new microsoft office word document.docx
DESCRIPTION
gjgjTRANSCRIPT
MOTIVATIA LUCRARII
Evolutia tehnico-stiintifica din ultimul timp si nevoia crescuta de miscare
a oamenilor au dus la o crestere semnificativa a numarului de accidente, soldate de
multe ori cu lezarea integritatii corporale a acestora. Leziunile cel mai des intalnite
sunt fracturile osoase.
Pe langa acestea, cresterea sperantei de viata in randul populatiei, a
deteminat o pondere mai mare a varstnicilor , rezultand, datorita problemelor de
osteoporoza specifice varstei, o mai mare frecventa a fracturilor osoase la acest
segment de varsta.
Nu in ultimul rand, alimentatia necorespunzatoare a copiilor si alte
afectiuni in perioada copilariei sunt o cauza de dezvoltare vicioasa a oaselor care
duc uneori la aparitia unor fracturi la nivelul acestora.
Datorita numarului mare de pacienti cu fracturi osoase si ingrijirilor
speciale de care are nevoie un astfel de pacient, am decis ca lucrarea mea de
diploma sa trateze subiectul : “ Ingrijirea pacientului cu fractura de femur “
Rolul asistentei medicale in tratamentul si satisfacerea nevoilor
fundamentale ale unui astfel de pacient, este unul de maxima importanta si
complexitate.
Capitolul 1. OSTEOGENEZA
1.1. Definitie
Procesul de construire a osului ca organ se numeste osteogeneza.
Osteogeneza include dezvoltarea oaselor si cresterea lor.
Dezvoltarea oaselor
In dezvoltarea unui os se disting doua faze :
√ in prima faza se formeaza tesutul osos prin inlocuirea tesutului
conjunctiv sau cartilaginos si se constituie osul primar;
√ in faza a doua au loc procesele de remaniere si distrugere , adica de
modelare a tesutului osos , care dau structura caracteristica osului definitiv,
constituindu-se osul secundar.
Tinand seama de faptul ca osteogeneza este conditionata de procesul
de osificare , ea prezinta doua aspecte:
√ cand osteogeneza se realizeaza prin osificare fibroasa , adica atunci
cand tesutul osos se formeaza prin inlocuirea unui tesut conjunctiv , poarta
denumirea de osteogeneza endoconjunctiva , iar oasele care rezulta se numesc oase
de membrane , cum sunt : oasele boltii craniene, unele oase ale fetei si corpul
claviculei.
√ cand osteogeneza se realizeaza prin osificare endocondrala , adica
atunci cand tesutul osos se formeaza prin inlocuirea unui tesut cartilaginos , se
numeste osteogeneza endocondrala , iar aosele care rezulta se numesc oase de
cartilaj , cum sunt : oasele membrelor , oasele de la baza craniului etc.
1.2. Osteogeneza endocondrala are loc in organe cartilaginoase cu
aceeasi forma ca si oasele care rezulta.
Osteogeneza endocondrala se realizeaza in trei faze:
1-faza de distrugere a cartilajului;
2-faza de osificare;
3-faza de remaniere.
1. Faza de distrugere a cartilajului este caracterizata prin schimbarile
pe care le sufera structura cartilajului. Ea incepe printr-o inmultire a
condroblastelor , care apoi degenereaza , in timp ce condroplastele se
hipertrofieaza prin distrugerea substantei cartilaginoase.
In acest timp substanta fundamentala a tesutului cartilaginos se
impregneaza cu calciu. Dupa aceste transformari se observa ca tesuturile
conjunctiv si vascular din pericondru partund in interiorul cartilajului, urmand
calea canalelor formate prin unirea condroplastelor.
2. Faza de osificare se realizeaza pe seama tesutului conjunctiv
mezenchimal care a invadat cartilajul. Celulele mezenchinale ale acestui tesut
devin asteoblaste.
Tesutul conjunctiv osteogen se geseste in interiorul substantei
cartilaginoase calcificate , care, treptat, este distrusa si inlocuita cu substanta
osoasa produsa de osteoblaste, proces care poarta denimirea de metaplazie.
3. Faza de remaniere modeleaza structura osului pentru a o aduce in
starea caracteristica osului definitiv. In acesta faza au loc fenomene de osteogeneza
secundara in care se produc osteoliza si osteoclazia , care duc la formarea osului ,
in concordanta cu functiile lui speciale.
1.3. Osificarea femurului
Centrul pentru diafiza apare in saptamana a-7-a de unde iradieaza spre
extremitati. La nastere este aparut punctual pentru epifiza inferioara ( punctul
Béclard) , reprezentand impreuna cu epifiza proximala a tibiei, singurele epifize a
caror osificare incepe de la nastere. Prezenta sa este folosita in medicina legala
pentru stabilirea duratei vietii intrauterine. El este mai putin constant decat cel din
epifiza proximala a tibiei. Se prezinta ca o zona rosie de 4-5 mm diametru ,
inconjurata de cartilaj de culoare alba. Importanta sa este cu atat mai mare cu cat
rezista si la putrefactia avansata.
In jurul varstei de un an apare centrul pentru cap , la 3-5 ani pentru
trohanterul mare si trohanterul mic. Sudarea la diafiza are loc dupa pubertate.
1.4. Cresterea oaselor in general
Oasele sunt organe care cresc atat in lungime cat si in grosime.
√ Cresterea oaselor in lungime se face numai la oasele lungi. Ea se
realizeaza prin activitatea cartilajelor de crestere, care se gasesc la limita dintre
diafiza si epifiza. Aceste cartilaje formeaza in partea dinspre diafiza tesut osos
nou , care se alatura tesutului osos al acesteia si lungeste astfel diafiza.
Cresterea diafizei in lungime este un proces de osificare endocondrala.
Cartilajul de crestere are o structura caracteristica. In el se pot distinge mai
multe zone , dispuse perpendicular pe axul diafizei. Ultima zona este zona osteoida
, denumita astfel pentru ca in ea se formeaza si remedieaza tesutul osos nou care se
adauga diafizei si astfel aceasta se lungeste marind dimensiunea intregului os.
In timp ce in zona asteoida a cartilajului de crestere se diferentieaza
tesut osos, in zona cartilajului seriat se formeaza tesut cartilaginos. Datorita acestui
fapt, cartilajul de crestere isi pastreaza grosimea in tot timpul functionarii.
Functionarea cartilajelor de crestere si deci cresterea oaselor in lungime este
limitata. Ea se face pana la varsta de 22-25 de ani. La aceasta varsta zona
cartilajului seriat inceteaza sa mai formeze tesut cartilaginos, cartilajele de crestere
se osifica complet si formarea de tesut osos nou inceteaza.
Odata cu incetarea cresterii oaselor in lungime, se opreste si cresterea
corpului in lungime.
√ Cresterea in grosime se face la toate formele de oase si este
asigurata prin functionarea periostului. Cresterea in grosime se face prin activitatea
zonei periostului care produce neincetat osteoblaste, ce se adauga tesutului osos
mai vechi, osul ingrosandu-se astfel.
Functionarea periostului se face normal in perioada de crestere a
organismului. In aceasta perioada este periost osteogen activ . Dupa atingerea
maturitatii, periostul inceteaza functia sa osteogena, dau nu si-o pierde, putand sa
si-o recapete in conditii speciale, cum ar fi peroducerea unei fracturi; in acest caz,
periostul isi reia functia osteogena si formeaza calusul, care sudeaza fragmentele
osului fragmentat.
Prin cresterea in grosime, oasele capata o oarecare rezistenta, care le permite
sa suporte greutatea ce se exercita asupra lor sau tractiunea la care sunt supuse.
Metabolismul oaselor
Din cele studiate se constata ca oasele sunt organe vii , deci prezinta
un schimb permanent de substante, ceea ce este characteristic metabolismului.
Folosindu-se metoda atomilor marcati cu izotopi radioactivi, s-a constatat ca atat
substantele minerale cat si cele organice care intra in alcatuirea oaselor se primesc
continuu. Metabolismul este cu atat mai active cu cat organismul executa mai
multe miscari; prin aceasta oasele angajate direct in actiune sunt mai dezvoltate.
Lipsa de activitate duce la subtierea lor.
Metabolismul serurilor minerale este strans legat de asa numitul
echilibru foso-calcic. Fosforl si calciul sunt elemente indispensabile si se gasesc in
organism sub forma de saruri insolubile, dupuse in mare cantitate in oase si dinti si
in mai mica masura dizolvate, in lichidele mediului intern ( sange, lichid
interstitial, limfa). Echilibrul foso-calcic din organism este pastrat printr-un
autocontrol exercitat pe cale umorala. Hormonii care regleaza acest echilibru sunt
parathormonul, secretat de glandele paratiroide si calcitonina secretata de glanda
tiroida. In metabolismul mineral al oaselor intervine vitamina D2.
1.5. Rolul osului femural in organism
Oasele indeplinesc in organism roluri variate. Forma si structural or
este in stransa legatura cu rolul pe care il au. Osul femoral indeplineste urmatoarele
roluri :
√ Rolul de a sustine greutatea corpului. Aici este de remarcat forma
tubulara care mareste rezistenta fara sa mareasca greutatea.
√ Rol important indeplineste in miscarile corpului, ca organ pasiv ale
acestora; serveste ca punct de insertie a muschilor care sunt organe active ale
miscarilot.
√ Rol in deposit de calciu si de acid fosforic.
√ Rol antitoxic. Datorita faptului ca oasele pot retine temporar si elemente
care sunt toxice pentru organism ca : Pb, As, Ra etc; ele pot fi considerate ca
indeplinesc si o functie antitoxica.
Capitolul 2. OSTEOLOGIA
2.1. Definitie si alcatuirea scheletului
Totalitatea oaselor din organism reprezinta sistemul osos sau
scheletul. Ramura anatomiei care strudieaza se numeste osteologie1[1].
Alcatuirea scheletului
Scheletul corpului omenesc se imparte pentru studiu in trei mari
regiuni: √ scheletul capului
√scheletul trunchiului
√scheletul extremitatilor ce cuprinde memberle superioare ai
inferioare.
1
Scheletul membrului inferior
Scheletul membrului inferior este format din oasele de centura numite
coxale si scheletul membrului inferior liber.
Membrul inferior are trei segmente:
√ coapsa , al carui schelet este format din femur;
√ gamba , al carui schelet este format din tibie si peroneu;
√ piciorul , in scheletul caruia gasim tarsul, metatarsul si falangele.
2.2. Caractere generale ale osului femural
2.2.1. Forma osului este determinata de rolul pe care il indeplineste in
organism. In general , oasele compun scheletul (206 piese) si se impart
macroscopic in patru categorii :
►oase scurte
►oase plate
►oase lungi
►oase mixte
Noi ne vom ocupa de oasele lungi pentru ca femurul , dupa cum se
stie, este cel mai lung os din intregul schelet si formeaza singur scheletul coapsei.
Oasele lungi se caracterizeaza prin accea ca lungimea este mai mare
decat celelalte doua dimensiuni.
2.2.2. Orientare si asezare.
Femurul , os pereche este asezat intru-catva oblic.
Orientare:
►superior , extremitatea este prevazuta cu un cap articular
►medial, suprafa hemisferica a acestuia
►posterior, marginea rugoasa a corpului osului.
2.2.3. Structura osului femural
Oasele sunt organe dure, rezistente, elastice, de culoare alb-galbuie iar
in ansamblul lor constituie scheletul. La om , sunt situate in interiorul partilor moi,
ele servesc drept sprijin si formeaza cavitati pentru adapostirea organelor vitale.
Ele formeaza axul central, deci schela corpului omenesc.
Osul femoral are corp tubular, , peretii fiind alcatuiti din os cortical dens si
dur , iar centrul fiind cavitar. Extremitatile sunt spongioase, mai voluminoase si
acoperite de un strat subtire de os cortical.
2.2.4. Alcatuirea osului femural
Ca orice os lung , femurul este alcatuit din trei parti: o regiune
mijlocie mai subtire numita diafiza si doua extremitati voluminoase nimite epifize (
proximala si distala).
Diafiza este prismatica prezentand o fata anterioara, una mediala si
alta laterala. In jurul canalului medular, se afla o zona de tesut osos compact care
are in structura sa sisteme hawersiene (osteoane) – unitati morfostructurale ale
tesutului osos. In centrul osteonului se afla canalul Hawers, tesut conjuctiv si vase
de sange. In jurul canalului Hawers sunt dispuse 10 – 12 lamele osoase
concentrice, in care se afla cavitati numite osteoplaste, in interiorul carora sunt
adapostite osteocitele. La unirea fetelor mediala si laterala, se observa linia aspra
care in sus se trifurca iar in jos se bifurca. In axul diafizei se afla un canal medular
sau canal central in care se gaseste maduva osoasa. La periferia diafizei se gaseste
o membrana conjunctiva care se numeste pirost. Intre perios si canalul medular , in
peretele diafizei, se gaseste tesut osos compact cu o structura caracteristica.
In structura diafizei vom considera:
►periostul
►tesutul osos compact
►maduva ososasa
►Periostul se intalneste atat la oasele adulte cat si la oasele in curs de
dezvoltare sau in crestere. Este o membrana conjunctiv-fibroasa cu o structura
caracteristica in care se disting doua paturi: externa si interna. Patura externa
poarta denumirea de patura fibroasa sau periost fibros si este formata dintr-un tesut
conjunctiv in care predomina fibrele conjunctive. Printre fibrele conjunctive se
gasesc fibre elastice si fibrocite.
Patura fibroasa este mai bine dezvoltata la oasele copiilor.
Patura interna, denumita si patura osteogena sau periost osteogen este
formata din mai multe straturi de celule mezenchimale care au proprietatea de a
diferentia osteoblastele si de a contribui la formarea tesutului osos.
In afara tesutului osos compact, se dispune periostul, o membrana
conjuctiva vasculara, cu rol in cresterea osului in grosime si in refacerea tesutului
osos la nivelul fracturilor. Periostul este alcatuit din fibre conjuctive si este bogat
vascularizat si inervat. La exterior, prezinta o patura fibroasa iar la interior o patura
osteogenetica cu rol in formarea tesutului osos. La locul de unire a diafizelor cu
epifizele osoase apare cartilagiul de crestere, responsabil de cresterea in lungime a
oaselor.
In periost se mai gasesc vase de sange dintre care unele patrund in
tesutul osos si ajung pana in canalele Havers.
Vascularizatia periostului este mai bogata la oasele tinere.
Terminatiile nervoase ale periostului se termina cu corpusculii Vater-Pacini sau cu
corpusculii Ruffini.
►Tesutul osos compact formeaza peretele diafizei. Intr-o sectiune
longitudinala si transversala prin diafiza se observa canalele Havers, care sunt
dispuse aproximativ paralele cu canalul medular. Canalele Havers sunt mai scurte
decat canalul medular si se gasesc numai in portiunea mijlocie a grosimii peretelui
diafizei. Un canal Havers are diametrul de dimensiuni cuprinse intre 100-400
microni si in ele sunt adapostite un capilar sanguin , capilare limfatice , nervi
vasomotori si tesut conjunctiv asemanator celui din maduva osoasa. In jurul
fiecarui canal Havers sunt dispuse lamele osoase, concentric si strans legate intre
ele in numar de 15-30.
In grosimea lamelelor se gasesc osteoblaste care adapostesc
osteocitele. Un canal Havers impreuna cu toate elementele din jurul sau formeaza
un sistem haversian sau osteon2[2].
In spatiile dintre sistemele haversiene se gasesc lamele osoase, cu o
dispozitie neregulata; acestea formeaza sistemele interhaversiene.
La periferia diafizei, sub periost, ca si in jurul canalului medular se
gasesc cateva straturi de lamele osoase, dispuse concentric. Lamelele de sub
periost formeaza sistemul lamelar extern sau sistemul subperiostic, iar lamelele din
jurul canalului medular formeaza sistemul lamelar intern sau sistemul perimedular.
2
Sistemele fundamentale (lamelare) sunt lipsite de canale Havers.
Lamelele sistemului subperiostic sunt strabatute de fibrele Sharpey, care provin din
patura fibroasa a periostului. Cele doua sisteme fundamentale dau tesutului osos al
diafizei o rezistenta marita.
►Maduva osoasa
In canalul medular si in areolele tesutului osos spongios se gaseste
maduva osoasa. Aceasta formatiune , foarte complexa, este alcatuita din tesut
conjunctiv reticular cu o mare diversitate de celule, din vase sanguine si terminatii
nervoase.
In timpul dezvoltarii organismului, maduva osoasa sufera o evolutie
morfologica si una functionala. De aceea , in dezvoltarea organismului vom
deosebi:
√ maduva primitiva este maduva osoasa initiala formata dintr-un tesut
conjunctiv mucos, nediferentiat si din capilarele sanguine.
√ maduva rosie se diferentieaza din maduva primitiva si se gaseste in
toate oasele fatului si dupa nastere pana la varsta de 5 ani. Maduva rosie ia doua
aspecte:
-maduva rosie osteogena al carei rol principal este osteogeneza;
-maduva rosie hematogena al carei rol principal este hematopoieza.
Maduva rosie hematogena este inlocuita in unele oase prin maduva
galbena sau adipoasa. Intre maduva galbena si maduva rosie hematogena este un
echilibru dinamic, maduva galbena transformandu-se in maduva producatoare de
eritrocite ori de cate ori nevoile organismului o cer.
√ maduva cenusie . La indivizii inaintati in varsta, maduva galbena
este inlocuita de maduva cenusie. La tineri aceasta inlocuire se face numai in
cazuri patologice. Aceasta maduva nu indeplineste nici un rol in organism.
Maduva osoasa indeplineste urmatoarele roluri:
√ participa la formarea tesutului osos in timpul osificarii deci are rol
osteogen;
√ rol hematopoietic;
√ constituie un factor mecanic diminuand greutatea oaselor;
√ ca orice tesut adipos serveste ca substanta de rezerva.
Structura epifizei
Epifizele sunt in structura lor, tesut spongios, in interior si tesut
compact la periferie. Tesutul spongios din interiorul epifizelor, privit la microscop,
este format din lamele osoase care se intretaie si delimiteaza spatii numite areole,
pline cu maduva rosie. Areolele sunt echivalentul canalului medular din diafiza
oaselor lungi.
Lamelele osoase ale tesutului spongios sunt mai mari si formeaza
trabecule. Aceasta dispozitie este determinata de directia solicitarilor mecanice ale
osului. Trabeculele marginesc areolele in care se gaseste maduva osoasa
hematogena.
2.2.5. Conformttia interioara a femurului
Corpul femurului este format dintr-un cilindru de tesut osos compact
strabatut de cavitatea medulara. Aceasta cavitate patrunde in epifiza.
Epifizele femurului sunt formate din substante osoase compacte la
periferie care imbraca o masa de substanta spongioasa. Cavitatile acesteia
comunica prin areole cu cavitatea medulara. Pe schelet, femurul este oblic si
indreptat de sus in jos si latero-medial. Calcaiele fiind alipite, cele doua
femure se ating prin epifizele lor inferioare. Aceasta olicitate este mai accentuata la
femei deoarece pelvisul este mai mare decat la barbati.
2.2.6. Conformatia exterioara a femurului
Corpul femurului pe sectiunea transversala are o forma prismatica,
triunghiulara cu trei fete si trei margini si prezinta o usoara curbura cu concavitatea
posterioara. Fata anterioara, convexa si neteda, este acoperita de muschiul vast
intermediar. Fata mediala nu are nici o particularitate.
Cele trei margini ale femurului sunt : marginea mediala si laterala mai
putin pronuntate si marginea posterioara mai rugoasa, groasa, proeminenta si care
mai poarta denumirea de linia aspra a femurului. Ea strabate de sus in jos capul
femurului si se compune din doua buze: laterala si mediala. Cele doua buze si
interstitial dintre ele dau insertia unor serii de muschi : vast lateral, vast medial,
adductorul lung, adductorul scurt, adductorul mare si bicepsul femural.
Superior, linia aspra se trifurca:
►creasta de trifurcatie laterala se numeste creasta fesiera (aici se
insera muschiul fesier mare). Creasta fesiera se termina inferior de trohanterul
mare la nivelul unei proeminente numita tuberozitatea fesiera (trohanterul al
treilea)
►creasta de trifurcatie mijlocie este linia pectineala ( aici se insera
muschiul pectineu).
►creasta de trifurcatie mediala se numeste creasta muschiul vast
medial (aici se insera fibre ale muschiul vast medial)
In portiunea inferioara linia aspra se trifurca delimitand o fata
tringhiulara numita poplitee.
Epifiza superioara prezinta:
√ capul;
√ colul;
√ marele trohanter;
√ micul trochanter.
a) Capul femurului reprezinta 2/3 dintr-o sfera, articulandu-se cu
cavitatea acetabulara a coxalului impreuna cu care formeaza articulatia coxo-
femurala.
b) Colul femurului este o coloana osoasa puternica, turtita antero-
posterior, care uneste capul de restul corpului osos. Este indreptat oblic, se sus in
jos si medio-lateral si formeaza cu diafiza unghiul de inclinatie colodiafizat de 130º
la barbati si 120º la femei.
Axul colului formeaza cu axul transversal al extremitatii inferioare un
alt unghi numit unghi de declinatie. Modificarile acestui unghi si al celui de
inclinatie se repercuteaza asupra atitudinii membrului inferior. Greutatea corporala
se transmite de la bazinul osos la membrul inferior liber prin colul femoral.
c) Trohanterul mare este o proeminenta patrulatera ce continua in sus
corpul femurului. El da insertie unor muschi care unesc pelvisul cu femurul ,
numiti muschi pelvitrahnterieni. Trohanterul mare se poate palpa cu usurinta pe
faaa laterala a coapsei.
d) Trohanterul mic este o proeminenta situata la partea postero-
inferioara a colului. Pe el se insera muschiul iliopsoas. Trohanterul mare si
trohanterul mic sunt uniti prin linia intertrohanteriana ( situate anterior) si
prin creasta intertrohanterica (situata posterior) care da insertia muschiului
patrat femural.
Epifiza inferioara sau distala prezinta doua suprafete articulare numite
condilii femurale. Anterior intre cei doi condili, se afla suprafata paletata, iar
posterior fosa intercodiliara. Deasupra condilului medial se afla epicondilul medial,
iar deasupra condilului lateral se afla epicondiliul lateral. Condilul medial este mai
ingust decat cel lateral si descinde mai jos decat acesta, de aceea coapsa formeaza
cu gamba un unghi obtuz de 170-175º deschis lateral. Unghiul este mai accentuat
la femei decat la barbati.
Cei doi condili se articuleaza cu tibia la nivelul articulatiei
genunchiului. In partea superioara a condilului medial este o proeminenta numita
tuberculul adductorului, pe care se insera muschiul adductor mare. Pe fata
anterioara a acestei extremitati se afla fata patelara pentru articularea cu patela
(rotula). Condilii sunt despartiti posterior prin fosa intercondilara; aici se insera
ligamentele incrucisate ale articulatiei genunchiului. La extremitatile condililor se
gasesc epicondilii medial si, respectiv lateral, la nivelul lor se insera ligamentele
colaterale ale articulatiei genunchiului.
Fiecare condil prezinta trei fete :
√ articulara;
√ intercondilara;
√ cutanata.
Cand condilul medial este cu mult mai marit si unghiul dintre femur si
tibie scade pana la 45º, apare deformarea numita genu valgum3[3].
In situatia cand acest condil este mai mic sau chiar egal cu cel lateral,
apare o deformare inversa numita genu varum4[4].
O alta caracteristica a condililor femurali o reprezinta curbura
suprafetelor lor articulare. Astfel, curbura deschisa in regiunea anterioara,
corespunde unui cerc cu raza de 43 mm, iar in regiunea posterioara unui cerc cu
raza de 17 mm.
3
4
Se descrie o curbura spirala cu raza descrescanda. Acest detaliu
morphologic ajuta la intelegerea mecanicii articulare a genunchiului
ARTICULATIILE OSULUI FEMURAL
Articulatiile osului femoral se impart in :
√ articulatiile soldului ( articulatia coxo-femurala);
√ articulatia genunchiului.
1.Articulatia soldului este o articulatie de tip sfenoidal (enartoza),
deci triaxiala, situata la radacina membrului inferior. Ea se realizeaza intre capul
femural si avetabul, fiind o articulatie cu conducere ligamentara.Cavitatea cotiloida
este marita printr-un burelet articular, care in dreptul incizurii
acetabulare, formeaza ligamentul transvers
al acetabului. Intre acest ligament si baza incizurii acetabulare ramane orificiul
ischio-pubian, prin care patrund in articulatie nervi si vase de sange. Suprafetele
articulare sunt sferice si acoperite cu cartilaje articulare.
Fetele articulare sunt formate din:
► capul femural ce reprezinta 2/3 de sfera , prezinta in centru o
depresiune numita fosa capului femural. Lateral se continua cu colul femural care
este acoperit de cartilaj articular, hialin, mai gros in portiunea centrala.
► acetabulul este o cavitate hemisferica situata pe fata laterala a
coxalului, la unirea corpurilor celor trei oase componente. Marginea sa
proeminenta se numeste spranceana acetabulului. Fundul cavitatii este nearticular,
hialin. In jurul acetabulului se afla un fibrocartilaj inelar cu rolul
de a-i mari adancimea pana la 2/3 de sfera, labrul acebular. El are forma
triunghiulara in sectiune si adera strans la periferia cavitatii. Circumferinta libera a
labrului are un diametru mai mic decat al capului feural, constituind astfel un alt
element de sustinere al acestuia in articulatii.
Mijloace de unire
Articulatia prezinta o alcatuire caracteristica avand o capsula
articulara si ligamente puternice.
Capsula articulara este intarita de urmatoarele ligamente:
►ligamentul iliofemural care limiteaza extensia coapsei de pelvis;
►ligamentul pubofemural care limiteaza abductia si rotatia laterala;
►ligamentul ischiofemural care limiteaza rotatia mediala de abductia
femurului;
►ligamentul rotund sau ligamentul capului femural este un ligament
intraarticular. Prezinta o mare varietate de la individ la individ si in unele cazuri
lipseste. El este rezistent suportand la adulti greutati de 45 kg. Rolul acestui
ligament “ suspensor si hranitor’ al capului femural este limitator al adductiei si
rotatiei laterale cand coapsa este flectata.
►sinoviala captuseste capsula reflectandu-se apoi pe colul femurului
si pe labrul acebular invelind si ligamentul capului femural. Articulatia coxo-
femurala permite miscari de flexie, extensie , adductie , abductie si rotatie.
2.Articulatia genunchiului este formata din trei articulatii si anume
doua articulatii intre femur si tibie si o articulatie intre femur si rotula.
Suprafetele articulare dintre femur si tibie sunt condilii femurului si
cavitatile glenoide de pe fetele superioare ale condililor tibiei. Intre suprafetele
articulare se gasesc meniscuri si fibrocartilaje care portivesc suprafetele articulare
intre ele. Exista un menisc intern ( medial) si un menisci extern ( lateral) .
Cele doua meniscuri au forma semicirculara si sunt mai groase spre
margini si subtiri spre mijloc.
In articulatia dintre femur si rotula suprafetele articulare sunt trohleea
femurala si suprafetele articulare ale fetei posterioare a rotulei.
In alcatuirea articulatiei genunchiului mai gasim urmatoarele elemnte:
√ capsula articulara;
√ membrana sinoviala a genunchiului;
√ ligamentul rotulian;
√ ligamentele incrucisate (anterior si posterior);
√ ligamentele colaterale (extern si intern).
In articulatia genunchiului se pot face miscari de flexie , extensie si
rotatie. Aceste miscari sunt limitate de pozitia diferitelor ligamente.
MUSCHII COAPSEI
Muschii scheletului formeaza peste 50% din greutatea corpului nostru.
Muschii aparatului locomotor sunt striati si sunt in numar de 430-432. Muschii
membrelor au forme diferite in functie de actiunea lor.
Muschii coapsei se grupeaza in trei regiuni:
A)-anterioara;
B)-posterioara;
C)-mediala (interna).
Muschii regiunii anterioare sunt :
►croitorul;
►cvadricepsul femural care cuprinde castul medial , vastul lateral ,
vastul intermediar si dreptul anterior al coapsei;
►tensorul fasciei lata.
Muschii regiunii posterioare sunt:
►bicepsul femural;
►semitendinos;
►semimembranos.
Muschii regiunii mediale sunt:
►pectineu;
►adductori (lung, scurt si mare);
►drept intern al coapsei.
Muschii coapsei , dupa actiunea lor, se imparte in trei grupe
functionale: extensori, flexori si aductori.
Muschii extensori:
a) muschiul croitor este flexor si slab aductor al articulatiei
coxofemurale in locomotie, flexor al gambei pe coapsa si rotator intern al
genunchiului (cand gamba este partial flexata).
b) muschiul cvadriceps femural, este extensor al articulatiei
genunchiului.
Muschii flexori
a) muschiul semitendinos situat pe partea mediala a fetei posterioara a
coapsei, este flexor al genunchiului, efectueaza o rotatie interioara daca genunchiul
se afla in flexie.
b) muschiul semimembranos situat sub muschiul precedent si are aceasi
actiune ca si muschiul semitendios.
c) muschiul bicept femural actioneaza ca flexor al genunchiului,
efectueaza si o rotatie laterala, daca genunchiul se afla in flexie.
Muschii aductori sunt situati in partea mediala a coapsei:
a) muschiul pectineu are o slaba actiune de aductie, este mai mult un
flexor si un rotor exterior al coapsei.
b) muschiul aductor lung are actiune de aductie, flexie si rotatie a
coapsei.
c) muschiul aductor scurt, similar cu muschiul aductor lung.
d) muschiul gracilis, situat pe partea mediana a coapsei. Ca actiune are o
componenta de aductie si de rotatie interna a gambei, daca genunchiul se afla in
flexie.
e) muschiul aductor mare, muschi profund, situat in partea mediala a
coapsei, este cel mai puternic aductor al coapsei, avand insa o actiune de rotatie
interna. Un mic fascicol cu origine pe puleib, face flexia coapsei.
FRACTURILE OSULUI FEMURAL
Definitie
Clasic, fractura se defineste ca o discontinuitate a osului, produsa in
urma unui traumatism direct sau indirect de intensitate variabila, care actioneaza
asupra unui os fragilizat printr-o suferinta anterioara (osteoporoza, tumoare osoasa,
osteotita, etc.). De aceea aste foarte important sa se studieze terenul pe care se
produce fractura, in aparenta banala, introducand astfel numeroase erori in
pronosticul si tratarea leziunii.
“Putem vorbi de fracturi a oaselor sanatoase si fracturi ale oaselor
bolnave, impropriu denumite fracturi patologice5[5].
Fractura nu este numai un simplu accident traumatic cu repercusiuni
locale, ci un proces de patologie complex care antreneaza intreg organismul.
Etiopatologie
Frecventa fracturilor:
De la 10% din totalul traumatismelor din anii ’50 azi sunt statistici ce
dau procente de 40-60% in marile aglomeratii urbane si industriale ( circulatie ,
transport , constructii etc).
5
La aceasta crestere a procentului contribuie si inmultirea cauzelor de
tulburari endocrine , metobolice si vasculare ale epocii moderne. In timpul
cataclismelor (cutremure , incendii , inundatii) sau conflictelor armate, procentul
creste semnificativ (80-90%).
Fracturile membrelor reprezinta 75% din totalul fracturilor produse.
Fracturi legate de varsta si sex
Unele fracturi se gasesc cu oarecare frecventa la anumite varste cum
ar fi :
√ la nou-nascut sunt frecvente fracturile obstetricale de clavicula,
humerus si femur;
√ in a doua copilarie sunt mai frecvente fracturile de antebrat , cot,
coapsa si gamba;
√ la copii intre 7-15 ani se intalnesc des decolarile epifizare;
√ intre 20-45 ani este grupa cea mai afectata ( barbatii fiind mai des
intalniti);
√ dupa 60 de ani sunt intalnite la femei ( datorita osteoporozei senile
si hipotoniei musculare).
Pot fi individualizate si in functie de varsta osului , calitatea sa si tipul
agentului vulnerant:
√ intrauterine (in timpul sarcinii) care pot fi la randul lor :
-spontane sau provocate;
-accidentale in timpul manevrelor de degajare a fatului;
-voluntare pentru grabirea unei nasteri in prezentatie anormala.
√ fracturile copilului si adolescentului;
√ fracturile adultului;
√ fracturile batranului.
Etiologie
Fractura poate fi determinata de o solicitare majora ( contuzie forte ,
tensiune puternica) sau minora (mers , miscare sau contractura musculara in cazul
osului patologic: osteoporoza , tumori, infectii osoase etc). In marea majoritate a
cazurilor intensitatea agentului traumatic trebuie sa fie foarte violenta pentru a
produce o fractura. Datorita elasticitatii oaselor copii fac mai rar fracturi decat
persoanele adulte. Exista situatii accidentale sau predispozante care au ca rezultat
producerea acestui gen de traumatisme si in perioadele copilariei.
Oasele patologice care contin abcese, chiste sau formatiuni tumorale
se fractureaza cu usurinta la nivelul leziunii pentru ca acolo structura osoasa
normala rezistenta nu mai exista si este inlocuita de abces sau de masa tumorala
lipsita de rezistenta. Predispozitia la fracturi a mai au si copii cu rahitism si
osteoporoza.
Clasificarea fracturilor
Clasificarea fracturilor se face dupa mai multe criterii:
Mecanismul
√ fractura directa se produce la nivelul la care actioneaza forta
reprezentata prin zdrobire, compresiune sau soc violent. Acestea sunt fracturi
aparute la marile accidente, care se asociaza cu leziuni mai mult sau mai putin
grave a partilor moi.
√ fractura indirecta se produce in alt loc decat acolo unde a actionat
agentul traumatic. Aceste fracturi sunt cele mai numeroase si dupa modul de
aplicare a traumatismului, se pot produce diferite tipuri anatomo-patologice de
fracturi.
In fracturile indirecte traumatismele pot actiona prin unul din
urmatoarele 4 mecanisme:
1. flexiune, cand forta se exercita asupra unei curburi osoase care depasind
elasticitatea normala rupe osul la maximum de curbura;
2. tractiunea, in urma tractiilor musculare violente care duc la smulgerea
unor fragmente osoase, ce prezinta zone de insertie tendinoase sau fracturi
parcelare ale epifizelor prin tractiune ligamentoasa;
3. compresiune, in lungul axului osului, ducand la fractura epifizei, ca in
fracturile de astragal sau pilon tibial in urma caderii de la inaltime;
4. torsiunea, cand forta vulneranta produce o rasucire a membrului
determinand totdeauna o fractura spinoida sau helicoidala.
√ fracturi incomplete se observa mai ales la copii si se prezinta sub
urmatoarele forme:
1. deformarea osului in grosime, care are loc printr-un mecanism de
presiune in lungul osului. In aceste conditii se produce mai mult o dislocare
trabeculara in regiunea metadiafizara, care se traduce radiografic printr-o usoara
ingrosare fusiforma sau in inel;
2. ruperea incompleta sau in flexiune, care se observa la copii cand
datorita elasticitatii si grosimii periostului se produce un traiect de fractura care,
intereseaza numai corticala dinspre conconvexitatea osului. Este clasica fractura
“en bois vert”6[6];
3. infundarea , se observa mai ales la oasele late ale craniului;
4. fisurile, se intalnesc mai ales la adulti si mai rar la copii, integritatea
formala a osului este pastrata si numai radiografii din incidente diferite, pot sa
arate traectul de fractura.
Numarul fragmentelor
√ un fragment (smulgere osoasa) ;
√ doua fragmente (osul lung) ;
√ trei fragmente (fracturi trohanteriene) ;
√ mai multe fragmente (cominutive) ;
√de ambe oase (antebrat , gamba).
Pozitia fragmentelor
6
√ normala, in care se deceleaza la pacientul care acuza o durere locala doar
un « deranjament trabecular » la nivelul epifizelor ;
√ fara deplasare in care fragemtele osoase sunt mentinute cap la cap ;
√ cu deplasare in care fragmentele isi pierd contactul fiind deplasate in toate
cele trei planuri sau cele trei axe :
►agularea - indoirea fragmentelor ;
►translatia - cand unul din fragmente este deplasat inainte, inapoi,
intern sau extern, fata de celelalte fragmente, producand incalecarea lor;
► rotatie - cand un fragment se roteste in jurul axului sau
longitudinal, in vreme ce celalalt ramane imobil sau ambele fragmente se rotesc
unele fata de celalalt, in aceste cazuri exista decalajul fragmentelor;
►prin unghiularea unui fragment fata de celalalt.
De obicei, fragmentele sufera deplasari complexe, cand se asociaza
unghiularea cu incalecarea sau deplasarea laterala cu decalaj :
a.incalecarea cand dupa translatia fragmentelor acestea se
incaleca ;
b.diastazisul (departarea) fragmentelor din cauza tractiunii
musculare divergente, presiunii agentului vulnerant sau interpozitii musculare ;
c.expulzarea fragmentelor la distanta fata de focar.
Starea osului
√ osul normal cedeaza la traume puternice ( adultul tanar) ;
√ osul dismetabolic (osteoporoza) care cedeaza mai repese ;
√ osul patologic (tumori, maladii de sistem) la care fractura poate apare
chiar in mers sau la simple miscari ;
√ o categoria aparte este « fractura de oboseala » care poate apare la nivelul
unor structuri suprasolicitate in timpil activitatilor cotidiene.
Forma capetelor oaselor fracturate sau traiectul fracturii
√ traiectul transversal ( perpendicular pe axul longitudinal al osului)
intalnit de obicei in traumatismele directe sau prin flexiune ;
√ traiect oblic cu potential mare de deplasare ;
√ fracturi spiroide rezultate in urma unor torsiuni in axul longitudinal
al osului ;
√ fragmentul intermediar apare cel mai adesea in fracturile prin
traumatism direct , perpendicular pe diafiza osului ( ‘ fluturele’ din fractura tibiei) ;
√ fracturile longitudinale se deplaseaza arareori ele fiind reprezentate
de solutii de continuitate ale osului in lungul axului sau longitudinal.
Comunicarea cu exteriorul
Astfel fracturile pot fi :
√ fracturi inchise cand segmentele osoase sunt acoperite cel putin de
piele.
√ fracturi deschise in care pielea a fost lezata si osul ajunge in contact
cu exteriorul. In acest caz se poate infecta, poate apare un proces septic de osteita
sau chiar osteomielita care intarzie vindecarea sau poate da nastere unor
complicatii, distrugeri osoase, calus vicios, pseudoartroze. Fractura deschisa este
forma cea mai grava din punct de vedere al evolutiei locale precum si a starii
generale a bolnavului. Aceste fracturi sunt deseori multiple si apar in asociere cu
alte leziuni ale membrelor , viscerelor si tegumentelor , in marile accidente, ceea ce
face tratamentul lor anevoios si indelungat.
Clasificarea fracturilor deschise se poate face dupa mai multe criterii.
Dupa modul de deschidere , mecanismul poate fi :
√ dinauntru in afara care se poate realiza in momentul accidentului
( cand unul din capetele osoase perforeaza partile moi si pielea ) sau ulterior ( cand
unul din fragmentele osoase poate produce ischemie cu necroza secundara – escara
si sa se exteriorizeze) ;
√ dinafara inauntru care se poate produce in momentul impactului cu
agentul vulnerant, care distruge partile moi apoi fractureaza osul sau consecutiv
unui alt agent asociat celui traumatic ( chimic, termic, electric). Acest tip de
deschidere este mult mai periculos din cauza coeficientului mai mare de risc din
punctul de vedere al distrugerii partilor moi. Aceste fracturi pot fi clasificate si din
punct de vedere al momentului deschiderii lor :
-fracturi deschise eprimitiv ;
-fracturi deschise secundar.
O clasificare mai moderna adoptata dar si contestata de unii autori
apartine lui Cauchoix, Duparc, Boulez. Aceasta clasificare ia in discutie gravitatea
leziunilor tegumentare in special tinand seama ca de starea si de refacerea acestora
depinde rezolvarea fracturii intr-o masura covarsitoare.
Leziunile cutanate de gradul I sunt relativ benigne si fara pericol mare
de infectie.
Leziunile cutanate de gradul II sunt reprezentate de plagi contuze
intinse cu margini strivite, neregulate, decolate, anumite portiuni avand vitalitate
indoielnica si fiind candidate la necroza.
Leziunile cutanate de gradul III sunt caracterizate prin leziuni
tegumentare intinse, cu decelari intinse subdiacente, pierderi de substanta
tegumentara si comunicare larga, potential septica, a focarului de fractura care este
deseori cominutiv. De o gravitate deosebita sunt fracturile deschise de razboi cu
interesare neuromusculara si articulara.
Pentru aceasta din urma categorie (fracturi deschise osteoarticulare)
exista o clasificare :
√ plagi articulare ‘curate’ cu leziuni osoase minime produse in
conditii de risc septic scazut ;
√ farcturi intraarticulare (epifize osoase) cu deplasare mica a
fragemntelor fara leziuni de parti moi sau neurovasculare ;
√ fracturi cominutive cu strivirea partilor moi care acopera articulatia
si eventuale leziuni neurovasculare si care prezinta un risc septic.
Din toate studiile si experimentele de pana acum rezulta cateva
concluzii legate de patologia si pronosticul fracturilor deschise si anume :
√ gravitatea lor deosebita ;
√necesitatea profilaxiei riguroase a complicatiilor ;
√obligativitatea primului ajutor si tratamentului de urgenta cat mai
rapid si calificat.
Simptomatologia fracturilor
Aceasta este destul de simpla suspiciunea clinica fiind confirmata de
radiologie sau de mijloacele de exploatare imagistica moderna in toate amanuntele.
Fractura, impreuna cu leziunile ce se produc in partile moi, inclusiv hematomul
local sau difuz - la distanta - constituie focarul de fractura. Acest focar de fractura
este centrul de unde pleaca toate tulburarile care dau tabloul clinic al fracturii.
Clinic o fractura prezinta semne anamnestice , semne de probabilitate
si semne de certitudine ( siguranta).
Anamneza evidentieaza momentul traumatismului, mecanismul
traumei ( directa indirecta), momentul aparitiei durerii si momentele exacerbarii
acesteia, localizarea durerii si impotenta functionala.
Semnele de probabilitate :
√ Durerea in punct fix , acuta, agravanta la palpare si la miscari ceea
ce determina pacientul sa-si sustina sau sa-si imobilizeze segmentul de membru .
Durerea este un semn constant si valoros. Ea poate sa apara si dupa un traumatism
care nu a produs fractura, se datoreaza excitarii proprietatilor existenti in focarul de
fractura. La examinarea bolnavului durerea poate localiza destul de exact sediul
fracturii. Durerea poate fi un element socogen important care sa declanseze prin ea
insasi socul traumatic.
√ tumefactia si apoi echimoza apare tardiv cand fractura este profunda
si acoperita de mase musculare prin difuzarea sangelui pe tecile muschilor ( in
dreptul focarului sau in decliv). Echimoza, apare la scurt timp dupa ce s-a produs
fractura in cazul fracturii oaselor superficiale si mai tarziu atunci cand fractura se
gaseste intr-un segment de os acoperit de mase musculare puternice (difuzarea
sangelui spre suprafata se face mai greu).
√ deformarea regiunii in dreptul fracturii este mai vizibila la oasele
lungi ( se compara cu membrul opus) ;
√ angularea segmentului de membru ;
√ perceperea de fragmente la miscari ;
√ scurtarea segmentului , datorita deplasarii in sens convergent a
segmentelor fracturate ;
√ impoteta functionala se datoreaza lipsei de continuitate a parghiei
osoase ;
√ temperatura ridicata local datorita vasodilatatiei.
Semnele de certirudine au valoare mare de diagnostic dar trebuie
cautate cu atentie pentru a nu agrava leziunile. Ele sunt urmatoarele :
√ palparea pune in evidenta alaturi de durerea locala deformarea sau
intreruperea continuitatii oaselor ;
√ mobilitatea anormala este prezenta in fracturile complete ;
√ crepitatia osoasa palpata si auzita in timpul miscarilor normale ;
√ intreruperea continuitatii osoase ;
√ lipsa de transmitere a miscarii pe traiectul normal al osului.
Examenul radiologic sau imagistic, executat in cel putin doua
incidente ( fata si profil) eventual incidente complementare (axiale, oblice ¾ etc) ,
este obligatoriu pentru precizarea diagnosticului complet , care arata sediul ,
traiectul si tipul de fractura , precum si calitatea reducerii fracturii inainte de
imobilizare in aparat gipsat.
Diagnosticul diferential , in lipsa examenului radiologic se pune in
primul rand cu :
√ contuzia care poate prezenta toate simptomele fracturii , mai putin
mobilitate anormala ( la palpare pot fi prezente chiar si crepitatiile care sunt date
de cheagurile din hematoame ) ;
√ luxatia , care este relativ usor de diagnosticat prin palparea
extremitatilor articulare si a raportului dintre reperele osoase ale lor .
Aspect anatomo-patologic
Tegumentul si musculatura pot avea leziuni de la contuzier pana la
plagi de diferite profunzimi. Pot fi interesate vasele din os , muschii sau unele vase
mai mari din vecinatate care dau sangerare abundenta complicand fractura.
Daca in urma acestei leziuni se realizeaza comunicarea cu exteriorul
printr-o plaga cutanata, vorbim de o fractura deschisa. Acest element are o
deosebita importanta in ceea ce priveste tratamentul si eventual pronosticul
fracturii , intrucat intreruperea solutie de continuitate a pielii deschide o poarta
larga de intrare pentru germenii patogeni.
De aceea , este importanta recunoasterea imediata a fracturilor pentru
a manui bolnavul cu grija, pentru ca o fractura inchisa se poate transforma in
timpul transportului , deplasarii sau mobilizarii, in fractura deschisa .
Evolutia
Evolutia normala a unei fracturi este catre formarea unui tesut de
reparatie de tip osos ce se numeste calus si care va suda intre ele fragmentele
osoase, realizand refacerea continuitatii osului , deci vinfecarea biologica si
functionala. Pentru a ajunge la vindecare se trece prin faza de calus conjuntiv
numit si calus fibros sau calus moale si prin faza de calus osos.
►Faza hematomului fracturar incepe imediat dupa accident , prin
acumulare de sange , extravazat in focar. Sangele se coaguleaza,
elementele figurate dispar si treptat, progresiv, de la periferia hematomului ,
vase de neoformatie patrund spre centru. Tesutul conjuctiv tanar se dezvolta
progresiv pana cand intreg hematomul este inlocuit de acest tesut care stabileste in
oarecare masura legatura dintre fragmentele osoase.
►Calusul conjunctiv sau fibros
Reteaua de fibrina din calusul fibros se transforma in fibre colagene
pe care se depune oseina. Aceasta sufera un proces de calcifiere, care se transforma
la randul ei in fragmente osoase si deci intr-un calus osos care reface solid
continuitatea osului
►Cosolidarea calusului osos , deci definitiva, depinde de : varsta ,
dimensiunile osului, localizarea fracturii, modul de asezare al fragmentelor rupte,
numarul total al fracturilor concomitente, starea biologica generala, calitatea
tratamentului. In cazul in care repararea fracturii s-a facut in conditii foarte bune,
refacerea integrala a capacitatii functionale la parametrii anteriori este de durata ,
pana la 1-2 luni. Pentru a afirma ca o fractura s-a vindecat este nevoie de multa
experienta. Semnele de vindecare sunt : disparitia durerii in focarul de fractura,
revenirea la normal a temperaturii locale , disparitia edemului, disparitia mobilitatii
anormale , disparitia impotentei functionale. Examenul radiologic este foarte
important si da informatii asupra modului de constituire a calusului si a calitatii
acestuia.
Complicatii fracturilor
Complicatiile fracturilor se impart in :
-complicatii generale ;
-complicatii locale.
Complicatiile generale sunt imediate si tardive :
►imediate
-socul traumatic ;
-tulburari urinare (retentie de urina) ;
-complicatii pulmonare ( congestii, bronho-pneumonii, embolie
pulmonara) ;
-azotemie , exacerbarea sau decompensarea diabetului.
►tardive
-flebotromboze ;
-infectii ;
-accidente cardiovasculare.
Complicatiile locale :
►imediate :
-ranirea pielii prin capetele de fractura taioase si transformarea
unei fracturi inchise intr-o fractura deschisa ;
-lezarea pachetului vasculo-nervos prin capetele ascutite ale
oaselor fracturate sau prin compresie, urmate de hematoame, ischemie periferica si
paralizii ;
-aparatia socului traumatic datorita durerii si reflexelor
nociceptive medulare sau corticale cu punct de plecare bogatia terminatiilor
senzitive nervoase de la nivelul osului ;
-embolia grasoasa cu punct de placare in grasimea medulara
mai fracventa a cincea, a sasea zi de la traumatism ( embolia urinara se manifesta
prin picaturi fine de grasime in urina ; la doua trei zile de la fractura capata uneori
aspect lactescent) ;
-complicatiile unor afectiuni care se agraveaza dupa fracturi ;
tulburari mictionala la bolnavii cu adenoma de prostata , pneumonii acute pe
fondul unor supuratii pulmonare cronice, declansarea diabetului decompensat la
unii bolnavi cu varice , ischemii periferice pe fondul unor arteriopatii cronice.
►tardive :
-calusul vicios ;
-intarzierea consolidarii ;
-preudoartroza.
Calusul vicios este caracterizat de o consolidare anormala a focarului, atat
din punct de vedere al axelor osului , cat si din punct de vedere al formei calusului.
Calusul vicios poate avea ca forme :
√ angolarea in focar ;
√rotatia si decalajul ;
√ hipertrofia calusului.
Cauzele calusului vicios :
√ reducerea proasta a fracturii ;
√imobilizare defectuoasa ;
√imobilizare insuficiente ;
√cauzele locale metabolice sau generale.
Simptomatologia calusului vicios :
√ deformarea regiunii ;
√modificarile axului segmentului de membru ;
√rotatia fragmentului ;
√ rasunetul articular sau muscular.
Corectarea chirurgicala consta in :
√ osteoclazie ;
√osteotomie ;
√rezectie.
Intarzierea consolidarii se recunoaste prin persistenta durerii la nivelul
calusului dupa perioada normala de consolidare.
Cauze :
√reducerea imperfecta ;
√contentia imperfecta a fragmentelor ;
√diminuarea rezistentei bolnavului.
Pseudoartroza este o lipsa de consolidare, practic definitiva. Poate fi
considerata pseudoartroza orice focar de fractura care nu consolideaza intr-un
termen standard ( 90-180 zile ), in functie de segemtul osos interesat.
Exista mai multe forme anatomo-patologice de pseudoartroza :
√ forma ‘flotanta’ ;
√forma fibroasa ;
√forma cartilaginoasa ;
√forme mixte ;
√false pseudoartroze.
Cauze :
√ deschiderea fracturii ;
√interpozitia de parti moi ;
√pierderea de substanta osoase ;
√infectia ;
√devascularizarea capetelor osoase ;
√starea generala , tarele pacientului.
Semnele pseudoartrozei :
√ mobilitatea normala ;
√dureri in focar ;
√impotenta functionala ;
√radiologic-lipsa calusului.
Alte complicatii :
√ boala ‘calusului’ ;
√osteoporoza postraumatica ;
√osteoamele periarticulare si osificarile heterotipice ;
√litiaza urinara.
Particularitatile fracturilor de femur
Fracturile femurului sunt :
-fracturile epifizei proximale a femurului ;
-fracturile colului (gatului) femural ;
-fracturile diafizare ale femurului ;
-fracturile extremitatii.
Fracturile epifizei proximale a femurului
Fracturile capului femural sunt destul de rare si se produc cel mai fracvent
cu ocazia luxatiilor coxofemurale posterioare, cand marginea dorsala a sprancenei
acetabulare ‘taie’ o ‘felie’ din capul femural. In cazuri de necraza aseptica
incipienta sau avansata a capului femural un traumatism poate provoca o fractura
patologica a capului , cu izolarea vizibila ( clar sau nu) a fragmentului fracturat.
Varietati anatomo-patologice
►Epifizioliza reprezinta fractura capului la nivelul cartilajului de crestere
( la copilul foarte mic ) sau in zona de transformare osteoida a acestuia (la copilul
de varsta scolara).
Cauzele sunt traumatismele acute sau microtraumatismele repetate ,
tulburarile din zona nefiind straine de fragilitatea acesteia . La adolescenti
afectiunea este mai rara , dar nu exceptionala.
Evolutia acestor decolari , uneori tratate corect, este spre coxa vara sau spre
osteonecroza cu remaniere consicutiva , dar realizata necorespunzator din punct de
vedere morfo-functional (Legg-Calvé-Perthes).
Tratamentul in varietatile fara deplasare este conservator (mers cu carja fara
sprijin pe membru bolnav eventual sustinut intr-o esarfa cu genunchiul in flexie
90° , timp de 45-180-360 zile ) sau ortopedic ( pevi-bifemuro-monopodal, in
usoara abductie, dupa eventuala extensie transcheletica de reducere , pentru 45-90
zile , apoi mers cu carja inca trei luni cu controale periodice lunare).
Exceptional , tratamentul chirurgical se impune : osteosinteza cu surub sau
simple foraje trohantero-capitale pentru evitarea necrozei capului si accelerarea
calusului.
►Fractura parcelara a capului a fost prezentata mai sus . Se trateaza prin
imobilizare gipsata sau mers cu carza 90-180 zile , fara sprijin pe membrul bolnav
sau chirurgical ( artroromie cu excizia fragmentului fracturat, osteosinteza cu surub
sau osteotomie petrohanteriana de reorintare a capului femural pentru sprijin pe o
zona sanatoasa).
►Fractura cominutiva a capului, combinata sau nu cu fractura acetabolului
este foarte rara si se trateaza prin extensie puternica , cu contraextensie pentru 21-
90 zile , urmata de mers cu carja, fara sprijin si miscari active, inca 90-120 zile.
Fracturile colului (gatului) femural sunt printre cele mai fracvente fracturi
. Sunt cauzate de caderi pe sold, in special iarna sau pe pavimentul alunecos ( sau
in baie) ale varstnicilor ( in special la femei) la care gradul de osteoporoza este
important. Sunt destul de grave, evoluand deseori spre pseudoartroza, necroza de
cap femural sau coxartroza, din cauza afectarii vascularizatiei capului.
Cooper, Whitman, Debet, Judet, Pintilie etc, sunt doar cateva nume care au
stidiat amanuntit aceasta fractura in ultimul secol.
Etiopatogenie presupune ca mecanism traumatismul indirect care are efect
distructiv pe o zona cu arhitectura trabeculoasa osoasa si o vascularizatie speciala
pentru aceasta regiune.
Pronosticul este rezervat, cau cat fractura este mai aproape de cap,
vascularizatia acesteia fiind compromosa. Cercetarile angiografice, cu
fluorescenta, cu izotopi, cristalografie, histoenzimatice , oximetrice etc,
completeaza constatarile clinice si radiologice care duc la aceasta concluzie.
Clasificarea fracturilor de col femural presupune luarea in dicutie a foarte
multe criterii :
►mecanism :
-prin adductie ;
-prin abductie.
►starea osului :
-os sanatos ;
-fracturi de oboseala ( suprasolicitare) ;
-fracturi pe os patologic ( osteoporoza, tumori.
►dupa mecanism :
-directe ;
-indirecte.
►gravitate locala :
-inchise ;
-deschise ( foarte grave, cu placi osteoarticulare, cu eventuala inserare
a elementelor neuromusculare din trogonul femural) ;
►localizarea si forma liniilor de fractura :
-fracturi cervicale-subcapitale ;
-transcervicale ;
-bazicervicale ;
-fracturi cervico-trohanteriene ;
-fracturi trohanteriene-intertrohanteriene- petrohanteriene.
►unghiul liniei de fractura in raport de orizontala :
-gr. I - inclinatie sub 30°, pronostic bun ;
-gr. II- inclinatie intre 30 si 50°, care presupune o instabilitate
( alunecare a fragmentelor) , cu pronostic rezervat ;
-gr. III- inclinatie peste 50°, care se deplaseaza aproape sigur
( forfecare) si are pronostic prost.
►numarul fragmentelor :
-doua fragmente ;
-trei fragmente ;
-mai multe fragmente.
Numarul fragmentelor creste cu cat fractura este mai aproape de masivul
trohanterian.
►clasificarea lui Garden , mai recenta, ia in discutie stabilitatea fracturilor
subcapitale si cervicale la care factorul anatomo – patologic (cominutia dorsala)
joaca un rol important, gradele acestei clasificari stabilind atat indicatia terapeutica
cat si pronosticul fracturii.
Simptomele specifice pot fi rezumate astfel :
√durerea localizata in trigonul femural ( mai ales la palpare, acesta fiind si
impastat) , in regiunea trohanteriana sau obturatorie. Nu rareori , durerea are ca
sediu genunchiul , pretand la confuzii ( uneori se asocieaza hidortroza) ;
√deformarea regiunii ( sold proeminent) si rotatia laterala a membrului ( mai
ales in fracturile cu deplasare , cu cat sunt situate mai spre trohantere) ;
√scurtarea membrului, reductibila prin tractiune in ax, apoi revine la scurtare
9 semnul Delbet) ;
√tumefactia trigomului femural , cu cat fractura este situate mai spre baza
colului ( semnul Langier) ;
Radiografia va cuprinde obligatoriu doua incidente ( fata si profil).
Rezultatul radiologic neconcludent cu metinerea simptomelor clinice
ne obliga la examene imagistice complementare, repetarea radiografiilor la 7-10-21
zile, mers cu carja fara sprijin pe membrul afectat pana la precizarea diagnosticului
sau disparitia simptomelor.
Problema diagnosticului diferential ( luxatia coxofemurala, afectiuni
inflamatorii) este relativ usoara, avand in vedere ajutorul radiologiei.
Fracturile angrenate pot fi tratate conservator ( aparat gipsat
antirotator 21-45 zile cu repaos la pat, apoi mers cu carje fara sprijin pe membrul
afectat 3-6 luni).
Fracturile cu tendinta la varizare se vor trata ortopedic daca starea
bolnavului nu permite tratamentul operator , sau chirurgical ( osteosinteza).
Osteosinteza fracturilor subcapitale sau cervicale se face cu cuie
speciale , suruburi ( preferabil trei suruburi paralele, imaginand o prisma
triunghiulara), sau suruburi si grefa osoasa libera sau pediculata trohantero-capitala
( din creasta intertrohaica – R.Judet). Cu cat fracturile se apropie de masivul
trohanterian , se prefera osteosinteza cu tije Rush sau Ender introduse sub controlul
radioscopic prin regiunea supracondiliana femurala, sau cu cui-placa de diferite
modele, mai nou cu montaj D.H.S. (surub de col + placa cu suruburi de diafiza).
Pronosticul fracturilor acestei regiune a femurului este cu atat mai bun
cu cat :
√ fractura este mai aproape de trohanter ;
√deplasarea este mai buna si mai precoce ;
√fractura este mai stabila sau stabilizata ( chirurgical-osteosinteza) ;
√tratamentul recuperator postoperator este mai bine condus ( spijin
tardiv, progresiv, miscari active permanente, regim alimentar bogat in vegetale si
lactate, etc) ;
√pacientul este tanar si fara tare.
Modern, fracturile capitale sau subcapitale sunt tratate fara protezare (
protezare totala de sold sau proteza cervico-cefalica). Totusi fracturile grave
capitale si subcapitale (garden IV), se protezeaza.
Complicatiile si sechelele se trateaza chirurgical dupa caz. Parasita
pentru o vreme , osteotomia de tip Putti pentru pseudoartrozele colului femural ,
incape sa fie din nou luata in discutie.
Coxa vara postraumatica , daca este dureroasa , se rezolva prin
osteotomie inter sau subtrohanteriana, corectie si osteosinteza.
Fracturile trohanterelor nu sunt grave , dar sunt dureroase. Se rezolva
prin imobilizare gipsata 14-28 zile in abductie (trohanterul mare) sau in flexie si
rotatie interna ( trohanterul mic). Daca deplasarea este mare se poate interveni
chirurgical ( in general) doar pentru trohanterul mare- sutura planurilor musculo-
tendinoase cu transplant osos , surub sau sarma.
Fracturile diafizare ale femurului sunt provocate in general de
traumatisme directe , mai rar indirecte ( torsiuni fortate).
Anatomie patologica – clasificare :
√ subtrohanteriene, care sunt instabile, fragmentul proximal intrand in
flexie iar cel distal rotindu-se lateral ;
√diafizare propriu-zise , instabile, chiar daca in prima faza examenul
radiologic le arata nedeplasate ;
√supracondiliene , imediat deasupra condiliilor femurali.
Fracturile diafizare ale femurului pot fi :
√cu doua fragmente ;
√cu un fragment intermediar ;
√multifragmentar (cominutive).
Binenteles, si aici avem in vedere variantele de fracturi la acest nivel ,
inchisa si deschisa , dintre acestea din urma cele prin arma de foc sau schije fiind
cele mai grave.
Simptomatologia :
√ durere ;
√angulatie ;
√mobilitate ;
√scurtare, etc.
Radiografia este relevanta.
Evolutie , pronostic , complicatii :
√ bine tratate , consolideaza in 45-90zile ;
√nu sunt rare pseudoartrozele (infectii, imobilizare incorecta, tare
organice, etc) ;
√complicatiile pot fi de ordin vascular, nervos sau septic ;
√fracturile cominutive consolideaza mai rapid si deseori , cu calus
exuberant. Imobilizarea prelungita poate duce la redoare de genunchi din cauza
aderentei muschiului cvadriceps la focar.
Tratamentul :
√conservator ( atela gipsata sau aparat gipsat pelvi-gambier) in fisurile
abia vizibile sau fracturi in ‘lemn verde’ ;
√extensie continua transcondiliana femurala sau tibiala proximala 21-
60 zile , apoi aparat gipsat ;
√chirurgical , care are indicatii in fracturile cu deplasare , cu
interpozitie de parti moi , sau alte complicatii. Se practica reducerea sangeranda cat
mai anatomica , urmata de osteosinteza cu tije centro-medulare, placi si suruburi,
fixatoare externe ( fracturile deschise , pseudoartozele etc).
Fracturile extremitatii distale femurale au ca drept cauza principala
traumatismul indirect ( caderi in gol, torsiuni puternice ale genunchiului) . Sunt
adesea plurifragmentare si uneori, in traumatismele directe , se poate realiza
fractura cu separarea unui singur condil.
Complicatiile grave sunt destul de rare. Bascularea posterioara a
condililor fracturati se datoareaza tractiunii execitate de originea muschilor
gastrocnemieni, aceasta constituind un indiciu ca reducerea ortopedica sau
tractiunea continua , chiar cu genunchiul in flexie nu vor fi eficiente ( cel mai
adesea), tratamentul chirurgical impunandu-se.
Tratamentul ortopedic corect consta din imobilizarea gipsata (sau
podala) timp de 30-60 zile , apoi imobilizarea activa a genunchiului , controale
radiologice periodice si reluarea sprijinului la 90-160 zile.
In general fracturile cu traiect intrarticular consolideaza uneori mai
greu din cauza enzimelor proteolitice continute in lichidul sinovial.
Daca fragmentele nu au tendinta de basculare dorsala, extensia
continua transtuberozitara tibiala cu genunchiul flectat pe atela Braun ( pentru 15-
30 zile) poate fi utilizata pentru reducerea si captarea fracturii.
Fractura cu decolare epifizara distala a femurului ( copiii) se va trata
ortopedic ( reducere, aparat gipsat) pentru a nu leza in plus cartilajul de crestere
prin deschiderea focarului si osteosinteza.
Evolutia acestor fracturi este favorabila. Rareori se pot instala
pseudoartroze, tratabile chirurgical. Calusurile vicioase ( varus, valgus, flexum,
recuvartum) se corecteaza doar daca jeneaza functional, prin osteotomie de
reaxare.
Acordarea primului ajutor la locul accidentului
Asistentul medical are obligatia sa impuna calmul necesar, agitatia
inutila, aglomeratia daunand menevrelor de salvare cat si psihicul celui ranit.
Scoaterea ranitului de sub influenta agentului traumatic se face cu manevre blande,
pentru ca orice gest brutal poate agrava leziunile initiale si respectiv durerile
generatoare de soc. Pana la sosirea salvarii se vor evita menevrele care pot agrava
starea pacientului. Astfel, asistentul medical va avea in vedere urmatoarele :
√va evita orice incercare de mers sau mobilizare a accidentatului cand
se banuieste fractura membrelor inferioare, a bazinului , a coloanei vertebrale , in
acest caz se mentine bolnavul in decubit dorsal pana la sosirea salvarii ;
√se administreaza lichide daca se banuieste un traumatism abdominal,
se mai pot administra si sedative ;
√sosind la locul accidentului acorda primul ajutor , care nu trebuie
acordat oricum ci numai dupa o atenta examinare a ranitului.
Ingrijirile de urgenta in fractura de femur sunt : combaterea socului si
imobilizarea provizorie a segmentului fracturat, odata cu hemostaza provizorie in
cazul unei fracturi deschise.
1. Combaterea socului traumatic
Se face prin suprimarea durerii administrand injectii locale cu
Morfina, Fortral si infiltrarea focarului de fractura cu Novocaina la indicatia
medicului ; aceasta se face de catre medic , iar asistentul medical are obligatia de a
pregati cele necesare pentru aceasta interventie.
Tratamentul anti-soc la locul accidentului presupune si evitarea
miscarilor , executarea corecta a pansamentului, a hemostazei si a imobilizarii
provizorii.
In cazul unei fracturi deschise, plaga hemoragica necesita hemostaza
provizorie . Hemoragia poate fi oprita prin apasarea venei lezate pe suprafata
osoasa subiacenta . Apasarea poate fi executata la nivelul plagii prin tamponare,
pansamente compresive , cu fesi sau la nevoie cu pumnul sau degetul.
Aceasta hemostaza se utilizeaza de obicei in accidentele insotite de
hemoragii mari , cand nu avem la indemana instrumente si salvarea bolnavului este
mai importanta decat masurile de sterilizare. Daca este necesara hemostaza prin
compresiunea arterei femurale , aceasta se face prompt fara ezitare.
Apasarea manuala a vasului lezat se poate face si la distanta de locul
hemoragiei . Astfel, artera femurala se apasa pe osul femural la baza triunghiului
Scarpa sau mai jos , la suprafata anterioara a coapsei.
Aplicarea garoului este o solutie eficace, cel care aplica are datoria sa
noteze pe biletul de trimitere la spital ora aplicarii garoului si sa dea insotitorului
instructiuni de supraveghere in timpul transportului. Mentinerea garoului nu
trebuie sa depaseasca 45, maxim 90 minute , deoarece in tesuturile ischemiate se
produc tulburari metabolice mergand pana la leziuni de tipul gangrenei ischemice .
Se mai utilizeaza pansamentul compresiv si apropierea tegumentelor cu bandaj
compresiv. Pensa ‘a demeure’ este eficace in cazul in care este aplicata de o mana
competenta , exact pe vasul sangerand evidentiat. Pensa trebuie sa fie solidarizata
cu plaga din pansament si hemostaza obisnuita sa fie supravegheata.
In cazul unei plagi a partilor moi , se recurge la pansament. Acesta are
rolul de protectie contra infectiei , este hemostatic si poate preveni socul. El se face
dupa o prealabila dezinfectie a regiunii inconjurata de tinctutra de iod alcool sau in
lipsa acestuia spalare cu apa si sapun.
2.Imobilizarea provizorie a segmentului fracturat se face inca inainte
de a se misca bolnavul de pe loc si al transporta la spital. Pentru aceasta se
utilizeaza atele de sarma , tabla sau lemn. In lipsa atelelor standard se utilizeaza
mijloace improvizate : scanduri , bastoane, schiuri etc.
Atat atelele improvizate cat si cele prefabricate vor fi captusite si apoi
imbracate cu vata , panza sau orice alt material pentru a nu leza pielea sau a
provoca escade de decubit.
Inainte de a efectua imobilizarea este absolut necesar ca prin tractiuni
usoare, in directia axului normal, sa redam forma si lungimea cat mai apropiate de
cele ale segmentului sanatos colateral. Atela captusita va fi fixata pe segmentul
fracturat cu fesi de tifon, benzi de panza avand grija ca procedeul de fixare sa nu
stanjeneasca circulatia.
Lungimea atelelor trebuie sa depaseasca lungimea segmentului
fracturat. Imobilizarea provizorie este eficace daca cuprinde si articulatiile vecine
segmentului fracturat sau chiar intreg membrul. Membrul inferior poate fi
imobilizat si cu doua atele improvizate asezate pe fata interna, respectiv externa a
piciorului.
In fractura de femur, atela externa trebuie sa ajunga pana la creasta
iliaca sau axiala. Pentru imobilizarea provizorie a femurului fracturat se poate
aplica de-a lungul suprafetei posterioare a membrului inferior, o scandura care
trebuie sa depaseasca regiunea fesiera. Deplasarea bolnavului cu fractura de femur
de face astfel incat ambele parti ale segmentului fracturat sa fie sprijinita de aceeasi
persoana , cu o mana dedesubtul si cu una deasupra liniei de fractura.
Transportul pe targa sau in vehicul se face in pozitia culcata , dupa
care, ajuns la spital , i se acorda ingrijirile necesare.
Socul traumatic si hemoragic
Sarcina principala a asistentului medical , in cursul ingrijirii
bolnavilor socati este supravegherea lor. Aceasta este facuta foarte atent,
constiincios , cu maxima vigilenta , adnotand toate observatiile in foile de terapie
intensiva.
In general, prin soc intelegem o tulburare grava a functiei intregului
organism, cu alterarea functiilor vitale caracterizate prin :
√starea generala profund alterata ;
√tegumente reci ;
√transpiratie ;
√puls rapid si slab ;
√hipotensiune arteriala ;
√diureze diminuata ;
√modificarea modului de comportament.
Ingrijirea bolnavilor cu hemoragii
Oricare ar fi forma hemoragiei , ea pune in pericol viata bolnavului , fie
imediat prin pierderea cantitatilor mari de sange , fie tardiv, prin posibilitatea
repetarii si extinderii sau intensificarii sale. Din acest motiv , hemoragia trebuie
oprita cat se poate de repede iar supravegherea si ingrijirea bolnavilor cu hemoragii
trebuie facuta cu o deosebita atentie.
Socul hemoragic apare dupa hemoragii acute ce depasesc cantitatea de 30%
din masa sanguina.
Semne si simptome :
√ hipotensiune arteriala ;
√presiunea venoasa scade ;
√rezistenta vasculara periferica scazuta ;
√debit cardiac normal dar insuficient pentru a mentine o perfuzie tisulara
adecvata.
Evolutia si pronosticul netratat duce la exitus in cateva ore sau zile.
Deteriorarea hemodinamica progresiva determina perturbarea irigarii
ficatului, a inimii, a rinichilor, aparand fenomene de insuficienta, iar la nivelul
intestinelor pot aparea nevroze intestinale, care duc la ileus paralitic cu rezobtie de
germeni gram negativ cu tulburari nervoase si coma.
Tratamentul :
Recuperarea pierderilor necesita o perioada lunga de timp in care bolnavului
trebuie sa i se acorde maximum de confort in spital si mai apoi la domiciliu. Seva
recurge la refacerea volemica prin administrarea masiva de lichide.
Socul traumatic reprezinta tulburarea functionala grava a inregului organism
care survine cu ocazia unui accident. Acesti bolnavi au fracturi osoase, zdrobiri
circulare etc.
Ingrijirea bolnavilor cu soc traumatic
Bolnavul in stare de soc traumatic poate sa revina la starea normala ajutat de
propriile sale forte de aparare , dar uneori trebuie intervenit.
Semne clinice si simptome :
√bolnavul este agitat ;
√piele si mucoase palide ;
√hipotensiune arteriala ;
√puls rapid ;
√vasoconstrictie periferica prin descarcare de adrenalina ;
√respiratie accelerata si superficiala ;
√midriaza ;
√sete ;
√oligurie ;
√hipovolemie.
Tratamentul
Succesul tratamentului depinde de promptitudinea masurilor luate, maiestria
profesionala a echipei de reanimatori si nivelul tehnic al inventarului de
specialitate, dar in aceeasi masura si de constinciozitatea si devotamentul
asistentelor medicale.
√se degaja cu precautie accidentatul sun actiunea agentului traumatic ;
√se reface hemostaza provizorie ;
√recoltarea de sange pentru grup sanguin si Rh ;
√administrarea de analgezice ;
√linistea bolnavului.
Transportul accidentatilor
Asistentul medical detine un rol important in timpul transportului
deoarece numerosi bolnavi si accidentati trebuie sa fie transportati la spital, ei
neputand sa se deplaseze singuri. Transportul bolnavilor la alte spitale sau sectii,
trimiterea lor – la nevoie - la serviciile de diagnostic si tratament, ducerea
bolnavului la blocul operator si readucerea lui in sectie dupa interventie, necesita si
descarcarea bolnavului pe , respectiv de pe mijlocul de transport, ca si ingrijirile ce
trebuie acordate bolnavului in timpul transportului.
Transportul efectuat in conditii neadecvate poate avea efecte daunatoare,
chiar fatale asupra bolnavului.
Dupa cum se face, pe neasteptate (fara pregatire prealabila), sau in mod
planificat (respactand toate masurile de securitate ale bolnavului), transportul poate
fi primar sau secundar.
Indiferent de tipul transportului, asistentul medical care insoteste bolnavul
trebuie sa fie aprovizionata de pe sectie cu tot ceea ce ar trebui bolnavului pe drum
in eventualitatea aparitiei unor complicatii. Este de dorir ca bolnavul sa fie insotit
pe drum de acelasi asistent cere l-a ingrijit pana a fi transportat.
Transportul accidentatilor cuprinde doua etape :
√scoaterea ranitului de la locul accidentului ;
√transportul propriu-zis la spital.
Scoaterea ranitului se face cu precautie, degajandu-l intai in intregime de
obiectele esentiale intre care este prins, apoi, cu atentie pentru a nu-i schimba
pozitia daca nu este nevoie si dupa constatarea eventualelor leziuni, se da primul
ajutor ( oprirea hemoragiei, pansarea plagilor, imobilizarea) . Se trece apoi la
instalarea accidentatului in mijlocul de transport.
Transportul ranitului se poate face in diferite moduri :
√ pentru traumatismele cu fracturi simple, daca starea ranitului o permite si
profilul terenului presupune accesul greu al mijloacelor de transport, acesta se
poate deplasa sustinut, ajutat si supravegheat pana la primul mijloc de transport ;
√transportul pe brate ( asezat, culcat, ‘in carca’) ;
√targi improvizate, targi pliante de prim ajutor, hamacuri, saci, sanii, schiuri
etc.
√mijloace nespecializate – autosanitare, bargi, elicoptere, avioane.
Ĩn unele tari avansate exista arganizate adevarate ‘planuri de ajutor’ , care
intra in actiune imediat dupa anuntarea unui accident. Operatiunile se desfasoara
rapid, de la cele mai simple ( servicii de salvare locale) pentru fracturi fara
complicatii, individuale si pana la actiuni la nivel national, in caz de calamitati sau
catastrofe.
La nevoie, daca bolnavul necesita ajutor de specialitate , asistentul va
dispune oprirea vehicolului la cea mai apropiata institutie sanitara, pentru a supune
bolnavul ingrijirilor de urgenta. In cursul transportului, asistentul se va stradui sa
incurajeze bolnavul.Asistentul medical ramane cu bolnavul pana la predarea
acestuia medicului de garda si daca este posibil pana la amplasarea in salon.
Impreuna cu bolnavul preda si documentele medicale, precum si secretiile captate
in timpul transportului.
Observatiile privind modul de suportare a drumului, starea in care a sosit
bolnavul la destinatie precum si numele si functia celui care a preluat bolnavul, vor
fi raportate medicului sef de sectie.
Ingrijirea bolnavilor cu fractura de femur
care sunt imobilizati la pat
Importanta mecanicii corpului omenesc in ingrijirile de baza ( nursing) a fost
subliniata in diverse moduri. Functia nevoii ( de miscare, de mentinere a unei bune
pozitii) corespunde pentru fiecare individ, de a fi in miscare, de a-si controla
miscarile si de a-si pastra diferitele parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita
eficacitatea in functii diferite ale organismului.
Imobilizatii la pat se simt handicapati si isi pun nadejdea in asitentul
medical. Aceasta inactivitate a lor poate genera o serie de complicatii :
√ incetinirea fluxului sanguin care favorizeaza aparitia trombozelor ;
√ventilatia deficitara a plamanilor duce la aparitia pneumonieie hipostatice ;
√ presiunea exercitata asupra tesutului osos ce acopera proeminentele
ososase cauzeaza escare de ducubit ;
√lipsa activitatii musculare face ca muschii sa se atrofieze ;
√conditiile mai grele de emntinere a igienei corporale predispun la diferite
afectiuni dermatologice ;
√inactivitatea indelungata are consecinte asupra sistemului osos, care se
reliefeaza, instalandu-se osteoporoza in inactivitate ;
√pielea bolnavului imobilizate timp indelungat isi pierde elasticitatea si
tonicitatea , tubul digestiv devine hipoton, iar tranzitul intestinal incetineste.
In atentia asistentului medical care urmareste evolutia bolnavului cu fractura
de femur si care este imobilizat la pat in aparat gipsat, sau prin osteosinteza, se afla
acordarea urmatoarelor ingrijiri :
a)Crearea conditiilor optime de confort prin :
√ asigurarea unui pat corespunzator – patul universal este special construit
pentru tratamentul osteoarticular si poate fi adaptat conditiilor cerute de afectiune.
Patul nu va fi asezat sub fereastra sau aproape de usa pentru ca este foarte dificila
protejarea bolnavului fata de curentii de aer ;
√este bine ca bolnavul sa fie amplasat intr-o camera mica , linistita ;
√confortul bolnavului trebuie asigurat prin schimburi pasive de pozitie,
binenteles limitate ;
√satisfacerea nevoilor permanente de miscare si energie ale copiilor prin
jocuri, carti de controlat, care ii ajuta sa suporte mai usor aceasta perioada de
imobilizare.
b)Igiena generala si corporala :
√aerisirea salonului ;
√curatarea si schimbarea asternutului si lenjeriei de corp de cate ori este
nevoie ;
√toaleta corporala sub forma de bai partiale la pat, se va efectua cu atentie
pentru ca gipsul sa nu se imbibe cu apa. Se va acorda atentie toaletei perianale ;
√ se va urmari : igiena gurii, spalarea mainilor inaintea fiecarei mese,
precum si igiena saptamanala a parului.
c) Alimentarea bolnavilor :
√ alimetarea se va face la pat sau pasiv, asigurandu-se o pozitie
comoda a bolnavului ;
√ bolnavul imobilizat in pozitie orizontala va fi intors pe partea
stanga, atat cat este posibil , iar sub cap i se va aseza o perna. Tava cu mancare se
aseaza la marginea patului, pe un servetel curat sau pe o masuta de inaltime
adecvata, trasa langa pat.
d)Supravegherea starii generale :
√ se urmaresc si se noteaza zilnic functiile vitale si vegetative (puls,
respiratie, tensiune arteriala, temperatura, diureze, scaun) ;
√ examinarile paraclinice vor fi executate la pat, iar daca nu este
posibil, bolnavul va fi transportat cu patul la serviciul respectiv.
e)Prevenirea escarelor :
Una din complicatiile de temut ale bolnavilor imobilizati timp
indelungat la pat o constituie ecarele de decubit.
Regiunile unde intre tegument si suprafata osoasa nu se intrerupe un
strat de tesut adipos sau muscular, care sa protejeze tesutul cutanat si subcutanat
vor fi irigate intr-o masura insuficienta, ce va avea ca rezultat aparitia unor
tulburari trofice ce se manifesta sub forma de escare. La inceput apare o zona
dureroasa la presiune si pielea se ingroasa datorita tulburarilor de circulatie , ce se
poate transforma in escare daca nu se intrevine in mod corespunzator.
Factorii favorizanti ai aparitiei escarelor sunt : caldura, umezeala ,
neglijarea igienei tegumentelor, cearsaf mototolit, neintins sau cu cusaturi, orice
neregularitate de pe suprafata patului, edeme, piele uscata si subtire.
Pentru a preveni aparitia escarelor, asistentul medical va urmari :
√ evitarea executarii unei presiuni continue pe aceleasi regiuni,
realizata prin modificarea pozitiei bolnavului la interval de maxim doua ore ;
√ va verifica sistematic zonele predispuse la aparitia escarelor,
cunoscand rapiditatea cu care acestea apar ;
√ va asigura bolnavului un pat comod, cu lenjerie curata, cearsaf bine
intins, fara cute, asezand sub regiunile periclitate perne sau colaci de protectie ;
√ se vor indeparta din pat resturile alimentare si obiecte care ar putea
produce prin comprimare tulburari locale de circulatie ( nasturi, medicamente,
bucati de gips) ;
√ va asigura masarea zilnica a zonelor predispuse la aparitia escarelor
timp de zece minute, pentru a se realiza activarea circulatiei. Lenjeria de corp va fi
imediat inlocuita cu lenjerie curata si uscata.
Daca cu toate aceste masuri si ingrijirile respective s-au format totusi
escare, se va anunta medicul si plaga se va ingriji dupa principiile tratamentului
plagilor.
Starea tegumentelor reprezinta oglinda calitatii muncii profesionale si
a constiinciozitatii asistentului medical.
f)Supravegherea si asigurarea tranzitului intestinal :
Starea de imobilizare favorizeaza constipatia de aceea vor fi
supravegheate si inregistrate emisiile de scaun.
g)Prevenirea altor complicatii:
√ pneumoniile hipostatice se previn prin ridicarea bolnavului de pe
planul patului si prin efectuarea exercitiilor de gimnastica respiratorie, executata
sistematic de mai multe ori pe zi , daca este cazul, administrarea de aerosoli cu
Mucosolvin;
√aparitia trombozelor venoase este prevenita prin efectuarea masajului unor
al membrelor neimobilizate. Miscarile de masaj vor inviora circulatia, viteza
sangelui din vase va creste , fapt care previne coagularea intrevasculara;
√deformarile articulare, pozitiile vicioase ale membrelor si ale coloanei
vertebrale pot fi prevenite prin asigurarea pozitiei corecte in pat cu ajutorul sacilor
de nisip , rezematoarelor si a pernelor.
h)Pregatirea bolnavului pentru explorarea radiologica a sistemului osteo-
articular.
Explorarea radiologica a sistemului osteo-articular se efectueaza in scopul de
a studia morfologia si functionalitatea unor oase, articulatii pentru stabilirea
diagnosticului corect.
Pregatirea psihica a bolnavului : se anunta bolnavul si i se explica
necesitatea tehnicii precum si conditiile efectuarii acesteia.
Pregatirea fizica a bolnavului :
√ se dezbraca regiunea expusa examinarii, se indeparteaza obiectele
radioactive;
√daca membrul examinat nu poate fi mentinut in pozitie optima fara atele, se
vor folosi atele transparente pentru razele X;
√ medicul radiolog va stabili pozitia adecvata a bolnavului pentru a fi
examinat, iat asistentul va ajuta bolnavul pentru mentinerea acestei pozitii;
√dupa terminarea examenului, bolnavul va fi readus in salon;
√examenul radiologic se va consemna in foaia de observatie.
Tratamentul general
Este bine ca asistentul medical sa cunosca foarte bine acest tratament inainte
de a aplica tratamentul specific, pentru ca el incepe din momentul contactarii
ranitului si a degajarii lui de sub agentul traumatic.
Analgezicele si tranchilizantele constituie tratamentul de fond care asigura
confortul bolnavului in perioada ce urmeaza accidentului. La acestea se pot adauga
antibioticele, bacteriostaticele, veccinarile (antitetanica, antigangrenoasa etc),
reechilibrarea hemodinamica, tratamentul antisoc, precum si altele in functie de
complexitatea fracturii.
Ulterior, dupa rezolvarea fazei de urgenta , vitaminele, mineralele, proteinele
cu greutate moleculara mijlocie, alimentatia bogata in legume si zarzavaturi ,
suplinirea unor eventuale disfunctii endocrine, pot contribui la evolutia favorabila a
leziunilor.
Tratamentul local ortopedic
In ciuda progreselor medicinii moderne, la baza tratamentului fracturilor
raman principiile enuntate cu decenii in urma de Bŏhler:
√ reducerea cat mai exacta a fragmentelot fracturii;
√mentinerea ( imobilizarea) cat mai buna a reducerii pana la consolidare;
√mobilizarea articulatiilor libere, contractiile musculare, miscarea celorlelte
segmente ale corpului penru evitarea redorilor, tulburarilor trofice si vasculare.
Reducerea fracturilor:
Reducerea fracturilor poate fi facuta:
-imediat ( extemporaneu) la locul accidentului, la policlinica ( in
ambulatoriu) sau in spital cand se modifica starea generala a bolnavului, in
politraumatisme , in caz de ireductibilitate etc;
-progresiv ( extensia continua prin diferite metode) apoi se imobilizeaza in
aparat gipsat;
-amanata pentru o perioada din diferite motive precum starea generala grava,
leziuni la organele vitale, fracturi deschise complicate, etc, si care se realizeaza
prin reduceri apreciate ( dispozitive speciale, osteosinteza, osteotaxie-fixator
extern).
Reducerea fracturii se face dupa anamneza ( pentru a identifica
mecanismul fracturii, reducerea reprezentand in mare repetarea inversa a
mecanismului fracturii) si examen radiologic. Ideal, o fractura trebuie redusa
imediat dupa accident. Chiar specialist fiind, daca nu avem conditiile optime de
imobilizare a fracturii reduse, este preferabil sa ranuntam si sa aplicam o
imobilizare provizorie cat mai buna. Cea mai buna incercare de reducere de
urgenta este tractiunea si axarea in cele trei planuri a segmentului de membru
afectat si mentinerea acestei pozitii cu prinderea articulatiilor proximala si distala
fata de focarul fracturii.
Reducerea se poate obtine :
√ ortopedic – clinic ( semne externe);
√ radiologic ( sub control RX pe ecran video);
√chirurgical – prin deschiderea focarului si fixarea prin osteosinteza.
Reducerea ortopedica se face manual si instrumentar (dispozitive de
reducere, mase ortopedice etc).
Reducerea ortopedica manuala . In efectuarea acestei tehnici, asistentului
medical ii sunt distribuite o serie de responsabilitati pentru a ajunge la o buna
reducere ortopedica, care trebuie cunoscuta foarte bine. Dupa efectuarea
anastezieie locale sau generala reducerea se face cu multa usurinta.
Intotdeauna sunt necesare trei cadre medicale pentru a realiza o reducere
corecta a fracturii. Un asistent medical face extensia, un alt asistent contraextensia
dupa ce fragmentele ososase s-au indepartata intre ele, medicul chirurg sau ortoped
face reducerea fracturii, asezand fragmentele ososase cap la cap si cat mai corect in
axul osului.
Aceasta manevra se numeste reducere ortopedica si este metoda cea mai
simpla si de aceea este prima folosita. Se efectueaza examenul radiologic al
fracgemnteleor si apoi se aplica aparat gipsat. Dupa aplicarera gipsului se mai face
si un exament radiologic pentru a vedea daca
fragmentele ososase sunt bine reduse. Daca nu se reuseste o reducere corecta se va
face o reducere sangeranda.
Contributia asistentului medical este foarte importanta in reducerea
ortopedica manuala si pentru rolul de a incuraja bolnavul , sa-i diminueze starile de
neliniste si teama, sa-i explice necesitatea acestei tehnici ce contribuie la refacerea
sanatatii lui si sa-l educe pentru a putea continua acordarea ingrijirilor necesare.
Mentinerea reducerii fracturii se obtine prin aparate gipsate sau
osteosinteza..
Aparatele gipsate:
Cu toate progresele chirurgiei in ortopedie si treumatologie , aparatul
gipsat isi pastreaza valoarea, el neputand fi , practic, inlocuit cu alta metoda
terapeutica.
Aparatul gipsat reprezinta mijlocul cel mai bun, cel mai expeditiv si
cel mai practic de imobilizare eterna a fracturilor. El poate fi aplicat in toate
serviciile chirurgicale precum si la nivelul oricarei formatiuni medicale, cu conditia
sa fie confectionat, instalat si urmarit corect de catre medic cu experienta.
Principiile tratamentelor cu aparate gipsate:
► aparatul gipsat trebuie aplicat pe o situatie locala a membrului bine
cunoscuta si care trebuie mentinuta un oarecare timp;
►aparatul gipsat , chiar provizoriu, trebuie aplicat corect ca si cand ar fi
definitiv. Aparatele circulare sunt preferate atelelor.
► aplicarea sa trebuie sa fie netraumatizanta, sa menajeze zonele sensibile
sau susceptibile de leziuni, de decubit sau de compresie.
►aparatul gipsat trebuie sa fie perfect mulat dupa reliefurile segmentului de
membru, suficient de strans pentru a nu permite miscari in interiorul sau, dar si
suficient de larg pentru a nu genera tulburari vasculare sau trofice.
►un aparat gipsat trebuie sa depaseasca articulatiile proximala si respectiv
distala fracturii care articulatii trebuie sa fie usar flectate pentru a bloca rotatiile
segmentului lezat in interiorul gipsului.
►orice forma se da aparatului gipsat, acesta trebuie sa respecte pozitia
fundamentala a membrului si sa permita contractiile izotermice ale acestuia.
►aparatul gipsat trebuie sa fie solid , dar in acelasi timp usor de realizat
estetic. In acest scop se poate recurge la aparatele gipsate cu atele inglobate ( din
ghips, furnir, meteriale plastice poroase, bare de aluminiu).
►orice aparat gipsat trebuie supravegheat atent , la ficare ora in prima zi,
apoi zilnic, daca se poate. In orice caz , controlul in primele ore, apoi 1-2-3-10-21
zile este obligatoriu pentru a decela orice eventuala tulburare de ordin vascular
nervos sau trofic, situatie in care aparatul gipsat trebuie modificat sau chiar
inlaturat.
Tehnica aplicarii aparatului gipsat:
► Spalarea, degresarea membrului si dezinfectia leziunilor esentiale ale
tegumentului.
►Imbracarea membrului intr-un tub de tricou fara cusatura , subtire, moale,
confectionat din bumbac.
►aplicarea unui strat subtire de vata , uniform, isistand pe zonele de flexie,
reliefurile osoase subcutate. Vata va fi pregatita sub forma de fesi rulate din straturi
subtiri desfacute in fasii lungi din pachet.
►Aplicarea unei fasii din tifon, dinspre distal spre proximal, sau mai bine a
unui tub de tricou suflecat in prealabil.
►Aplicarea fesilor gipsate, dinspre distal spre proximal. Acestea se pun la
muiat in apa calduta incat aceasta sa le acopere , se iau cand nu mai degaja bule de
aer si se storc moderat, aplicandu- se ca o fasa obisnuita , in asa fel incat, tura
urmatoare sa acopere 3-4 cm din precedenta. Dupa primul strat de fasa gipsata se
pot aplica atelele , peste care se mai trag 2-3-4 fesi gipsate. Atelele gipsate se
confectioneaza din straturi succesive aplicate, unul peste altul , cele 1-2 fesi gipsate
avand grija sa nu faca bride sau cute ( pe care le vom sectiona). La sfarsit, gipsul se
muleaza pe reliefurile membrului si se intind uniform , pentru a fi cat mai neted ,
fara asperitati. In tot timpul aplicarii aparatului gipsat , pana cand acesta se
intareste, pozitia membrului si reducerea fracturii se mentin cu grija.
►Ajustarea aparatului gipsat se face decupandu-se la capete, in dreptul
pliurilor de flexiune sau pentru eliberarea degetelor. De asemenea, in aparatul
gipsat se vor practica “ferestre’ ori de cate ori este nevoie sa fie supravegheate
plagi, flictene etc.
Tipurile de aparate gipsate folosite in fracturile osului femural sunt:
√ aparatul gipsat pelvipodal , cand este aplicat si pe membrul opus este bine
sa fie solidarizate cele doua coapse printr-o bara transversala.
Acesta serveste la mentinerea integritatii aparatului gipsat si la manipularea
bolnavului.
√aparatul gipsat pelvifemural (chilotul gipsat) se intinde distal pana la
marginea superioara a rotulei. Este varianta mai scurta a aparatului gipsat
pelvipoidal.
√aparatul gipsat femuro-crural (burlan).
Complicatiile si neplacerile provocate de aparatele gipsate
Durere cauzata de coaptarea proasta a segmentelor, mobilizarea
fragmentelor, imobilizarea articulatiilor in pozitii necorespunzatoare, comprimarea
unui nerv pe planul osos, aparat gipsat prea larg sau prea mic , care permite
rotatiile in focar; aplicarea neatenta a aparatului gipsat ( fesi torsionate,
ghemotoace de vata sau ghips etc). Durere cauzata de aparitia unor leziuni cutanate
sub gips ( flictene, foliculite), sau paraziti (plosnite, purici etc). In aceste cazuri
craparea longitudinala a aparatului gipsat (pentru decomprimare) sau croirea unei
ferestre in dreptul punctului dureros, sunt suficiente. Mai rar trebuie inlaturat
gipsul si aplicat altul sau inlocuit cu o extensie continua. Daca totusi, durerea
continua si edemul distal al membrului continua, cu cionoza etc , va fi nevioe
probabil de o deschidere a focarului cu explorarea zonei ( vase , nervi ) si
osteosinteza sau doar o fasciotomie longitudinala subcutanata.
Durerea cauzata de infectarea ( supuratia) focarului de fractura. In acest caz
apar semnele de sepsis ( febra, calor, robor). Se recomenda inainte de aplicarea
gipsului, aseptizarea pielii.
Edemul cianotic sau alb al extremitatii libere distale poate traduce o
compresiune sub gips sau o ischemie. Inlaturarea gipsului si , eventual, controlul
focarului de fractura (dupa examenul clinuc neuro-vascular), trebuie luate in
consideratie fara amanare. Flictenele nu trebuie sparte. Se vor sterge cu solutii
antiseptice sau bacteriostatice (solutie de violet degentiana, Streptomicozan) si
pansate steril. Cel mult, in caz de continut tulbure sau daca sunt foarte destinse si
dureroase vor fi punctionate steril si pansate.
Deplasarea ulterioara sau angularea focarului de fractura ( vizibile la
controlul radiologic sau radioscapic ) pot fi corectate pri asa-zisa “gipsotomie”. Se
scoate un pic de gips cu deschiderea corespunzatoare partii convexe a angulatiei
fracturii ( cu varful in dreptul axului longitudial al membrului), se taie transversal
gipsul de partea opusa facad o “balama” in dreptul locului unde se intalneste
sectiunea transversala a gipsului. Astfel corectam angulatia; facem un control
radiologic si apoi consolidam cele doua fragmente de aparat gipsat cu o alta fesa
gipsata.
Deteriorarea aparatului gipsat ( crapare, fragmentare) presupune schimbarea
sa. Daca nu este posibil ( fracturi cominutive, pericol de deplasare, etc) il intarim
cu 2-4 atele ( de preferinta usoare: fasii de furnir, de tabla de aluminiu sau otel inox
de 2 mm grosime) si tragem peste ele 1-2 fasii gipsate sau laecoplast. Daca nu
avem la indemana cele de mai sus “carpim” aparatul gipsat: se traseaza cu varful
foarfecii sau cutitul de gips mai multe santuri circulare si oblice de o parte si de
alta a rupturii aparatului, se uda cu o bucata de vata zona si se trage o fasa gipsata
peste aceste santuri, alternand turele oblice ( in X) cu cele circulare.
Intertinerea tonicitatii membrului si a intregului organism se face prin
miscari activ dirijate si contractii izometrice, mers (cu carja, daca este cazul )
executarea unor munci ( terapie ocupationala).
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical urmareste:
► reducerea si fixarea fragmentelor osoase care nu au putut fi captate prin
metode ortopedice;
►mobilizarea mai rapida a ranitului si recuperarea sa functionala precoce.
In afara acestor avantaje, tratamentul chirurgical contine si unele riscuri, dat
fiind faptul ca transforma o fractura inchisa intr-una deschisa, cu neajunsurile
respective : evacuarea hematomului, devitalizarea capetelor osoase, pericolul
infectiei etc.
Fracturile inchise :
Rezolvarea chirurgicala a fracturilor inchise imbraca mai multe forme:
√ reducerea chirurgicala care consta in deschiderea focarului, inlaturarea
eventualelor interpozitii care impiedicau reducerea ortopedica . Fragmentele se
angreneaza si daca se pot mentine in pozitie , iar riscul septic sau de alta natura
este mare, nu mai procedam la osteosinteza si imobilizam aparatul gipsat;
√ sutura ososasa, la care s-a renuntat;
√osteosinteza cu suruburi, placi cu suruburi , tije de diferite tipuri ;
√fixarea externa cu brose Kirscher, cuie Stailmann, fixatoare ( impactoare)
externe etc;
√ osteosinteza cu focar inchis reprezinta un compromis intre reducerea
ortopedica si fixarea metalica a focarului. In cazul fracturilor de os femural ,
aceasta metoda consta in reducerea focarului de fractura sub control radiologic si
in introducerea transcutan de la unul din capetele osului a unei tije Kuntscher sau
Ender ( fracturi pretrohanteriene sau cervicotrohanteriene ale femurului), suruburi
in fracturile colului femural etc;
Fracturile deschise
Tratamentul chirurgical al acestora comporta trei etape:
√ etapa cutanata;
√etapa leziunilor subcutanate;
√etapa osoasa.
Etapa cutanata este foarte importanta . Asigurarea unui invelis tegumentar
cat mai bun si mai rapid pentru leziunea lezata , ofera maximumde sanse pentru
prevenirea infectieie si evolutia favorabila a focarului de fractura.
Leziunile tegumentare de tipul I presupun toaleta , dezinfectia regiunii si
eventual excizia economica a marginilor plagii, daca acestea sunt contuze ,
cianotice. Cu cat aceste manevre sunt facute mai precoce dupa accident , cu cat
plaga este mai curata , aceasta poate fi suturata” per primam”.
In ultimii ani nu se mai insista asupra necesitatii suturarii imediate a plagilor
fracturilor deschise astfel asigurandu-se un control al evolutiei lor si un drenaj mai
eficient.
Leziunile de tipul II fiind mai intinse, contuze, cu zone de troficitate
indolielnica , ne obliga la o toaleta chirurgicala mai atenta.
Leziunile de tipul III pun probleme mai grele pentru medic si asistentul
medical (pierderile cutanate pot fi mari, distrugerile partilor moi importante, starea
generala a pacientului poate fi critica). Excizia economica a tesuturilor devitalizate,
spalarea plagii (apa si sapun, solutii detergente speciale, apa oxigenata , solutii de
cloramina etc), asigurarea unui drenaj eficient al plagii, pot crea conditiile
tratamentului reconstructiv ulterior.
Sunt autori care recomenda osteosinteza pe un schelet reconstituit si fixat,
efectuandu-se mai usor restul manevrelor. Asociind , in aceste cazuri,
antibioterapia, riscul unei infectii scade, dar aceasta este uneori acceptata,
rezolvarea sa urmand sa succeada consolidarii osoase si recuperarii leziunilor
partilor moi. Tratarea leziunilor partilor moi dintr-o fractura deschisa , pune
deseori probleme mai grele decat tratarea fracturilor propriu-zise, de aceea ,
rezumand tratamentul chirurgical local al unei fracturi deschise presupune:
√ toaleta si aseptizarea plagii ( cu eventuala hemostaza);
√evitarea suturii tegumentelor sau , in orice caz, evitarea suturilor cu
tensiune a acestora;
√pansarea sterila a plagii;
√imobilizarea corecta , dupa reducerea cat mai exacta.
Etapa leziunilor subcutanate consta dintr-un inventar atent , excizia partilor
devitalizate, hemostaza , suturi vasculare sau grefe vasculare. Toate aceste
operatiuni se fac in servicii de specialitate , de catre chirurgi , chirurgi cardio-
vasculari , chirurgi plasticieni.
Etapa leziunilor osoase consta in inventarul focarului. In cazul cominutiilor
mari, fragmentele osoase libere , cu decolari mari periostice , nu vor trebui
excizate. Spalarea larga, cu rabdare a zonei ( daca a fost murdara), indeprtarea
corpilor straini si alinierea fragmentelor osoase sunt manevre suficiente pentru a
crea un cadru propice evolutiei bune a focarului. In ceea ce priveste osteosinteza
de urgenta , in aceste fracturi , scolile franceza , americana si romana au buna
experienta.
Vaccinarea antitetanica, antibioticele , supravegherea plagii ( pansamente
zilnice) si a eventualelor complicatii ( flebotromboze , infectii locale etc) pot evita
deznodaminate neplacute.
In ultimii 25-30 de ani rezultatele excelente au fost obtinute in tratamentul
acestor fracturi, cu fixatorul impactor extern, metoda care s-a extins treptat in toata
tara.
In categoria fixarilor externe intra si o metoda recomendata de Bohler ,
constituin dintr-o tractiune bipolara transcheletica pana la reducerea in ax si in cele
doua planuri a fracturii si fixarea pozitiei cu un aparat gipsat care inglobeaza
brosele. La noi , Radulescu recomenda fixarea focarului cu doua brose in X,
transcutan.
Din arsenalul tratamentului chirurgical al fracturilor deschise nu trebuie
uitata extensia continua transcheletica , unipolara , bipolara sau multipolara ;in
functie de segmentul fracturat , gravitatea leziunii, starea bolnavului si evolutia
focarului. Dupa un control radiologic se poate aplica un aparat gipsat definitiv sau
se poate recurge la tratamentul recuperator.
In incheierea prezentarii succinte a tratamentului chirurgical este interesant
sa amintim cateva incercari facute de unii specialisti in directia “suturii” mai rapide
a fracturii.
Osteosinteza “ chimica” a urmarit realizarea unor substante care sa mentina
reducerea fracturii si grabirea consolidarii ei.
Oateosinteza electrica consta din plasarea a doi electrozi de o parte si de alta
a focarului de fractura si stimularea depunerii sarurilor minerale prin trecerea unui
curent electric cu anumite caracteristici prin acesti electrozi.
Aceste ultime metode nu au dat rezultate concludente si astazi nu figureaza
in arsenalul terapeutic al acestei specialitati.
Tratamentul semiconservator
Extensia continua se face in cazul unei contractii musculare puternice care
nu permite mentinerea reducerii. Ea poate fi realizata doar provizoriu, pana la
invingerea contracturii musculare si realizarea reducerii sau poate fi facuta cu titlu
definitiv, caz in care va fi metinuta pana la formarea calusului. Executarea unei
extensii continue se poate face prin tractiune de parti moi sau prin tractiune direct
pe os.
Tractiunea pe parti moi se face cu benzi leucoplast. Aceste benzi se aplica in
axul membrului respectiv fracturat, pe o portine cat mai mare dedesubtul fracturii
unde sunt mentinute alipite de tegument si solidarizate intre ele prin fesi de tifon
circulare. De aceste benzi se fixeaza o placuta de lemn pe care este agatata o sfoara
groasa trecuta peste un scripete asezat la tablia patului sau la un aparat special. De
aceasta sfoara se atarna greutati in fucntie de varsta pacientului si in raport cu
segmentul fracturat controland reducerea obtinuta.
Tractiunea transcheletica se executa prin trecerea unei brose speciale numite
Kurscher prin extremitatea distala a femurului . Brosa este trecuta
prin os cu ajutorul unui perforator special. Ea este mentinuta intinsa pe o
potcoava metalica de care este fixata. Membrul inferior se aseaza pe o atela
metalica speciala numita Brawn, pe care coapsa sta usor flectata pe bazin iar
gamba este paralela cu planul patului. Aceasta este prevazuta cu scripeti pe care
tractiunea se face pe axe diferite cu ajutorul greutatilor.
Tratamentul operator-osteosinteza
Acest tratament consta in reducerea fracturii dupa deschiderea focarului
acesteia si din mentinerea reducerii obtinute printr-o osteosinteza facuta cu sarma,
placute metalice, fixator extern sau cu grefoane care se aseaza in canalul femural,
dedesubt la nivelul si deasupra liniei de fractura. Un mijloc bun de imobilizare a
fracturilor diafizare este introducerea unei tije metalice de diferite tipuri in canalul
medular. Acest mijloc permite o perfecta mentinere a reducerii si scurteaza mult
timpul de imobilizare . In realizarea tratamentului chirurgical se tine seama de
cateva principii esentiale cum ar fi:
√ indicatia chirurgicala trebuie stabilita cu mult discernamant, iar operatia
sa fie efectuata in primele zile de la accident pentru a nu se agrava starea generala
si eventualitatea aparitie complicatiilor de decubit;
√anestezia sa fie aleasa in functie de varsta, starea de nutritie si starea
generala de sanatate a pacientului;
√durata interventiei sa fie scurta, lucru usor de obtinut daca manevrele de
reducere, osteosinteza si controlul radiologic sunt efectuate corect si fara timpi
morti;
√mobilizarea bolnavului sa se efectueze in primele zile dupa operatie pentru
a preveni complicatiile .
Extratia materialului de osteosinteza
Materialul de osteosinteza , oricat de bine ar fi tolerat, ramane un corp strain
care poate da nastere la reactii de intoleranta. Indiferent de gradul de tolerabilitate,
este bine ca materialul de osteosinteza sa fie suprimat atunci cand solidarizarea
definitiva osoasa este de buna calitate iar bolnavul si-a reluat functia membrului
lezat. Aprecierea momentului operator este in raport direct cu datele clinice si
radiografice , cu varsta bolnavului. La copii, se va extrage mai repede pentru ca
poate irita cartilajul de crestere, producand alungirea membrului respectiv.
Tratamentul complicatiilor fracturilor
1.Calusul vicios presupune corectarea pozitiei vicioase .
Osteoclazia se face sub anestezie si consta din corectarea pozitiei fara
deschiderea focarului , atunci cand calusul este inca moale sau insuficient osificat.
Manual sau cu ajutorul unor dispozitive speciale, se corecteaza angulatia si se
fixeaza noua pozitie in aparat gipsat.
Osteotomia consta in sectiunea osului la nivelul calusului sau in apropierea
sa si pozitionarea corecta a fragmentelor , care vor fi mentinute astfel cu aparat
gipsat sau osteosinteza.
Modelarea sau rezectia partiala se aplica la clusurile hipertrofice, cand
acestea jeneaza functional regiunea respectiva.
Fizioterapia in cazul unor calusuri aberante , hipertrofice , in fazele initiale
( Rontgen-terapie, ultrasunete).
2.Pseudoartroza si intarzierea de consolidare sunt mai greu de tratat.
Metodele moderne de tratament impun:
-Fixarea – impactare externa cu valoare certa in focarele tinere de
pseudoartroza, trebuie sa asigure o presiune la nivelul acestora, in axul longitudinal
al osului, de circa 8-10kg/cm².
-Decorticarea osteo-musculara duce la formarea unui manson de calus
tubular, favorizat de vascularizatia buna din regiunea subperiostica. La aceasta
decorticare se por adauga osteosinteze sau transplante si grefe osoase.
3.Infectia se asocieaza deseori pseudoartrozei , mai ales dupa fracturile
deschise sau operatii facute in conditii de asepsie dubioasa. Extragerea materialelor
de osteosinteza, toaleta focarului, avizarea capetelor osoase, imobilizarea perfecta
a reducerii, vaccinoterapia, rezolva in cele din urma aceasta neplacuta combinatie.
Antibioterapia, dupa mai multe experimente are efecte nule sau cel putin
indoielnice.
4.Osificarile heterotipice, periarticulare, intracapsulare, musculare intalnite
dupa traumatismele soldate cu fracturi insotite de decelari periostice si capsulo-
ligamentare se vor trata preferabil, prin radio-fizioterapie si gimastica medicala.
5.Osteoporoza , litiaza renala, tulburarile trofice nervoase sau
neurovasculare nu prezinta aspecte specifice legate de patologia fracturilor.
6.Leziunile nervoase si vasculare au doua etape de rezolvare: in urgenta –
suturi , grefe si amanata – grefe, transplanturi musculare, sutura secundara.
7.Cicatriciile vicioase intinse , aderente la focar prin pierderea de parti moi
subiacente, pot fi cauza multor pseudoartroze si tulburari trofice. Vor fi rezolvate
prin plastii cutanate locale si libere.
8.Artritele post-traumatice , artozele, atrofiile musculare raspund la fizio-
balneo-kinetoterapie.
9.Redorile articulare pot fi tratate in functie de cauza prin fizio-kinetoterapie
, liza chirurgicala sau mobilizare sangeranda mioloplastica.
10.Fracturile pe os patologic se trateaza ortopedic ( aparat gipsat) sau
chirurgical ( osteosinteza) fara sau cu tratarea cauzei.
Recuperarea functionala a bolnavului
Medicina epocii noastre cuprinde trei laturi in care se intrepatrund aspecte
particulare si elemente comune : medicina profilactica, curativa si recuperatorie.
Medicina profilactica
Profilaxia constituie totalitatea masurilor medicale si socio-economice prin
care se urmareste prevenirea imbolnavirilor si stimularea sanatatii. In ceea ce
priveste prevenirea se pot distinge trei forme si anume:
1.Prevenirea primara aceasta orientandu-se asupra oamenilor santosi si are
ca scop optimizarea sanatatii. Asistentul medical va anticipa problemele de
sanatate care se pot ivi in viitor si care pot fi evitate.
2.Prevenirea secundara. Semnalarea si recunoasterea intr-un studiu cat mai
timpuriu a tulburarilor si nevoilor in domeniul fizic, psihic si social asa incat aceste
tulburari sa poata fi oprite sau incetate. Aceasta prevenire actioneaza asupra
omului deja bolnav si se urmareste vindecarea fara sechele persoana putandu-si
relua activitatea anterioara.
3.Prevenirea tertiala. Aspiratia la un climat de viata cat mai bun in limitele
posibilitatilor atunci cand individul sufera de tulburari care nu mai pot fi vindecate.
Asistentul medical va avea incredere, in exercitarea profesiei sale, in toate aceste
forme de prevenire. Medicina profilactica recomenda masuri care apara omul si
societatea omeneasca , viata in general , de tot ce o ameninta virtual sau iminent.
Profilaxia fracturilor de os femural
Asistentul medical , ca in orice boala pune accent deosebit pe profilaxie,
care se bazeaza dupa cum stim pe evitarea fracturilor ce duc la aparitia acestor
fracturi si implicit a complicatiilor fracturilor de femur.
Astfel asistentul medical din sectia de ortopedie si nu numai, trebuie sa
cunoasca si sa aiba in vedere urmatoarele:
√ acordarea unei atentii sporite in timpul travaliului, la expulzia fatului, cat
si in cazul infasarii si manevrarii nou-nascutului si sugarului;
√supravegherea si educarea copilului mic pentru evitarea accidentelor de
orice fel;
√ recomendarea si educarea populatiei cum se pot evita accidentele rutiere,
accidentele ce pot surveni la locul de munca a celor survenite prin practicarea
diverselor sporturi ( mai ales la o varsta necorespunzatoare) etc;
√acordarea atentiei persoanelor in varsta si sfatuirea acestora cum pot
preveni caderile si fragilitatea osoasa.
Prevenirea caderilor se poate obtine prin:
√ indepartarea fracturilor de risc din mediul ambiant ( covoare glisante,
paviment alunecos si in special in baie);
√tratarea afectiunilor circulatorii si neurologice care favorizeaza tulburarile
de echilibru;
√corectarea tulburarilor de vedere;
√evitarea excesului de medicamente sedative.
Prevenirea fragilitatii osoase se va face prin:
√ obtinerea unei mase mari in timpul cresterii;
√mentinerea masei osoase la nivel maxim;
√incetinirea pierderii osoase , detreminate prin : regim alimentar bogat in
calciu, produse lactate.
Aportul de calciu trebuie crescut in copilarie si adolescenta cand oasele cresc
rapin. De asemenea se creste in perioada sarcinii si alaptarii. Administrarea unei
forme adecvate de calciu in perioda adolescentei conduce la o mai mare densitate
osoasa la varste mai inaintate.
Prevenirea complicatiilor fracturilor de femur
Odata produse , fracturile de femur trebuie tratate corect incat de la
degajarea accidentatului de catre asistentul medical. Trebuie acordata o atentie
deosebita prevenirii complicatiilor astfel, asistentul medical va avea in vedere
urmatoarele:
√ in acordarea primului ajutor trebuie evitata sustragerea fortata a victimei;
√menajarea membrelor accidentatului prin imobilzarea lor provizorie chiar
cu mijloace improvizate, inainte de a-l transporta;
√primul ajutor trebuie acordat accidentatului in conditii corespunzatoare cu
mijloace de transport, aparatura si medicamente adecvate;
√reducerea fracturii trebuie facuta cu mare precizie;
√tratamentul corect si corespunzator al plagilor daca fractura este deschisa;
√aplicarea aparatului gipsat cu mare atentie;
√efectuarea exploatarilor uzuale si generale sub supraveghere;
√supravegherea aparatului gipsat , de osteosinteza sau alaltor aparate ce sunt
destinate pentru mentinerea reducerii fracturii si inlocuirea acestora la nevoie 9
daca este posibil) intr-un timp cat mai util;
√ se vor recomanda pentru deplasarea bolnavului targa, carjele sau
cadrul ;
√acordarea unei atentii deosebite aparaturii si schimbarii dese a
pozitie celor imobilizati ;
√instruirea insotitorilor si pacientului in legatura cu tehnicile de
reducere a fracturii, mentinerea integritatii gipsului, necesitatii schimbarii pozitiei,
a efectuarii toaletei pe regiuni etc.
Recuperarea functionala a bolnavului
Definitia si continutul de recuperare
Recuperarea este o activitate pluridisciplinara unitara si continua. Din
motive didactice si de sistematizare ii sunt descrise trei laturi : medical, educativ-
profesionala si sociala. Prin recuperare se urmareste reabilitarea cat mai completa a
capacitatii functionale reduse sau pierdute precum si dezvoltarea unormecanesme
compensatorii si adaptive, care sa permita deficientului o viata cat mai activa , cu
dezideratul major de a intra sau reintra in activitate.
Asistentul medical are in vedere ca procedurile recuperatorii trebuie
sa inceapa cat mai precoce, sa cuprinda aspectele medicale si socio-profesionale, sa
aiba continuitate si sa sprijine deficientul pana la realizarea maximala a
posibilitatilor sale de prestatie. Ele sunt strict individualizate si se bazeaza pe
evaluarea a cea ce numim “ restantul morfofunctiona” al fiecaruia si pe conditiile
socio-profesionale ale acesteia.
Dupa terminarea perioadei de repaos, mobilizarea bolnavului se va face
progresiv , cu multa precautie. Bolnavul imobilizat datorita fracturii de femur , din
momentul consolidarii ei definitive , trebuie sa practice gimnastica pentru aparatul
locomotor, care intareste functia muschilor, a ligamentelor si a articulatiilor.
Este o greseala a se considera ca odata cu consolidarea fracturii, chiar in
pozitie corecta, ingrijirea medicala inceteaza. Recuperarea bolnavului terbuie sa
inceapa aproape imediat dupa traumatism, si sa fie continuata
pana la vindecarea definitiva. Se stie ca in urma imobilizarii indelungate,
muschii din jurul osului fracturat se hipotrofiaza.
Tehnica de recuparare functionala, include procese de chirurgie ortopedica si
kinetoterapie. Ele trebuie realizate numai la indicatiile medicilor si sub
supravegherea asistentilor medicali specializati in aceste tehnici de recuperare.
Gimnastica pentru aparatul locomotor trebuie sa se aplice cai mai timpuriu , dupa
trecerea perioadei acute a proceselor articulare si musculare. Dupa imobilizare ,
miscarile vor incepe sub apa, la nivelul degetelor, continandu-se progresiv la
nivelul tuturor articulatiilor interesate si progresiv catre radacina membrului
inferior.
Tratamentul recuperator
Este deosebit de important , elasigura si reluarea cai mai rapida a functiei
membrului.
1.Kinetoterapia sau tratamentul prin miscare face parte dintre mijloacele de
recuperare medicala a deficientilor motori. Este o metoda terapeutica cu “
amptitudine” mare de aplicare, din faza imediat urmatoare traumatismului ,
continuand cu etapa recuperarilor spontane si terminand ca adjuvant pretios pre si
post operator in faza sechelelor. Consta din contractii izometrice musculare sub
gips si miscare activa precedata de masaje ale segmentelor libere.
Kinetoterapia trebuie sa initieze si sa perfectioneze motilitatea restanta sau
recuperanta a individului, in cadrul procesului complex de reabilitare psihica ,
profesinala a acestuia.
Rolul kinetoterapiei este deosebit de important in toate fazele evolutiei bolii.
Scopul kinetoterapiei:
√ imbunatatirea capacitatii motorii generale. Aceasta se obtine prin
gimnastica generala respiratorie si prin antrenament sportiv, in afara tratamentului
recuperator local.
√ameliorarea functiei membrului sau segmentului lezat. Aceasta se obtine
prin gimnastica generala respiratorie si prin antrenament sportiv , inafara
tratamentului recuperator local.
√stimularea psihica, de mare valoare prin cooperarea bolnavului la propria
sa recuperare.
Programele kinetoterapeutice trebuie individualizate , in functie de tipul
leziunii, de evolutia ei , de psihicul individului, de pregatirea sa profesionala, de
forma clinica a cazului etc. Ele trebuie efectuate de preferinta in centre sau sectii
specializate , unde , sub supravegherea unor cadre competente , bolnavii cu
deficiente similare se inregistreaza, se stimuleaza dezvoltandu-si spiritul de
emulatie.
.Hidrokinetoterapia este o forma de kinetoterapie care se practica in sectii de
terapie bine dotate. Ea se practica in bazine de forma si dimensiuni variate , in care
bolnavul executa miscari sau programe complexe pasive si active , in imersiune
totala sau partiala. Daca la acestea adaugam actiunea asupresanta a caldurii,
actiunea favorabila a procedurilor subacvatice asupra tonicitatii si vasomotricitatii
apare si mai evidenta.
Balneoterapia cuprinde o serie de proceduri variate , executate in conditii de
mediu ( clima, ape cu anumite proprietati). Cele mai recomendate statiuni sunt :
Eforie, Felix, Herculane, Sovata etc. Aceste statiuni cu profil
special sunt utile pentru tratamentul afectiunilor neuro-musculare
postraumatice.
Sunt total contraindicate curei balneare : infectia osoasa, fracturile fara
tendinta de consolidare si fracturile pe os patologic.
Actiunea acestor ape sau a namolurilor este complexa ( dinamica, termica,
mecanica). Tratamentele pot fi individualizate.
Nu trebuie uitata , in cadrul balneoterapiei, talazoterapia, procedura
terapeutica naturala deosebit de eficace si care constituie azi un taram de cercetare
in plina dezvoltare.
Erogoterapia reprezinta etapa cea mai complexa a kinetoterapiei. De acea,
constituie o etapa prelungita de tratament, care sta la baza reeducarii profesionale
si reincadrarii deficientului in circuitul economico-social.
Scopurile urmarite de ergoterapie:
√ transformarea kinetoterapiei intr-un program zilnic de recuperare
“aplicativa” a miscarilor, dirijata si controlata;
√refacerea psihica a bolnavilor deficienti si stimularea cooperativitatii lor;
√testarea aptitudinilor si posibilitatilor acestor deficienti, in vederea
recuperarilor profesionale sau in vedeerea “reciclarii” lor, a orientarii lor
profesionale viitoare;
√crearea unei “preadaptari” in vederea reincadrarii lor sociale.
2.Fizioterapia. Aplicatiile fizioterapeutice au actiune atat locala adresandu-se
direct leziunii cat si generala , in acest caz, fiind adresate teritoriului lezat.
3.Roentgenterapia se efectueaza pe campuri izolate localizate,
corespunzatoare profunzimii leziunilor si starii tegumentelor. Dozele la
inceput se recomenda sa fie mai slabe, pentru a evita hiperemia pielii si
implicit intreruperea tratamentului.
4.Inflarosiile au actiune asupra pielii si asupra regiunilor mari de suprafata.
Activeaza circulatia superficiala , incalzesc muschii , asuplineaza articulatiile.
5.Ultrasunete, in aplicatii calde sau reci, actioneaza profund , incalzind in
adancime formatiunile anatomice. Au actiune trofica omogena si actiune
analgezica pe articulatii.
Atrofiile musculare pot beneficia de procedee activatoare ale irigatiei
sanguine si tonusului, ca algitoniflux ( curenti apariodici de joasa fracventa) ,
curenti galvanici, dus-masaj, curenti dinamici.
Tonusul general si psihicul bolnavului pot fi influentate favorabil de baile de
plante, magnetodiafluxul sedativ in regim continuu, bai carbogazoase.
Concluzii
Concluziile trase la aceasta lucrare sunt in primul rand referitoare la
obligatiile morale, cunostintele profesionale , ingeniozitatea si capacitatea de
improvizare a asistentului medical. Asistentul medical este un cadru tehnic relativ
specializat in munca medico-sanitara, situata pe cea mai inalta treapta a cadrelor
medii sanitare.
Asistentul medical va intreprinde actiuni de profilaxie si de educatie
sanitara; el are un rol foarte important in aplicarea acestor metode inainte de cele
pentru ingrijirea bolnavului. Prevenirea fracturii la varstnic presupune tratamentul
corect al tuturor suferintelor varstnicului pentru prevenirea caderilor, edicatia
alimentara cu aport vitaminocalcic, ratie protidica suficienta si educatia fizica
( exercitii fizice si combaterea imobilizarii), pentru prevenirea imobilizarii.
Prevenirea caderilor vizeaza supravegherea varstnicului, informarea corecta asupra
acestei posibilitati , eliminarea factorilor istrogeni, incaltaminte nepotrivita si
educarea mersului.
In cazul in care accidentul s-a produs, asistentul medical va
intreprinde urmatoarele situatii:
√ degajarea ranitului de sub influenta agentului traumatic se va face
cu manevre blande:
√ impunerea calmului necesar la locul accidentului;
√se vor evita gesturile novice ce pot agrava starea ranitului;
√primul ajutor se va acorda numai dupa o examinare atenta a ranitului;
√combaterea socului traumatic si hemoragic se va face cu foarte mare atentie
si se va recurge la ele de preferinta numai la indicatia medicului;
√aplicarea hemostazei provizorii in cazul fracturii deschise;
√imobilizarea provizorie chiar cu mijloace improvizate;
√asistentul medical va cunoste simptomele fracturii , semnele probabilitatii
si de certitudine si va face diagnosticul diferential impreuna cu medicul in lipsa
examenului radiologic;
√asistentul medical va cunoste complicatiile ce pot surveni si va sti sa le
previna;
√cunosterea tehnicilor de imobilizare si aplicare a aparatului gipsat si
educarea pacientului si/sau insotitorilor cum acesta poate fi mentinut curat si
integru;
√tratamentul corespunzator si corect al plagilor daca fractura este deschisa;
√bolnavul va fi sfatuit la externare cum poate mentine integritatea gipsului
sau pentru scoaterea aparatului de osteosinteza si sfatuirea acestuia sa nu utilizeze
sprijin pe membrul respectiv fara aviz medical
CAZ CLINIC I
Nume si prenume : V.M
Varsta: 16 ani.
Sex: masculin.
Data nasterii: 25 mai 1990.
Domiciliul : Str Delfinului, nr 11, Bucuresti.
Ocupatia : elev
Data internarii: 25.05.2006; ora 11.
Diagnostic la internare: fractura femur stang vicios consolidata.
Grup sanguin: B III; Rh – negativ.
Antecedente heredo-colaterale: Neagra TBC, sifilis, diabet zaharat.
Antecedente personale fiziologice: rijeola, varicela, parotidita epidemica.
Antecedente personale patologice : asm bronsic.
Vaccinurile efectuate anterior: imunizari curente conform schemei M.S.
Istoricul bolii:
Culegerea informatiilor s-a efectuat direct de la copil si de la mama acestuia.
In ziua de 25.10.2005 a fost victima unui accident rutier . Ca urmare a acestui
accident a prezentat un politraumatism soldat cu fractura de femur stand si
contuzie cerebrala cu coma. A fost transportat la “Spitalul Clinic Colentina”
Bucuresti unde a fost spitalizat in perioada.25.10.2005 – 13.04.2006.
In ziua de 25.05.2006 este adus la Spitalul de Urgenta Bucuresti, unde se
precizeaza urmatorul diagnostic: fractura de femur stanf , vicios consolidata cu
deplasare 7 cm.
Este internat in sectia de ortopedie pentru tratament si ingrijiri.
Stabilirea diagnosticului:
La examenul obiectiv se constata ca acesta prezinta deformarea coapsei
stangi in zona mediana, cu scurtarea membrului , mobilitate anormala, durere.
Diagnosticul se confirma prin efectuarea unei radiografii la nivelul osului
femural, fata si profil. Se observa ca membrul s-a scurtat cu 7 cm , prin consolidare
vicioasa.
Starea prezenta:
Pacient in varsta de 16 ani sex masculin, cu stare generala relativ alterata,
afebril, tegumente usor palide , mucoase normal colorate, curate, tesut celular
subcutanat normal reprezentat, ganglioni periferici nepalpabili.
Aparat respirator: torace normal conformat, expansiunea bazelor si
varfurilor la limite normale, murmur vezicular prezent bilateral, raluri prezente
bilateral, F.R. = 25r./minut, asigurat pe traheostoma muco purulent.
Aparat cardio-vascular: soc apexian in spatiul V i.c. stang pe 1 m.c,
zgomote cardiace ritmice, bine batute, puls prezent la nivelul arterelor periferice,
nu se percep sufluri, T.A.=115/80MM, Hg; A.V.=104 b/minut.
Aparat digestiv : abdomen nedureros spontan si la palpare, suplu, mobil cu
respiratia; ficat 1cm sub rebordul costal; splina nepalpabila, nepercutabila; apetenta
, tranzit intestinal prezent, scaune normale.
Aparat uro-genital: rinichi nepalpabil, semnul Giordano-Pasternatki negativ
bilateral, loje renale libere, mictiuni fiziologice.
Sistem nervos: stare de constienta prezenta, cooperant, motilitate normala,
nu are semne de iritatie meningeala, ROT prezente bilateral, orientat temporo-
spatial.
Sistem osteo-articular: mobilitate anormala, deformarea coapsei stangi,
scurtarea membrului cu aproximativ 7 cm prin consolidare vicioasa.
Sistemul endocrin: glanda tiroida in limite normale.
Tratament prescris de medic:
Denumire
medicament
Calea de
administrare
Doza
zilnica
Orarul Perioada
administrarii
Algocalmin i.m II fiole La nevoie 26.05-
07.06.2006
Paracetamol Rectal 250mg La nevoie 27.05-
08.06.2006
Ziniacef
(cefuroxine)
i.v 1,5g/zi 750mg/8h 26.05-
01.06.2006
Gentamicina i.v II fiole 1,5ml/12h 27.05-
02.06.2006
Fluimicil i.v I fiola 1f/24h 27.05-
02.06.2006
Ser
fiziologic 9%
i.v 500ml Postoperator 27.05.2006
Fortral i.v/i.m I fiola La nevoie 28.0531.05.2006
Vitamina C i.v III fiole If/8h in PEV 27.0501.06.2006
Dexametazona i.v 20mg Postoperator 27.05.2006
Glucoza 5% i.v 500ml Postoperator 27.05.2006
Manitol 20% i.v 250ml Postoperator 27.05.2006
ACTH i.v II fiole 1f/12h 27.05.2006
CER izogrup
Izo Rh - B III
i.v 500 ml postoperator 27.05.2006
Examene paraclinice:
25.05.2006 – radiografie de os femural care evidentieaza fractura de femur
stang vicios consolidata , cu deplasare 7 cm.
10.06.2006 – radiografie pulmonara care evidentieaza hiluri neomogene
merite, scaderea transparentei pulmonare bazale drepte, mai putin decat la
radiografia anterioara. Traheostoma normal situata, excursii costale simetrice .
Hemidiafragme cu miscari de aceeasi amplitudine.
Investigatii paraclinice conform descriptiei medicului
Explorarea sangelui:
Denumirea
analizei
Valori constatate Valori normale
Glicemia 77mg/dl 75-110mg/dl
Uree 26mg/dl 15-42.9mg/dl
Creatinina 1,2mg/dl 0.8mg/dl
Calciu total 9,8mg/dl 8.8-10.1mg/dl
WBC 16,1H10³/mm³ 4200-8000/
mm³sg
RBC 4,98 10 4-5
milioane/mm³ sg
HGB 14,0 Lg/dl 15±2g.
%100ml(♂)
HCT 39,9 L% 46±6%(♂)
MCV 80Lμm³
MCHC 35,1g/dl
PLT 337 10³/mm³ 150000-
300000/mm³
VSH (♂) 10mm/1h –
2mm/2h
1-10../1h – 7-
15mm/2h
Timp Quick 12’’100% 12-14’’ (100%
fata de martor)
PTT 130’’
Timp Howell 2’10’’ 1’30’’-2’30’’
Explorarea urinii : sediment urinar.
Denumirea
analizei
Valori constatate Valori normale
Epitelii Plate rare Rare
Leucocite Rare Rare
urocultura sterila sterila
Densitatea 1020 1015-1030
PH 6.5 5.5-6.5 (acid)
Albumina Absenta Absenta
Urobilinogen Normal Urme sau absent
Pigmenti biliari absenti Absenti
Recomandari la externare
Pacientul in varsta de 16 ani , sex masculin, se externeaza la recomandarea
medicului la data de 10 iulie 2006, dupa 45 zile de spitalizare si tratament intr-o
stare relativ buna , in curs de vindecare, cu reducerea deplasarii ososase de la 7 cm
la 1.5 cm. Se externeaza cu recomandarile:
√ va pastra igiena gipsului si integritatea acestuia;
√nu va utiliza sprijin pe membrul inferior stang fara aviz medical;
√revine la control peste 7-10 zile sau la nevoie;
√revine peste 4 saptamani pentru scoaterea gipsului.
Data OBIECTIVEINTERVENTII EVALU-
Aprecieri Diagnostic de
nursing AUTONOME DELEGATE
25.10.2006 √ secretii muco-purulente
care necesita aspirare;
√dispnee cu po√
imobilizare;
√ secretii mucopurulente
la nivelul cavitatii bucale
√ varsaturi alimentare.
-risc de infectie
- incapacitatea de a se
alimenta singur datorita
constrangerilor fizice;
-dificultate in miscarea
membrului stang;
√pacientul sa beneficieze de o buna respiratie si o buna circulatie
√ pacientul sa fie echilibrat
multifunctional si
hidroelectolitic√ pacientul sa
aiba mictiuni si transit intestinal
normal din punct de vedere
cantitativ si calitativ;
√masurarea T.A., P., FR, si notarea lor in foaia de
observatie;
√aerisirea camerei;
√aspirarea secretiilor mucopurulente pentru
facilitarea respiratiei si tapotaj la nivelul toracelui.
√duc pacientul la radiologie pentru efectuarea unei
radioscopii p√ administrarea lichidelor cu paiul;
√ administrarea alimentelor cu mare precautie;
07.06.2006
T.A.=100/60 mmHg;
F.R.=42b/min.
08.06.2006
T.A.=120/80mmHg;
F.R.=35r/min;
A.V.=84b/min
-ora 7²³ schimba canula.
√ pacientul este
√ sa fie protejat, ingrijit astfel incat san u mai aiba varsaturi si secretii mucopurulent;
√ administrare de S.F. 9% 1000ml. intraoperator si 500ml.
postoperator;
√ vitamina C , Fiii (1f/8h) in P.F.V.
√ glucoza 5% 500ml. postoperator ulmonare.
√ masurarea temperaturii corporale dimineata si seara si
notarea ei in foaia de observatie.
√ A.M. observa tegumentele si mucoasele si ii transmite
medicului;
√ asigur bolnavului o igiena corespunzatoare;
√ se efectueaza toaleta pe regiuni si schimbarea lenjeriei
de corp si de pat;
√ sfatuiesc insotitorii cum il pot
ajuta pentru satisfacerea acestei nevoi;
√ aspira secretiile mucopulmonare.
√ A.M. duce pacientul la sectia ORL pentru examinarea la
indicatia medicului;
√ schimbarea pozitiei corpului pentru evitarea escarelor si a pneumonieie de decubit.
echilibrat hidroelectrolitic si
volemic.
√ pacientul a fost obligat sa manance
de catre bunica avand drept consecinta varsaturile alimentare;
√ pacientul prezinta diureza si scaune
normale.
√ pacientul este afebril.
√ pacientul prezinta mucoase si
tegumente uscare, curate adaptate
situatiei.
√ radiografia conforma
diagnosticul initial;
√ pacientul se obisnuieste greu cu
aparatul gipsat;
√ dupa 7 zile de la operatie pacientul incearca sa mearga cu ajutorul carjelor
CAZUL CLINIC II
Nume si prenume :T.A.
Varsta: 26 ani.
Data nasterii: 03.10.1980.
Domiciliul: Str. Rmnicu Vacea , nr 9, sector 3 Bucuresti.
Diagnostic la internare: fractura mediodiafizara de femur drept cu deplasare
prin cadere accidentala de la inaltime.
Grup sanguine: A II; Rh: + (pozitiv).
Vaccinari effectuate anterior: B.C.G., A.P. , Di.Te.Per.
AHC: tatal 48 ani, declarat sanatos, mama 45 ani, declarata sanatoasa, fara
cazuri de TBC sau alte noxe cunoscute in familie. Neagra : sifilis, SIDA, sau alte
boli transmisibile.
APF: primul copil, nascut la 9 luni cu greutate 4.2 kg, 50cm lungime.
Nastere spontana, externata la 9 zile; icter n.n. prezent in maternitate, alimentat
natural.
Istoricul bolii
Culegerea informatiilor s-a efectuat de la pacient si de la mama acestuia.
In timpul diminetii tanarul s-a urcat intr-un copac din curtea casei pentru a
curate crengile uscate. Una dintre crengi s-a rupt si dezechilibrandu-se tanarul a
cazut cu toata greutatea corporala ( 71kg) pe partea membrului inferior drept,
avand drept urmare impotenta functionala a acestuia. Inaltimea de la care s-a
produs accidental este de 2 metrii.
Stabilirea diagnosticului de ingrijire
Mama se prezinta de urgenta cu tanarul la Camera de Garda- Spitalul clinic
de Urgenta, pentru tratament.
La examenul obiectiv se constata ca pacientul prezinta deformarea coapsei
drepte in zona mediana, cu scurtarea membrului, mobilitate anormala, durere acuta
si crepitatie osoasa.
Diagnosticul se confirma prin efectuarea unor radiografii in serie traumatica
de coapsa. Se interneaza in sectia de ortopedie, cu o stare relative modificata, de
durere si agitatie neuropsihica.
Starea prezenta
Pacient in varsat de 26 ani, cu o greutate de 71 kg , inaltime de 1.80cm, de
sex masculine, cu o stare generala alterata, afebril, tegumente moderat palide,
curate, elastice, ganglioni periferici nepalpabili.
Aparat respirator: murmur vesicular present, sonoritate pulmonara normala.
Pulmonar clinic normal, nu teseste, F.R = 18r/min,
Aparat cardio vascular: soc apexian in spatial V intercostals stang pe linia
medio-claviculara, usoara tahicardie, puls present la nivelul arterelor periferice, nu
se percep sufluri, A.V. = 90b/min, T.V. = 140/80mm Hg.
Aparat digestiv: faringe curat, abdomen suplu, ficat 1 cm. Sub rabordul
costal splina nepalpabila, transit intestinal normal.
Aparat uro-genital: rinichi nepalpabili, organe genitale externe normal
conformate, mictiuni fiziologice.
Sistem nervos: stare de constienta prezenta, motilitate normala, reflexe
osteo-tendinoase prezente bilateral.
Sistem osteo-articular: mobilizare anormala la nivelul membrului inferior
drept cu deformarea coapsei drepte, scurtarea membrului, durere acuta si crepitatie
osoasa.
Tratament prescris de medic
Denumirea
medicamentului
Calea de
administrar
e
Doza/zi orarul Perioa
da
administrarii
Algocalmin Rectal 300mg La nevoie 2-7.06.2006
Analgin i.m 1f La nevoie 02.06.2006
Ampicilina i.m 500mg/1f+2ml La 6h 3-5.06.2006
Ampicilina i.m 500mg/1f+8ml La 6h 5-7.06.2006
Ca gluconic Peros 1f 1f/24h 3-7.06.2006
Vitamina C Peros 1f 1f/24h 3-7.06.2006
Glucoza 5% i.v 250ml 250ml/24h 3-4.06.2006
Examene paraclinice
02.06.2006
-radiografie, in serie traumatica, de os femoral : fractura mediodiafizara de
femur drept cu deplasare.
-radioscopie pulmonara, pulmonary clinic normal.
Investigatii paraclinice conform prescriptiei medicului
Explorarea sangelui
Denumirea
analizei
Valori constatate Valori normale
Glicemia 80mg/dl 75-110mg/dl
Uree 14mg/dl 15-42.9mg/dl
Creatinina 0.6mg/dl 0.5-1.2mg/dl
VSH ♂ 10mm/h 7-10mm/h
TIMP Quick 12’’ (100% fata
de martor)
12’’-14’’ (100%
fata de martor)
TIMP Howell 1’50’’ 1’30’’-2’30’’
WBC 8400mm³ sange 4200-9000mm³ sange
RBC 4700000/mm³ sange 4-5milioane/mm³ sange
HCT 40% 38-51%
PLT 250000/mm³ sange 150000-300000/mm³
sange
HGB 14.6 GR% 13-17 GR%
Explorarea renala : sumar de urina
Denumirea
analizei
Valori constatate Valori normale
Densitate 1015 1015-1030
Reactie (pH) 5.7 5.5-6.5
Albumina Absenta Absenta
Corpi cetonici Absenti Absenti
Glucoza Absenta Absenta
Pigmenti biliari Absenti Absenti
urobilinogen Absent Urme sau absent
Explorare renala; sediment urinar
Epitelii Rare Rare
Leucocite Rare Rare
Hematii Foarte rare Foarte rare
Cilindrii Absenti Absenti
Cristale urinare Rare Rare
Recomendari la externare:
Pacientul se externeaza la data de 19.06.2006 intr-o stare generala buna,
afebril, cu tegumente si mucoase normal colorate, in stare de constienta prezenta,
cu aparatul gipsat curat si integru. Starea prezenta este adaptata situatieie in care se
afla.
Se externeaza cu urmatoarele recomandari:
√ sa pastreze igiena si integritatea gipsului;
√sa se urmareasca zilnic valoarea temperaturii;
√sa va asigura o alimentatie sanatoasa;
√se va schimba pozitia corpului pentru prevenirea escarelor si a
pneumonieie de decubit;
se va efectua toaleta zilnica, pe portiuni;
√va reveni la spital pentru control peste 15 zila sau la nevoie;
√va reveni la spital pentru scoaterea aparatului gipsat la data stabilita de
medical currant dupa efectuarea controlului.
Data OBIECTIVEINTERVENTII EVALU-
Aprecieri Diagnostic de
nursing AUTONOME DELEGATE
25.10.2006 √ tahicardie;
√ alterarea ritmului cardiac;
√ agitatie psihica;
√ durere;
√ fractura la nivelul
membrului inferior drept
√ usoara agitatie
√ alterarea ritmului cardiac;
√ incapacitate de a se
alimenta singur datorita
constrangerilor fizice;
√dificultate in miscarea membrelor inferioare.
√ pacientul sa beneficieze de o buna respiratie
si o buna circulatie;
√ pacientul sa fie echilibrat
multifunctional si
hidroelectrolitic.
√ pacientul sa aiba mictiuni si transit intestinal
normal.
√ pacientului sa-I fie mentinuta temperature corporala in limite normale
√ pacientul sa prezinte
mucoase si tegumente
normal colorate
√ masurarea T.A., a pulsului, frecventei respiratiilor si notarea
lor in foaia de temperature;
√ insotesc pacientul la radiology pentru efectuarea unei radioscopii
pulmonare;
√ ajut pacientul sa manance;
√ administrez tratamentul prescris de medic si supraveghez
regimul alimentar.
√ administrarea tratamentului prescris la indicatia medicului.
√ observarea aspectului urinei si a scaunului;
√ recoltarea urinei pentru sumar de urina si urocultura;
√ transportul produselor recoltate la laborator pentru analiza.
√ masurarea temperaturii corporale dimineata si seara si notarea valorilor in foaia de
pacientul este usor agitate si
respirator, TA, si pulsul sunt usor crescute;
√ pulmonary clinic normal;
130/70mm/Hg;
√ AV=90b/min.
hidroelectrolitic si volemic.
√ diureza si scaune prezente
si normale.
si curate;
√ schimb pozitia
pacientului din 2 in 2 ore pentru
evitarea escarelor de
decubit.
√ pacientul sa aiba miscari
active si passive, tonus
muscular adecvat.
√ pacientul sa fie schimbat de
cate ori este nevoie.
temperature.
√administrareatratamentului prescris de medic
√ pacientul este afebril
-pacientul este usor agitate si ritmul respirator, TA, si pulsul sunt usor crescute;
√ pulmonary clinic normal;
130/70mm/Hg;
√ AV=90b/min.
hidroelectrolitic si volemic.
√ diureza si scaune prezente
si normale.
√ pacientul este
CAZ CLINIC III
Nume si prenume: D.G.
Data nasterii: 11 iulie 1950.
Varsta: 56 ani.
Ocupatia: muncitor constructor finisaje.
Domiciliul: str Ferdinand, nr 65 sector 2 Bucuresti.
Data intrenarii: 23.06.2006. ora 14.30.
Diagnostic la internare: fractura spiroida cominutiva mediodiafizara a
femurului stang , cu deplasare.
Grup sanguine: OI, Rh: + (pozitiv).
AHC: fara contact TBC, neagra sifilis, diabet zaharat, SIDA in familie.
APF: pacient de sex masculine, in varsta de 56 ani, muncitor constructor,
casatorit, tata a trei copii, clinic sanatos. In copilarie a prezentat eruptii infecto-
contagioase obisnuite.
Istoricul bolii
Culegerea informatiilor s-a efectuat de la pacient si de la insotitorul acestuia
(unul dintre colegii de reviciu).
In ziua de 23 iunie , in jurul orei 12.30, pacientul se afla pe achela exterioara
a unui imobil, executand lucrari de finisare exterioara. In urma unei miscari
effectuate fara sa se asigure, pacientul s-a dezechilibrat si a cazut printer schele de
la o inaltime de 6 metrii, aterizand cu viteza, cu membrul inferior stang pe o bara
de metal. In urma acestei cazaturi,
pacientul acuza imediat imposibilitatea mobilizarii membrului inferior stang,
insotita de durere puternica si de semen ale unei fracture ale osului femoral .
In urma acestui accident, pacientul a fost transportat de urgenta la Spitalul
Clinic de Urgenta Floreasca unde , in urma examenului radiologic si obiectiv I se
precizeaza diagnosticul. Este internat in sectia de ortopedie pentru tratament si
ingrijiri.
Stabilirea diagnosticului
La examinarea bolnavului, care este asezat in decubit dorsal pe planul
patului, se observa deformarea in curba a coapsei stangi cu intreruperea reliefului
osos al coapsei, mobilitate anormala, crepitatii osoase extreme de dureroase.
Bolnavul nu poate mobilize coapsa, nu poate pastra pozitia ortostatica cu sprijinire
bilaterala, iar miscarile membrului inferior stang nu se transmit in axul coapsei.
Pozitia membrului inferior stang in rotatie externa pronuntata. Nu prezinta
tulburari vascular-nervoase la nivelul membrului afectat.
In urma controlului radiologic efectuat in serie traumatica, se constata
prezenta unei fracture in spirala, cu multe fragmente de cominutie la nivelul ei.
Starea prezenta
Pacient in varsat de 56 ani, sex masculine, stare generala relative alterata,
afebril, tegumente si mucoase usor palide, curate, calde, tesut cellular subcutanat si
adipos bine reprezentat, ganglioni periferici nepalpabili.
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vesicular present
bilateral, raluri prezente bilateral, F.R.= 19r/min/
Aparat cardio=vascular: soc apexian in spatial V intrecostal stang pe linia
medioclaviculara, zgomote cardiace ritmice, bina battue, nu se percep sufluri,
A.V.= 70b/min, TA = 130/60mm/Hg.
Aparat digestiv: abdomen nedureros la palpare si percutie, moale, cu tesut
adipos destul de bine reprezentat, ficat 1cm. Sub rebordul costal, splina
nepalpabila, nepercutabila, transit intestinal present, scaune normale.
Aparat uro-genital: rinichi nepalpabili, mictiuni fiziologice, motricitate
normala.
Sistem nervos: orientat temporo-spatial, stare de constienta prezenta,
cooperant, motilitate normala, ROT cutanate prezente bilateral.
Sistem osteo-articular: mobilitate anormala, crepitatii osoase extreme de
dureroase, deformarea in curba a coapsei stangi cu intreruperea reliefului osos al
coapsei.
Sistem endocrin: glande endocrine in limite normale.
Tratament prescris de medic pentru bolnav
Denumire
medicament
Calea de
administrar
e
Doze pe zi Orarul Perioada
administrarii
Algocalmin i.m. 2f La nevoie 23.06-03.07.2006
Fenobarbital i.m. 1f La nevoie 23.06-03.07.2006
Oxacilina i.m. 2gr 500mg/6h 29.06-03.07.2006
Dipidor i.m. 1f La nevoie 29.06.2006
Glucoza 5% i.v. 250mlx4 Postoperator 29.06.2006
Ser fiziologic i.v. 500ml Postoperator 29.06.2006
Examene paraclinice
23.06.2006
-radiografie in serie traumatica, de os femoral: evidetieaza fractura spiroida
cominutiva femur stang cu deplasare.
-radioscopie pulmonara: pulmonary clinic normal.
Investigatii paraclinice conform prescriptiei medicului
Explorarea sangelui
Denumirea
analizei
Valori constatate Valori normale
Glicemia 85 mg/dl 75-110 mg/dl
Uree 18 mg/dl 15-42.9 mg/dl
Creatinina 0.5mg/dl 0.5-1.2mg/dl
Fier 90 mg/dl 40-175 mg/dl
Calciu 9.2 mg/dl 8.8-10.1 mg/dl
TGO 14 U.I 2-24 U.I
TGP 16 U.I. 2-20 U.I.
RBC 4.19 mil/mm³ sange 45 mil/mm³ sange
HGB 11.9 gr/100ml 13-15 gr/100ml
HCT 45% 38-51%
VSH ♂ 7mm/1h 1-10mm/1h
Timp Quick 13’’ (100% fata de
martor)
12-14’’ (100% fata de
martor)
Timp Howell 1’60’’ 1’30-2’30’’
WBC 5400/mm³ sange 4200-8000/mm³ sange
PLT 290000/mm³ sange 150000-300000/mm³
sange
Explorarea urinii: sumar si sediment
Denumirea
analizei
Valori constatate Valori normale
Densitatea urinii 1022 1015-1030
pH 5.9 5.5-6.5
Albumina Absenta Absenta
Urobilinogen Absent Urme sau absent
Pigmenti biliari Absenti Absenti
Epitelii Rare Rare
Leucocite Frecvente Rare
Urocultura sterila sterila
Recomandari la externare:
Bolnavul se externeaza pe data de 03.07.2006, la recomandarea medicului,
in curs de ameliorare, cu urmatoarele recomandari:
√va pastra igiena gipsului si integritatea acestuia;
√nu va utilize sprijin pe membrul inferior stang fara aviz medical;
√revine la control peste 7 zile sau la nevoie;
√va reveni peste 5 saptamani pentru scoaterea gipsului;
√va face tratament de recuperare medicala dupa indepartarea gipsului.
Data OBIECTIVE INTERVENTII EVALUAREAprecieri Diagnostic de AUTONOME DELEGATE
nursing 228.06.2003 √ constrangeri
fizice, jena
√ imobilitate;
√ insomnie;
√ agitatie;
√ stare de disconfort, neliniste;
√ durere
√ greutate in a se alimenta singur, datorita constrangerilor fizice.
√inacapacitate de a-si acorda ingrijiri de igiena.
√dificultate in actiunile de imbracare si dezbracare.
√ pacientul sa beneficieze de o buna respiratie si circulatie;
√ pacientul sa fie echilibrat
multifunctional si
hidroelectrolitic;
√ sa respecte regimul prescris
de medic.
√ pacientul sa prezinte
mictiuni si transit intestinal normal calitativ
si cantitativ.
√ masurarea functiilor vitale si notarea valorilor obtinute in foaia
de temperature;
√ aerisirea camerei.
√ transportul pacientului la radiology pentru efectuarea unei
radioscopii pulmonare.
√ pregatesc materialele necesare pentru recoltare;
√ efectuez recoltarea produselor patologice;
√ duc eprubetele
√ administrez tratamentul prescris de medic si supraveghez
regimul;
√ regim hidrozaharat preoperator 9% 500ml postoperator.
√ recoltez urina pentru sumarul de urina si transport eprubeta la
laborator’
√ pregatesc materialul pentru efectuarea clismei.
√ efectuez clisma evacuatoare la indicatia medicului.
√ pacientul prezinta functii
vitale in parametrii normali;
√ FR = 19r/min
√ AV = 90b/min
√ TA = √ 28.06.2003
pranz mai putin consistent;
seara ceai;
√ 29.06.2006
masa oprita pentru
interventie chirurgicala.;
√ redim hidrozaharat;
√ pacient echilibrat
multifunctional si
hidroelectrolitic.
STATISTICA
1. 93% din pacientii cu tija centromedulara nu au necesitat reinterventie, au avut o evolutie foarte buna si au fost recuperate functional. 45% au prezentat infectii superficiale care au fost rezolvate fara reinterventie. Un pacient a prezentat o scurtare de membru de 1 cm si un alt pacient a prezentat o usoara rotire externa.
2. Pacientii cu fixator extern au avut nevoie de o perioada mai lunga de ingrijiri medicale , 75% dintre ei necesitand reinterventie ( s-au aplicat tije centromedulare) dupa ce riscul de infectie s-a diminuat foarte mult sau a disparut si starea lor generala a permis acest lucru. 10% au prezentat infectii severe care au determinat prelungirea perioadei de ingrijire si au avut nevoie de mai multe reinterventii chirurgicale. Doi pacienti au decedat datorita complicatiilor aparute si afectiunilor asociate ( traumatisme craniene severe, alte fracturi, suferinta organica, boli cronice existente).
3. De acest tratament au beneficiat copiii cu varste cuprinse intre 7-12 ani la care tija centromedulara ar fi afectat integritatea cartilajului de crestere si adulti la care pozitionarea focarului de fractura nu permitea aplicarea tijei centromedulara ( la extremitati). 3 pacienti au avut nevoie de transfuzie sanguina postoperator datorita sangerarilor mai mari aparute in timpul operator.
4. Interventia chirurgicala nu a avut loc deoarece la acesti pacienti riscul operator este marit semnificativ si pune in pericol viata acestora.
In concluzie cea mai eficienta metoda de tratament , atunci cand starea de sanatate a pacientului o permite , este aplicarea de tija centromedulara (elastice, fixate, retrograde etc). Prin aceasta metoda durata de ingrijire scade semnificativ , riscurile de complicatii postoperatorii scad, tratamentul recuperator putand incepe intrun timp relativ scurt.
BIBLIOGRAFIE
1. Corneliu Zaharia – Indreptar de anatomie practica si chirurgicala a membrelor – Ed.Paideia, Bucuresti 1994
2. C. Mozes – Tehnica ingrijirii bolnavilor – Ed. Medicala, 1978
3. Firica A. – Prim ajutor in traumatisme – Ed. Medicala, 1979
4. I. Haulica – Fiziologie umana – Ed. Medicala, Bucuresti, 1996
5. Iagnov Z., Repciuc E., Russu g. – Anatomia omului. Aparat locomotor – Ed. Medicala,1962
6. Lucretia Titirca – Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali – Ed. Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti, 1997
7. Lucretia Titirca – Ghid de Nursing – Ed. Viata Medicala Romaneasca,1995
8. M. Mihailescu – Chirurgie pentru cadre medii – Ed. Medicala Bucuresti, 1981
9. Mioara Mincu – Bazele teoretice si practice ale ingrijirii omului sanatos si bolnav (Nursing) – Ed. Universul, Bucuresti, 2000
10. Ranga V., Zaharia C. – Anatomia omului, Vol I, 2-membrele – Ed. I.M.F.,Bucuresti, 1975
11. Ranga V., I. Teodorescu Exarcu – Anatomia si fiziologia omului – Ed. Medicala, Bucuresti, 1969
12. Radulescu D., Niculescu Gh., Beciu D. – Dificultati, riscuri, atitudini, in diagnosticul si tratamentul aparatului locomotor – Ed. Medicala, Bucuresti, 1978