoriu, afișate pe pagina de internet.

06.01.03.15informaţii privind modalităţile de acces ale pacienților către spital (autoturism, transport în comun, pietonal), afișate pe pagina de internet.

06.01.03.16informaţii privind externarea, afișate pe pagina de internet.


Pagina de internet a spitaluluiLISTĂ DE VERIFICARE NR.16


06.03.02.04drepturile şi obligaţiile pacientului pe timpul spitalizării, afişate pe pagina de internet a spitalului.


06.03.04.06 planul de management, afişat pe pagina de internet.06.03.06.04 tarife pentru cazare şi masă aparţinători, afişate.

08.02.06.01sistem de programare a internărilor pentru bolnavii cronici, existent.

Observatii



Denumire listă de verificare Chestionar angajați (formular CoNAS)


Data completării listei de verificare




Se completează prin cumularea tuturor chestionarelor administrate angajaților (formular CoNAS)

Chestionar angajați (formular ANMCS)LISTĂ DE VERIFICARE NR.17


d) Indicatori cantitativi01.02.01.03

număr de angajați care afirmă că ştiu structura spitalului per număr total persoane chestionate

01.03.01.08număr de angajați care au avut propuneri de îmbunătăţire a activităţii sectorului în care lucrează per număr angajaţi chestionaţi

01.06.02.07numărul de angajați chestionați satisfăcuți de modul de colaborare cu alte secţii per număr total angajaţi chestionaţi

03.01.01.06nivelul mediu de satisfacţie al angajaților chestionați, privind nivelul de promovare ((punctaj total per număr angajaţi chestionaţi) per 5))

03.01.02.01număr angajaţi care îşi cunosc rolul în îndeplinirea misiunii spitalului per număr angajaţi chestionaţi

03.02.02.05număr angajaţi care declară că îndeplinesc numai acele activități conforme cu pregătirea și abilitățile lor per număr angajaţi chestionaţi

03.05.02.12număr angajaţi care afirmă că știu misiunea spitalului per număr angajaţi chestionaţi

03.05.02.13număr angajaţi care afirmă că știu obiectivele sectorului lor de activitate per număr angajaţi chestionaţi

03.05.02.14număr angajaţi care declară că au relaţii de prietenie cu colegii din secţie per număr angajaţi chestionaţi

03.05.02.15număr angajaţi care declară că au relaţii de colegialitate cu angajații din secţie per număr angajaţi chestionaţi

03.05.02.16număr angajaţi care declară că au "oarecare" relaţii de colegialitate cu colegii din secţie per număr angajaţi chestionaţi

03.05.02.17număr angajaţi care declară că nu au nici un fel de relaţii de colegialitate cu angajații din secţie per număr angajaţi chestionaţi

03.05.02.18număr angajaţi care se declară încurajaţi şi sprijiniţi în activitatea lor per număr angajaţi chestionaţi

03.07.02.06număr angajaţi care au participat la cel puțin un curs de pregătire, organizat de spital în ultimul an per număr angajaţi chestionaţi




03.07.02.07

număr personal medical care a participat la sesiuni ştiinţifice, seminarii, conferinţe, congrese naţionale, internaţionale per număr total personal medical chestionat

03.09.01.09nivelul mediu de satisfacţie cu privire la echipamentul utilizat de angajații chestionați ((punctaj total per număr angajaţi chestionaţi) per 5))

03.09.01.10

număr angajaţi care afirmă că beneficiază de dotare completă în privința materiale lor, aparatelor și echipamentelor necesare activității lor per număr angajaţi chestionaţi

03.09.01.11

număr angajaţi care afirmă că beneficiază de dotare parțială în privința materiale lor, aparatelor și echipamentelor necesare activității lor per număr angajaţi chestionaţi

03.09.01.12

număr angajaţi care afirmă că beneficiază de dotare insuficientă în privința materiale lor, aparatelor și echipamentelor necesare activității lor per număr angajaţi chestionaţi

03.09.02.09nivelul mediu de satisfacţie privind condiţiile de muncă al angajaţilor chestionaţi ((punctaj total per număr angajaţi chestionaţi) per 5))

03.10.01.13număr de angajaţi care afirmă că li s-a administrat un chestionar de satisfacţie profesională de către spital în ultimul an per număr angajaţi chestionaţi

04.08.01.06număr angajați declarând că au la dispoziție mobiler propriu de depozitare efecte personale per număr angajaţi chestionaţi

04.08.01.07număr angajați declarând că au la dispoziție mobiler de depozitare efecte personale comun cu alți angajați per număr angajaţi chestionaţi

04.08.01.08număr angajați declarând că nu au la dispoziție mobiler de depozitare efecte personale per număr angajaţi chestionaţi

05.01.03.03număr angajați chestionați care pot indica un obiectiv de calitate per număr total angajați chestionați

05.01.03.04număr şefi de secţie care au precizat obiectivele specifice secţiei per număr şefi de secţie chestionaţi




05.03.02.07număr de angajați care au făcut propuneri, sugestii pentru îmbunătăţirea calităţii serviciilor oferite de spital per număr angajaţi chestionaţi

05.03.06.07

nivelul mediu de satisfacţie cu privire la accesul la bibliotecă, reviste de specialitate şi internet oferit de spital pentru angajații chestionați ((punctaj total per număr angajaţi chestionaţi) per 5))

09.01.04.06număr angajaţi care afirmă că au participat la cel puțin un instructaj privind riscurile profesionale per număr angajaţi chestionaţi

10.01.01.09număr angajaţi care declară că au la dispoziție săpun lichid şi loţiune pentru îngrijirea mâinilor per număr angajaţi chestionaţi

10.06.04.05număr personal medical care declară că au posibilitatea de a se spăla pe mâini după fiecare consult per număr personal medical chestionat

10.10.02.03număr angajaţi care cunosc rata infecţiilor nosocomiale, din sectorul lor de activitate per număr angajaţi chestionaţi

10.10.02.04număr şefi de secţie care au precizat obiective sau acţiuni specifice de prevenire a infecţiilor nosocomiale per număr şefi de secţie chestionaţi

Observatii



Denumire listă de verificare Chestionar pacienți (formular CoNAS)






Se completează prin cumularea tuturor chestionarelor administrate pacienților (formular CoNAS)

Chestionar pacienți (formular ANMCS)LISTĂ DE VERIFICARE NR.18



04.03.03.08număr pacienţi care preferă să nu mănânce mâncarea de la spital per număr pacienţi chestionaţi

04.03.03.09număr pacienţi care refuză mâncarea spitalului, invocând că nu este gustoasă (deficiențente organo-leptice) și/sau insuficientă per număr pacienţi chestionaţi

04.05.01.09număr pacienţi afirmând că, în salon, curățenia se face cel mult de 2 ori pe zi per număr pacienţi chestionaţi

04.05.01.10număr pacienţi afirmând că, în salon, curățenia se face cel puțin de 3 ori pe zi per număr pacienţi chestionaţi

04.10.01.04nivel mediu de satisfacție a pacientului legat de condițiile hoteliere, în anul calendaristic încheiat

05.02.01.09număr pacienţi care au revenit în același spital invocând satisfacția în privința personalul medical per număr pacienţi chestionaţi

05.02.01.10număr pacienţi care au revenit în același spital trimiși de medicul de familie-specialist per număr pacienţi chestionaţi

05.02.01.11număr pacienţi care au revenit la același spital datorită apropierii acestuia față de domiciliul lor per număr pacienţi chestionaţi

06.01.01.04număr pacienţi care afirmă că au fost informaţi în privinţa drepturilor lor per număr total pacienţi chestionaţi

06.01.01.08număr pacienţi care afirmă că au fost informaţi în privinţa drepturilor lor printr-un tipizat ataşat FO per număr total pacienţi chestionaţi

06.01.01.09număr pacienţi care afirmă că au fost informaţi în privinţa drepturilor lor verbal, de către medic/asistent per număr total pacienţi chestionaţi

06.03.01.05număr pacienţi care pot numi cel puțin un medicament furnizat de spital per număr total pacienţi chestionaţi

06.03.02.07număr pacienţi care au primit vizitele aparținătorilor numai în timpul programului de vizită stabilit de spital per număr total pacienţi chestionaţi




06.03.02.08număr pacienţi care declară că aparținătorii lor au putut să îi viziteze oricând în salon per număr total pacienţi chestionaţi

06.03.04.07număr pacienţi care cunosc numele medicului curant per număr total pacienţi chestionaţi

06.04.01.03număr pacienţi care ştiu un efect advers sau risc pentru medicamentele sau procedurile terapeutice administrate per număr total total pacienţi chestionaţi

06.04.01.06număr pacienţi care afirmă că îşi cunosc diagnosticul per număr total pacienţi chestionaţi

06.04.01.07număr pacienţi care au aflat diagnosticul de la medicul din spital per număr pacienţi chestionaţi ce au afirmat că își cunosc diagnosticul

06.04.01.08număr pacienţi care au aflat diagnosticul de la asistentul/asistenta de salon per număr pacienţi chestionaţi ce au afirmat că își cunosc diagnosticul

06.04.01.09număr pacienţi cărora li s-a explicat în ce constă intervenția chirurgicală la care au fost supuși per număr pacienţi chestionaţi în secţii chirurgicale

06.04.02.11număr pacienţi care nu ştiu dacă urmează să fie operaţi per număr pacienţi chestionaţi în secţii chirurgicale

06.05.01.05

număr pacienţi care afirmă că au fost informați cu privire la riscurile intervenţiei chirurgicale, înainte de a semna formularul de consimţământ pentru operație per număr pacienţi chestionaţi în secţii chirurgicale

06.05.02.07număr pacienţi care cunosc efectele terapeutice ale medicației primite de la spital per număr pacienţi care cunosc numele medicamentului administrat

06.06.05.02număr pacienţi care afirmă că au avut sprijin religios/spiritual pe timpul spitalizării per număr pacienţi chestionaţi

06.08.02.03număr pacienţi care afirmă că tratamentul le este administrat de personal medical per număr total pacienţi chestionaţi

06.08.02.04media notelor acordate de pacienții chestionați pentru îngrijirile furnizate de către personalul de gardă (seara şi pe timpul nopţii) per număr total pacienţi chestionaţi




06.08.02.05număr pacienţi care confirmă existența contravizitelor în perioada sfârșitului de săptămână per total număr pacienţi chestionaţi

06.08.02.06număr pacienţi operați per număr pacienţi chestionaţi din secții chirurgicale

07.04.04.05număr pacienţi care au primit informaţii în privința evoluţiei bolii lor per număr total pacienţi chestionaţi

08.02.05.07număr pacienţi care declară că au ajuns de la internare în salon în mai puţin de o oră per număr pacienţi chestionaţi

08.03.03.02număr pacienţi care afirmă că știu data externării lor per număr pacienţi chestionaţi

08.03.03.03număr pacienţi internaţi care pot specifica planul de îngrijire și tratament pentru ziua următoare per număr total pacienţi chestionaţi

08.03.04.05număr pacienţi care afirmă că ştiu ce analizele paraclinice/investigații li s-au făcut în spital per număr pacienţi chestionaţi care au făcut analize

08.03.04.06număr pacienţi internați cărora nu li s-au făcut analize paraclinice per număr pacienţi chestionaţi

08.05.01.05

media notelor acordate de pacienții chestionați pentru îngrijirile furnizate, amabilitatea personalului și condiţiile oferite pe timpul spitalizării per număr pacienţi chestionaţi

08.06.04.08număr pacienţi însoțiți de la serviciul internări până în salon de personal sanitar per număr pacienţi chestionaţi

08.06.04.09număr pacienţi însoțiți de la serviciul internări până în salon de familie/prieteni per număr pacienţi chestionaţi

08.06.04.10număr pacienţi neînsoțiți de personal sanitar de la serviciul internări până în salon număr pacienţi chestionaţi

08.06.04.11număr pacienţi însoţiţi de personal sanitar în deplasarea prin spital per număr pacienţi chestionați




08.08.02.08număr pacienţi care afirmă că au cumpărat medicamente sau alte materiale medicale per număr pacienţi chestionaţi

08.09.01.16număr mediu de zile de spitalizare înaintea intervenției chirurgicale pentru pacienții chestionați în secții chirurgicale (în momentul aplicării chestionarului)

08.12.01.03număr mediu de zile de spitalizare după operație pentru pacienţii chestionaţi din secţiile chirurgicale

Observatii



Număr pagini 1 1. Locație Arhivă


Recomandări:



B. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 4. Intervalul orar în care a avut loc








1. Șef serviciu 2. În cazul în care titularul postului este în imposibilitatea susținerii interviului, acesta poate fi înlocuit doar de către un angajat din cadrul serviciului evaluat, numit prin decizie3. Alături de titular/persoana numită pot participa activ la interviu și alți angajați din cadrul serviciului evaluat

1. În cazul în care la nivelul spitalului sunt organizate mai multe arhive: se aplică atâtea liste de verificare câte arhive există în structură2. Se vor selecta min 1 - max 3 FO/secție, nu mai mult de 15/spital3. informațiile din FO selectate din arhivă vor fi completate, în timpul VIZITEI, utilizând lista de verificare nr. 20 - FOCG


Spatiu arhivă, dosare de personal și arhivă FOLISTĂ DE VERIFICARE NR.19



07.05.02.03procedură privind arhivarea documentelor medicale, implementată.



păstrarea dosarelor de personal, securizată (împotriva efracţiei, incendiilor etc.).

03.08.03.03păstrarea arhivei într-un spaţiu adecvat, amenajat conform legii.

04.02.03.05este realizată protecţia prin ignifugare a spaţiilor ce impun acest lucru.

se verifica spaţiile cu risc de incendiu (mansarde din lemn etc.)

07.03.01.01accesul pentru personalul medical la dosarul arhivat al pacientului, reglementat.

07.03.01.04sistem de evidență fizic și/sau electronic a FO arhivate, existent.

07.03.03.01

condiţii de securitate pentru arhivarea fizică a FO împotriva distrugerii accidentale sau ilegale, pierderii, modificării, dezvăluirii sau accesului neautorizat precum şi împotriva oricărei alte forme de prelucrare ilegală, asigurate.

07.03.03.03distrugerea sau degradarea dosarelor pacienților prevenite prin condițiile de păstrare.

07.03.03.04modalitatea de arhivare permite o accesare facilă a documentelor (ex: an/alfabetic/secţie).

07.05.02.04sisteme de prevenire şi stingere a incendiilor existente în spaţiile de arhivare şi în proximitatea lor.

07.05.02.05termenele de păstrare a documentelor medicale stabilite conform nomenclatorului arhivistic, stabilite.

08.03.01.01 istoricul pacientului în spital, accesibil în cazul internării.

Observatii



Denumire listă de verificare Foaia de observație clinică generală






Se completează după analiza tuturor fotocopiilor FOCG selectate

Se selectează cel puțin 3 FOCG pe secție, minim 10 FOCG - maxim 60 FOCG pe întreg spitalul, din care 5 decese si 5 transfuzii

FOCGLISTĂ DE VERIFICARE NR.20


d) Indicatori cantitativi06.10.02.01

număr scrisori medicale per număr selecționat de pacienţi vii externaţi

06.10.02.02număr adrese de comunicare transmise medicului de familie în condițiile decesului pacientului per număr selecționat de pacienţi decedați

07.04.01.01

număr de FO cu (1)data și ora internării, (2)tipul internării, (3)criteriul de internare, (4)diagnosticul de trimitere, (5)diagnosticul de internare, (6)motivul/motivele internării si (7)alergii (dacă se cunosc) completate per număr total de FO selectate pentru evaluare

07.04.01.02

număr de FO cu (1)diagnosticul la 72 ore, (2)istoricul bolii, (3)anamneza, (4)examenul clinic general și pe aparate, (5)examenul local si dupa caz, (6)alte examene de specialitate, investigatii, tratament efectuat la internare, (7)regimul de alimentație, de hidratare, (8)consimțământ informat și în funcție de situație, (9)diagnostic de externare (la cerere), diagnostic de transfer, diagnostic în caz de deces, epicriză completate per număr total de FO selectate pentru evaluare

07.04.01.04

număr de FO cu (1)semnătura și parafa medicului curant, (2)evoluția și medicația înscrisă zilnic sau periodic, în funcție de patologie, (3)recomandările de tratament/terapii, (4)rezultatul investigațiilor imagistice, radiologice și de laborator (5)diagnosticul principal la externare, (6)diagnosticele secundare, (7)epicriza completată, (8)scrisoare medicală pentru medic familie, (9)prescripția electronică (printată) și dacă e cazul, (10)recomandare pentru îngrijiri la domiciliu, (11)recomandare pentru dispozitive medicale, (12)concediu medical completate per număr total de FO selectate pentru evaluare

07.04.04.01număr de deconturi de cheltuieli anexate la FO per număr total FO selectate pentru evaluare

08.04.04.04reţete compensate sau gratuite, primite de pacienţi la externarea din spital (Da=5 puncte, peste 50 % din FO verificate=3 pct, sub 50 % din FO verificate=0 pct)




e) Indicatori analizati si validati în POSTVIZITĂ

06.03.02.02formular conținând obligațiile pacientului pe perioada spitalizării.

06.04.01.05datele de contact ale aparţinătorilor (familiei), înscrise în FO.

06.04.02.09parametri normali ai investigațiilor paraclinice, consemnați în buletinul de analiză eliberat de laborator și atașat FO.

06.08.02.01evaluarea postoperatorie a pacientului făcută de medicul anestezist, existentă în FO

07.01.01.01toate rubricile capului de FO, completate în toate foile selecționate.

07.01.01.02 rezultatele investigaţiilor paraclinice, atașate FO.07.01.01.03 transferul către o altă unitate medicală, motivat în FO.07.01.01.06 evoluția clinică consemnată zilnic în FO DA= în toate foile de observație din lotul primit spre consultare, sunt

consemnări zilnice privind starea de sănătate a pacientului

07.01.01.07solicitarea pentru consultul de altă specialitate, consemnată în FO.

07.04.02.02îngrijirile și administrarea tratamentului/tratamentelor consemnate zilnic în zona dedicată a FO/fișa de tratament-terapie parte a FO.

08.02.06.02recomandări pentru prezentarea la control/controale în ambulatorul de specialitate, consemnate în epicriză și scrisoare medicală.

08.03.01.02data și ora consulturilor interdisciplinare, consemnate în FO.

08.03.01.03rezultatele investigaţiilor paraclinice au consemnate data şi ora eliberării.

08.03.02.01acuzele subiective şi examenul clinic obiectiv, consemnate în toate FO selecționate.

08.03.04.03consemnarea în FO a reevaluări/reevaluărilor clinice și paraclinice pe parcursul internării pentru confirmarea evoluției sub tratament

08.04.01.02nevoi pentru îngrijiri speciale (de natură psihică, socială, psihologică şi funcţională), identificate şi consemnate în FO.

08.04.01.03alergii cunoscute de pacient sau descoperite în cursul spitalizării, consemnate distinct în FO.

DA= în toate foile de observație din lotul primit spre consultare, sunt consemnate alergiile sau este specificata lipsa acestora.

08.04.01.04 dietă specifică, consemnată în FO.

08.04.02.01consemnarea zilnică în FO a orei administrării tratamentului prescris de către persoana/persoanele care a/au îndeplinit activitatea.




08.04.04.01recomandări medicale privind obiceiurile nefavorabile sănătății (tabagism, alcoolism etc.), consemnate în epicriză.

08.04.04.03plan terapeutic cu posologie şi ritm administrare, consemnat în epicriză.

08.04.04.06recomandări dietetice și de regim alimentar, consemnate în epicriză

08.05.01.03evoluția stării de sănătate și din punct de vedere al bolilor asociate (diagnosticelor secundare), consemnate în FO.

08.05.01.03evoluția stării de sănătate și din punct de vedere al bolilor asociate (diagnosticelor secundare), consemnate în FO.

08.05.03.01consulturile specialiştilor externi spitalului, consemnate în FO.

08.07.01.02existenţa sau absenţa alergiilor medicamentoase şi contraindicaţiilor medicamentoase, consemnate în FO/fișa de anestezie sau alt formular special.

08.07.01.07risc anestezic şi operator, consemnate în FO și fișa de anestezie.

08.07.02.01medicaţia preoperatorie și substanţele preanestezice, consemnate în FO.

08.07.02.02medicaţia, inclusiv substanţele anestezice, intraoperator, consemnate în FO.

08.07.02.03 medicaţia postoperatorie specifică, consemnată în FO.

08.07.02.04rezultatele consulturilor interdisciplinare, înscrise în FO de către medicii specialiști consultanți.

08.07.02.05electrocardiograma însoţită de interpretarea acesteia de către specialist, existentă în FO.

08.07.02.06consult pre-anestezic, completat în FO și semnat de medicul specialist.

08.10.01.01prescripţiile examenelor paraclinice, de laborator și anatomie patologică, consemnate în FO, cu dată şi semnătura medicului curant.

08.12.02.03indicațiile privitoare la dispensarizare și intervale de timp pentru controalele periodice de specialitate, consemnate în epicriză.

08.13.01.02contactarea aparţinătorilor în cazul deceselor, consemnată cu dată şi oră în FO.

08.14.02.03planuri de diagnostic și tratament scrise în FO cel puțin pentru afecțiunile cu grad mare de complexitate stabilite la nivelul fiecărei secții.




10.05.03.04testarea reacţiilor alergice la antibiotice, antituberculoase etc. consemnată în FO.

11.02.03.01formular specific de obținere a consimțământului informat al pacientului pentru administrarea tratamentului transfuzional, existent.

11.02.03.02termometrizare constantă a pacientului transfuzat, consemnată în FO.

11.02.03.03transfuzia, produsul transfuzat şi cantitatea, consemnate în epicriză.

11.04.01.01consimțământul informat al donatorului de celule, țesuturi și organe, existent în FO.

11.04.01.04recomandări privind stilul de viaţă postprelevare, consemnate în biletul epicriza.


Observatii








Se utilizează ROF și RI anexate FAE

Regulamentul de organizare şi funcţionare & Regulament intern

Regulamentul de organizare și funcționare & Regulament internLISTĂ DE VERIFICARE NR.21



01.06.04.04atribuţiile consiliului medical privind crearea cadrului organizatoric pentru abordarea cazurilor complexe în echipe multidisciplinare, stipulate în ROF sau/şi RI.

01.07.01.04reguli de funcţionare a blocului operator şi a sălilor de naşteri, prevazute în ROF.

01.07.02.01responsabilităţile și competenţele manageriale ale şefilor de secţie stabilite în regulamentele interne (ROF, RI etc.).

01.07.03.01 atribuţiile membrilor structurii de calitate stabilite în ROF.

03.01.03.05atribuțiile serviciului resurse umane, definite distinct în ROF.

03.08.03.04sancțiuni aplicabile în cazul nerespectării confidențialității datelor personale ale angajaților, prezente în RI.

04.03.01.12controlul calităţii hranei (organoleptic, cantitativ, calitativ) ca atribuţie a medicului şef de gardă/medicului coordonator de gardă pe spital, consemnat în RI.

05.01.01.02atribuţiile structurii de management al calităţii, definite în ROF.

06.01.01.07obligativitatea respectării drepturilor pacientului, consemnată în regulamentele interne.

06.01.04.02accesul stabilit al pacienților/aparținătorilor/vizitatorilor la registrul de sugestii, reclamaţii şi sesizări, prin reglementare specifică.

06.06.03.01prevederile privind sectoarele şi zonele cu acces resticţionat (acces limitat, acces interzis) pentru public (inclusiv pacienţi), existente în RI.

06.06.03.03

libertatea de deplasare a pacientului în afara secției permisă în zonele nerestricționate , excepție perioadele de vizită medicală, carantine, necesitățile imobilizării la pat etc., reglementată cu ROF

07.03.01.02atribuţii specifice referitoare la gestiunea dosarului pacientului, existente în ROF.

08.06.02.01timpul de muncă, organizarea şi efectuarea gărzilor, prevăzute în RI.

08.06.02.09programul de contravizită stabilit prin regulamentele interne.

08.13.01.04reglementări privind anunţarea aparţinătorilor în legătură cu decesul pacientului, existente în ROF.



Număr pagini 26 1. Denumire listă de verificare Structura de management al calității serviciilor medicale

Număr total indicatori 134 2. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei Responsabilul cu managemenul calității





completarea listei de verificare45 min 6. Funcția deținută de interlocutor

B. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 7. Numele și prenumele evaluatorului





Responsabilul cu managemenul calității

Structura de management al calității serviciilor medicaleLISTĂ DE VERIFICARE NR.22a



decizie privind înființarea structurii de management al calităţiib) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ

01.04.02.02procedură de stabilire și monitorizare a centrelor de cost, a domeniilor și activităților cu variabilitate mare a cheltuielilor, implementată.

Se verifică dacă există procedura și aceasta:Obligatoriu pentru DA:(1) respectă regulile de elaborare (întocmire, avizare, aprobare, difuzare, codificare etc)Suplimentar:(2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii)(3) a fost revizuită ținând cont de pct (2), eventuale modificări legislative etc

01.04.03.03procedură de auto-evaluare a calităţii serviciilor prestate, implementată.


01.05.01.03 revizuirea procedurilor operaţionale, existentă.se verifică dacă în proceduri este prevăzută periodicitatea de revizuire a acestora, aleator 5 proceduri din lista de proceduri transmisă

01.05.01.10



01.06.02.04procedură privind monitorizarea rapoartelor de îngrijiri la domiciliu, implementată.







01.07.02.05procedură pentru stabilirea concordanţei diagnosticului clinic cu cel anatomopatologic la cazurile decedate, implementată.




02.01.01.05










03.01.02.03 procedură privind chemările pentru garda la domiciliu.


03.01.02.04 procedură pentru integrarea angajaţilor noi.


03.03.01.01procedură privind organizarea concursurilor de angajare, aprobată.


03.05.02.04procedură de aducere la cunoştinţă a reglementărilor externe și a celor interne, implementată.





04.01.02.01procedură pentru elaborarea caietelor de sarcini, implementată.


04.01.04.01proceduri de aprovizionare în situaţii de urgenţă, implementate.


04.01.04.04

procedura privind gestionarea accidentelor colective, catastrofelor, evenimentelor excepționale survenite în spital şi în perimetrul acestuia (incendiu, scurgere gaze, atac terorist, explozie, prăbușire porțiuni clădire etc.), implementată.


04.02.05.02proceduri de intervenție rapidă în cazul deteriorării echipamentelor și instalaţiilor, implementate.


04.04.01.01procedură privind asigurarea şi înlocuirea periodică a lenjeriei şi efectelor, implementată.





04.04.01.02

procedura privind asigurarea şi înlocuirea periodică a lenjeriei şi efectelor prevede și utilizarea lenjeriei de unică folosință în cabinetele de consultaţii, salile de tratamente și blocul operator.




04.05.01.01procedură privind curăţenia pentru fiecare secţie şi spaţiu, implementată.


04.05.01.02procedură privind curățenia pe tipuri de echipamente, implementată.


04.06.02.01procedură pe tipuri de transport (alimente, lenjerie, materiale sanitare, persoane), implementată.





04.07.02.03procedură privind managementul deşeurilor, implementată.




04.09.02.04procedură de evacuare a pacienţilor în caz de incendiu, din fiecare secţie/departament/serviciu, implementată.


04.09.04.02procedură privind protecţia personalului ce manipulează substanţe și materiale ușor inflamabile, implementată.


04.10.05.03procedură de igienizare a mijloacelor de transport (lifturi, brancarde), implementată.







05.03.05.08procedura de monitorizare a incidentelor şi accidentelor apărute în legătură cu procedurile anestezice implementată.


05.04.04.03plan de măsuri privind creșterea satisfacţiei pacienţilor şi vizitatorilor, implemnentat.

Se verifică dacă în urma analizei chestionarelor de satisfacţie a pacienţilor s-au identificat Obligatoriu pentru DA:(1)motive de insatisfacţie şi (2)modalităţile de rezolvare pentru fiecare în parte

06.02.01.06procedură privind managementul şi intervenţia în situaţiile de urgență cu cazuri multiple, implementată.


06.02.01.09procedură privind intervenţia în cazul urgenţelor survenite la pacienţii internaţi, implementată.





06.02.02.05procedură și norme de conduită în cazul pacienților aflați sub influența unor substanțe psihoactive, tratamente sau dependențe, implememtată.


06.02.02.06procedură, norme de conduită și siguranță în cazul pacienților aflați în perioada de detenție, implementată.


06.05.02.02procedură cu privire la situațiile în care pacientul refuză un tratament, implementată.


06.05.02.05

procedură privind constituirea comisiei de arbitraj privind oportunitatea unei intervenții medicale (pentru pacienții fără aparţinători sau/şi aflați în incapacitatea de a-și da consimțământul), implementată.


06.06.02.01procedură de preluare-înregistrare la internare şi predare, la externare, obiecte personale, implementată.





06.06.02.05procedură pentru pacienţii din sistemul penitenciar care accesează sistemul public, implementată.


06.06.02.06

procedură de internare şi tratament a pacienţilor care prezintă sau pot prezenta instabilitate psihică, în vederea asigurării propriei siguranțe, a celorlalţi pacienţi şi a personalului medical, implementată.


06.06.04.02





06.09.02.01proceduri de conciliere existente la nivelul consiliului de etică, consiliului medical etc., implementate.





07.01.01.05





07.04.02.04procedură privind consemnarea și raportarea incidentelor survenite pe parcursul spitalizării, legate de procesul de îngrijire, diagnosticare și tratament, implementată.


07.04.04.04procedură privind eliberarea, la cerere, a copiei FO, respectând drepturile pacientului, implementată.


07.05.01.03procedură de prevenire a erorilor de identificare a pacienţilor, implementată.





07.05.02.01procedură privind accesul în interes științific la date arhivate ale pacientului implementată.


07.05.02.03procedură privind arhivarea documentelor medicale, implementată.




08.02.02.01procedură de calcul pentru asigurarea necesarului zilnic de calorii, utilizată.


08.02.03.02 procedură de triaj a urgențelor, implementată.





08.02.05.03procedură monitorizare a timpului de aşteptare de la momentul internării până la instituirea primelor îngrijiri de sănătate, implementat.


08.03.04.01procedură privind consemnarea în FO/ FSZ a evoluției zilnice și a prognosticului pacienților internați.


08.05.01.01procedură pentru transferul pacientului internat, implementată.




08.06.01.05procedura de administrare a tratamentului medicamentos, conţine etape de identificare a pacientului.





08.06.01.06procedura de pregătire preoperatorie şi de acces în sala de operaţii, conţine etape succesive de identificare a pacientului.


08.06.03.01

procedură de alertare a personalului medical (aflat în spital, în gardă și aflat în afara spitalului), existent la nivelul camerei de internări/UPU/CPU în cazul accidentelor colective sau alte situatii care necesită prezenţa altor specialişti decât cei din echipa de gardă.


08.07.01.05proceduri de supraveghere pre- şi postoperatorie continuă, existente.


08.08.01.04procedură privind prescrierea medicamentelor ce costuri mari care necesită aprobare prealabilă a managementului, implementate.


08.08.01.06procedură privind eliberarea şi livrarea în regim de urgenţă a medicamentelor, implementată.





08.08.02.07procedură privind aprovizionarea secțiilor cu materiale medicale, aprobată.


08.08.03.01procedură privind tratamentul altor boli decât cea/cele care au constituit cauza internării pacientului, implementată.


08.08.03.04procedură de prescriere a medicamentelor cu risc de a crea dependenţă, implementată.


08.08.04.01

procedură de monitorizre a consumului de medicamente şi materiale sanitare în vederea eficientizării cheltuielilor directe şi a asigurării continuităţii aprovizionării, implementată.


x






08.09.03.14procedură de înregistrare, centralizare şi prelucrare a incidentelor şi accidentelor anestezice impelentată.


08.10.01.03procedură privind efectuarea examenului anatomopatologic extemporaneu implentată.


08.10.02.02procedură de abordare interdisciplinară (clinician medic de laborator) a cazurilor complexe, implentată


08.10.03.01procedură privind comunicarea rezultatelor analizelor, inclusiv a celor în regim de urgenţă implementată.


08.11.01.18procedură privind decontaminarea lenjeriei şi obiectelor de inventar, provenită din laboratorul de medicină nucleară, implementată.





08.11.01.19procedură privind dezactivarea deşeurilor radioactive lichide şi solide, implementată.


08.12.02.02procedură specială pentru pacienții externați care necesită urmărire pentru o perioadă de timp în condiții ambulatorii implementată.


08.12.03.01procedură prin care aparținătorii sunt anunțați cu minim 48 de ore înainte cu privire la externarea unui pacient care necesită însoțire la externare.


08.12.03.02

procedură prin care medicul de familie și/sau medicul curant specialist din ambulator sunt informați cu privire la externarea unui pacient și primesc scrisoare medicală cu toate informațiile necesare pentru asigurarea continuității îngrijirilor, pentru cazurile care necesită o monitorizare continuă imediat după externare Da/Nu


08.13.02.04procedură privind externarea pacienților decedați în timpul spitalizării, existentă.





08.14.02.04procedură de monitorizare a eficacității și eficienței protocoaleleor tearapeutice aplicate pe secții, implentată.


08.15.03.01

există o procedură pentru înregistrarea şi monitorizarea accidentelor, incidentelor, erori de diagnostic şi de tratament, efectelor secundare asociate actului medical, care să sprijine crearea sau consolidarea de sisteme de învățare și de raportare, fără caracter acuzator, privind evenimentele adverse, implementată.


09.01.02.04

proceduri pentru situaţii de urgenţă (eveniment excepțional, de amploare și intensitate determinat în principal de factori de risc externi - calamități naturale, incendii, explozii, avarii etc.), implementată.


09.01.02.05proceduri de prevenire a riscurilor previzibile, implementate.


09.01.05.01procedură de contactarea personalului responsabil în cazul producerii unui eveniment/situaţii de risc, existentă.





09.02.02.05proceduri privind prevenirea riscurilor tehnologice pentru fiecare tip de aparat sau dispozitiv medical, implementată.


09.03.02.03

procedură privind condițiile de colectare separată a deşeurilor pe categorii, provenite de la farmacie, laborator, serviciul radiologie și imagistică nucleară, implementata.




10.01.02.02proceduri privind curățenia spațiilor secției (sală consultații, tratament, sala de mese, culoare, toalete etc.), implementată.


10.01.02.03 proceduri privind curăţenia saloanelor, implementată.





10.01.02.06proceduri privind utilizarea dispozitivelor medicale folosite în manevre invazive (puncţii, vasculare, spinale,osoase, endoscopii, sondaje etc. ), implementată.


10.01.02.07procedură de igienă primară (spălare pe mâini, utilizare soluţii hidroalcoolice, antiseptice şi echipament de protecţie), implementată.


10.01.02.08procedură de identificare și raportare a cazurilor de IN digestive apărute implementată.


10.02.03.02procedură de comunicare internă privind incidenţa infecțiilor nosocomiale, existentă.


10.02.03.03procedură de instituire şi comunicare a carantinei, stabilită.





10.03.01.01procedură cu scop preventiv privind analiza și monitorizarea săptămânală a cazurilor expuse la risc de IN, implementă.


10.03.03.04procedură pentru comunicarea internă privind infecțiile nosocomiale, implementată.


10.04.01.07procedură privind recoltarea probelor pentru depistarea infecțiilor nozocomiale, la nivelul secțiilor, bloc operator etc..


10.04.02.04procedură de sterilizare instrumentar și material moale, cuprinzând și etapele de dinaintea sterilizării (curățare și spălare chimică), implementată.


10.04.02.06 procedură privind controlul infecțiilor, implementată.





10.05.01.04procedură de completare și transmitere obligatorie către ANM a buletinelor de farmacovigilenţă privind antibacterienele, antifungicele, antituberculoasele.


10.06.02.01proceduri de intervenţie în caz de expunere a personalului la agenți infecţioşi, existente.


10.06.02.03procedură de analiză a evenimentelor de contaminare infecţioasă existentă.


10.08.01.05procedură de sterilizare a sălilor de operaţie şi de naşteri, implementată.


10.08.01.06procedură de dezinfecţie şi sterilizare a echipamentrelor din sălile de operaţie şi naşteri, implementată.





10.08.02.05procedură privind manipularea substanțelor medicamentoase volatile și a celor periculoase implementată.


10.09.01.08procedură privind spălarea şi dezinfecţia periodică a veselei, implementată.




11.01.01.04








11.01.01.11procedură de gestionare a deşeurilor periculoase cuprinde si reguli referitoare la deseurile rezultate din activitatea transfuzională si este implementată.


11.02.01.05procedura privind administrarea bancii de sânge și produse de sânge, implementată.






11.03.03.03

procedură prin care reacţiile adverse şi accidentele transfuzionale sunt raportate, înregistrate, analizate de comisia de hemovigilenţă şi transfuzii şi transmise Institutului Naţional de Hematologie Transfuzională, în ultimul an calendaristic încheiat





11.04.01.03procedura privind protecția datelor cu caracter personal cuprinde și reglementări privind datele donatorului de celule, țesuturi și organe.


11.04.02.06procedură privind testarea compatibilității donator - primitor, existenţa şi implementată.




11.05.02.03

procedură pentru desemnarea comisiei pentru declararea morţii cerebrale (2 medici ATI sau 1 medic ATI împreună cu 1 medic neurolog sau neurochirurg), implementată.


11.05.02.04procedura privind anunţarea Coordonatorului de Transplant (ANT) cu privire la existența unui potențial donator (după declararea morţii cerebrale), implementată.






01.06.01.01planul anual de monitorizare și evaluare a calitatii serviciilor medicale pe spital, respectat.

Se verificăObligatoriu pentru DA: (1)existenţa rapoartelor de monitorizare si evaluare a aplicarii procedurilor si protocoalelor privind serviciile medicale efectuate,(2)respectarea termenelor prevazute în plan

05.01.05.06curs de pregătire în domeniul calităţii serviciilor medicale a membrilor structurii de management al calităţii, în ultimul an calendaristic încheiat

Obligatoriu pentru DA: toţi membrii SMC au urmat cursul de pregătire organizate de instituții autorizate, sunt în curs de absolvire sau înscrişi la curs

05.03.02.01obiectivele referitoare la managementul calităţii, implementate.

05.03.02.06 plan anual al managementului calităţii. se verifică dacă este aprobat de manager05.03.02.08 manual al calităţii. se verifică dacă este aprobat de manager

05.04.01.04instrumente de asigurare a calităţii şi de evaluare a serviciilor, implementate.

se vor înregistra minim 3 exemple de instrumente

05.04.01.05raport de evaluare anuală a programului privind îmbunătăţirea calităţii serviciilor.

05.04.04.04deficienţele şi măsurile de îmbunătăţire consemnate într-un raport/notă de monitorizare și evaluare a calității serviciilor furnizate.

05.04.04.05măsuri pentru creşterea calităţii, implementate sau măsuri spre implementare existente în ultimul an calendaristic încheiat

05.04.04.06analiză privind calitatea serviciilor furnizate de spital și a situației prezente (ex. SWOT), existentă.






05.02.03.03ritm de colectare al chestionarelor privind satisfacția pacienților (săptămânal, bilunar, lunar, mai rar etc.)

05.04.01.03frecvența rapoartelor structurii de management al calităţii pentru fiecare serviciu medical (trimestrială/semestrială/anuală)

06.09.03.02număr de reclamaţii pacienţi și aparținători analizate şi rezolvate per număr total de reclamaţii pacienţi, în anul calendaristic încheiat

Observatii



Număr pagini 4 1. Denumire listă de verificare Comisii ale spitalului

Număr total indicatori 34 2. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei Câte un membru din fiecare comisie



5. Numele și prenumele interlocutor funcție interlocutor

Recomandări:


45 min 6. Numele și prenumele interlocutor

funcție interlocutor

B. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 7. Numele și prenumele interlocutor

funcție interlocutor

8. Numele și prenumele interlocutor funcție interlocutor




Câte un membru din fiecare comisie

Comisii ale spitaluluiLISTĂ DE VERIFICARE NR.22b


A) Comisia de analiză a deceselorb) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ

01.07.02.05procedură pentru stabilirea concordanţei diagnosticului clinic cu cel anatomopatologic la cazurile decedate, implementată.


c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ08.13.04.06 registru de evidenţă a decedaţilor, existent.B) Comitetul de securitate și sănătate în muncă


09.01.03.02

responsabilităţi pentru prevenirea diferitelor categorii de riscuri, stabilite (ex. categorii de riscuri: de management, financiar, de resurse umane, de mediu, produs sau serviciu, dezastre naturale etc.).b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ

09.01.02.04

proceduri pentru situaţii de urgenţă (eveniment excepțional, de amploare și intensitate determinat în principal de factori de risc externi - calamități naturale, incendii, explozii, avarii etc.), implementată.


09.01.02.05proceduri de prevenire a riscurilor previzibile, implementate.






03.09.01.03

rapoarte de evaluare a condiţiilor de muncă, în ultimul an calendaristic încheiat, pentru toate sectoarele de activitate cu risc crescut, efectuate confom legii de către serviciului de sănătate şi securitate în muncă

se verifică dacă Raportul de evaluare a riscurilor muncii conține: (1)pericolele potențiale identificate (legate de echipamente și aparate care includ mișcare, de conectările la rețeaua electrică și de gaze, de iradieri și de intoxicări, de iluminat etc), angajații care pot fi expuşi la aceste pericole și să estimeze dacă riscurile pot fi eliminate sau diminuate. Rezultatul acestui raport se constituie în (2)propuneri cu măsurile suplimentare necesare pentru prevenirea şi reducerea riscurilor. Numărul de rapoarte diferă în funcție de mărimea spitalului și, implicit al numărului de angajați. De regulă este acceptat ca în decursul a 12 luni să fi fost făcute rapoartele de evaluare pentru zonele și secțiile cu risc crescut: radiologie și imagistică, laborator paraclinic, anatomie patologica, ATI și bloc operator, serviciile tehnic-administrative, bucătărie, centrală termică.

03.09.01.04măsuri conforme cu recomandările serviciului de sănătate și securitate în munca implementate, în ultimul an calendaristic încheiat.

04.06.03.03control medical periodic pentru conducătorii auto, existent pentru anul în curs.

09.01.02.01registrul riscurilor privind sănătatea și siguranța în muncă, existent.

09.01.02.02zone, practici, procese, acte cu risc crescut pentru securitatea și sănătatea în muncă, identificate.

09.01.05.07note privind utilizarea echipamentului de protecţie pentru personalul tehnic, existente.

09.06.01.05

măsuri particulare pentru evacuarea pacienţilor și personalului din blocul operator în caz de evenimente excepționale (incendiu,scurgeri de gaze, inundații, cutremur etc), existente şi cunoscute.



03.09.02.02număr de accidente de muncă în ultimii 3 ani calendaristici încheiaţi sau de la data infiinţări, pentru spitalele cu vechime mai mică de 3 ani

09.01.04.04procentaj personal implicat în ultima simulare de incendiu cu evacuare




C) Consiliul de eticăa) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ

01.02.03.04regulamentul de ordine interioară avizat de consiliul de etică.

06.05.06.01formular de consimțământ pentru prelevare ţesuturi şi organe, existent.

06.05.06.05formular de consimțământ pentru transplantare ţesuturi şi organe, existent. b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ



c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ01.02.03.05 anuar etic.01.02.03.07 vulnerabilităţi etice şi riscuri, identificate.

01.02.03.08 propuneri de îmbunătăţire a activităţii consiliului de etică.


03.05.01.02procesele verbale al întrunirii consiliului de etică, în ultimele 6 luni, existente.

05.02.01.06chestionarele privind satisfacția pacientului completate sunt colectate printr-o metodologie care respectă anonimatul acestora.

05.02.03.01rapoarte de prelucrare a chestionarelor privind satisfacția pacienților, existente

05.04.04.10rezultatele principale ale analizei chestionarelor de evaluare ale mecanismului de feedback al pacientului

06.01.04.01 registru de reclamaţii şi sesizări, accesibil.

06.01.04.09sectoarele de activitate implicate în reclamaţii sau plângeri sunt informate.

06.05.03.05consiliul de etică se asigură că sunt respectate principiile morale şi deontologice în studiul clinic.




06.09.01.01sistem de evidenţă a sugestiilor, reclamaţiilor şi plângerilor, existent.

06.09.03.07registru/evidenţă a sesizărilor, hotărârilor şi avizelor de etică.



01.02.03.06număr rapoarte emise de consiliul de etică în ultimul an calendaristic încheiat

01.07.02.03număr întâlniri ale consiliului de etică în ultimul an calendaristic încheiat

06.01.04.06număr reclamaţii pacienți sau aparținători per număr total pacienţi sau aparţinători în ultimul an calendaristic

06.08.01.04numar total chestionare de satisfacție a pacienților colectate per număr total pacienţi internaţi, în ultimul an calendaristic încheiat

Observatii



Număr pagini 8 1. Locație S.S.C.I.N.


Recomandări:








C. Altele 8. Semnătura evaluatorului




1. Șef serviciu2. În cazul în care titularul postului este în imposibilitatea susținerii interviului, acesta poate fi înlocuit doar de către un angajat din cadrul serviciului evaluat, numit prin decizie3. Alături de titular/persoana numită pot participa activ la interviu și alți angajați din cadrul serviciului evaluat

S.S.C.I.N.LISTĂ DE VERIFICARE NR.23



modalitate de înregistrare privind gestiunea deşeurilor biologice cu potențial patogen, implementată.

10.08.02.02fișă de curățenie și dezinfecție (conținând orarul și numele persoanelor care au efectuat aceste acțiuni) pentru spațiile de investigații și de tratament, completată la zi.


04.07.02.03procedură privind managementul deşeurilor, implementată.


05.04.02.06 plan de dezinfecţie pe salon şi pe spital, implemetat.

Se verificăObligatoriu pentru DA: (1)respectarea planului de dezinfecţie şi (2)persoanele responsabile cu implementarea sunt nominalizate şi îşi cunosc atribuţiile

09.02.03.03protocoale de dezinfecţie şi pretratare pentru echipamentele medicale, validate SPCIN sau de manualul de utilizare.




10.01.01.06plan de măsuri privind reducerea riscului infecțios, pentru anul în curs, implementat.

Se verificăObligatoriu pentru DA: (1)respectarea planului şi (2)persoanele responsabile cu implementarea sunt nominalizate şi îşi cunosc atribuţiile

10.01.02.01activităţi cu risc infecţios, identificate în cadrul monitorizării infecțiilor nosocomiale.




10.01.02.08procedură de identificare și raportare a cazurilor de IN digestive apărute implementată.


10.02.01.02protocol de prevenire al infecţiilor nosocomiale, elaborat cu participarea şefilor de secţie, adoptat la nivelul spitalului, existent


10.02.03.02procedură de comunicare internă privind incidenţa infecțiilor nosocomiale, existentă.


10.02.03.03procedură de instituire şi comunicare a carantinei, stabilită.


10.03.01.01procedură cu scop preventiv privind analiza și monitorizarea săptămânală a cazurilor expuse la risc de IN, implementă.





10.03.03.04procedură pentru comunicarea internă privind infecțiile nosocomiale, implementată.


10.04.01.07procedură privind recoltarea probelor pentru depistarea infecțiilor nozocomiale, la nivelul secțiilor, bloc operator etc..


10.04.02.01protocol pentru diagnosticul infecțiilor nosocomiale, implementat.


10.04.02.02 protocol privind antibioprofilaxia, implementat.


10.04.02.06 procedură privind controlul infecțiilor, implementată.





10.06.02.01proceduri de intervenţie în caz de expunere a personalului la agenți infecţioşi, existente.


10.06.02.03procedură de analiză a evenimentelor de contaminare infecţioasă existentă.



04.05.01.04spațiile cu risc crescut de infecție sunt identificate şi dezinfectate frecvent.

Se verificăObligatoriu pentru DA: (1)harta cu zonele de risc şi (2)programul de dezinfecție al zonelor respective

04.05.03.04responsabil cu verificarea curăţeniei, desemnat pe fiecare sector de activitate, inclusiv in situația în care serviciul este externalizat.


Se verificăObligatoriu pentru DA: (1)modul de înregistrare (2)centralizarea și prelucrarea datelor, (3)analiza lor şi (4)propunerea măsurilor de la caz la caz

09.03.01.08 periodicitatea controlului calităţii apei potabile, respectată.

10.01.02.05rezultatele programului de prevenire şi diminuare a incidenţei infecțiilor nosocomiale, comunicate conducerii și personalului angajat.

10.02.02.01plan sau hartă a zonelor cu risc epidemiologic crescut, existent.

10.02.02.04responsabil pentru controlul sterilizării, nominalizat din cadrul SSCIN.

10.02.03.01

medicului responsabil pentru supravegherea şi controlul infecţiilor nosocomiale raportează trimestrial către autoritatea de sănătate publică locală, situația infecțiilor nosocomiale




10.02.04.02instructaj specific privind infecțiile nosocomiale efectuat personalului nou-angajat.


10.02.04.04planul de formare continuă a personalului privind prevenirea şi combaterea infecțiilor nosocomiale, existent pe anul în curs.

10.02.04.05instructaje sau circulare privind instituirea antibioterapiei, existente.


10.02.04.06 instructaje sau note interne privind rezistenţa microbiană.


10.03.01.03rezultatele activităţii SSCIN, consemnate în rapoarte de activitate, existente

10.03.02.01rezultatele privind probele pentru analize microbiologice și virusologice, recoltate pentru prevenirea infecțiilor nosocomiale, centralizate.

10.03.02.02datele privind incidenţa şi prevalenţa infecțiilor nosocomiale, prelucrate lunar și comunicate persoanelor responsabile.

10.03.02.05 evenimentele infecţioase de tip santinelă sunt înregistrate.

10.03.03.01sistem informaţional pentru înregistrarea, stocarea, prelucrarea şi transmiterea informaţiilor privind infecţiile nosocomiale, existent.

10.03.03.02programul de analiza a evoluţiei infecțiilor nosocomiale pe secţii şi spital, respectat.

Se verifică Obligatoriu pentru DA:(1)respectarea programul și (2)documentele care atestă efectuarea acestor analize prezentate de seful SCIN

10.03.03.03situaţiile epidemiologice deosebite, obiectul al unor analize şi măsuri consecutive,în ultimul an calendaristic încheiat.

10.03.04.01toate circuitele spitalului care au fost schimbate în ultimul an calendaristic încheiat au avizul SSCIN.

10.03.04.02statutul unor spaţii sau sectoare schimbate în ultimul an calendaristic încheiat, cu avizul SSCIN.




10.03.04.03schimbări de circuite ale spitalului realizate în ultimul an calendaristic încheiat, în vederea reducerii riscului infecțios.

10.03.05.01rapoarte periodice ale SSCIN către comitetul director, înregistrate trimestrial.

10.03.05.02raport privind infecțiile nosocomiale redactat şi înaintat către autoritățile sanitare, în ultimul an calendaristic încheiat.

10.03.05.03raport de evaluare anuală a situaţiei epidemiologice, existent.

10.04.01.06program de depistare activă a infecțiilor nosocomiale, prin recoltarea de probe din diferite zone ale spitalului respectat.

10.04.02.05dotare pentru diagnosticul rapid al infecțiilor nosocomiale, existentă.

10.04.03.08posibilităţi pentru izolarea pacienţilor cu infecţii cu risc crescut (ex. infecţia cu antrax), existente.

10.06.01.01personalul expus riscului de contaminare infecțioasă (laboratoare, persoanele care recoltează și manipulează produse biologice), identificat.

10.06.01.05circuitului de eliminare a deşeurilor biologice (sânge, părți de corp uman), monitorizat.

10.06.01.06registrul de evidenţă a incidentelor cu expunere la produse biologice, actualizat.

10.06.03.01 program de vaccinări personal angajat, respectat. se verifică dacă există o evidenţă a personalului vaccinat conform programului

10.07.01.03probe pentru verificare calităţii sterilizării, păstrate conform prevederilor şi normativelor.

10.07.01.06probe microbiologice din soluţiile de sterilizat, prelevate şi analizate.

10.07.01.07probe din calceea sodică, lichid de barbotare a oxigenului etc., prelevate la intervale fixe.

10.08.01.03verificarea calităţii apei cu periodicitate fixă şi în funcţie de provenienţa apei, efectuată

10.08.02.04cazurile de infecțiilor nosocomiale prelucrate cu personalul angajat.

10.10.01.01 evidenţa evenimentelor santinelă, existentă.

10.10.01.07secțiile sau departamentele medicale cu risc epidemiologic crescut, identificate pentru anul în curs.

10.10.01.08analiza tipurilor de infecții nosocomiale, pe categorii de germeni și frecvență, efectuată în anul în curs conform programării.




10.10.02.01pentru fiecare eveniment care priveşte prevenirea şi combaterea IN există circulare sau note interne transmise de SSCIN.



04.04.04.03număr probe microbiologice recoltate din lenjerie, cu rezultat pozitiv per număr total de probe recoltate în ultimul an calendaristic încheiat

04.10.03.04prelevarea probelor microbiologice din rufele spălate respectă reglementările în vigoare

09.03.01.05frecvența controlului calităţii aerului în zonele cu risc crescut (bloc operator, ATI, neonatologie etc.)

10.02.03.04număr de comunicări, note interne, circulare, mail pe tema infecțiilor nosocomiale către departamentele spitalului, în ultimul an calendaristic încheiat.

10.02.04.01număr instructaje în privinţa infecțiilor nosocomiale efectuate în ultimul an calendaristic încheiat per număr instructaje planificat

10.03.01.04numărul infecţiilor nosocomiale raportate per număr total pacienți internați, în ultimul an calendaristic încheiat

10.03.05.04număr de accidente de natură infecţioasă survenite în ultimele în ultimul an calendaristic încheiat, la personalul angajat

10.03.05.05număr carantine instituite în ultimul an calendaristic încheiat

10.03.05.06număr de plăgi operatorii infectate per număr total de intervenţii chirurgicale, în ultimul an calendaristic încheiat.




10.03.05.08număr de tratamente antiinfecţioase urinare instituite pacienţilor sondaţi per număr total pacienţi sondaţi (pe an)

10.05.03.02număr de cazuri tratate cu CARBAPENEME per total cazuri tratate cu antibiotice

10.05.03.03număr de cazuri cu cu infecţii cu germeni care au devenit rezistenţi în cursul curei de tratament în ultimul an calendaristic încheiat

10.06.03.02numărul angajaţi lor expusi riscurilor de contaminare per numărul celor care nu au fost vaccinaţi, în ultimul an calendaristic încheiat


10.09.02.04număr toxiinfecţii alimentare în secţia neonatologie , în ultimul an calendaristic încheiat

10.10.01.02valoarea ratei infecțiilor nosocomiale în ultima lună calendaristică încheiată

Observatii



Număr pagini 5 1. Locație Birou de internări si UPU/CPU/camera de gardă


Recomandări:












1. Șef serviciu2. În cazul în care titularul postului este în imposibilitatea susținerii interviului, acesta poate fi înlocuit doar de către un angajat din cadrul serviciului evaluat, numit prin decizie3. Alături de titular/persoana numită pot participa activ la interviu și alți angajați din cadrul serviciului evaluat

În cazul biroului de internări și a camerei de gardă durata de aplicare a listei se reduce la jumătate

Birou de internări si UPU/CPU/camera de gardă CodLISTĂ DE VERIFICARE NR.24







06.02.01.06procedură privind managementul şi intervenţia în situaţiile de urgență cu cazuri multiple, implementată.


06.06.02.01procedură de preluare-înregistrare la internare şi predare, la externare, obiecte personale, implementată.







08.02.03.02 procedură de triaj a urgențelor, implementată.


08.02.03.09protocoale de diagnostic şi tratament în urgenţe, implemetate.




08.06.03.01

procedură de alertare a personalului medical (aflat în spital, în gardă și aflat în afara spitalului), existent la nivelul camerei de internări/UPU/CPU în cazul accidentelor colective sau alte situatii care necesită prezenţa altor specialişti decât cei din echipa de gardă.


08.06.03.03protocoale de susţinere a funcţiilor vitale şi de resuscitare, implementate.





11.01.01.04



11.01.01.11procedură de gestionare a deşeurilor periculoase cuprinde si reguli referitoare la deseurile rezultate din activitatea transfuzională, si este implementată.







02.02.03.07

măsuri tehnice şi organizatorice adecvate pentru protejarea și arhivarea datelor (fizic și electronic) cu caracter personal și medical împotriva distrugerii accidentale sau ilegale, pierderii, modificării, dezvăluirii sau accesului neautorizat, inclusiv accesul fizic la server, precum şi împotriva oricărei alte forme de prelucrare ilegală), existente.

se verifică:Obligatoriu pentru DA: (1)documentele sunt arhivate/depozitate în condiții de siguranță, (2)accesul se face controlat/securizat,






05.04.03.05 sistem de apelare personal medical şi nemedical, existent.

05.04.03.06staţii emisie-recepţie la nivelul serviciului de gardă/UPU/CPU, existente şi funcţionale.

Se verificăObligatoriu pentru DA: (1)existenţa şi (2)funcţionalitatea staţiilor de emisie-recepţie care interconectează garda/UPU/CPU cu serviciile de urgenţă extraspitaliceşti sau propriile ambulanțe

06.02.01.04

indicatorul „timp mediu de aşteptare pentru cazurile prezentate la camera de gardă (minute până la consultul de specialitate)”, utilizat la evaluarea serviciului de gardă/ UPU/CPU.

07.04.04.03recomandările medicului de gardă în cazul neinternării, consemnate în registrul de consultații.


08.01.01.18reglementarea transportului pacienţilor, care necesită să fie preluaţi cu elicopterul, de la spital la locul de aterizare (pentru spitalele care nu au heliport) existentă.

08.01.02.01 evidenţă centralizată a paturilor libere din secții, existentă.

08.02.01.01 lista de gărzi complete, afişate. 08.02.03.04 sistem de clasificare urgenţe pe cod culori, aplicat. algoritmul de triaj pe coduri de culori (ORDIN nr. 48 din 26 ianuarie

2009)

08.02.04.02sistem anunţare a spitalului către care se face transferul, existent.

08.06.03.04

echipamente şi dispozitive medicale mobilizabile pentru situaţii de urgenţă (oxigen, defibrilator, electrocardiograf, aparatură imagistică, trusă de urgenţă), existente la nivelul UPU/CPU.

08.06.03.05 trusă de urgenţă completă, disponibilă în fiecare secţie.

Se verificăObligatoriu pentru DA: (1)existența trusei, (2)accesibilitatea ei, (3)dacă este completă conform inventarului atașat, (4)valabilitatea medicației (5) defibrilator disponibil pentru fiecare secție








06.02.01.02număr de redirecționări către alte spitale în timpul gărzii, în ultimul an calendaristic încheiat

06.02.01.03număr pacienţi urgenţe per număr pacienţi internaţi în timpul gărzii, în ultimul an calendaristic încheiat

08.02.01.03număr mediu consultaţii pe zi, acordate în timpul programului de gardă, la nivelul camerei de gardă/UPU/CPU

08.02.01.04număr mediu de internări în zilele libere în ultimul an calendaristic încheiat

08.02.03.03timp mediu scurs de la prescrierea unei investigaţii paraclinice până la sosirea rezultatului ei, pentru urgențele medii și majore

08.02.03.10număr specialităţi medicale disponibile pe timp de gardă per număr specialităţi cu secţii

Observatii



Număr pagini 5 1. Locație Sală de operație/Bloc operator și Sală de nașteri

Număr total indicatori 41 2. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei Şeful serviciului sau asistenta şefă

Recomandări:












1. Șef BO sau asistenta șefă 2. În cazul în care titularul postului este în imposibilitatea susținerii interviului, acesta poate fi înlocuit doar de către un angajat din cadrul serviciului evaluat, numit prin decizie3. Alături de titular/persoana numită pot participa activ la interviu și alți angajați din cadrul serviciului evaluat

Lista se aplică pentru: 1. fiecare bloc operator (BO) /naștere (BN) existent în structură2. fiecare sală de operație/naștere care nu intră în structura unui BO/BN și care este coordonată de către o altă pers. decăt coordonatorul BO/BN

Sală de operație/Bloc operator și sală de nașteri CodLISTĂ DE VERIFICARE NR.25







AICI: indicatorul se refera, duca caz, la lenjeria destinata camerelor de PRE si POST anestezie , precum si la materialele textile utilizate intra-operator.



08.09.03.15protocol de conduită pentru naşteri cu prezentaţii fetale nefiziologice, existente.


10.08.01.05procedură de sterilizare a sălilor de operaţie şi de naşteri, implementată.





10.08.01.06procedură de dezinfecţie şi sterilizare a echipamentrelor din sălile de operaţie şi naşteri, implementată.


11.01.01.04













09.06.01.05

măsuri particulare pentru evacuarea pacienţilor și personalului din blocul operator în caz de evenimente excepționale (incendiu,scurgeri de gaze, inundații, cutremur etc), existente şi cunoscute.




08.02.02.03confort termic în saloane, săli de naşteri, neonatologie, pediatrie, bloc operator

08.07.01.01program operator, cu excepţia urgenţelor, stabilit cu cel puțin o zi înainte.

08.07.01.03 spaţii pentru pre-anestezie, existente.

08.07.01.04regulament de funcţionare a sălii de operații/blocului operator/sălii de nașteri conținând reglementări specifice, implementat

08.09.01.04spațiu dotat cu masă de resuscitare nou-născuţi, conex sălii/sălilor de naştere.

08.09.01.07 sală/săli de operaţie destinate intervenţiilor septice

Se verifică existențaObligatoriu pentru DA: (1)sălii de operaţie destinate intervenţiilor septice sau (2)în cazul unei singure săli de operaţii, dacă este respectată programarea de efectuare a operaţiilor aseptice și ulterior a celor septice.

08.09.01.08 defibrilator exclusiv pentru blocul operator.

08.09.01.09aprovizionare continuă cu gaze medicale, asigurată (bloc operator, sală de naștere, săli pentru mici intervenții).

08.09.01.11conţinut truse pe tip de intervenţie chirurgicale, standardizat.

08.09.01.12 negatoscop pentru fiecare sală de operaţii.08.09.01.13 blocul de naştere cu circuit închis, asigurat.

08.09.01.15secția de neonatologie alăturată sălilor de nașteri și sălii de operație obstetrică (în aceeaşi clădire sau în proximitate).

08.09.03.02 filtru și spălător pentru echipa operatorie.

08.09.03.03spaţiu pregătire preoperatorie pacient, conex sălilor de operaţie.




08.09.03.04telefonie internă şi externă a blocului operator, cu listă a numerelor de telefon.

08.09.03.05 filtru preoperator pentru pacienți, existent. 08.09.03.06 acces săli de operaţie şi naşteri, strict limitat.08.09.03.07 aparatură purificare aer, funcțională.

08.09.03.08sistem de monitorizare funcții vitale pentru pacienţi sub anestezie generală pentru fiecare masă de operații, existent

08.09.03.09circuite funcţionale în bloc operator şi săli de naştere, existente.

08.09.03.13sisteme de sterilizare a aerului în sălile de operații, existente.

09.03.01.07trepte de filtrare (de tip HEPA sau superior) pentru filtrarea aerului în blocul operator, existente.


10.06.04.04 personalul de la blocul operator echipat corespunzător.

10.08.02.03plan privind colectarea şi gestionarea separată pentru deşeurile de natură biologică, existent.





05.01.02.32durată medie de utilizare a sălilor de operaţie (în minute) per 24 de ore, în ultimele 7 zile

08.09.03.01timp de autonomie pentru săli de operaţii şi naştere, în cazul în cazul întreruperii curentului electric (ore)

Observatii



Număr pagini 2 1. Locație Farmacie

Număr total indicatori 12 2. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei Şeful serviciului farmacie












Șeful serviciului farmacie

In cazul spitalelor:1. cu mai multe farmacii (puncte de lucru) în structură - se aplică pentru fiecare câte o listă2. fără farmacie în structură - indicatorii care nu pot fi evaluati se noteaza ca neaplicabili, timpul utilizat fiind redus la

Farmacia CodLISTĂ DE VERIFICARE NR.26a





08.08.01.06procedură privind eliberarea şi livrarea în regim de urgenţă a medicamentelor, implementată.


08.08.03.04procedură de prescriere a medicamentelor cu risc de a crea dependenţă, implementată.


09.03.02.03



10.05.01.04procedură de completare și transmitere obligatorie către ANM a buletinelor de farmacovigilenţă privind antibacterienele, antifungicele, antituberculoasele.



Farmacia CodLISTĂ DE VERIFICARE NR.26a


10.08.02.05procedură privind manipularea substanțelor medicamentoase volatile și a celor periculoase implementată.





05.04.03.01buletine de farmacovigilenţă completate şi transmise ANM, în anul calendaristic încheiat.

08.08.01.05rapoarte ale serviciul farmaceutic privind consumul de medicamente, transmise lunar şi secţiilor spitalului.

08.08.02.06camera pentru prepararea diluțiilor sterile, separată și izolată.

10.05.01.01utilizarea antibioticelor în spital, analizată la nivelul farmaciei.

10.05.01.02rapoarte regulate ale serviciului farmacie privind tendinţele utilizării antibioticelor, existente.

Observatii



Număr pagini 3 1. Locație Laborator

Număr total indicatori 25 2. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei Şeful laboratorului

Recomandări:






C. Altele 6. Funcția deținută de interlocutor






Șeful laboratorului

In cazul în care spitalul:1. are în structură mai multe laboratore de analize medicale se aplică pentru fiecare dintre aceste o listă de verificare2. nu se aplică liste suplimentare pentru punctele de lucru3. nu are în structură laborator lista nu se neaplică

Laborator CodLISTĂ DE VERIFICARE NR.26b





08.10.03.01procedură privind comunicarea rezultatelor analizelor, inclusiv a celor în regim de urgenţă implementată.


09.03.02.03








08.06.01.02redactarea buletinelor cu rezultatele examenelor paraclinice și de laborator, permite identificarea pacientului (nume sau alt sistem de identificare).

08.10.01.09certificare ISO 15.189 a laboratorului/laboratoarelor de examene paraclinice și control extern de calitate, existentă.




08.10.01.12probele prelevate, etichetate cu nume, secţie, salon, data şi ora prelevării, existente

08.10.01.13containere şi recipiente speciale pentru colectarea şi transportul substanţelor biologice, existente

08.10.01.15spaţiu separat pentru analizele de bacteriologie şi virusologie, asigurat.

08.10.01.17spaţii pentru diverse determinări histochimice, citologice etc., existente

08.10.01.18 camera microscopie şi histoteca, existente08.10.01.20 boxe de depozitare reactivi, chimicale, existente

08.10.01.22hotă de siguranţă biologică, corespunzătoare clasei de risc microbiologic, , existentă

08.10.01.23fluxuri de activităţi, separate în laboratorul paraclinic, existente

08.10.02.03solicitarea pentru examene paraclinice precizează diagnosticul prezumtiv și alte date clinice utile

08.10.03.02line telefonică existentă la nivelul laboratoarelor analize biochimice, histo – şi anatomopatologice.

08.10.03.05sistem de transmitere electronică a rezultatelor examenelor, existent.

08.10.03.06sistem de transmitere în alertă a rezultatelor critice, existent.

08.10.04.02rapoarte de evaluare externă a calităţii rezultatelor analizelor pentru care există control extern de calitate, existente.

10.06.04.02 spațiu pentru decontaminare, cu duș, existent.

10.06.04.03personalul de la laborator care lucrează cu produse cu risc potenţial de contaminare, echipat corespunzător.






05.03.03.13număr pacienți cărora li s-au efectuat examene paraclinice înainte de internare, prin ambulatoriul spitalului, în ultimul an calendaristic încheiat

08.10.04.03

număr rezultate ale controalelor extene de calitate care se încadrează în criteriile de performanță ale organizatorului per număr total de rezultate evalute de organizator

Observatii



Număr pagini 2 1. Locație Anatomie patologică și prosectură


Recomandări:






C. Altele






LISTĂ DE VERIFICARE NR. 26c

Șeful serviciului anatomie patologică

Dacă în structura spitalului:1. există ambele servicii - se aplică toți indicatorii din listă, timpul utilizat aplicării fiind integral2. există doar unul din servicii - se aplică doar indicatorii specifici (restul fiind notați ca neaplicabili), timpul utilizat aplicării fiind integral3. ambele servicii sunt externalizate/inexistente - se verifică contractele/procedurile specifice, se aplică doar indicatorii specifici (restul fiind notați ca neaplicabili), timpul utilizat aplicării fiind diminuat la jumătate4. mai multe servicii de același fel - se aplică pentru fiecare câte o listă

Anatomie patologicăLISTĂ DE VERIFICARE NR.26c



08.13.04.10protocol de predare a cadavrului către aparţinători, existent.



spaţii pentru prepararea probelor şi pieselor anatomice, existente

08.10.01.19 depozit sau spaţiu de expunere piese anatomice, existent

08.10.02.01biletul de trimitere pentru examene anatomopatologice și de histochimie precizează diagnosticul prezumtiv şi locul de prelevare.

08.13.02.03 formular tipizat pentru cererea de scutire de autopsiere.

08.13.04.03preluarea pacientului decedat în secţie, responsabilitate specificată în fișa de post a personalului din serviciul de anatomie patologică.

08.13.04.04brăţară de identificare a decedatului (mâna dreaptă sau haluce), aplicată.

08.13.04.05 epicriza consemnată în FO.08.13.04.11 birou întocmire acte deces, existent.

08.13.04.12spaţiu de refacere şi grup sanitar cu duş, pentru personal angajat în laboratorul de anatomie patologică.

08.13.04.13sală de autopsie (cu unul sau două posturi de autopsie), existentă.

08.13.04.14sală pentru pregătirea cadavrelor în vederea predării către aparţinători.

08.13.04.15acces direct către exterior pentru serviciului de anatomie patologică.

08.13.04.16zonă de aşteptare cu scaune, prevăzută la nivelul serviciului de anatomie-patologică.


Anatomie patologicăLISTĂ DE VERIFICARE NR.26c




08.13.04.01 mortalitatea medie pe săptămână

08.13.04.02număr boxe frigorifice funcţionale pentru depozitare cadavre per număr mediu de decese pe săptămână

08.13.04.09număr total de autopsii efectuate per număr total de decese, în ultimul an calendaristic încheiat

Observatii



Număr pagini 4 1. Locație Anestezie terapie intensivă

Număr total indicatori 33 2. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei Şeful ATI

Recomandări:












Șeful ATI

1. Se aplică inclusiv pentru TIC/USTACC sau echivaletul (ex: UTIC etc)

ATI CodLISTĂ DE VERIFICARE NR.27







05.03.05.08procedura de monitorizare a incidentelor şi accidentelor apărute în legătură cu procedurile anestezice implementată.


11.01.01.04








11.05.02.02 protocolul pentru declararea morţii cerebrale, existent.


11.05.02.03procedură pentru convocarea comisiei pentru declararea morţii cerebrale (2 medici ATI sau 1 medic ATI împreună cu 1 medic neurolog sau neurochirurg), implementată.


11.05.02.05protocol privind susținerea funcțiilor vitale ale potențialilor donatori în vederea prelevării de celule, țesuturi și organe, existentă.





05.04.03.05 sistem de apelare personal medical şi nemedical, existent.

06.05.05.03consimţământul aparţinătorilor pentru donarea de organe de la pacienții aflați în moarte cerebrală, anexat FO.


08.05.04.08 sistem de monitorizare central pe secţiile de ATI.08.09.02.04 defibrilator exclusiv pentru serviciul ATI. 08.09.02.06 acces restricționat în secția de ATI, existent.




09.06.02.02generator electric pentru bloc operator şi zonele de risc (ATI, neonatologie etc.), funcţional.





07.04.01.05

număr de FO cu (1)diagnosticul de transfer in secția de Terapie Intensivă, (2)evoluția zilnică a pacientului sau ori de câte ori este nevoie, (3)parametrii de monitorizat, (4)medicația de administrat, (5)hidratarea, (6)alimentația orală/parenterale, (7)manevrele antiescară etc. completate per număr total de FO selectate pentru evaluare

08.09.02.05număr de aparate pentru asistarea automată a respiraţiei per număr de paturi de ATI

08.09.02.07 număr medici specialişti ATI per număr de paturi08.09.02.08 număr asistente medicale ATI per număr de paturi

08.09.02.09număr personal auxiliar de îngrijire , în ATI per număr de paturi

08.09.02.10număr mediu pacienţi per medic specialist ATI în ultimul an calendaristic încheiat

08.09.02.11număr mediu pacienţi per asistentă medicală ATI în ultimul an calendaristic încheiat

08.09.02.12 număr pacienţi în ATI în ultimul an calendaristic încheiat

08.09.02.13 număr sistem monitorizare gaze sanguine în ATI08.09.02.14 număr paturi pentru postoperator în ATI

08.09.03.10 număr medici specialişti ATI per număr mese de operaţie

Observatii



Număr pagini 3 1. Locație Radiologie și medicină nucleară













Șeful/șefii serviciului/serviciilor

Pentru fiecare din:1. Lab/Serv Radiologie și imagistică 2. Lab/Serv Medicină nucleară3. Lab/Serv Radioterapieexistent în structură se aplică indicatorii specifici, timpul utilizat fiind de 20 min

În situația în care oricare dintre Lab/Serv este externalizat/nu există în structură -indicatorii specifici acestuia se notează ca neaplicabili fiind diminuat timpul de aplicare cu câte 20 min

Radiologie și medicină nuclearăLISTĂ DE VERIFICARE NR.28a



08.11.01.09protocoale pentru realizarea testelor nucleare și de rezonanță magnetică, existente.


08.11.01.18procedură privind decontaminarea lenjeriei şi obiectelor de inventar, provenită din laboratorul de medicină nucleară, implementată.


08.11.01.19procedură privind dezactivarea deşeurilor radioactive lichide şi solide, implementată.


08.11.02.01protocol pentru prescriere examene şi terapii cu izotopi radioactivi, implementat.


09.03.02.03








08.06.02.08 permanenţă serviciul radiologie, asigurată.

08.10.02.03solicitarea pentru examene paraclinice precizează diagnosticul prezumtiv și alte date clinice utile

08.11.01.01sistem de programare pentru diagnostic radiologic și medicină nucleară, existent.

08.11.01.02 sistem de programare pentru terapie nucleară, existent.

08.11.01.03sistem de programare pentru serviciul de explorări funcţionale, existent.

08.11.01.05 listă tarife examene imagistică medicală, existentă.

08.11.01.11avize CNCAN pentru toate aparatele cu emisii de radiaţii și cîmp electromagnetic, valabile pentru anul în curs.

08.11.01.12dozimetre pentru tot personalul medical din serviciile cu risc de iradiere.

08.11.01.13 interpretarea informaţiilor dozimetrelor, efectuată lunar.

08.11.01.14echipament de protecţie antiradiații pentru personalul medical, existent.

08.11.01.17depozitarea surselor și reziduurilor nucleare în recipiente specifice.

08.11.01.21boxe pentru dezbrăcare la nivelul serviciului de imagistică medicală.

08.11.01.24afişe pentru atenţionarea gravidelor privind riscurile radiațiilor, existente.

08.11.01.29zonă de așteptare la nivelul radiologiei și serviciului imagistică medicală.

08.11.02.02formulare tipizate pentru prescrierea de examene radiologice și de medicină nucleară.

08.11.02.05pentru terapia nucleară dozele, timpul de expunere, nr. de ședințe și frecvența lor, precum și delimitarea exactă a zonei de iradiere, consemnate în registru.

08.11.03.02 sistem de transmitere electronică a rezultatelor, existent.

08.11.03.04transmiterea rezultatelor investigațiilor de imagistică medicală se face în aceeași zi.

08.11.03.05rezultatele examenelor de imagistică medicală disponibile pentru pacient, pe suport fizic sau electronic.

09.03.02.02personalul angajat care manevrează izotopi radioactivi și substanțe utilizate în developarea filmelor radiologice, instruit periodic.






08.11.04.14rata medie de utilizare a CT, RMN, în ultimul an calendaristic încheiat (ore/zi)

Observatii



Număr pagini 3 1. Locație Fizioterapie și recuperare funcțională


Recomandări:












Șeful serviciului

Se aplică pentru fiecare bază de tratament / laborator din structura spitalului

Fizioterapie și recuperare funcționalăLISTĂ DE VERIFICARE NR.28b



sistem de programare a internărilor pentru bolnavii cronici, existent.

se verifică existenţa modalităţii de programare direct la spital, la un birou desemnat şi făcut public











04.05.01.05materiale şi ustensile de curăţenie adecvate, respectând codurile de culoare, existente.

04.05.01.06materiale de unică folosinţă, pentru curăţenie, existente pe secţii şi sectoare.


04.08.02.02măsuri de protecţie împotiriva căderilor accidentale, existente în zonele cu risc crescut.








Se verficăObligatoriu pentru DA: (1)prezenţa programului orar de curățenie în cabinetul asistentelor și/sau corespunzător, la nivelul fiecărui salon/rezervă, (2)perioada, orele din fiecare zi pentru curățenie, numele persoanei care a făcut/va face curățenia, (3)semnătura acesteia de confirmare a efectuării lucrului, (4)programele orare de curățenie sunt aprobate prin semnătura asistentei șefe, sau a medicului șef,









06.06.01.06cabine WC pentru persoane cu handicap, existente pe secție.

07.05.01.02 FO însoțește întotdeauna pacientul.







08.11.01.27 listă tarife explorări funcţionale şi recuperatorii, existentă.

08.11.01.30zonă de așteptare la nivelul serviciului de fizioterapie și recuperare funcțională dotate cu mobilier adecvat


Observatii



Număr pagini 1 1. Locație Sterilizare instrumente și aparatură medicală













Șeful serviciului

Pentru fiecare:1. stație de sterilizare - se aplica integral lista și timpul utilizat este integral2. punct de sterilizare - timpul utilizat este diminuat la jumătateÎn situația în care în structura nu există/este externalizat serviciul de sterilizare - se verifică contractul, se aplică indicatorii specifici, timpul utilizat fiind redus la jumătatePentru sterilizarea la rece/materiale de unică folosință - se analizează modalitatea de desfășurare a procesului

Sterilizare instrumente și aparatură medicală CodLISTĂ DE VERIFICARE NR.29



10.04.02.04procedură de sterilizare instrumentar și material moale, cuprinzând și etapele de dinaintea sterilizării (curățare și spălare chimică), implementată.



instrumentarul și dispozitivele medicale sterilizate, etichetate complet.

10.07.01.02aparatură pentru spălare şi decontaminare, existentă la nivelul serviciului de sterilizare.

10.07.01.09 registru de sterilizare chimică, existent.10.07.01.10 registru de evidenţă sterilizare, existent.

10.07.01.11nomenclator cu instrumente și dispozitive medicale și numărul de resterilizări admisibile pentru fiecare, existent.

10.07.01.12circuite pentru instrumente şi materiale sterile și respectiv nesterile, asigurate.

10.07.01.13 ghişeu pentru primirea instrumentelor murdare, existent.

10.07.01.15orar de primire instrumente nesterile, respectiv predare instrumente sterile, existent.

10.07.01.16program de efectuare a curățeniei (pardoseală, mese, aer) în spațiile destinate serviciului sterilizare, respectat.

10.07.01.17instrucțiuni pentru folosirea echipamentelor de sterilizare, afișate.

Observatii



Număr pagini 4 1. Locație Punct/unitate de transfuzii și serviciul dializă


Recomandări:






C. Observație: 6. Funcția deținută de interlocutor






Pentru:1. fiecare UTS/PTS - se aplica doar indicatorii specifici, timpul utilizat fiind de 20 min2. Serviciu dializă - se aplică doar indicatorii specifici, timpul utilizat fiind de 10 min3. In cazul în care în structura există secții chirurgicale/BO/BN - se aplica indicatorii specifici UTS/PTS chiar dacă acestea nu există în structură

TOTAL minute utilizate: 1 + 2 + 3

1. Șeful serviciului2. Dacă asistenta șefă ATI este și șefa UTS/PTS, atunci se va discuta cu o altă asistentă

Punct/Unitate de transfuzii și serviciul dializăLISTĂ DE VERIFICARE NR.30


A) Punct/Unitate de transfuziia) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ

11.01.01.02unitate de transfuzie, autorizată de Direcţia Sanitară Publică.

11.01.01.07protocol de colaborare cu centrul regional de transfuzii sanguine .





11.01.01.04



11.01.01.11procedură de gestionare a deşeurilor periculoase cuprinde si reguli referitoare la deseurile rezultate din activitatea transfuzională, este implementată.





11.02.01.05procedura privind administrarea bancii de sânge și produse de sânge, implementată.


11.03.03.03

procedură prin care reacţiile adverse şi accidentele transfuzionale sunt raportate, înregistrate, analizate de comisia de hemovigilenţă şi transfuzii şi transmise Institutului Naţional de Hematologie Transfuzională, în ultimul an calendaristic încheiat


c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ11.01.01.06 permanenţă 24/7 la nivelul unităţii de transfuzie, asigurată

11.01.01.10evidenţa întreținerii și verificării echipamentelor specifice transfuziei, existentă.

11.01.01.13chestionare destinate donatorilor voluntari de sânge care conţin şi cosimţământul informat al acestora.

11.02.01.01consum mediu lunar de sânge şi produse din sânge, previzionat.

11.02.01.02formulare tipizate pentru comanda de sânge şi componente sanguine, existente.

11.02.01.03evidenţa bonurilor cerere de sânge și produse din sânge, din secții și departamente, existente la nivelul serviciului de transfuzii.

11.02.01.07evidenţa testărilor și a rezultatelor privind grupul sanguin și ABO/Rh, depistaj specificitate anticorpi şi compatibilitate sanguină, existentă.




11.02.01.10 evidenţa stocului de reactivi, existentă.

11.02.01.11evidenţa specială pentru transfuzie autologă şi etichetare specială, existentă.

11.02.01.13seroteca cu probe ale pacienților transfuzați, la nivelul serviciului transfuzii, existentă.

se verifică registrul de intrări/ieşiri al probelor

11.02.01.14evidența monitorizării temperaturii în echipamentele de stocare și respectiv transport a sângelui și componentelor sanguine, existentă.





05.01.02.15număr accidente transfuzionale per număr pacienţi transfuzaţi, în ultimul an calendaristic încheiat




B) Serviciul dializăb) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ

11.01.03.01formular de informare în privinţa drepturilor şi obligaţiilor sale şi consimţământ angajament pentru pacientul dializat, existent.

11.01.03.07protocoale ale şedinţelor de hemodializă existente și completate la zi.


c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ11.01.03.02 registrul pacienţilor dializaţi, existent şi actualizat.

11.01.03.03broșuri/pliante de educaţie pentru sănătate dar şi orice alte forme de informare disponibile pentru pacienţii dializaţi.

11.01.03.08fişe de monitorizare individuală a pacienţilor dializaţi peritoneal, completată și actualizată.

11.01.03.09comunicarea datelor către Registrul Renal Român, conform cerințelor, efectuată.

se verifică existența raportărilor în ultimul an calendaristic încheiat

11.01.03.10colaborarea cu serviciile de nefrologie, urologie și unități de dializă, cu privire la date despre pacienți, formalizată, existentă şi aplicată.

Observatii



Număr pagini 3 1. Locație Ambulatoriu


Recomandări:






C. Altele: 6. Funcția deținută de interlocutor






Șeful serviciului

Ambulatoriu CodLISTĂ DE VERIFICARE NR.31


A) Șef ambulatoriub) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ








02.02.03.07


se verifică:Obligatoriu pentru DA: (1)documentele sunt arhivate/depozitate în condiții de siguranță, (2)accesul se face controlat/securizat,







05.03.03.03 număr săli pentru pansamente şi tratamente curente

05.03.03.12număr pacienți internați prin ambulatoriu per număr total pacienți internați în spital, în ultimul an calendaristic încheiat

05.03.03.14număr pacienți consultați în ambulatoriul spitalului în ultimul an calendaristic încheiat

05.03.03.15număr de pacienți externați din spital consultați ulterior în ambulatoriu în ultimul an calendaristic încheiat

05.03.03.17cost investigaţii paraclinice (laborator, imagistică, explorări funcționale) pe pacient în ambulatoriu, în ultimul an calendaristic încheiat

B) Observare directă ambulatoriuc) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ

01.03.02.02pliant și/sau broşură de prezentare existente în diferite zone ale spitalului.

04.10.02.03scaune, fotolii, canapele sau bănci în toate spaţiile de așteptare, existente.

05.03.03.07 anexe pentru personalul medical.05.03.03.08 grupuri sanitare şi boxă pentru curăţenie.05.03.03.09 program afişat, inclusiv numele personalului medical.











06.03.03.04listă cu serviciile ce necesită plată directă, accesibilă spre informare pacienţilor/aparţinătorilor.








0





08.11.01.05 listă tarife examene imagistică medicală, existentă.09.06.01.06 indicatoare "IEȘIRE", existente.

d) Indicatori cantitativi06.06.01.12 aspectul toaletelor, stare fizică, curățenie se notează cu: 1 = total nesatisfăcător, 2 = nesatisfăcător, 3 =

mulțumitor, 4 = bine și 5 = foarte bine

Observatii


2. Cod listă de verificare L.32

3. Data completării listei de verificare PRE-VIZITĂ...............................................





Fişa de autoevaluare şi anexele

Fișă de autoevaluare și anexeLISTĂ DE VERIFICARE NR.32



01.01.01.01

viziunea privind dezvoltarea instituţiei şi misiunea acesteia în cadrul retelei de asistentă medicală din teriotriul deservit, răspunde nevoii normative de asistență medicală a populației.

01.01.01.02 obiective stabilite în planul strategic și de management.

01.01.01.03evaluări periodice ale respectării termenelor de realizare a obiectivelor specifice, existente.

01.01.01.04cel puţin 1 indicator de evaluare pentru fiecare obiectiv/acţiune

01.01.01.07 nevoi ale comunităţii deservite, identificate.

01.01.01.11

analiza SWOT (puncte tari, puncte slabe, oportunități și dificultăți) sau alt tip de analiză a stării de fapt a organizației, efectuată la încheierea ultimului an calendaristic în vederea elaborării planului de acţiuni pentru anul în curs.

01.01.01.12 proiect de dezvoltare se verifică dacă este aprobat de autoritatea tutelară (propietar spital)

01.01.02.01obiective pentru fiecare secţie şi sector de activitate, existente în proiectul de dezvoltare, îndeplinite.

01.01.02.02obiective referitoare la calitatea îngrijirilor existente în proiectul de dezvoltare și de management, îndeplinite.

01.02.03.03 decizie privind Consiliul de etică.

01.04.01.11previziuni bugetare de venituri şi cheltuieli înscrise în planul de management şi planul strategic, existente.

01.06.01.07proiectul de dezvoltare cuprinde obiective specifice pentru îmbunătăţirea calităţii.

03.02.03.03responsabilităţi privind asigurarea calităţii, specificate în fişele de post.

03.07.02.01obiectivele privind formarea personalului înscrise în proiectul de dezvoltare

03.10.01.05 chestionar de evaluare a satisfacției angajaților, existent. 04.10.06.02 aviz pompieri, existent şi valabil pentru anul în curs

05.01.01.03indicatori de calitate specifici fiecărei secţii/departament medical/serviciu, cuprinşi în planul de management și proiectul de dezvoltare

05.01.01.04indicatori de performanţă specifici pentru fiecare sector de activitate nemedicală, cuprinşi în planul de management și proiectul de dezvoltare




05.01.02.01indicatori specifici pentru evaluarea calității serviciilor hoteliere, existenţi în planul de management și proiectul de dezvoltare

05.03.03.10servicii medicale suplimentare asigurate în ambulatoriul de spital prin personalul medical specializat, în ultimul an calendaristic încheiat.

05.04.04.07servicii medicale furnizate, prevăzute a fi îmbunătăţite, pentru anul în curs.

05.04.04.08activitățile de îngrijire a pacientului prevăzute a fi îmbunătățite pentru anul în curs

05.04.04.09sistem de evaluare prin audit a calității serviciilor oferite, existent

08.02.07.01 paturi pentru aparţinători, existente.

11.03.03.05serviciul de transfuzii prevăzut în autorizația sanitară de funcționare în vigoare.d) Indicatori cantitativi

01.07.01.06 număr mediu de paturi la 1 medic01.07.01.07 număr mediu de paturi la 1 asistent medical

01.07.01.08 număr asistenţi medicali per număr paturi secții acuți

01.07.01.09 număr infirmiere per număr paturi secții acuți

01.07.01.10număr asistenţi medicali per număr paturi secții chirurgicale

01.07.01.11 număr infirmiere per număr de paturi secții chirurgicale

01.07.01.12 număr asistenţi medicali per număr paturi ATI01.07.01.13 număr infirmiere per număr de paturi ATI

01.07.01.14rata de utilizare a sălilor de operaţie per lună din ultimul an calendaristic încheiat

01.08.01.05procentajul cheltuielilor de personal din totalul cheltuielilor spitalului

03.01.02.06număr mediu ore gardă per medic în ultimul an calendaristic încheiat

03.02.02.03număr mediu paturi ce revine unui medic (număr total de paturi pe spital per număr total medici)

03.06.01.03număr mediu de pacienţi externaţi per medic per lună per spital, în ultimul an calendaristic încheiat

03.06.01.05număr mediu de intervenţii chirurgicale per medic chirurg per lună, în ultimul an calendaristic încheiat

03.06.01.06număr mediu consultaţii în ambulator per medic de ambulator per lună, în ultimul an calendaristic încheiat




03.07.01.06număr intervenţii miniinvazive (laparoscopie, fibroscopie, artroscopie) per număr intervenţii chirurgicale clasice, în ultimul an calendaristic încheiat

03.10.01.08procentajul non-respondenților din totalul angajaților, la chestionarul de evaluare a satisfacției angajaților

05.01.02.09număr total de pacienţi care au dezvoltat escare per număr pacienţi internaţi în ultimul an calendaristic încheiat

05.01.02.10rata escarelor pe fiecare secţie în ultimul an calendaristic încheiat

05.01.02.11durata medie de spitalizare, pe spital, în ultimul an calendaristic încheiat

05.01.02.12rata mortalităţiiper secţii în ultimul an calendaristic încheiat

05.01.02.13număr decese în primele 48 ore de la intervenţia chirurgicală per număr intervenţii chirurgicale efectuate în sala de operaţii în ultimul an calendaristic încheiat

05.01.02.14număr decese intraspitaliceşti care s-au produs în primele 24 ore de la internare în ultimul an calendaristic încheiat

05.01.02.16timpul mediu de aşteptare (număr de zile) de la internare până la intervenţia chirurgicală, în ultimul an calendaristic încheiat

05.01.02.17număr pacienţi operaţi în primele 24 de ore de la internare per număr total de pacienţi operaţi, în ultimul an calendaristic încheiat

05.01.02.18rata medie de ocupare a paturilor în ultimul an calendaristic încheiat

05.01.02.25număr total de pacienţi care au beneficiat de profilaxia tromboembolismului venos, în ultimul an calendaristic încheiat

05.01.02.29rata mortalităţii per spital, în ultimul an calendaristic încheiat

05.01.02.30număr pacienţi cu intervenţii chirurgicale per total pacienţi externaţi din secţiile de chirurgie, în ultimul an calendaristic încheiat

05.01.02.33număr internări de urgenţă per număr total internări, în ultimul an calendaristic încheiat




05.01.02.47 costul total pe pat în ultimul an calendaristic încheiat

05.01.02.53numărul persoanelor care sunt internate pentru investigații și stabilire de diagnostic per numărul total de internări, în ultimul an calendaristic încheiat

05.01.02.55costul medicamentelor pe zi, în ultimul an calendaristic încheiat

05.01.02.56costul medicamentelor per bolnav internat în ultimul an calendaristic încheiat

05.01.02.57costul medicamentelor per pat în ultimul an calendaristic încheiat

05.03.01.05cost total pe bolnav externat, calculat în ultimul an calendaristic încheiat

05.03.03.16cost mediu calculat pentru o consultație în ambulator, în ultimul an calendaristic încheiat

05.03.03.18număr pacienţi consultaţi în ambulator şi apoi internaţi per număr total pacienţilor consultaţi în ambulator, în ultimul an calendaristic încheiat

06.06.01.13număr de saloane, cu 3-6 paturi, prevăzute cu grup sanitar propriu per număr total saloane din spital

06.06.01.14număr de rezerve (cu maximum 2 paturi), prevăzute cu grup sanitar propriu per număr rezeerve din spital

06.09.03.06timpul mediu necesar rezolvării reclamaţiilor din partea pacienţilor și aparținătorilor, în ultimul an calendaristic încheiat

08.06.02.04 număr contracte pentru gărzi cu medici externi

08.06.02.05număr mediu ore gardă per medic per ultima lună calendaristică

08.06.02.06număr asistente medicale per tură de gardă per ultima lună calendaristică

08.06.05.05număr pacienţi decedaţi la 48 ore de la internare per număr total pacienţi, în ultimul an calendaristic încheiat

08.09.02.05număr de aparate pentru asistarea automată a respiraţiei per număr de paturi de ATI

A) Fișa de autoevaluarea) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ

05.01.02.27indicele de concordanţă a diagnosticului de la internare cu diagnosticul la externare, în ultimul an calendaristic încheiat, utilizat.




05.01.04.03structura de calitate se regăseşte în statul de funcţii al spitalului.

08.06.03.02consumul de medicamente şi instrumente pentru aparatul de urgenţă (cameră de gardă/CPU/UPU), estimat lunar

08.15.03.04analiza stării pacienţilor la externare pe ultimele 3 luni, existentă.

09.03.03.05măsuri de îmbunătăţire a siguranţei mediului intraspitalicesc, luate în ultimul an calendaristic încheiat.

09.04.02.05transformări recente (renovări, reparaţii, schimbări ale structurii spitalului/secţiilor etc), efectuate.d) Indicatori cantitativi

03.07.01.03

număr persoane ce au urmat cursuri de formare profesională per număr total persoane având aceeaşi pregătire (medici, personal de îngrijire) în ultimul an calendaristic încheiat

05.01.02.03număr total de evenimente determinate de erori de medicaţie în ultimul an calendaristic încheiat

05.01.02.04număr total de pacienţi reinternaţi într-un interval de 30 de zile de la externare per numărul total de externări pacienţi vii, în ultimul an calendaristic încheiat

05.01.02.05număr de reintervenţii chirurgicale efectuate într-un interval de 30 zile de la intervenţia chirurgicală iniţială, în ultimul an calendaristic încheiat

05.01.02.06număr de complicaţii anestezice locale per total anestezii locale în ultimul an calendaristic încheiat

05.01.02.07număr complicaţii anestezice generale/total anestezii generale în ultimul an calendaristic încheiat

05.01.02.60număr decese în zilele libere (sfârşit de săptămână, sărbători legale) per număr total decese, în ultimul an calendaristic încheiat

06.06.01.05 număr de cabine WC cu uşi per număr de paturi pe secție

06.06.01.07număr saloane cu 3-6 paturi, prevăzute cu grup sanitar propriu

06.06.01.08număr rezerve cu 1–2 paturi prevăzute cu grup sanitar propriu

06.06.01.09numărul cabinelor de duș pe secțiile cu spitalizare continuă per numărul de paturi spitalizare continuă

06.06.02.04număr de noptiere per număr de paturi spitalizare continuă




06.09.04.03număr sesiuni ale consiliului de etică în care s-au analizat situaţii conflictuale pacient-personal medical, în ultimul an calendaristic încheiat

08.01.02.05rata medie de ocupare a paturilor în ultimul an calendaristic încheiat

08.01.02.08tournover-ul din ultimul an calendaristic încheiat (rulajul pe pat de spital)

08.01.02.09indicele de utilizare a paturilor de spital în ultimul an calendaristic încheiat

08.01.02.10durata medie de spitalizare pe fiecare secţie în ultimul an calendaristic încheiat

08.01.02.12 număr paturi de spitalizare de zi aprobate

08.02.03.07gradul mediu al urgenţelor pe ultimele 7 zile (stabilit prin utilizarea codului de culori)

08.06.05.03număr de complicaţii, decompensări ale pacienţilor internaţi tratate în perioada serviciului de gardă, în ultimele 6 luni

08.06.05.04

număr de complicaţii, decompensări ale pacienţilor internaţi tratate în perioada serviciului de gardă per număr de transferuri pentru aceleaşi situaţii, în ultimul an calendaristic încheiat

08.07.01.06număr infarcte miocardice survenit în 48 ore de la intervenţia chirurgicală, în ultimul an calendarisitic încheiat

08.07.01.09număr leziuni de decubit per număr pacienţi operaţi în ultimul an calendaristic încheiat

08.07.01.10rata infecţiilor de plagă produse după intervenţia chirurgicală efectuată în spital în ultimul an calendarisitic încheiat

08.07.01.11număr infecţii urinare per număr pacienţi sondaţi în ultimul an calendaristic încheiat

08.07.01.12număr histerectomii la naştere per număr total naşteri, în ultimul an calendaristic încheiat

08.07.02.07număr deceselor intraspitaliceşti produse în primele 7 zile de la intervenţia chirurgicală, în ultimul an calendaristic încheiat

08.08.02.03cheltuiala cu materialele sanitare de unică folosință în anul calendaristic încheiat

08.08.02.04cheltuiala cu instrumente şi dispozitive de unică folosinţă în ultimul an calendaristic per total buget

08.08.04.06consumul de medicamente şi materiale medicale, estimat lunar




08.09.01.01număr mediu lunar de intervenţii chirurgicale pentru fiecare sală de operaţii în ultimul an calendaristic încheiat

08.09.01.02număr intervenţii chirurgicale per număr total pacienţi secţii chirurgicale în ultimul an calendaristic încheiat

08.09.01.03număr mediu naşteri asistate per sală de naşteri în ultimul an calendaristic încheiat

08.09.02.01 număr paturi serviciul ATI per număr total paturi spital

08.09.02.07 număr medici specialişti ATI per număr de paturi08.09.02.08 număr asistente medicale ATI per număr de paturi

08.09.02.09număr personal auxiliar de îngrijire , în ATI per număr de paturi

08.09.02.10număr mediu pacienţi per medic specialist ATI în ultimul an calendaristic încheiat

08.09.02.11număr mediu pacienţi per asistentă medicală ATI în ultimul an calendaristic încheiat

08.09.02.12 număr pacienţi în ATI în ultimul an calendaristic încheiat

08.09.02.13 număr sistem monitorizare gaze sanguine în ATI08.09.02.14 număr paturi pentru postoperator în ATI

08.09.03.10 număr medici specialişti ATI per număr mese de operaţie

08.10.03.04număr rezultate fals pozitive sau fals negative per număr total rezultate investigaţii paraclinice

08.10.04.03

număr rezultate ale controalelor extene de calitate care se încadrează în criteriile de performanță ale organizatorului per număr total de rezultate evalute de organizator

08.10.04.04număr investigații imagistică (CT , RMN) per pacient, în ultimul an calendaristic încheiat

08.11.01.08număr de examene imagistică executate în urgenţe medico-chirurgicale, în ultimul an calendarisitic încheiat

08.11.04.01număr de investigaţii radiologie și imagistică per pacient internat în ultimul an calendaristic încheiat

08.11.04.02cost investigaţii radiologie și imagistică pe pacient internat, în ultimul an calendaristic încheiat

08.11.04.03cost investigaţii radiologie și imagistică per medic per lună, în ultimul an calendaristic încheiat




08.11.04.04cost teste radiologice per număr total pacienţi în ultimul an calendaristic încheiat

08.11.04.05cheltuieli cu examene radiologice în ultimul an calendaristic încheiat

08.11.04.07număr mediu de investigaţii pe aparat radiologic pe zi, în ultimul an calendaristic încheiat

08.11.04.12cheltuieli cu examene cu izotopi nucleari, în ultimul an calendaristic încheiat

08.11.04.16număr mediu de investigaţii pe aparat RMN pe zi,în ultimul an calendaristic

08.11.04.17număr mediu de investigaţii pe aparat CT scan pe zi, în ultimul an calendaristic

08.11.04.18rata medie de utilizare a aparaturii radiologice per lună, în ultimul an calendaristic (ore per zi)

08.12.01.05număr complicaţii survenite pe perioada spitalizării pacienţilor la suta de pacienţi internaţi, în ultimul an calendaristic

08.15.03.05număr de reinternări de urgenţă în termen de 30 zile de la data externării ultimul an calendaristic

08.15.03.06număr reacţiilor adverse, inclusiv reacţii alergice grave, care au apărut în spital în ultimul an calendaristic

09.01.03.03

programe existente de întreţinere preventivă pentru: calibrarea aparatelor de măsurare a presiunii sângelui (1p); aparatură de anestezie terapie intensivă (1p);aparatură radiologie şi imagistică (1p);aparatură gaze medicale(1p); echipament electromecanic (1p); stingătoare de incendiu (1p); lifturi (1p)

La valoare indicator se trece numărul total de puncte (maxim 7 p)

09.01.03.04calibrări efectuate în ultimele 12 luni pentru: aparatură de laborator (1p); aparatură radiologie (1p); defibrilatoare, electrocardiografe (1p)

La valoare indicator se trece numărul total de puncte (maxim 3 p)

09.02.02.02 anul fabricării aparaturii și echipamentelor

10.03.01.04numărul infecţiilor nosocomiale raportate per număr total pacienți internați, în ultimul an calendaristic încheiat

10.05.03.03număr de cazuri cu cu infecţii cu germeni care au devenit rezistenţi în cursul curei de tratament în ultimul an calendaristic încheiat




B) Contracte de administrarea) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ

05.01.01.08indicatori de performanţă specifici secției, existenți în contractele de administrare.

05.03.01.03obiective punctuale de îmbunătăţire a calităţii serviciilor de îngrijire a pacientului în secţie, stipulate în contractul de administrare.

C) Avizea) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ

09.03.01.01 aviz de mediu, existent.09.04.01.01 aviz de risc seismic, existent.

09.06.01.02avizul privind securitatea la incendiu emis de Inspectoratul local pentru Situaţii de Urgenţă, existent.

D) Plan de management/strategica) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ

10.01.01.04obiectiv(e) privind depistarea precoce și controlul infecțiilor nosocomiale în planul de management.

Observatii



Număr pagini 3 1. Denumire listă de verificare Serviciul juridic





Recomandări:


60 min 6. Funcția deținută de interlocutor

B. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 7. Numele și prenumele evaluatorului


C. Altele: 9. Semnătura interlocutorului



Chiar dacă serviciul este externalizat/nu există în structură se aplică integral lista

Șef serviciu juridic

Serviciul JuridicLISTĂ DE VERIFICARE NR.33


a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ01.02.03.01 decizii privind constituirea comisiilor spitalului.01.02.04.04 decizie privind Consiliul medical.01.05.02.01 responsabilităţi de gestiune stabilite prin decizie.

01.07.02.02decizie privind înființarea structurii de management al calităţii

04.09.01.02structura tehnică pentru prevenirea şi stingerea incendiilor constituită prin decizie în vigoare.

08.13.02.01 convenții cu principalele confesiuni, existente.b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ

01.02.02.04structurile manageriale pentru Spitalele publice (CA si CD) sunt conforme cu Legea 95/2006 și, pentru cele private sunt conforme cu statutul spitalului.

03.05.02.04procedură de aducere la cunoştinţă a reglementărilor externe și a celor interne, implementată.




07.01.04.01accesul pacientului la datele medicale respectat conform drepturilor sale.

se notează la rubrica observații modalitatea prin care spitalul asigură îndeplinirea indicatorului





03.01.01.02avizează toate actele care pot angaja răspunderea spitalului, acte care produc efecte civile, juridice, financiare și patrimoniale

se solicită aleator și se verifică dacă sunt avizate câte 5 din documentele următoare : decizii, contracte cu furnizori, contracte prestări servicii, contracte de muncă și după caz convenții, parteneriate, alte documente cu caracter juridic

01.02.01.02participă la elaborarea și avizează contractul colectiv de muncă la nivelul spitalului

Se verifică Obligatoriu pentru DA:(1)procesele verbale ale ședințelor și (2)avizarea documentelor

01.02.01.05 participă la elaborarea și avizează ROF și RISe verifică Obligatoriu pentru DA:(1)procesele verbale ale ședințelor și (2)avizarea documentelor

01.05.01.11obține titlurile executorii și sesizează contabilul șef/director financiar-contabil

se verifică transmiterea titlurilor executorii în vederea luării măsurilor necesare pentru realizarea executării silite a drepturilor de creanță

01.05.01.12monitorizează modul cum sunt respectate dispozițiile legale în desfășurarea activității unității

Se verificăObligatoriu pentru DA: (1)analiza, (2)constatările și (3)propuneri de măsuri în vederea întăririi ordinii și disciplinei, prevenirea încălcării legilor și a oricăror altor abateri

05.02.04.09participă la redactarea răspunsurilor la solicitări interne/externe (angajați, pacienți, mass-media etc.)

Se verificăObligatoriu pentru DA: (1)în fișa postului și (2)după caz, prevederea contractuală asupra obligativității

05.04.03.04 utilizeaza programul de legislatie pe calculator05.04.03.02 intranet existent, utilizat






05.02.04.01număr total de litigii înregistrate la instanţe judecătoreşti, cu foşti pacienţi sau aparținători, în ultimul an calendaristic încheiat

05.02.04.04număr total de litigii înregistrate la instanţe judecătoreşti, cu foşti pacienţi sau aparținători per număr total litigii, în ultimul an calendaristic încheiat

05.02.04.05număr total de litigii înregistrate la instanţe judecătoreşti, cu foşti sau actualii angajați per număr total litigii, în ultimul an calendaristic încheiat

05.02.04.06număr total de litigii comerciale înregistrate la instanţe judecătoreşti, cu furnizorii per număr total litigii, în ultimul an calendaristic încheiat

05.02.04.07număr total de litigii în instanţe judecătoreşti câștigate per număr total litigii, în ultimul an calendaristic încheiat

05.02.04.08număr total de litigii în instanţe judecătoreşti pierdute prin neprezentare per număr total litigii, în ultimul an calendaristic încheiat

Observatii


numele unității evaluate: (conform asf/cui) listă de ... · listă de verificare nr.19 -spatiu...

Documents