KMS 205 D

Nosec Vlad

Metode de reeducare neuromotrie si tehnici de facilitare neuromusculara proprioceptiva folosite in recuperarea unui pacient care a suferit un Accident Vascular Cerebral Hemoragic

Date generale despre boal. Ce este accidentul vascular cerebral?

Un accident vascular cerebral presupune ntreruperea brusc a aportului sanguin ntr-o anumit regiune a creierului, ceea ce conduce la o leziune permanent a creierului. Accidentul vascular cerebral se poate produce n diferite moduri. Un vas de snge din creier se poate rupe brusc, rezultatul fiind o hemoragie cerebral. Mai rar, un cheag de snge provenit din alt parte a corpului, de regul de la nivelul inimii, poate cltori pn la un vas sanguin din creier, pe care l obtrueaz, ceea ce duce la lezarea respectivei poriuni a creierului.

Acest proces poart denumirea de embolie cerebral. ns cea mai frecvent cauz de accident vascular cerebral este reprezentat de tromboza cerebral, n care un cheag de snge ia natere la nivelul unui vas sanguin din creier, pe care l blocheaz. Acest fenomen apare mai frecvent n acel segment al arterei care este deja afectat de rigiditate arterial, sau ateroscleroz. Accidentele vasculare cerebrale sunt evenimente brutale, care se petrec n decurs de cteva secunde sau minute, fiind numite uneori atacuri cerebrale, prin analogie cu atacul de cord, care este de asemenea cauzat de ateroscleroz.

Conform ultimelor statistici eliberate de Organizatia Mondiala a Sanatatii, accidentele vasculare cerebrale vor deveni pana in anul 2030 principala cauza a mortalitatii. In functie de manifestare s-au definit doua tipuri de AVC-uri:* Ischemic - cand un vas de sange ce iriga creierul este obturat, intrerupandu-se astfel alimentarea cu oxigen a celulelor nervoase din zona cerebrala respectiva.* Hemoragic - cand un vas de sange se sparge, provocand hemoragie cerebrala. Cauzele accidentului vascular cerebral hemoragic.

Accidentul vascular cerebral hemoragic este cauzat de o amorteala si slabiciune, pierderea controlului asupra muschilor vezicii urinare si ai intestinului gros, afectarea capacitatii de a inghiti, afectarea vederii: neclaritate, incetosare, dublarea imaginii, prezenta unor puncte negre sau pierderea totala a vederii, afectarea partiala sau totala a auzului si a gustului, dificultati in respiratie si ritm cardiac neregulat, afectarea echilibrului si dificultatii in a merge, senzatie de Dezorientare si de nesiguranta, pierderea cunostintei, convulsii, varsaturi, modificarea comportamentului. Diagnosticarea accidentului vascular cerebral.

Se va face urmrind evoluia rapid a mai multor simptome. Medicul va analiza toate aceste simptome i va exclude prezena altor cauze posibile ale simptomatologiei, precum tumorile cerebrale, de exemplu. Pentru a evalua starea vaselor sangvine, medicul neurolog va recomanda efectuarea unuia din urmtoarele teste: ecografia carotidian, arteriografia cerebral, tomografia computerizat (CT), rezonan magnetic nuclear (RMN) i angiografia cu rezonan magnetic (ARM). Diagnostic clinic: Hemipareza / stanga

Anamneza: Internat in 18 martie 2009 pacientul este operat in stare de coma gr. IV (GSC-3) pentru hematom voluminos intracerebral rolandic drept, cu evolutie postoperatorie dificila, lenta, cu revenirea starii de constienta, dar cu persistenta hemiplegiei stangi, a imposibilitatii mentinerii statiunii verticale si a mersului, cu bradipsihie si tulburari de vorbire. In prezent prezinta hemipareza pe partea stanga.

Recomandari: Masaj, Gimnastica medicala.

Diagnostic Functional.

Dupa operatie, lipsa totala a tonusului muscular, senzatia de corp de vata. Pacientul nu putea sta in pozitie verticala (nici in picioare, nici in sezut). Tulburari de perceptie temporo-spatiala, de echilibru si de vorbire. Pacientul nu mai este constient de prezenta partii din corp pe care nu o mai simte Dupa 6 luni de la operatie, pacientul prezinta hemiplegie pe partea stanga, incepe sa apara spasticitatea, este constient, vorbeste coerent, reuseste sa stea in pozitia de asezat dar in pozitia stand prezinta inca deficiente de echilibru, gradul de miscare articulara este destul de scazut. Pacientul merge cu ajutor si incepe sa revina aproape spre normal pe partea dreapta. In continuare sunt prezente tulburari psihice dar progresul este considerabil fata de post-operator. Obiectivele programului de recuperare.

- Mersul - primul obiectiv major - Obtinerea corecta a pozitiei asezat, apoi in asezat cu picioarele atirnate la marginea patului, apoi ridicatul in picioare si primii pasi in apropierea patului si in jurul acestuia si asezatul in pat din picioare. - Proceduri de tip mai intensive - Miscari adaptate unui scop - incheierea si descheierea unui nasture, folosirea unei cani sau a unui pahar pentru a bea apa, pozitionarea in scaun

- Recuperarea neuromotorie - Initierea miscarii. Controlul trunchiului. Forta si tonus muscular suficient pentru sustinere.

- Mentinerea mobilitatii. Continutul programului. - Masajul

- Gimnastica medicala

- Pacientul va urma urmatoru program de recuperare cu ajutorul tehnicilor de facilitare neuro-musculara si proprioceptiva. Stadiul de spasticitate:

- Spasticitatea cauzata de cresterea rezistentei la intinderea pasiva a muschiului ( hiperreactivitatea la stretch reflex)

- Spasticitatea creste riscul instalarii umarului dureros dupa AVC. Sinergia de flexie a MS:- scapula ridicat;- umrul n abducie, rotaie extern;- cot n flexie;- antebra n supinaie (pronat);- pumn i degete n flexie. Sinergia de extensie a MS:- scapula protras i czut;- umrul n adducie, rotaie intern;- cot n extensie;- antebra n pronaie;- pumn i degete n flexie i adducie.

Sinergia de flexie a MI- oldul n flexie, abducie, rotaie extern;- genunchiul n flexie;- glezna n flexie dorsal;- degetele n dorsiflexie. Sinergia de extensie a MI- oldul n extensie, adducie, rotaie intern;- genunchiul n extensie;- glezna n flexie plantar;- degetele n flexie plantar. Se urmrete stabilirea unui program care s faciliteze nvarea actelor motorii i s favorizeze refacerea funcional. . Una din modalitile propuse pentru atingerea acestor obiective este terapia neuroevolutiv NDT (metoda Bobath).

Obiectivul principal al management-ului terapeutic, dup Bobath, este de a facilita activitatea motric controlat i a inhiba simptomele patologice ale hemiplegiei cum sunt: spasticitatea, reaciile asociate, micrii n mas. Tehnicile FNP si elemente facilitatorii in recuperarea AVC:

Pentru muchii hipotoni:

Posturarea pe partea paralizat; trimite informaii exteroceptive i proprioceptive mrind tonusul muscular pe aceast parte; Priza minilor; permanent pentru a da informaia dorit dinspre hemicorpul afectat; Comenzile i comunicarea; permanent pentru a da informaia dorit dinspre hemicorpul afectat; ntinderea scurt; n stadiile I i II dup Brunnstrmm pentru iniierea contraciei n grupele musculare flasce (trebuie sa fim atenti s nu generm spasticitate). Tapotament; pentru contientizarea zonei n care se ateapt contracia; Iradierea; cu precauie n stadiile I. i II. deoarece poate trezi sinergiile nedorite; ntrirea; prin utilizarea reactiilor asemanatoare reflexelor tonice ale gtului, reflexelor labirintice, reflexelor primitive de flexie i extensie, reflexelor de postur i echilibru; Secvenialitate pentru ntrire; cu precauie n stadiile I. i II. deoarece poate trezi sinergiile nedorite; Izometrie alternativa si stabilizare ritmic; mai ales pentru segmentul trunchi n diferite P.I.: aezat, n patrupedie, stnd pe genunchi, n ortostatism; Micri de decompensare; n toate edinele pentru a evita oboseala psihic, dar nu este nevoie s se foloseasc rezisten mai mare dect fora gravitaional; Inversarea agonistic; pentru reeducarea jocului alternativ ntre contracia concentric i cea excentric; Progresia cu rezisten; prin opoziia fcut de kinetoterapeut locomoiei (trre, mers n patrupedie, pe palme i tlpi, mers n ortostatism).

. Pentru relaxarea hipertoniei patologice:

ntinderea prelungit; cu o durat de peste 30 sec, cu 2-3 repetri ntr-o edin sau oricnd este nevoie; Iniierea ritmic; se aplic cnd hipertonia antagonitilor limiteaz micarea sau nu permit iniierea ei; Rotaia ritmic; se poate folosi cnd tonusul excesiv franeaz sau chiar face imposibil micarea activ; Presiune tranversal pe tendoane lungi;

Tehnicile de normalizare a tonusului muscular propuse de Bobath sunt: 1. Poziionarea corect att n pat ct i n timpul activitilor 2. ncrcarea prii paralizate are efect facilitator n caz de flascitate i inhibitor n caz de spasticitate; asigur un aport de informaie senzorial prin intermediul propriocepiei. Are efect de mbuntire a contientizrii pri afectate diminund neglijarea i crescnd ncrederea bolnavului.ncrcarea se va face prin:posturarea bolnavului n DL pe partea afectatncrcarea membrului superior paralizat n aezat, n trecerea din aezat n ortostatism, n ortostatismncurajarea fazei de sprijin pe membrul inferior afectat n timpul antrenrii mersului

3. Antepulsia scapular (protracia sau proiecia anterioar a scapulei) este important mai ales la bolnavii care prezint sinergie de flexie. La acetia se va respecta principiul lucrului proximo-distal. Inaintea ncrcrii MS trebuie s pregtim centura scapular poziionnd scapula n antepulsie, elevaie i rotaie n sus. Dup mobilizarea scapulei mna pacientului va fi plasat cu palma pe suprafaa bncii/saltelei, articulaia radiocarpian fiind n extensie. Humerusul este n rotaei extern iar cotul n extensie. n timp ce bolnavul i transfer greutatea spre partea paralizat, trebuie evitat rotaia intern a humerusului i flexia cotului, care poate face ca MS de sprijin s cedeze. Acest tip de ncrcare se va evit dac pacientul prezint dureri i edem al MS afectat. 4. Rotaia trunchiului sau disociaia trunchiului superior n raport cu cel inferior, are de asemenea efect de normalizare a tonusului muscular. Pacienii cu hemiplegie au tendina de a-i mica corpul n bloc nedisociind micrile centurii scapulare de cele ale centurii pelvine. Activitile terapeutice trebui grupate astfel nct s favorizeze rotaia trunchiului din eznd sau ortostatism. Folosirea unor astfel de activiti vor avea o serie de efecte pozitive n afara normalizrii tonusului:- creterea aportului de informaii senzitive din partea paralizat- mbuntirea procesului de contientizare a prii paralizate- antrenarea compensrii pentru deficitul cmpului vizual

5. nclinia spre nainte a pelvisului tendina bolnavului este de a sta n aezat cu bazinul basculat posterior. Aceast postur incorect:- favorizeaz sinergia de extensie a membrului inferior- afectarea capacitii de nghiire a alimentelor- tulbur aliniamentul trunchiului i a membrelor- favorizeaz sinergia de flexie a membrului superior Pelvisul se va postura n toate activitile n nclinare anterioar, n timp se plantele sunt n sprijin pe sol. Din aceast postur terapeutul ghideaz minile pacientului spre pantofi/sol, micare cu efect benefic n inhibarea sinergiei de flexie a MS i care ncarc simetric pelvisul i abduce scapulele n mod simetric sub efectul gravitaiei. 6. Facilitarea miscarilor lente, controlate au efect benefic asupra celor cu spasticitate..

Tonifiere musculara:

Ex 1:

Folosim banda elastica / incarcare sub controlul durerii.

Stretching mentinut 10 secunde.

Repetari de 3-5 ori.

Ex 2:

10 repetari, incepe cu un set si se creste la 3 seturi pentru fiecare exercitiu, 20 repetari a cate 3 seturi

Indicatii metodice si observatii:

Nu exista program standardizat.

Presupune echipa multidisciplinara. Stabilirea obiectivelor pe termen scurt si lung. Evaluare periodica. Ca pacientul sa faca progrese reale trebuie sa ia in serios toata activitatea sa si a kinetoterapeutului iar anumite exercitii le va face acasa ca si tema.

Pacientul trebuie sa vizualizeze miscarile in fata oglinzii. Comenzile verbale trebuie sa fie prezente. Exercitii de 5-10 minute, incarcare usoara; 2seturi x 12-15 repetari. Exercitiile se repeta de 2-3 ori pe saptamana.

Rezultate: Mersul s-a imbunatatit, controlul trunchiului crescut, s-a obtinut contractia flexorilor soldului, centrului de greutate si a piciorului. Forta si tonusul muscular suficient pentru sustinerea soldului si centrului de greutate. Forta musculara, rezistenta, putere. Echilibrul, stabilitatea si coordonarea au crescut. Pacientul incepe sa se integreze mai bine in societate, in grupurile de prieteni si realizeaza ca isi face in primul rand lui un bine enorm.

Bibliografie:

- LCRMIOARA MANOLE ,(2009 2010 ), METODE I TEHNICI DE REEDUCARE NEUROMOTORIE.- Accidentele Vasculare Cerebrale (AVC) Dr. Emil Radulescu Editura Viata si Sanatate 2006 (prima editie) - Cum functioneaza creierul - - I. Baciu editura DACIA CLUJ 1974- Genomica accidentului vascular cerebral ischemic_ Implicatii in terapia celulara Cojocaru Gabriel Radu- Biagas K. Hypoxic-ischemic brain injury: advancements in the understanding of

mechanisms and potential avenues for therapy. (1999) Curr Opin Pediatr.

Jun;11(3):223-238- Anatomo-Fiziologia Clinica a Sistemului Nervos central A. Kreindler si V. Voiculescu editura Academiei republicii populare romane, 1957

www.wikipedia.com

http://old.ms.md/_files/13319-PROTOCOL%2520AVC%252022.11.12.pdf